Sarampo

SARAMPO
CID 10: B05

Caractersticas gerais
Descrio
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e extremamente contagiosa, muito comum na infncia. A viremia, causada pela infeco, provoca uma vasculite generalizada, responsvel pelo aparecimento das diversas manifestaes clnicas, inclusive pelas perdas considerveis de eletrlitos e protenas, gerando o quadro espoliante caracterstico da infeco. Alm disso, as complicaes infecciosas contribuem para a gravidade do sarampo, particularmente em crianas desnutridas e menores de 1 ano de idade.

Agente etiolgico
O vrus do sarampo pertence ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.

Reservatrio
O nico reservatrio o homem.

Modo de transmisso
transmitido diretamente de pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Essa forma de transmisso responsvel pela elevada contagiosidade da doena. Tem sido descrito, tambm, o contgio por disperso de gotculas com partculas virais no ar, em ambientes fechados como, por exemplo: escolas, creches e clnicas.

Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposio at o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.

Perodo de transmissibilidade
de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema, at 4 dias aps. O perodo de maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias aps o incio do exantema. O vrus vacinal no transmissvel.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus do sarampo geral. Os lactentes cujas mes j tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentria, conferindo imunidade, geralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta vacinao. No Brasil, cerca de 85% das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5C, exantema mculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal, antecedendo ao exantema). Didaticamente as manifestaes clnicas do sarampo so divididas em trs perodos:
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Perodo de infeco dura cerca de 7 dias, iniciando com perodo prodrmico, onde surge febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2 ao 4 dias desse perodo, surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais, o paciente ca prostrado e aparecem as leses caractersticas do sarampo: exantema cutneo mculo-papular de colorao vermelha, iniciado na regio retroauricular. Remisso caracteriza-se pela diminuio dos sintomas, declnio da febre. O exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamao na, lembrando farinha, da o nome de furfurcea. Perodo toxmico o sarampo uma doena que compromete a resistncia do hospedeiro, facilitando a ocorrncia de superinfeco viral ou bacteriana. Por isso, so frequentes as complicaes, principalmente nas crianas at os 2 anos de idade, em especial as desnutridas, e adultos jovens. A ocorrncia de febre, por mais de 3 dias, aps o aparecimento do exantema, um sinal de alerta, indicando o aparecimento de complicaes. As mais comuns so: infeces respiratrias; otites; doenas diarreicas; e, neurolgicas. durante o perodo exantemtico que, geralmente, se instalam as complicaes sistmicas, embora a encefalite possa aparecer aps o 20 dia.
Figura 1. Sinais e sintomas
DIAS DE DOENA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEMPERATURA

41,5

36,5 ERUPO MANCHA DE KOPLIK CONJUNTIVITE CORIZA TOSSE

Fonte: Extrado de Krugman, Saul Infectious Diseases of Children. Edition the CV Mosby Company, Saint Louis, USA

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenas exantemticas febris agudas. Dentre essas, destacam-se as seguintes: rubola, exantema sbito (rosola infantum), dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (parvovrus B19) e ricketioses. Rubola doena de natureza viral, que em geral inicia seus prdromos em criana. O exantema rseo, discreto e, excepcionalmente, conuente, com mxima intensidade no segundo dia, desaparecendo at o sexto dia, sem descamao. H presena de linfoadenopatia, principalmente retroauricular e occipital. Exantema sbito (R. Infantum) o exantema sbito uma doena de natureza viral (herpes vrus 6), que ocorre principalmente em crianas menores de 2 anos, apresentando de 3 a 4 dias de febre alta e irritabilidade, podendo provocar convulses. O exantema semelhante ao da rubola e pode durar apenas horas. Inicia-se, caracteristicamente, no tronco, aps o desaparecimento da febre e no h descamao. Eritema infeccioso (Parvovrus B19) caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia e dores musculares, ocorrendo principalmente em crianas de 4 a 14 anos de idade, sendo moderadamente contagioso. O exantema surge, em geral, 7 dias aps os primeiros sinais e sintomas, caracterizando-se por trs estgios. Estgio 1: face eritematosa, conhecida como aparncia de bochecha esbofeteada. Estgio 2: um a quatro dias depois, caracterizado

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como exantema maculopapular, distribudo simetricamente no tronco e nas extremidades, podendo ser acompanhado de prurido. Estgio 3: mudana de intensidade no rash, com durao de uma ou mais semanas, exarcebado por exposio ao sol ou por fatores emocionais. Dengue caracteriza-se por incio sbito, com febre, cefaleia intensa, mialgia, artralgias, dor retro-orbital, dor abdominal difusa e erupo mculo-papular generalizada, que aparece frequentemente com o declnio da febre. tambm uma doena de natureza viral. Enteroviroses (coxsackioses e echoviroses) e ricketioses apresentam 3 a 4 dias de febre, no caso do vrus ECHO. No curso da doena, podem aparecer exantemas de vrios tipos, predominando o mculo-papular discreto. So mais frequentes em crianas de baixa idade, na maioria dos casos acometendo a regio palmo-plantar e no provocando descamao.

