Centro de Sade de Mangualde

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reveno de feridas do
diabtico

A importncia do Podoscan

INTRODUO

As feridas no p diabtico esto entre as situaes clnicas mais frequentes e preocupantes com que um doente com Diabetes se depara, sendo responsveis pelo elevado nmero de amputaes e desarticulaes dos membros inferiores que se efectuam hoje em dia. Neste contexto extremamente preocupante, o desenvolvimento de mtodos e estratgias, por parte dos Enfermeiros, com vista a prevenir as feridas nos ps diabticos, assume extrema importncia. A preveno, hoje em dia, de facto a melhor forma e a mais econmica de evitar os problemas decorrentes da Diabetes, nomeadamente as feridas do p Diabtico e, em casos extremos, a amputao e desarticulao. Neste mbito, a equipe tem desenvolvido um trabalho, que se apresenta agora pela primeira vez ao pblico cientfico, onde se tem experimentado um mtodo que pode ajudar, em muito, a preveno das feridas do p diabtico - O Podoscan. A sua utilizao massificada nas instituies de sade, com vista a prevenir as feridas do p Diabtico, , a nosso ver, uma das melhores formas de reduzir a curto e a mdio prazo as elevadas taxas de amputaes que se registam no nosso pas. Apesar deste projecto, criado e pensado num laivo de genialidade pelo colega, se encontrar em fase muito inicial de concepo e aproveitando a oportunidade que este concurso nos concede, pensamos estarem lanadas as bases para o desenvolvimento mais profundo do mesmo e para a realizao de trabalhos cientficos abrangendo esta temtica.

Tendo em conta o que se referiu, pretendemos alcanar os seguintes objectivos com este estudo: Melhorar a qualidade de vida dos doentes diabticos em geral e dos

doentes diabticos com problemas nos ps, em particular; Divulgar e demonstrar as vantagens do uso do Podoscan na

preveno das feridas do p diabtico; Fomentar o aprofundamento deste projecto e lanar bases para

futuros trabalhos de investigao. Com vista a atingir os objectivos traados, optmos por dividir este trabalho em trs grandes partes. Na primeira parte demonstramos a realidade preocupante da presena de feridas no p diabtico e a importncia dos cuidados preventivos como forma de evitar o seu aparecimento. Na segunda parte explanamos as vantagens de aliarmos as novas tecnologia da informao sade e na terceira descrevemos pormenorizadamente o que o Podoscan, sua aplicabilidade e vantagens da sua utilizao como mtodo preventivo.

p diabtico

O p diabtico.

O P DIABTICO

1 EPIDEMIOLOGIA A Diabetes Mellitus tornou-se hoje um dos maiores problemas de sade pblica do mundo, pois o nmero de indivduos atingidos tem aumentado muito nas ltimas dcadas, em especial nos pases desenvolvidos e em vias de desenvolvimento. Estima-se que na Europa o nmero de diabticos ronde os 30 milhes e para o ano de 2025 cerca de 300 milhes em todo o mundo, tornando-se uma verdadeira pandemia. Os trs pases com maior nmero de diabticos sero em 2025, a ndia, China e os EUA (Correia e Boavida, 2001). De acordo com os actuais critrios de diagnstico, consignados no Programa Nacional de controlo da Diabetes, estima-se que em Portugal existam entre 300 mil e 500 mil diabticos, dos quais 15% so do tipo 1 Insulino-dependentes ou Diabetes Juvenil: anos; Incio normalmente brusco com sintomas muito evidentes; Estado de nutrio geralmente normal, podendo por vezes observar-se, no incio Aparece principalmente em crianas e jovens, de um modo geral antes dos 30

dos sintomas, um emagrecimento acentuado; Como o Pncreas no produz insulina necessrio administra-la para o

indivduo sobreviver. Os restantes 85 % dos Diabticos so do tipo 2 No insulino-dependentes ou Diabetes do adulto:

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Aparece geralmente aps os 40 anos de idade; Incio lento e progressivo, de sintomas tnues, podendo mesmo passarem

despercebidos; doena; O Pncreas continua a produzir insulina, mas de um modo insuficiente. Geralmente so indivduos obesos, no ocorrendo emagrecimento no incio da

