Manuaisnormasedocumentostecnicos4 - Manual de Infeccao Hospitalar - 2006

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES NO ESTADO DE SO PAULO
SETEMBRO/2006
ISSN 1806-4272
SUPLEMENTO 3 DO BOLETIM EPIDEMIOLGICO PAULISTA VOLUME 3
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SADE
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Prof. Alexandre Vranjac
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA "PROF. ALEXANDRE VRANJAC"
Diviso de Infeco Hospitalar
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES NO ESTADO DE SO PAULO DADOS 2004

So Paulo 2006
Governo do Estado de So Paulo Cludio Lembo Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Luiz Roberto Barradas Barata Coordenadoria de Controle de Doenas Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza Centro de Vigilncia Epidemiolgica "Prof. Alexandre Vranjac" Cilmara Polido Garcia Diviso de Infeco Hospitalar Direo Tcnica Maria Clara Padoveze Equipe Tcnica Maristela Pinheiro Freire Denise Brando de Assis Silvia Alice Ferreira Apoio Operacional Carlos Eduardo de Oliveira Godoy Claudionor dos Santos Colaborao Ana Ceclia MacDowel Gonalves Falco Geraldine Madalosso Maria Gomes Valente Reviso Cludia Malinverni (Ncleo de Comunicao/CCD)
Projeto Grfico/Editorao Eletrnica Marcos Rosado (NIVE/CVE/CCD) Zilda Maria de Souza (NIVE/CVE/CCD)
Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo Dados 2004
Resumo
A importncia das infeces hospitalares (IH) transcende os aspectos mdicos individuais, pois sua apresentao endmica, e freqentemente epidmica, confere ao problema dimenso de sade pblica. As IH, tornaram-se um fenmeno que atinge tanto pases desenvolvidos como em desenvolvimento. Por meio da vigilncia epidemiolgica (VE) pretende-se medir a ocorrncia deste fenmeno e determinar seus nveis endmicos. Com o objetivo de produzir dados por meio dos quais aes imediatas e planejamento de programas possam ser elaborados e avaliados, a Diviso de Infeco Hospitalar, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, rgo da Coordenadoria de Controle de Doenas (DIH/CVE/CCD), implantou, em abril de 2004, um sistema de VE dirigido s unidades crticas e cirrgicas. Indicadores especficos foram selecionados para avaliar as principais sndromes infecciosas nas populaes de maior risco. O Estado de So Paulo possui 896 Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) cadastrados como hospitais, distribudos em 348 municpios. Aps a implantao do sistema, no primeiro ano de sua avaliao (2004), houve a adeso de 51,1% dos hospitais (n=457). A adeso foi crescente ao longo do ano e houve variao nas diferentes Diretorias Regionais de Sade (DIRs). A notificao de dados ocorreu de acordo com a caracterstica de atendimento das instituies: 377 hospitais notificaram dados de cirurgia limpa, 206 notificaram dados de Unidade de Terapia Intensiva ou Semi-intensiva de Adulto ou Peditrica, 83 notificaram dados de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e 31 hospitais de longa permanncia (sendo 29 psiquitricos e 2 no psiquitricos). Concluiu-se que o sistema apresentou boa adeso por parte dos hospitais em seu primeiro ano de implantao. Contudo, h necessidade de melhorias no que se refere regularidade da notificao e qualidade dos dados. Os dados obtidos pelo sistema de VE das IH, embora preliminares, permitem dirigir estratgias de aes governamentais com o objetivo de reduzir ao mximo possvel as IH.
ndice de siglas utilizadas
Sigla Anvisa APECIH CCD CCIH CDC CNES CQH CVE CVS DIR EAS HELICS IAL ICP IFC IH KISS NINSS NNISS NSIH OMS PPI PREZIES UTI UTINEO UTIPE UTSI UTSIPE VE VICNISS
Referncia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar Coordenadoria de Controle de Doenas Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Center for Diseases Control and Prevention Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade Grupo Controle de Qualidade Hospitalar Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac Centro de Vigilncia Sanitria Diretoria Regional de Sade Estabelecimentos Assistenciais de Sade Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance Instituto Adolfo Lutz Infection Control Practioners Infeco em Ferida Cirrgica Infeces Hospitalares Krankenhaus Infektions Surveillance System Nosocomial Infection National Surveillance Service National Nosocomial Infection Surveillance System Surveillance Nationale des Infections Hospitalires Organizao Mundial de Sade Pactuao Programada Integrada Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance Unidade de Terapia Intensiva de Adulto Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Unidade de Terapia Intensiva Peditrica Unidade de Terapia Semi-intensiva de Adulto Unidade de Terapia Semi-intensiva Peditrica Vigilncia Epidemiolgica Victorian Nosocomial Infections Surveillance Systema
VICONOS Vigilancia y Control de la Infeccion Nosocomial
ndice
1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.1. Infeces hospitalares como problema de sade pblica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2. Vigilncia epidemiolgica das IH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3. Papel das autoridades de sade no controle das IH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3.1. Contexto da Diviso de Infeco Hospitalar nas aes de sade no Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4. Panorama dos servios de sade no Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5. Histrico da implantao do atual Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH no Estado de So Paulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1.1. Indicadores selecionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1.1.1. Para hospitais gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1.1.2. Para hospitais de longa permanncia e psiquitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.2. Mtodo de implantao do Sistema de VE das IH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.3. Anlise dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.3.1. Critrios de excluso na anlise de percentis dos dados agrupados de hospitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Resultados preliminares do sistema de VE das IH no Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.1. Adeso ao sistema de VE das IH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.2. Infeces em ferida cirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.3. Infeces em Unidade de Terapia Intensiva e Semi-intensiva de Adulto e Peditrica . . . . 35 3.4. Hemoculturas em Unidade de Terapia Intensiva de Adulto e Peditrica . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.5. Infeces em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.6. Infeces em hospitais de longa permanncia e psiquitricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4. Discusso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1. Limitaes do estudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5. Aes futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6. Concluses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
7.Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tabelas 1- Distribuio do nmero de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2- Tipos de estabelecimentos de sade no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3- Distribuio do nmero de hospitais de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . 18 4- Distribuio do nmero de hospitais gerais por municpios no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . 18 5- Distribuio do nmero de hospitais especializados por municpios no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . 19 6- Distribuio do nmero de leitos clnicos, cirrgicos e complementares no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . 19 7- Distribuio do nmero de leitos por Unidade de Terapia Intensiva de Adulto no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 8- Distribuio do nmero de leitos de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto (UTI), de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 9- Distribuio do nmero de leitos de Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTIPE) de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 10-Distribuio do nmero de leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTINEO) de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 11-Nmero de hospitais notificantes, nmero de hospitais cadastrados no CNES e taxa de resposta para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH no Estado de So Paulo, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 12-Nmero de hospitais notificantes de dados de infeco em cirurgia limpa para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, nmero de planilhas enviadas e nmero de hospitais excludos da anlise global, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 13-Distribuio dos percentis das taxas de infeco em cirurgia limpa (IFC) em hospitais que notificaram mais do que 250 cirurgias limpas no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, de acordo com a Diretoria Regional de Sade, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 14-Distribuio do nmero de hospitais notificantes de dados de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto (UTI) no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, nmero de planilhas enviadas, nmero de hospitais e nmero de planilhas includas na anlise de percentis do Estado, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
15-Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeco ssociada a dispositivos invasivos e taxas de utilizao de dispositivos em Unidades de Terapia Intensiva de Adulto, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 16-Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeco associada a dispositivos invasivos e taxas de utilizao de dispositivos em Unidades de Terapia Semi-intensiva de Adulto, Sistema de Vigilncia de Infeco Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 17-Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeco associada a dispositivos invasivos e taxas de utilizao de dispositivos em Unidade de Terapia Intensiva Peditrica, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 18-Distribuio do nmero de hospitais notificantes de dados de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto (UTI), nmero de hospitais notificantes de dados de hemoculturas em UTI, taxa de resposta, nmero de planilhas enviadas, nmero de hospitais e nmero de planilhas includos na anlise de percentis do Estado, segundo a Diretoria Regional de Sade (DIR), Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 19-Distribuio de microrganismos isolados em pacientes com hemoculturas positivas em Unidades de Terapia Intensiva, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 20- Distribuio do nmero de hospitais notificantes de dados de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco, nmero de planilhas enviadas, nmero de hospitais e planilhas excludos na anlise de percentis do Estado, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 21-Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeces associadas a dispositivos invasivos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco, segundo a faixa de peso ao nascer, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 22-Distribuio dos percentis das taxas de utilizao de dispositivos invasivos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco, segundo a faixa de peso ao nascer, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 23-Distribuio dos percentis de densidade de incidncia de pneumonia, escabiose e gastroenterites em hospitais de longa permanncia psiquitricos, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . 43
Figuras 1- Distribuio percentual de leitos cirrgicos no Estado de So Paulo, de acordo com a especialidade, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2- Distribuio percentual de leitos clnicos no Estado de So Paulo, de acordo com a especialidade, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3- Distribuio percentual de leitos complementares no Estado de So Paulo,
de acordo com a caracterstica da unidade, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4- Distribuio do nmero de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) nos municpios com mais de seis UTI, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5- Distribuio da taxa de hospitalizao por 1.000 habitantes, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo Datasus, ano de 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6- Distribuio dos hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, de acordo com a localizao geogrfica, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 7- Distribuio dos municpios com hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . 32 8- Nmero de hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, de acordo com os meses do ano de 2004. . . . . . . . 32
9- Distribuio percentual dos hospitais de acordo com o nmero mdio de cirurgias limpas realizadas por ms, entre os hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . 33 10-Distribuio do nmero de hospitais notificantes no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, de acordo com as especialidades cirrgicas, ano 2004.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 11- Distribuio dos microrganismos isolados em pacientes com hemoculturas positivas de acordo com o nmero percentual de hospitais que notificaram pelo menos um paciente com hemocultura positiva para o agente,em Unidade de Terapia Intensiva, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ANEXO 1 Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ANEXO 2 Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ANEXO 3 Indicadores de Infeco Hospitalar Instrumento de Coleta de Dados para o Estado de So Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ANEXO 4 Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares para o Estado de So Paulo Fluxo de Informaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ANEXO 5 Orientaes para a Vigilncia Epidemiolgica Como interpretar o fenmeno da infeco hospitalar Parte I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 ANEXO 6 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo Orientaes para o preenchimento do Instrumento de Coleta de Dados verso 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES NO ESTADO DE SO PAULO DADOS 2004
1. Introduo
1.1. Infeces hospitalares como problema de sade pblica Classicamente, infeco hospitalar (IH) definida como aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta aps a internao ou a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares5. A importncia das IH transcende os aspectos mdicos individuais, pois sua apresentao endmica, e freqentemente epidmica, confere ao problema dimenso de sade pblica. Trata-se de problema epidemiolgico com implicaes econmicas e sociais graves. As IH somam-se s disfunes fsicas e estresse emocional do paciente, podendo levar a condies incapacitantes, reduzindo a qualidade de vida e, eventualmente, levando ao aumento da letalidade. O aumento nos custos associados assistncia sade um efeito das IH, no qual o prolongamento do tempo de hospitalizao do paciente com IH um elemento importante, produzindo no s um aumento nos custos diretos como tambm nos indiretos, devido a perdas de dias de trabalho. Alm disso, o aumento do nmero de drogas utilizadas, a necessidade de procedimentos de isolamento e precaues, exames laboratoriais e outros estudos diagnsticos adicionais tambm produzem efeitos nos custos atribudos. As IH tornaram-se um fenmeno que atinge tanto pases desenvolvidos como em desenvolvimento. Nos Estados Unidos, estima-se que dois milhes de IH ocorram por ano, com taxas que podem atingir at 50%, quando se tratam de infeces da corrente sangnea em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com custos associados de at US$ 2 40.000,00 . Um estudo de prevalncia conduzido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 55 hospitais de 14 pases, representando quatro regies (Europa, Leste do Mediterrneo, Sudeste Asitico e Oeste do Pacfico), identificou uma mdia de 8,7% de pacientes hospitalizados que apresentaram IH. No existem dados de IH no mbito nacional, exceto em estudo que avaliou a magnitude das IH no Brasil com a identificao da prevalncia destas infeces em hospitais 34 tercirios das cinco regies do Pas. O estudo mostrou uma taxa de IH de 15,5% no Brasil . Por meio da vigilncia epidemiolgica das IH pretende-se medir a ocorrncia do fenmeno e determinar os seus nveis endmicos. Um sistema de vigilncia epidemiolgica tambm permite identificar eventos inesperados (surtos) e avaliar a qualidade da assistncia prestada nos servios de sade, produzindo informaes como subsdio ao preventiva e direcionando as aes de controle. Sendo assim, a adoo de um adequado sistema de vigilncia epidemiolgica um imperativo para definio de aes governamentais.
* Atualmente, o termo infeces relacionadas assistncia sade tem sido mais utilizado, incluindo neste fenmeno as infeces que possam ser adquiridas em funo de quaisquer cuidados prestados sade, independente de hospitalizao. Contudo, por motivos histricos e simplicidade, utilizaremos neste documento a expresso infeco hospitalar (IH).
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1.2. Vigilncia epidemiolgica das IH A busca da qualidade na prestao de servios de sade uma preocupao universal 32,33 e pressupe uma filosofia de melhoria contnua nas prticas de trabalho . A demonstrao da qualidade da assistncia sade inclui a documentao dos resultados do cuidado25. Neste contexto, a monitorizao das IH um fator de segurana para o paciente. As IH tornam-se cada vez mais importantes como problema de sade pblica, com impactos humanos e econmicos potencialmente ampliveis, devido ao aumento crescente do nmero de pessoas e de aglomerados urbanos, bem como da freqncia de condies de reduo da imunidade (idade, gravidade e tipo de tratamento), com a introduo de novos patgenos e aumento da resistncia dos microrganismos aos antimicrobianos. Desta forma, pode-se concluir que a identificao das taxas de IH em uma determinada unidade um indicador de qualidade e segurana do cuidado, sendo um primeiro passo essencial para identificar problemas locais e definir prioridades. A vigilncia por si s j considerada como 41 um processo efetivo para diminuir a freqncia das IH . Portanto, a vigilncia um componente essencial de programas desenhados para reduzir a freqncia de eventos adversos, como a IH. No mbito da sade pblica, vigilncia epidemiolgica definida como a regular e sistemtica coleta, anlise, interpretao e disseminao dos dados relativos a um evento relacionado sade, para uso nas aes pblicas, com a finalidade de reduzir a morbidade e 19 mortalidade e melhorar a sade . O objetivo geral da vigilncia das IH o de reduzir as infeces e seu custo. Entre os objetivos especficos da vigilncia das IH41: 1. Melhorar o conhecimento do staff clnico e outros trabalhadores, incluindo administradores, a respeito das IH e resistncia antimicrobiana, de modo que se conscientizem da necessidade de medidas de preveno. 2. Monitorar tendncias: incidncia e distribuio das IH, prevalncia e, quando possvel, incidncia de risco ajustado para comparaes intra e inter-hospitalares. 3. Identificar a necessidade de programas novos ou intensificados e avaliar o impacto das medidas de preveno. 4. Identificar possveis reas de melhorias no cuidado ao paciente e para futuros estudos epidemiolgicos (por ex.: anlises de fatores de risco). Para atingir estes objetivos, o planejamento de um sistema de vigilncia deve levar em 41 considerao alguns critrios : 1. simplicidade, para minimizar os custos e a carga de trabalho, bem como promover a oportunidade de retroalimentao em tempo til; 2. flexibilidade, para permitir mudanas quando necessrio; 3. aceitabilidade, a qual que pode ser avaliada pelo nvel de participao e qualidade dos dados; 4. consistncia, por meio do uso de definies e metodologias padronizadas; 5. sensibilidade, que permita a identificao do maior nmero de casos possvel; 6. especificidade, requerendo definies precisas e investigadores treinados; 7. utilidade, apresentando relao direta com os objetivos a serem atingidos.
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Uma vez definido e estabelecido, os dados produzidos por um sistema de vigilncia em mbito governamental podem ser usados para a tomada de aes imediatas, para o planejamento e avaliao de programas e para a formulao de hipteses de pesquisa. 1.3. Papel das autoridades de sade no controle das IH A preveno das IH de responsabilidade de todos os indivduos e servios que atendem sade. importante o trabalho cooperativo para reduzir o risco de IH tanto para os pacientes quanto para o staff (profissionais que atendem diretamente ao paciente, administradores, provedores de material e de manuteno da rea fsica). Os programas de preveno de IH so efetivos desde que contemplem todos os componentes da assistncia, incluindo o gestor de sade. s autoridades de sade cabe a responsabilidade de desenvolver programas regionais e nacionais que ofeream apoio aos programas hospitalares na reduo do risco de aquisio de IH. Segundo a OMS, estes programas devem41: ! estabelecer objetivos nacionais consistentes com outros objetivos nacionais de ateno sade; ! desenvolver e atualizar continuamente guias de referncia para recomendaes das prticas de sade, preveno e vigilncia; ! desenvolver um sistema nacional para monitorar infeces selecionadas e acessar a efetividade das intervenes; ! desenvolver programas de treinamento e educao continuada para os profissionais da sade; ! facilitar o acesso a materiais e produtos essenciais para higiene e segurana e ! encorajar os estabelecimentos de assistncia sade a monitorar as IH, com retroalimentao aos profissionais. Ainda segundo a OMS41, as autoridades de sade devem designar uma agncia para coordenar o programa e planejar as atividades em mbito nacional, com o apoio de um comit de especialistas, envolvendo tanto os praticantes quanto os acadmicos atuantes nesta rea. No Brasil, a legislao de controle de IH definiu-se por meio da Lei n. 9431, de 1997 (Anexo 1) e foi detalhada pela Portaria 2.616, de 19985 (Anexo 2), determinando as atribuies dos Programas de Controle de IH nos mbitos nacional, estaduais, municipais e em cada instituio hospitalar. Atualmente, no Pas, o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar coordenado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), criada pela Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o perodo de mandato e autonomia financeira1. Quanto s Coordenaes Estaduais, estas podem estar locadas ou no em rgos da vigilncia sanitria. Assim, a Coordenao Estadual de Infeco Hospitalar no Estado de So Paulo possui as atribuies supracitadas, porm no est locada junto a rgo da vigilncia sanitria.
4
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1.3.1. Contexto da Diviso de Infeco Hospitalar nas aes de sade no Estado de So Paulo No ano de 1985 foi criado, na Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, o Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), com o objetivo de coordenar, normatizar e supervisionar as aes de vigilncia epidemiolgica (VE), alm de coordenar e participar de estudos 35 epidemiolgicos de interesse da Secretaria de Sade . As atribuies definidas ao CVE foram: I. coordenar as aes de vigilncia epidemiolgica no Estado de So Paulo; II. manter conhecimento atualizado da situao epidemiolgica das doenas e dos fatores que as condicionam; III. conhecer e prever a evoluo do comportamento epidemiolgico mediante a anlise contnua dos dados de morbidade e mortalidade; IV. divulgar, periodicamente, informes epidemiolgicos; V. propor e reformular normas relativas s doenas submetidas vigilncia epidemiolgica; VI. supervisionar continuamente o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica; VII. recomendar a incluso de doenas no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica; VIII. assumir, quando necessrio, o controle operativo de situaes epidmicas, quer de doenas de notificao compulsria, quer de agravos inusitados sade; IX. coordenar, em integrao com o Departamento de Recursos Humanos, os programas de capacitao de pessoal para o funcionamento do sistema; X. assessorar o secretrio da Sade em assuntos de vigilncia epidemiolgica; XI. promover a realizao de pesquisas epidemiolgicas e XII. desenvolver trabalhos de vigilncia epidemiolgica junto s Coordenadorias de Sade e assessorar os seus coordenadores. Atualmente, o CVE responde Coordenadoria de Controle de Doenas (CCD), que engloba outros rgos da rea da sade coletiva. Somente em 1988, com a reestruturao interna do CVE, foi criada a rea de atuao da Diviso de Infeco Hospitalar, com designao especfica de "um responsvel pela 36 coordenao da VE junto aos hospitais e controle de infeces hospitalares" . Posteriormente, com a publicao, em 1998, da Portaria 2.616, as atribuies das Coordenaes Estaduais foram definidas e absorvidas pela Diviso de Infeco Hospitalar 5 como de sua competncia, sendo elas : ! definir diretrizes de ao estadual, baseadas na poltica nacional de controle de infeco hospitalar; ! estabelecer normas, em carter suplementar, para a preveno e controle de infeco hospitalar; ! descentralizar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar dos municpios;
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! prestar apoio tcnico, financeiro e poltico aos municpios, executando, supletivamente, aes nos servios de sade, caso necessrio; ! coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar do Estado; ! acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar e ! Informar, sistematicamente, Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, a partir das redes distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos. A partir de 1999, houve a formao do Comit Tcnico Estadual de Infeco Hospitalar, com a participao de rgos da Secretaria CVE, Instituto Adolfo Lutz (IAL), Centro de Vigilncia Sanitria (CVS), Coordenao do Interior, Coordenao de Sade da Regio Metropolitana da Grande So Paulo e Instituto de Infectologia Emlio Ribas , alm do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), da Faculdade de Sade Pblica e da Faculdade de Enfermagem, ambas da USP, Hospital So Paulo (Unifesp), Hospital das Clnicas da Unicamp, Hospital das Clnicas de Botucatu (Unesp), Hospital Srio Libans, Hospital do Servidor Pblico Estadual, Santa Casa de So Paulo e Associao Paulista de Controle de Infeces Hospitalares37 (APECIH). Em levantamento idealizado por este Comit Tcnico e aplicado pelo CVS, em 2001, em 583 Estabelecimentos de Assistncia Sade (EAS) identificou-se que 68,62% dos hospitais gerais e 78,35% dos hospitais especializados informavam possuir uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). A distribuio desta informao nas Diretorias Regionais de Sade (DIR) variou de 29% a 100% e em duas DIRs esta informao no estava disponvel38. Estas informaes constituram a base utilizada para o planejamento inicial de 13 aes desenvolvidas pela Diviso de Infeco Hospitalar a partir de 2003 . Considerando-se estas informaes preliminares, definiu-se como meta a busca da efetiva implantao das CCIH nos hospitais do Estado de So Paulo e a implantao de Sistema Estadual de Vigilncia Epidemiolgica das IH. 1.4. Panorama dos servios de sade no Estado de So Paulo Para identificar a magnitude dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) foi utilizado o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES). O cadastro compreende o conhecimento dos EAS nos aspectos de rea fsica, recursos humanos, equipamentos e servios ambulatoriais e hospitalares; abrange a totalidade dos hospitais existentes no Pas, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS) e, ainda, os estabelecimentos de sade ambulatoriais no vinculados ao SUS (a serem cadastrados). O CNES foi consultado via internet, tendo como 7 referncia o ms de janeiro de 2006 . So Paulo possui a maior rede de EAS do Brasil em comparao aos demais Estados (Tabela 1).
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Tabela 1. Distribuio do nmero de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
ESTADO
SO PAULO MINAS GERAIS PARAN BAHIA SANTA CATARINA RIO GRANDE DO SUL RIO DE JANEIRO CEAR PERNAMBUCO DISTRITO FEDERAL PARABA GOIS ESPRITO SANTO MARANHO PAR PIAU MATO GROSSO RIO GRANDE DO NORTE MATO GROSSO DO SUL SERGIPE ALAGOAS RONDNIA AMAZONAS TOCANTINS ACRE RORAIMA AMAP
Total
Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.
N. de EAS 21.510 16.792 11.862 8.281 7.301 6.236 6.144 4.221 3.996 3.427 3.302 3.167 3.015 2.918 2.403 2.063 2.062 1.951 1.645 1.626 1.353 975 902 679 378 353 264 118.826
importante enfatizar que, devido natureza dinmica deste cadastro, h modificaes constantes nos nmeros que sero apresentados a seguir. Na consulta aos tipos de unidades caracterizadas como EAS, no Estado de So Paulo, foram identificadas 896 instituies classificadas como hospital, sendo que dentre estas, 80% (n= 718) so hospitais gerais e 20% (n= 178) so hospitais especializados (Tabela 2).
Tabela 2. Tipos de Estabelecimentos de Sade no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
ESTABELECIMENTOS DE SADE CENTRAL DE REGULAO DE SERVICOS DE SADE CENTRO DE SADE/UNIDADE BSICA CLNICA ESPECIALIZADA/AMBULATRIO DE ESPECIALIDADE CONSULTRIO ISOLADO COOPERATIVA FARMCIA HOSPITAL ESPECIALIZADO HOSPITAL GERAL HOSPITALDIA / ISOLADO POLICLNICA POSTO DE SADE PRONTOSOCORRO ESPECIALIZADO PRONTOSOCORRO GERAL UNIDADE DE APOIO DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO) UNIDADE DE VIGILNCIA EM SADE UNIDADE MISTA UNIDADE MVEL DE NVEL PR-HOSP URGNCIA/EMERGNCIA UNIDADE MVEL TERRESTRE TOTAL N 10 3.808 4.130 8.090 10 34 178 718 63 870 291 17 176 2.514 428 46 43 84 21.510
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A Tabela 3 apresenta a distribuio dos hospitais segundo a regio geogrfica classificada como Diretoria Regional de Sade (DIR).
Tabela 3. Distribuio do nmero de hospitais de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
DIR 01 12 22 23 10 02 14 03 16 21 06 15 18 20 07 24 05 19 08 11 13 09 04 17 Total Sede da Regional S.Paulo Campinas S.Jos do Rio Preto Sorocaba Bauru Santo Andr Marlia Mogi das Cruzes Presidente Prudente S.Jos dos Campos Araatuba Piracicaba Ribeiro Preto S.Joo da Boa Vista Araraquara Taubat Osasco Santos Assis Botucatu Franca Barretos Franco da Rocha Registro N hospitais 182 90 56 50 44 43 32 31 31 31 30 30 30 28 26 26 25 24 21 19 18 15 7 7 896 % 20,31 10,04 6,25 5,58 4,91 4,80 3,57 3,46 3,46 3,46 3,35 3,35 3,35 3,13 2,90 2,90 2,79 2,68 2,34 2,12 2,01 1,67 0,78 0,78 100
O Estado de So Paulo compreende 645 municpios, contudo, 46% (n= 297) no possuem hospitais gerais e a maior parte (39,2%) possui apenas um hospital geral (n= 253). Entre os municpios que possuem hospitais gerais, apenas 1,8% apresenta dez ou mais hospitais (n= 6). Estes municpios so: Campinas, Santo Andr, Santos e, naturalmente, So Paulo, que possui 18,5% (n= 133/718) das instituies nesta categoria (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuio do nmero de hospitais gerais por municpios no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
N de hospitais 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 133 Total Municpios 253 50 19 7 4 2 4 1 2 2 1 1 1 1 348 % 72,7 14,4 5,5 2,0 1,1 0,6 1,1 0,3 0,6 0,6 0,3 0,3 0,3 0,3 100
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Em todo os Estado, apenas 57 municpios (8,8%) dispem de hospitais caracterizados como especializados. Dentre estes, 26 municpios (45,6%) possuem apenas um hospital especializado. Os municpios que dispem de mais do que seis hospitais especializados so: Campinas, So Jos dos Campos, Presidente Prudente, Sorocaba e So Paulo, que possui 27,5% (n= 49/178) das instituies nesta categoria (Tabela 5).
Tabela 5. Distribuio do nmero de hospitais especializados por municpio no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
N de Hospitais 1 2 3 4 5 6 7 17 49 Total
Municpios 26 16 6 3 1 2 1 1 1 57
% 45,6 28,1 10,5 5,3 1,8 3,5 1,8 1,8 1,8 100
A consulta de indicadores do CNES por leitos hospitalares mostra um total de 106.140 leitos cadastrados, dos quais 65,9% (n= 69.894) so leitos SUS e 34,1% (n= 36.246) "no SUS". A maior parte dos leitos cadastrada como leitos cirrgicos. importante enfatizar que desconhecida a proporo com que o cadastro da categoria de leitos reflete a realidade da sua ocupao, sendo possvel supor que h ocupao de pacientes cirrgicos em leitos clnicos e vice-versa. A distribuio dos leitos segundo a classificao em clnico, cirrgico e complementar apresentada na Tabela 6. As distribuies dos leitos cirrgicos e clnicos segundo as especialidades so apresentadas nas Figuras 1 e 2, respectivamente.
Tabela 6. Distribuio do nmero de leitos clnicos, cirrgicos e complementares no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
Leitos Cirrgico Clnico Complementar (1) Complementar (2) Leitos/Dia Total
Existente 29.106 44.547 10.012 20.989 1.486 106.140
SUS 17.885 27.776 5.624 17.657 952 69.894
% 61,4 62,4 56,2 84,1 64,1 65,9
No SUS 11.221 16.771 4.388 3.332 534 36.246
% 38,6 37,6 43,8 15,9 35,9 34,1
(1) UTIs Adulto, Neonatal, Infantil; Unidades Intermedirias (2) Psiquiatria, Crnicos, Tisiologia, Reabilitao Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.
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Oncologia 2% Cardiologia 5% Ginecologia 6%
Neurologia 2%
Outros 7%
Cirurgia Geral 51%
Ortopedia 7% Obstetricia 20% Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.
Figura 1. Distribuio percentual de leitos cirrgicos no Estado de So Paulo, de acordo com a especialidade, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
Oncologia 2% Cardiologia 2% Neonatologia 4% Obstetrcia clnica 11%
AIDS 1%
Outros 4%
Pediatria 24%
Clinica Geral 52%
Figura 2. Distribuio percentual de leitos clnicos no Estado de So Paulo, de acordo com a especialidade, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
Os leitos complementares so classificados em: Unidade de Terapia Intensiva (UTI)de Adulto, UTI Peditrica, UTI Neonatal, Unidade Intermediria, Unidade Intermediria Neonatal e Isolamento e a sua distribuio percentual demonstrada na Figura 3.
Intermediria Neonatal 10% Isolamento 8%
Unidade Intermediria 7%
UTI Adulto 48%
UTI infantil 11% UTI neo 16%