Diagnstico laboratorial
realizado mediante deteco de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos especcos da classe IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doena e, geralmente, so detectados muitos anos aps a infeco.
Tcnicas de diagnstico laboratorial

Para deteco de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes tcnicas: ensaio imunoenzimtico (EIE/ELISA) para dosagem de IgM e IgG; inibio de hemoaglutinao (HI) para dosagem de anticorpos totais; imunouorescncia para dosagem de IgM e IgG; e, neutralizao em placas. Todos os testes tm sensibilidade e especicidade entre 85 a 98%. No Brasil, a rede laboratorial de sade pblica de referncia para o sarampo utiliza a tcnica de ELISA para deteco de IgM e IgG.
Nmero de amostras

As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possvel, no primeiro atendimento ao paciente. So consideradas amostras oportunas (S1) aquelas coletadas entre o 1 e o 28 dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratrio. Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da reinvestigao e da coleta da segunda amostra de sangue (obrigatria). A realizao da segunda coleta (S2) obrigatria e imprescindvel para a classicao nal dos casos, e dever ser realizada entre 20 a 25 dias aps a data da primeira coleta. Os procedimentos laboratoriais esto descritos no Anexo A.
Identicao viral

O vrus do sarampo pode ser identicado na urina, nas secrees nasofarngeas, no sangue, no lquor crebro-espinhal ou em tecidos do corpo. A identicao do vrus do sarampo tem como objetivos: identicar o padro gentico circulante no pas; diferenciar os casos autctones do sarampo dos casos importados; e diferenciar o vrus selvagem do vrus vacinal. Perodo para coleta as amostras dos espcimes clnicos (urina e secrees nasofaringea) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do incio do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias. Em casos espordicos, para no se perder a oportunidade deve-se tomar

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amostras para a identicao viral, o perodo pode ser estendido em consonncia com a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e a Fiocruz. Critrios para a coleta de espcimes para identicao em presena de surto de sarampo, independente da distncia do laboratrio central; casos importados, independente do pas de origem; em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para o sarampo, observando o perodo de coleta adequado.

Tratamento
No existe tratamento especco para a infeco por sarampo. O tratamento proltico com antibitico contraindicado. recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena, a m de reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais. A OMS recomenda administrar a vitamina A, em todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do sarampo, nas seguintes dosagens: Crianas menores de 6 meses de idade 50.000UI (unidades internacionais): uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; e, outra dose no dia seguinte. Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000UI: uma dose, em aerossol, no dia do diagnstico; e, outra dose no dia seguinte. Crianas maiores de 12 meses de idade 200.000UI: uma dose, em aerossol ou cpsula, no dia do diagnstico; e, outra dose no dia seguinte. Para os casos sem complicaes, manter a hidratao, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. Muitas crianas necessitam, de 4 a 8 semanas, para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes do sarampo. As complicaes como diarreia, pneumonia e otite mdia devem ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

Aspectos epidemiolgicos
O sarampo uma das principais causas de morbimortalidade entre crianas menores de 5 anos, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos pases em desenvolvimento. uma doena de distribuio universal, que apresenta variao sazonal. Nos climas temperados, observa-se o aumento da incidncia no perodo compreendido entre o nal do inverno e o incio da primavera. Nos climas tropicais, a transmisso parece aumentar depois da estao chuvosa. O comportamento endmico/epidmico do sarampo varia de um local para outro e depende, basicamente, da relao entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da populao, bem como da circulao do vrus na rea. Nos locais onde as coberturas vacinais no so homogneas e esto abaixo de 95%, a doena tende a comportar-se de forma endmica, com a ocorrncia de epidemias a cada dois ou trs anos, aproximadamente. Na zona rural, a doena apresenta-se com intervalos cclicos mais longos. O sarampo afeta igualmente ambos os sexos. A incidncia, a evoluo clnica e a letalidade so inuenciadas pelas condies socioeconmicas, o estado nutricional e imunitrio do doente, situaes que so agravadas pela aglomerao em lugares pblicos e em pequenas residncias, com grupo familiar maior que sua capacidade, alm da promiscuidade existente em habitaes coletivas. Atualmente, nos pases que conseguem manter nveis altos de cobertura vacinal, a incidncia da doena reduzida, ocorrendo em perodos que alcanam de cinco a sete anos. Quando os suscetveis vo se acumulando e chegam a um quantitativo suciente para sustentar uma transmisso ampla, podem ocorrer surtos explosivos que afetam, tambm, escolares, adolescentes e adultos jovens. No Brasil, o sarampo doena de noticao compulsria desde 1968. At 1991, o pas enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em mdia. O maior nmero de casos noticados foi registrado em 1986 (129.942), representando um coeciente de incidncia de 97,7 por 100.000 habitantes. At o incio da dcada de 90, a faixa etria mais atingida foi a de menores de 15 anos (Grco 1).
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Grco 1. Coeciente de incidncia e cobertura vacinal do sarampo. Brasil, 1980 a 2008a

100 90 80 Incidncia/100 mil 70 60 50 40 30 20 10 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Casos/100.000
a) Dados preliminares 1980 - 2001 <1 ano / 2002 - TV 1 ano Fonte: SVS/MS