Com o decorrer da evoluo da doena o diabtico pode vir a desenvolver complicaes a nvel de vrios rgos, o que acontece a cerca de 40% dos doentes. Essas complicaes tardias classificam-se da seguinte forma: Complicaes microvasculares: 9 Retinopatia: A retina uma fina camada no fundo do olho rico em pequenos vasos sanguneos e nervos. As leses ocorrem aps as alteraes desses pequenos vasos, tornando-se difcil o aporte sanguneo a essa zona, prejudicando, consequentemente, o transporte de oxignio e nutrientes. Na fase inicial no ocorre alterao da viso. Os vasos deixam passar fluidos, ficando frgeis e dilatados em alguns pontos. A viso fica comprometida quando a mcula (zona da retina onde se forma a imagem) atingida por hemorragias de sangue ou fluidos resultantes da rotura dos vasos). 9 Nefropatia Os rins apresentam milhes de pequenos vasos que tm como funo a depurao de substncias txicas do organismo. Quando estes pequenos vasos so danificados ocorre a nefropatia. De evoluo lenta e silenciosa, o sinal mais precoce a perda de protenas na urina. Quando a nefropatia evolui, ocorre a acumulao de substncia txicas (ureia, creatinina), manifestao de fadiga, cansao e perda de apetite. Caminha-se para a

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insuficincia renal e por vezes os rins deixam de funcionar o que leva morte, caso no seja realizada dilise. 9 Neuropatia Resulta de leses nos nervos do organismo, levando a uma perda de sensibilidade, aparecimento de queixas dolorosas mais ou menos intensas, atrofias musculares e perturbaes da mobilidade (diminuio da fora nas pernas e dificuldade na marcha). Pode ainda atingir o aparelho digestivo (atrasos no trnsito alimentar, obstipao, diarreia), o corao (alterao do seu ritmo), a bexiga (perda de tnus e sensibilidade). Complicaes macrovasculares (leses dos grandes vasos) 9 Macroangiopatia Os diabticos tm um risco acrescido de doenas coronrias, angina de peito, enfarte do miocrdio e por vezes, acidentes vasculares cerebrais. As complicaes macrovasculares incluem ainda a doena vascular perifrica e aterosclerose nas artrias dos membros inferiores e ps. 9 Hipertenso arterial A HTA e a Diabetes encontram-se inter-relacionadas. Estas quando no tratadas aumentam o risco de doena vascular aterosclertica (enfartes do miocrdio, AVC e doena dos membros inferiores) e agravam a microangiopatia, principalmente a nefropatia diabtica. Segundo Correia e Boavida (2001), no momento do diagnstico da Diabetes, a HTA j existe em 40% dos diabticos o que sugere uma associao de mecanismo. A obesidade e a resistncia insulina levam HTA e esta por sua vez, agrava a intolerncia glicose.

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Outras complicaes 9 Infeco

O diabtico mais susceptvel s infeces da boca, gengivas, urinrias e dos ps, devido a uma fragilizao do sistema imunitrio; 9 Disfuno sexual Pode manifestar-se sob a forma de ejaculao retrgrada ou impotncia sexual no homem e perda de libido, incapacidade de orgasmo e dfice de lubrificao na mulher. Estas leses podem ter origem nas leses dos nervos mas tambm, dos vasos sanguneos. Muitas das disfunes sexuais do diabtico so de natureza psicolgica e no de origem em leses orgnicas. Complicaes neuro, macro e microvasculares - P diabtico. A combinao destes factores resulta no aparecimento de leses nos ps dos diabticos, podendo levar a amputao. Segundo Lebovitz (1998), estima-se que a 40% a 60% de todas as amputaes, no traumticas, so devidas a leses a nvel do p do diabtico, sendo a principal causa de ocupao de camas hospitalares, calculando-se ainda que cerca de 15% da populao diabtica apresenta condies favorveis ao aparecimento de leses. Em Portugal, estima-se que ocorram cerca de 1300 amputaes dos membros inferiores por ano, sendo 498 na regio Centro (amputao no traumtica)

2 - FISIOPATOLOGIA DO P DIABTICO A neuropatia diabtica envolve os nervos autonmicos, sensitivos e motores. Os traumatismos minores que do lugar a ulceraes cutneas so factores desencadeantes dos problemas nos ps dos diabticos. A presena de uma neuropatia, uma