Figura 3. Distribuio percentual de leitos complementares no Estado de So Paulo, de acordo com a caracterstica da unidade, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006. 20
Estima-se que o nmero de leitos efetivamente ocupados por pacientes que requeiram algum tipo de precauo especial (isolamento) seja maior do que os cadastrados com esta funo especfica. O Estado de So Paulo dispe de 4.801 leitos de UTI de Adulto, distribudos em 394 unidades cadastradas, o que corresponde a 44% dos hospitais, sendo que 68,3% (n= 269) destes possuem UTI com no mximo dez leitos (Tabela 7).
Tabela 7. Distribuio do nmero de leitos por Unidade de Terapia Intensiva de Adulto no Estado de So Paulo, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
Leitos 1 a 10 leitos 11 a 20 leitos 21 a 30 leitos 31 a 40 leitos 41 a 60 leitos 61 a 100 leitos Mais de 100 leitos Total Hospitais 269 79 26 9 6 2 3 394 % 68,3 20,1 6,6 2,3 1,5 0,5 0,8 100
Apenas 114 (17,7%) municpios possuem hospitais com UTIs cadastradas (independente do nmero de leitos), dos quais 51% (n= 58/114) possuem somente uma UTI para o atendimento da populao. Municpios com 2 a 5 UTIs cadastradas correspondem a 37,7% (n= 43/114), com 6 a 9 UTIs cadastradas, 9,6% (n= 11/114) e apenas quatro municpios (Campinas, Santo Andr, So Bernardo do Campo e So Paulo) possuem dez ou mais cadastradas. A distribuio do nmero de leitos de UTI de acordo com a DIR apresentada na Tabela 8 e a distribuio dos municpios que possuem mais do que seis UTIs cadastradas apresentada na Figura 4. Mais uma vez, o municpio de So Paulo apresenta nmeros espantosos, com 122 unidades, o que representa aproximadamente um tero de todas as UTIs de Adulto cadastradas no Estado. A distribuio de leitos de UTI Peditrica de acordo com a DIR apresentada na Tabela 9.
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Tabela 8. Distribuio do nmero de leitos de Unidades de Terapia Intensiva de Adulto (UTI), de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
DIR 01 12 02 22 19 03 23 15 18 21 05 10 07 24 14 06 20 13 16 11 09 08 04 17
Sede da Regional S.Paulo Campinas Santo Andr S.Jos do Rio Preto Santos Mogi das Cruzes Sorocaba Piracicaba Ribeiro Preto S.Jos dos Campos Osasco Bauru Araraquara Taubat Marlia Araatuba S.Joo da Boa Vista Franca Presidente Prudente Botucatu Barretos Assis Franco da Rocha Registro
N de leitos UTI 2.138 384 371 245 167 161 157 151 135 122 100 94 83 69 67 57 56 54 43 41 39 35 23 9 4.801
% 44,5 8,0 7,7 5,1 3,5 3,4 3,3 3,1 2,8 2,5 2,1 2,0 1,7 1,4 1,4 1,2 1,2 1,1 0,9 0,9 0,8 0,7 0,5 0,2 100
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Osasco Mogi das Cruzes Jundia Sorocaba S.J.dos Campos S.J. do Rio Preto Santos Ribeiro Preto Guarulhos S.B. do Campo Santo Andre Campinas So Paulo 0 20 40 60 80 100 120 140 10 11 20 122 8 7 6
Figura 4. Distribuio do nmero de Unidades de Terapia Intensiva de Adulto (UTI) nos municpios com mais de seis UTIs, segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
Tabela 9. Distribuio do nmero de leitos de Unidades de Terapia Intensiva Peditrica (UTIPE), de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
DIR 01 02 12 03 22 10 07 18 19 21 04 23 14 05 15 06 11 13 16 09 24 Sede da Regional S.Paulo Santo Andr Campinas Mogi das Cruzes S.Jos do Rio Preto Bauru Araraquara Ribeiro Preto Santos S.Jos dos Campos Franco da Rocha Sorocaba Marlia Osasco Piracicaba Araatuba Botucatu Franca Presidente Prudente Barretos Taubat N de leitos UTIPE 489 282 68 54 35 28 26 24 24 21 18 13 10 9 8 7 7 5 4 2 1 1135 % 43,1 24,8 6,0 4,8 3,1 2,5 2,3 2,1 2,1 1,9 1,6 1,1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,1 100
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No que se refere a leitos de UTI Neonatal, o Estado dispe de 210 instituies cadastradas, com 1.575 leitos. Entre estas, 175 (83,3%) possuem at dez leitos, 28 (13,3%) possuem at 20 leitos e sete (3,4%) possuem acima de 20 leitos. Estas UTIs Neonatais esto localizadas em 62 municpios, os quais, em sua maioria (54,8%, n= 34), possuem apenas um hospital com este tipo de unidade. Seis municpios possuem acima de cinco UTIs Neonatais cadastradas: So Paulo (n= 78), Campinas (n= 11), Guarulhos (n= 7), Ribeiro Preto, Santos e So Bernardo do Campo (n= 6 em cada). A distribuio do nmero de leitos de UTI Neonatal de acordo com a DIR apresentada na Tabela 10.
Tabela 10. Distribuio do nmero de leitos de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINEO), de acordo com a Direo Regional de Sade (DIR), segundo o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade, janeiro de 2006.
DIR Sede da Regional 01 So Paulo 12 Campinas 02 Santo Andr 03 Moji das Cruzes 18 Ribeiro Preto 05 Osasco 22 S.Jos do Rio Preto 19 Santos 10 Bauru 23 Sorocaba 21 S.Jos dos Campos 24 Taubat 15 Piracicaba 04 Franco da Rocha 13 Franca 07 Araraquara 11 Botucatu 09 Barretos 14 Marlia 06 Araatuba 08 Assis 16 P. Prudente 20 S.Joo da Boa Vista Total
N. de leitos UTINEO 684 158 128 93 64 49 39 39 34 34 34 31 27 26 18 15 15 14 13 12 12 11 5 1.555
% 43,4 10,0 8,1 5,9 4,1 3,1 2,5 2,5 2,2 3,4 2,2 2,0 1,7 1,7 1,2 1,0 1,0 0,9 0,8 0,8 0,8 0,7 0,3 100,0
A taxa de hospitalizao gerada por estas instituies de sade, dentro do universo do Sistema nico de Sade, refletida pela emisso de AIH (Autorizao para Internao Hospitalar). Tendo como referncia o ano de 2004, a distribuio da taxa de hospitalizao por 1.000 habitantes, de acordo com a DIR, apresentada na Figura 5. Observa-se uma caracterstica de altas taxas de hospitalizao por 1.000 habitantes na regio Central e Norte do Estado, com menores taxas nos grandes centros como So Paulo, regio do Grande ABC e Campinas. Esta caracterstica pode ser determinada por vrios fatores: concentrao populacional na regio, participao da medicina privada na taxa de hospitalizao (que no depende da emisso de AIH) ou, ainda, poder de resolubilidade da assistncia ambulatorial.
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Fonte: AIH e Datasus
Figura 5. Distribuio da taxa de hospitalizao por 1.000 habitantes, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), segundo Datasus, ano de 2004.
1.5. Histrico da implantao do atual Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH no Estado de So Paulo Em agosto de 2003 houve mudana na diretoria da Diviso de Infeco Hospitalar do CVE e novas diretrizes, priorizando a efetiva implantao das CCIH, foram iniciadas. Por meio de informaes obtidas no sistema de vigilncia anteriormente utilizado, foram identificados alguns aspectos relevantes. Utilizando as planilhas at ento enviadas ao CVE foram excludos os dados anteriores a 2002 devido ao baixo nmero de planilhas enviadas. O perodo de 2002 a 2003 foi analisado, com um total de 140 planilhas enviadas pelos hospitais. Para anlise da taxa de IH notificada considerou-se a planilha mais recente enviada. Os resultados identificaram que apenas nove entre 24 DIRs (37,5%) enviaram dados de IH. Mesmo entre as que enviaram dados observou-se uma baixa freqncia de dados de municpios de grande porte e de gesto plena. Entre as especialidades notificadas pelos hospitais, observou-se que 75% destes notificavam dados de clnica mdica, 52% de ginecologia, 52% de cirurgia, 43% de UTI de Adulto, 24% de UTI Peditrica e 25% de UTI Neonatal. A distribuio das taxas globais de IH foi de: 10% a 20%, um hospital; de 1% a 10%, 50 hospitais; <1%, 13 hospitais; 0%, 30 hospitais; dados no disponveis, dez hospitais. Oito hospitais enviaram apenas nmeros absolutos de IH, mas sem os denominadores, impossibilitando a avaliao de taxas. Aproximadamente 20% dos relatrios apresentados no estavam no formato padronizado pelo CVE. Concluindo, os principais problemas identificados pelo sistema vigente at 2003 foram:
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Baixa adeso ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH. Heterogeneidade no envio de relatrios pelas DIRs. Baixa freqncia de dados de municpios de grande porte e gesto plena. Dados reportados em formato no-padronizado, impossibilitando a anlise do conjunto. Falhas importantes na notificao de dados, sugerindo problemas na identificao e diagnstico das IH pelas CCIH. Sendo assim, claramente definiu-se a necessidade da reestruturao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica vigente. importante ressaltar que a solicitao de dados que possam ser mais facilmente obtidos pelos servios permite aumentar a adeso dos hospitais ao sistema . Alm disso, os modernos conceitos em IH valorizam a vigilncia em unidades crticas em substituio vigilncia global, pois as principais sndromes infecciosas hospitalares (que apresentam maior custo e letalidade) concentram-se nas unidades crticas e os surtos de IH geralmente so associados a unidades crticas e a pacientes cirrgicos. Com isso, as premissas adotadas pela Diviso de Infeco Hospitalar para o estabelecimento de um efetivo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica contemplaram os seguintes requisitos: seleo de dados obtidos por meio de vigilncia objetivada em unidades crticas; seleo de indicadores que permitissem avaliar a qualidade dos processos de atendimento sade; adequao da notificao s caractersticas bsicas dos hospitais e estabelecimento de um sistema que permitisse uma avaliao simplificada pelos gestores nos diferentes nveis de atuao do Sistema nico de Sade.
Uma proposta de seleo de indicadores foi elaborada pelos componentes da Diviso de Infeco Hospitalar e levada para discusso ao Comit Estadual de IH. Esta mesma proposta foi debatida com profissionais do controle de IH em frum realizado em parceria com a Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH), em 2003. Foi estruturado um projeto piloto para avaliar a factibilidade da implantao deste sistema proposto para a vigilncia epidemiolgica das IH, a ser aplicado no Estado de So Paulo. De acordo com a classificao das DIRs, por critrios previamente determinados pela Diviso de Infeco Hospitalar, identificou-se a Regional de So Jos dos Campos como prioridade 2, ou seja, tratava-se de Regional onde j haviam sido, anteriormente, identificados mais de 50% dos hospitais com CCIH formalmente constitudas e mais de 50% destas CCIH com dados de vigilncia epidemiolgica das IH13. Estes dados, associados localizao geogrfica, foram determinantes para a escolha desta Regional como projeto piloto para implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH no Estado de So Paulo32. O projeto iniciou-se em outubro de 2003 e, em funo da avaliao positiva da Regional, a ampliao do sistema para todo o Estado ocorreu em abril de 2004.
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2. Metodologia
2.1. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH 2.1.1. Indicadores selecionados Baseados nas premissas supracitadas, os indicadores selecionados para a vigilncia epidemiolgica das IH no Estado de So Paulo foram: 2.1.1.1. Para hospitais gerais a. Planilha de Infeces em Cirurgias Limpas (Planilha 1): I. Taxa de infeco cirrgica em cirurgia limpa (IFC), por especialidade = nmero de pacientes com IFC nmero de cirurgias limpas realizadas b. Planilha de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto (UTI), Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTIPE) e Unidade de Terapia Semi-intensiva Adulto (UTSI) e Unidade de Terapia Semi-intensiva Peditrica (UTSIPE) (Planilha 2): I. Pneumonias (PN) por 1.000 ventiladores-mecnicos-dia = nmero de PN associadas ventilao mecnica nmero de pacientes-dia com ventilao mecnica II. Infeces urinrias (IU) por 1.000 sondas-vesicais-dia = nmero de IU associadas a sonda vesical nmero de pacientes-dia com sonda vesical de demora III. Infeces da corrente sangnea (IS) por 1.000 cateteres-centrais-dia = nmero de IS associadas a cateter central nmero de pacientes-dia com cateter central IV. Taxa de utilizao de ventiladores mecnicos = nmero de pacientes-dia com ventilao mecnica nmero de pacientes-dia V. Taxa de utilizao de sondas vesicais = nmero de pacientes-dia com sonda vesical de demora nmero de pacientes-dia x 1.000 x 1.000 x 1.000 x 100
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VI. Taxa de utilizao de cateteres centrais = nmero de pacientes-dia com cateteres centrais nmero de pacientes-dia C. Planilha de Infeces em Berrio de Alto Risco ou UTI Neonatal (UTINEO) (Planilha3): I. Pneumonias por 1.000 ventiladores-mecnico-dia = nmero de PN associadas a ventilao mecnica nmero de pacientes-dia com ventilao mecnica II. Infeces da corrente sangnea por 1.000 cateteres-centrais-ou-umbilicais/dia = nmero de IS associadas a cateter central ou umbilical nmero de pacientes-dia com cateter central ou umbilical III. Taxa de utilizao de ventiladores mecnicos = nmero de pacientes-dia com ventilao mecnica nmero de pacientes-dia IV.Taxa de utilizao de cateteres centrais ou umbilicais = nmero de pacientes-dia com cateteres centrais ou umbilicais nmero de pacientes-dia D. Planilha de Hemoculturas em UTI Adulto e Peditrico (Planilha 5): I. Distribuio percentual de microrganismos isolados de hemoculturas em pacientes com cateter central = nmero de pacientes com hemocultura positiva por microrganismo X 100 nmero de pacientes com hemocultura positiva II. Taxa de positividade de hemoculturas em UTI = nmero de amostras de hemoculturas positivas nmero de amostras de hemoculturas colhidas x 100 x 1.000 x 1.000
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2.1.1.2. Para hospitais de longa permanncia e psiquitricos A. Planilha para Unidades de internao (Planilha 4): I. Pneumonias por 1.000 pacientes-dia = nmero de pneumonias x1.000 nmero de pacientes-dia II. Gastroenterites por 1.000 pacientes-dia = nmero de gastroenterites x1.000 Nmero de pacientes-dia III. Escabioses por 1.000 pacientes-dia = nmero de escabioses x1.000 nmero de pacientes-dia 2.1.2. Mtodo de implantao do Sistema de VE das IH Um documento de orientao para coleta de dados foi elaborado, contendo as definies referentes aos indicadores selecionados, os critrios diagnsticos para IH 17 baseados no CDC e orientaes para o preenchimento do instrumento de coleta de dados 12 (Anexo 3) . Cada planilha enviada corresponde a um ms do calendrio, devendo ser enviadas mensalmente, de acordo com a complexidade do hospital, as Planilhas tipo 1, 2, 3, 4 e 5. A notificao de Planilhas 2 (Infeces em UTI, UTIPE, UTII, UTSIPE) pressupe automaticamente, a necessidade de notificao de Planilhas tipo 5 (Hemoculturas em UTI ou UTIPE). As planilhas para a notificao de dados foram elaboradas em planilha Excel, com o intuito de permitir a fcil utilizao por parte dos usurios. A divulgao do sistema de vigilncia foi oficializada em abril de 2004. Em todas as DIRs profissionais previamente definidos como "interlocutores" para infeco hospitalar foram treinados no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica. Estes interlocutores tinham como atribuio o repasse das orientaes s vigilncias municipais e hospitais, incluindo as orientaes sobre o fluxo de encaminhamento de dados (Anexo 4). Alm disso, foram realizados treinamentos e produzidos documentos de orientao especficos para estes interlocutores (Anexo 5). O material didtico est disponvel na pgina da Infeco Hospitalar, no site do CVE (www.cve.saude.sp.gov.br). 2.3. Anlise dos dados Os dados foram analisados atravs do programa Excel quanto distribuio dos hospitais notificantes e dados relatados de IH. Os indicadores foram analisados utilizandose os dados agregados do perodo, isto , a soma do nmero de IH no perodo dividida pela soma dos denominadores no perodo, para cada indicador, multiplicada por 1.000, no caso das infeces em UTI e em hospitais de longa permanncia, ou multiplicada por
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100, no caso das IFC. A anlise dos indicadores do grupo de hospitais notificantes foi feita por meio da distribuio dos percentis 10, 25, 50, 75 e 90 para cada indicador. 2.3.1. Critrios de excluso na anlise de percentis dos dados agrupados de hospitais Com o propsito de evitar a incluso de hospitais com denominador extremamente pequeno para o perodo (janeiro a dezembro de 2004), foram adotados os seguintes critrios de excluso: ! para indicadores de infeco em ferida cirrgica foram excludos os hospitais que relataram menos do que 250 cirurgias limpas no perodo de anlise; ! para indicadores de UTI, UTIPE, UTSI, UTSIPE e hemoculturas em UTI foram excludos os hospitais com menos do que 500 pacientes-dia no perodo; ! para indicadores de UTI Neonatal foram excludos os hospitais com menos de 50 pacientes-dia no perodo; nas situaes em que o hospital reportou menos do que 50 pacientes-dia no perodo, somente em uma determinada faixa de peso, foram excludos apenas os dados desta faixa. importante enfatizar que este critrio de excluso no foi aplicado para uso de anlise de cada DIR (relatrios regionais), mas exclusivamente para fins de anlise global dos dados do Estado.
3. Resultados Preliminares do Sistema de VE das IH no Estado de So Paulo

3.1. Adeso ao Sistema de VE das IH Neste documento sero apresentados os dados referentes ao ano de 2004. Sendo assim, os dados atuais so considerados como preliminares e possuem limitaes que sero discutidas a seguir. Os dados referentes ao ano de 2005 encontram-se em fase de anlise. Embora o sistema tenha sido oficializado no ms de abril, os resultados aqui apresentados referem-se tambm aos meses de janeiro, fevereiro e maro, visto que muitos hospitais enviaram dados retroativos e, tambm, devido aos hospitais da Regional de So Jos dos Campos que iniciaram sua participao no sistema antes das demais regies. Enviaram pelo menos uma planilha de infeco hospitalar no perodo 457 hospitais. Isto corresponde a 51,1% das instituies cadastrada no CNES. Nem todos os hospitais enviaram planilhas de notificao todos os meses. O nmero mdio de hospitais notificantes por ms foi de 202 (mediana: 220, desvio-padro: 106). Por motivos tcnicos no foi possvel utilizar os dados enviados por alguns destes hospitais. A distribuio do nmero de hospitais notificantes por DIR apresentada na Figura 6 e a taxa de resposta apresentada na Tabela 11. Os municpios que enviaram notificao de hospitais so identificados na Figura 7. Dentre as instituies que enviaram dados, 29 (6,3%) so hospitais psiquitricos e 3 (0,7%) so de longa permanncia no-psiquitricos; os demais so hospitais gerais ou especializados.
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Figura 6. Distribuio dos hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, de acordo com a localizao geogrfica, ano 2004.
Tabela 11. Nmero de hospitais notificantes, nmero de hospitais cadastrados no CNES e taxa de resposta para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), ano 2004.
DIR 06 07 108 09 10 11 12 13 04 14 03 Sede da Regional Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Franco da Rocha Marlia Mogi das Cruzes
Hospitais notificantes
Hospitais cadastrados no CNES
Taxa de resposta
Total
31
Figura 7. Distribuio dos municpios com hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, ano 2004.
Em 2004, os hospitais notificaram em mdia cinco meses de dados, com variao de 1 a 12 meses. A curva de adeso (nmero de hospitais notificantes ms a ms) apresentada na Figura 8.
400 N. de Hospitais Notificantes 350 300 250 200 150 100 50 jan fev abr mar mai jun jul ago set out dez nov
0 Figura 8. Nmero de hospitais notificantes para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, de acordo com os meses do ano de 2004.
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3.2. Infeces em ferida cirrgica Foram analisadas, no total, 1.957 planilhas, enviadas por 377 hospitais de 182 municpios de 21 DIRs. A maioria dos hospitais (41%) realiza menos de 50 cirurgias limpas por ms, sugerindo serem de pequeno porte. A Figura 9 apresenta a distribuio dos hospitais de acordo com o nmero mdio de cirurgias por ms.
7% 6%
42% 22%
23%
<50
50-100
100-200
200-300
>300
Figura 9. Distribuio percentual dos hospitais de acordo com o nmero mdio de cirurgias limpas realizadas por ms, entre os hospitais notificantes, para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, ano 2004.
As especialidades cirrgicas mais freqentemente relatadas pelos hospitais foram: ortopedia (72%), ginecologia (69%), cirurgia geral (63%), cirurgia plstica (57%), cirurgia vascular (56%) e urologia (54%) (Figura 10). No total, foram notificados dados referentes a 216.863 cirurgias limpas. Pelo critrio adotado, foram excludos da anlise de percentis os 172 hospitais que relataram menos do que 250 cirurgias no perodo. Por este motivo, para anlise de percentis de taxas de IFC foram includas 198.993 no conjunto dos hospitais do Estado (91,7% das cirurgias relatadas). A Tabela 12 apresenta o nmero de hospitais notificantes, planilhas enviadas e hospitais excludos, de acordo com a distribuio geogrfica. Os dados referentes distribuio dos percentis das taxas de IFC so apresentados na Tabela 13. No foram analisados os percentis especficos para as regionais de Assis, Araraquara, Botucatu, Barretos, Taubat, So Jos do Rio Preto, Mogi das Cruzes, Santos, Osasco, Franco da Rocha e So Joo da Boa Vista, porque possuam cada uma delas menos do que dez hospitais caracterizados pelo critrio de incluso utilizado para este mtodo de anlise. Contudo, os dados referentes a estas regionais foram utilizados na anlise de percentis do Estado. Grande parte dos hospitais apresentou taxas zero de IFC. No percentil 90 o valor de IFC foi de 2,65%. Em todo o Estado apenas cinco hospitais notificaram taxas acima de 4,0%; destes, trs apresentavam altas taxas em especialidades especficas (oncologia, neurocirurgia e ortopedia), um deles apresentava altas taxas em vrias especialidades e em um caso havia uma alta proporo de gastrocirurgias relatadas, o que sugere erro na classificao do potencial de contaminao das cirurgias.
33
300 250 200 150 100 50 0 ORTOP UROCI TORAX NEUCI GASCI PLAST CABPE CIVAS CCARD
N de Hospitais
TRAUM
Especialidades Cirrgicas
Legenda: CCARD: cirurgia cardaca; TORAX: cirurgia torcica; GASCI: gastrocirurgia; PLAST: cirurgia plstica; UROCI: urocirurgia; CIVAS: cirurgia vascular: CABPE: cirurgia de cabea e pescoo; NEUCI: neurocirurgia; ORTOP: ortopedia; TRAUM: traumatologia ortopdica; ONCOL: cirurgia oncolgica; CIRPE: cirurgia peditrica; CGERA: cirurgia geral; OFTAL: oftalmologia; GINEC: ginecologia; EMERG: cirurgia de emergncia.
Figura 10. Distribuio do nmero de hospitais notificantes no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, de acordo com as especialidades cirrgicas, ano 2004.
Tabela 12. Nmero de hospitais notificantes de dados de infeco em cirurgia limpa para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo, nmero de planilhas enviadas e nmero de hospitais excludos da anlise global, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), ano 2004.
DIR 06 07 108 09 10 11 12 13 04 14 03 05 15 16 17 18 2 19 01 20 21 22 23 24 Total Sede da Regional Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Franco da Rocha Marlia Mogi das Cruzes Osasco Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santo Andr Santos So Paulo SJ Boa Vista SJ Campos SJ Rio Preto Sorocaba Taubat Hospitais Notificantes 26 16 12 16 30 17 34 0 1 18 6 4 20 24 0 25 27 12 40 9 22 13 0 5 377 Total de planilhas 179 120 51 93 239 43 146 0 7 86 28 23 70 99 0 118 140 56 155 11 228 37 0 28 1957 Hospitais excludos* 12 7 5 10 11 15 10 0 0 8 2 2 9 12 0 12 11 4 14 9 6 12 0 1 172
*critrio de excluso: nmero inferior a 250 cirurgias no perodo de anlise.
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EMERG
CGERA
ONCOL
GINEC
CIRPE
OFTAL
Tabela 13. Distribuio dos percentis das taxas de infeco em cirurgia limpa (IFC) em hospitais que notificaram mais do que 250 cirurgias limpas no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, de acordo com a Diretoria Regional de Sade, ano de 2004.
Percentil das Taxas de IFC %
N.
DIR Sede da Regional Hospitais 6 Araatuba 07 Araraquara 08 Assis 09 Barretos 10 Bauru 11 Botucatu 12 Campinas 13 Franca 04 Franco da Rocha 14 Marlia 03 Mogi das Cruzes 05 Osasco 15 Piracicaba 16 P. Prudente 17 Registro 18 Ribeiro Preto 02 Santo Andr 19 Santos 01 So Paulo 20 SJ Boa Vista 21 SJ Campos 22 SJ Rio Preto 23 Sorocaba 24 Taubat Todas as DIRs 14 9 7 6 19 2 24 0 1 10 4 2 11 12 0 13 16 8 26 0 16 1 0 4 205
10% 25% 50% 75% 0,00 NA NA NA 0,17 NA 0,00 NR NA 0,00 NA NA 0,12 0,00 NA 0,00 0,00 NA 0,00 NA 0,00 NA NR NA 0,00 0,00 NA NA NA 0,22 NA 0,00 NR NA 0,00 NA NA 0,32 0,00 NA 0,00 0,00 NA 0,00 NA 0,00 NA NR NA 0,09 0,00 NA NA NA 0,77 NA 0,48 NR NA 0,56 NA NA 0,89 0,14 NA 0,50 0,00 NA 0,85 NA 0,60 NA NR NA 0,62 0,10 NA NA NA 1,19 NA 1,19 NR NA 1,77 NA NA 1,86 1,07 NA 1,16 0,01 NA 1,89 NA 1,10 NA NR NA 1,29
90% Mximo 0,48 1,92 NA NA NA NA NA NA 1,92 6,54 NA NA 4,55 13,51 NR NR NA NA 2,98 3,51 NA NA NA NA 2,32 4,32 1,55 2,50 NA NA 1,98 4,04 2,22 12,90 NA NA 5,71 12,00 NA NA 3,30 3,70 NA NA NR NR NA NA 2,65 7,18
NA: Anlise de percentil no aplicada para a Regional; NR: no reportou nenhum dado.
No foram analisados separadamente os hospitais que informavam possuir sistema de vigilncia aps a alta, porque muitos informaram mtodos que no permitiram classific-los como vigilncia ativa ps-alta ou que geravam dvidas quanto sua aplicao. 3.3. Infeces em Unidade de Terapia Intensiva e Semi-intensiva de Adulto e Peditrica Em todo o Estado, 206 hospitais enviaram 11.444 planilhas contendo dados de UTI, com mdia de seis planilhas por hospital. De acordo com o critrio predefindo, foram includos na anlise de percentis 137 hospitais que enviaram 833 planilhas (Tabela 14). O nmero mdio mensal de pacientes-dia nestes hospitais foi de 270, com mediana de 216 e variao de 71 a 4.022 (desvio padro: 354). Este valor mximo referente a um hospital no municpio de So Paulo que possui dez UTIs. Os hospitais cujos dados foram includos nas anlises de percentis relataram ao todo 198 unidades, sendo estas 131 UTIs, 17 UTSIs, 48 UTIPEs e 2 UTSIPEs.
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Tabela 14. Distribuio do nmero de hospitais notificantes de dados de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto (UTI) no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, nmero de planilhas enviadas, nmero de hospitais e nmeros de planilhas includos na anlise de percentil do Estado, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR), ano 2004.
DIR 06 07 08 09 10 11 12 13 04 14 03
Sede da Regional Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Franco da Rocha Marlia Mogi das Cruzes
hospitais notificantes
*Critrio de incluso: mais do que 500 pacientes-dia reportados no perodo.
A Tabela 15 apresenta a distribuio de percentis dos indicadores de utilizao de dispositivos e de IH a eles associados nas UTIs de Adulto. Estes percentis correspondem a um volume total de atendimento no perodo de 1.786 pacientes-dia em mdia (mediana: 1.377; variao: 506 a 20.111; desvio-padro: 1.922 pacientes-dia). A Tabela 16 apresenta a distribuio de percentis dos indicadores de utilizao de dispositivos e de IH a eles associados nas Unidades Semi-intensivas de Adulto. Neste caso, o volume de atendimento mdio no perodo foi de 929 pacientes-dia (mediana: 726; variao: 22 a 2.819; desvio padro: 850 pacientes-dia). As Unidades de Terapia Semi-intensiva de Adulto foram notificadas em dez DIRs: Araatuba, Bauru, Botucatu, Campinas, Osasco, Ribeiro Preto, Santo Andr, So Paulo, So Jos do Rio Preto e So Jos dos Campos
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Tabela 15. Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeco associada a dispositivos invasivos e taxas de utilizao de dispositivos em Unidade de Terapia Intensiva de Adulto, Estado de So Paulo, ano 2004.
Indicadores Densidade de incidncia de infeco pneumonia associada a ventilao mecnica infeco da corrente sangunea associada a cateter central infeco urinria associada a sondagem vesical de demora Taxa de utilizao de dispositivos Ventilao mecnica Cateter central Sonda vesical de demora
Nmero de hospitais includos:137
10%
25%
Percentis 50% 75% 90% 40,70 13,49 18,01 0,61 0,78 0,86
Mximo 92,00 49,05 89,29 0,78 1,02 1,00
4,29 11,92 19,92 28,94 0,00 0,00 0,21 0,21 0,42 1,13 3,64 0,32 0,36 0,57 4,14 8,37
8,29 12,76 0,43 0,52 0,70 0,53 0,62 0,78
Tabela 16. Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeco associada a dispositivos invasivos e taxas de utilizao de dispositivos em Unidade de Terapia Semi-intensiva de Adulto, Estado de So Paulo, ano 2004.
Indicadores Densidade de incidncia de infeco pneumonia associada a ventilao mecnica infeco da corrente sangunea associada a cateter central infeco urinria associada a sondagem vesical de demora Taxa de utilizao de dispositivos Ventilao mecnica Cateter central Sonda vesical de demora
Nmero de hospitais includos: 17
10% 0,00 0,00 0,00
25% 9,89 0,00 1,74
Percentis 50% 75% 24,35 2,78 4,90 35,69 6,92 9,85
90% 43,40 10,09 17,91
Mximo 47,79 13,89 48,69
0,05 0,14 0,23
0,13 0,25 0,41
0,31 0,31 0,48
0,43 0,42 0,74
0,73 0,75 0,89
0,95 0,82 0,94
As UTIs Peditricas foram notificadas em 15 DIRs: Araraquara, Assis, Barretos, Bauru, Botucatu, Campinas, Marlia, Osasco, Presidente Prudente, Piracicaba, Ribeiro Preto, Santo Andr, Santos, So Paulo e Taubat. Os dados referentes s distribuies de percentis das UTIs Peditricas so demonstrados na Tabela 17 e so referentes a um volume mdio de 741 pacientes-dia (mediana: 673; variao: 51 a 2.497; desvio-padro: 534 pacientes-dia). Apenas dois hospitais, em Campinas e So Paulo, notificaram dados de Unidades Semiintensivas Peditricas.
Tabela 17. Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeco associada a dispositivos invasivos e taxas de utilizao de dispositivos em Unidade de Terapia Intensiva Peditrica, Estado de So Paulo, ano 2004.
Percentis Indicadores Densidade de incidncia de infeco pneumonia associada a ventilao mecnica infeco da corrente sangunea associada a cateter central infeco urinria associada a sondagem vesical de demora Taxa de utilizao de dispositivos Ventilao mecnica Cateter central Sonda vesical de demora 10% 0,00 0,00 0,00 25% 2,11 0,00 0,00 50% 6,85 6,35 0,00 75% 11,74 14,52 10,84 90% 26,24 24,12 20,10 Mximo 62,50 71,43 76,92
0,19 0,10 0,02
0,23 0,18 0,05
0,38 0,33 0,13
0,55 0,50 0,22
0,62 0,58 0,31
0,79 0,67 0,47
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3.4. Hemoculturas em Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Peditrica A notificao da Planilha de Hemoculturas em UTI de Adulto e Peditrica foi enviada por 170 hospitais. A taxa de resposta esperada para este tipo de notificao de 100% de concordncia entre a notificao da Planilha 2 (dados de infeco em UTI) e a notificao da Planilha 5 (dados de hemocultura em UTI). Contudo, esta taxa de resposta apresentou concordncia em apenas 82,5% dos hospitais. Os hospitais notificantes enviaram 814 planilhas, sendo includas 611 planilhas de 105 hospitais nas anlises globais (mdia de cinco planilhas por hospital), considerando o critrio de excluso predefinido (Tabela 18). Com relao ao nmero de hemoculturas colhidas nas UTIs, houve enorme variabilidade no perodo, sendo o valor mnimo por hospital de trs amostras e o valor mximo de 2.005 amostras, colhidas no perodo. As taxas de positividade variaram de 0 a 100%.
Tabela 18. Distribuio do nmero de hospitais notificantes de dados de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), nmero de hospitais notificantes de dados de hemoculturas em UTI, taxa de resposta, nmero de planilhas enviadas, nmero de hospitais e nmero de planilhas includos na anlise de percentis do Estado, segundo a Diretoria Regional de Sade (DIR), Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004.
N. de N. hospitais hospitais notificantes notificantes de dados de de dados de infeco em hemocultura DIR Sede da Regional UTI em UTI 06 Araatuba 6 2 07 Araraquara 9 7 08 Assis 5 2 09 Barretos 5 3 10 Bauru 16 8 11 Botucatu 3 2 12 Campinas 27 30 13 Franca NR NR 04 Franco da Rocha NR NR 14 Marlia 9 4 03 Mogi das Cruzes 5 3 05 Osasco 4 3 15 Piracicaba 7 6 16 P. Prudente 8 8 17 Registro 1 1
Planilhas
Total
*Taxa de resposta esperada: porcentagem de hospitais que notificaram ambas as planilhas de infeco em UTI e hemocultura em UTI; valor esperado de 100%. ** Critrio de incluso: hospitais que relataram mais do que 500 pacientes-dia no perodo.
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Foram notificados 3.133 pacientes com hemoculturas positivas. Os principais agentes etiolgicos isolados nestes pacientes foram os Staphylococcus epidermidis e outros coagulase negativa, correspondendo a 29,0% dos agentes identificados, seguido dos Staphylococcus aureus (18,5%) e Candida sp (6,3%). Os hospitais notificaram 375 casos (12,0%) como "outros microrganismos" (Tabela 19). Ao longo do ano, fomos informados que muitos hospitais no conseguiram notificar alguns dos microrganismos seguindo o formato padronizado da Planilha 5 devido dificuldade de diferenciao de espcie em muitas situaes, como, por exemplo, espcies de Pseudomonas e Klebsiella. A identificao de S. aureus resistente a oxacilina ocorreu em 7,0% dos casos (232 pacientes).
Tabela 19 . Distribuio de microrganismos isolados em hemocultura positiva em Unidades de Terapia Intensiva, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004.*
Microrganismo
Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa Staphylococcus aureus Candida spp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Escherichia coli Enterobacter spp Klebsiella pneumoniae Outras enterobactrias Enterococcus spp Outras bactrias no fermentadoras Proteus spp, Providencia spp, Morganella spp Levedura no candida Outros microrganismos Total de pacientes com hemoculturas positivas
* Critrio de incluso: hospitais com mais de 500 pacientes-dia no perodo.
N. de pacientes c/ hemocultura positiva

