O psicodiagnstico e os seus desdobramentos na clnica*

Cidiane Vaz Melo** (UERJ)

INTRODUO
Este trabalho pretende tratar dos desdobramentos clnicos que surgiram a partir da avaliao psicodiagnstica de um paciente encaminhado ao Setor de psicodiagnstico da Unidade Docente Assistente, de Psiquiatria do Hospital Universitrio Pedro Ernesto. A partir do psicodiagnstico, que era a demanda inicial, deu-se incio a um processo que envolveu o paciente e sua famlia, assim como a vinculao com o tratamento psiquitrico, psicolgico e com a prpria instituio.

SOBRE O PSICODIAGNSTICO
O psicodiagnstico um processo de avaliao psicolgica fundamentalmente clnico, que envolve entrevistas e o uso de testes psicolgicos, podendo ser considerado como um momento prvio a uma possvel entrada em tratamento. Durante a avaliao psicodiagnstica busca-se uma investigao dinmica e global da personalidade, que considerada como uma estrutura em evoluo e cujos elementos encontram-se em interao (Almeida-Prado, 1999; Arzeno, 2003) As entrevistas so um instrumento de grande importncia nesse processo, pois a partir delas buscamos conhecer tanto a vida do paciente, quanto os dados sobre o seu estado mental naquele momento. Tm como objetivos a investigao, o diagnstico, a psicoterapia e o prognstico (Almeida-Prado, 1999). O processo psicodiagnstico constitui-se em mdia de cinco a seis sesses para entrevistas e aplicao de testes, e uma para a devoluo dos resultados, onde so feitas as indicaes teraputicas que possam beneficiar o paciente, e, em muitos casos, tambm a sua famlia. Aps a anlise das entrevistas e dos testes o psiclogo elabora um laudo que ser encaminhado ao profissional solicitante. As entrevistas e a utilizao do Rorchach e de outros testes psicolgicos, tais como o HTP, o Gestltico Viso-Motor de Bender, as Pirmides Coloridas de Pfister, se apresentam como eficazes ferramentas para a avaliao psicolgica, facilitadores da fala do paciente e contribuem na consolidao da transferncia. O psicodiagnstico muitas vezes um primeiro espao de escuta e, no caso que iremos abordar neste trabalho, foi atravs dele que o paciente pde falar sobre as questes que o afligiam transformando a demanda de avaliao em demanda de tratamento.

APRESENTAO DO CASO
Marcio nunca havia recebido qualquer tipo de atendimento psicolgico at ento, ficando o seu tratamento restrito a um neurologista que o acompanhava desde a infncia, portanto h 28 anos. Os motivos para o incio do tratamento neurolgico, na poca, foram dificuldades na fala e no comportamento, descrito como agitado. A demanda de avaliao foi acolhida por Marcio como um desejo de ter um diagnstico: Eu quero um diagnstico, quero saber o que eu tenho. Com o passar dos atendimentos, saber o nome de sua doena j no era to importante ou mobilizante. A demanda que comeou a se delinear era a de saber o que fazer, ou seja, como lidar de outra maneira com aquilo que o afligia. Neste segundo momento, observamos que j havia por parte do paciente a percepo de que era acometido por algo que no ele entendia, no sabia de onde provinha ou porque acontecia consigo. J sua famlia via no laudo psicodiagnstico a possibilidade de ser utilizado para favorecer pedido de benefcio junto a rgo pblico. No atendimento deste paciente, que consideramos um caso grave, o psicodiagnstico, como um processo estruturado e com tempo definido, permitiu uma compreenso mais rpida e ampla dos fenmenos apresentados, o que foi essencial para que pudssemos conhecer os diversos aspectos da situao e intervirmos nela.