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cobertura (%)

Coberura (%)

At o nal dos anos 70, esta virose era uma das principais causas de bito, dentre as doenas infecto-contagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrncia de complicaes, especialmente a pneumonia. Na dcada de 80, ocorreu um declnio gradativo no registro de bitos, por esta doena, passando para 15.638 mortes. Essa reduo foi atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da assistncia mdica ofertada s crianas com complicaes. Na dcada de 90, ocorreram 822 bitos, ou seja, cerca de um vigsimo do registrado na dcada anterior. Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminao do sarampo para o ano 2000. Em 1997, aps um perodo de quatro anos de controle, o pas experimentou o ressurgimento do sarampo, mas em 1999, para alcanar a meta de erradicao, foi implementado o Plano de Ao Suplementar de Emergncia contra o Sarampo, com a designao de um tcnico de vigilncia do sarampo em cada estado. Em 1999, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo noticados, 908 (8,9%) foram conrmados, sendo 378 (42%) por laboratrio. Dos 8.358 casos suspeitos de sarampo noticados em 2000, 36 (0,4%) foram conrmados, 30 (83%) por laboratrio e 92% dos casos descartados foram classicados baseados em testes laboratoriais. O ltimo surto ocorreu em fevereiro de 2000, com 15 casos. Entre 2001 a 2005, foram conrmados 10 casos da doena no Brasil. Desses, 4 foram classicados como casos importados (Japo, Europa e sia) e 6 vinculados aos casos importados. J em 2006, foram conrmados 57 casos no estado da Bahia, sendo identicado o vrus D4, porm no foi identicada a fonte primria da infeco. A partir de ento, nenhum caso de sarampo foi conrmado no pas. Apesar do aumento da sensibilidade e especicidade da vigilncia, no existe evidncia da transmisso autctone do vrus do sarampo no Brasil. Mesmo aps a interrupo da transmisso autctone do vrus do sarampo, importante a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com vistas deteco oportuna de todo caso importado e adoo de todas as medidas de controle pertinentes ao caso. Foi estipulada a intensicao da realizao da busca ativa.de casos, visando a manuteno da sensibilidade do sistema de vigilncia epidemiolgica, tendo em vista a tendncia reduo do nmero de casos suspeitos e a diculdade de serem utilizadas taxas de noticao da doena, tal qual ocorre com a paralisia cida e aguda (PFA). A busca ativa tem como propsito identicar casos suspeitos adicionais (noticados ou no). Ela deve ocorrer em duas situaes em relao ao sarampo: durante a investigao epidemiolgica
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dos casos suspeitos (domiclio, vizinhos, escolas, creches, locais de trabalho, lazer, etc.), com o objetivo de identicar e proceder a investigao de casos similares no espao geogrco onde houver a suspeita; e nas unidades de sade pblicas e privadas (unidades bsicas, hospitais, laboratrios), com o objetivo de identicar casos no noticados para proceder a investigao. A realizao da busca ativa, por fazer parte de uma atividade da vigilncia ativa, deve ser realizada em todas as unidades de sade (pblicas e privadas) de forma rotineira. Na situao em que no ocorre de forma rotineira, a busca ativa deve ser realizada em unidades de sade (pblicas e privadas) onde no ocorrer a noticao de um caso suspeito de sarampo por 8 semanas consecutivas. A atividade deve ser registrada no formulrio de busca ativa e enviada, mensalmente, secretria estadual de sade, depois de consolidada e revisada pelos tcnicos das secretarias municipais de sade. Todos os casos suspeitos identicados durante a busca ativa devem ser avaliados, investigado, alm de realizadas as medidas de preveno e controle, caso no tenha ocorrido ainda. necessrio analisar a proporo de casos detectados na busca ativa e noticados. Espera-se que mais de 95% dos casos j estejam noticados e investigados no sistema de vigilncia, considerando assim que o sistema local tem alta sensibilidade na identicao e investigao dos casos suspeitos de sarampo. Nessa perspectiva, a manuteno do sistema de vigilncia epidemiolgica da doena, com vistas a deteco oportuna de todo caso de sarampo importado e a adoo de todas as medidas de controle pertinentes ao caso, poder ser avaliada como um sistema sensvel para a eliminao da doena no pas. Em relao especicidade do sistema de vigilncia do sarampo, a classicao nal dos casos suspeitos pelo critrio laboratorial (conrmao e descarte) o mais indicada para anlise e acompanhamento da eliminao da doena no pas. Dessa forma, todos os casos suspeitos de sarampo devem ser encerrados pelo critrio laboratorial. Tambm preciso alcanar e manter alta cobertura vacinal (95%) de forma homognea, em todas as localidades no municpio. Para avaliar e monitorar a cobertura vacinal local, o monitoramento rpido de cobertura (MRC) deve ser realizado de forma sistemtica. A integrao das atividades de vigilncia e imunizaes com as equipes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e da Estratgia de Sade da Famlia favorece a realizao do MRC, tal como foi realizado aps a Campanha de Vacinao contra a Rubola no pas. Aps todos os esforos dos pases das Amricas para consolidar a eliminao do sarampo, o Conselho Diretivo da OPS aprovou, em 2006, a Resoluo CD47.R10, que rearma a manuteno da eliminao do sarampo nos pases e a iniciativa da eliminao da rubola como uma prioridade para a regio. O Conselho Diretor reconheceu que preciso que os estados membros e seus scios realizem um esforo sustentvel para alcanar a meta da eliminao, consolidando a implementao das estratgias de vacinao, intensicando a vigilncia epidemiolgica integrada do sarampo e da rubola e o fortalecimento da vigilncia da SRC. Durante a 27 Conferncia Sanitria Pan-americana e a 59 Seo do Comit Regional, realizadas de 1 a 5 de outubro de 2007, em Washington, D.C., foram reconsiderados os avanos alcanados, agradeceu-se aos scios da iniciativa da eliminao e foi aprovada a Resoluo CSP27. R2, que ocializou a formao de um comit internacional de expertises. Esse comit ser a instncia responsvel pela documentao e pela vericao da interrupo da transmisso endmica do sarampo e da rubola nas Amricas, assim como pela apresentao de um informe regional ao Conselho Diretivo dos pases membros da OPS/OMS. A documentao para certicao (Anexo A) estabelece os conceitos bsicos, dados, indicadores e mtodos necessrios para dispor da documentao requerida pelo Comit Internacional de Expertises, que analisar a evidncia documentada e determinar se cada um dos pases alcanou

