Sunteți pe pagina 1din 50

NGRIJIREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZ

CUPRINS

MOTIVAIA LUCRRII INTRODUCERE CAPITOLUL I - ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS CAPITOLUL II DESCRIEREA BOLII OSTEOPOROZA II.1 Definiie II.2 Clasificarea osteoporozei II.3 Etiopatogenie II.4 Factorii de risc II.5 Patogenie II.6 Consecinele osteoporozei II.7 Semne i simptome clinice II.8 Investigaii paraclinice II.9 Diagnosticul osteoporozei II.10 Tratamentul osteoporozei CAPITOLUL III CAPIROLUL IV CAPITOLUL V . BIBLIOGRAFIA

MOTIVAIA LUCRRII
Osteoporoza reprezint un pericol pentru orice persoan poate nu imediat, dar cu siguran n jurul vrstei de 40 de ani, iar n cazuri nefaste, cu ani nainte. Aceast boal a atins proporii epidemice n America de Nord i Europa Occidentala, iar n Regatul Unit o femeie din trei i un brbat din doisprezece risc s fac osteoporoz n timpul vietii. Cu alte cuvinte, riscul de a avea un old fracturat datorit osteoporozei este mai mare decat cel al cancerului de sn, ovare i uter luate mpreun, cu o probabilitate de deces de 20 la sut n primul an. Osteoporoza poate nsemna lungi perioade de durere, deformari generatoare de infirmitate din cauza ruperii sau frmirii oaselor, sau chiar posibilitatea unei mori premature. Datorit longevitii vieii din prezent, si creterii numrului persoanelor ce depaesc vrsta de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numrul celor care sufer de aceast boal este n ascensiune continu. Osteologii calculeaz c n anul 2050 n lume vor fi aproximativ 6.250.000 de fracturi de old (n anul 1990 s-au produs n lume 1.600.000 fracturi de col femural la persoanele n vrsta de peste 35 de ani). Binenteles, aceast cifr este ngrijortoare i subliniaz de asemenea alturi de suferina bolnavilor de osteoporoz importana acestei afeciuni. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider osteoporoza ca una din bolile majore ale epocii moderne. OMS apreciaz totodat c n urmatorii 20 de ani numrul cazurilor de osteoporoz se va dubla, iar fracturile pe care le determin constituie una din problemele majore de sntate pentru societate, creia autoritile medicale trebuie s i acorde o atenie proritar. Cu toate c in cele mai multe cazuri osteoporoza afecteaz persoane n vrst tinereea nu reprezint un factor lepsit de pericol. Exista o form juvenil a acesteia care i afecteaz si pe copii. La femei osteoporoza poate aprea dupa naterea unui copil, la 20-30 de ani, de asemenea este uneori generat de medicaia cu steroizi la orice vrsta. Un risc oarecare nu poate fi evitat la o vrst mai inaintat, dar perspectiva nu este total lipsit de sperane.

INTRODUCERE
Asistenta medical, nursa, trebuie s asigure implicarea activ a individului i familiei sale, a grupurilor sociale i comunitii in aspectele de ngrijire a sntii, adic s ncurajeze autosprijinul si autodeterminarea. Nursingul reprezint o sintez a celor mai moderne date ale tehnicilor de ngrijire culese din literatura autohton i internaional menite a instrui ct mai amplu i pe un interval ct mai ntins cadrele care se dedic acestei funcii. n consecina, nursa pe lnga cunotinele teoretice i practice pe care le posed tie s abordeze pacientul in climatul psihic optim acestuia dnd dovada de nelegere i cldura sufleteasca deosebie menite in crearea unui confort psihic placut pacientului. Deoarece, asistenta medical nu trateaz boli, ci pacieni. n tratarea osteoporozei, asistenta medical are un rol bine definit i foarte important deasemenea. n aceasta const n primul rnd misiunea de a oferi persoanelor predispuse acestei suferine informaiile necesare pentru evitarea producerii bolii sau in cazul prezenei osteoporozei, evitarea producerii unei fracturi. O cauza foarte important pe care o va susine nursa, este alimentaia adecvat meninerii unui organism rezistent i importana condiiei fizice optime unei osaturi rezistente. Un alt rol al nursei la fel de important in combaterea osteoporozei l constituie aplicarea corect a tratamentului la indicaia medicului. n concluzie asistenta medical reprezint puntea de legtur dintre pacient i informaiile i tratamentul necesar ameliorrii strii acestuia. ISTORIC Osteoporoza a fost mult timp considerat ca o stare normala a vrstnicilor neacordndu-i-se atenie. Dezvoltarea cunotinelor medicale arat c osteoporoza nu este specific numai generaiei a treia, ea apare i la vrste mai tinere.n Romnia, n prezent, riscul ca o femeie s sufere o fractur osteoporotic se apropie de 40%, iar 20% dintre victimele unei fracturi de old mor n anul urmtor, din cauza complicaiilor... Riscul de deces: fractura de old: 2.8% (25% dintre persoanele care sufer prima fractur de old mor n urmatoarele 12 luni din cauza complicaiilor) cancerul de sn: 2.8% cancer uterin: 0.7% 4

Osteoporoza poate fi tratat i mai ales prevenita cu succes. Cu ct boala este depistat ntr-o faz incipient, cu att eficiena interveniei va fi mai mare. Este bine ca boala s fie tratata naintea primelor fracturi osteoprotice, deoarece o prim fractura va iniia apariia altora. Dei nici brbaii nu sunt ocolii de aceast boal, incidena este de 2-4 ori mai mare la femei dect la barbai (1 din 3 femei adulte va dezvolta, de-a lungul vieii, o fractur osteoporotic, pe cnd doar 1 din 8 brbai va suferi din aceeai cauz; la grupa de vrst 5060 de ani, incidena este aceeai att la femei, ct i la barbai). De asemenea, specialitii au observat faptul c incidena bolii este mai mare la populaia indo-european i asiatic, dect la populaia african.

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS


Scheletul uman este constituit din dou tipuri de os: cortical i trabecular (spongios). esutul osos are trei mari funcii: - servete ca suport, protecie i locomoie; - constituie un rezervor de ioni necesar pentru multiple funcii ale corpului ( Ca, Mg, Na, carbonat, fosfor etc); - conine esutul hematopoetic Oasele sunt organe vii, active ale corpului, n continu schimbare i nnoire, strns implicate n ntreg metabolismul: adic in modul de funcionare a organismului din punct de vedere chimic. Caracteristica cea mai important a osului este rigiditatea: Daca oasele ar fi fost la fel de flexibile ca alte esuturi, am fi fost o mas fr form. Daca oasele ar fi avut o structur in totalitate solid, ar fi fost mult prea grele. Secretul oaselor consta In structura lor, care este diferit de a oricrui alt esut. Fiecare os este compus dintr-o parte numit cortex i partea trabecular. Denumirea cortex vine din latin si inseamn scoara i se refer la nveliul dur, compact ,protector al osului. Reprezint 80 la sut din masa total a osului. Osul cortical este alctuit dintr-o serie de uniti cilindrice, numite sisteme haversiene, situate paralel cu suprafaa extern a osului. Zona trabecular, vine din latinescul trabeculum care inseamn raz sau grind. Este un eafodaj care susine cortexul, constituind restul de 20 la sut din esutul osos dar in comparaie cu cortexul ocup mai mult spaiu. Seciune n os Os trabecular normal

Osul trabecular const n mai multe sisteme fragmentate de lamele haversiene i lacune acoperite de numeroase linii de ciment, separate prin spaii mari pline cu mduv osoas. Osul trabecular este mai activ dectcel cortical din punct de vedere metabolic i reacioneaz mai prompt la diverse mecanisme care regleaz remodelarea esutului osos.

esutul matriceal sau de baz este constituit n principal dintr-o protein numit colagen care conine celule osoase sau osteocite.Ele controleaz metabolismul osului viu, n continu schimbare, inclusiv n ceea ce privete coninutul n minerale. Acesta este constituit n cea mai mare parte din fosfat de calciu, care i confer osului tria, dar include i sodiu, magneziu i fluor. Compoziia osului include constitueni organici i minerali, osul fiind alctuit din esut conjunctiv mineralizat. Componenta organic major este reprezentat de colagen care constituie 25 la sut din greutatea osului cortical i 95 la sut din proteinele osului. Componenta mineral reprezint 75 la sut din greutatea osului cortical uscat. Celulele esutului osos, care au un rol important n remodelarea osului sunt de trei tipuri: osteoblaste, osteoclaste i osteocite.

OSTEOBLASTELE Denumirea provine din limba greac i are sensul de germene, adic origine. Ele iniiaz procesul de construcie a esutului nou de nlocuire. Ele i schimb forma atunci cnd ajung la stadiul n care calciul se depune n osul imatur i din nou, n final, cnd intr n faza de repaus. Se gsesc n mduva hematopoetic i nveliul endostal. Ele sintetizeaz cea mai mare parte din proteinele care intr n compoziia osului, adic matricea proteic nemineralizat;tot osteoblastele realizeaz mineralizarea acestei matrice. OSTEOCLASTELE Cuvant ce provine din limba greac i nseamn distrugtor de oase. Sarcina lor este de a demola, de a distruge si de a ndeprta esutul osos mbtrnit. Sunt responsabile de resorbia osului calcificat i a cartilajului. 7

OSTEOCITELE Sunt osteoblaste care rmn n urm cnd suprafaa de osteoformare avanseaz. Dei funcia lor este neclar, este posibil caele s contribuie la coordonarea rspunsului osului fa de un stres sau deformare. Oasele ca i restul organismului, se afla intr-o permanent stare de modificare, cnd esutul vechi este nlaturat i nlocuit cu material nou, proaspt. Celulele roii din snge se regenereaza din ase n ase sptmni, iar esutul din unghii crete nencetat. n perioada copilriei ntregul schelet este nlocuit, celul cu celul, la fiecare doi ani; la un adult acest proces dureaz ntre apte i zece ani. Aceast rennoire continu reprezint esena vieii, permind vindecarea rnilor i, ntr-o oarecare msura, recuperarea n procesul de mbtrnire. n cazul oaselor, acest proces care include remodelarea este deosebit de important n perioadele de cretere. Dac toate oasele ar deveni doar mai masive, copiii nu ar mai crete niciodat n nlime. CICLUL OSOS Activarea este primul eveniment. Grupurile de osteoclaste sunt atrase spre locuri de pe suprafaa intern a oaselor. n mod obinuit, acest lucru se ntmpl la intervale regulate, dar poate fi stimulat, de exemplu, de o rnire sau, n mod paradoxal, de un repaus ndelungat. Resorbia este procesul de distrugere a unor mici zone din os pentru a forma mici caviti. Este realizat de osteoclaste i dureaza intre 4 i 12 zile. Refacerea const n umplerea gurilor mici, pe care le-au fcut osteoclastele, cu un ciment temporar. Celulele care au aceast responsabilitate se numesc celule de refacere i activitatea lor dureaz ntre 7 i 10 zile. Cuplarea are loc cnd resorbia i refacerea s-au ncheiat. Este declanat de celulele de refacere atunci cnd ele i-au ndeplinit sarcina, trimind un semnal de chemare a osteoblastelor. Acum ele preiau comanda. Formarea este procesul principal de reconstrucie sau de reformare a osului, ncepnd cu producerea straturilor matricei. Mineralizarea reprezint stadiul final i const n depunerea de calciu i de alte minerale n osul nou . n primele dou decade ale vieii predomin osteogeneza (formarea), rezultnd creterea. Urmeaz o perioad de consolidare, aproximativ de 10 ani n timpul creia individul i atinge maximul masei sale osoase.

ncepnd cu vrsta de 30 de ani, datorit predominrii resorbiei, aceasta se va reduce treptat, rezultnd o pierdere de aproximativ 3 % pe deceniu. n menopauz pierderea osoasa se intensific, atingnd 2% anual.