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insuficincia vascular e uma alterao da resposta infeco faz com que o diabtico apresente uma vulnerabilidade excepcional aos problemas dos ps. As alteraes nos nervos autonmicos condicionam alteraes circulatrias, vasomotoras, perda da capacidade vasoconstritora dos capilares, perfuso sangunea de alta velocidade e edemas. A reduo da sudorese leva a uma secura anormal da pele que tem como consequncia formao de fissuras e gretas. As alteraes nos nervos sensitivos so responsveis pela perda das sensibilidades tctil, postural, lgica. Por fim, os nervos motores levam a um desequilbrio entre os msculos extensores e flexores do p, originando, assim, deformaes posturais. A insuficincia vascular dos membros inferiores nos diabticos mais frequente, de aparecimento mais precoce e de localizao mais difusa e distal que nos restantes. De evoluo grave, a maioria das vezes indolor, sem claudicao intermitente, atingindo essencialmente os vasos poplteos, tibiais e peroniais. As defesas imunitrias do diabtico encontram-se alteradas, contribuindo para isso alguns factores, nomeadamente o estado metablico. A infeco pode ser superficial, apenas das camadas da pele, mas com risco de haver uma extenso em profundidade que pode ameaar as partes moles, bainhas tendinosas e, principalmente, as estruturas sseas. A infeco habitualmente polimicrobiana e de difuso rpida. O processo infeccioso insidioso e necessrio reconhecer a grave ameaa que comporta.

3 - FACTORES DE RISCO A avaliao e os cuidados com os ps so muito importantes quando se lida com doentes que apresentam um alto risco de desenvolver infeces.

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A sequncia tpica de eventos no desenvolvimento de uma lcera diabtica comea geralmente: com uma leso no tecido macio do p; com formao de fissuras entre os malolos, numa rea de pele seca, ou com a formao de um calo. Os seus danos no so imediatamente percebidos pelo diabtico j que o p tem perda de sensibilidade. As leses do p diabtico podem ter origem trmica (ex: botijas de gua quente, andar descalo, testar a gua do banho), qumica (ex: utilizao de calicidas) ou traumtica (ex: leses na pele circundante das unhas, corpos estranhos no interior dos sapatos, meias e sapatos inadequados). Ainda que a Diabetes seja por si s um factor de risco, a HTA, o tabagismo, a hiperlipidmia, a obesidade e os antecedentes familiares tambm o so e contribuem como risco adicional para os diabticos. Enquanto Enfermeiros devemos manter uma atitude mais presente quando nos confrontamos com doentes com as seguintes caractersticas: Evoluo da Diabetes por mais de 10 anos; Idade acima dos 40 anos; Pulsos perifricos e sensibilidade diminudos; Deformidades anatmicas e reas de presso; Histria de ulcerao nos ps e amputao; A estrutura mole plantar profunda um rgo especializado na difuso e transmisso das presses nas reas que contactam directamente o solo. O calcanhar est provido de septos fibrosos desde a superfcie cutnea ao plano sseo. Eles aprisionam a gordura subcutnea em unidades estanques aptas a funcionarem como um denso conjunto de amortecedores hidrulicos. No ante-p a almofada gorda adere, no ao plano sseo, mas fscia plantar, uma estrutura fibrosa que se estende do calcneo at base das primeiras falanges dos dedos. A fscia fica tensa e encurtada

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O p diabtico.

quando os dedos so dorsi-flectidos durante o passo. O aumento de tenso d firmeza almofada. Segundo Serra (1996, p. 29), em posio esttica 60% do peso do corpo enviado ao retrop e 40% ao ante-p (cabeas dos metatarsianos). O primeiro factor a ter em conta para reduzir a taxa de amputaes do p diabtico a observao sistemtica dos ps e das reas de risco, acompanhada da educao para a sade, nas consultas de preveno de Diabetes. Na sequncia do exame do p, deve ser atribuda uma categoria de risco a cada doente, categoria essa, que servir de orientao no tratamento seguinte.