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a meta da eliminao do sarampo, da rubola e da SRC. Mediante a vericao e as anlises da documentao consolidada dos pases se estabelecer se a regio das Amricas alcanou a meta da eliminao.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Consolidar a erradicao do sarampo, atravs de uma vigilncia epidemiolgica sensvel, ativa e oportuna, permitindo a identicao e noticao imediata de todo e qualquer caso suspeito na populao, com adoo das medidas de controle pertinentes, assim como monitorar as demais condies de risco.

Denio de caso
Suspeito

Todo paciente que, independente da idade e da situao vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Conrmado

Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critrios a seguir detalhados. Laboratorial caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou positivo para IgM e a anlise clnica epidemiolgica indica a conrmao do sarampo (Algoritmo, Anexos A e B). Todos os casos IgM positivo ou reagente para o sarampo devem ser analisados pela SMS/SES/SVS/MS. Vnculo epidemiolgico caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo conrmados pelo laboratrio, e que apresentou os primeiros sintomas da doena entre 7 a 18 dias da exposio do contato. Todo caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou negativo para IgM, em amostra colhida entre o 1 e o 3 dias a partir do aparecimento do exantema, e que teve contato com um ou mais casos de sarampo conrmados pelo laboratrio (dentro de um perodo de 7 a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sintomas). Clnico caso suspeito de sarampo que: pela avaliao clnica, os sinais e sintomas so compatveis com a denio de caso suspeito; e no houve coleta de amostra para sorologia; ou no foi investigado; ou evoluiu para bito sem a realizao de qualquer exame laboratorial. A conrmao clnica do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica.
Descartado

Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que no foi comprovado como um caso de sarampo, de acordo com os critrios a seguir denidos. Laboratorial caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no reagente ou negativo para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida at o 28 dia do aparecimento do exantema; sem contato com casos conrmados; ou caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doena (Anexo B). Vnculo epidemiolgico caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infeco um ou mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou quando na localidade estiver

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ocorrendo surto ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas pelo diagnstico laboratorial. Nessa situao, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a provvel fonte de infeco deve ser especicada. Clnico caso suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro diagnstico diferente do sarampo. O descarte clnico do sarampo representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica. Critrios para o descarte de casos suspeitos de sarampo associado temporalmente vacina descarte por evento adverso vacina x data da ltima dose da vacina: caso noticado como suspeito de sarampo, em que no houve coleta de amostra de sangue; ou o resultado do exame laboratorial foi reagente ou positivo para IgM; ou a avaliao clnica e epidemiolgica indicou uma associao temporal, entre a data do incio do exantema e a data do recebimento da ltima dose da vacina, com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas seguintes especicaes: febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5 ao 12 dias aps a vacinao, e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias; exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e 10 dias aps a administrao da vacina; cefalia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas, entre o 5 e o 12 dias aps a vacinao.
Classicao dos casos conrmados de sarampo, de acordo com a fonte de infeco

Caso importado de sarampo caso cuja infeco ocorreu fora do pas durante os 14 a 23 dias prvios ao surgimento do exantema, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos ou virolgicos. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso relacionado com importao infeco contrada localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmisso originada por um caso importado, de acordo com a anlise dos dados epidemiolgicos e/ou virolgicos. Caso com origem de infeco desconhecida caso em que no foi possvel estabelecer a origem da fonte de infeco aps a investigao epidemiolgica minuciosa. Caso ndice primeiro caso ocorrido entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, sendo a fonte de infeco no territrio nacional. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso secundrio caso novo de sarampo surgido a partir do contato com o caso ndice. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. Caso autctone caso novo ou contato de um caso secundrio de sarampo aps a introduo do vrus no pas. A conrmao deve ser laboratorial e a coleta de espcimes clnicos para a identicao viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente. O vrus identicado deve circular no pas por mais de 12 meses, dessa forma o pas deixa de ser uma rea livre da circulao do vrus autctone.