QUEIXA
Marcio foi encaminhado pelo neurologista em funo de suas dificuldades no aprendizado e no relacionamento interpessoal. O prprio paciente relatou muitas dificuldades no que diz respeito a seu relacionamento com outras pessoas, assim como em se comunicar de forma a ser entendido. A possibilidade de contato e de troca com outras pessoas era desejada, mas ao mesmo tempo, temida. Esses entraves se mostraram evidenciados em entrevistas e dinmicas de seleo para empregos, bem como no convvio com colegas e com os prprios familiares. Segundo ele, esses problemas lhe impossibilitam fazer amigos e namorar. Quanto queixa de dificuldades de aprendizagem segundo Marcio, elas perduravam desde a infncia e faziam com que no conseguisse entender e desempenhar determinadas atividades. A seu ver, tais limitaes eram entendidas por seus familiares e colegas de trabalho como burrice ou m vontade.

HISTRIA FAMILIAR
Marcio, ento com 31 anos, o filho caula de uma prole de dois. Sua famlia composta por ele, me e irm, tendo o pai falecido h 20 anos.

Relatou que durante a infncia no foi acometido por doenas comuns a esse perodo. Comeou a andar e a falar tardiamente, apresentando dificuldades na dico. A me relatou que havia grandes dificuldades para que o menino se fizesse entender atravs da fala, principalmente pelo pai, descrito como impaciente e indisponvel; em suas palavras: Ele falava, mas s eu entendia (sic). A dificuldade que o propsito (PR) apresentava na fala comeou a ser investigada a partir dos quatro anos, poca de sua entrada na escola. Foi relatada melhora aps assistncia neurolgica e uso de medicao. Me e filho no souberam informar acerca do diagnstico de Marcio e da medicao utilizada quela poca. Foi relatado, pela me que o filho era uma criana agitada e nervosa, tanto com seus colegas de escola quanto com seus familiares, e que tendia ao isolamento. O processo de alfabetizao se deu com grandes dificuldades. Sua vida escolar foi marcada por vrias repeties, tanto por dificuldades em acompanhar o ritmo da turma, quanto por faltas por longos perodos por vrios motivos, tais como desnimo com a vida escolar e acontecimentos no prprio colgio que o envolveram em alguma situao encarada como vexatria. O ensino mdio foi concludo tardiamente, quando o PR contava em torno de 26 anos, a duras penas, segundo o relato materno: Eram dois anos para cada srie (sic). A vida em famlia durante a infncia foi relatada como conturbada. O pai era alcolatra, fato que contribuiu para o seu falecimento precoce por cirrose heptica quando o filho contava oito anos. O propsito relatou que percebia a preferncia dos pais por sua irm Marcia, dois anos mais velha que ele. No entanto, a me fala sobre o nascimento dos filhos da seguinte forma: A Marcia veio, o Marcio eu quis. Segundo o relato de Mrcia, havia uma espcie de pacto entre me e filho, uma comunicao por olhares, do qual se via excluda. Marcio e sua irm relataram que a morte do pai foi vivenciada como um vazio na famlia, provocando uma grande desestruturao familiar, uma vez que, aps o seu falecimento, a me deprimiu-se muito e teve grandes dificuldades para gerir o lar, assim como dar conta de suas necessidades e as de seus filhos. Viva, deprimida e sem condies de administrar a vida familiar, coube a Marcia, ento com 10 anos, a gerncia da casa. Desde ento, passou a ocupar um lugar de autoridade reconhecido pela famlia, o que enseja, at ento, sentimentos de rivalidade e menos-valia em Marcio. Marcia afirma que, com a morte do pai, coube a ela assumir o seu lugar. Tal morte do pai de Marcio foi um acontecimento extremamente marcante cujos efeitos perduram at ento. Marcio pouco falou sobre sua adolescncia e no soube precisar quando e em quais circunstncias se deu a percepo das primeiras mudanas corporais. As informaes sexuais, de acordo com ele, foram obtidas na escola e por meio de livros, revistas e filmes, ficando excludo o ncleo familiar. Mostrou-se impreciso quanto poca da iniciao sexual, referida como vexatria e traumtica. Quanto escolarizao, observaram-se os mesmos impasses. O propsito relatou extrema dificuldade para assimilar a matria que era transmitida pelos professores. Tambm no conseguia fazer amigos e inserir-se dentro de grupos no ambiente escolar. Relatou no ter tido amizades nesta poca.