4 - PREVENO Enquanto Enfermeiros compete-nos melhorar a qualidade de vida dos diabticos, evitando, a todo custo, a catstrofe da perda de um membro. A educao para a sade nestas pessoas essencial, devendo ser aconselhados a reduzir os factores de risco, tais como o consumo de tabaco, de lpidos, a estabilizao ou reduo do peso e o controle dos valores de glicemia ptimos, entre outros. Nesse mbito as instrues que se seguem podem ser teis para a preveno de complicaes nos diabticos: A inspeco e exame frequente do p deve ser efectuada, pelo menos uma vez

ao ano, pelo profissional de sade, para deteco de potenciais problemas nos ps. A inspeco diria dever ser efectuada pelo doente. A ausncia de sintomas no significa que os ps se encontrem saudveis. Durante esta observao deve ter-se em conta a cor, a temperatura, a mobilidade articular, as doenas das unhas, a presena ou no de pulsos, bem como efectuar a pesquisa da sensibilidade com o monofilamento de Semmeslueinstein, tendo em conta as reas de risco de ulcerao dos ps. 15

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O calado inadequado uma das principais causas de ulcerao. Este no deve

ser demasiado apertado ou largo. O seu comprimento interior deve ser 1 a 2 cm mais comprido do que o prprio p e a largura interna deve ser igual largura do p, particularmente nas zonas das articulaes metatarsofalangicas e, em altura, deve ter espao suficiente para os dedos. O interior dos sapatos deve tambm ser inspeccionado. As patologias associadas s calosidades, unhas e pele devem ser tratadas

regularmente. Recomenda-se a lavagem diria dos ps com gua tpida e sabo e uma

secagem cuidadosa. Para a hidratao da pele pode-se aplicar um creme sobretudo nas zonas de presso, zonas estas que favorecem o aparecimento de fissuras. Todos os profissionais de sade so unnimes em concordar que um bom controlo da glicemia previne as complicaes. Os diabticos tm uma maior probabilidade em desenvolver problemas circulatrios (especialmente nas pernas e ps), que podem requerer amputao. Estimulao regular atravs do exerccio andar simplesmente suficiente pode ajudar a evitar estes problemas.

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II

ovas tecnologias da informao

Novas tecnologias da informao.

NOVAS TECNOLOGIAS DA INFORMAO

1 - A EMERGNCIA DAS NOVAS TECNOLOGIAS DA INFORMAO As tecnologias relacionadas com a informao orientam-se para um plano simblico, de cdigos ou sinais com um significado, plano esse criado e manipulado pelo ser humano (Azul, 1997). Uma das caractersticas da poca em que vivemos a informao e forma como ela trabalhada, como circula e difundida. A informao pode ser entendida como um conjunto de dados articulados com significado. As tecnologias da informao consistem, deste modo, em processos de tratamento, controlo e comunicao de informao baseados fundamentalmente em meios electrnicos, ou seja, computadores ou sistemas informticos. Uma das principais reas das tecnologias da informao, ou pelo menos o domnio com que esta mais se articula a informtica. A informtica, na opinio de Barreira (1997), tem protagonizado uma revoluo sem precedentes no mundo do trabalho. Revoluo que se traduz por maior eficincia em reas como a gesto, anlise estatstica, comunicao, processamento de dados e integrao de servios. As constantes evolues na tecnologia informtica tm tido repercusses profundas na capacidade de clculo, rapidez de processamento e volume de informao disponibilizadas pelos sistemas. Esta evoluo tambm se faz sentir no crescimento econmico e na melhoria do bem-estar dos cidados, precisamente pelas novas formas de comunicar a informao entre pessoas, grupos e organizaes.

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1.1 - APLICABILIDADE SADE Nas instituies de sade, a aplicao dos meios informticos uma realidade recente e est a ser introduzida nos sistemas de todo o mundo em geral e de Portugal em particular. Segundo Gomes (1998), o futuro das instituies de sade, dos cuidados prestados e da sade dos utentes est claramente dependente da forma como se utilizam as tecnologias da informao. Delas depende cada vez mais a velocidade de troca de informao, a adequada gesto da organizao e a produtividade em geral, ou seja, a reduo das despesas na sade quer para o estado quer para o utente. Tem sido bem evidente a aposta nos sistemas informticos, principalmente nos sistemas que estabelecem redes de carcter interno (intranets). Essa rede conhecida por RIS (rede da informao da sade) que est a ser desenvolvida pelo instituto de gesto informtica e financeira da sade (IGIF). Deste modo, so asseguradas com qualidade, fiabilidade e segurana as trocas de informao e facultadas, desta forma, os processos burocrticos melhorando a qualidade dos servios prestados aos utentes. O carto vital para a sade, que contm todas as informaes clnicas do utente titular, outra forma de superar os processos burocrticos, facilitar o diagnstico e o tratamento e reduzir os custos com exames e medicamentos desnecessrios. Uma outra forma de melhorar e optimizar os cuidados de sade, consiste em utilizar as capacidades de processamento multimdia que os equipamentos informticos cada vez mais conseguem suportar tecnologias da informao multimdia. exemplo a rede digital de imagens, que permite, numa instituio, disponibilizar uma imagem fotogrfica, radiogrfica em vrios servios simultaneamente. No entanto, para que a troca de informao entre profissionais de sade seja realizada de uma forma eficiente, importante que tanto o emissor como o receptor dessa informao entendam da mesma forma os cdigos da mensagem.