908 580 196 219 145 147 102 192 73 69 69 46 12 375 3.133
%
29,0 18,5 6,3 7,0 4,6 4,7 3,3 6,1 2,3 2,2 2,2 1,5 0,4 12,0 100
Entre os agentes de hemocultura notificados, a porcentagem de pacientes com cepas resistentes foi de 40,0% de resistncia oxacilina entre os isolados de S. aureus; 49,0% de identificao positiva de ESBL entre os isolados de K. pneumoniae; 37,0% de resistncia ao imipenem entre os isolados de P. aeruginosa; 18,0% de identificao de ESBL entre os isolados de E. coli e 17,0% de resistncia ao imipenem entre os isolados de A. baumannii. Quanto distribuio destes fentipos de resistncia no Estado, os dados de notificao revelaram que os S. aureus resistentes oxacilina foram isolados ao menos uma vez durante o ano de 2004 em pelo menos 52,0% (n=55) dos hospitais includos nesta anlise. Outros agentes com expresso fenotpica de resistncia foram identificados pelo menos uma vez no ano de 2004 nos hospitais do Estado: P. aeruginosa resistente a aminoglicosdeos: 20,0% dos hospitais (n=21); P. aeruginosa resistente a imipenem: 26,0% dos hospitais (n=28); K. pneumoniae ESBL positiva: 26,0% dos hospitais (n=28); E. coli ESBL positiva: 13% dos hospitais (n=14); A. baumannii resistente a imipenem: 11,0% dos hospitais (n=12) (Figura 11).
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Outras bactrias no fermentadoras Outras enterobactrias A. baumanii A. baumanii resistente a imipenen Levedura no candida Candida albicans Candida no albicans E. coli ESBL negativa E. coli ESBL positiva E. faecalis E. faecium Enterobacter sp K. pneumoniae ESBL negativa K. pneumoniae ESBL positiva P. aeruginosa P. aeruginosa resistente a aminoglicosdeos P. aeruginosa resistente a imipenem P. mirabilis S. aureus S. aureus resistente a oxacilina Staphylococcus coagulase negativa 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Nmero de hospitais includos: 106.
Figura 11. Distribuio de microrganismos isolados em hemocultura, de acordo com o nmero percentual de hospitais que notificaram pelo menos um paciente com hemocultura positiva para o agente em Unidades de Terapia Intensiva, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo ano 2004.
3.5. Infeces em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco O nmero de hospitais notificantes para este tipo unidade foi de 83 (39,5%) de 210 unidades cadastradas no CNES, totalizando 491 planilhas enviadas. De acordo com o critrio preestabelecido, foram excludos 29 hospitais que enviaram 78 planilhas. Sendo assim, os dados aqui apresentados referem-se a 413 planilhas enviadas por 54 hospitais em todo o Estado. A mdia de planilhas analisadas para cada hospital foi de oito (Tabela 20). O nmero mdio mensal de pacientes-dia para cada faixa de peso nos hospitais includos na anlise de percentil foi: ! < 1.000 gramas: 44 pacientes-dia (mediana 36, desvio-padro 45, variao de 0 a 226); ! de 1.001 a 1.500 gramas: 61 pacientes-dia (mediana 56, desvio-padro 43, variao 8 a 223); ! de 1.501 a 2.500 gramas: 65 pacientes-dia (mediana 48, desvio-padro 44, variao 12 a 239) e ! > 2.500 gramas: 54 pacientes-dia (mediana 38, desvio-padro 44, variao 4 a 199).
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Tabela 20. Distribuio do nmero de hospitais notificantes de dados de Unidade Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco, nmero de planilhas enviadas, nmero de hospitais excludos e nmero de planilhas excludas da anlise de percentis do Estado, de acordo com a Diretoria Regional de Sade (DIR),Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004.
DIR 06 07 108 09 10 11 12 13 04 14 03 05 15 16 17 18 2 19 01 20 21 22 23 24
Sede da Regional Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Franco da Rocha Marlia Mogi das Cruzes Osasco Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santo Andr Santos So Paulo SJ Boa Vista SJ Campos SJ Rio Preto Sorocaba Taubat Total
Hospitais notificantes NR 4 3 1 4 1 13 NR NR 2 2 4 3 4 NR 7 9 7 13 1 5 NR NR NR 83
Total de planilhas enviadas NR 33 12 8 32 3 62 NR NR 13 11 14 19 19 NR 59 53 39 62 1 51 NR NR NR 491
Hospitais Planilhas excludos* excludas NR 2 1 0 0 0 6 NR NR 1 1 2 1 2 NR 1 2 5 3 1 1 NR NR NR 29 NR 15 2 0 0 0 11 NR NR 6 5 2 7 6 NR 1 8 7 4 1 3 NR NR NR 78
* Critrio de excluso: menos do que 50 pacientes-dia no perodo. NR: dados no reportados.
A distribuio dos percentis dos indicadores de infeco e as taxas de utilizao de dispositivos so apresentados nas tabelas 21 e 22. Estes indicadores correspondem a um total no perodo de 12.065 pacientes-dia, sendo a distribuio dos valores totais para cada faixa de peso ao nascer: 2.213 pacientes-dia com menos de 1.000 gramas; 3.354 na faixa entre 1.001 a 1.500 gramas; 3.556 pacientes-dia na faixa entre 1.501 e 2.500 gramas; 2.943 pacientes-dia com mais de 2.500 gramas.
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Tabela 21. Distribuio dos percentis dos indicadores de densidade de incidncia de infeces associadas a dispositivos invasivos em Unidade de Terapia Intensia Neonatal ou Berrio de Alto Risco, segundo a faixa de peso ao nascer, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004.
Percentil Faixa de peso ao nascer (g)
10%
25%
50%
75%
90%
Mximo 80,0 125,0 125,0 166,7
Pneumonia associada ventilao mecnica <1.000 0,0 0,0 4,4 17,2 30,4 1.001-1.500 0,0 0,0 4,9 26,5 39,0 1.501-2.500 0,0 0,0 0,0 18,5 77,6 >2.500 0,0 0,0 0,0 14,8 45,4
Infeco da corrente sangnea associada a cateter central ou umbilical <1.000 1.001-1.500 1.501-2.500 >2.500 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 17,6 9,8 11,9 6,8 29,2 23,8 29,9 28,1 42,6 58,6 55,5 44,1 166,7 333,3 133,3 125,0
Tabela 22. Distribuio dos percentis das taxas de utilizao de dispositivo invasivos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal ou Berrio de Alto Risco segundo a faixa de peso ao nascer, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano 2004.
Percentil Faixa de peso ao nascer (g) taxa de <1.000 1.001-1.500 1.501-2.500 >2.500
10%
25%
50%
75%
90% Mximo 0,96 0,68 0,89 0,80
utilizao de 0,24 0,37 0,09 0,14 0,09 0,14 0,11 0,14
ventilao mecnica 0,54 0,69 0,87 0,28 0,45 0,54 0,23 0,34 0,46 0,24 0,37 0,47
taxa de utilizao de cateter central ou umbilical <1.000 1.001-1.500 1.501-2.500 >2.500 0,19 0,06 0,04 0,03 0,27 0,17 0,09 0,13 0,47 0,30 0,26 0,27 0,71 0,43 0,34 0,38 0,82 0,67 0,55 0,53 1,00 0,98 0,96 0,88
3.6. Infeces em hospitais de longa permanncia e psiquitricos Foram recebidos dados de 29 hospitais psiquitricos, porm quatro foram excludos da anlise final devido inconsistncia dos dados enviados. Estes hospitais enviaram 132 planilhas no perodo, sendo a mdia de 13 hospitais notificantes por ms. Considerando-se os
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hospitais cadastrados no CNES, a taxa de resposta deste tipo de instituio foi de 50,5% (29/57). Os hospitais notificantes esto distribudos em 14 DIRs no Estado de So Paulo. O nmero total de pacientes-dia reportados pelos hospitais analisados foi de 662.566, variando entre 1.700 a 62.973 pacientes-dia no perodo. A mdia de pacientes-dia por ms entre os hospitais foi de 6.254 (mediana: 5.220; desvio-padro: 4.840; variao: 1.700 a 23.155). A distribuio de percentis dos indicadores de infeco apresenta variao importante entre os hospitais analisados. At o percentil 25 os hospitais notificaram taxas zero de infeco em todas as sndromes infecciosas observadas. As escabioses e gastroenterites foram as sndromes infecciosas que apresentaram maiores densidades de incidncia, sendo as taxas mximas notificadas de 9,78 por 1.000 pacientes-dia e 7,81 por 1.000 pacientes-dia, respectivamente (Tabela 23).
Tabela 23. Distribuio dos percentis de densidade de incidncia de pneumonia, escabiose e gastroenterite em hospitais de longa permanncia psiquitricos, Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, ano de 2004.
Percentil Indicadores de infeco por 1.000 pacientes-dia Pneumonia Escabiose Gastroenterite
Nmero de hospitais includos = 25
10% 0,00 0,00 0,00
25% 0,00 0,00 0,00
50% 0,15 0,30 0,27
75% 0,54 0,74 0,67
90% 1,30 1,15 2,64
Mximo 2,35 9,78 7,81
Apenas duas DIRs notificaram dados referentes a hospitais de longa permanncia no psiquitricos (Marlia e So Paulo).
4. Discusso
O planejamento do trabalho uma ferramenta indispensvel para a gesto. A programao em sade muito importante para organizar a rede de servios. Define-se por planejamento o curso de aes gerais e especficas conscientemente concebidas para se 6 lidar com alguma situao . Este planejamento requer o ajuste entre as competncias e recursos disponveis, de forma a atingir os objetivos. Planejar tambm definir prioridades. A vigilncia epidemiolgica um dos instrumentos do planejamento na gesto da sade e permite identificar, selecionar e priorizar problemas a serem atingidos. Como em outras situaes, alguns problemas de sade tm muitas causas. Contudo, algumas destas causas no possuem soluo ao alcance do gestor pblico. Alm disso, algumas causas so mais importantes do que outras e a soluo destas geram maior impacto na resoluo do problema. Com o planejamento de aes dirigidas pelos dados obtidos pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH pretende-se alcanar o macro objetivo definido por um programa, que a reduo ao mximo possvel das IH. Para que possam ser alcanados, os objetivos definidos dentro de um planejamento de ao devem ser coerentes, viveis, aprazados, mensurveis, explcitos, concisos, em nmero reduzido para evitar disperso e ser conhecido pelos profissionais envolvidos. O propsito de sistemas governamentais de vigilncia assegurar que os problemas 19 de importncia em sade pblica sejam monitorados eficiente e efetivamente . Sistemas de
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vigilncia em sade pblica devem ser avaliados periodicamente e sua avaliao deve incluir 19 recomendaes para melhoria da qualidade, eficincia e utilidade dos mesmos . A avaliao de sistemas pblicos deve enfatizar os atributos que sejam mais importantes para alcance dos objetivos definidos. O propsito e os objetivos de um sistema, incluindo o planejamento para o uso de seus dados, estabelecem os limites de referncia para avaliao de elementos especficos do prprio sistema. A magnitude dos nmeros de instituies hospitalares no Estado de So Paulo, e em particular no municpio de So Paulo, demonstra a dimenso dos esforos a serem empreendidos no que se refere s aes de preveno e controle das IH. Contudo, a vigilncia objetivada estabelecida no Sistema de VE das IH de So Paulo prioriza as populaes sob maior risco, devendo favorecer o alcance dos objetivos de reduo do impacto deste problema de sade na populao. De acordo com o nmero de leitos disponveis no Estado, observa-se a definio destas populaes de risco em pacientes de UTI, pacientes cirrgicos e, podemos incluir como situao especial, os hospitais psiquitricos. Considerando-se a data de implantao oficial do Sistema de VE das IH (incio do terceiro trimestre de 2004) e as dificuldades inerentes a esta fase, a adeso obtida pelos hospitais foi bastante satisfatria. As taxas de resposta acima de 100% podem ser explicadas pelo fato de que alguns hospitais efetivamente atuantes no possuem seu cadastro no CNES. Por outro lado, as diferenas nas taxas de respostas obtidas entre as DIRs podem ser reflexo de diversas situaes. No caso do municpio de So Paulo, a Pactuao Programada Integrada (PPI) no foi feita considerando 100% das instituies: a pactuao contemplou 100% dos hospitais municipais, 60% de hospitais estaduais e 35% a 40% de hospitais privados. Algumas DIRs j possuam um histrico de acompanhamento das infeces hospitalares por meio do sistema antigo, o que facilitou a sua implantao. Como dificuldades enfrentadas, houve mudanas no profissional designado como interlocutor da infeco hospitalar em algumas DIRs, outros encontraram dificuldades tcnicas para o repasse das informaes por no possurem experincia no assunto. Embora este no seja o nico fator de interferncia, ao que parece, a visita da equipe de tcnicos da DIH na DIR um agente motivador, o que pde ser observado na melhoria do desempenho de 3 das 6 DIRs consideradas prioridades mximas de atuao (Araatuba, Assis, Barretos). O apoio de rgos governamentais pode ser um fator associado presena de programas de controle de IH nos hospitais. Esta caracterstica foi observada em estudo que identificou associao significativa para a existncia de programas de controle de IH efetivos nas regies onde a autoridade de sade local possui um Programa Regional de Controle de IH31. Evidentemente, o empenho da equipe em cada DIR contribui notavelmente para o sucesso do Sistema. A importante variao no nmero mdio de meses reportados, bem como a queda de notificaes no final do segundo semestre, demonstra que h necessidade de investir continuamente na manuteno do sistema para obteno de um padro timo de regularidade de notificao. Este fenmeno dever apresentar mudanas na anlise de dados notificados em 2005, pois muitos programas de treinamento e orientao foram desenvolvidos neste ano. Entre os problemas encontrados durante a implantao do sistema, a ausncia de CCIH efetivas e a falta de profissionais com dedicao exclusiva nos hospitais foram fatores limitantes para a adeso. Mesmo em pases desenvolvidos, a falta de profissionais exclusivos 43,31 e computadores ainda no um problema totalmente solucionado . Sabemos que houve
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dificuldades de algumas CCIH em dispor de um computador para enviar as planilhas em arquivo digital ou dificuldades tcnicas dos profissionais na utilizao das planilhas tipo Excel. Houve tambm alteraes de forma na planilha original por parte dos hospitais, prejudicando a consolidao de dados, envio de dados incompletos etc. Em todo o Estado, a maior parte dos hospitais realiza em mdia at 50 cirurgias limpas por ms. Sendo assim, o indicador selecionado para monitorizao da populao cirrgica passvel de aplicao em quase todas as instituies sem demandar esforos impossveis. Poucos hospitais de So Paulo relataram um nmero de cirurgias limpas maior do que 300 por ms. Entretanto, possvel que muitos tenham includo na notificao cirurgias que no so classificveis como limpas, ampliando o denominador acima do esperado. Durante os treinamentos e por solicitaes de pareceres identificamos uma enorme divergncia entre os profissionais do controle de IH no que se refere classificao do potencial de contaminao de cirurgias. As especialidades cirrgicas mais freqentemente relatadas indicam a necessidade de um contato mais prximo com as Sociedades destas especialidades, bem como o direcionamento de documentos tcnicos, treinamentos e outras aes preventivas. Como esperado, a ortopedia uma especialidade cirrgica ativa em muitas instituies. No Reino Unido, as cirurgias ortopdicas tm sido alvo de interesse governamental devido s srias implicaes clnicas e financeiras destes procedimentos, e a especialidade foi definida como 30 rea de prioridade no estabelecimento de sistema de VE . digna de nota a universalidade da cirurgia plstica, praticada em muitos hospitais. Em etapas futuras devero ser detalhadas estas informaes, de modo a definir as regies e grupos de hospitais a receberem ateno focada nas especialidades mais prevalentes. Observou-se que a mediana das taxas de IFC ficou abaixo de 1,0%. Estima-se que haja subnotificao dos dados pela alta freqncia de hospitais que notificaram 0,0% de taxas de IFC em todo o perodo. Por esta razo, esforos em aes educativas para busca ativa de casos, critrios diagnstico de IH e vigilncia aps alta devero ser empreendidos. Observou-se diferena importante entre as taxas de IFC de hospitais que se encontram no percentil 90 e os valores mximos de taxas identificadas nos grupos de hospitais. Os hospitais que apresentam estas taxas mximas so, freqentemente, aqueles que realizam procedimentos complexos em pacientes imunocomprometidos. Nas UTIs, UTSIs e UTIPEs observou-se uma grande variao no nmero de pacientesdia atendidos, bem como nas taxas de utilizao de dispositivos invasivos. As altas taxas de pneumonias sugerem falhas na aplicao dos critrios diagnsticos, gerando supernotificao. Ainda, as altas taxas podem ser explicadas pelos baixos denominadores de utilizao de dispositivos invasivos em algumas instituies. As altas taxas de infeco da corrente sangnea identificadas indicam a necessidade de delinear estratgias para preveno dirigida para alguns grupos de hospitais que se encontram nas faixas de percentis acima de 75. Em relao s UTSIs, verifica-se que as taxas de utilizao de dispositivos no percentil 90 so bastante semelhantes quelas identificadas no percentil 90 das UTIs, sendo que as taxas de utilizao de sonda vesical e ventilao mecnica so at maiores. Isto pode indicar duas possibilidades: o nmero de pacientes-dia nestas unidades pequeno (baixa taxa de ocupao de leitos), gerando uma taxa de utilizao alta ou, ainda, que estas unidades, efetivamente, atendem pacientes com alta complexidade e que deveriam estar sendo atendidos em UTI em vez de UTSI.
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No que se refere aos dados de hemoculturas, a taxa de resposta inferior esperada pode indicar que ocorre dificuldade na obteno de dados de laboratrio. Observando os baixssimos nmeros de coleta de hemoculturas por ms em UTI com mais de 500 pacientesdia no perodo, estima-se que os hospitais apresentam dificuldade na obteno regular deste recurso diagnstico. Ainda, avaliaes mais detalhadas sero necessrias para determinar se a alta proporo de Staphyloccus coagulase negativa identificados pelos hospitais realmente a etiologia das infeces ou se pode ser atribuvel a falhas nos procedimentos de coleta e conseqente erro no diagnstico etiolgico. Ou, ainda, podem apontar para a necessidade de intensificar a orientao para a coleta de no mnimo duas hemoculturas por paciente, o que minimiza a identificao de contaminantes de pele como agente etiolgico. Embora os dados aqui apresentados no possam ser considerados homogneos do ponto de vista de procedimentos laboratoriais, preocupante a incidncia notificada de patgenos com fentipos de resistncia. preciso lembrar que o diagnstico laboratorial dirige a conduta teraputica. Portanto, os dados apresentados na notificao ao Sistema de VE das IH do Estado so originados pelos mesmos laboratrios que emitem laudos que dirigem a conduta clnica, o que demonstra a urgncia na elaborao de programas de orientao para conduta diagnstica laboratorial acurada. A preocupao com o fenmeno da resistncia microbiana insere este problema no contexto da sade pblica e requer o 42 planejamento de aes especificamente dirigidas . A taxa de utilizao de dispositivos em UTI Neonatal mais alta quanto menor a faixa de peso ao nascer. No obstante, no se observa uma correspondncia deste fenmeno na distribuio dos percentis de taxas de pneumonias e infeces da corrente sangnea. Isto indica uma avaliao mais cuidadosa destas unidades para identificar fatores de risco especficos que justifiquem este fenmeno. Quanto aos dados de hospitais psiquitricos, observam-se duas situaes distintas: por um lado hospitais que apresentam claramente subnotificao e, por outro, hospitais que apresentam altas taxas. Estas taxas mais altas podem ser devidas a falhas nas medidas de preveno de patgenos com potencial de alta transmissibilidade nestas populaes, como o caso de gastroenterites e escabioses. Mas podem tambm revelar a supernotificao produzida por erros na diferenciao entre episdios classificveis como hospitalares e comunitrios. Alm disto, possvel que a dificuldade ao acesso a exames de raios X de trax reduza a ocorrncia dos diagnsticos de pneumonia, acarretando a subnotificao de casos. De nosso conhecimento, poucos so os estudos publicados sobre IH em hospitais de longa permanncia. Dados de IH especficos podem favorecer a orientao de programas de preveno dirigidos a este tipo de instituio, um papel atribudo aos rgos governamentais39. A anlise dos dados obtidos pelo sistema de VE das IH no Estado mostra diferenas significativas com outros no mbito internacional8,9. No entanto, apresenta algumas similaridades com os dados apresentados pelos hospitais participantes do Grupo de Controle de Qualidade 15 Hospitalar (CQH), da Associao Paulista de Medicina, referente ao ano de 2004 . Em todo o mundo, iniciativas governamentais vm sendo dirigidas para a preveno e controle das IH. Utilizado como padro de referncia mundial, o National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) foi iniciado pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC) de Atlanta (EUA), em 1970, com a participao de 62 hospitais voluntrios em 31 estados norte-americanos. Este programa, baseado na notificao voluntria dos hospitais, foi estabelecido para monitorar as IH e guiar as aes dos praticantes do controle de IH. O
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sistema baseado em componentes de vigilncia, a saber: UTI de Adulto e Peditrica; Berrio de Alto Risco; paciente cirrgico. Estes componentes podem ser usados isoladamente ou em conjunto e os hospitais participantes devem reportar no mnimo um ms do calendrio, utilizando critrio de IH definidos pelo CDC. Em 1999, com a evoluo do programa j participavam do NNISS 285 hospitais em 42 estados. Avaliando os dados produzidos por este sistema observou-se uma queda nas taxas de IH durante o perodo de 1990 a 199910. A proposta do NNISS estabelecer um benchmark de risco nacional ajustado ao risco para taxas de IH e utilizao de dispositivos invasivos atravs da utilizao de definies de casos e mtodos de coleta de dados uniformes, com entrada de dados computadorizada. Um componente importante do NNISS para promover a padronizao da coleta e anlise de dados o treinamento de 48 horas no CDC e os treinandos so convidados a participar de uma conferncia bianual. Este sistema altamente baseado em profissionais com treinamento especializado, os Infection Control Practioners (ICP): enfermeiras, microbiologistas, epidemiologistas e mdicos em geral. Por meio de estudos realizados pela equipe responsvel pelo NNISS, identificou-se que 96% de 221 hospitais participantes do sistema que informaram dados sobre estes ICP apresentam uma relao de no mnimo um ICP para 250 leitos ocupados (mdia: 115, variao: 1/21 a 1/382). Dentre eles, 68% tm dedicao total para controle de infeco e os demais compartilham o controle de IH com outras atividades, como melhoria de qualidade no 10 relacionada IH (6%); sade ocupacional (4%) e atividades clnicas e administrativas (12%) . Outros pases tambm desenvolveram seu sistema de vigilncia. Na Austrlia, em 2002, foi estabelecido o VICNISS (Victorian Nosocomial Infection Surveillance System), contemplando dados de infeco cirrgica de 26 hospitais com mais de 100 leitos, utilizando os mtodos do NNISS. Os tipos de cirurgias acompanhados pelo VICNISS so: apendicectomia, colescistectomia, cirurgia clon, artroplastia de quadril e artroplastia de 16 joelho . Na Holanda, o PREZIES (Preventie van Ziekenhusinfecties door Surveillance; Preveno das IH atravs de Vigilncia) foi estabelecido em 1996 e o primeiro tipo de infeco sob vigilncia foi a cirrgica. Em seu primeiro ano de implantao obteve a participao de 38 hospitais e demonstrou ser factvel obter dados comparveis de IFC21. Posteriormente, foi realizado um programa de intervenes especficas com avaliao de taxas de IFC antes e aps as intervenes, com resultados favorveis20. O KISS (Krankenhaus Infections Surveillance System; Sistema de Vigilncia das IH) o sistema nacional da Alemanha. Conta com a participao de hospitais com mais de 100 leitos agudos e possuem ICP. Neste sistema, os hospitais devem reportar dados de pelo menos seis meses, referentes cirurgia e infeco associada a cateter em UTI. O KISS foi iniciado, em 1997, com a realizao de um piloto do sistema, por dois anos, em 15 hospitais pblicos, tendo se expandido, posteriormente, s demais instituies28. Em um estudo publicado em 2003, demonstrou-se que a vigilncia por meio do KISS foi associada reduo 44 de taxas de infeco da corrente sangnea em UTI . Na Inglaterra, o NINSS (Nosocomial Infection National Surveillance Service) define a vigilncia sobre nove categorias predefinidas de cirurgias e os hospitais escolhem o tipo de cirurgia, reportando por trs meses consecutivos, desde que apresentem mais de dez procedimentos por categoria. Neste sistema, dados de 140 hospitais identificaram uma taxa 14 mdia de IFC de 2% a 5% . Em fase avanada da implantao do sistema de VE, um estudo de validao dos dados de IFC foi desenvolvido na Esccia como componente do Programa
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Nacional de VE das IH, com o objetivo de aumentar a confiabilidade na comparao inter26 hospitalar dos dados, identificando a validade de mais de 90% dos casos notificados . Na Espanha, a rede de vigilncia das IH o VICONOS (Vigilancia Y Control de la Infeccion Nosocomial), que agrega 43 hospitais participantes com mais de 250 leitos e inclui 29 somente dados notificados por mais de seis meses, tendo como foco a monitorao das IFC . Na Blgica, a Vigilncia Nacional de IH (Surveillance Nationale des Infections Hospitalires NSIH) iniciou-se em 1992 e conta com a participao crescente dos hospitais, atingindo atualmente 81% das unidades com mais de 250 leitos e 97% com 500 leitos ou mais40. Embora muitos pases europeus j tenham o seu sistema de vigilncia definido e em andamento, a comunidade europia lanou um programa de vigilncia com a proposta de congregar dados de diferentes pases. Trata-se do HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control trhrough Surveillance), programa que j apresenta dados reportados de 2000 a 2003, referentes a 171.927 procedimentos cirrgicos em 600 hospitais em dez pases: Blgica, Finlndia, Frana, Alemanha, Grcia, Litunia, Holanda, Polnia, Espanha e Reino Unido. Os tipos de cirurgias a serem relatadas so escolhidos pelos pases, de acordo com necessidades locais, e o tempo de notificao varia de pas para pas (ex.: Alemanha: 23,24 contnuo sistema KISS; Frana durante trs meses) . Recentemente, a preocupao com a vigilncia dos dados de IH j ultrapassou as fronteiras dos profissionais e rgos governamentais, atingido a comunidade leiga, pelas demandas de aes preventivas. Publicaes e documentrios na mdia leiga vm sendo cada vez mais comuns. Em 2005, uma enquete realizada pela revista francesa Le Point identificou que 107 dentre 461 instituies no realizam vigilncia de infeces cirrgicas e que 21% dos estabelecimentos pblicos que realizam cirurgias (96/461) no dispem de 18 mdico ou enfermeira na equipe de higiene hospitalar (CCIH) . Alm disso, demandas da comunidade organizada produziram nos Estados Unidos a obrigatoriedade de publicao de dados de IH em diversos estados, o que gerou a necessidade de rgos governamentais especializados apresentarem diretrizes, visando minimizar os efeitos deletrios desta 3, 22, 27 publicidade . O panorama internacional ratifica a importncia do estabelecimento de um sistema de VE das IH em mbito governamental e as suas aes preventivas subseqentes. 4.1. Limitaes do estudo Algumas limitaes quanto a concluses definitivas deste estudo so consideradas. Embora tenham sido feitos documentos tcnicos de orientao e programas educativos, possvel que haja falhas na incorporao plena dos critrios diagnsticos de IH. Alm disso, a possvel falha na classificao de cirurgias limpas pode alterar os resultados dos indicadores, especialmente reduzindo as taxas, uma vez que aumenta o denominador das cirurgias realizadas. As taxas de IFC so possivelmente inferiores s reais tambm devido deficincia na captao de casos aps a alta do paciente. O sistema de vigilncia proposto no prev a classificao das UTIs e UTSIs por severidade de atendimento. Neste primeiro momento do Sistema, no foi possvel classificar os tipos de UTI de acordo as caractersticas de atendimento (por exemplo, UTI coronria, queimados, neurolgicos etc.). Assim, h grande variao nas caractersticas dos pacientes atendidos nas unidades. Contudo, um indicador indireto do grau de severidade dos pacientes a taxa de utilizao de dispositivos invasivos, que pode ser utilizada como parmetro.
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A utilizao de dados por mtodo de percentil uma prtica adotada pelo NNISS e foi incorporada pelo Sistema de VE das IH do Estado de So Paulo, utilizando dados agregados. Como o Sistema foi recentemente implantado, algum tempo ser necessrio para melhorar a qualidade dos dados, produzindo informaes consistentes. Portanto, considerando as limitaes do estudo apresentado, as concluses procedentes destes dados devem ser assumidas com cautela.
5. Aes futuras
Como o processo de planejamento sempre um ciclo de melhoria contnua, as avaliaes decorrentes dos dados obtidos no Sistema de Vigilncia das IH em So Paulo, no ano de 2004, determinaram a necessidade de planejar estratgias para melhorias neste sistema. Sendo assim, para a melhoria do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH no Estado de So Paulo, propem-se algumas aes objetivas: 1. Promover a adeso. O objetivo especfico desta ao atingir um nvel timo de captao de dados, com pelo menos 95% dos hospitais notificantes. Espera-se, com a cobrana sistemtica de dados de vigilncia epidemiolgica, o estmulo existncia de uma CCIH atuante na instituio e que esteja preparada para utilizar os dados fornecidos por meio de uma metodologia de busca ativa de casos. 2. Melhorar a qualidade dos dados. O objetivo especfico desta ao atingir nvel timo dos dados reportados, enfatizado um sistema de vigilncia epidemiolgica com alta sensibilidade, especificidade e consistncia. Para atingir este objetivo necessrio realizar programas de treinamento locais, utilizando os critrios diagnsticos e mtodos de vigilncia padronizados. Tambm os dados recebidos devem ser avaliados em tempo hbil, questionando imediatamente informaes inconsistentes e rejeitando dados incorretos. 3. Oferecer suporte tcnico. O objetivo especfico desenvolver a excelncia em mecanismos de comunicao e confiana institucional. Para isto, necessrio selecionar programas de treinamento que atendam demanda de necessidades identificadas pelas instituies locais. Tanto em nvel local (regionais e municpios) quanto em nvel central preciso desenvolver ao mximo a competncia dos tcnicos de vigilncia, a fim de oferecer suporte para esclarecimento tcnico de dvidas. Em muitas situaes, este apoio tcnico uma ao cooperativa entre os tcnicos de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria. 4. Realizar retroalimentao. Esta atividade crucial para identificar necessidades e promover a manuteno do sistema em seu nvel timo. Nesta etapa, importante estabelecer a confidencialidade das instituies. Prope-se que os dados sejam debatidos localmente junto s instituies notificantes e, periodicamente, relatrios e anlises sejam divulgados. A freqncia desta retroalimentao deve ser definida de acordo com a demanda e recursos locais, propondo-se que seja no mnimo anual ou semestral. 5. Elaborar continuidade do planejamento. O objetivo especfico desta etapa de estabelecer planos de ao racionais, com periodicidade anual ou bianual. Estes planos de ao devem basear-se nos dados obtidos pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e devem incluir aes educativas, normativas e fiscais, reunies peridicas e outras atividades. Na definio do plano de ao devem ser identificados os resultados esperados. Em nvel regional, os interlocutores de IH nas DIRs so orientados a elaborar planos simples e realistas. Os planos locais devem ter consonncia com os de mbito central para reduzir divergncias e facilitar a progresso.
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6. Analisar os resultados. A fim de monitorar o alcance dos objetivos propostos, necessrio avaliar se o plano estabelecido foi cumprido, no s do ponto de vista do cronograma preestabelecido, como do cumprimento de metas propostas. No futuro, um programa de validao dos dados de vigilncia ser necessrio para assegurar a sua credibilidade cientfica, identificar problemas metodolgicos no Sistema de VE das IH e identificar caractersticas de qualidade em mbito local26. Em funo dos resultados obtidos em 2004, algumas mudanas foram introduzidas no Sistema de VE das IH em 2005 (Anexo 6). Algumas mudanas de ordem operacional foram implementadas para facilitar a utilizao dos hospitais notificantes. Outras mudanas de contedo de notificao foram necessrias: ! excluso da notificao de cirurgias em algumas especialidades (oftalmologia, otorrinolaringologia, cirurgia do trauma, oncologia); ! definio de campo fechado para informao sobre vigilncia de IFC ps-alta; ! excluso da notificao de unidades Semi-intensivas e de Queimados; ! notificao especfica de dados de UTI Coronria; ! reestruturao do padro de notificao de microrganismos de hemocultura e ! notificao de dados de hemocultura exclusivamente de IH em UTI de Adultos. No que se refere a aes preventivas, alguns elementos foram identificados para definio de prioridades: ! predominncia de hospitais essencialmente cirrgicos; ! especialidades mais prevalentes como ortopedia, cirurgia plstica, cirurgia vascular; ! subnotificao de indicadores de infeco cirrgica em parcela significativa dos hospitais; ! relevncia do nmero de leitos de longa permanncia psiquitricos no Estado e ! deficincias no diagnstico microbiolgico das infeces da corrente sangnea. Estes elementos dirigem as seguintes aes a serem desenvolvidas proximamente: 1. Execuo de um projeto de preveno de infeco em cirurgia, incluindo treinamentos, documentos tcnicos, folhetos informativos, vdeos, retroalimentao de dados s equipes, que se encontra em etapa final de planejamento e ser desenvolvido no ano de 2006. 2. Execuo de um estudo das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar em hospitais psiquitricos, o qual j se encontra em andamento. 3. Elaborao de programas de treinamento e capacitao em microbiologia, a ser desenvolvido oportunamente.
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6. Concluses
O Sistema de VE das IH no Estado de So Paulo foi implantado em abril de 2004 e apresentou boa adeso por parte dos hospitais. H necessidade de melhoria no que se refere regularidade da notificao e qualidade dos dados. Os dados obtidos pelo sistema, embora preliminares, permitem dirigir estratgias de aes com o objetivo de reduzir ao mximo possvel as IH.
Agradecimentos
Agradecemos especialmente aos interlocutores de IH nas Vigilncias das DIRs e municpios, sem os quais este trabalho no seria realizado. 7. Referncias bibliogrficas 1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Institucional. Apresentao. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br [2006 jan 1] 2. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Legislao e Criao de um Programa de Preveno e Controle de Infeco Hospitalar. In: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Curso Infeco Relacionada Assistncia Sade. Verso 1.0. Mdulo 1. 3. Association for Professionals Infection Control and Epidemiology (APIC). APIC Position on Mandatory Public Reporting of Healthcare-Associated Infections. Disponvel em: http://www.apic.org. [2005 abr] 4. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Dirio Oficial da Unio. 6 de janeiro de 1997. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 13 de maio de 1998. Seo I, p. 133. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Gesthos. Gesto Hospitalar. Mdulo II. 2002. 7. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES). Disponvel em: http://www.cnes.datasus.gov.br. [2005 abr] 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Division of Healthcare Quality Promotion. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32:470-85. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Division of Healthcare Quality Promotion. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31:481-98. 10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). US Department of Health & Human Services. Monitoring Hospital-Acquired Infections to Promote Patient Safety United States, 1990-1999. MMWR 2000, 49(8):149-153. 11. Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE). Comit Tcnico de Infeco Hospitalar. Diretrizes para Implantao de um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) para Hospitais do Estado de So Paulo. s/d.
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ANEXO 1
LEI N 9.431 DE 6 DE JANEIRO DE 1997 Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de Programa de Controle de Infeces Hospitalares pelos hospitais do Pas. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Os hospitais do Pas so obrigados a manter Programa de Controle de Infeces Hospitalares PCIH. 1 Considera-se programa de controle de infeces hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2 Para os mesmos efeitos, entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adquirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao. Art. 2 Objetivando a adequada execuo de seu programa de controle de infeces hospitalares, os hospitais devero constituir: I - Comisso de Controle de Infeces Hospitalares; II - (VETADO) Art. 3 (VETADO) Art. 4 (VETADO) Art. 5 (VETADO) Art. 6 (VETADO) Art. 7 (VETADO) Art. 8 (VETADO) Art. 9 Aos que infringirem as disposies desta Lei aplicam-se as penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977. Art. 10. (VETADO) Art. 11. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 12. Revogam-se as disposies em contrrio. Braslia, 6 de janeiro de 1997; 176 da Independncia e 109 da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO

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ANEXO 2 - Portaria N 2.616
ANEXO 2
PORTARIA N 2.616, DE 12 DE MAIO DE 1998 O Ministro de Estado da Sade, Interino, no uso das atribuies que lhe confere o art., 87, inciso II da Constituio, e Considerando as determinaes da Lei n 9.431, de 6 de janeiro de 1997, que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno pelos hospitais do Pas de programa de controle de infeces hospitalares; Considerando que as infeces hospitalares constituem risco significativo sade dos usurios dos hospitais, e sua preveno e controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do Estado, do Municpio e de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento; Considerando que o Captulo I art. 5 e inciso III da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, estabelece como objetivo e atribuio do Sistema nico de Sade (SUS), "a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da Sade com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas"; Considerando que no exerccio da atividade fiscalizadora os rgos estaduais de sade devero observar, entre outros requisitos e condies, a adoo, pela instituio prestadora de servios, de meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes e dos circunstantes (Decreto n 77.052, de 19 de janeiro de 1976, art. 2, inciso IV); Considerando os avanos tcnico-cientficos, os resultados do Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares, Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar, o reconhecimento mundial destas aes como as que implementam a melhoria da qualidade da assistncia Sade, reduzem esforos, problemas, complicaes e recursos; Considerando a necessidade de informaes e instruo oficialmente constituda para respaldar a formao tcnico-profissional, resolve: Art. 1 Expedir, na forma dos anexos I, II, III, IV e V, diretrizes e normas para a preveno e o controle das infeces hospitalares. Art. 2 As aes mnimas necessrias, a serem desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces dos hospitais, compem o Programa de Controle de Infeces Hospitalares. Art. 3 A Secretaria de Polticas de Sade, do Ministrio da Sade, prestar cooperao tcnica s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, a fim de orient-las sobre o exato cumprimento e interpretao das normas aprovadas por esta Portaria. Art. 4 As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade podero adequar as normas conforme prev a Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Art. 5 A inobservncia ou o descumprimento das normas aprovadas por esta Portaria sujeitar o infrator ao processo e s penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20 agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminhamento dos casos ou ocorrncias ao Ministrio Pblico e rgos de defesa do consumidor para aplicao da legislao pertinente (Lei n 8.078/90 ou outra que a substitua). Art. 6 Este regulamento deve ser adotado em todo territrio nacional, pelas pessoas jurdicas e fsicas, de direito pblico e privado envolvidas nas atividades hospitalares de assistncia sade. Art. 7 Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao. Art. 8 Fica revogada a Portaria n 930, de 27 de agosto de 1992. BARJAS NEGRI
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ANEXO 2 - Portaria N 2.616
Programa de Controle de Infeco Hospitalar Anexo I

Organizao 1. O Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. 2. Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais devero constituir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade mxima da instituio e de execuo das aes de controle de infeco hospitalar. 2.1. A CCIH dever ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designados. 2.2. Os membros da CCIH sero de dois tipos: consultores e executores. 2.2.1. O presidente ou coordenador da CCIH ser qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direo do hospital. 2.3. Os membros consultores sero representantes, dos seguintes servios: 2.3.1. servio mdico; 2.3.2. servio de enfermagem; 2.3.3. servio de farmcia; 2.3.4. laboratrio de microbiologia; 2.3.5. administrao. 2.4. Os hospitais com nmero de leitos igual ou inferior a 70 (setenta) atendem os nmeros 2.3.1 e 2.3.2. 2.5. Os membros executores da CCIH representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar; 2.5.1. Os membros executores sero, no mnimo, 2 (dois) tcnicos de nvel superior da rea de sade para cada 200 (duzentos) leitos ou frao deste nmero com carga horria diria, mnima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. 2.5.1.1. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro. 2.5.1.2. A carga horria diria, dos membros executores, dever ser calculada na base da proporcionalidade de leitos indicado no nmero 2.5.1. 2.5.1.3. Nos hospitais com leitos destinados a pacientes crticos, a CCIH dever ser acrescida de outros profissionais de nvel superior da rea de sade. Os membros executores tero acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou frao; 2.5.1.3.1. Para fins desta Portaria, consideram-se pacientes crticos: 2.5.1.3.1.1. pacientes de terapia intensiva (adulto, peditrico e neonatal); 2.5.1.3.1.2. pacientes de berrio de alto risco; 2.5.1.3.1.3. pacientes queimados; 2.5.1.3.1.4. pacientes submetidos a transplantes de rgos; 2.5.1.3.1.5. pacientes hemato-oncolgicos;
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ANEXO 2 - Portaria n 2.616
2.5.1.3.1.6. pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida. 2.5.1.4. Admite-se, no caso do nmero 2.5.1.3., o aumento do nmero de profissionais executores na CCIH, ou a relativa adequao de carga horria de trabalho da equipe original expressa no nmero 2.5.1; 2.5.1.5. Em hospitais com regime exclusivo de internao tipo paciente-dia, deve-se atender aos nmeros 2.1, 2.2 e 2.3, e com relao ao nmero 2.5.1, a carga de trabalho dos profissionais ser de 2 (duas) horas dirias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, independente do nmero de leitos da instituio. 2.5.1.6. Os hospitais podero consorciar-se no sentido da utilizao recproca de recursos tcnicos, materiais e humanos, com vistas implantao e manuteno do Programa de Controle da Infeco Hospitalar. 2.5.1.7. Os hospitais consorciados devero constituir CCIH prpria, conforme os nmeros 2 e 2.1, com relao aos membros consultores, e prover todos os recursos necessrios sua atuao. 2.5.1.8. O consrcio deve ser formalizado entre os hospitais componentes. Os membros executores, no consrcio, devem atender aos nmeros 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2, 2.5.1.3 e 2.5.1.4. Competncias 3. A CCIH do hospital dever: 3.1. elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando, no mnimo, aes relativas a: 3.1.1. implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares, de acordo com o Anexo III; 3.1.2. adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnicooperacionais, visando preveno e controle das infeces hospitalares; 3.1.3. capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito preveno e controle das infeces hospitalares; 3.1.4. uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares; 3.2. avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; 3.3. realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle; 3.4. elaborar e divulgar, regularmente, relatrios e comunicar, periodicamente, autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; 3.5. elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicooperacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e de isolamento; 3.6. adequar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicooperacionais, visando preveno e ao tratamento das infeces hospitalares; 3.7. definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a instituio;
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3.8. cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais, no que diz respeito ao controle das infeces hospitalares; 3.9. elaborar regimento interno para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar; 3.10. cooperar com a ao do rgo de gesto do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades competentes; 3.11. notificar, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva; 3.12. notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associadas utilizao de insumos e/ou produtos industrializados. 4. Caber autoridade mxima da instituio: 4.1. constituir formalmente a CCIH; 4.2. nomear os componentes da CCIH por meio de ato prprio; 4.3. propiciar a infra-estrutura necessria correta operacionalizao da CCIH; 4.4. aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH; 4.5. garantir a participao do Presidente da CCIH nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de poltica da instituio, como, por exemplo, os conselhos tcnicos, independente da natureza da entidade mantenedora da instituio de sade; 4.6. garantir o cumprimento das recomendaes formuladas pela Coordenao Municipal, Estadual/Distrital de Controle de Infeco Hospitalar; 4.7. Informar o rgo oficial municipal ou estadual quanto composio da CCIH, e s alteraes que venham a ocorrer; 4.8. fomentar a educao e o treinamento de todo o pessoal hospitalar. 5. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, compete: 5.1. definir diretrizes de aes de controle de infeco hospitalar; 5.2. apoiar a descentralizao das aes de preveno e controle de infeco hospitalar; 5.3. coordenar as aes nacionais de preveno e controle de infeco hospitalar; 5.4. estabelecer normas gerais para a preveno e controle das infeces hospitalares; 5.5. estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle de infeco hospitalar; 5.6. promover a articulao com rgos formadores, com vistas difuso do contedo de conhecimentos do controle de infeco hospitalar; 5.7. cooperar com a capacitao dos profissionais de sade para o controle de infeco hospitalar; 5.8. identificar servios municipais, estaduais e hospitalares para o estabelecimento de padres tcnicos de referncia nacional;
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5.9. prestar cooperao tcnica, poltica e financeira aos Estados e aos Municpios, para aperfeioamento da sua atuao em preveno e controle de infeco hospitalar; 5.10. acompanhar e avaliar as aes implementadas, respeitadas as competncias estaduais/distrital e municipais de atuao, na preveno e controle das infeces hospitalares; 5.11. estabelecer sistema nacional de informaes sobre infeco hospitalar na rea de vigilncia epidemiolgica; 5.12. estabelecer sistema de avaliao e divulgao nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infeces hospitalares e da qualidade das aes de seu controle; 5.13. planejar aes estratgicas em cooperao tcnica com os Estados, Distrito Federal e os Municpios; 5.14. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar. 6. s Coordenaes Estaduais e Distrital de Controle de Infeco Hospitalar compete: 6.1. definir diretrizes de ao estadual/distrital, baseadas na poltica nacional de controle de infeco hospitalar; 6.2. estabelecer normas, em carter suplementar, para a preveno e controle de infeco hospitalar; 6.3. descentralizar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar dos Municpios; 6.4. prestar apoio tcnico, financeiro e poltico aos municpios, executando, supletivamente, aes e servios de sade, caso necessrio; 6.5. coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar do Estado e Distrito Federal; 6.6. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar; 6.7. informar, sistematicamente, Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos. 7. s Coordenaes Municipais de Controle de Infeco Hospitalar compete: 7.1. coordenar as aes de preveno e controle de infeco hospitalar na rede hospitalar do Municpio; 7.2. participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao com a Coordenao Estadual de controle de infeco hospitalar; 7.3. colaborar e acompanhar os hospitais na execuo das aes de controle de infeco hospitalar; 7.4. prestar apoio tcnico s CCIH dos hospitais; 7.5. informar, sistematicamente, Coordenao Estadual de Controle de Infeco Hospitalar do seu Estado, a partir da rede hospitalar, os indicadores de infeco hospitalar estabelecidos.
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Anexo II Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