Apresentou-se ao servio militar obrigatrio na poca propcia, mas no serviu em funo de excesso de contingente. A sua insero no mercado formal de trabalho se deu na idade adulta, em duas fbricas de alimentos, onde relatou ter sido alvo de algumas brincadeiras e de atitudes que percebia como preconceituosas, vendo-se sem meios para responder situao. Para no tomar uma atitude violenta, preferiu pedir demisso do emprego. Encontrava-se desde ento desempregado e sem fonte de renda, residindo com sua me e irm. Marcio assinalou planos em relao ao futuro, tais como se profissionalizar e ser independente, embora sem estratgias para coloc-los em ao. Quanto a constituir famlia, afirmou achar impossvel consegui-lo. Abordou diversas vezes seu medo de ser enganado ou magoado por uma mulher, e do desejo de no deixar descendentes que possam herdar o sangue ruim, sua herana gentica e suas dificuldades na vida (sic). Marcio demonstrou embarao em tudo o que diz respeito ao feminino. Durante um atendimento, fez meno a um dilogo que teve com um parente que lhe dissera que seu pai tinha lhe ensinado como tratar uma mulher. Quando perguntado sobre como acreditava que uma mulher deveria ser tratada, ele respondeu: No sei, o meu pai no me disse nada, ele est morto. Durante os atendimentos, Marcio relatou que estava tendo pensamentos suicidas, motivados por uma voz que o incitava a tomar atitudes violentas. Relatou tambm que via uma criatura (sic) que podia apoderar-se de partes do seu corpo, bem como do de outras pessoas. Afirmou que quando a criatura o influencia por completo, ele perde a conscincia (sic) e no consegue lembrar dos acontecimentos, situao que o deixa bastante confuso. Alm da capacidade de influncia sobre Marcio e outras pessoas a sua volta, a criatura, para sair do seu corpo, provoca-lhe dores e sensaes descritas como extremamente desagradveis: como se eu estivesse sendo rasgado de dentro para fora (sic). Marcio relatou ter visto a criatura e ouvido sua voz pela primeira vez na escola, por volta dos seis anos de idade. Essas vivncias s passaram a incomod-lo h aproximadamente dois anos, poca em que comeou a fazer uso de cocana, que sentia como capaz de aliviar as sensaes dolorosas provocadas pela criatura. Diz que s ento sua cotidianas. perplexo e pensar que passou a se sentir incomodado pelas vozes e pela criatura, quando sua irm, at companheira inseparvel, comeou a se negar a auxili-lo em suas atividades A resposta que ouvia de sua irm era: se vira, resposta que o deixava confuso, sem saber o que fazer. A partir de ento, passou a se desentender com ela e a ela se importava mais com os outros do que com ele.

Marcio negou ter contado a algum sobre a voz e a criatura, pois temia que o considerassem louco, e trancava-se em seu quarto quando percebia algum indcio das sensaes corporais. As idias de suicdio foram sucedidas por duas tentativas, uma com ingesto de veneno e outra por tentativa de afogamento jogando-se no mar. Essas situaes mobilizaram toda a famlia uma vez que o av, um tio-av e um tio de Marcio se suicidaram.

Tendo em vista o agravamento dos sintomas alucinatrios e das tentativas de suicdio, Marcio passou por sua primeira internao psiquitrica no HUPE .