Os normal

Os cu osteoporoza

ndeprtarea i nlocuirea esuturilor mbtrnite implic n mod normal, n fiecare moment, numai 10 la sut din os i aceste procese se produc simultan n diferite locuri activitatea fiind de patru ori mai intens n zona trabecular dect n cea cortical. Aceasta se ntmpl datorit faptului c suprafaa celui dinti cu barele i fibrele sale ncruciate, este mult mai mare. n timp ce resorbia dureaz numai cteva zile, aspectele de construcie i mineralizare ale ciclului dureaz luni. Aceasta nseamn c dac procesul ciclic nu are un ritm foare lent, resorbia o ia naintea reconstruciei i rezultatul net este o pierdere a masei osoase. Stimulentelor chimice care contribuie n mod energic la desfuraraea procesului de resorbie sunt hidroxiprolina reprezint n apa i fosfataza alcalin din snge. Remodelarea osoas Este un proces fiziologic permanent, care intereseaz att osul cortical ct i pe cel spongios, odat cecreterea osului a ncetat. Ea este un proces caracteristic adultului prin care esutul osos este rennoit n permanen. Remodelarea osoas se desfoar n cadrul unor uniti de modelare osoas numite uniti multicelularede baz (UMB). n fiecare UMB au loc urmtoarele secvene cu participarea activ a celulelor osoase: unitatea este activat; activarea resorbiei osoase nu este clar explicat osteoclastele apar i ncep s resoarb osul producnd lacune;

dup cteva zile osteoblastele migreaz ctre zona de remodelare i sintetizeaz matricea proteic (osteoidul) tot cu participarea osteoblastelor are loc mineralizarea matricelor proteice. ntruct aciunea osteoclastelor dureaz aproximativ dou sptmni, iar sinteza osteoidului de ctre osteoblaste dureaz ase sptmni ( dup care are loc mineralizarea) se poate aprecia c ntregul ciclu al remodelrii osoase dureaz 3-6 luni. Remodelarea osoas se produce att n osul cortical ct i n cel trabecular. La adult, n jur de 25 la sut din osul spongios este resorbit i nlocuit n fiecare an, n comparaie cu numai 3% din osul cortical. Reglarea remodelrii osoase menine n condiii normale un echilibru perfect ntre procesul de resorbie litic i cel de formare a esutului osos caracteristic adultului normal; ea se exercit asupra celulelor care particip la remodelarea osoas. ECHILIBRUL n timpul copilriei, mai ales n primii 2-3 ani si apoi din nou la pubertate, are loc mai mult o construcie dect o distrugere a oaselor. Aceast tendin scade treptat n perioada adult timpurie,iar ntre 25-35 de ani cele dou proceseseafl n echilibru: nu se ctig dar nici nu se pierde mas osoas. n jurul vrstei de 35 de ani este un moment hotrtor n viaa oaselor, balana nclinnd n mod decisiv n favoarea resorbiei. Se pierde treptat esut osos i mpreun cu el substan mineral sau calciu. Prile cele mai afectate sunt zonele trabeculare, fiecare ciclu nsemnnd o pierdere in plus. Se instaleaza acum osteoporoza. Cnd acest proces este accelerat, oasele devin tot mai fragile (chiar dac la exterior pot prea solide) i structura lor se aseamana tot mai mult cu a unui burete cu guri mari n interior.

Os normal

Osteoporoza

10

Fiecare ciclu din activitatea osului las un deficit care se va mri mult cnd va exista o cretere a ritmului general al ciclului osos. Acest lucru se intmpl la menopauz,tulburarea hormonilor feminini la mijlocul vieii. De asemenea, sedentarismul,alte modificri hormonale, unele medicamente, sau chiar imbatrnirea accelereaz metabolismul osului i duc la osteoporoz. Pe termen scurt exist in mod evident un efect benefic al resorbiei osului i al nnoirii lui n cazul refacerii vtmrilor de orice fel dar pe termen lung, preul este o crestere a pierderii de mas osoas .

La meninerea echilibrului remodelrii osoase partcip factori sistemici i factori locali: Factorii sistemici (hormonali) Sunt reprezentai de hormonul paratiroidian, vitamina D i derivaii si activi. Hormonul paratiroidian stimuleaz att osteoblastele ct i osteoclastele. n cazul unei secreii mari de hormoni paratiroidiani resorbia osoas depete formarea de esut osos. Hormonul paratiroidian menine calcemia constant. Prin stimularea sintezei formei active a vitaminei D, hormonul paratiroidian mrete indirect absorbia intestinal a calciului. Vitamina D, n forma sa activ mrete absorbia intestinal a calciului i favorizeaz creterea osului i formarea de os. Vitamina D stimuleaz producia de osteocalcin i fosfataza alcalin de ctre osteoblaste, precul i diferenierea osteoclastelor i nmulirea nucleilor lor; prin acest unltim efect, vitamina Ddetermin resorbia calciului i fosfatatului din schelet. Calcitonina este secretat de celulele C din glanda tiroid. Secreia sa este stimulat de concentraia crescut a Ca din snge. Calcitonina reducecalcemia acionnd direct pe osteoclaste, prin inhibarea acestora, calcitonina micoreaz resorbia osoas. Hormonul tiroidian este necesar pentru creetrea osului i pentru remodelarea sa; n exces, tiroxina stimuleaz resorbia osoas, determinnd o cretererapid a unitilor multicelularede baz cu pierdere de esut osos.

11

Hormonii sexuali au unele aciuni asupra esutului osos, mai ales estrogenii; declinul secreiei de estrogeni n perioada menopauzei se nsoete de o rapid pierdere de os, mai accentuat n osul trabecular. Estrogenii acioneaz asupra osteoblastelor, stimulare care se constituie ntr-un semnal pentru osteoclaste care i reduc activitatea astfel nct estrogenii reduc resorbia osoas. Hormonii glucocorticoizi, n concentraii fiziologice contribuie la meninerea unui echilibru ntre formarea i resorbia osului. Factorii locali au de asemenea un rol important n remodelarea osoas, ei intervenind n dou momente cheie: n faza de activare carecorespunde diferenierii osteoclastice i n cuplajul resorbie formarecare necesit un semnal n urma creai resorbia nceteaz i ncepe procesul de recrutare a osteoblastelor care voe iniia osteogeneza: tot ei intermediaz i aciunea local a unor hormoni asupra esutului osos. n general sunt factori de cretere sintetizai de celule osoase sau de mduva hematogen. Cercetrile pentru identificare i cunoasterea rolului factorilor locali n patogenia osteoporozei sunt abia la nceput. esutul osos conine probabil stimulatori i inhibitori ai formrii i resorbiei de os care interacioneaz nu numai intre ei ci i cu hormonii sistemici. Histologia osului poate fi apreciat prin biopsii. Masa osoas a corpului uman crete continuu de la natere pn la vrsta adult atingnd n jurul vrstei de 30-35 de ani un maximum denumit vrf al masei osoase. Masa osoas a persoanelor de sex feminin este la toate vrstele mai mic, coninnd n total circa 1 kg calciu dect a celor de sex masculin cu 30-50 la sut, coninnd n total 1.5 kg calciu. Dup ce masa osoas atinge acest maxim, ea ncepe s scad cu o rat de 0.3-0.5 % pe an, diminund semnificativ la vrstnici i mai ales la persoane de sex feminin. MASA OSOAS MAXIM Reprezint suma total a esutului osos atunci cnd acesta atinge nivelul maxim n jurul vrstei de 20 de ani . Desi oasele inceteaz s mai creasc in jurul vrstei de 16-18 ani, densitatea i tria lor continu s sporeasc inc un numr de ani. Brbaii au oase mult mai mari i ca atare o mas de substan osoas iniial mai maredect femeile. La fel si persoanele de culoare de ambele sexe, au o mas osoas mai mare dect albii .

12

Osteoporoza nu este o problem a osului anormal ci a unei deficiene la nivelul esutului osos normal, datorat faptului c pierderea depete formarea osului nou . Alimentaia deficitar si lipsa calciului si vitaminei D pot contribui la o deteriorare a procesului de formare a esutului osos. Oasele rezultate sunt fragile i casante . Utilitatea cunoaterii densitii masei osoase: -Se constat dac exist osteoporoz -Se urmreste evoluia de-a lungul anilor -Se apreciaz necesitatea terapiei hormonale de substituie -Se verific efectul steroizilor i al unor tratamente medicamentoase de durat -Se evalueaz pericolul producerii unei fracturi-reprezint un etalon pentru orice vrst, sex i mas osoas. Cauzele pierderii osoase la adult: Fiziologice : -dup ce vrful densitaii osoase este atins, densitatea osoas ramne stabil civa ani, apoi descrete. La femei pierderea osoasa ncepe naintea menopauzei i intre 20 - 40 ani la barbai. Dup instalarea menopauzei rata pierderii osoase este accelerat de cateva ori la femei mai ales la osul trabecular (vertebre, oase late, epifize); -rata pierderii osoase variaz considerabil ntre femei. O categorie la care osteopenia este mai sever dect ar fi normal pentru vrsta pe care o au este considerat a avea osteoporoz postmenopauz sau tip I. Clinic acest tip se manifest prin fracturi prin "strivire vertebral"; -osteopenia rezultat prin procesul normal de mbatranire care apare att la brbai ct i la femei a fost denumit osteoporoz senil sau tipul II. Apar frecvent fracturi ale oldului, bazinului, articulaiei pumnului, humerusului proximal, tibiei proximale, corpilor vertebrali. Secundare : -boli endocrine : hipogonadism feminin (hiperprolactinemie, amenoree hipotalamic, anorexie nervoas, insuficien ovarian, hipogonadism masculin (insuficien gonadic primar / secundar, pubertate ntarziat), hipertiroidie; hiperparatiroidie; hipercorticism; deficit al hormonului de cretere. -boli gastointestinale : gastrectomie subtotal; sindroame de malabsorbie, icter obstructiv cronic, ciroz hepatic. -afectiuni ale mduvei hematogene : mielom multiplu, limfom, leucemie, anemii hemolitice, carcinom diseminat -medicamente : heparina, glucocorticoizi, tiroxina, anticonvulsivante, chimioterapie. -alcool -imobilizarea 13

CAPITOLUL II DESCRIEREA BOLII - OSTEOPOROZA


II.1 DEFINIIE Numele bolii provine din latin i nseamn "os poros", i ne spune c oasele afectate au guri n structura lor. Termenul este derivat din latinescul "porous bones" n care oasele sunt poroase, fragile, sfrmicioase, predispuse s se fractureze la cel mai mic traumatism. Este o boal scheletic sistemic ce se caracterizeaz printr-o mas osoas scazut cu deteriorarea microarhitecturii esutului osos, avnd ca urmare creterea fragilitii osoase i susceptibilitatea la fracturare. Osetoporoza reprezint una din marile probleme de sntate, mai ales la vrstnici. n mod normal exist un echilibru ntre formarea de os i resorbia sa. n cazul osteoporozei acest echilibru este perturbat n favoarea resorbiilor. Foarte importanta este i calitatea osului nou format, n osteoporoz aparnd un os cu structura modificat i fragilitate crescut. Osteoporoza este caracterizat prin reducerea paralel a mineralelor osoase i matricei osoase astfel ncat osul este n cantitate sczut, dar cu o compoziie normal procentual. Aadar, este o boal progresiv n care oasele devin n mod gradual mai slabe determinnd schimbri n postur i facnd individul susceptibil la fracturi osoase. Osteoporoza nu este nc o condiie curabil dar exist variate metode care pot ncetini procesul de pierdere osoas. Necunotina de cauz poate duce la concluzia greit c osteoporoza este cauzat numai prin deficiena de calciu din alimentaie si prin urmare poate fi remediat prin luarea de suplimente de calciu; dar aceasta nu-i tocmai corect. Factorul important aici este modul in care calciul este absorbit i utilizat de ctre organism, nu n mod necesar cantitatea de calciu consumat. Osteoporoza este supranumita i houl tcut al calciului pentru c poate slbi oasele timp de ani de zile fra s fie detectat. Dei nu figureaz printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afeciune de temut. Dac la nceput se manifest doar prin ncovoierea spatelui, cu timpul pot aprea complicaii tot mai invalidante, cum este de exemplu fractura de col femural. Vestea bun este c osteoporoza este o boal tratabil.