1. Conceitos bsicos. 1.1. Infeco comunitria (IC): 1.1.1. aquela constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. 1.1.2. So tambm comunitrias: 1.1.2.1. a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; 1.1.2.2. a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e Aids); 1.1.2.3. as infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas. 1.2. Infeco hospitalar (IH): 1.2.1. aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. 2. Critrios para diagnstico de infeco hospitalar, previamente estabelecidos e descritos. 2.1. Princpios: 2.1.1. o diagnstico das infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de: 2.1.1.1. evidncia clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; 2.1.1.2. resultados de exames de laboratrio, ressaltando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de antgenos, anticorpos e mtodos de visualizao realizados; 2.1.1.3. evidncias de estudos com mtodos de imagem; 2.1.1.4. endoscopia; 2.1.1.5. bipsia e outros. 2.2. Critrios gerais: 2.2.1. quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como infeco hospitalar; 2.2.2. quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas aps a admisso; 2.2.3. so tambm convencionadas infeces hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da internao, quando associadas a procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados durante este perodo;
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2.2.4. as infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas; 2.2.5. os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infeco so considerados portadores de infeco hospitalar do hospital de origem infeco hospitalar. Nestes casos, a Coordenao Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospital de origem devero ser informados para computar o episdio como infeco hospitalar naquele hospital. 3. Classificao das cirurgias por potencial de contaminao da inciso cirrgica: 3.1. as infeces ps-cirrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao da ferida cirrgica, entendido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado. 3.2. A classificao das cirurgias dever ser feita no final do ato cirrgico, pelo cirurgio, de acordo com as seguintes indicaes: 3.2.1. Cirurgias limpas So aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem aberta. Cirurgias em que no ocorrem penetraes nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio. 3.2.2. Cirurgias potencialmente contaminadas So aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas discretas no transoperatrio. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa. 3.2.3. Cirurgias contaminadas So aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Na presena de inflamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno, ou grande contaminao a partir do tubo digestivo. Obstruo biliar ou urinria tambm se incluem nesta categoria. 3.2.4. Cirurgias infectadas So todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico.
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Anexo III
Vigilncia Epidemiolgica e Indicadores Epidemiolgicos das Infeces Hospitalares 1. Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares a observao ativa, sistemtica e contnua de sua ocorrncia e de sua distribuio entre pacientes, hospitalizados ou no, e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna das aes de preveno e controle. 2. A CCIH dever escolher o mtodo de Vigilncia Epidemiolgica mais adequado s caractersticas do hospital, estrutura de pessoal e natureza do risco da assistncia, com base em critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo; 2.1. So indicados os mtodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidncia ou prevalncia. 3. So recomendados os mtodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares. 4. Todas as alteraes de comportamento epidemiolgico devero ser objeto de investigao epidemiolgica especfica. 5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos servios de Berrio de Alto Risco, UTI (Adulto/Peditrica/Neonatal) de Queimados, so: 5.1. taxa de infeco hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar no perodo considerado e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no mesmo perodo; 5.2. taxa de pacientes com infeco hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de doentes que apresentaram infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no perodo; 5.3. distribuio percentual das infeces hospitalares por localizao topogrfica no paciente, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no perodo considerado e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no perodo; 5.4. taxa de infeces hospitalares por procedimento, calculada tendo como numerador o nmero de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos: taxa de infeco do stio cirrgico, de acordo com o potencial de contaminao. Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical.Taxa de pneumonia aps uso de respirador. 5.5. Recomenda-se que os indicadores epidemiolgicos dos nmeros 5.1. e 5.2. sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes-dia, no perodo. 5.5.1. O nmero de pacientes-dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado. 5.6. Recomenda-se que o indicador do nmero 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o nmero total de procedimentos-dia. 5.6.1. O nmero de pacientes-dia obtido somando-se o total de dias de permanncia do procedimento realizado no perodo considerado.
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5.7. Outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco do stio cirrgico, por cirurgio e por especialidade. 5.8. Freqncia das infeces hospitalares por microrganismos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar por microrganismo e como denominador o nmero de episdios de infeces hospitalares que ocorreram no perodo considerado. 5.9. Coeficiente de sensibilidade aos antimicrobianos, calculado tendo como numerador o nmero de cepas bacterianas de um determinado microorganismo sensvel a determinado antimicrobiano e como denominador o nmero total de cepas testadas do mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espcimes encontradas. 5.10. Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profiltico ou teraputico) no perodo considerado. Pode ser especificado por clnica de internao. calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o nmero total de pacientes no perodo. 5.10.2. Freqncia com que cada antimicrobiano empregado em relao aos demais. calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no perodo, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo perodo. 5.11. Taxa de letalidade associada infeco hospitalar, calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no perodo. 5.12. Consideram-se obrigatrias as informaes relativas aos indicadores epidemiolgicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no mnimo com relao aos servios de Berrio de Alto Risco, UTI (Adulto/Peditrica/Neonatal) e de Queimados. 6. Relatrios e notificaes: 6.1. A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores epidemiolgicos interpretados e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2. O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. 6.3. desejvel que cada cirurgio receba, anualmente, relatrio com as taxas de infeco em cirurgias limpas referentes s suas atividades e a taxa mdia de infeco de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgies de mesma especialidade ou equivalente. 6.4. O relatrio da vigilncia epidemiolgica e os relatrios de investigaes epidemiolgicas devero ser enviados s Coordenaes Estaduais/ Distrital/Municipais e Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade, conforme as normas especficas das referidas Coordenaes.
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Anexo IV
Lavagem das Mos 1. Lavagem das mos a frico manual vigorosa de toda a superfcie das mos e punhos, utilizando-se sabo/detergente, seguida de enxge abundante em gua corrente. 2. A lavagem das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das infeces hospitalares. 3. O uso de luvas no dispensa a lavagem das mos antes e aps contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros fluidos corpreos, secrees ou excrees. 4. A lavagem das mos deve ser realizada tantas vezes quanto necessria, durante a assistncia a um nico paciente, sempre que envolver contato com diversos stios corporais, entre cada uma das atividades. 4.1. A lavagem e anti-sepsia cirrgica das mos realizada sempre antes dos procedimentos cirrgicos. 5. A deciso para a lavagem das mos com uso de anti-sptico deve considerar o tipo de contato, o grau de contaminao, as condies do paciente e o procedimento a ser realizado. 5.1. A lavagem das mos com anti-sptico recomendada em: - realizao de procedimentos invasivos; - prestao de cuidados a pacientes crticos e - contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos, tais como catteres e drenos. 6. Devem ser empregadas medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prtica da lavagem das mos em todos os nveis da assistncia hospitalar. 6.1. A distribuio e a localizao de unidades ou pias para lavagem das mos, de forma a atender necessidade nas diversas reas hospitalares, alm da presena dos produtos, fundamental para a obrigatoriedade da prtica.
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Anexo V
Recomendaes Gerais 1. A utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes seguir as determinaes da Portaria n 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS), do Ministrio da Sade, e o Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade/ MS, 2 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam. 1.1. No so recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos, acetona, quaternrio de amnio, lquido de Dakin, ter e clorofrmio. 2. As normas de limpeza, desinfeco e esterilizao so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade, Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade, 2 edio, 1994 princpios ativos liberados conforme os definidos pela Portaria n 15, SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a complementem ou substituam. 3. As normas de procedimentos na rea de microbiologia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Hospitalar, 1 edio, 1991, ou outras que as complementem ou substituam. 4. As normas para lavanderia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da Sade Manual de Lavanderia Hospitalar, 1 edio, 1986, ou outras que as complementem ou substituam. 5. A farmcia hospitalar seguir as orientaes contidas na publicao do Ministrio da Sade Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar, 1 edio, 1994, ou outras que as complementem ou substituam.
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ANEXO 3 - Indicadores IH 2004
ANEXO 3
Indicadores de Infeco Hospitalar 2004 Instrumento de Coleta de Dados para o Estado de So Paulo Introduo A vigilncia epidemiolgica ativa um dos pilares do controle das infeces hospitalares (IH), pois permite a determinao do perfil endmico das instituies, a identificao de eventos inesperados (surtos) e o direcionamento das aes de preveno e controle. Critrios para a escolha do conjunto de indicadores A escolha do conjunto de indicadores aqui apresentados obedeceu aos seguintes critrios: ! Os dados devem ser facilmente obtidos por meio de vigilncia objetivada nas unidades crticas. ! As taxas calculadas devem espelhar, o mais fielmente possvel, a qualidade dos processos de atendimento sade. ! Os indicadores escolhidos devem considerar as caractersticas bsicas da unidade de sade, com respeito realizao de procedimentos especficos: procedimentos cirrgicos, atendimento ao paciente crtico (UTI), internao de longa permanncia. Indicadores selecionados para acompanhamento pelo Estado de So Paulo a) Para hospitais gerais: ! infeces cirrgicas em cirurgia limpa; ! pneumonias em pacientes com uso de ventiladores mecnicos por 1.000 pacientesdia; ! infeces da corrente sangnea em pacientes em uso de cateter central por 1.000 pacientes-dia e ! infeces urinrias em pacientes em uso de sonda vesical de demora por 1.000 pacientes-dia. b) Para hospitais de longa permanncia: ! pneumonias por 1.000 pacientes-dia; ! escabioses por 1.000 pacientes-dia; ! gastroenterites por 1.000 pacientes-dia.
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Definies Infeco hospitalar: aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou 6 procedimentos hospitalares . Para ser considerada como hospitalar, a infeco: ! no deve estar presente ou em incubao por ocasio da admisso; ! se estiver em incubao admisso, mas relacionar-se prvia hospitalizao na mesma instituio ou identificada readmisso em paciente submetido a procedimento em prvia admisso; ! estar temporalmente associada admisso ou procedimento realizado em instituio de sade. Os critrios para definio de infeco hospitalar de acordo com a localizao topogrfica so definidos adiante. Internao hospitalar Pacientes que so admitidos para ocupar um leito hospitalar por 4 um perodo igual ou maior a 24 horas . Hospital de longa permanncia Hospitais que possuem leitos de longa permanncia como caracterstica principal4. Leitos de longa permanncia Leito hospitalar cuja durao mdia de internao maior 4 ou igual a 30 dias . Leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Leitos destinados ao tratamento de pacientes graves e de risco que exigem assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, alm de equipamentos e recursos humanos especializados4. Leitos de Unidade de Tratamento Semi-intensivo (UTSI) Leitos destinados ao tratamento de pacientes que no necessitam de cuidados intensivos, mas que ainda requerem 4 ateno especial diferenciada da adotada na unidade de internao . Berrio de Alto Risco aquele que alberga pacientes, sob os cuidados de um neonatologista, cuja maioria possui uma das situaes a seguir: ! tem um cateter central ou umbilical; ! recebe suporte ventilatrio; ! est sendo tratado de uma infeco potencialmente grave; ! foi submetido a uma cirurgia e 3 ! tem um peso de nascimento < 1.500g . Cirurgia limpa Cirurgias realizadas em tecidos estreis, no-infectados, sem inflamao e na qual no houve penetrao nos tratos respiratrios, alimentar, genital ou urinrio. So cirurgias fechadas por primeira inteno e, se necessrio, drenadas atravs de dreno fechado. Podem incluir cirurgias de traumas fechados, desde que de acordo com os critrios definidos. Cateteres centrais Cateteres inseridos no sistema vascular com acesso ao sistema circulatrio central, incluindo os seguintes vasos: artrias pulmonares, aorta ascendente, artrias coronrias, artria cartida primitiva, artria cartida interna, artria cartida externa, artrias cerebrais, tronco braquioceflico, veias cardacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior. Paciente-dia Unidade de medida que representa a assistncia prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O nmero de pacientes-dia de um servio em um determinado perodo de tempo definido pela soma do total de pacientes a cada dia. Pacientes com ventiladores mecnicos-dia Unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes aos ventiladores mecnicos. Este nmero obtido com a soma de pacientes em uso de ventilador mecnico, a cada dia, em um determinado perodo de tempo.
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Pacientes com cateteres-central-dia Unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes aos cateteres centrais. Este nmero obtido com a soma de pacientes em uso de cateteres centrais, a cada dia, em um determinado perodo de tempo. No caso de Berrio deAlto Risco, inclui-se na soma os pacientes em uso de cateteres umbilicais. Pacientes com sondagem vesical-dia Unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes sondagem vesical. Este nmero obtido com a soma de pacientes em uso de sondas vesicais de demora, a cada dia, em um determinado perodo de tempo. Critrios para o diagnstico das infeces hospitalares As definies aqui apresentadas so baseadas naquelas recomendadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sero detalhados neste documento apenas os critrios para o diagnstico das infeces hospitalares que devero ser notificadas no sistema estadual de So Paulo. 3 Recomendamos a leitura do texto do CDC na ntegra, para o diagnstico das demais infeces hospitalares. Conceitos gerais Para ser considerada hospitalar, deve haver evidncia de que a infeco no estava presente ou em incubao no momento da admisso. So situaes especiais: a) infeces hospitalares que se tornem evidentes aps alta (desde que relacionada temporalmente ou com o procedimento realizado); b) infeces neonatais resultantes da passagem pelo canal de parte. No so consideradas infeces hospitalares:
Infeco associada complicao ou extenso de infeco j presente na internao, a no ser que exista um novo patgeno ou os sintomas sugiram fortemente a aquisio de nova infeco. Infeces neonatais comprovadamente adquiridas por via transplacentria (herpes,
toxoplasmose, citomegalovrus, rubola e sfilis) e que se evidenciam aps o nascimento.

Exceto por poucas situaes referidas nas definies a seguir, nenhum tempo especfico, durante ou aps hospitalizao, dado para determinar se uma infeco hospitalar ou comunitria.
Assim, cada infeco deve ser considerada por evidncias que a correlacionem com a hospitalizao. Para atender aos objetivos destas definies, de acordo com a localizao topogrfica da infeco, dever responder a pelo menos um dos critrios enumerados: 1. Infeco de ferida cirrgica ! As infeces de ferida cirrgica podem ser classificadas em: - infeco incisional - incisional superficial - incisional profunda ! Infeco de rgo ou espao
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O detalhamento dos critrios diagnsticos para esta topografia encontra-se no Quadro 1.

Quadro 1. Critrios diagnsticos de infeco de ferida cirrgica.
Tipo de infeco Tempo considerado aps a cirurgia Estruturas envolvidas Critrios de incluso como infeco Observaes
Incisional superficial
Dentro de 30 dias
Dentro de 30 dias, se no houver implantes no local
Incisional
profunda Dentro de um ano, se houver implantes no local
Critrios de excluso Critrio 1 Critrio 1 - Abscesso de ponto - Drenagem purulenta obtida da (mnima inflamao e inciso, com ou sem confirmao drenagem restrita ao laboratorial ponto de penetrao da Critrio 2 sutura) - Microrganismo isolado de cultura de Critrio 2 fludo obtido assepticamente da - Infeco em inciso superficial episiotomia ou local de Critrio 3 circunciso de recmPele e tecido subcutneo - Presena de no mnimo um dos nascido seguintes sinais e sintomas: dor ou Critrio 3 sensibilidade, edema localizado, rubor, -Infeco de ferida de calor e a inciso deliberadamente queimado aberta pelo cirurgio, exceto se a Critrio 4 cultura for negativa - Infeco incisional que Critrio 4 se estende s camadas da -Diagnstico de infeco incisional fscia e msculo (ver superficial estabelecido pelo cirurgio infeco incisional profunda) Critrio 1 - Drenagem purulenta da inciso profunda, porm no proveniente do rgo/espao operado Critrio 2 - Infeco que envolve - Presena de no mnimo um dos tanto inciso superficial seguintes sinais e sintomas: febre ou profunda deve ser (>38C), dor localizada ou registrada como infeco sensibilidade e ocorre deiscncia incisional profunda espontnea profunda ou cirurgio Tecidos moles profundos deliberadamente abre a inciso para - Infeco de (ex.: fscia e msculos) drenagem, exceto se a cultura for negativa rgo/espao que drena Critrio 3 atravs da inciso deve - Abscesso ou outra evidncia de ser registrada como infeco envolvendo a inciso infeco incisional profunda encontrado atravs de exame profunda direto, reoperao ou por exame histopatolgico ou radiolgico Critrio 4 - Diagnstico de infeco estabelecido pelo cirurgio Critrio 1 - Drenagem purulenta obtida de um dreno inserido em rgo ou espao Critrio 2 - Microrganismo isolado de cultura de fluido ou tecido obtido assepticamente Qualquer parte da do rgo/espao anatomia (rgo ou Critrio 3 espao) que foi aberta ou - Abscesso ou outra evidncia de manipulada durante a infeco envolvendo rgo/espao operao, exceto a identificado atravs de exame direto, inciso reoperao ou por exame histopatolgico ou radiolgico Critrio 4 - Diagnstico de infeco de rgo/espao estabelecido pelo cirurgio
rgo/espao
Dentro de 30 dias, se no houver implantes no local Dentro de um ano, se houver implantes no local
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2. Pneumonia A pneumonia definida separadamente de outras infeces do trato respiratrio. Os critrios pra pneumonia envolvem vrias combinaes de evidncias clnicas, radiogrficas e laboratoriais de infeco. O detalhamento dos critrios diagnsticos para esta topografia encontra-se no Quadro 2.
Quadro 2. Critrios diagsticos de pneumonia.
Critrios Critrio 1 Macicez ou submacicez ao exame fsico (percusso) do trax E pelo menos um dos seguintes: - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro - Microrganismo isolado de hemocultura - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, lavado brnquico ou bipsia - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro - Microrganismo isolado de hemocultura - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, lavado brnquico ou bipsia - Isolamento de vrus ou deteco de antgeno viral em secrees respiratrias - Diagnstico isolado de ttulo de anticorpo IgM ou aumento de quatro vezes em amostras pareadas de soro IgG para patgeno - Evidncia histopatolgica de pneumonia - Produo aumentada de secreo respiratria - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro - Microrganismo isolado de hemocultura - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, lavado brnquico ou bipsia - Isolamento de vrus ou deteco de antgeno viral em secrees respiratrias - Diagnstico isolado de ttulo de anticorpo IgM ou aumento de quatro vezes em amostras pareadas de soro IgG para patgeno - Evidncia histopatolgica de pneumonia - Produo aumentada de secreo respiratria - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro - Microrganismo isolado de hemocultura - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, lavado brnquico ou bipsia - Isolamento de vrus ou deteco de antgeno viral em secrees respiratrias - Diagnstico isolado de ttulo de anticorpo IgM ou aumento de quatro vezes em amostras pareadas de soro IgG para patgeno - Evidncia histopatolgica de pneumonia
Critrio 2 Radiografia de trax apresenta novo ou progressivo infiltrado, consolidao, cavitao ou derrame pleural
E pelo menos um dos seguintes:
Critrio 3 Criana com 12 meses de idade com dois E pelo menos dos seguintes sinais: apnia, taquipnia, bradicardia, sibilos, roncos ou tosse um dos seguintes:
Critrio 4 Criana com 12 meses de idade que apresente exame radiolgico com novo ou progressivo infiltrado, cavitao, consolidao ou derrame pleural
E pelo menos um dos seguintes:
3. Infeces da corrente sangnea As infeces primrias da corrente sangnea incluem as infeces confirmadas laboratorialmente e as sepsis clnicas. O detalhamento dos critrios diagnsticos para esta topografia encontra-se no Quadro 3.
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Quadro 3. Critrios diagnsticos para infeco da corrente sangnea. Critrios Tipo de infeco Sangnea confirmada Critrio 1 e laboratorialmente - Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas Critrio 2 e sinais e sintomas Paciente apresenta no mnimo um no relacionados dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C), tremores, hipotenso com infeco em outro local
e pelo menos um dos seguintes:
Critrio 3 Criana com < 1 ano com no mnimo um dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia
e sinais e sintomas no relacionados com infeco em outro local e pelo menos um dos seguintes:
- Patgeno isolado de hemocultura no est relacionado com infeco em outra localizao topogrfica - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) em duas ou mais hemoculturas obtidas em diferentes punes - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) obtida de uma hemocultura de paciente com cateterizao venosa e o mdico institui teraputica adequada - Teste positivo para antgeno em sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, ou estreptococo grupo B) - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) em duas ou mais hemoculturas obtidas em diferentes punes - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) obtida de uma hemocultura de paciente com cateterizao venosa e o mdico institui teraputica adequada - Teste positivo para antgeno em sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, ou estreptococo grupo B)
Sepsis clnicas
Critrio 1 Paciente apresenta no mnimo um dos seguintes sinais clnicos: febre (>38C), hipotenso (presso sistlica < 90mmHg) ou oligria (<20ml/h) sem outra causa reconhecida
e sinais e sintomas no relacionados com infeco em outro local e mdico institui teraputica antimicrobiana adequada para sepsis e pelo menos um dos seguintes: Critrio 2 e sinais e sintomas Criana com < 1 ano e no mnimo um dos seguintes sinais ou sintomas: no relacionados febre (>38C) , hipotermia (<37C) com infeco em apnia, bradicardia sem outra causa outro local reconhecida e mdico institui teraputica antimicrobiana adequada para sepsis e pelo menos um dos seguintes:
- Hemocultura no realizada - No deteco de microrganismos ou antgenos em sangue
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4. Infeco urinria Infeco do trato urinrio inclui infeco sintomtica, bacteriria assintomtica e outras infeces do trato urinrio. O detalhamento dos critrios diagnsticos para esta topografia encontra-se no Quadro 4.
Quadro 4. Critrios diagnsticos para infeco do trato urinrio.
Tipo de infeco Infeco sintomtica Critrios Critrio 1 Paciente com um dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), urgncia, aumento e de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica
- Cultura de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Critrio 2 Paciente com dois dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica
- Teste positivo para estearase leucocitria e/ou nitrato - Piria: 10 leuccitos/mm3 ou 3 leuccitos/campo - Microrganismo identificado em colorao de Gram - Duas uroculturas com o mesmo patgeno (bactria e pelo Gram-negativa ou Staphylococcus saprophyticus) com menos 102 colnias/ml um dos 5 seguintes: Urocultura positiva com 10 colnias/ml de um nico uropatgeno em paciente tratado com terapia antimicrobiana adequada - Diagnstico mdico - Mdico institui terapia antimicrobiana adequada - Cultura de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Critrio 3 Paciente com 12 meses de idade com um dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmito
- Teste positivo para estearase leucocitria e/ou nitrato - Piria: 10 leuccitos/mm3 ou > 3 leuccitos/campo - Microrganismo identificado em colorao de Gram - Duas uroculturas com o mesmo patgeno (bactria e pelo Gram-negativa ou Staphylococcus saprophyticus) com menos 102 colnias/ml um dos 5 seguintes: Urocultura positiva com 10 colnias/ml de um nico uropatgeno em paciente tratado com terapia antimicrobiana adequada - Diagnstico mdico - Mdico institui terapia antimicrobiana adequada - Cultura de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Bacteriria assintomtica
Critrio 1 - Presena de cateter urinrio dentro de sete dias antes - Ausncia de febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica Critrio 2 - Ausncia de cateter urinrio dentro de sete dias antes - Ausncia de febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica Critrio 1 Microrganismos isolados de cultura de lquidos (exceto urina), obtidos de tecidos do local afetado Critrio 2 Abscesso ou outra evidncia de infeco observada por exame direto, durante cirurgia ou por exame histopatolgico Critrio 3 Dois dos seguintes sinais e sintomas: febre (> 38C), dor localizada ou sensibilidade no local Criana com 12 meses de idade com um dos seguintes sinais e sintomas: febre (> 38C), hipotermia (< 37C), apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmito
- Duas culturas de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Outras infeces do trato urinrio (rim, ureter, bexiga, uretra, tecidos retroperitoneais ou espao perinefrtico)
- Drenagem purulenta do local afetado e pelo - Hemocultura positiva menos - Evidncia radiolgica de infeco um dos - Diagnstico mdico seguintes: - Mdico institui teraputica antimicrobiana adequada - Drenagem purulenta do local afetado e pelo - Hemocultura positiva menos - Evidncia radiolgica de infeco um dos - Diagnstico mdico seguintes: - Mdico institui teraputica antimicrobiana adequada
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Definies de infeco hospitalar para hospitais de longa permanncia Para o diagnstico de infeces hospitalares em hospitais de longa permanncia trs importantes condies devem suportar todas as definies: 1. Todos os sintomas devem ser novos ou com piora aguda. Muitos pacientes dessas instituies tm sintomas crnicos no associados a quadros infecciosos. A mudana na condio clnica do paciente um importante indicador de que uma infeco pode estar presente. 2. Causas no-infecciosas de sinais e sintomas devem ser sempre consideradas antes do diagnstico de infeco ser determinado. 3. A identificao de uma infeco no deve ser baseada em uma nica evidncia. Achados microbiolgicos e radiolgicos devem apenas ser usado para confirmao de suspeitas clnicas. O diagnstico mdico deve ser sempre acompanhado de sinais e sintomas de infeco.
Quadro 5. Critrios diagnsticos para pneumonia em hospitais de longa permanncia.

Critrios
RX de trax compatvel com pneumonia, pneumonia provvel ou presena de infiltrado. Se houver RX anterior o achado radiolgico deve ser novo
E pelo menos dois dos seguintes:
! Surgimento ou piora da tosse ! Aumento ou surgimento de escarro

produtivo
! Febre (temperatura maior ou igual a 38C) ! Dor pleurtica ! Surgimento ou piora dos achados no
exame fsico do trax (estertoressibilos, roncos, sopro brnquico) ! Um dos seguintes indicadores de mudana do padro respiratrio: surgimento ou aumento de respirao superficial ou freqncia respiratria maior que 25, piora do estado mental ou funcional
Obs.: causas no-infecciosas para os achados radiolgicos devem ser descartadas, como insuficincia cardaca congestiva. Se no houver RX de trax ou este no for compatvel com pneumonia, o diagnstico de bronquite e traqueobronquite deve ser realizado se o paciente apresentar trs ou mais dos sinais e sintomas acima.
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Quadro 6. Critrios para o diagnstico de escabiose em hospitais de longa permanncia

Critrios
Leso e maculopapular e/ou escoriaes pruriginosas
Diagnstico do mdico: ! escoriaes pruriginosas e leses pleomrficas em diferentes estgios de evoluo e diferentes tipos de leso incio lento com prurido e erupes cutneas
! leses que evoluem de erupes lineares e pequenas

vesculas para ppulas, bolhas ou ndulos
! acometimento principalmente de reas de dobras, como ! leses simtricas

Ou confirmao Laboratorial:
dedos das mos, punhos, fossa cubital, axila, umbigo, mamas femininas e genitais
! pesquisa de raspado de pele de leses sem escoriao
positiva para ovos, larvas ou restos fecais de Sarcoptes scabies
Critrios para o diagnstico de gastroenterite para hospitais de longa permanncia Gastroenterites o paciente deve preencher pelo menos um dos critrios abaixo:
1. Duas ou mais perda de fezes ou fezes aquosas alm do normal para o paciente, em um perodo de 24 horas. 2. Dois ou mais episdios de vmito em um perodo de 24 horas. 3. Os dois seguintes: (a) cultura positiva para patgeno (Salmonela, Shigela, E.coli 0157: H7, Campylobacter) ou teste positivo para toxina C.dificille e (b) pelo menos um sinal ou sintoma compatvel com infeco do trato gastrointestinal (nusea, vmito, dor abdominal, diarria).
Obs.: descartar causas no-infecciosas como novas medicaes; vmitos podem estar associados a colecistopatias.
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Instrues para o preenchimento do instrumento de coleta de dados de infeco hospitalar