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Entre os Enfermeiros, importante a utilizao de uma linguagem comum. A CIPE (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem), permite, entre outras, estabelecer uma linguagem comum entre os Enfermeiros na sua prtica profissional, descrever os cuidados de Enfermagem e comparar dados de Enfermagem.

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III

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Podoscan.

PODOSCAN

1 - CONTEXTUALIZAO A ideia do Podoscan surgiu aquando de uma formao sobre o p diabtico, realizada em Novembro de 2001. Um colega, foi indicado para frequentar a aco e quando lhe foi apresentado, no mbito da preveno de feridas no p diabtico, o podoscpio e o podgrafo, apercebeu-se da importncia destes dois instrumentos, achandoos ao mesmo tempo anacrnicos, dada a evoluo tcnica que tem acompanhado o avano da cincia. Com a agilidade mental que o caracteriza e ligando a sua experincia profissional, os conhecimentos adquiridos na formao e a sua vasta experincia na rea da informtica, concebeu um sofisticado, mas ao mesmo tempo muito simples mtodo, para substituir os dois aparelhos por um, simultaneamente mais funcional e evoludo tecnicamente. Sendo uma ideia simples poder ser no entanto um avano significativo no s na preveno de feridas do p diabtico, mas tambm no diagnstico de algumas patologias posturais, que impliquem deficientes posicionamentos do p.

2 - DESCRIO DO APARELHO O Podoscan, consiste num scanner que colocado dentro de uma estrutura adequada, a que se aplicou uma placa de acrlico incolor, com espessura suficiente para suportar pesos elevados (cerca de 150 quilos), ligado a um computador de forma a que possa transmitir a imagem digitalizada da regio plantar dos ps (figura 1 e figura 2).

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Preveno de feridas do p diabtico.

Figura 1 Imagem do Scanbox.

Figura 2 Imagem do Podoscan.

O Podoscan um aparelho que nos d a imagem real da regio plantar dos ps, com a delimitao das zonas de presso, bem como toda a zona de apoio. A imagem apresenta no ecr coloraes diferente consoante as zonas de presso existentes, tendo as zonas de maior presso uma colorao mais clara (figura 3). A imagem poder ser trabalhada em negativo, (figura 4) tirando ou acrescentando contrastes, de forma a realar com cores, as zonas de maior presso. A imagem que nos dada sempre real, sem a presena de qualquer tipo de filtros que vo mascarar a percepo do que visualizado. Para alm da demarcao das zonas de maior presso, possvel determinar com exactido toda a superfcie de apoio e visualizar quaisquer alteraes anatmicas, calosidades ou ferimentos, com vista a uma interveno mais directa. Para alm de nos permitir a visualizao directa no ecr do computador, permite ainda a sua impresso em papel e o envio em tempo real para qualquer servio ou consultrio, bastando para isso, que haja uma ligao rede. O Podoscan no nos d uma imagem dinmica, pelo que no pretende por isso substituir-se a exames mais especficos como a podobarografia dinmica. No entanto, a fiabilidade das suas imagens, a possibilidade de armazenamento das mesmas para posteriores estudos de evoluo, a possibilidade de se poder simular posies de movimento, a vantagem do envio de imagem para troca de opinies, aliados simplicidade

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Podoscan.

de funcionamento e ao seu baixo custo, podero fazer deste aparelho, uma ajuda importante no dia-a-dia da prestao de cuidados (consulta do p diabtico).

2.1 - VANTAGENS DO PODOSCAN 1. FIABILIDADE DA IMAGEM: A imagem que nos dada pelo Podoscan corresponde aquela que teramos se estivssemos por baixo de uma placa transparente, a visualizar directamente os ps do utente, por cima de ns, com a vantagem de, se assim o quisermos, trabalhar a imagem em negativo de forma a dar um maior realce s zonas de presso.

Figura 3 Imagem da regio plantar dos ps.

Figura 4 Imagem da regio plantar em negativo.