14

Dei apare cu precdere la vrstnici i la femei dup menopauz, osteoporoza poate afecta ambele sexe la orice vrsta. Diagnosticul este dificil de pus n fazele incipiente, necesitnd teste de determinare a densitaii osoase. Osteoporoza este asimptomatic dac nu este complicat cu o fractur (prin compresie vertebral sau a pumnului, oldului, coastelor, bazinului, humerusului). OS OSTEOPOROTIC OS SNTOS

II.2 CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI 1.Osteoporoze idiopatice (primare): Osteoporoza idiopatic tip I (postmenopauz,presenil)

Este ntlnit la femei n vrst de 50-65 de ani, la un interval de 15-20 de ani de la instalarea menopauzei. Fracturile vertebrale, cele de radius (Pouteau Colles), i cele costale sunt cele mai ntlnite manifestri clinice ale acestui tip de osteoporoz. Sunt fracturi prin zdrobire care antreneaz deformri osoase i dureri intense, locul de elecie al acestor fracturi este reprezentat de zone osoase, care conin cantiti mari de os trabecular. La persoanele cu osteoporoz de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare dect cea normal, n timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depete numai cu puin normalul. n timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforaii ale plcilor trabeculare cu slbirea structurii vertebrelor i ci o marcat tendin a acestora la colaps acut. n cazul osteoporozei de tip I, la majoritatea bolnavilor, turnoveru-ul osos este nalt, cu o resorbie osoas accentuat i cu o formare osoas compensatorie insuficient. n ceea ce privete patogenia osteoporozei de tip I exist unele particulariti: majoritatea factorilor implcai n acest tip de osteoporoz sunt determinai de deficitul de estrogeni, menopauz, accelerarea pierderii de esut osos, scderea secreiei de hormon paratiroidian, scderea semnificativ a absorbiei calciului, ceea ce sugereaz pierderea osoas. Osteoporoza idiopatic de tip II (senil, de involuie)

15

Este ntlnit la persoanele de peste 70 de ani de ambele sexe, rezultnd dintr-o pierdere lent de esut osos. Se manifest mai ales prin fracturi de cil femural, dar i prin fracturi vertebrale, ale humerusului, ale tibiei proximale i ale bazinului, fracturi vertebrale deseori multiple i realiznd aspectul de vertebre cuneiforme - pot duce la o accentuat cifoz dorsal. Subierea trabeculelor i reducerea lent a masei osoase determin o deformare treptat a corpilor vertebrali, nensoit de durere. Mecanismele care duc la constituirea osteoporozei de involuie acioneaz lent si se aplic ambelor sexe si la ntreaga populaie. Pe msura naintrii n vrst crete proporia celor la care scderea densitii osoase atinge pragul fracturar. Principalele mecanisme de involuie sunt reprezentate de scderea capacitii mduvei osoase de a forma precursori osteoblastici i de hiperparatiroidismul secundar. Pierderea accentuat de esut osos n perioada postmenopauz explic dece osteoporoza de involuie i fracturile de col femural sunt dedou ori mai frecvente la persoanele vrstnice desex feminin dect la brbaii de vrst corespunztoare, dei rata pierderii osoase lente este similar la cele dou sexe. Osteoporoza idiopatic a adultului tnr Este rar ntlnit la ambele sexe, manifestndu-se mai ales prin fracturi vertebrale, dar i prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice. Evoluia este uneori blnd, alteori sever, progresiv, refractar la tratamentul clasic al osteoporozei. Uneori ea apare la femei tinere n cursul sau dup o sarcin, la unele dintre ele notndu-se o scdere a fosfatazei alcaline n ser. Osteoporoza idiopatic juvenil Mai rar dect osteoporoza adultului tnr.Poate afecta biei i fete n perioada prepubertar, ntre 8-14 ani.Are o evoluie zgomotoas pentru 2-4 ani, cu dureri osoase i fracturi dup traumatisme minime; dup care se produce o remisie spontan, urmat de reluarea creteii esutului osos.

16

2. Osteoporoze secundare: Osteoporoza indus de glucocorticoizi

Este ntnlit n sindromul Cushing si dup tratamentul ndelungat cu corticoizi. Tratamentul cu hormono glucocorticoizi detrmin o pierdere osoas datorit facptului c rata resorbiei osoase o depete pe cea a formrii osoase. Dozele suprafiziologice de hormoni glucocorticoizi realizeaz acest dezechilibru prin dou mecanisme: - reducerea formrii osoase datorate deprimrii funciilor osteoblatilor - creterea resorbiei Sunt afectate n special oasele cu coninut mare de os trabecular (vertebrele i coastele), rezultnd un mare risc de fractur, dar i riscul de fractur de old este triplat. Scderea densitii osoase are loc mai ales n primul an al corticoterapiei, dar continu, ntr-un ritm mai lent, i n perioada urmtoare. Mecanismele prin acre dozele suprafiziologice de cortizon suprim formarea de os sunt: Reducerea conversiei unor celule precursoare n osteoblaste; Reducerea sintezei de ctre osteoblastele mature a principalelor proteine ele matricei oaselor; Suprimarea unor factori locali de cretere datorit suprimrii sintezei de prostaglandine, care au unele aciuni asupra factorilor de cretere propriu-zii. Efectul hormonilor glucocorticoizi de a mri resorbia osoas se realizeaz prin urmtoarele mecanisme: a)Reducerea absorbiei intestinale a calciului b) Reducerea resorbiei calciului, la nivelul tubilor renali cu creterea pierderii sale urinare; c) Stimularea secreiei de parathormon, ca rezultat al malabsorbiei calciului i pierderii urinare d) Activarea osteoclastelor,secundar semnalelor declanate de excesul de parathormon. Glucocorticoizii scad i concentraiile serice de hormoni sexuali, n special la brb at i la femeie dup menopauz. Urmarea acestor efecte cumulative este o pierdere substanial de os trabecular, evaluat n unele studii pn la 30% n primele luni ale tratamentului. Pierderea de os are ca urmare apariia de fracturi la circa o treime din bolnavi dup 510 ani de tratament.

17

Incidena osteoporozei secundare corticoterapiei, nsoit de fracturi ale scheletului axial i periferic este att de mare nct reprezint o problem medical major. Aceste fracturi sunt mai frecvente la vrstnici deoarece osteopenia cortizonic se adaug celei determinate de vrst, de menopauz i de descreterea activitii fizice. Studii clinice i densiometrice efectuate pe subiecii tratai cu cortizon (Prednison, 30mg/zi) timp ndelungat au demonstrat la 80% dintre ei fie osteoporoz, fie prezena unor complicaii ale acesteia (fracturi). Factorii majori care mresc riscul fracturilor n cazul celor tratai cu cortizon sunt: - Cifra marea dozei cumulate de hormoni glucocorticoizi, - Vrstele mari - Perioada postmenopauz Examenul radiologic al coloanei vertebrale evideniaz uneori trziu o hipertransparen a corpilor vertebrali. Studiile densiometrice sunt costisitoare, dar permit un diagnostic prcoce al acestei forme de osteoporoz secundar. Diversele fracturi certific diagnosticul tardiv. Osteoporoza din hipertiroidism

Poate fi att endogen, ct i exogen n cazul subiecilor crora li se administreaz tiroid (levitiroxin) ca tratament de substituie. Este o form cu turnover nalt i se traduce clinic prin dureri osoase i fracturi Mecanismul principal este reprezentat de stimularea resorbiei osoase de ctre nivelurile excesive ale hormonului tiroidian. Datorit creterii resorbiei osoase, are loc urmtoarea succesiune de tulburri: - Diminuareasecreiei de hormon paratiroidian - Scderea concentraiei de vitamina D - Malabsorbia calciului Dintre parametri biochimici sunt dereinut creterea n plasm a calciului i a fosfatazei alcaline, nsoit de creterea n urin a calciului, fosforului i hidroxiprolinei. Osteoporoza brbatului cu hipogonadism

Hipogonadismul constituie una din cauzele osteoporozei la brbat, identificat la 3-7% dintre brbaii cu fracturi vertebrale. n aceast form are loc att o reducere a osului cortical, ct i a celui trabecular, ca urmare a creterii resorbiei i scderii mineralizrii, ambele fenomene putnd fi corectate prin tratament cu androgeni. n patogenie par s intervin urmtorii factori: 18

Efectul direct al androgenilor pe esut osos Scderea concentraiei plasmatice a formei active de vitamina D Malabsorbia calciului Reducerea nivelului calcitoninei circulante Diagnosticul osteoporozei prin hipogonadism este facilitat de dozarea n ser a testosteronului i a gonadotrofinelor. n acromegalie poate aprea uneori o osteoporoz la constituirea creia particip panhipopituitarismul secundar i hipogonadism asociat. Osteoporoza atletelor amenoreice

Exerciiile fizice n general au un efect beneficasupra scheletului, atleii avnd o ams osoas mai mare dect subiecii sedentari. Totui atletele de performan care au devenit amenoreice au o mas osoas mai mic i prezint riscul unei fracturi de stres. Amenoreea este comun n cazul atletelor i al dansatoarelor de balet, ajungnd pna la 50% dintre alergtoare de curs lung i dintre balerinele de elit. Amenoreea se datoreaz probabil unei greuti corporale prea mici. Osteoporoza atletelor amenoreice se datoreaz deficitului de estrogeni circulani ele gsindu-se ntr-o situaie similar femeilor tinere, cu ovariectomie bilateral. Osteopenia atletelor amenoreice este -cel puin n parte- reversibil, reducerea intensitii exerciiilor ducnd la o cretere n greutate, creterea estrogenilor circulani, reapariia menstrelor i ameliorarea masei osoase. Osteoporoza rezecailor gastric

Osteoporoza este relativ frecvent ntlnit n cazul bolnavilor supui chirurgiei gastrice, de ambele sexe. Un studiu recent arat c 9% dintre brbaii care prezentau fracturi de osteoporoz aveau n antecedente rezecii gastrice. Factorii care pot explica acest tip de osteoporoz sunt: Scderea absorbiei vitaminei D Reducerea aportului alimentar Malabsorbia calciului Absena activitii gastrice i accelerarea tranzitului intestinal Osteoporoza din diabetul zaharat

Nu prezint o complicaie major a acestuia dei masa osoas este redus la persoanele cu diabet i acetia prezint un risccrescut de farctur. Pierderea osoas poate ncepe la puin timp dup apariia diabetului. 19

Mecanismele careexplic apariia osteoporozei n cadrul persoanelor caresufer de diabet sunt urmtoarele: Scderea formrii osoase datorit deficitului de insulin Pierderea de calciu prin urin nsiind glicozuria Creterea resorbiei osoase prin alte mecanisme insuficient precizate. Osteoporoza de imobilizare

Activitatea fizic i orostatismul sunt eseniale pentru meninerea masei osoase, diminuareaactivitii fizice contribuind la pierderea osoas ce apare odat cu naintarea n vrst. Imobilizarea duce la o rapid pierdere osoas, de aproximativ de 1% pe sptmn, care continu timp de aproximativ ase luni, dup care pierderea osoas devine tot mai lent. Osteoporoza de imobilizare este determinat de accentuarea resorbiei osoase i de diminuarea formrii osoase, la care se asociaz o cretere a concentraiei calciului n plasm, hipercalciurie, diminuarea secreiei de hormon paratiroidian, diminuarea absorbiei de vitamina D i calciului. Imobilizarea duce la o mai mare pierdere osoas n oasele ce particip la portul greutii corporale, ceeace sugereaz c la apariia pierderii osoase contribuie factori mecanici locali. Osteoporoza cosmonauilor

Expunerea la un mediu microgravitaional determin o pierderede calciu din scheletul cosmonauilor. Aceast pierdere are loc datorit absenei gravitaiei terestre ceea ce perturb procesele de meninere a osului n exercitarea funciei sale majore aceea dea suporta greutatea corpului se consider c acest mecanism similar celui ce inetrvine i n osteoporoza de imobilizare, reprezint principala explicaie a osteoporozei cosmonauilor. Nu este excul ca la aceast pierdere s contribuie i ali factori, cum ar fi unele tulburri hormonale sau un anumit deficit nutriional. Osteogenesis imperfecta

Este o afeciune ereditar rar, determint de o sintz anormal a colagenului cu modificri ale compoziiei acestuia i a stabilitii sale. Este caracterizat prin: Osteoporoz Fracturi multiple Deformri ale scheletului Surditate 20