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Noticao
A noticao do sarampo obrigatria e imediata. Deve ser realizada por telefone secretaria municipal de sade, dentro das primeiras 24 horas, a partir do atendimento do paciente. O caso deve ser noticado a SES por telefone, fax ou e-mail, para o acompanhamento junto ao municpio. Considerando a alta infectividade e contagiosidade da doena, todos os prossionais dos servios pblicos e privados, principalmente os mdicos pediatras, clnicos, infectologistas, enfermeiros e laboratoristas devem noticar, de imediato, todo caso suspeito de sarampo.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente
Geralmente ocorre em unidades bsicas de sade. A hospitalizao necessria quando h complicaes (infeco bacteriana, encefalite, etc.) em indivduos imunocomprometidos, principalmente crianas desnutridas.

Qualidade da assistncia
Os casos devero ser atendidos na rede de servios de sade. Os prossionais devem ser orientados sobre procedimentos frente a um caso de sarampo. A hospitalizao fazse necessria em situaes graves.
Proteo individual para evitar circulao viral

No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos consegue diminuir a intensidade dos contgios. Deve-se evitar, principalmente, a frequncia s escolas ou creches, agrupamentos, ou qualquer contato com pessoas suscetveis, at 4 dias aps o incio do perodo exantemtico. O impacto do isolamento dos doentes relativo medida de controle, porque o perodo prodrmico da doena j apresenta elevada transmissibilidade do vrus e, em geral, no possvel isolar os doentes a no ser no perodo exantemtico. Portanto, a vigilncia dos contatos deve ser realizada por um perodo de 21 dias. Como o risco de transmisso intra-hospitalar muito alto, deve ser feita a vacinao seletiva de todos os pacientes e prossionais do setor de internao do caso suspeito de sarampo e, dependendo da situao, de todos os prossionais do hospital. Pacientes internados devem ser submetidos a isolamento respiratrio, at 4 dias aps o incio do exantema.
Conrmao diagnstica

De acordo com as orientaes constantes no tpico Diagnstico diferencial e nos Anexos A e B.

Proteo da populao

A principal medida de controle do sarampo a vacinao dos suscetveis, que inclui: vacinao de rotina na rede bsica de sade, bloqueio vacinal, intensicao e campanhas de vacinao de seguimento. Ressalta-se que, a cada caso suspeito noticado, a ao de bloqueio vacinal deve ser desencadeada imediatamente. Extensa busca ativa de novos casos suspeitos deve ser realizada. A faixa etria prioritria para aes de bloqueio vacinal entre 6 meses de vida e 39 anos de idade. Porm, a reduo ou ampliao dessa faixa para a realizao do bloqueio vacinal dever ser avaliada, de acordo com a situao epidemiolgica apresentada na localidade. A investigao epidemiolgica, principalmente atravs de busca ativa de casos, leva a um melhor controle da doena. Aes de esclarecimento populao, utilizando-se de meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas. Conhecimentos sobre o ciclo de transmisso da doena, gravidade, vacinao e esclarecimentos da situao de risco devem ser veiculados.

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Investigao

A investigao do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal, com o objetivo de adotar medidas de controle frente a um ou mais casos, surtos e epidemias, e da coleta dos dados que permitiro analisar a situao epidemiolgica. As informaes obtidas na investigao epidemiolgica devero responder s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde se localizam. A partir dessas informaes sero desencadeadas as condutas adequadas situao. Todos os casos suspeitos de sarampo devem ser investigados no prazo mximo de 48 horas, aps a noticao.
Figura 2. Conduta frente a caso suspeito de sarampo
Denio de caso suspeito Toda pessoa com febre e exantema, acompanhada de tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite, independemente da idade ou situao vacinal ou Indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior Suspeitar de sarampo Noticar secretaria municipal de sade

Investigar em at 48 horas

Coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente

Vacinao de bloqueio Vacinar os contatos susceptveis

Roteiro da investigao epidemiolgica (Anexo 3)