2. IMPRESSO DA IMAGEM: Com uma vulgar impressora de jacto de tinta de mediana qualidade, poderemos ter uma imagem impressa do que visualizamos, ou da imagem trabalhada em negativo.

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3. POSSIBILIDADE DE ENVIO EM TEMPO REAL: Podemos, ao mesmo tempo que analisamos a imagem, envi-la, em tempo real, para algum mais avalizado dentro da instituio ou em qualquer parte do mundo, de modo a que, sem ter de se deslocar, ou deslocar o utente, este possa fazer uma primeira avaliao da situao e pedir, se assim o entender, algum outro estudo complementar.

4. POSSIBILIDADE DE ARMAZENAR AS IMAGENS: As imagens obtidas podero ser directamente guardadas, num ficheiro com a identificao de cada utente e serem chamadas sempre que necessrio para comparaes directas com outras imagens. Desde que se disponha do software adequado, pode recorrerse sobreposio de imagens.

5. FACILIDADE DE MANUSEAMENTO: Qualquer pessoa que saiba trabalhar com o computador e utilizar um scanner pode, sem dificuldades, utilizar o Podoscan, pois, o seu manuseamento restringe-se a saber posicionar correctamente o utente, e a saber digitalizar a imagem.

6. FACILIDADE DE TRANSPORTE: Devido ao seu pequeno volume e baixo peso (o prottipo por ns construdo tem um volume de 10,63 dm3 e pesa 5 quilos), pode o Podoscan ser facilmente transportado de um consultrio para outro, de uma instituio para outra, ou mesmo para o exterior, podendo, ligado a um computador porttil, utilizar-se em rastreios programados populao.

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Podoscan.

7. BAIXO CUSTO: O baixo custo da sua produo , sem dvida, um aspecto muito positivo, e que pode facilitar a massificao da sua utilizao. Para a construo do prottipo que consiste numa estrutura de alumnio lacado, com uma placa de acrlico de cerca de 1 cm de espessura, investimos 60 e na compra de um scanner de qualidade intermdia investimos 120, pelo que, no contabilizando o computador e a impressora que os servios j possuem, necessrio, para que se possa possuir um Podoscan cerca de 180 (custo aproximado de um estetoscpio e um esfignomanmetro de qualidade intermdia).

8. FCIL HIGIENIZAO: As superfcies do Podoscan, so de material facilmente lavvel e desinfectavel, havendo ainda a possibilidade de se aplicar um filme transparente ou folha de acetato, por cima da placa de acrlico e substitui-lo ao fim de cada utilizao. Este mtodo foi j por ns experimentado, sem que houvesse alterao da imagem final.

2.2 - CONSIDERAES FINAIS Por tudo o que dissemos, pensamos ter transmitido a ideia da importncia de um aparelho com as caractersticas descritas para a melhoria da qualidade na prestao de cuidados ao utente diabtico. No entanto, outras potencialidades podemos explorar no Podoscan, quer no domnio da podologia, quer na ortopedia em geral. Para j, a nossa experincia est ainda limitada ao trabalho com o p diabtico. No entretanto, com algum apoio que nos permita investir na experimentao de novas aplicaes tais como a introduo de uma placa barossensvel e a aquisio de software adequado introduo de imagens e grficos de presso tridimensionais, poderemos chegar mais longe e retirar do aparelho todas as suas potencialidades. A equipa encontra-se motivada e tentar ir to

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Preveno de feridas do p diabtico.

longe quanto puder na rea da preveno que tanto lhe cara, pois s assim, conseguiremos perseguir o objectivo de ter uma populao mais saudvel.

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BIBLIOGRAFIA AZUL, Artur Augusto Introduo s tecnologias de informao. Porto: Porto editora, 1997.

BARREIRA, Esmeralda A informtica na Enfermagem. Informar. Porto: [s.n.]. Ano III, n 9 (Abril / Junho, 1997), p. 26.

CORREIA, L. Gardete; BOAVIDA, Jos Manuel Viver com a diabetes: Associao protectora dos Diabticos de Portugal. Lisboa: Climepsi Editores, 2001.

LEBOVITZ, M.D. Harold E. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones. Barcelona: Medical Trends, 1998.

SERRA, Lus M. Alvim O p diabtico e a preveno da catstrofe. Porto: Associao de apoio ao servio de Endocrinologia do Hospital Geral de Santo Antnio, 1996.

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