Anomalii dentare Piele subire Anomalii cardiace, etc n funcie de apariia anomaliilor menionate, boala aredou forme: Osteogenesis imperfecta congenita Osteogenesis imperfecta tarda Forma tardiv, mai frecvent dect cea congenital, este transmis n mod autosomal dominant i se poate manifesta prin fracturi n primul an de via (forma grav), sau mai trziu (forma uoar). Boala poate determina fracturi vertebrale, reducerea nlimii, scolioz i fracturi ale oaselor lungi cu deformri i poziie vicioas (aplecat). Osteoporoza, alturi de tegumantele subiri i alte cteva consecine ale aceste boli, constituie ergumente n favoarea unei anomalii generalizate a esutului conjunctiv. Osteoporoza din alcoolism

Consumul mare i ndelungat poate duce la o osteoporoz sever. Alcoolismul cronic poate fi identificat la 5-10% dintre brbaii cu osteoporoz, cu fracturi vertebrale. Alcoolismul se nsoete de o scdere a formrii osoase printr-un efect direct al alcoolului asupra osteoblastelor. Ali factori patogeni ai osteoporozei din alcoolism sunt: Alimentaia deficitar Malabsorbia calciului datorit deficitului de vitamin D Pierderea decalciu prin urin (indus de alcool) Afectarea hepatic Osteoporoza indus de anticonvulsivante

Studiile densiometrice au identificet o mas osoas redus cu 10-30% la bolnavii epileptici tratai cu aniconvulsivante. Administrarea anticonvulsivantelor la copii poate reduce masa osoas maxim, rezultnd fracturi la vrsta adult. n cazul bolnavilor cu epilepsie, fracturile vertebrale pot aprea i ca urmarea a traumatismelor i convulsiilor. Osteoporoza bolnavilor cu homocistinirie

Homocistinuria se datoreaz unei eroro innscute n metabolismul metioninei. 21

Datorit deficitului enzimei cistationin sintetaz se acumuleaz n organism metionina i homocistina. Boala este ereditar, recesiv autosomal, foarte rar i se traduce prin: - Osteoporoz Anomalii scheletice Dislocarea cristalinului Epilepsie ntrziere mintal,etc Osteoporoza care afecteaz coloana vertebral determin apariia vertebrelor biconcave. Osteoporoza oaselor lungi induce tendina la fracturi patologice, cu vindecare lent.

II.3 ETIOPATOGENIE Etiologie Osteoporoza este considerat sindrom anatomo-radiologico-clinic, determinat de numeroase cauze. Clasificarea etiologic a osteoporozei cuprinde urmtoarele forme: Osteoporoza idiopatic (primar) : Osteoporoza comun - tip I (postmenopauz, presenil) - tip II (senil, de involuie) Osteoporoza idiopatic a adultului tnr Osteoporoza idiopatic juvenil Osteoporoze secundare : Osteoporoza secundar unor boli endocrine: - indus de glucocorticoizi: 22

a) forma spontan b) forma iatrogen - osteoporoza din: a) hipertiroidism b) hipogonadism c) acromegalie d) amenoreea atletelor de performan Osteoporoza secundar a unor boli digestive: - sechele dup rezecii gastrice - sindroame de malabsorbie - icter obstructiv cronic - ciroz biliar primitiv - malnutriie sever Osteoporoza secundar unor boli metabolice - diabet zaharat - hemocromatoz Osteoporoza de imobilizare Osteoporoza cosmonauilor Osteoporoza genetic Osteoporoza de cauze diverse: - alcool - tratament prelungit cu heparin - metastaze carcinoase n mduva osoas Osteoporoza idiopatic este tipul idiologic cel mei frecvent reprezentnd peste 75 la sut din totalitatea cazurilor de osteoporoz. Osteoporoza idiopatic reprezint n cazul sexului feminin o proporie de 65-80 la sut din totalitatea cazurilor;n cazul sexului masculin, proporia este de aproximativ 60 la sut. Dintre diversele tipuri de osteoporoz idiopatic, unele sunt rar ntlnite : osteoporoza idiopatic a adultului tnr i mai ales osteoporoza idiopatic juvenil. Osteoporoza comun, cu cele dou subtipuri ale ei, osteoporoza postmenopauz (ntlnit la femeile n vrst de 45-60 de ani) i osteoporoza senil (osteoporoza vrstnicilor de peste 70 de ani) constituie cea mai frecvent form de osteoporoz, pentru care sunt valabile noiunile prezentate mai sus i cele ce urmeaz. Factorii de risc principali ai

23

osteoporozei idiopatice sunt genetici, hormonali, alimentari i exogeni. Cnd acetia lipsesc, trebuie luate n considerare cauzele unei osteoporoze secundare. Osteoporoza secundar are cel puin ase forme etiologice; pe prim plan se situeaz osteoporoza bolilor endocrine, in special osteoporoza cortizonic cum este cea ntlnit n sindromul Cushing, ca i cea determinat de tratamentul cu hormoni glucocorticoizi. Osteoporoza secundar este ntlnit la 20 la sut dintre femeile i la 40 la sut dintre brbaii care se prezint la medic pentru fracturi vertebrale. II.4 FACTORII DE RISC privind aceast boal invalidant sunt de dou categorii: cei n legtur cu care nu se poate face nimic i cei care pot fi evitai sau modoficai. Factori de risc inevitabili: Sexul - femeile sunt predispuse la osteoporoz deoarece oasele lor sunt mai uoare i mai puin puternice, iar la 45 de ani producia de hormoni se reduce. De dou ori mai multe femei dect barbai sufera fracturi de old. Vrsta - dup vrsta de 30 de ani se reduce substana mineral din oase Rasa - peroanele descendente din populaia african, neagr, mai ales brbaii sunt cele mai rezistente la osteoporoz,apoi urmeaz barbaii asiatici. Oamenii albi au de dou ori mai multe fracturi datorate osteoporozei dect cei cu ascendeni africani sau asiatici. Factorii individuali - familia (ereditatea), fizicul (trstura de familie, de ras, alimentaie din copilrie), antecedente medicale: menstre neregulate sau absente (deficit de estrogen), fracturi osoase, operaii pe stomac sau intestine ( duc la absorbia deficitar a calciului si viaminei D din alimente), histerectomia, intervenii chirurgicale pe prostat sau testicule, cancer. Factori de risc influenabili Cafeina in exces Tutunul - pare sa blocheze capacitatea estrogenilor de a proteja oasele Alcoolul mai mult de un pahar pe zi Sedentarismul Diet care implic absorbia calciului-fast food Lipsa vitaminelor K,C,D Lipsa oligoelementelor Pilule contraceptive Absena tratamentului hormonal de substituie dup menopauz Musculatur slab dezvoltat 24

radioterapie i chimioterapie Medicamente care obstrucioneaza absorbia calciului (Furosemid,Tetraciclin, Anticonvulsivante, Steroizi, Antiacide) Mas corporal redus (cure de slbire)

Riscuri deosebite pentru persoanele n vrst: Predispoziia pentru cderi - cauzele includ: Sim al echilibrului deteriorat Control sczut al muchilor Timp de reacie redus Medicamente care provoac stri de confuzie i ameeli Alcoolul Tensiune arterial sczut Articulaii instabile (genunchii) Artrite Boala Parkinson Slbirea vederii i a auzului Probleme la nivelul picioarelor(inflamaii,btturi) Nivelul sczut al calciului: Calciul este mai puin absorbit de ctre persoanele n vrst Utilizarea in cantiti mai mici a produselor lactate Diet inadecvat Alte considerente: Oamenii n vrst fac mai puin micare Mai puine activitai in aer liber (raze UV) Rspuns mai slab al pielii la lumina soarelui (vitamina D) Moral sczut, memorie slab( uit s ia suplimentele la diet) Msuri de siguran pentru vrstnici: Precauii pentru prevenirea cderilor (balustrade pt scri, covorae,iluminat bun,etc) Diet care s includ toi factorii de nutriie necesari Supliment de calciu i vitamina D Exerciii fizice zilnice Tratarea depresiilor O trecere n revist a medicamentelor cu diminuarea sau renunarea la cele care nu sunt momentan necesare 25

II.5 PATOGENIE Osteoporoza fur substan mineral din oase lsnd guri mari n structura alveolar a parilor interne,trabeculare. Oasele devin slabe i casante i se pot rupe la cea mai nensemnat lovitur. Toate simptomele osteoporozei deriv de la rupturi, care sunt de dou feluri: leziunea vertebrelor n timpul strivirii, frmiarii, tasrii fractura propriu-zis(fisur sau ruptur deschis) care apare la restul oaselor care nu aparin coloanei vertebrale. Fractura poate fi produs spontan, n timpul accidentului; sau este posibil s se fi rupt mai nti osul, probabil din cauza oboselii tisulare, aceasta ducnd la cdere. Atunci cnd substana din oase este redus i aceste sunt slbite de osteoporoz, chiar dac i pastreaz dimensiunile i forma ele prezint un risccrescut de fracturare n cazul celor mai mici accidente. Msura utilizat pentru aprecierea acestei slbiri se numete densitatea mineral a osului (DMO). O densitate mineral osoas scazut inseamn oase fragile i cele care pot fi afectate sunt oasele membrelor, oldul, pelvisul, ira spinrii, clavicula, coastele, minile i picioarele.

Cotul, faa i degetele sunt mai puin susceptibile de fracturi i de obicei scap de efectele osteoporozei, dar aceasta nseamn c majoritatea oaselor rmn n linia de foc. Cel mai frecvent sunt afectate vertebrele, oldul i ncheietura minii. nsi vrsta este un factor evident n predispoziia fracturrii vertebrelor, a oldului, braului i n deosebi a pelvisului;n timp ce independent de vrst i de DMO sczut, o fractur anterioar crete probabilitatea altei fracturi. Dei marea majoritate a fracturilor de old, a ncheieturii pumnului i a vertebrelor se datoreaz osteoporozei, exist i alte cauze posibile (traumatismele severe, vrsta, tulburrile n metabolismul osului).

26

II.6 CONSECINELE OSTEOPOROZEI Fractura tipic osteoporozei este cea a incheieturii minii (dupa vrsta de 45 de ani). Fracturile vertebrale (care pot aprea la vrsta de 55-60 de ani) se manifest prin tasri (ngustri) vertebrale, ceea ce duce la cifozare ("cocoarea") spatelui, scdere n nalime, dureri acute de spate. n cazul acestui tip de fracturi, riscul recidivei crete de pn la cinci ori. Fracturile de old apar la o vrsta mai naintata (dup 70 de ani) i pot fi invalidante. Trebuie precizat faptul c, odata apruta prima fractur, riscul este ca 1 din 5 femei s sufere o nou fractur n urmatoarele 12 luni... Fractura vertebrelor Este tipul de fractur cel mai rspndit dar i cel mai neltor. Un os al spatelui care se taseaz ncet poate fi ignorat ani de zile. Durerea de spate este att de comun ncat poate fi ignorat, ea aprnd sub forma unor junghiuri usoare. n timp ce osteoporoza atac in secret oasele la vrsta de 45 de ani la femeie,deja la 60 de ani, pierderea medie a masei osoase crete la 20 la sut; iar in unul din patru cazuri exist posibilitatea de a avea una sau mai multe vertebre vtmate. La vrsta de 65 de ani,pierderea ajunge la 40 la sut; iar n jurul vrstei de 75 de ani la 50 la sut. La aceast vrst ambele sexe sunt vulnerabile. Cel mai evident indiciu al fracturrii vertebrelor este scderea n nlime. Discurile cartilaginoase intervertebrale devin mai subiri pe msur ce imbtrnim si aceasta contribuie la amintita pierdere n nlime, dar principala pierdere este determinat de tasarea lent a oaselor datorit osteoporozei. La nceput oasele vertebrale au form cubic dar pe msur ce devin mai fragile odat cu rarefierea eafodajului trabecular, greutatea corpului i activiti ca aplecarea i ridicarea fac ca osul slbit s i modifice forma.