A VINCULAO DO PACIENTE E DE SEUS FAMILIARES INSTITUIO E AOS PROFISSIONAIS ASSISTENTES

Marcio fez um bom vnculo com os profissionais do HUPE. Ao mdico pedia internao e medicao, principalmente quando sentia que podia desmoronar e perder o controle das situaes. psicloga, as questes endereadas diziam respeito a entender o que poderia estar acontecendo consigo, e a suas dificuldades em relacionar-se com familiares e demais pessoas. J a famlia, especialmente a irm, buscava estar sempre em contato com os profissionais que o atendiam, questionando-os quanto ao diagnstico de Marcio, bem como quanto s medicaes utilizadas. Ela demonstrava grande preocupao com a possibilidade do irmo estar sofrendo de depresso. A instituio parecia ser entendida pelo paciente e sua famlia como um lugar de socorro para dar conta da situao psictica de Marcio. Uma ilustrao da importncia da instituio, enquanto um lugar material e concreto cuja existncia parece assegurar uma certa continncia, se deu quando, por ocasio de um compromisso institucional, foi necessrio desmarcar uma sesso com alguma antecedncia. Marcio relatou ter se sentido muito angustiado no dia costumeiro de seu atendimento e, buscando aplacar sua angstia, dirigiu-se ao hospital para assegurar-se de que a instituio ainda continuaria l: Eu sabia que no ia ser atendido nem pelo mdico e nem por voc, mas eu me arrumei e vim ver o hospital. Engraado no ? S de ver o lugar eu j me senti um pouco melhor (sic)

O TRABALHO COM A FAMLIA

A princpio a proposta da avaliao psicodiagnstica no envolvia um trabalho com a famlia, entretanto, os desdobramentos clnicos que de deram durante o processo, possibilitaram a nossa aproximao da famlia, assim como a possibilidade de pensarmos em alguma estratgia de interveno junto a ela. A famlia do paciente, que adotava duas posies em relao aos comportamentos de Marcio: ora tratava-se de uma postura moral ele no tem nada, grosso, preguioso e desleixado ora enigmtica e de estranhamento ele problemtico, estranho, ningum sabe o que se passa na cabea dele. Em ambas, tratava-se sempre da mesma coisa, Marcio como o problema da famlia. Vendo o propsito como algo enigmtico, a famlia utilizava mecanismos de defesa como projeo, ciso e negao, no conseguindo vislumbrar outros aspectos envolvidos. Grandes problemas envolviam a famlia, tanto no que dizia respeito as reais dificuldades de Marcio, quanto a suas potencialidades e a sua prpria psicodinmica. Se havia uma patologia que acometia Marcio, tambm havia uma outra, familiar, que dizia respeito a todos, tanto em seus aspectos relacionais quanto transgeracionais.

Marcio constantemente se queixava de que no era visto pela irm do jeito que ele realmente era. Iniciado seu tratamento, ela passa a estranh-lo por ach-lo vazio e aptico. O que se observava pela queixa do paciente e por seu histrico de vida, que ele fora assim, mas isto s pde comear a ser visto a partir do inicio de seu tratamento. O que entendemos que a famlia vinha se relacionando com ele de uma forma bastante projetiva, enfiado-lhe contedos que diziam respeito muito mais a ela prpria, do que a ele. A famlia lidava com ele de forma idealizada, esperando dele determinadas atitudes e comportamentos, que em sua maioria no eram correspondidos, tendo em vista suas reais dificuldades. No era valorizado o que ele podia fazer, suas capacidades e potencialidades, restando-lhe apenas o lugar do problemtico, do preguioso e do estranho. A famlia se via diante de um enigma: por que Marcio no agia de determinada maneira uma vez que, supostamente, possua todos os meios para faz-lo? Marcio, por sua vez, sentia-se incompreendido e reagia com agressividade. Com o tempo, apesar das dificuldades envolvidas, a irm pareceu vislumbrar que o sofrimento psquico no era apenas de Marcio, mas dizia respeito a toda a famlia. Posteriormente ao psicodiagnstico, com o incio do tratamento de ambos, as projees de Marcia sobre o irmo comearam a retornar suas origens, o que lhe permitiu ter uma viso mais realstica de sua situao. A me manteve-se fechada em seu refgio, alheia tanto aos acontecimentos na famlia, como tambm em outros contextos. Ela dedicou-se a profisso de costureira at casar-se, restringindo-se ao lar desde ento. Apresentava-se sem amigos, sem distraes, tendo suas ocupaes limitadas ao mbito domstico.