Identicao do paciente

Preencher todos os campos dos itens da cha de noticao individual (FNI) e da cha de investigao epidemiolgica (FIE) do Sinan, relativos aos dados gerais, individuais e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para conrmar a suspeita diagnstica na investigao, todas as informaes necessrias vericao do diagnstico do caso devem ser coletadas, especialmente os dados sobre a situao clnica e epidemiolgica do caso suspeito. A investigao, de forma geral, iniciada no domiclio do caso suspeito de sarampo, por meio da visita domiciliar feita especialmente para completar as informaes sobre o quadro clnico apresentado pelo caso suspeito: conrmar a situao vacinal do caso suspeito, mediante vericao do carto de vacinao estabelecer um prazo entre 7 e 18 dias para realizar a revisita, a m de detectar a ocorrncia de complicaes e/ou o surgimento de novos casos; acompanhar a evoluo do caso; conrmar ou descartar o caso. Para identicar a rea de transmisso a investigao na comunidade tem por nalidade vericar a ocorrncia de outros casos suspeitos que no foram noticados. Essa investigao realizada, principalmente, em torno da rea de residncia e convivncia do caso suspeito, ou seja, na vizinhana, local de trabalho, escola, creche, igrejas, e outros locais tambm frequentados pelo paciente, nos ltimos 7 a 18 dias. Investigar minuciosamente, por meio de: coleta de dados que permitam analisar a situao epidemiolgica, respondendo s perguntas bsicas: quem foi afetado? quando e como ocorreram os casos? onde se localizam? preenchimento da cha de investigao individual (FII) especca para o sarampo e a rubola, registrando corretamente todos os dados e colocando o mesmo nmero da FNI; coleta de uma amostra de sangue para o diagnstico laboratorial, no caso da amostra no ter sido colhida no servio de sade que fez a noticao;

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Sarampo

identicao da provvel fonte de infeco; avaliao da cobertura vacinal da rea; vericao sobre a ocorrncia de surtos em outras reas; denio sobre as medidas de controle da doena, ou seja, denir e orientar a equipe do servio de sade sobre a estratgia de vacinao a ser adotada: qual a estratgia a ser implementada? qual a sua abrangncia? orientao das pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao servio de sade o surgimento de pessoas com sinais e sintomas de sarampo. Para determinao da extenso da rea de transmisso busca ativa dos casos: a partir da noticao de um caso suspeito de sarampo, fazer a busca ativa durante a atividade de investigao do caso, numa determinada rea geogrca, a m de detectar outros possveis casos, mediante: visitas s residncias, creches, colgios, centros de sade, hospitais, farmcias, quartis, entre outros locais; contatos com mdicos, lderes comunitrios e pessoas que exercem prticas alternativas de sade (curandeiros, benzedeiras); visitas peridicas aos servios de sade que atendam doenas exantemticas febris na rea, particularmente se esses servios no vm noticando casos suspeitos; visita a laboratrios da rede pblica ou privada, com o objetivo de vericar se foram realizados exames para a deteco de sarampo, rubola, ou de outro quadro semelhante e que no tenham sido noticados. Para identicar um surto de sarampo necessrio que o prossional de sade esteja atento e saiba identicar um caso suspeito de sarampo, independente da idade e estado vacinal, investigando durante a consulta ou durante a investigao se o mesmo viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos ltimos 30 dias ou mesmo teve contato com outra pessoa com os mesmos sintomas. Denio de surto de sarampo devido eliminao da circulao do vrus do sarampo no pas desde o ano 2000, um caso conrmado de sarampo considerado um surto, independente da localidade ou perodo da ocorrncia do mesmo.
Coleta e remessa de material para exames

Em todo caso suspeito de sarampo, dever ser colhido espcimes clnicas para sorologia de acordo com o tpico Diagnstico laboratorial.
Anlise de dados

Em cada nvel do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas anlises peridicas dos dados epidemiolgicos coletados, da forma mais padronizada possvel, abrangendo, conforme j referido, a distribuio temporal, a localizao espacial e a distribuio, segundo os atributos pessoais. Distribuio temporal (quando?) a anlise temporal considera a distribuio do nmero de casos noticados e conrmados (segundo critrio laboratorial, vnculo epidemiolgico e pela clnica), de acordo com o intervalo de tempo como, por exemplo, semana epidemiolgica, ms ou ano. Tambm devem ser calculados os coecientes de incidncia e mortalidade mensais e anuais, conforme a situao epidemiolgica vigente, para vericao da tendncia da doena na populao. A distribuio no tempo um dado essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da reduo da ocorrncia de casos na populao e para o estabelecimento da variao sazonal da doena.

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Localizao espacial (onde?) a anlise da situao, segundo a localizao dos casos, permite o conhecimento da rea geogrca de ocorrncia que pode ser melhor visualizada, assinalandose com cores diferentes em um mapa, destacando: local de residncia dos casos (rua, bairro, distrito, municpio, estado, pas); local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartis, entre outros); zona de residncia/permanncia (urbana e rural); as reas que concentram elevado nmero de suscetveis. Distribuio segundo atributos pessoais (quem?) a anlise da distribuio, segundo atributos pessoais, permite conhecer o perl da populao que est sendo acometida, e se o comportamento da doena apresenta fatores distintos que indicam mudanas em seu perl, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etria. Para isso, importante considerar: a distribuio dos casos conrmados, por faixa etria; a histria vacinal dos casos conrmados, segundo nmero de doses recebidas; histria de deslocamento; outros atributos tambm devem ser considerados, tais como: ocupao, escolaridade, etc.
Encerramento de casos

Por se tratar de uma doena em processo de eliminao (Anexo D), os casos devero ser encerrados, no prazo de at 30 dias, no boletim de noticao semanal (BNS) e 60 dias, digitados e encerrados no Sinan.
Relatrio nal

Os dados, na cha de noticao individual e investigao, devero estar adequadamente encerrados e digitados no Sinan, at 60 dias aps a noticao. O encerramento oportuno dos casos possibilitar a anlise epidemiolgica, necessria tomada de deciso oportuna. Em situaes de surtos, o relatrio permite analisar a extenso e as medidas de controle adotadas e caracterizar o perl de ocorrncia e os fatores que contriburam para a circulao do vrus na populao.