Tipuri de fractur vertebral

27

Fractura prin tasare Fractura platoului vertebral (adncitur n nveliul superior al osului) Fractura de apofiz anterioar (partea din fa a osului cedeaz i se taseaz) Moduri de producere a unei fracturi : -fractur incident osul cedeaz dint-o dat, posibil ca urmare a unei cauze banale cum ar fi tusea, aplecarea, ridicarea etc. -fractur de prevalen se dezvolt n mod gradat far a avea un punct de plecare definit, rezultatul att al osteoporozei ct i al deteriorrii generale legate de vrst sau mai puin frecvent efectul secundar al cancerului Efecte pe termen lung : -Fracturi ulterioare - peste 85 la sut dintre cei care au avut o fractur vertebral. -Scaderea n nlime cu peste 10 cm n urmtoarele zece zile. -Dureri la nivelul nervilor spinali, rareori persistente. -Amorire sau paralizie datorate comprimrii nervilor (rar). -Cifoza cauzat de fracturile vertebrelor anterioare -Cifoza, nsoit de scurtarea oaselor spatelui, poate avea unele efecte patologice: -Barbia aproape se sprijin pe piept, deoarece muchii obosesc s menin capul ridicat. -Pieptul se ngusteaz respiraie anevoias. -Datorit scderii n nlime cutia toracic se mic n jos i poate s ating aripile oaselor coapsei i marginea pelvisului. -Predispoziie la apariia herniei hiatale -Imposibilitatea de a sta ntins pe o suprafa plan. 28

-Nu exist destul loc pentru abdomen, acesta umflndu-se spre nainte. -Constipaie datorit strii abdominale alterate. -Statul n picioare i mersul devin dificile i obositoare.

Fracturiile de old Cele mai dese i periculoase i mai generatoare de infirmiti cauzate de osteoporoz. Pentru femei numrul de cderi este n cretere dup vrsta de 45 de ani. ntre 60 i 64 de ani numrul femeilor care sufer czturi sare de la 1 din 5 la 1 din 3. Tipuri de fractur de old : -Trohanterian, sau intertrohanterian se produc la exteriorul articuliei colului femural,ntre marele trohanter i micul trohanter. La persoanele cu porozitatea osului mai avansat (zona trabecular a osului). -Cervical n interiorul capsulei articulare implicnd i nveliul exterior dur al osului. -Subtrohanterian- dedesubtul trohanterelor, n apropierea prii superioare a corpului femurului. Fractura lui COLLES Numrul celor care sufer de fractura lui Colles crete de la instalarea menopauzei atingnd un punct maxim ntre 60 i 70 de ani. Fixarea fracturii este complicat i exist posibilitatea ca ea s se cear repetat nu numai o data. Un efect suprtor de lung durat este algodistrofia care apare la aproape o treime din cazuri i face ca articulaia pumnului s fie dureroas, inflamat i sensibil la presiune.

29

Fractur la articulaia pumnului cauzat de cderea n fa pe mna ntins. Apare foarte frecvent dup menopauz i este una dintre cele trei tipuri de fracturi datorate osteoporozei care afecteaz 40 la sut din femeile aflate n aceast perioad. Fractura de umr Fractura prii superioare a humerusului, osul braului - este provocat de obicei de acelai tip de cdere ca i fractura lui Colles. Victimele sunt n general persoane n vrst de peste 75 de ani. Fractura gleznei De obicei fractura se vindec n mod satisfctor n ghips. n cazul care fractura prezint o deplasare, fragmentul desprins este fixat n poziie prin uruburi. Restabilirea este lipsit decomplicaii. Fractura metatarsian Fractura se vindec bine avnd nevoie doar de bandaje strnse pentru alinarea durerii i asigurarea sprijinului. II.7 SEMNE I SIMPTOME CLINICE Dup cum am precizat mai sus osteoporoza se numete houl tcut al calciului . Este puin probabil s existe vreun simptom care s poat fi recunoscut nainte ca tulburrile s dateze de civa ani, iar examenele radiologice nu vor evidenia pierderile de esut osos dect atunci cnd au atins cel puin 40 la sut. De multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii c ceva nu este n regul; cel mai probabil ele se produc dup vrsta de 60 de ani. n consecin toate simptomele osteoporozei deriv de la rupturi. Cel mai evident indiciu al fracturrii vertebrelor este scderea n nlime. Efectele acute ale vertebrelor fracturate pot fi dureri n zona osului afectat care iradiaz spre fa sau spre o parte, sau sub forma unei strnsori de cingtoare; sensibilitate la presiune (aceasta nu se simte chiar la os ci n muchii care intr n contractur pentru a proteja partea vtmat); inflamaie localizat; limitare sever a micrilor (n special la aplecare i ridicare); colic abdominal; pierdere a apetitului, stare de vom, febr. Simptomele imediate ale fracturilor de old pot consta n : durere de old resimit n funcie de gradul traumatismului sau de pierderea de snge; imposibilitatea de asta n picioare; piciorul este rsucit spre exterior.

30

Simpomele fracturii lui Colles constau n durere acut deoarece fractura la articulaia pumnului poate fi mai dureroas dect cea de old; sensibilitate; inflamaie; limitarea micrilor; articulaia pumnului are o form neobinuit. Va fi descris tabloul clinic al celui mai frecvent tip de osteoporoz, osteoporoza vrstnicului. Osteoporoza are o perioad subclinic lung; subiecii cu osteoporoz sunt de obicei asimptomatici sau acuz vagi dureri dorsolombare, care se accentueaz in ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitri fizice mai intense, i care se atenueaz prin repaus n decubit dorsal. Osteoporoza vertebral devine net simptomatic odat cu apariia unei tasri vertebrale, care este de fapt o fractur de corp vertebral. Tasrile vertebrale se manifest prin rahialgii de dou tipuri: acute i cronice. Cel mai des, tasarea vertebral se traduce prin rahialgii acute situate de obicei n regiunea dorsal inferioar sau n regiunea lombar instalate brusc uneori n urma unei cderi sau, mai des, dup un mic efort de ridicare, de presiune sau dup o simpl micare a trunchiului. Aceste dureri sunt adesea deosebit de intense, impunnd repausul la pat timp de cteva zile sau sptmni, rahialgiile se atenueaz progresiv, putnd dispare complet n 6-8 sptmni. Rahialgiile cronice, lombare sau prezente n intervalul dintre episoadele de rahialgie acut sau n absena lor, constituie singura manifestare a tasrilor vertebrale; aceste dureri au caracterul rahialgiilor banale, de oboseal, i sunt accentuate de portul unor greutai, de statul prelungit n picioare sau pe scaun, de activitile casnice etc; durerile se amelioreaz prin repaus. La unii bolnavi, osteoporoza nsoit de tasri vertebrale poate fi complet indolor, ea fiind identificat cu prilejul unui examen radiologic, efectuat ntmpltor. n formele avansate de osteoporoz vertebral pot aprea i dureri cervicocapsulare i toracice de origine static. Unii bolnavi pot prezenta o durere toracic imens dup un traumatism minim sau dup efortul de tuse, caredetermin o fractur costal. Bolnavii cu osteoporoz dureroas sunt adesea obosii, slbii, astenici, irascibili; uneori deprimai, intervenind i o component nevrotic. II.8 INVESTIGAII PARACLINICE Diagnosticul de osteoporoz, bnuit clinic, este confirmat de prin urmatoarele explorri paraclinice :

31

Examenul radiologic - radiografia clasic a coloanei vertebrale reprezint examenul cel mai accesibil, chiar dac ea nu permite un diagnostic precoce al osteoporozei. - puin sensibil deoarece este necesar o reducere substanial a masei osoase pentru a fi vizibil pe radiografii; - evideniaz fracturile. Osteoporoza se recunoate radiologic printr-o hipertransparen difuz a rahisului, nsoit detari vertebrale. Transparena vertebrelor este mrit fiind vizibile numai traseele osoase verticale ale corpilor vertebrali care au un aspect striat vertical (aspect mai evident pe radiografia de profil). La unii bolnavi, prin dispariia desenului tramei osoase a corpilor vertebrali, vertebrele par goale, ca fiind destcl. Liniile opace corespunztoare platourilor vertebrale, dei subiate apar mai evidente dect la subiectul normal, subliniind ca un lizeru de doliu, imaginea corpilor vertebrali hipertranspareni. Marginea anterioar a vertebrelor se distinge greu de opacitatea prilor moi.

Tasrile vertebrale, uneori multiple sunt localizate mai ales la nivelul coloanei dorsale inferioare i coloanei lombare superioare. Tasrile vertebrale sunt de mai multe feluri; uneori tasarea este predominant anterioar, corpul vertebral dobndind un aspect trapezoid sau cuneiform; vertebrele cuneiforme, situate n regiunea dorsal determin apariia cifozei n respectivul segmant al coloanei; alteori tasarea este uniform, corpul vertebral avnd din profil un aspect dreptunghiular. Alteori, mai ales n regiunea lombar, osteoporoza se traduce prin deformarea cupuliform a platourilor vertebrale care se deprim sub presiunea transmis de discuri; se realizeaz aspectul de vertebr concav sau biconcav. Cum fracturile de corp vertebral nu sunt totdeauna recunoscute de bolnav, n fiecarecaz este indispensabil examenul radiologic al coloanei dorso-lombare. Osteoporoza poate fi pus n eviden cu ajutorul radiografiei clasice i n alte zone ale scheletului. Astfel, la nivelul colului femural se constat o hipertransparen, i un aspect mai

32

lax al trabeculelor osoase dect cel normal, datorit dispariiei unor sisteme trabeculare. La nivelul toracelui pot fi puse n eviden fracturi costale vechi sau recente. naintea apariiei tasrilor vertebrale sau a altor fracturi, examenu radiologic nu are utilitate pentru diagnosticul osteoporozei; cu alte cuvinte, diagnosticul radiologic al osteoporozei este un diagnostic tardiv. Radiografiile recunosc pierderea de os numai cnd s-a produs o scdere cu 25-30% a densitii osoase, deci destul de trziu. Tomografia computerizat cantitativ a coloanei vertebrale - cea mai sensibil metod pentru diagnosticul iniial; nu este pentru masuratori repetate datorit costului ridicat i dozei mari de radiaii. Este extrem de util pentru determinarea densitii osoase. De poate studia zona central a corpilor vertebrelor lombare 2-4, exprimnd densitatea osoas n grame pe cm3. examinarea dureaz 5-10 minute, si poate fi aplicat i la nivelul colului femura. Avantajele principale sunt: distinge foarte bine osul trabecular de osul cortical; distinge foarte bine structura intraosoas decalciul extraosos care poate crete n mod artificial densitatea osoas, determinat de celelalte tehnici ( DPA;DEXA). Un progres recent- Scanning QCT 3D- realizeaz o ameliorare a imaginii i o mai precis cuantificare a densitii osoase. Absorbiometria unifotonic la nivelul antebraului proximal - puin sensibil n stadiile precoce. Se fac msurtorile necesare la nivelul radiusului. Iradierea este mic. ntruct este o diferen n absorbia fotonilor dectre os i de ctre pile moi, este posibil determinarea coninutului mineral total al osului, care poate fi exprimat n grame pe cm. Metoda nu permite o difereniere ntre osul cortical i cel trabecular. Absoriometria monofotonic este bine tolerat de bolnav, are o bun acuratee si prcizie i necesit puin timp (10 minute). I se reproeaz faptul c nu permite determinarea densitii osoase la nivelul colului femural i al coloanei vertebrale. Absorbiometria bifotonic la nivelul coloanei vertebrale i oldului - limitat de numeroasele artefacte. Permite determinarea coninutului mineral al coloanei vertebrale, al oldului i al corpului ntreg. Determinarea se face de obicei la nivelul coloanei vertebrale lombare. Coninutul osos mineral se exprm n grame pe cm2. iradierea este mic. Absorbiometria bifotonic se poate aplica i la nivelul colului femural constituind astfel un mijloc de previziune a fracturilor la acest nivel, absorbiometria bifotonic permite i determinarea coninutului mineral al corpului ntreg. n mod curent DPA este practicat la nivelul coloanei vertebrale lombare i colului femural, ea nu poate diferenia osul cortical decel trabecular. DEXA - dubla absorbiometrie cu raze X - la nivelul coloanei lombare sau a oldului este asemntoare absorbiometriei bifotonice, darse folosesc raze X i nu iyotopi radioactivi. Precizia ddensitii osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare i la nivelul colului femural 33