Orientaes Gerais
Perodo O perodo definido para o preenchimento de cada instrumento de coleta de dados dever ser mensal. Recomendam-se visitas dirias da CCIH s unidades de internao para a coleta de dados, exceto nos hospitais de longa permanncia, cuja visita s unidades poder ser de duas a trs vezes por semana. Data de envio das planilhas Os relatrios de cada ms devero ser enviados, at o dia 20 do ms seguinte, para a Diretoria Regional de Sade. As DIRs devero enviar os relatrios para o CVE at o dia 30 do ms seguinte, j inseridos no arquivo eletrnico.
Planilha 1
Primeira coluna Especialidade cirrgica (j est pr-preenchida, de acordo com o cdigo da especialidade). Riscar as linhas de especialidades que o servio no dispe. Segunda coluna Nmero de infeces de ferida cirrgica em cirurgia limpa (IFC) preencher o nmero de casos de infeco de ferida cirrgica, de acordo com a especialidade (ver Critrios diagnsticos de infeco hospitalar). Nesta coluna devero ser agrupados todos os casos diagnosticados de infeco, independente do tipo (incisional superficial ou profunda, rgo/espao). Terceira coluna Nmero de cirurgias limpas. Preencher o nmero de cirurgias limpas realizadas no perodo, em cada especialidade (ver definio de cirurgia limpa e tabela de cirurgias limpas por especialidade). ltima linha Total, preencher a soma das infeces em ferida cirrgica limpa (segunda coluna) e o total de cirurgias realizadas.
Planilha 2
Primeira coluna J est pr-preenchida. Observao: caso o hospital possua mais Unidades de Tratamento intensivo e Semi-Intensivo do que aquelas aqui discriminadas, utilizar mais de uma planilha. Segunda coluna PN (pneumonias associadas ao ventilador mecnico). Preencher com o nmero total de pneumonias hospitalares diagnosticadas e que estejam associadas ao uso de ventilador mecnico, para cada tipo de unidade. Terceira coluna IS (infeces sangneas associadas a cateter central). Preencher com o nmero total de infeces sanguneas diagnosticadas (incluindo as sangneas confirmadas laboratorialmente e as sepsis clnicas), que estejam associadas ao uso de cateter central para cada tipo de unidade. Quarta coluna IU (infeces urinrias associadas sondagem vesical de demora). Preencher com o nmero total de infeces urinrias diagnosticadas (incluindo infeco urinria sintomtica, bacteriria assintomtica e outras) que estejam associadas ao uso de sondagem vesical de demora, para cada tipo de unidade. Quinta coluna VM (pacientes com ventilador mencnico-dia). Preencher com a soma total dos dias com ventilador mecnico dos pacientes, no perodo de um ms, para cada tipo de unidade. Sexta coluna CT (pacientes com cateter central-dia). Preencher com a soma total dos dias com cateter central dos pacientes, no perodo de um ms, para cada tipo de unidade.
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Stima coluna SV (pacientes com sondagem vesical-dia). Preencher com a soma total dos dias com sondagem vesical de demora dos pacientes, no perodo de um ms, para cada tipo de unidade. Oitava coluna Pacientes-dia. Preencher com a soma total dos dias de internao de todos os pacientes, no perodo de um ms, para cada tipo de unidade. Obs.: ver exemplo de clculo de dispositivos-dia e pacientes-dia.
Planilha 3
Primeira coluna J est pr-preenchida. Define a estratificao do grupo de pacientes internados no Berrio de Alto Risco, segundo o peso ao nascer. Os pacientes devem ser inseridos em seu estrato de acordo com o peso ao nascer, permanecendo nesta categoria durante toda a internao, no devendo ser consideradas para esta finalidade as variaes de peso ao longo do tempo. Segunda coluna PN (pneumonias associadas ao ventilador mecnico). Preencher com o nmero total de pneumonias hospitalares diagnosticadas, que estejam associadas ao uso de ventilador mecnico para cada estrato de peso ao nascer. Terceira coluna IS (infeces sangneas associadas a cateter central). Preencher com o nmero total de infeces sangneas diagnosticadas (incluindo as sangneas confirmadas laboratorialmente e as sepsis clnicas) e que estejam associadas ao uso de cateter central ou umbilical para cada estrato de peso ao nascer. Quarta coluna VM (pacientes com ventilador mencnico-dia). Preencher com a soma total dos dias com ventilador mecnico dos pacientes, no perodo de um ms, para cada estrato ao nascer. Quinta coluna CT (pacientes com cateter central-dia). Preencher com a soma total dos dias com cateter central dos pacientes, no perodo de um ms, para cada estrato ao nascer. Sexta coluna Pacientes-dia. Preencher com a soma total dos dias de internao de todos os pacientes, no perodo de um ms, para cada estrato de peso ao nascer. Obs.: ver exemplo de clculo de dispositivos-dia e pacientes-dia.
Planilha 4
Primeira coluna Preencher com o tipo de unidade de internao do paciente. Ex.: ala masculina, ala feminina. Segunda coluna PN (pneumonias). Preencher com o nmero total de pneumonias diagnosticadas no perodo, para cada tipo de unidade de internao. Terceira coluna ES (escabiose). Preencher com o nmero total de escabioses diagnosticadas no perodo, para cada tipo de unidade de internao. Quarta coluna GE (gastroenterite). Preencher com o nmero total de gastroenterite diagnosticadas no perodo, para cada tipo de unidade de internao. Quinta coluna Pacientes-dia. Preencher com a soma total dos dias de internao de todos os pacientes, no perodo de um ms, para cada tipo de unidade de internao. ltima linha Total. Preencher com a soma dos casos de pneumonia, escabiose, gastroenterite e pacientes-dia (respectivamente, segunda, terceira, quarta e quinta colunas).
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Planilha 5 Cabealho do quadro

Unidades UTI ( ) UTSI ( ) UTIPE ( ) UTSIPE ( ) Assinalar os campos entre parnteses para todas as unidades que o hospital dispe. Nmero total de amostras colhidas Informar o nmero total de amostras colhidas nos servios indicados. Nmero total de amostras positivas Informar o nmero total de amostras positivas obtidas nos servios indicados.
Corpo do Quadro
Primeira coluna J est pr-preenchida. Indica os principais microrganismos causadores de infeco hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva ou Semi-intensiva. Segunda coluna Nmero de pacientes com hemoculturas positivas. Preencher com o nmero de pacientes com hemoculturas positivas para cada microrganismo, independente do nmero de amostras colhidas para cada paciente, no perodo de um ms. ltima linha Total de pacientes com hemocultura positiva. Preencher com a soma total do nmero de pacientes com hemoculturas positivas para todos os microrganismos, no perodo de um ms.
Quadro 7. Exemplo de clculo de pacientes-dia e procedimentos-dia para uma Unidade de Terapia Intensiva com cinco leitos, no perodo de uma semana.
Nmero de pacientes Nmero de pacientes Nmero de pacientes com sonda vesical de com ventilador com cateter central demora mecnico 1 3 3 3 3 2 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 6 4 3 4 3 7 3 3 3 3 Total 28 26 28 25 Concluso: para o exemplo citado (perodo de uma semana) temos: 28 pacientes-dia; 26 sondagens-vesicaisdia; 28 ventiladores mecnicos-dia e 25 cateteres centrais-dia
Dia do ms
Nmero de pacientes internados
Quadro 8. Especialidades cirrgicas e cdigo das especialidades.

Especialidade cirrgica Cirurgia cardaca Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgia de emergncia geral ou trauma Cirurgia de vias digestivas (gastrocirurgia) Cirurgia geral Cirurgia neurolgica Cirurgia oftalmolgica Cirurgia oncolgica Cirurgia ortopdica Cirurgia ortopdica de trauma Cirurgia peditrica Cirurgia plstica Cirurgia torcica Cirurgia urolgica Cirurgia vascular Ginecologia Cdigo da Especialidade CCARD CABPE EMERG GASCI CGERA NEUCI OFTALM ONCOL ORTOP TRAUM PEDIA PLAST TORAX UROCI CIVAS GINEC
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Quadro 9. Exemplos de cirurgias limpas por especialidades.

Cdigo da Especialidade Exemplos de cirurgias limpas Exciso de glndula salivar Exerese de lipoma Glossectomia Linfadenectomia Parotidectomia Resseco de grupo muscular Aneurismectomia Angioplastia coronariana coarctao da aorta Comissurotomia mitral, tricspide, artica, pulmonar Correo de estenose valvar Correo de hipertrofia septal Correo de insuficncia valvar congnita Correo de janela aorto pulmonar Correo de tetralogia de Fallot e variantes Fechamento de CIV Implante de marcapasso Persistncia do canal arterial Revascularizao do miocrdio Transplante cardaco Valvuloplastia Cdigo da Especialidade Exemplos de cirurgias limpas
CABPE
OFTALM
Correo cirrgica de ptose palpebral
CCARD
ORTOP
EMERG
GASCI
NEUCI
Aneurisma Embolectomia Esplenectomia/esplenorrafia Fasciotomia Hepatectomia/hepatorrafia Hrnia diafragmtica Laparotomia exploradora (sem inflamao ou infeco) Cardiotomia/ cardioplastia Esplenectomia / esplenorrafia Hepatectomia / hepatorrafia Hernioplastia hiatal Herniorrafia (sem inflamao/ infeco) diafragmtica / inguinal/ umbilical / crural Laparotomia exploradora (sem inflamao ou infeco) Linfadenectomia retroperitoneal/tronco celaco Pancreatectomia Resseco de tu de parede abdominal Vagotomia Artrodese de coluna Cirurgia de plexo braquial Cordotomia Correo de aneurisma Correo de leso traumtica raquimedular Cranioplastia/craniotomia Derivao ventrculo peritoneal (exceto reviso de complicaes) Descompresso neurovascular Drenagem de hematoma subdural/epidural/ intracerebral/Exciso de tu (exceto via transesfenoidal) Laminectomia Lobectomia Microrcirurgia de hrnia de disco Neurectomia/neurotomia/neurorrafia Neuroma/neurofibroma/neurofibromixoma/ neurinoma Sndrome de tnel do carpo Transposio de nervos Tratamento cirrgico de neuropatia compressiva
PEDIA
PLAST
Alongamento de ossos Artrodese de coluna/cotovelo/sacro-ilaca/ snfise pbica/joelho Artroplastia Capsulotomia do cotovelo Correo de deformidades sseas Correo de luxao congnita do quadril Desarticulao Endoprtese Hrnia discal tratamento cirrgico Meniscectomia Micro-neurorrafia Osteossntese Osteotomia Polidactilia/sindactilia Reconstruo tendo / ligamento Resseco de tu sseo Sinovectomia/ tenosinovectomia Tenotomia/ teno-miotomia Cardioplastia Correo de varicocele Desconexo zigo-portal Herniorrafia (sem inflamao ou infeco) Laparotomia exploradora (sem inflamao ou infeco) Orquidopexia Plstica de bolsa escrotal/ toro de testculo Correo cirrgica de ptose palpebral Dermolipectomia abdominal Enxerto de pele Exerese de cisto dermoide/sebceo/lipomas Plstica mamria feminina/masculina Polidactilia/sindaticlia Reconstruo de lbulo de orelha Reconstruo de mama Retrao cicatricial Ritidoplastia
TORAX
Herniorrafia diafragmtica Mediastinotomia Resseco de tu demediatisno Tratamento cirrgico de fratura do externo
UROCI
Adrenalectomia Epididimectomia Linfadenectomia Orquidopexia Toro de testculo Varicocele
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Referncias bibliogrficas 1. Mangram AJ et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; v.10, n.4, p.247-280. 2. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1998; v. 16, n. 3. 3. Ramos SRTS. Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares. In: APECIH. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. Diagnstico e Preveno de Infeco Hospitalar em Neonatologia. 2002; p. 6-19. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Padronizao da Nomenclatura no Censo Hospitalar. Portaria N 312 de maio de 2002. 5. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 990-May 1999, Issued June 1999. Am J Infect Control 1999 v. 27, n. 6, p. 520-32. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 13 de maio de 1998. Seo I, p. 133.
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Anexo I
Exemplo das planilhas de infeco hospitalar (Utilizar apenas arquivo Excel para o preenchimento)
REGISTRO DE INFECES HOSPITALARES Identificao do Servio ANO: 200___ MS:______________________________________
HOSPITAL: ______________________________________________ MUNICPIO:______________________________________________ DIR: _________ CCIH realiza vigilncia de infeces cirrgicas ps-alta? Sim ( ) No ( )
Em caso afirmativo, informar o mtodo: Busca telefnica ( ) ) ) ) Carta pr-selada para paciente dar retorno de sintomas ( Ambulatrio de curativos ( Carta para o cirurgio ( Outro mtodo ( )
Qual: ___________________________________________________ ________________________________________________________ Presidente da CCIH: ______________________________________ Assinatura:______________________________________________ Visto do municpio: _______________________________________ Visto da DIR:_____________________________________________
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PLANILHA 1 - INFECES EM CIRURGIA LIMPA
Indicao: indicado para preenchimento por hospitais e clnicas/dia que realizam procedimentos cirrgicos. Indicador que ser gerado: Incidncia de infeco em ferida cirrgica limpa. Frmula de clculo: IFC / CL x 100
Especialidade cirrgica
CABPE CCARD CGERA CIVAS EMERG GASCI GINEC NEUCI OFTALM ONCOL ORTOP PEDIA PLAST TORAX TRAUM UROCI
Nmero de infeces em ferida cirrgica limpa (IFC)
Nmero de cirurgias limpas realizadas (CL)
Total
81
PLANILHA 2 - INFECES EM UTI ADULTO E PEDITRICA

Indicao: indicado para preenchimento por hospitais gerais ou especializados que possuem qualquer uma das seguintes unidades (ou todas): Unidade de Tratamento Intensivo Adulto (UTI); Unidade de Tratamento Semi-intensivo Adulto (UTSI), Unidade de Tratamento Intensivo Adulto Peditrico (UTIPE) ou Unidade de Tratamento Semi-intensivo Peditrico (UTSIPE). Indicadores que sero gerados: a) Densidade de incidncia de pneumonias associadas a ventiladores mecnicos b) Densidade de incidncia de infeces sanguneas associadas a cateteres centrais. c) Densidade de incidncia de infeco urinria associada sondagem vesical de demora. d) Taxa de utilizao de ventilador mecnico. e) Taxa de utilizao de cateter central f) Taxa de utilizao de sonda vesical. Frmula de clculo: a) PN / VM x 1.000; b) IS / CT x 1.000; c) IU / SV x 1.000; d) VM/Pacientes-dia; e) CT/Pacientes-dia; f) SV/Pacientes-dia.
IS (infeces PN da (pneumonias corrente Unidade associadas sangunea ao ventilador associadas mecnico) a cateter central) UTI UTSI UTIPE UTSIPE
IU (infeces VM CT SV urinrias (pacientes (pacientes (pacientes Pacientesassociadas com com com dia ventilador cateter sondagem sondagem mencnico- centralvesicalvesical de dia) dia) dia) demora)
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PLANILHA 3 - INFECES EM BERRIO DE ALTO RISCO
Indicao indicado para preenchimento por hospitais gerais que possuem Berrio de Alto Risco. Indicadores que sero gerados: a) Densidade de incidncia de pneumonias associadas a ventiladores mecnicos, estratificada por peso ao nascer. b) Densidade de incidncia de infeces sanguneas associadas a cateteres centrais/umbilicais, estratificada por peso ao nascer. c) Taxa de utilizao de ventilador mecnico, estratificada por peso ao nascer. d) Taxa de utilizao de cateter central-umbilical, estratificada por peso ao nascer. Frmula de clculo: a) PN / VM x 1.000; b) IS / CT x 1.000; c) VM/Pacientes-dia; d) CT/Pacientes-dia.
Peso ao nascer
PN (pneumonias associadas ao uso de ventilador mecnico)
IS (infeces da corrente sangunea associada ao uso de cateter central)
VM (pacientes com ventilador mencnicodia)
CT (pacientes Pacientescom cateter dia central-dia)
< 1.000g 1.0011.500g 1.5012.500g >2.500g
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PLANILHA 4
Indicao: indicado para hospitais de longa permanncia e hospitais psiquitricos. Indicadores que sero gerados: Densidade de incidncia de pneumonias. Densidade de incidncia de escabioses. Densidade de incidncia de gastroenterites. Frmula de clculo: PN/Pacientes-dia x 1.000; ES/Pacientes-dia x 1000; GE/Pacientes-dia x 1.000.
Unidade de Internao
PN (pneumonias)
ES (escabioses)
GE Pacientes-dia (gastroenterite)
Total
84
PLANILHA 5
Indicao: indicada para hospitais gerais e especializados que possuem qualquer uma das seguintes unidades (ou todas): Unidade de Tratamento Intensivo Adulto (UTI); Unidade de Tratamento Semiintensivo Adulto (UTSI), Unidade de Tratamento Intensivo Adulto Peditrico (UTIPE) ou Unidade de Tratamento Semi-intensivo Peditrico (UTSIPE). Indicadores que sero gerados: a)Taxa de positividade de hemoculturas em Unidade de Terapia Intensiva e Semi-intensiva Adulto e Peditrica. b)Distribuio percentual de microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva e Semi-intensiva Adulto e Peditrica. Frmula de clculo a) N. total de amostras positivas x N. total de amostras colhidas x 100; b) N. de pacientes com hemoculturas positivas para cada microrganismo/total de pacientes com hemoculturas positivas x 100. Unidades: UTI ( ) UTSI ( ) UTIPE ( ) UTSIPE ( )
Nmero total de amostras colhidas Nmero total de amostras positivas Microrganismo
Nmero de pacientes com hemoculturas positivas
Acinetobacter baumanii sensvel a imipenem Acinetobacter baumanii resistente a imipenen Candida albicans Candida no albicans Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Escherichia coli ESBL negativa Escherichia coli ESBL positiva Klebsiella pneumoniae ESBL negativa Klebsiella pneumoniae ESBL positiva Levedura no cndida Outras bact rias no fermentadoras (Pseudomonas spp, Burkholderia spp, Moraxellla, Flavobacterium, outros Acinetobacter etc.). Outras enterobactrias ( Citrobacter sp, outros Enterobacter sp, Serratia spp, etc) Proteus mirabilis Proteus spp, Providencia spp, Morganella spp (grupo) Pseudomonas aeruginosa sensvel aos aminoglicosdeos e ao imipenem Pseudomonas aeruginosa resistente a aminoglicosdeos Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem Staphulococcus aureus Staphylococcus aureus resistente oxacilina Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa Outros microrganismos (no precisa especificar) Total de pacientes com hemoculturas positivas
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ANEXO 4 - Fuxo de Informaes
Anexo 4 Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares para o Estado de So Paulo Fluxo de Informaes
Em 17 de fevereiro de 2004 foi institudo novo instrumento de coleta de dados do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares (IH) para o Estado de So Paulo. A seleo dos indicadores epidemiolgicos foi baseada nas seguintes premissas: ! Os dados devem ser obtidos atravs de vigilncia objetivada em unidades crticas. ! As taxas calculadas devem espelhar a qualidade dos processos de atendimento sade. ! A notificao deve ser adequada s caractersticas bsicas do hospital. Justificativa da mudana Os modernos conceitos em IH valorizam a vigilncia em unidades crticas em substituio vigilncia global. sabido que as principais sndromes infecciosas hospitalares, as quais apresentam maior custo e letalidade, concentram-se nas unidades crticas. Alm disso, surtos de IH geralmente esto associados a unidades crticas e pacientes cirrgicos, portanto o seguimento regular destes servios aumenta a probabilidade de deteco precoce de surtos. Certamente que a solicitao de dados mais facilmente obtidos pelos servios deve melhorar a adeso ao preenchimento das planilhas, o que permitir avaliao peridica dos dados notificados, proporcionando o correto direcionamento das aes governamentais nos municpios, Regionais e no Estado. A notificao de acordo com a complexidade do hospital mais simples e objetiva e o novo sistema favorece a avaliao sistemtica dos dados pelos Municpios, Diretorias Regionais de Sade e Estado. Processo de elaborao e implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH para o Estado de So Paulo A proposta do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH para o Estado de So Paulo foi discutida no Comit Estadual de IH, o qual constitudo por membros do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, Centro de Vigilncia Sanitria e Instituto Adolfo Lutz rgos vinculados Coordenadoria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade , da Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH) e representantes de universidades e instituies hospitalares pblicas e privadas. Esta proposta foi submetida ao Frum Estadual de Infeco Hospitalar, organizado em novembro de 2003 pelo CVE , em parceria com a APECIH, e foi aprovada. Na primeira fase da elaborao do sistema, foi implantado o projeto piloto na DIR XXI de So Jos dos Campos, com o apoio da vigilncia epidemiolgica local, bem como dos hospitais da regio. Os hospitais participantes do piloto tiveram a oportunidade de opinar na definio dos indicadores e do instrumento de coleta de dados e receberam treinamento para o diagnstico das infeces hospitalares e para o preenchimento dos instrumentos de coleta de dados.
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Aps a implantao do projeto piloto, foi feita uma avaliao preliminar que j nos primeiros dois meses demonstrou uma adeso maior do que 30% dos hospitais. De acordo com as sugestes dos participantes do piloto foram realizados ajustes nos instrumentos considerando-se como vivel a ampliao do sistema para as demais Regionais do Estado. Notificao de acordo com a complexidade dos hospitais De acordo com a Figura 1, os hospitais devero notificar as IH utilizando planilhas padronizadas, as quais esto disponveis em formato eletrnico (Excel). Hospitais exclusivamente cirrgicos notificaro as infeces cirrgicas em cirurgias limpas (Planilha 1). Os servios que dispem de Unidade de Terapia Intensiva ou Semi-intensiva de Adulto ou Peditrica notificaro as pneumonias associadas ventilao mecnica, as infeces sangneas associadas ao uso de cateter central e as infeces urinrias associadas sondagem vesical de demora (Planilha 2). A Planilha 5 ser utilizada por estes hospitais para notificao de hemoculturas positivas de pacientes de UTI. Os hospitais que dispe de UTI Neonatal ou Berrio de Alto Risco notificaro as pneumonias associadas a ventiladores mecnicos e as infeces sangneas associadas a cateter central ou umbilical (Planilha 3). Para hospitais que possuem maior complexidade devero ser associadas as planilhas respectivas aos servios disponveis na instituio (Figura 1). Para os hospitais psiquitricos e de longa permanncia o instrumento de notificao a Planilha 4, para registro das pneumonias, escabioses e gatroenterites. As orientaes gerais para o preenchimento do instrumento de coleta de dados esto disponveis na pgina da Diviso de Infeco Hospitalar, no site www.cve.saude.sp.gov.br. Fluxo de Notificaes Os hospitais devero notificar aos seus municpios por meio das Secretarias de Municipais de Sade, que repassaro os dados para as Diretorias Regionais de Sade e estas, por sua vez, enviaro os dados ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica (Figura 2). Cada municpio e Regional dever informar aos hospitais o modo de endereamento das planilhas. O CVE receber apenas as planilhas em formato eletrnico, por meio do endereo dvhosp@saude.sp.gov.br. Sero consideradas apenas as planilhas que forem enviadas em formato padronizado.
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cirrgicos
Planilha 1
cirrgicos
UTI
Planilha 1, 2 e 5
cirrgicos
UTI
UTI-NEO
Planilha 1, 2, 3e5
LP / PSIQ
Planilha 4
Figura 1. Tipo de planilha utilizada para a notificao das infeces hospitalares, de acordo com a complexidade do hospital.
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Municpio
Municpio
Municpio
DIR
CVE
CVS
Figura 2. Fluxo de notificao das infeces hospitalares no Estado de So Paulo.
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ANEXO 5 - Orientaes para VE
ANEXO 5 Orientaes para a Vigilncia Epidemiolgica Como Interpretar os Relatrios de Infeco Hospitalar
Parte I Compreender o fenmeno da infeco hospitalar
Infeco hospitalar (IH) aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a 1 internao ou procedimentos hospitalares . A infeco o resultado de uma srie de interaes entre um agente de doena, que so os microrganismos ou seus produtos (toxinas), o hospedeiro (que o paciente) e o ambiente, que so os locais de cuidados dentro do hospital. As infeces hospitalares so consideradas sndromes infecciosas, pois podem ser causadas por diferentes tipos de agentes e localizar-se em qualquer topografia corprea. Critrios diagnsticos para as sndromes infecciosas hospitalares mais comuns so descritos 2 no Instrumento de Coleta de Dados .
Fatores microbianos da infeco hospitalar e sua interao com o estado imunolgico do hospedeiro
Muitas infeces hospitalares so associadas com microrganismos considerados previamente como oportunistas. Microrganismos que habitam o corpo humano se encontram em vrios nichos ecolgicos, nos quais eles esto em equilbrio, sem causar doena. A esta situao chama-se colonizao, ou seja, a presena de microrganismo sem causar sinais e sintomas. Em hospedeiros imunologicamente comprometidos todos os microrganismos devem ser considerados potencialmente patognicos, porque, devido aos procedimentos mdicos, h alterao entre os microrganismos, o ambiente e o hospedeiro, podendo ocorrer manifestaes clnicas de doena.
Fatores de risco e sua associao com infeces hospitalares

As principais condies do hospedeiro que aumentam sua susceptibilidade para aquisio de IH so: extremos de idade (recm-nascidos e idosos), desordens metablicas e hematolgicas, drogas imunossupressoras, traumas graves e mltiplos procedimentos invasivos.
Objetivos dos indicadores de IH selecionados pelo Estado de So Paulo