Instrumentos disponveis para controle

Imunizao
Recomendaes gerais para vacinao

A vacina a nica forma de prevenir a ocorrncia do sarampo na populao. O risco da doena para indivduos suscetveis permanece, em funo da circulao do vrus do sarampo em vrias regies do mundo e da facilidade em viajar por esses lugares. necessrio, portanto, manter um alto nvel de imunidade na populao, por meio de coberturas vacinais elevadas, iguais ou superiores a 95%, o que reduz a possibilidade da ocorrncia do sarampo, permitindo a eliminao da transmisso do vrus, uma vez que, no encontrando suscetveis, no mantida a cadeia de transmisso.
Vacinao na rotina

a atividade realizada de forma contnua na rede de servios de sade, em todo o territrio nacional. O objetivo vacinar todas as crianas aos 12 meses, a m de manter alta a imunidade de grupo, sendo necessrio, para isso, alcanar e manter coberturas vacinais iguais ou superiores a 95%, em todas as localidades e municpios. A partir de 2004, o calendrio nacional de vacinao

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Sarampo

indica a segunda dose da vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) para crianas de 4 a 6 anos de idade para corrigir possvel falha vacinal primria e vacinar aqueles que porventura no tenham sido vacinados anteriormente. Para detalhes operacionais sobre a organizao das atividades de vacinao de rotina, ver Portaria GM/MS n 1.602, de julho de 2006.
Eventos adversos

A vacina pouco reatognica. Os eventos adversos apresentam pouca evoluo, sendo o que os mais observados so febre, exantema e cefaleia. As reaes de hipersensibilidade so raras. Cada servio de sade deve identicar as oportunidades perdidas de vacinao, organizando e realizando estratgias capazes de anular ou minimizar as situaes identicadas, principalmente por meio: do treinamento de pessoal de sala de vacinao; da avaliao do programa de imunizaes; da reviso do carto de vacinao de toda criana matriculada nas escolas, em parceria com as secretarias estaduais e municipais de educao; e da busca sistemtica de faltosos sala de vacinao. Para todos os adolescentes menores de 20 anos est assegurada duas doses da vacina trplice viral. Para homens e mulheres at 39 anos est assegurada uma dose da vacina trplice ou dupla (sarampo e rubola) viral, conforme consta no Calendrio Nacional de Vacinao.
Estratgias de vacinao frente a casos suspeitos

Vacinao de bloqueio limitada aos contatos para evitar o surgimento de casos de sarampo, conforme j referido, necessria a implementao de estratgias sistemticas de vacinao. No entanto, diante de uma pessoa com sinais e sintomas do sarampo, deve ser realizado o bloqueio vacinal limitado aos contatos do caso suspeito. A vacinao de bloqueio fundamenta-se no fato de que a vacina consegue imunizar o suscetvel, em prazo menor, que o perodo de incubao da doena. Em funo disso, a vacina deve ser administrada, de preferncia, dentro de 72 horas aps a exposio. Mesmo considerando que nem sempre possvel estabelecer com preciso quando ocorreu a exposio, como forma de implementar a cobertura vacinal da rea, ainda que esse prazo tenha sido ultrapassado. A vacinao de bloqueio deve abranger as pessoas do mesmo domiclio do caso suspeito, vizinhos prximos, creches, ou, quando for o caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho. Na vacinao de bloqueio, utilizar a vacina trplice viral para a faixa etria de 6 meses a 39 anos de idade, de forma seletiva. A dose de vacina trplice viral, aplicada em crianas menores de 1 ano, no ser considerada como dose vlida. Aos 12 meses, a criana dever ser vacinada com a trplice viral (dose vlida) e receber a segunda dose entre 4 e 6 anos de idade. A vacinao de bloqueio, portanto, deve ser realizada quando ocorre um ou mais casos suspeitos de sarampo. Para outras faixas, acima dos 40 anos de idade, a vacina s indicada com base na anlise da situao epidemiolgica.
Estratgias de vacinao frente a um caso conrmado ou surto

Operao limpeza frente a um caso conrmado ou surto, a conduta indicada a realizao da operao limpeza, com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso do vrus do sarampo, numa rea geogrca determinada. A operao limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetveis mediante a vacinao casa a casa, incluindo os domiclios e os estabelecimentos coletivos, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras, entre outros.

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A operao limpeza deve abranger: os locais frequentados pelo caso conrmado; todo o quarteiro, rea residencial ou bairro, se necessrio; a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos frequentados pelo caso; e, todo o municpio, quando indicado. A faixa etria a ser vacinada deve ser aquela exposta no pargrafo anterior. Essa vacinao utilizada de forma seletiva. A realizao do monitoramento rpido de cobertura vacinal auxiliar na anlise da cobertura local aps a operao limpeza.