este superioar tehnicii anterioare, se face n timp mai scurt (aproximativ 5 minute pentru fiecare zon), iar iradierea este foarte mic. DEXA permite i determinarea densitii osoase a corpului ntreg. Timpul de efectuare al unui examen DEXA este mai scurt nreuct razele X produc un fluxde protoni mai nalt dect izotopii radioactivi. Analiza activitii neutronice - permite msurarea cantitii totale de calciu din organismul uman prin iradierea corpului cu neutroni i examinarea calciului. Timpul de iradiere total este de1 minut, dup care subiectul rmne timp de 20 de minute ntr-un monitor caredetermin radioactivitatea ntregului corp. Cu ajutorul analizei activitii neutronice nu se pot face msurtori specifice n anumite zone ceea ce reprezint un inconvenient al metodei, alturi de iradierea destul de mare; din aceste motive, tehnica nu este de utilizare curent. Echografia a nceput s fie folosit i pentru studiul densitii osoase. Atenuarea semnalului ultrasunetelor n timpul trecerii lor prin os, poate fi msurat determinnd reducerea amplitudinii acestui semnal. Atenuarea benzii largi de ultrasunete poate fi utilizat pentru aprecierea densitii osoase a calcaneului (clci). n funcie deaparatul utilizat, realizarea acestei msurtori poate necesita ntre 1 i 10 minute. Utilizarea tehnicilor de msurare a tehnicilor densitii osoase: Cu ajutorul tehnicilor prezentate mai sus, se pot face aprecieri ale densitii osoase i ale coninutului mineral al osului incomparabil mai exacte dectcele realizate cu ajutorul examenului radiologic. Aceste tehnici permit identificarea unor scderi moderate ale densitii osoase contribuind la diagnosticul precoce al osteoporozei, naintea apariiei fracturilor. Pe baza datelor precise pe care le ofer osteodensiometria, OMS a recomandat pentru a face definiia bolii mai util, ca osteoporozas fie diagnosticat cnd densitatea mineral a osului este cu cel puin 2.5 SDs sub media adultului tnr. O valoareci +/- 1.0 SD este definit ca normal i una ntre 1.0 SD i -2.5 SD este definit ca mas osoas sczut, sau osteopenie. Aceste definiii au fost elaborate pe baze epidemiologice, relatnd frecvena fracturilor la masa osoas. Tehnicile de densiometrie osoas permit totodat i aprecierea eficacitii unor medicamente sau altor msuri terapeutice folosote la bolnavii cu osteoporoz. Aceste tehnici necesit un timp scurt, nu produc o iradiere semnificativ i sunt neinvazive, nenocive, repetabile, dar sunt costisitoare. Examene biologice: Markerii biochimici ai formrii osoase sunt: 34

- fosfataza alcalin (crescut n osteoporoza idiopatic) - osteocalcine - unele peptide ale procolagenului Puncia biopsie osoas - este efectuat cu un trocarspecial din creasta iliac, are o utilitate limitat pentru diagnosticul pozitiv al osteoporozei. Ea constituie un mijloc util pentru diagnosticul diferenial cu alte osteopatii rarefiate. II.9 DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI n trecut, diagnosticul osteoporozei se fcea cu ochiul liber. Tabloul caracteristic era cel al unei femei de talie mic, slab, foarte redus de spate i cu aa numitul ghebul btrnei doamne. Se fcea un control privind pierderea masei osoase : se msura deschiderea braelor pe orizontal de la vrful degetelor unei mini pn la vrful degetelor celeilalte mini. Dac aceast lungime msurat reprezint mai mult dect nlimea acelei persoane este probabil ca vertebrele s fi cedat deoarece oasele devin mai slabe din cauza osteoporozei i se taseaz. ntotdeauna masa osoas sczut i densitatea mineral sczut se iau n considerare impreun. Acestea sunt semnele particulare ale osteoporozei i prezic posibilitatea producerii unei fracturi i toate implicaiile acesteia. Valori szute pot aprea i n osteopenie i osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape n dezvoltarea osteoporozei.

n ultima jumtate a secolului trecut s-au dezvoltat cteva tehnici pentru msurarea masei osoase i a DMO (densitatea masei osoase). Toate se bazeaz pe o tehnologie complex iar precizia lor este de importan vital deoarece cele mai mici modoficri ale masei i densitii osului reflect mari modificri n rezistena acestuia. 1.Radiografiile Radiografiile simple arat densitatea redus prin transparena mrit a oaselor. O radiografie la locul unei fracturi sau poate una toracic ntmpltoare n cazul unei probleme la acest nivel pot constitui baza unui prim diagnostic n cazul osteoporozei.

35

Din pcate, osteoporoza se poate detecta pe film abia atunci cnd s-a pierdut 40 la sut din rezistena mineral a osului.

2.Radiogrametria Radiogrametria compar limea unui os cu limea prii sale dire, a cortexului exterior, i de aici cu limea prii interne trabeculare sau poroase. Procesul de osteoporoz afecteaz mai nti i mai grav aceast parte de os, dar coninutul mineral al osului se gsete n principal n cortex. O pierdere substanial la nivelul osului compact este pus n eviden dac limea total a prii corticale este mai mic dect cea a osului trabecular. 3.Morfimetria spinal calitativ Metod de evaluare a densitii osului cu raze X. Se utilizeaz de peste 50 de ani. Reprezint un sistem de clasificare a structurrii eafodajului osului la nivelul osului trabecular. Pe msur ce se pierde din ce n ce mai mult din masa osoas, sunt eliminate trabeculele orizontale, ceea ce rmne fiind o structur cu dungi verticale. 4.Indicele Singh Procedur ce se bazeaz pe aranjarea trabeculelor ntr-un triunghi al osului de la captul superior al osului coapsei. 5.Msurarea absorbiei energiei duale a razelor X (DEXA) Reprezint tehnica standard de aur pentru evaluarea densitii osului. Principiul const n reducerea numrului i intensitii fotonilor emii de razele X atunci cnd trec prin os sau alte esuturi. Materialul solid atenueaz fotonii mai mult dect o structur rarefiat i ceea ce se msoar este gradul de atenuare. Aparatul DEXA este programat s fac diferena dintre os i esutul moale i s msoare soliditatea osului. DEXA poate fi utilizat pentru orice os din corp i este mai puin influenat dect alte forme de radiografii de cantitatea de esut adipos din vecintate. Totui, osteoartritele din zona 36

lombar a coloanei vertebrale si calcifierea aortei pot perturba rezultatele. Pentru aceasta, pe lng radiografia din fa se va face i una din profil, care mrete diferenele dintre osul normal i cel osteoporotic. Fracturile vertebrelor apar ca niste zone osoase mai dense deoarece osul este comprimat i parial turtit. 6.Tomografia computerizat cantitativ Reprezint varianta avansat a vechilor metode de scanare computerizat dar, ca i acestea d o imagine reprezentnd radiografiile efectuate pe seciuni transversale nguste ale corpului. Acestea pot fi redate intr-o imagine 3D, aflndu-se care este densitatea mineral osoas a oricrui os. 7.Ecografia cantitativ Tehnic cu ultrasunete fr a implica expunerea la radiaii. Ea const n trimiterea de unde sonore prin zona care este investigat msurnd viteza cu care acestea se transmit, ct de repede ii pierd din intensitate i de pe ce suprafee ricoeaz sub form de ecou. Dezavantajul acestei metode este c n timp ce ea este performant pentru evaluarea masei osoase a oldului folosind osul poros al clciului, mai ales la femeile de peste 70 de ani, nu este la fel de util pentru examinarea coloanei vertebrale. ANALIZE DE LABORATOR Analizele de laborator furnizeaz informaii de baz despre starea general de sntate i despre unele boli. ndeosebi dou boli pot fi neltoare: hipertiroidia (tireotoxicoza) i mielomul. Fr analize ambele pot trece neobservate i s provoace osteoporoza. O simpl analiz de snge evideniaz orice exces de tiroxin in snge care se poate datora tireotoxicozei. Mielomul poate fi depistat printr-o analiz de snge carearat anemie i un examen de urin care arat o nejustificat pierdere de proteine. Testele biochimice n identificarea osteoporozei Osteoporoza instalat poate fi de dou tipuri: - Activ la care timpul de ndeprtare i rennoire a osului este rapid, cu o pierdere a mineralelor din os, in principal a calciului. - Inactiv n care ciclul osos este lent.resorbia osului se reflect n urin (hipercalciurie).pentru masurarea calciului se va face un sumarde urin. Aceasta metoda nu este prea eficient, nivelul calciului schimndu-se de la o zi la alta, sau chiarde la o ora la alta. 37

Analiza sngelui pantru proteina Gla din os confirm rezultatele analizei de urin. Proteinele din os fiind eliberate n circulaie pe msur ce osul se distruge. DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv al osteoporozei se refer n principal la diagnosticul osteoporozei comune tip I (postmenopauz) i tip II (senil). Diagnosticul tardiv Este in primul rnd clinic i are loc la o femeie care se gsete la un interval de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoan cu vrsta decal puin 70 de ani de ambele sexe, care prezint o fractur dup un traumatism minim sau chiar n lipsa unui traumatism, alturi de care mai exist i o scdere n nlime, accentuarea cifozei dorsale, sau dureri osoase. n cazul bolnavilor cu osteoporoz senil, cele mai frecvente fracturi sunt cele de col femural. n cazul bolnavilor cu osteoporoz postmenopauz, fracturile vertebrale, costale sau de radius se ntlnesc mai frecvent. Examenul radiologic confirm fractura i osteoporoza. Examenuele cu ajutorul crora se apreciaz densitatea osoas confirm , o important scdere a masei osoase. Examenele biochimice, i anume: dozarea n snge a calciului, fosfatului, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D,, dozarea n urin a calciului i hidroxipolinei, sunt de regul normale. Principalele modificri n aceast direcie sunt cele realizate de markerii biochimici ai formrii osoase cum ar fi creterea n ser a fosfatazei alcaline, osteocalcinei, etc, i de markerii biochimici ai resorbiei osoase (creterea excreiei urinare de calciu, hidroxiprolin, etc ). Pentru indicarea turnover-ului osos al unui bolnav cu osteoporoz poate fi indicat puncia biopsie osoas din creasta iliac. Diagnosticul pozitiv precoce Diagnosticul pozitiv precoce al osteoporozei comune se realizeaz prin efectuarea densimetriei osoase cu diferite tehnici. Cu ajutorul acestora se poate realiza un diagnostic precoce al osteoporozei la persoanele cu risc, permind efectuarea unui tratament profilactic, care s mpiedice apariia fracturilor. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al osteoporozei comune se face: 38

Cu celelalte forme de osteoporoz idiopatic Cu celelalte forme de osteoporoz Cu celelalte osteopatii rarefiante

1. Diagnosticul diferenial al osteoporozei comune cu celelalte forme de osteoporoza idiopatic (cea a adultului i cea juvenil) este relativ usor, datorit diferenelor mari n vrsta pacienilor. 2. Diagnosticul diferenial cu diverse tipuri etiologice de osteoporoz secundar trebuie facut n faa oricrui bolnav cu osteoporoz, mai ales dac vrsta acestuia (sub 60 de ani) i sexul (masculin) nu reprezint un argument suficient de puternic n favoarea afirmrii unei osteoporoze comune. n unele cazuri diagnosticul de osteoporoza secundara si tipul acesteia este evident, cum astecazul atletelor amenoreice. Ostoporoza cortizonic poete fi determinat de corticoterapie ( anamnez) sau se poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin valorile crescute ale cortizonului n snge i prin simptomele i semnele clinice caracteristice acestui sindrom. Osteoporoza din hipertiroidie, care nu este rar, trebuie identificat, chiar la bolnavii la care clinica nu este suficient de sugestiv pentru o hiperfuncie tiroidian (mai ales la vrstnici). 3. Diagnosticul diferenial cu alte osteopatii rarefiante: O prim problem o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze osoase ale unor cancere viscerale care consult pentru o fractur vertebral. n favoarea unei afeciuni maligne, pledeaz: Stare general alterat cu ianpeten Pierdere n greutate Tulburri neurologice determinate de fractura vertebral Anemie VSH accelerat Hipercalcemie Proteinurie Identificare clinic i radiologic a tumorii primare Identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze n gel de agar a proteinelor serice

39

Biopsia mduvei osoase, ce poate identifica elementele tipice mielonului (prezena n mduva hematopoetic a unui numr mare de plasmocite cu aspect atipic)sau, mai rar, celulele maligne corespunztoare unei metastaze osoase.