DEVOLUO
A entrevista de devoluo foi uma etapa importante do processo psicodiagnstico. Nela falamos dos pontos avaliados e retomamos questes relevantes tratadas com o propsito no decorrer das sesses, como, por exemplo, o impacto que a morte do pai provocava. Podemos dizer que essa etapa foi re-asseguradora da direo do tratamento, pois, durante ela, fizemos tambm os encaminhamentos que avaliamos necessrios quele caso. A entrevista de devoluo foi realizada com o paciente e sua famlia. Os encaminhamentos feitos foram terapia familiar e acompanhamento psiquitrico a Marcio. A terapia familiar no foi aceita por ele, pois no queria ser atendido juntamente com a me e a irm, provavelmente em funo da transferncia que j havia se estabelecido. Diante disso, encaminhamo-lo para psicoterapia individual e acompanhamento psiquitrico. A irm, posteriormente, demandou atendimento psicolgico para si e a encaminhamos a uma terapeuta da nossa equipe. A me no quis participar da proposta feita e manteve a inrcia que faz parte de sua dinmica psquica, com a delegao a outros dos cuidados de si e resoluo de seus problemas. Sua postura regressiva, assim como a sada de Marcia da casa em funo de seu casamento, chegou a nos preocupar particularmente. A me anunciou que aps o casamento da filha compraria uma cama de casal para dormir com o filho, o que trazia o registro do incestual. Observamos que ela se refere ao filho como maninho, desvinculando-se do lugar de me, de outra gerao, para ocupar o de igual, de par, de irm. Alm disso Marcio apresentava dificuldades em defender-se

das invases dela. Segundo ele, havia dias em que acorda mal e pedia me no ficar em cima (sic), pedido que ela no atendia, o que provocava reaes bastante agressivas nele. Essas reaes se mostravam incompreensveis para a famlia, uma vez que no conseguiam vincul-las a sua causa.

CONSIDERAES FINAIS
O psicodiagnstico deve ser valorizado por favorecer a abertura de um espao para reflexo, espao interno essencial para manter a experincia viva (Almeida-Prado, 1999). Como observado ao longo deste trabalho, o psicodiagnstico foi a etapa inicial e essencial para os desdobramentos que se seguiram: o acolhimento do paciente e sua famlia, um trabalho de vinculao com os profissionais que o atendiam e com a instituio em si, assim como o encaminhamento terapia. Neste caso atendido pelo Setor de Psicodiagnstico, o processo em questo se mostrou fecundo nas possibilidades que gerou, cujas repercusses sero observadas ao longo do tempo.

Referncias Bibliogrficas:
ALMEIDA-PRADO, M.C.C. O setor de psicodiagnstico diferencial do servio de psiquiatria do HUPE (Hospital Universitrio Pedro Ernesto). In: Inform Psiq. 18(2):55-58, 1999. ARZENO, M. E. G.. Psicodiagnstico clnico. Porto Alegre: Artes. Mdicas, 2003. Steiner, J. Refgios Psquicos: organizaes patolgicas em pacientes psicticos, neurticos e fronteirios. Rio de Janeiro: Editora Imago,1997. Bohn, E. (1953) Manual Del Psicodiagnstico de Rorschach. Madri: Morata, 1973.

Notas
Trabalho desenvolvido setor de Psicodiagnstico Diferencial sob superviso da Dr Maria do Carmo Cintra de Almeida Prado. ** Residente do primeiro ano da Residncia em Psicologia Clnico Institucional do IP/HUPE/UERJ.
*

Link:http://www.praxiseformacao.uerj.br/revistaXII/artigos/a08ar14.html