importante compreender o objetivo da obteno de indicadores de IH, o que no s facilitar a compreenso dos nmeros, mas evitar a divulgao de dados sem significado maior e ao mesmo tempo estar firmemente ligada a uma interveno ou aplicao prtica. As taxas gerais de infeco (nmero de IH ou nmero de pacientes com IH x 100 admisses ou sadas) tm sido consideradas um indicador grosseiro, pois no levam em conta os fatores de risco, como tempo de permanncia ou gravidade, podendo indicar uma normalidade ou excedentes de IH que no existem. Os indicadores selecionados pelo CVE no incluem a vigilncia global, considerando principalmente que: A busca de casos em todo o hospital requer uma grande dedicao, consumindo tempo de profissionais. Este mesmo tempo poderia ser utilizado para outras atividades, como aquelas ligadas diretamente s medidas de preveno.
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Nem todos os servios dentro de um hospital apresentam problemas no que se refere s infeces hospitalares. Servios nos quais os tipos de pacientes e de procedimentos realizados so considerados de baixo risco apresentam um ndice de infeco baixo. O instrumento de coleta de dados padronizado pelo CVE permite obter dois tipos de indicadores: aqueles relacionados aquisio de IH e aqueles que so relacionados ao uso de dispositivos invasivos. Estes dois tipos de indicadores devem ser avaliados de modo conjunto, pois as taxas de utilizao de dispositivos invasivos so fortemente associadas ocorrncia de IH. 1.Indicadores para hospitais gerais a. Taxa de infeco em cirurgia limpa: Objetivos: permitir a avaliao indireta da qualidade da assistncia prestada ao paciente cirrgico. Este indicador permite uma avaliao indireta de itens potencialmente relacionados aquisio de infeco em cirurgia: tcnica cirrgica, ambiente cirrgico, processos de esterilizao. Justificativa. O potencial de contaminao de uma cirurgia pode ser classificado em: limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. Nestas ltimas trs categorias h presena de microrganismos na regio a ser operada, sendo esta uma varivel de difcil controle. importante ressaltar que, alm do potencial de contaminao, outros fatores so considerados de risco para aquisio de infeco cirrgica. So eles: classificao da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) para risco anestsico; durao da operao e condies de susceptibilidade do hospedeiro. Os ndices de infeco aceitveis para cirurgias limpas variam de 1% a 5%. b. Densidade de incidncia de pneumonias associadas ao uso de ventiladores mecnicos. c. Densidade de incidncia de infeces sanguneas associadas ao uso de cateteres centrais. d. Densidade de incidncia de infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais de demora: Objetivos: permitir a avaliao indireta da qualidade da assistncia prestada aos pacientes em UTI de Adulto e Peditrica e Berrio de Alto Risco ou UTI Neonatal. Este indicador permite uma avaliao indireta de itens potencialmente relacionados aquisio das principais sndromes infecciosas nestas unidades: tcnica de insero e rotinas de manuteno de dispositivos invasivos, rotinas de desinfeco e troca de dispositivos invasivos, normas de assistncia em unidades de atendimento a pacientes crticos. Justificativa: as reas de terapia intensiva so as mais crticas em termos de risco de ocorrncia e gravidade de infeces hospitalares, e por esta razo a vigilncia nestas reas considerada prioritria. O conceito de densidade de incidncia traz um clculo de taxa mais coerente e uma maior facilidade de coleta de dados. A densidade de incidncia permite avaliar a intensidade de exposio de um paciente a um determinado fator de risco (no caso: ventiladores mecnicos, cateteres centrais e sondas vesicais de demora) e a conseqente aquisio de infeces mais comumente associadas a estes fatores de risco (no caso: pneumonias, infeces sangneas e infeces urinrias).
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e. Distribuio percentual de microrganismos de infeces sanguneas em UTI. Objetivos: conhecer a distribuio dos principais microrganismos causadores de infeces sangneas em UTI e identificar a distribuio de patgenos-problema, que apresentam resistncia a opes teraputicas clssicas. Justificativa: o conhecimento das ocorrncias endmicas de distribuio de patgenos orienta aes educativas e favorece intervenes com vistas ao controle de patgenos-problema. f. Taxa de positividade em hemoculturas em UTI: Objetivos: permitir a avaliao indireta da qualidade do processo de laboratrio de microbiologia para atender s unidades crticas. Justificativa: o recurso de exames microbiolgicos para uma adequada prestao de assistncia a pacientes crticos essencial. Baixas taxas de positividade para hemoculturas podem induzir a erros no diagnstico e tratamento de infeces graves. Indicadores relacionados ao uso de dispositivos invasivos sero gerados automaticamente a partir dos dados coletados para obteno dos demais indicadores de UTI e Berrio de Alto Risco. Estes indicadores so: a. taxa de utilizao de ventiladores mecnicos; b. taxa de utilizao de cateteres venosos centrais e c. taxa de utilizao de cateteres vesicais de demora. Objetivos: permitir uma avaliao combinada entre a taxa de utilizao de dispositivos e os indicadores de infeco hospitalar. Justificativa: a avaliao combinada entre taxa de utilizao de dispositivos e densidade de infeco associada fundamental para a compreenso do fenmeno da infeco nos hospitais. Este indicador permite orientar aes educativas para reduo de utilizao desnecessria de dispositivos invasivos, bem como para o adequado manuseio (insero e manuteno) dos mesmos. 2. Indicadores para hospitais de longa permanncia e psiquitricos a. Densidade de incidncia de pneumonias. b. Densidade de incidncia de escabioses. c. Densidade de incidncia de gastroenterites. Objetivos: permitir a avaliao indireta da qualidade da assistncia prestada a pacientes internados em hospitais de longa permanncia, considerando a avaliao das principais sndromes infecciosas neste tipo de unidade hospitalar. Justificativa: as condies de assistncia a pacientes acamados, mais propensos aquisio de pneumonias, bem como as condies de higiene ambiental e de alimentos que levam aquisio de escabioses e gastroenterites, podem ser avaliadas indiretamente por estes indicadores que monitoram a ocorrncia destes agravos.
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Comparao de indicadores entre instituies necessrio ter extrema cautela para realizar a comparao de indicadores entre instituies. As populaes atendidas nas diferentes instituies, bem como o grau de complexidade dos procedimentos, sugerem que h necessidade de que ajustes especficos sejam feitos, quando se deseja comparar determinadas taxas de infeco entre diferentes servios, a fim de compreender os valores obtidos sob a tica de estratificao da populao por nveis de gravidade. Como exemplo podemos citar os ajustes para taxas de infeco em cirurgia, como a classificao ASA e durao da operao ou, ainda, os ajustes para taxas de infeco em UTI, como o ajuste pela permanncia ou pela gravidade da doena. Portanto, a pura e simples comparao direta entre indicadores de diferentes instituies no a abordagem adequada sob o ponto de vista da vigilncia epidemiolgica nos Municpios, Regionais e Estado. Avaliao epidemiolgica setorizada (Municpio, Regional, Estado) Cada instituio hospitalar deve possuir sua prpria rotina de avaliao dos dados obtidos da vigilncia epidemiolgica. O objetivo deste documento no orientar a avaliao de instituies individualmente, mas sim de conjunto de instituies. Primeira etapa: avaliao preliminar dos relatrios enviados Avalie se o relatrio recebido foi elaborado corretamente: a identificao de casos de IH deve ser feita por profissional capacitado, por meio da busca ativa de casos. Procure orientar a instituio que encontra dificuldade em estabelecer um sistema de vigilncia, sugerindo o mtodo de busca de casos por pistas. Este um mtodo simples e prtico, pois, em vez do exame direto do paciente, a busca por pistas permite o exame de pacientes com suspeita de infeco, levantada em pronturio ou Kardex e contato direto com profissionais responsveis (Quadro 1).
1.
Quadro 1. Exemplos de pistas utilizadas na busca de casos de infeco hospitalar
Infeco Infeco urinria Pneumonia Infeco do stio cirrgico Infeco da corrente sangnea
Pistas Febre, uso de antimicrobianos, urocultura positiva, uso de sonda vesical. Presena de secreo pulmonar aspirada, febre, realizao de radiografias, uso de antimicrobianos Febre, descrio do aspecto do curativo, permanncia de drenos, deiscncia, uso de antimicrobianos, coleta de cultura de secreo. Febre, uso prolongado de cateter venoso, bacteremia, descrio de hiperemia na sada do cateter, coleta de hemocultur a.
Fonte: Manual de Epidemiologia Aplicada ao Controle de Infeces em Hospitais e Servios Correlatos3.
2. Procure acompanhar se o relatrio desenvolvido pelo mesmo profissional ou se h muita
rotatividade do responsvel por este procedimento. Excesso de rotatividade de profissionais responsveis pela CCIH pode levar a falhas na identificao, no diagnstico, na interpretao de dados e na retroalimentao para a comunidade hospitalar. 3. Verifique se h coerncia nos dados obtidos nos relatrios. Exemplo: o nmero de dispositivos-dia no pode ser maior que o nmero de pacientes-dia.
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4. Verifique se h coerncia nos relatrios subseqentes de uma mesma instituio. Exemplo: geralmente h pequena variao nos nmeros de pacientes-dia e nmeros de cirurgia de uma mesma instituio, ms a ms. Grandes variaes podem significar falhas na coleta de dados. 5. Verifique se h repetidas ausncias de diagnstico de infeco hospitalar. Relatrios com taxas zero seguidamente podem sugerir falhas no diagnstico e, conseqentemente, subnotificao.
Na Parte II deste documento ser abordada a segunda etapa da avaliao epidemiolgica setorizada, ou seja, a avaliao do conjunto de relatrios de um Municpio ou Regional por meio de anlise de percentil de indicadores de IH. Referncias bibliogrficas 1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998. Dirio Oficial da Unio 13 de maio de 1998. 2. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Instrumento de Coleta de Dados . Disponvel em www.cve.saude.sp.gov.br. 3. Grinbaunm, R.S. Vigilncia Epidemiolgica de infeces hospitalares. In: APECIH. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. Manual de Epidemiologia aplicada ao controle de infeces em hospitais e servios correlatos. 2000. p. 34-51. 4. Kawagoe, JY. 2000. Vigilncia de Infeces Hospitalares em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. IN: APECIH. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. Manual de Epidemiologia aplicada ao controle de infeces em hospitais e servios correlatos. 2000 p. 60-69.
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ANEXO 6 - Indicadores de IH 2005
ANEXO 6 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo

Orientaes para o preenchimento do Instrumento de Coleta de Dados verso 2005
1. Introduo A vigilncia epidemiolgica ativa um dos pilares do controle das infeces hospitalares (IH), pois permite a determinao do perfil endmico das instituies, a identificao de eventos inesperados (surtos) e o direcionamento das aes de preveno e controle. 1.1. Critrios para a escolha do conjunto de indicadores A escolha do conjunto de indicadores aqui apresentados obedeceu aos seguintes critrios: ! Os dados devem ser facilmente obtidos atravs de vigilncia objetivada nas unidades crticas. ! As taxas calculadas devem espelhar o mais fielmente possvel a qualidade dos processos de atendimento sade. ! Os indicadores escolhidos devem considerar as caractersticas bsicas da unidade de sade, com respeito realizao de procedimentos especficos: procedimentos cirrgicos, atendimento ao paciente crtico (UTI), internao de longa permanncia. 1.2. Indicadores selecionados para acompanhamento pelo Estado de So Paulo a) Para hospitais gerais: Infeces cirrgicas em cirurgia limpa. Pneumonias em pacientes com uso de ventiladores mecnicos por 1.000 pacientes-dia. Infeces da corrente sangnea em pacientes em uso de cateter central por 1.000 pacientes-dia. Infeces urinrias em pacientes em uso de sonda vesical de demora por 1.000 pacientes-dia. b) Para hospitais de longa permanncia ! Pneumonias por 1.000 pacientes-dia. ! Escabioses por 1.000 pacientes-dia. ! Gastroenterites por 1.000 pacientes-dia. 2. Definies Infeco hospitalar aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou 1 procedimentos hospitalares . Para ser considerada como hospitalar, a infeco: ! no deve estar presente ou em incubao por ocasio da admisso; ! se estiver em incubao admisso, deve estar relacionada prvia hospitalizao na mesma instituio;
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! se estiver presente na admisso, deve estar temporalmente associada com prvia hospitalizao ou a um procedimento realizado em instituio de sade. Os critrios para definio de infeco hospitalar de acordo com a localizao topogrfica so definidos adiante. Internao hospitalar Pacientes admitidos para ocupar um leito hospitalar por um perodo 2 igual ou maior que 24 horas . Hospital de longa permanncia Hospitais que possuem leitos de longa permanncia como caracterstica principal. Leitos de longa permanncia Leito hospitalar cuja durao mdia de internao maior ou igual a 30 dias. Leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Leitos destinados ao tratamento de pacientes graves e de risco que exigem assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, alm de equipamentos e recursos humanos especializados2. Berrio de Alto Risco aquele que alberga pacientes sob os cuidados de um neonatologista, cuja maioria possui uma das situaes a seguir: ! tem um cateter central ou umbilical; ! recebe suporte ventilatrio; ! est sendo tratado de uma infeco potencialmente grave; ! foi submetido a uma cirurgia e ! tem um peso de nascimento < 1.500g .
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Para fins de notificao ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das IH do Estado de So Paulo, as UTIs Neonatais sero consideradas pelas mesmas definies aplicadas ao Berrio de Alto Risco. Cefalosporinas de terceira gerao Os antibiticos desta classe se caracterizam por possuir um anel beta lactmico, como todas as cefalosporinas e, com grande freqncia, um radical aminotiazolilacetil ligado cadeia lateral do carbono 7 do cido 7-aminocefalosporanico. As cefalosporinas de terceira gerao possuem boa atividade para bactrias Gram-negativas, principalmente aquelas de origem comunitria. Exemplos de agentes desta classe: cefotaxima, ceftriaxona, cefodizima, ceftizoxima, cefotetano, ceftazidima, cefoxima, cefdinir, cefetamet. Cirurgia limpa Cirurgias realizadas em tecidos estreis, no infectados, sem inflamao e na qual no houve penetrao nos tratos respiratrios, alimentar, genital ou urinrio. So cirurgias fechadas por primeira inteno e, se necessrio, drenadas atravs de dreno fechado5. Podem incluir cirurgias de traumas fechados, desde que de acordo com os critrios definidos. Cateteres centrais Cateteres inseridos no sistema vascular com acesso ao sistema circulatrio central, incluindo os seguintes vasos: artrias pulmonares, aorta ascendente, artrias coronrias, artria cartida primitiva, artria cartida interna, artria cartida externa, artrias cerebrais, tronco braquioceflico, veias cardacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior. Paciente-dia Unidade de medida que representa a assistncia prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. O nmero de pacientes-dia de um servio em um determinado perodo de tempo definido pela soma do total de pacientes a cada dia.
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Pacientes com ventiladores mecnicos-dia Unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes aos ventiladores mecnicos. Este nmero obtido pela soma de pacientes em uso de ventilador mecnico, a cada dia, em um determinado perodo de tempo. Pacientes com cateteres centrais-dia Unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes aos cateteres centrais. Este nmero obtido por meio da soma de pacientes em uso de cateteres centrais, a cada dia, em um determinado perodo de tempo. No caso de berrio de alto-risco devem ser includos neste nmero os pacientes em uso de cateteres umbilicais. Quando o paciente tiver mais do que um cateter central dever ser contado apenas uma vez. Pacientes com sondagem vesical-dia Unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacientes sonda vesical de demora. Este nmero obtido pela soma de pacientes em uso de sondas vesicais de demora, a cada dia, em um determinado perodo de tempo. Vigilncia cirrgica ps-alta A vigilncia ps-alta consiste em um mtodo de busca ativa de infeco hospitalar em pacientes que j receberam alta do hospital. Este tipo de vigilncia deve ser realizado por um profissional treinado, ligado CCIH. Estudos mostram que de 15% a 77% das infeces de feridas cirrgicas (IFC) se manifestam aps a alta hospitalar, portanto, mesmo um bom sistema de vigilncia intra-hospitalar pode produzir taxas de IFC subestimadas. Vrios mtodos foram propostos para realizar este seguimento, os mais tradicionalmente usados so: ! Busca telefnica: os profissionais da CCIH entram em contato com o paciente at 30 dias aps a alta e aplicam um questionrio com objetivo de identificar IFC por meio de pistas, sinais e sintomas referidos pelo paciente. ! Ambulatrio de egressos: alguns servios possuem um ambulatrio de seguimento dos pacientes submetidos a cirurgias ou ambulatrios de curativo de ferida cirrgica. Nestes ambulatrios um profissional da CCIH pode reavaliar e seguir os pacientes. ! Carta selada: o paciente na alta recebe uma carta selada com um questionrio sobre sinais e sintomas de IFC e orientado a preencher e remet-la aps 30 dias. 3.Critrios para o diagnstico das infeces hospitalares em hospital geral e especializado As definies aqui apresentadas so baseadas naquelas recomendadas pelo Centers for Disease Control and Prevention CDC3. So detalhados neste documento apenas os critrios para o diagnstico das infeces hospitalares que devero ser notificadas no Sistema de Vigilncia das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo. Recomendamos a leitura do texto do CDC4 na ntegra para o diagnstico das demais infeces hospitalares. 3.1. Conceitos gerais Para ser considerada hospitalar, deve haver evidncia de que a infeco no estava presente ou em incubao no momento da admisso. So situaes especiais: (a) infeces hospitalares que se tornem evidentes aps alta (desde que relacionada temporalmente ou com o procedimento realizado); (b) infeces neonatais resultantes da passagem pelo canal de parte. No so consideradas infeces hospitalares: ! Infeco associada complicao ou extenso de infeco j presente na internao, a no ser que exista um novo patgeno ou os sintomas sugiram fortemente a aquisio de nova infeco.
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! Infeces neonatais comprovadamente adquiridas por via transplacentria (herpes, toxoplasmose, citomegalovrus, rubola e sfilis), que se evidenciam aps o nascimento. ! Exceto por poucas situaes referidas nas definies a seguir, nenhum tempo especfico durante ou aps hospitalizao dado para determinar se uma infeco hospitalar ou comunitria. Assim, cada infeco deve ser considerada por evidncias que a correlacionem com a hospitalizao. Para atender aos objetivos destas definies, de acordo com a localizao topogrfica da infeco, dever responder a pelo menos um dos critrios enumerados. 3.2. Infeco de ferida cirrgica As infeces de ferida cirrgica podem ser classificadas em: - Infeco incisional a) Incisional superficial b) Incisional profunda -Infeco de rgo ou espao O detalhamento dos critrios diagnsticos para esta topografia encontram-se no Quadro 1.
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Quadro 1. Critrios diagnsticos de infeco de ferida cirrgica. Tipo de Tempo considerado Estruturas envolvidas Critrios de incluso como infeco infeco aps a cirurgia
Observaes
Incisional superficial
Incisional profunda
Critrios de excluso Critrio 1 Critrio 1 - Abscesso de ponto - Drenagem purulenta obtida da (mnima inflamao e inciso, com ou sem confirmao drenagem restrita ao laboratorial ponto de penetrao da Critrio 2 sutura) - Microrganismo isolado de cultura de Critrio 2 fludo obtido assepticamente da - Infeco em inciso superficial episiotomia ou local de Critrio 3 circunciso de recmDentro de 30 dias Pele e tecido subcutneo - Presena de no mnimo um dos nascido seguintes sinais e sintomas: dor ou Critrio 3 sensibilidade, edema localizado, rubor, -Infeco de ferida de calor e a inciso deliberadamente queimado aberta pelo cirurgio, exceto se a Critrio 4 cultura for negativa - Infeco incisional que Critrio 4 se estende s camadas da -Diagnstico de infeco incisional fscia e msculo (ver superficial estabelecido pelo cirurgio infeco incisional profunda) Critrio 1 - Drenagem purulenta da inciso profunda, porm no proveniente do rgo/espao operado Critrio 2 - Infeco que envolve - Presena de no mnimo um dos tanto inciso superficial seguintes sinais e sintomas: febre ou profunda deve ser Dentro de 30 dias, se (> 38C), dor localizada ou registrada como infeco no houver implantes sensibilidade e ocorre deiscncia incisional profunda no local espontnea profunda ou cirurgio Tecidos moles profundos deliberadamente abre a inciso para - Infeco de Dentro de um ano, (ex.: fscia e msculos) drenagem, exceto se a cultura for se houver implantes negativa rgo/espao que drena no local Critrio 3 atravs da inciso deve - Abscesso ou outra evidncia de ser registrada como infeco envolvendo a inciso infeco incisional profunda encontrado atravs de exame profunda direto, reoperao ou por exame histopatolgico ou radiolgico Critrio 4 - Diagnstico de infeco estabelecido pelo cirurgio Critrio 1 - Drenagem purulenta obtida de um dreno inserido em rgo ou espao Critrio 2 - Microrganismo isolado de cultura de fluido ou tecido obtido assepticamente Qualquer parte da do rgo/espao anatomia (rgo ou Critrio 3 espao) que foi aberta ou - Abscesso ou outra evidncia de manipulada durante a infeco envolvendo rgo/espao operao, exceto a identificado atravs de exame direto, inciso reoperao ou por exame histopatolgico ou radiolgico Critrio 4 - Diagnstico de infeco de rgo/espao estabelecido pelo cirurgio
rgo/espao
Dentro de 30 dias, se no houver implantes no local Dentro de um ano, se houver implantes no local
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3.3. Pneumonia A pneumonia definida separadamente de outras infeces do trato respiratrio. Os critrios para pneumonia envolvem vrias combinaes de evidncias clnicas, radiogrficas e laboratoriais de infeco. O detalhamento dos critrios diagnstico para esta topografia encontra-se no Quadro 2.
Quadro 2. Critrios diagsticos de pneumonia.
Critrios - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na Critrio 1 E pelo menos caracterstica do escarro - Microrganismo isolado de hemocultura Macicez ou submacicez ao exame fsico um dos (percusso) do trax seguintes: - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, lavado brnquico ou bipsia - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro - Microrganismo isolado de hemocultura - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, Critrio 2 E pelo menos lavado brnquico ou bipsia Radiografia de trax apresenta novo ou um dos - Isolamento de vrus ou deteco de antgeno viral em secrees progressivo infiltrado, consolidao, seguintes: respiratrias cavitao ou derrame pleural - Diagnstico isolado de ttulo de anticorpo IgM ou aumento de quatro vezes em amostras pareadas de soro IgG para patgeno - Evidncia histopatolgica de pneumonia - Produo aumentada de secreo respiratria - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro Critrio 3 - Microrganismo isolado de hemocultura Criana com 12 meses de idade com dois E pelo menos - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, dos seguintes sinais: apnia, taquipnia, bradicardia, sibilos, roncos ou tosse um dos lavado brnquico ou bipsia seguintes: - Isolamento de vrus ou deteco de antgeno viral em secrees respiratrias - Diagnstico isolado de ttulo de anticorpo IgM ou aumento de quatro vezes em amostras pareadas de soro IgG para patgeno - Evidncia histopatolgica de pneumonia - Produo aumentada de secreo respiratria - Estabelecimento de drenagem purulenta de escarro ou mudana na caracterstica do escarro Critrio 4 - Microrganismo isolado de hemocultura E pelo menos - Isolamento de patgeno obtido atravs de aspirado transtraqueal, Criana com 12 meses de idade que lavado brnquico ou bipsia apresente exame radiolgico com novo ou um dos seguintes: - Isolamento de vrus ou deteco de antgeno viral em secrees progressivo infiltrado, cavitao, respiratrias consolidao ou derrame pleural - Diagnstico isolado de ttulo de anticorpo IgM ou aumento de quatro vezes em amostras pareadas de soro IgG para patgeno - Evidncia histopatolgica de pneumonia
3.4. Infeces da corrente sangnea As infeces primrias da corrente sangnea incluem as infeces confirmadas laboratorialmente e as sepsis clnicas. O detalhamento dos critrios diagnstico para esta topografia encontra-se no Quadro 3.
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Quadro 3. Critrios diagnsticos para infeco da corrente sangnea. Critrios Tipo de infeco Sangnea confirmada Critrio 1 e laboratorialmente - Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas Critrio 2 e sinais e sintomas Paciente apresenta no mnimo um no relacionados dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C), tremores, hipotenso com infeco em outro local
e pelo menos um dos seguintes:
Critrio 3 Criana com < 1 ano com no mnimo um dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), hipotermia (<35C), apnia, bradicardia
e sinais e sintomas no relacionados com infeco em outro local e pelo menos um dos seguintes:
- Patgeno isolado de hemocultura no est relacionado com infeco em outra localizao topogrfica - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) em duas ou mais hemoculturas obtidas em diferentes punes - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) obtida de uma hemocultura de paciente com cateterizao venosa e o mdico institui teraputica adequada - Teste positivo para antgeno em sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, ou estreptococo grupo B) - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) em duas ou mais hemoculturas obtidas em diferentes punes - Contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase-negativo, micrococos) obtida de uma hemocultura de paciente com cateterizao venosa e o mdico institui teraputica adequada - Teste positivo para antgeno em sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, ou estreptococo grupo B)
Sepsis clnicas
Critrio 1 Paciente apresenta no mnimo um dos seguintes sinais clnicos: febre (>38C), hipotenso (presso sistlica < 90mmHg) ou oligria (<20ml/h) sem outra causa reconhecida
e sinais e sintomas no relacionados com infeco em outro local e mdico institui teraputica antimicrobiana adequada para sepsis e pelo menos um dos seguintes: Critrio 2 e sinais e sintomas Criana com < 1 ano e no mnimo um dos seguintes sinais ou sintomas: no relacionados Febre (>38C) , hipotermia (<37C) com infeco em apnia, bradicardia sem outra causa outro local e reconhecida mdico institui teraputica antimicrobiana adequada para sepsis e pelo menos um dos seguintes:
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3.5. Infeco urinria Infeco do trato urinrio inclui infeco sintomtica, bacteriria assintomtica e outras infeces do trato urinrio. O detalhamento dos critrios diagnsticos para esta topografia encontra-se no Quadro 4.
Quadro 4. Critrios diagnsticos para infeco do trato urinrio.
Tipo de infeco Infeco sintomtica Critrio 1 Paciente com um dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica Critrios - Cultura de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Critrio 2 Paciente com dois dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica
- Teste positivo para estearase leucocitria e/ou nitrato - Piria: 10 leuccitos/mm3 ou 3 leuccitos/campo - Microrganismo identificado em colorao de Gram - Duas uroculturas com o mesmo patgeno (bactria e pelo Gram-negativa ou Staphylococcus saprophyticus) com menos 102 colnias/ml um dos 5 seguintes: Urocultura positiva com 10 colnias/ml de um nico uropatgeno em paciente tratado com terapia antimicrobiana adequada - Diagnstico mdico - Mdico institui terapia antimicrobiana adequada - Cultura de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
- Teste positivo para estearase leucocitria e/ou nitrato - Piria: 10 leuccitos/mm3 ou > 3 leuccitos/campo - Microrganismo identificado em colorao de Gram - Duas uroculturas com o mesmo patgeno (bactria e pelo Gram-negativa ou Staphylococcus saprophyticus) com menos 102 colnias/ml um dos 5 seguintes: - Urocultura positiva com 10 colnias/ml de um nico uropatgeno em paciente tratado com terapia antimicrobiana adequada - Diagnstico mdico - Mdico institui terapia antimicrobiana adequada - Cultura de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Bacteriria assintomtica
Critrio 1 - Presena de cateter urinrio dentro de sete dias antes - Ausncia de febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica Critrio 2 - Ausncia de cateter urinrio dentro de sete dias antes - Ausncia de febre (>38C), urgncia, aumento de freqncia, disria, sensibilidade suprapbica Critrio 1 Microrganismos isolados de cultura de lquidos (exceto urina), obtidos de tecidos do local afetado Critrio 2 Abscesso ou outra evidncia de infeco observada por exame direto, durante cirurgia ou por exame histopatolgico Critrio 3 Dois dos seguintes sinais e sintomas: febre (> 38C), dor localizada ou sensibilidade no local Criana com 12 meses de idade com um dos seguintes sinais e sintomas: febre (> 38C), hipotermia (< 37C), apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmito
- Duas culturas de urina com 105 colnias/ml com no mais que duas espcies de microrganismos
Outras infeces do trato urinrio (rim, ureter, bexiga, uretra, tecidos retroperitoneais ou espao perinefrtico)
- Drenagem purulenta do local afetado e pelo - Hemocultura positiva menos - Evidncia radiolgica de infeco um dos - Diagnstico mdico seguintes: - Mdico institui teraputica antimicrobiana adequada - Drenagem purulenta do local afetado e pelo - Hemocultura positiva menos - Evidncia radiolgica de infeco um dos - Diagnstico mdico seguintes: - Mdico institui teraputica antimicrobiana adequada
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4. Critrios para o diagnstico das infeces hospitalares em hospitais de longa permanncia e hospitais psiquitricos Para o diagnstico de infeces hospitalares em hospitais de longa permanncia trs importantes condies devem basear todas as definies: 1. Todos os sintomas devem ser novos ou com piora aguda. Muitos pacientes dessas instituies tm sintomas crnicos no associados a quadros infecciosos. A mudana na condio clnica do paciente um importante indicador de que uma infeco pode estar presente. 2. Causas no-infecciosas de sinais e sintomas devem ser sempre consideradas antes do diagnstico de infeco ser determinado. 3. A identificao de uma infeco no deve ser baseada em uma nica evidncia. Achados microbiolgicos e radiolgicos devem apenas ser usado para confirmao de suspeitas clnicas. O diagnstico mdico deve ser sempre acompanhado de sinais e sintomas de infeco. 4.1. Pneumonias em hospitais de longa permanncia Os critrios diagnsticos para pneumonia em hospitais de longa permanncia so apresentados no Quadro 5.
5. Critrios diagnsticos para pneumonia em hospitais de longa permanncia. Critrios RX de trax compatvel com pneumonia, pneumonia provvel ou presena de infiltrado. Se houver RX anterior o achado radiolgico deve ser novo
E pelo menos dois dos seguintes:
! Surgimento ou piora da tosse ! Aumento ou surgimento de escarro
produtivo ! Febre (temperatura maior ou igual a 38C) ! Dor pleurtica ! Surgimento ou piora dos achados no exame fsico do trax (estertoressibilos, roncos, sopro brnquico) ! Um dos seguintes indicadores de mudana do padro respiratrio: surgimento ou aumento de respirao superficial ou freqncia respiratria maior que 25, piora do estado mental ou funcional
Obs.: causas no-infecciosas para os achados radiolgicos devem ser descartadas como insuficincia cardaca congestiva. Se no houver RX de trax ou este no for compatvel com pneumonia, o diagnstico de bronquite e traqueobronquite deve ser realizado se o paciente apresentar trs ou mais dos sinais e sintomas acima.
4.2. Escabioses Os critrios diagnsticos para escabiose em hospitais de longa permanncia so apresentados no Quadro 6.
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Quadro 6. Critrios para o diagnstico de escabiose em hospitais de longa permanncia. Critrios Diagnstico do mdico: Leso e maculopapular e/ou ! escoriaes pruriginosas e leses pleomrficas em escoriaes pruriginosas diferentes estgios de evoluo e diferentes tipos de leso incio lento com prurido e erupes cutneas
! leses que evoluem de erupes lineares e pequenas

vesculas para ppulas, bolhas ou ndulos
! acometimento principalmente de reas de dobras, como ! leses simtricas ou confirmao

Laboratorial: ! pesquisa de raspado de pele de leses sem escoriao positiva para ovos, larvas ou restos fecais de Sarcoptes scabies
dedos das mos, punhos, fossa cubital, axila, umbigo, mamas femininas e genitais
4.3. Gastroenterites Os critrios para o diagnstico de gastroenterites em hospitais de longa permanncia so apresentados a seguir. Para ser definido como gastroenterite o paciente deve preencher pelo menos um dos critrios abaixo:
1. Duas 2. Dois 3. Os
ou mais perda de fezes ou fezes aquosas alm do normal para o paciente, em um perodo de 24 horas. ou mais episdios de vmito em um perodo de 24 horas. dois seguintes: (a) cultura positiva para patgeno (Salmonela, Shigela, E. coli 0157: H7, Campylobacter) ou teste positivo para toxina C. dificille e (b) pelo menos um sinal ou sintoma compatvel com infeco do trato gastrintestinal (nusea, vmito, dor abdominal, diarria).
Obs.: descartar causas no-infecciosas como novas medicaes; vmitos podem estar associados a colecistopatias.
5. Instrues para o preenchimento do instrumento de coleta de dados de infeco hospitalar