Diagnosticul de mielom sau metastaze osoase trebuie luat n considerare mai ales la bolnavii la care anamneza i vrsta nu constituie argumente solide n favoare diagnosticului de osteoporoz postmenopauz sau senil. Osteoporoza trebuie difereniat i de celelalte osteopatii rarefiante: Osteomalacia Hiperparatiroidismul primar Osteodistrofia renal

Osteomalacia Uneori poate mima osteoporoza sau coexist cu ea. Prezint urmtoarele modificri paraclinice: Scderea n ser a concentraiei calciului i fosfatului, creterea in ser a fosfatazei alcaline, creterea moderat a concentraiei serice a hormonului paratiroidian; n urin, calciul este sczut sau normal, fosfatul este normal iar hidroxiprolina este crescut; Puncia biopsie osoas din creasta iliac care poate fi esenial pentru diagnostic pune n eviden aspectul caracteristic: borduri osteoide abundente, nemineralizate; Hiperparatiroidismul primar n snge, calciul i fosforul sunt sczute, fosfataza alcalin crescut sau normal, hormonul paratiroidian mult crescut. n urin, calciul este crescut sau normal, fosfatul este normal, hidroxiprolina crescut. Osteodistrofia renal n snge, calciul este sczut sau normal, fosforul crescut, fosfataza alcalin crescut, hormonul paratiroidian moderatcrescut, creatinina i ureea mult crescute. n urin, calciul este crescut sau normal, fosfatul sczut, hidroxiprolina sczut. II.10 TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI n cele ce urmeaz se va prezenta tratamentul osteoporozei n general, insistndu-se asupra tratamentului osteoporozei comune (osteoporoza idiopatic postmenopauz i senil). Tratamentul profilactic include prevenirea cderilor, respectiv prevenirea poticnirilor, luminarea suficient a locuinei, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului i a purtrii de greuti .a i mai ales prevenirea fragilitii osoase prin: 40

a) obinerea unei soliditi i a unui titru mineral maximal al scheletului n cursul anilor creterii; b) meninerea masei osoase la nivel maxim ct mai mult timp posibil; c) ncetinirea ritmului de pierdere osoas, ce apare odat cu naintarea n vrst; d) reducerea sau prevenirea pierderii osoase rapide din perioada postmenopauz. Obiectivele prevenirii osteoporozei pot fi n mare msur cuantificate: mrirea taliei medii a scheletului cu 10-20 mm n cursul anilor de cretere, creterea masei osoase maxime cu 5%, diminuarea cu 50% a vitezei pierderii osoase cu vrsta, reducerea cu 50% (n medie), a accelerrii post-menopauz a acestei pierderi. Cum 97% din subsanta osoas se constituie naintea vrstei de 20 ani, tinerii au nevoie de suficient calciu. Un grup cu risc potenial de osteoporoz l constituie fetele tinere a cror asigurare este deficitar n toat Europa i al cror calciu este sczut, datorit printre altele i regimurilor de slbire pentru siluet; aceste regimuri scad coninutul n estrogeni al corpului, reduc aportul de calciu i pot duce la osteoporoz. O atenie deosebit trebuie deci acordat acestei categori n asigurarea cu suficient calciu. Pentru vrsta de 11-18 ani acesta trebuie s fie de 800-1200 mg/zi. Tratamentul profilactic al osteoporozei ar trebui efectuat de ntreaga populaie, dar cum acest lucru nu este posibil, el va fi aplicat cu prioritate subiecilor la care sunt identificai anumii factori de risc. Dup Riggs i Melton principalii factorii de risc ai osteoporozei sunt: femeie caucazian sau asiatic, menopauz precoce sau amenoree prelungit, antecedente eredocolaterale prezente, statur joas i greutate corporal mic, scdere a aportului de calciu sau a absobiei sale, inactivitate, consum exagerat de alcool. O alt metod de a seleciona subiecii, n vederea unui tratament profilactic, este aceea de a msura prin osteodensiometrie masa osoas n diferite zone, pentru a identifica subiecii cu mas osoas i deci cu risc crescut de fracturi, metoda este puin fiabil prentru screening, datorit costului su ridicat. Christiansen a propus urmtoarele criterii pentru selecionarea femeilor dup menopauz, la care este necesar tratamentul profilactic (inclusiv tratamentul hormonal de substituie); greutatea corporal, dozarea fosfatazei alcaline serice i a calciului i hidroxiprolinei ntr-un eantion de urin raportate la creatin; pe baza acestor criterii, femeile pot fi mprite n 3 grupuri: cu pierdere osoas rapid, medie sau mic. n tratamentul preventiv al osteoporozei trebuie luat n considerare faptul c la o anumit vrst (deci riscul de fractur) este determinat de : masa osoas maxim, vrsta la care masa osoas ncepe s scad i ritmul n care se produce aceast scdere.

41

Dac unii factori de care depinde masa osoas maxim nu pot fi modificai, cum sunt rasa, sexul, unii factori ereditari, exist i factori ce pot accentua depunerea de os n timpul creterii i consolidarii, astfel nct s contribuie la crearea unei mase osoase ct mai mari. Principalii factori sunt : exerciiul fizic, alimentaia cu un coninut adecvat de calciu i factorii hormonali; de asemenea pot fi avute n vedere i alte mijloace: vitamina D, calcitonina i disfonaii. Exerciiul fizic are o mare importan, lucru dovedit de faptul c atleii au o mas osoas mai mare dect subiecii sedentari; creterea masei musculare stimuleaz formarea osului. Adolescenii i adulii trebuie ncurajai s fac exerciii fizice, s practice diferite sporturi: alergri, ciclism, not; n cazul persoanelor de gen feminin exerciiile fizice nu trebuie s duc la amenoree, ceea ce ar putea avea consecine negative. Pentru vrstele mai mari se recomand gimnastica adaptat vrstei i mersul pe jos; plimbrile de 30-60 de minute, efectuate de 3-4 ori pe sptmn, pot contribui la meninerea masei osoase la persoanele cu vrst ntre 50 i 70 de ani, mai ales cele de sex feminin. Aportul adecvat de calciu n alimentaie este necesar n timpul copilriei n vederea depozitrii acestuia n schelet n timpul creterii i consolidrii. n timpul adolescenei, aportul alimentar zilnic trebuie s fie de 1100 1200 mg calciu. n cazul adultului matur i al femeii naintea menopauzei aportul alimentar zilnic de calciu trebuie s fie de 800 1000 mg. Barbaii de peste 55 de ani i femeile postmenopauz au nevoie de 1500 mg calciu /zi. Avnd n vedere c este relativ greu s se realizeze un aport alimentar zilnic de 1500 mg de calciu i innd seama de faptul c absobia intestinal a calciului este deficitar la vrstnici, la femeile postmenopauz este justificat un supliment zilnic de calciu de 1000 mg/zi. Odata instalata osteoporoza nu este posibil refacerea masei osoase. Totui intervenia precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardiv poate opri progresia bolii. Dac este prezent o cauz secundar tratamentul specific are scopul ndeprtrii cauzei. Metode fizice corset / bru ortopedic exerciii fizice cu consultarea unui fizioterapeut

In faza acut a tasrii analgezice miorelaxante 42

cldur masaj repaus conform indicaiilor medicului

Tratamentul cronic farmacologic (numai la indicaiile medicului de specialitate) Calciu o 1000 - 1500 mg / zi la femeile postmenopauza o 1500 mg / zi la adolesceni i adulii tineri pentru prevenie Estrogeni- pe cale oral sau transdermic o la femeile cu uter intact se asociaz obligatoriu cu o progestina o la femeile cu histerectomie se administreaz zilnic fr asocieri Calcitonina o pare s reduc pierderile numai la nivelul coloanei vertebrale / are i efect mpotriva durerii deci se folosete predominant la cei cu dureri cronice legate de fracturi sau deformri scheletice o seadministreaz n doze de 100 U.I. n injecii s.c.sau i.m. iniial zilnic, ca tratament de atac timp de 4-6 sptmni, dup care se poatetrece la tratamentul cronic de ntreinere efectuat timp ndelungat cu dora de 50-100 U.I., zilnic sau la dou zile. Bifosfonaii: (etidronat,alenronat) Etidronatul se administreaz n doz de 400 mg/zi timp de dou sptmni apoi pauz de dou luni i jumtate, interval n care se administreaz un supliment de calciu, dup care se continu ciclul. Alendronatul a ctigat n ultimul timp teren n profilaxia osteoporozei. Tratamentul recomandat este de 10 mg/zi timp de trei ani, alturi de calciu. Este util femeilor la postmenopauz cu osteopenie stabil care nu pot sau nu accept estrogenii. Bifosfonaii pe cale oral fiind puin absorbii, trebuie luai mult nainte sau dup alimente i medicamente; mijloc terapeutic important pentru ca pot crete densitatea osoas i scad riscul producerii fracturilor Vitamina D i metaboliii si - Vitamina D, deficitar la vrsnici, contribuie la balana negativ a calciului, prin scderea 43

absorbiei intestinale a acestuia; pentru corectarea acestui deficit vrstnicii trebuie ncurajai s se expun razelor solare i s li se suplimenteze aportul zilnic de vitamina D, 800 UI / zi asociate cu calciu scad semnificativ riscul apariiei fracturilor de old. Terapii de viitor o antiestrogeni (tamoxifen, raloxifen) o florura de sodiu cu eliberare lent o parathormonul in doz mic Terapia de Substituie Hormonal Mai multe studii au artat c THS reduce riscul tuturor fracturilor osteoporotice cu 30 - 50 la sut, la o expunere de 3-10ani. Din pcate, oprirea THS este urmat de revenirea pierderii osoase la nivelul dinaintea nceperii tratamentului. ntruct imensa majoritate a fracturilor se produce dup vrsta de 70 de ani, se pare c tratamentul continuu dup menopauz este mai adecvat. TSH (HRT) substituie carena estrogenic ce apare n postmenopauz i contribuie astfel la meninerea metabolismului osos adecvat, i previne pierderea de esut osos n toate regiunile corpului i scade riscul dezvoltrii unei osteoporoze cu fracturi consecutive. Reduce pierderea osoasa, n cadrul unui complex de efecte protectoare. SERM (Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen) /Raloxifenul, nu este un hormon, dar are efecte similare estrogenilor, la nivelul receptorilor osoi i cardiovasculari. Acioneaz n schimb antagonist la nivelul snului i uterului, i astfelelimin efectele nedorite ale estrogenilor i chiar reduce incidena cancerului mamar. Sunt indicai n tratamentul i profilaxia osteoporozei postmenopauz. Cresc densitatea mineral osoas (DMO) i reduc incidena fracturilor vertebrale. Estrogenii inhib resorbia osoas i previn astfel pierderea de os sau cresc chiar osul la femeile n postmenopauz. Estrogenii i doze mici de progesteron i de androgeni micoreaz ritmul pierderii osoase la femeia n perioada de perimenopauz. Contraindicaiile tratamentului cu estrogeni sunt reprezentai de : cancerul de sn, sngerrii genitale anormale fr un diagnostic precis, tromboflebita activ etc. Tratamentul hormonal considerat de muli cel mai eficient, este ns grevat i de unele dezavantaje : repugnana unor femei pentru continuarea menstrelor dup menopauz, costul ridicat, durata sa lung etc. Bifosfonaii

44

Acetia inhib puternic resorbia osoas la nivelul osteoclastelor, prin urmare cresc DMO. Etidronatul, prima generaie a acestei grupe, subclasat de urmatoarele generaii cu eficacitate superioar. Alendronatul, bifosfonat de generaia a doua, reduce frecvena fracturilor de old i a celor vertebrale. Este recomandat n tratamentul osteoporozei postmenopauz i a celei senile, a osteoporozei la brbai i a celei induse de corticosteroizi. Risedronatul, cea de-a treia generatie. Este indicat n prevenia i tratamentul osteoporozei postmenopauz i a osteoporozei corticoid induse. Calcitonina Este avut n vedere n ultimii ani ca alternativ a tratamentului cu estrogeni. Se administreaz s.c sau i.m 50 -100 U.I de calcitonin de somon sau de calcitonon uman, de trei ori pe sptmn sau sub form de spray nazal. Reduce incidena fracturilor in condiiile unei administrri susinute. Popularitatea sa se datoreaz n special efectului su antialgic, datorit stimulrii betaendorfinelor i mai puin efectului de cretere a DMO. Alfacalcidolul Acioneaz ca un reglator al metabolismului calcic i fosfatic. Este indicat n osteoporoza senil, postmenopauz i n cea indus de corticosteroizi. Scade resorbia osoas i, printr-un efect asupra forei de contracie muscular, reduce riscul de cderi. Medicamente formatoare de os rh PTH, injectabil, crete turnoverul osos, stimulnd preponderent celulele formatoare de os. Este recomandat persoanelor cu risc crescut de fracturi. Se administreaza zilnic, injectabil, subcutanat, pe o durata limitata de timp (18 luni). Stronium ranelate cel mai nou produs antiosteoporotic inregistrat n Romnia. Are efect de stimulare asupra formrii de os i de scdere a resorbiei osoase. Crete semnificativ densitatea osoas i scade fracturile vertebrale i non-vertebrale. Cu sperana descoperirii unor tratamente care s poat reface masa osoas este foarte important de amintit c pentru a trata o afeciune, ea trebuie s fie n primul rand diagnosticat. TRATAMENTUL CURATIV Tratamentul igienodietetic 45

Exerciiul fizic este util i n tratamentul osteoporozei comune constituite. Recomandrile privind exerciiul fizic trebuie adecvate vrstei i capacitii fizice limitate a pacienilor . Se recomand mersul pe jos, pe distane iniial mici, cu o cretere progresiv a lor i cu o intensificare a ritmului. Poate fi avut n vedere i un prigram de kinetoterapie. Alimentaia va fi bogat n lapte i derivai, adesea asociat i cu un supliment de calciu. Alimentaia trebuies fie echilibrat, evitndu-se excesul de proteine care poate include o cretere a excreiei de calciu. Malnutriia care poate accentua osteoporoza trebuie evitat. Adoptarea unor msuri speciale pentru a evitacderile trebuie evut n vedere, ncepnd cu ndreptarea factorilor de mediu. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos al osteoporozei propune s influeneze n mod favorabil procesul de formare i remodelare osoas, oprind pierderea osoas i stimulnd creterea masei osoase cu mineralizarea osteoidului. La acest tratament se adaug frecvent i un tratament simptomatic. Medicamentele folosite n tratarea osteoporozei se mpart n dou clase, n funcie de mecanismul lor de aciune: Medicamente antiresorbtive care inhib resorbia osoas: estrogenii, calcitonina, bifosfonaii; Medicamente care stimuleaz formarea osoas: fluorura de sodiu i androgenii anabolozani n tratamentul osteoporozei se ma folosesc n afar de cele prezentate mai sus, calciul, diureticele tiazidice, vitamina D. Alte tratamente Sunt reprezentate de hormonul paratiroidian i de ADFR (A = activare; D = depresie; F = pauz-free; R = repetarea ciclului). Hormonul paratiroidian, n doze mici, administrate intermitent are un efect anabolizant de esut osos prin stimularea osteoblastelor i poate crete masa osoas. ADFR este un tratament ciclic prin care s-ar putea controla unitile multicelulare osoase. Tratamentul osteoporozei secundare (indus de corticoizi)

46

Este difereniat n funcie de forma etiologic a osteoporozei. Mijloacele diminurii efectului lor negativ pa esutul osos sunt: meninerea pacientului cu o doz minim de cortizon; ncurajarea exerciiului fizic adausul de calciu i vitamina D asocierea tratamentului hormonal atunci cnd vrsta i sexul pacienilor impun acest lucru administrareade Etidronat administrarea de calcitonin administrarea de fluorur de sodiu Fizioterapia Face parte din tratamentul simptomatic i urmrete dou obiective: - tratamentul rahialgiei cronice - ameliorarea funcional, respectiv creterea forei musculare Tratamentul durerii Include diverse mijloace: - masajul, care amelioreaz starea muscular i stimuleaz circulaia prin hiperemizarea musculaturii i activareaconcomitent a circulaiei limfatice i venoasede ntoarcere; - electroterapia- acioneaz analgezic i este indicat de preferin n suferinele segmentale ale coloanei; - termoterapia- mpachetri cu parafin sau nmol - hidroterapia- bi calde, cu sare 3%, bi hidroelectricecare au aciune analgezic i de reglare a tonusului muscular - mijloace stabilizante ale trunchiului(corsete) Ameliorarea funcional se obine prin gimnastic medical zilnic, care este cel mai important factor al tratamentului insuficienei musculare n osteoporoz. Pentru tratarea durerii sunt la dispoziie mijloace medicamentoase (AINS, miorelaxante, antidepresive, neuroleptice), mijloace fizioterapice i balneologice. n faza acut se recomand repausul la pat, combaterea energic a durerii (inclusiv calcitonina 100 U.I. pe zi, 3-6 sptmni, infiltraii, termoterapie), purtarea unui corset elastic poate fi de asemenea util. n faza cronic, este indicat un regim de solicitare intermitent (solicitare 2h, repaus ore), gimnastic medical, fizioterapie intensiv. Se ncepe totodat n funcie de dureri i 47

activitatea fizic: plimbri, inot, exerciii izometrice, exerciii de fortificare a musculaturii abdominale i spinale. Profilaxia osteoporozei Ca definiie a profilaxiei am putea spune c reprezint nsumarea mijloacelor i metodelor necesare evitrii producerii bolii i oprirea exinderii sale. Pentru realizarea acestui lucru este foarte important ca orice persoan s aib acces la informaiile caracteristice bolii pentru a diminua riscurile declanrii acesteia. Cea mai bun soluie de a lupta mpotriva acestei maladii o reprezinta prevenia. De asemenea, foarte important este schimbarea radical a stilului de viaa: un regim alimentar sntos, bogat in calciu i vitamina D (se recomand calciu tuturor femeilor peste 50 de ani), exerciii fizice (5-10 minute zilnic de srituri cu coarda sunt suficiente pentru ntarirea sistemului osos), moderaie la alcool i renunarea la fumat, creterea nivelului de educaie sanitar a populaiei n privina osteoporozei i a factorilor si de risc. Lipsa micrii i de exerciiu are un efect de fragilizare ndeosebi asupra prii trabeculare a osului, alterndu-i structura intern. Alimentaia Acesta este foarte important pentru prevenirea i stoparea osteoporozei. Osul pierdut nu mai poate fi recuperat orict s-ar crete aportul de calciu. Pentru persoanele adulte se recomand un aport de cca. 1000 mg calciu/zi, iar pentru barbaii trecui de 65 de ani i pentru femeile n postmenopauza 1500 mg/zi. Laptele degresat, pasteurizat sau fiert este o surs bun de calciu, dar exista i produse vegetale bogate n calciu - de exemplu cerealele integrale, seminele, legumele de culoare verde nchis (brocoli). Dac dieta este sarac n calciu, se poate folosi un supliment. Expunerea la soare este necesar pentru formarea vitaminei D la nivelul pielii. Aceasta vitamina crete absorbia calciului din intestin. n intervalul martie - noiembrie, o expunere de 15 minute a pielii feei i mainilor de 3-4 ori/saptamana este suficienta pentru a obine ntregul necesar de vitamina D. n schimb, n perioada noiembrie - martie, n ara noastr lumina solar este prea slab pentru a acoperi necesarul. Avnd n vedere c vitamina D se gasete numai n alimente de origine animal, n acest interval aportul din aceast vitamin va fi asigurat fie din produse lactate (un pahar de lapte degresat asigura 50% din necesarul zilnic), fie din suplimente vitaminice.

48

Suplimente nutritive Pentru a preveni efectele devastatoare ale acestei boli, se recomand o dieta echilibrat, cu multe produse lactate i vegetale, care asigur necesarul de calciu, vitamine i proteine n funcie de vrst. Suplimentul de calciu este recomandat de fiecare dat cnd necesarul zilnic nu este asigurat prin alimenaie. O atenie deosebita se acord perioadei de postmenopauza, cnd necesarul de 13oo mg este rar asigurat prin aportul alimentar. n afar de calciu i vitamina D, se consider c vitamina K, vitamina C i vitamina B6 dein un rol semnificativ n stimularea formrii osoase calitative i n meninerea capitalului osos. Cantitatea necesar de calciu pe zi n diferite perioade ale vieii: copii=800-900mg/zi; pubertate=1.000-1.200mg/zi; femei, vrsta 20-45 de ani: 1.000 - 1.100 mg/zi; femei gravide i care alapteaza copii: 1.200 - 1.500 mg/zi; femei peste 45 de ani: 1.500 mg/zi; brbai pn la 60 de ani: 1.000 - 1.200 mg/zi; brbai peste 60 de ani: 1.400 - 1.500 mg/zi. n ceea ce privete copiii, cercetarea unui eantion de peste 4.000 de elevi arata (in 2000) faptul c 70% dintre ei nu au asigurat cantitatea zilnic necesar de calciu, 18% din categoria de vrsta 15-19 ani fumeaz, iar pentru 20% din aceeai categorie de vrst alcoolul reprezint o obinuinta - tiut fiind faptul c fumatul i consumul de alcool sunt factori de risc n osteoporoza... Exerciiul Fizic Este un adjuvant esenial al dietei i terapiei antiosteoporotice. Osul este un esut viu, cu metabolism activ, care se afl n continu schimbare i regenerare iar exerciiul este vital pentru aceast activitate. n urma unei activitati fizice specifice de o durata de 20-30 de minute,de 3 ori pe saptamna ne putem bucura de urmatoarele beneficii: - mentinerea si chiar cresterea -ntre anumite limite a densitatii masei osoase (desi densitatea masei osoase la vrsta a treia depinde de masa osoasa acumulata n tinerete prin activitate fizica); - prevenirea dezvoltarii atitudinii specifice osteoporotice (spate rotund), reducerea durerii,meninerea mobilitii i astfel, desfurarea mai uoar a activitilor uzuale;

49

- cele mai indicate sunt exerciiile antigravitaionale(purtarea unor greuti); - mbuntirea coordonrii i echilibrului, scaznd riscul de a cdea i de a suferi fracturi; - de exemplu mersul pe jos, urcarea scrilor, chiar i simpla ridicare din pat i statul n picioare cteva ore pe zi. notul este mai puin eficient, dar e oricum mai bun decat nimic. Micarea este indispensabil bunei funcionri a organismului. In afara relaxrii pe care o induce, bunei circulaii a sngelui n organism, reprezint i baza dezvoltrii unui sistem osos puternic. De aceea exerciiile fizice trebuie integrate n programul nostru de zi cu zi, fiind n special necesare acelor persoane predispuse la sedentarism din cauza naturii serviciului. La persoanele n vrsta, chiar i exerciiile moderate, cum ar fi plimbarea i gimnastica, ajut la meninerea tonusului muscular, a posturii, a echilibrului i astfel se reduce riscul de fracturi. O or de mers pe teren plat, o jumtate de or de dans lent, clasic, sunt activitai care menin o mas osoas normal, fiind recomandate n special persoanelor vrstnice, cu patologii asociate. Exerciiile care implic susinerea propriei greuti corporale sunt singurul tip care stimuleaz partea de formare a osului din ciclul continuu de nlturare a vechiului esut, de rennoire i remodelare a acestuia. Nici o doz de calciu, de vitamina D sau de THS nu poate compensa lipsa exerciiului de susinere a greutii corporale. Efectele benefice adiacente sunt la fel de importante: tonus crescut, meninerea "stimei de sine", relaxare.

50