5.1. Orientaes gerais Planilhas Os dados devero ser notificados po meio de planilha Excel, de acordo com o tipo de hospital. - Arquivo "hospital geral" contm: Planilha de Identificao do Hospital, Planilha 1, Planilha 2, Planilha 3 e Planilha 5. - Arquivo "hospital de longa permanncia" contm a Planilha 4.
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Indicaes 1. Arquivo "hospital geral": indicado para os hospitais gerais ou especializados que apresentam qualquer uma das seguintes situaes: ! Planilha 1: para os hospitais que realizam cirurgias limpas; ! Planilha 2: para os hospitais que possuem servio de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto, Unidade Coronariana e Unidade de Terapia Peditrica; ! Planilha 3: os hospitais que possuem servio de Berrio de Alto Risco ou Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; ! Planilha 5: para os hospitais que possuem servio de Unidade de Terapia Intensiva de Adulto e/ou Unidade Coronariana. 2. Arquivo "hospital de longa permanncia": indicado para os hospitais de longa permanncia e hospitais psiquitricos. No devero ser utilizados para notificao de infeces ocorridas em servios de psiquiatria inseridos em hospitais gerais. Perodo Cada arquivo permite o registro das infeces para o perodo de um ano, discriminadas em quadros para cada ms. Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados, mensalmente, para o gestor local. No excluir os dados dos meses j notificados. Os novos arquivos enviados substituiro os anteriores. Obs.: recomendam-se visitas dirias da CCIH s unidades de internao para a coleta de dados, exceto nos hospitais de longa permanncia, cuja visita s unidades poder ser de duas a trs vezes por semana. Data de envio das planilhas As DIRs devero enviar os relatrios para o CVE at o dia 30 do ms seguinte ao ms de vigilncia, j inseridos no arquivo eletrnico. 5.2. Arquivo "hospital geral" As planilhas esto contidas em arquivo Excel, diferenciadas por planilhas, identificadas no rtulo inferior (parte de baixo da tela), como segue: ! Identificao do Hospital ! Planilha 1 Ferida Cirrgica ! Planilha 2 UTI ! Planilha 3 UTINEONATAL ! Planilha 5 HEMOCULTURAS Procedimento Clicar sobre o rtulo da planilha que deseja preencher. No modificar os rtulos das planilhas (NO RENOMEAR PLANILHAS).
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Planilha de identificao do hospital Uma vez que o arquivo suficiente para os dados do ano todo, o preenchimento desta planilha dever ser feito apenas na primeira vez que for iniciada a utilizao deste arquivo. Nos meses subseqentes, basta apenas completar os dados referentes s infeces, dispositivos e procedimentos, a cada ms. ANO Preencher o ano referente vigilncia que est sendo notificada. HOSPITAL Preencher com o nome completo do hospital. CCIH realiza vigilncia de infeces cirrgicas ps-alta? Preencher no quadro correspondente SIM ou NO. Em caso afirmativo, informar o mtodo Assinalar uma das trs opes de mtodo: ! busca telefnica ! carta pr-selada para paciente dar retorno dos sintomas ! ambulatrio de egressos com acompanhamento de um membro da CCIH Obs.: outros mtodos no sero considerados como vigilncia ps-alta para fins de notificao ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo. Presidente da CCIH Preencher o nome do responsvel pela CCIH. Municpio Preencher o nome do municpio. DIR Preencher o nome ou nmero da DIR. Responsvel no municpio Preencher o nome do responsvel pelo recebimento e encaminhamento das planilhas do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no municpio.
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Responsvel na DIR Preencher o nome do responsvel pelo recebimento e encaminhamento das planilhas do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica na DIR. Planilha 1 Indicao Indicado para preenchimento por hospitais e clnicas-dia que realizam cirurgias limpas. Indicador que ser gerado Incidncia de infeco em ferida cirrgica limpa.] Frmula de clculo IFC / CL x 100 Modo de preenchimento Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente. Primeira coluna Especialidade cirrgica: j est pr-preenchida, de acordo com o cdigo da especialidade. O cdigo para cada especialidade est descrito no Quadro 8. Preencher com nmero "0" as especialidades que o hospital no dispe. No notificar as especialidades que no constam na primeira coluna. Segunda coluna Nmero de infeces de ferida cirrgica em cirurgia limpa IFC preencher o nmero de casos de infeco de ferida cirrgica, de acordo com a especialidade (ver Critrios diagnsticos de infeco hospitalar"). Nesta coluna devero ser agrupados todos os casos diagnosticados de infeco, independente do tipo (incisional superficial ou profunda, rgo/espao). Terceira coluna Nmero de cirurgias limpas preencher o nmero de cirurgias limpas realizadas no perodo, em cada especialidade (ver definio de cirurgia limpa) e tabela de exemplos de cirurgias limpas por especialidade no Quadro 9. ltima linha Total. O arquivo em planilha "Excel" j calcula automaticamente o nmero total de casos e de cirurgias, bem como a taxa de infeco em cirurgia limpa. NO PREENCHER ESTE CAMPO.
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Planilha 2 Indicao Indicado para preenchimento por hospitais gerais ou especializados que possuam qualquer uma, ou todas, das seguintes unidades: Unidade de Tratamento Intensivo de Adulto (UTI); Unidade Coronariana (UCO), Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico (UTIPE). Indicadores que sero gerados a) Densidade de incidncia de pneumonias associadas a ventiladores mecnicos (DI PN X VM). b) Densidade de incidncia de infeces sangneas associadas a cateteres centrais (DI IS X CT). c) Densidade de incidncia de infeces urinrias associada sondagem vesical de demora (DI IU X SV). d) Taxa de utilizao de ventilador mecnico (TX VM). e) Taxa de utilizao de cateter central (TX CT). f) Taxa de utilizao de sonda vesical (TX SV). Frmula de clculo a) PN / VM x 1.000 b) IS / CT x 1.000 c) IU / SV x 1.000 d) VM / Pacientes-dia e) CT / Pacientes-dia f) SV / Pacientes-dia Modo de preenchimento Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente. Primeira coluna J est pr-preenchida. So previstas pelo menos quatro UTIs Gerais de Adulto, para os hospitais que possuem mais do que uma UTI. Numerar a UTI de 1 a 4 e notificar todo ms na mesma ordem de numerao. Segunda coluna PN (pneumonias associadas ao ventilador mecnico). Preencher com o nmero total de pneumonias hospitalares diagnosticadas em pacientes em uso de ventilador mecnico para cada UTI.
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DI PN X VM Clculo automtico da densidade de incidncia de pneumonias em pacientes com ventilao mecnica. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Terceira coluna IS (infeces sangneas associadas a cateter central). Preencher com o nmero total de infeces sangneas (incluindo as sangneas confirmadas laboratorialmente e as sepsis clnicas) diagnosticadas em pacientes em uso de cateter central para cada UTI. DI IS X CT Clculo automtico da densidade de incidncia de infeces da corrente sangnea em pacientes com cateter central. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Quarta coluna IU (infeces urinrias associadas sondagem vesical de demora). Preencher com o nmero total de infeces urinrias (incluindo infeco urinria sintomtica, bacteriria assintomtica e outras) diagnosticadas em pacientes em uso de sondagem vesical de demora para cada UTI. DI IU X SV Clculo automtico da densidade de incidncia de infeces urinrias em pacientes com sondagem vesical de demora. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Quinta coluna VM (pacientes com ventilador mecnico-dia). Preencher com a soma total dos dias com ventilador mecnico dos pacientes no perodo de um ms, para cada UTI. TX VM Clculo automtico da taxa de utilizao de ventilao mecnica. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Sexta coluna CT (pacientes com cateter central-dia). Preencher com a soma total dos dias com cateter central dos pacientes no perodo de um ms, para cada UTI. TX CT Clculo automtico da taxa de utilizao de cateter central. NO PREENCHER ESTE CAMPO.
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Stima coluna SV (pacientes com sondagem vesical-dia). Preencher com a soma total dos dias com sondagem vesical de demora dos pacientes no perodo de um ms, para cada tipo de unidade. TX SV Clculo automtico da taxa de utilizao de sondagem vesical de demora. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Oitava coluna Pacientes-dia. Preencher com a soma total dos dias de internao de todos os pacientes no perodo de um ms, para cada tipo de unidade. Obs.: ver exemplo de clculo de dispositivos-dia e pacientes-dia no Quadro 7. Planilha 3 Indicao Indicado para preenchimento por hospitais gerais que possuem Berrio de Alto Risco ou UTI Neonatal. Indicadores que sero gerados a) Densidade de incidncia de pneumonias associadas a ventiladores mecnicos, estratificada por peso ao nascer (DI PN X VM). b) Densidade de incidncia de infeces sangneas associadas a cateteres centrais/umbilicais, estratificada por peso ao nascer (DI IS X CT). c) Taxa de utilizao de ventilador mecnico, estratificada por peso ao nascer (TX VM). d) Taxa de utilizao de cateter central/umbilical, estratificada por peso ao nascer (TX CT). Frmula de clculo a) PN / VM x 1.000 b) IS / CT x 1.000 c) VM / pacientes-dia d) CT / pacientes-dia Modo de preenchimento Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente.
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Primeira coluna J est pr-preenchida. Define a estratificao do grupo de pacientes internados no Berrio de Alto Risco ou UTI Neonatal segundo o peso ao nascer. Os pacientes devem ser inseridos em seu estrato de acordo com o peso ao nascer e devem permanecer nesta categoria durante toda a internao, no devendo ser consideradas para esta finalidade as variaes de peso ao longo do tempo. Segunda coluna PN (pneumonias associadas ao ventilador mecnico). Preencher com o nmero total de pneumonias hospitalares diagnosticadas em pacientes em uso de ventilador mecnico para cada estrato de peso ao nascer. DI PN X VM Clculo automtico da densidade de incidncia de pneumonias em pacientes com ventilao mecnica. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Terceira coluna IS (infeces sangneas associadas ao uso de cateter central). Preencher com o nmero total de infeces sangneas (incluindo as sangneas confirmadas laboratorialmente e as sepsis clnicas) diagnosticadas em pacientes em uso de cateter central ou umbilical, para cada estrato de peso ao nascer. DI IS X CT Clculo automtico da densidade de incidncia de infeces da corrente sangnea em pacientes com cateter central. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Quarta coluna VM (pacientes com ventilador mecnico-dia). Preencher com a soma total dos dias com ventilador mecnico dos pacientes no perodo de um ms, para cada estrato de peso ao nascer. TX VM Clculo automtico da taxa de utilizao de ventilao mecnica. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Quinta coluna CT (pacientes com cateter central-dia). Preencher com a soma total dos dias com cateter central dos pacientes no perodo de um ms, para cada estrato de peso ao nascer.
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TX CT Clculo automtico da taxa de utilizao de cateter central. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Sexta coluna Pacientes-dia. Preencher com a soma total dos dias de internao de todos os pacientes no perodo de um ms, para cada estrato de peso ao nascer. Obs.: ver exemplo de clculo de dispositivos-dia e pacientes-dia no Quadro 7. Planilha 5 Indicao Indicado para preenchimento por hospitais gerais ou especializados que possuam qualquer uma, ou todas, das seguintes unidades: Unidade de Tratamento Intensivo de Adulto (UTI) e/ou Unidade Coronariana (UC0). Indicadores que sero gerados a) Distribuio percentual de microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes com infeco hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva de Adulto. b) Taxa de positividade de hemoculturas em Unidade de Terapia Intensiva de Adulto. Frmula de clculo a) Nmero de pacientes com infeco hospitalar com hemocultura positiva para cada microrganismo / total de pacientes com infeco hospitalar com hemocultura positiva x 100. b) Total de amostras de hemoculturas positivas na UTI/total de amostras colhidas na UTI x 100. Modo de preenchimento Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente. Somar os nmeros referentes a todas as unidades de terapia intensiva de pacientes adultos, incluindo Unidade Coronariana. No incluir dados de Unidade de Terapia Peditrica. Primeira coluna J est pr-preenchida. Indica os principais microrganismos causadores de infeco hospitalar em unidades de terapia intensiva.
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Segunda coluna Nmero de pacientes com infeco hospitalar com hemoculturas positivas. Preencher com o nmero de pacientes com hemoculturas positivas para cada microrganismo, independente do nmero de amostras colhidas para cada paciente, no perodo de um ms. Ex.: se um paciente colheu trs amostras de hemocultura e duas delas resultaram positivas para S. aureus, considerar este microrganismo apenas uma vez. Terceira coluna Clculo automtico da distribuio percentual de pacientes com hemoculturas positivas, por microrganismos. NO PREENCHER ESTE CAMPO. Total de amostras de hemoculturas positivas na UTI Preencher com o nmero total de amostras positivas obtidas de pacientes na UTI (com infeco hospitalar ou no). Total de amostras de hemoculturas colhidas na UTI Preencher com o nmero total de amostras colhidas de pacientes na UTI (com infeco hospitalar ou no). Taxa de positividade Clculo automtico da taxa positividade de hemocultura. NO PREENCHER ESTE CAMPO. 5.3. Arquivo "hospital de longa permanncia" Planilha 4 Primeira coluna Preencher com o tipo de unidade de internao do paciente. Ex.: ala masculina, ala feminina. Segunda coluna PN (pneumonias). Preencher com o nmero total de pneumonias diagnosticadas no perodo, para cada tipo de unidade de internao. Terceira coluna ES (escabiose). Preencher com o nmero total de escabioses diagnosticadas no perodo, para cada tipo de unidade de internao.
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Quarta coluna GE (Gastroenterite). Preencher com o nmero total de gastroenterites diagnosticadas no perodo, para cada tipo de unidade de internao. Quinta coluna Pacientes-dia. Preencher com a soma total dos dias de internao de todos os pacientes no perodo de um ms, para cada tipo de unidade de internao. ltima linha Total. O arquivo em planilha Excel j calcula automaticamente o nmero total de casos de infeco em cada topografia, bem como a densidade de infeces das diferentes topografias. NO PREENCHER ESTE CAMPO.
Quadro 7. Exemplo de clculo de pacientes-dia e procedimentos-dia para uma Unidade de Terapia Intensiva com cinco leitos, no perodo de uma semana.
Nmero de pacientes Nmerode pacientes Nmero de pacientes com sonda vesical de com ventilador com cateter central demora mecnico 1 3 3 3 3 2 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 6 4 3 4 3 7 3 3 3 3 Total 28 26 28 25 Concluso: para o exemplo citado (perodo de uma semana) temos: 28 pacientes-dia; 26 sondagens-vesicaisdia; 28 ventiladores mecnicos-dia e 25 cateteres centrais-dia
Dia do ms
Nmero de pacientes internados
Quadro 8. Especialidades cirrgicas e cdigo das especialidades. Especialidade cirrgica Cdigo da especialidade Cirurgia cardaca CCARD Cirurgia geral CGERA Cirurgia peditrica CIRPE Cirurgia vascular CIVAS Cirurgia de vias digestivas (gastrocirurgia) GASCI Ginecologia GINEC Cirurgia neurolgica NEUCI Cirurgia ortopdica ORTOP Cirurgia plstica PLAST Cirurgia torcica TORAX Cirurgia urolgica UROCI
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Quadro 9. Exemplos de cirurgias limpas por especialidades.

Cdigo da Especialidade Exemplos de cirurgias limpas Aneurismectomia Angioplastia coronariana Coarctao da aorta Comissurotomia mitral, tricspide, artica, pulmonar Correo de estenose valvar Correo de hipertrofia septal Correo de insuficincia valvar congnita Correo de janela aorto pulmonar Correo de tetralogia de Fallot e variantes Fechamento de CIV Implante de marcapasso persistncia do canal arterial Revascularizao do miocrdio Transplante cardaco Valvuloplastia Alongamento de ossos Artrodese de coluna / cotovelo/ sacro-ilaca/snfise pbica/ oelho Artroplastia Capsulotomia do cotovelo Correo de deformidades sseas Correo de luxao congnita do quadril Desarticulao Endoprtese Hrnia discal tratamento cirrgico Meniscectomia Micro-neurorrafia Osteossntese Osteotomia Polidactilia/ sindactilia Reconstruo tendo / ligamento Resseco de tu sseo Sinovectomia/ tenosinovectomia Tenotomia/ teno-miotomia Cdigo da Especialidade Exemplos de cirurgias limpas
CCARD
CIRPE
Cardioplastia Correo de varicocele Desconexo zigo-portal Herniorrafia (sem inflamao ou infeco) Laparotomia exploradora (sem inflamao ou infeco) Orquidopexia Plstica de bolsa escrotal Toro de testculo
ORTOP
GASCI
Cardiotomia/cardioplastia Esplenectomia/esplenorrafia Hepatectomia / hepatorrafia Hernioplastia hiatal Herniorrafia (sem inflamao/ infeco) diafragmtica / inguinal/ umbilical / crural Laparotomia exploradora (sem inflamao ou infeco) Linfadenectomia retroperitoneal / tronco celaco Pancreatectomia Resseco de tu de parede abdominal Vagotomia
TORAX
Herniorrafia diafragmtica Mediastinotomia Resseco de tumor de mediastino Tratamento cirrgico de fratura do externo
PLAST
Correo cirrgica de ptose palpebral Dermolipectomia abdominal Enxerto de pele Exerese de cisto dermide/sebceo/lipomas Plstica mamria feminina/masculina Polidactilia/sindactilia Reconstruo de lbulo de orelha Reconstruo de mama Retrao cicatricial Ritidoplastia
NEUCI
Artrodese de coluna Cirurgia de plexo braquial Cordotomia Correo de aneurisma Correo de leso traumtica raquimedular Cranioplastia/Craniotomia Derivao ventrculo peritoneal (exceto reviso de complicaes) Descompresso neurovascular Drenagem de hematoma subdural/epidural/ intracerebral Exciso de tu (exceto via transesfenoidal) Laminectomia Lobectomia Microrcirurgia de hrnia de disco Neurectomia/ neurotomia/ neurorrafia Neuroma/ neurofibroma/ neurofibromixoma/ neurinoma Sndrome de tnel do carpo Transposio de nervos Tratamento cirrgico de neuropatia compressiva
UROCI
Adrenalectomia Epididimectomia Linfadenectomia Orquidopexia Toro de testculo Varicocele
114
Referncias bibliogrficas 1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 13 de maio de 1998. Seo I, p. 133. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Padronizao da Nomenclatura no Censo Hospitalar. Portaria n 312 de maio de 2002. 3.CDC. Centers for Diseases Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 990-May 1999, Issued June 1999. Am J Infect Control 1999; v. 27, n. 6, p. 520-32. 4. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; v. 16, n 3. 5. Mangram AJ et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999, v.10, n.4, p.247-280. 6. Ramos SRTS. Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares. In: APECIH. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. Diagnstico e Preveno de Infeco Hospitalar em Neonatologia 2002; p. 6-19. 7. Wong ES. Surgical Site Infection. In: Hospital Epidemiology and Infection Control. Mayhall, CG Philadelphia 2004; p. 289-310.
115
Anexo I
Exemplo das planilhas de infeco hospitalar (Utilizar apenas arquivo Excel para o preenchimento)
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS CCD CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROF. ALEXANDRE VRANJAC CVE DIVISO DE INFECO HOSPITALAR e.mail: planilhas@cve.saude.sp.gov.br Telefone: 3066-8261 e 3082-7526 FAX: 3066-8261 e 3082-9395
PLANILHA DE IDENTIFICAO DO HOSPITAL REGISTRO DE INFECES HOSPITALARES ANO: 200_ HOSPITAL: CCIH realiza vigilncia de infeces cirrgicas ps-alta? Sim Em caso afirmativo, informar o mtodo:
busca telefnica: carta pr-selada para paciente dar retorno dos sintomas: ambulatrio de egressos com acompanhamento de um membro da CCIH:
No
Presidente da CCIH: MUNICPIO: DIR: RESPONSVEL NO MUNICPIO: RESPONSVEL NA DIR:
116
PLANILHA 1 - INFECES EM CIRURGIA LIMPA IMPORTANTE: NO EDITAR AS PLANILHAS
117
PLANILHA 2 - INFECES EM UTI ADULTO E PEDITRICA IMPORTANTE: NO EDITAR AS PLANILHAS.

Indicao: Indicado para preenchimento por hospitais gerais ou especializados que possuem qualquer uma das seguintes unidades (ou todas): Unidade de Tratamento Intensivo de Adulto (UTI); Unidade Coronariana (UCO), Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico (UTIPE) Observao: hospitais que possuem mais do que uma UTI geral, numer-las de 1 a 4 e reportar cada UTI sempre no mesmo nmero. Indicadores que sero gerados: a) densidade de incidncia de pneumonias associadas a ventiladores mecnicos b) densidade de incidncia de infeces sangneas associadas a cateteres centrais c) densidade de incidncia de infeco urinria associada sondagem vesical de demora d) taxa de utilizao de ventilador mecnico e) taxa de utilizao de cateter central f) taxa de utilizao de sonda vesical Frmula de clculo: a) PN / VM x 1.000 b) IS / CT x 1.000 c) IU / SV x 1.000 d) VM / Pacientes-dia e) CT / Pacientes-dia f) SV / Pacientes-dia Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente. Janeiro PN (pneumonias assoUnidade ciadas a ventilador mecnico) UTI - 1 UTI - 2 UTI - 3 UTI - 4 UCO UTIPE Unidade UTI - 1 UTI - 2 UTI - 3 UTI - 4 UCO UTIPE DI PN X VM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! DI IS X CT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! DI IU X SV #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
118
IS (infeces da corrente sangnea associadas a catter central)
IU (infeces urinrias associadas sondagem vesical de demora)
VM
CT
SV com son- Pacientes-dia dagem vesical-dia)
(pacientes (pacientes (pacientes com venti- com catlador mecnico-dia) ter central-dia)
TX VM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TX CT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TX SV #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PLANILHA 3 - INFECES EM BERRIO DE ALTO RISCO IMPORTANTE: NO EDITAR AS PLANILHAS.

Indicao: indicado para preenchimento por hospitais gerais que possuem Berrio de Alto Risco ou UTI Neonatal Indicadores que sero gerados:
a) b) c) d) densidade de incidncia de pneumonias associadas a ventiladores mecnicos, estratificada por peso ao nascer densidade de incidncia de infeces sangneas associadas a cateteres centrais/umbilicais, estratificada por peso ao nascer taxa de utilizao de ventilador mecnico, estratificada por peso ao nascer taxa de utilizao de cateter central/umbilical, estratificada por peso ao nascer
Frmula de clculo: a) PN / VM x 1000 b) IS / CT x 1000 c) VM / Pacientes-dia d) CT / Pacientes-dia
Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente. Janeiro Peso ao nascer
PN
(pneumonias associadas ao uso de ventilador mecnico)
IS
(infeces da corrente sangnea associadas ao uso de catter central)
VM
(pacientes com ventilador mecnico-dia)
CT
(pacientes com catter central-dia)
Pacientes-dia
<1000g
1.001-1500g 1.501-2.500g >2.500g Peso ao nascer <1.000g 1.001-1.500g 1.501-2.500g >2.500g
PN/VM X 1000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
IS/CT X 1000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
VM/Pacientes-dia #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CT/Pacientes-dia #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
119
PLANILHA 4 HOSPITAL LONGA PERMANNCIA E PSIQUITRICO IMPORTANTE: NO EDITAR AS PLANILHAS.
Indicao: indicado para hospitais de longa permanncia e hospitais psiquitricos Indicadores que sero gerados: a) densidade de incidncia de pneumonias (DI PN) b) densidade de incidncia de escabioses (DI ES) c) densidade de incidncia de gastroenterites (DI GI) Frmula de clculo: a) ( PN/Pacientes-dia) x 1000 b) (ES/Pacientes-dia) x 1000 c) (GI/Pacientes-dia) x 1000 Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente.
Janeiro Unidade de Internao PN ES GI (pneumonia) (escabiose) (gastroenterites) Pacientes-dia
Moradores Total Unidade de Internao 0 0 0 0 0 0 0 0 Moradores Total 0 DI PN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 DI ES #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
120
0 DI GI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV / 0!
PLANILHA 5 IMPORTANTE: NO EDITAR AS PLANILHAS.
Indicao: indicado para preenchimento por hospitais gerais ou especializados que possuam qualquer uma das seguintes unidades (ou todas): Unidade de Tratamento Intensivo de Adulto (UTI); Unidade Coronariana, Unidade de Tratamento Intensivo Peditrico (UTIPE)
Indicadores que sero gerados: a) Distribuio percentual de microrganismos isolados de hemoculturas de pacientes com infeco hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva de Adulto. b) Taxa de positividade de hemoculturas em Unidade de Terapia Intensiva de Adulto Frmula de clculo
a) n de pacientes com infeco hospitalar com hemocultura positiva para cada microrganismo/ total de pacientes com infeco hospitalar com hemocultura positiva x 100 b) Total de amostras de hemoculturas positivas na UTI/total de amostras colhidas na UTI x 100
Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente. Janeiro Microorganismo
Acinetobacter baumanii resistente a imipenen Acinetobacter baumanii sensvel a imipenen Candida sp Escherichia coli resistente a cefalosporina de terceira gerao Escherichia coli sensvel a cefalosporina de terceira gerao Enterococcus sp sensvel a vancomicina Enterococcus sp resitente a vancomicina Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de terceira gerao Klebsiella pneumoniae sensvel a cefalosporina de terceira gerao Pseudomonas sp sensvel a imipenem Pseudomonas sp resistente a imipenem Staphylococcus aureus sensvel a oxacilina Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa
N de pacientes com hemoculturas positivas N de pacientes com hemoculturas positivas/ total de hemoculturas positivas X 100
Outros microrganismos
Total de pacientes com hemoculturas positivas
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
Total de amostras de hemoculturas positivas na UTI Total de amostras de hemoculturas colhidas na UTI Taxa de Positividade
#DIV/0!
121
Diviso de Infeco Hospitalar
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Prof. Alexandre Vranjac
SECRETARIA DA SADE

Manuaisnormasedocumentostecnicos4 - Manual de Infeccao Hospitalar - 2006

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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES NO ESTADO DE SO PAULO

SUPLEMENTO 3 DO BOLETIM EPIDEMIOLGICO PAULISTA VOLUME 3

GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Prof. Alexandre Vranjac

CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA "PROF. ALEXANDRE VRANJAC"

Diviso de Infeco Hospitalar

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES NO ESTADO DE SO PAULO DADOS 2004

Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo Dados 2004

ndice de siglas utilizadas

VICONOS Vigilancia y Control de la Infeccion Nosocomial

4. Discusso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1. Limitaes do estudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS INFECES HOSPITALARES NO ESTADO DE SO PAULO DADOS 2004

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2005.

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Leitos Cirrgico Clnico Complementar (1) Complementar (2) Leitos/Dia Total

Existente 29.106 44.547 10.012 20.989 1.486 106.140

SUS 17.885 27.776 5.624 17.657 952 69.894

% 61,4 62,4 56,2 84,1 64,1 65,9

No SUS 11.221 16.771 4.388 3.332 534 36.246

% 38,6 37,6 43,8 15,9 35,9 34,1

Oncologia 2% Cardiologia 5% Ginecologia 6%

Cirurgia Geral 51%

Ortopedia 7% Obstetricia 20% Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Clinica Geral 52%

UTI Adulto 48%

UTI infantil 11% UTI neo 16%

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

N. de leitos UTINEO 684 158 128 93 64 49 39 39 34 34 34 31 27 26 18 15 15 14 13 12 12 11 5 1.555

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006.

Fonte: AIH e Datasus

3. Resultados Preliminares do Sistema de VE das IH no Estado de So Paulo

Hospitais cadastrados no CNES

*critrio de excluso: nmero inferior a 250 cirurgias no perodo de anlise.

*Critrio de incluso: mais do que 500 pacientes-dia reportados no perodo.

Mximo 92,00 49,05 89,29 0,78 1,02 1,00

8,29 12,76 0,43 0,52 0,70 0,53 0,62 0,78

10% 0,00 0,00 0,00

25% 9,89 0,00 1,74

Percentis 50% 75% 24,35 2,78 4,90 35,69 6,92 9,85

90% 43,40 10,09 17,91

Mximo 47,79 13,89 48,69

0,05 0,14 0,23

0,13 0,25 0,41

0,31 0,31 0,48

0,43 0,42 0,74

0,73 0,75 0,89

0,95 0,82 0,94

0,19 0,10 0,02

0,23 0,18 0,05

0,38 0,33 0,13

0,55 0,50 0,22

0,62 0,58 0,31

0,79 0,67 0,47

N. de pacientes c/ hemocultura positiva

Nmero de hospitais includos: 106.

Total de planilhas enviadas NR 33 12 8 32 3 62 NR NR 13 11 14 19 19 NR 59 53 39 62 1 51 NR NR NR 491

Hospitais Planilhas excludos* excludas NR 2 1 0 0 0 6 NR NR 1 1 2 1 2 NR 1 2 5 3 1 1 NR NR NR 29 NR 15 2 0 0 0 11 NR NR 6 5 2 7 6 NR 1 8 7 4 1 3 NR NR NR 78

REGISTRO DE INFECES HOSPITALARES Identificao do Servio ANO: 200_ MS:____________________________________