Aes de educao em sade

A melhor forma desenvolver atividades, de forma integrada, com rea de educao. Na escola, devero ser trabalhados a doena e os meios de preveno. No momento da investigao, devem ser orientadas as pessoas sobre a importncia da preveno do sarampo e o dever de cada cidado de informar, ao servio de sade mais prximo de sua casa, a existncia de um caso suspeito.

Estratgias complementares de preveno

Estratgias de vacinao para a preveno de casos ou surtos

Vacinao indiscriminada em campanhas de seguimento a vacinao em campanhas de seguimento a atividade realizada periodicamente, em nvel nacional, com o objetivo de alcanar crianas suscetveis no vacinadas e revacinar as demais crianas, principalmente as que esto em idade pr-escolar. Essa estratgia recomendada, sempre que o nmero de suscetveis, em nvel nacional, se aproximar de uma coorte de nascimentos. Nas campanhas de seguimento, a vacina administrada de forma indiscriminada. O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcanada na rotina, no perodo. Quando o ndice for de 60%, em mdia, a campanha de seguimento deve ser realizada a intervalos mais curtos. Intensicao da vacinao extramuros a intensicao da vacinao compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos servios de sade (extramuros). O principal objetivo eliminar bolses de suscetveis, devendo ser realizada, sempre que os ndices de vacinao estiverem abaixo de 95%. Com isso, ca assegurado que nenhum municpio tenha cobertura vacinal contra o sarampo/rubola abaixo do mnimo necessrio para obter um nvel seguro de imunidade de grupo. A intensicao das atividades consiste, sobretudo, na realizao de vacinao casa a casa (incluindo residncias e instituies em geral, como, por exemplo, escolas, creches, orfanatos), alcanando crianas de 12 meses at menores de 12 anos que no foram vacinados na rotina, nas campanhas de multivacinao, de seguimento, especialmente as que vivem nas reas urbanas e rurais de difcil acesso. Os adolescentes e adultos at 39 anos de idade tambm devem ser avaliados e caso seja necessrio realizar a vacinao. Campanhas de multivacinao as campanhas de multivacinao que acontecem duas vezes ao ano, so excelentes oportunidades para aumentar as coberturas vacinais. No entanto, quando a meta erradicar o sarampo, no se deve esperar as campanhas para vacinar os suscetveis. Por ocasio das campanhas de multivacinao, so vacinadas as crianas de 12 meses at menores de 12 anos de idade que no foram atingidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento. Para prevenir a ocorrncia da disseminao do vrus do sarampo aps um caso importado, todo esforo adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado. Vrios surtos de sarampo em adolescentes e adultos jovens tm sido registrados, em pases com elevadas coberturas vacinais.
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Sarampo

Anexo A
Na situao epidemiolgica atual, onde no h circulao autctone do vrus do sarampo no pas, os casos suspeitos esto sujeitos a dvidas diagnsticas, devido: diculdade em reconhecer o sarampo entre outras doenas exantemticas com quadro clnico semelhante; ao aparecimento de resultados laboratoriais falsos positivos; aos casos com histria vacinal fora do perodo considerado evento adverso; e ocorrncia de outras doenas exantemticas onde so detectados reaes cruzadas relacionadas ao diagnstico laboratorial. Dessa forma, o diagnstico etiolgico e sua interpretao devem ser feitos de forma criteriosa, sendo imprescindvel submeter a exame laboratorial todos os casos suspeitos de sarampo. O diagnstico laboratorial de rotina realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos especcos. Para tanto, imprescindvel assegurar a coleta de amostras do sangue para a sorologia no primeiro contato com o paciente. necessria tambm a coleta de espcimes clnicos para a deteco viral, a m de conhecer o gentipo do vrus que est circulando, diferenciar um caso autctone do importado e diferenciar o vrus selvagem do vacinal. A urina o material clnico de escolha para o isolamento viral, por ser de mais fcil coleta nos ambulatrios. As amostras dos espcimes clnicos (urina, sangue total ou secrees nasofarngeas) devem ser coletadas at o 5 dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos primeiros 3 dias, no devendo ultrapassar 5 dias aps o incio do exantema. Em casos espordicos, para no perder a oportunidade de se tomar amostras de urina para o isolamento viral, o perodo pode ser estendido em at 7 dias aps a data do incio do exantema. Procedimentos Isolamento viral - urina a quantidade e os cuidados com o material devem ser os seguintes: coletar de 15 a 100ml de urina, em frasco estril; colher, de preferncia, a primeira urina da manh, aps higiene ntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato mdio; no sendo possvel obter a primeira urina do dia, colher em outra hora; logo aps a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclvel e enviar ao Lacen, dentro de 24 a 48 horas, no mximo, para evitar que o crescimento de bactrias diminua a possibilidade de isolamento do vrus; a urina no deve ser congelada; processar a amostra no Lacen ou no laboratrio municipal, se houver, adotando os seguintes procedimentos: - centrifugar a amostra de urina a 1.50rpm, a +4C (se possvel); - ressuspender o sedimento em 2ml de meio de transporte de vrus ou em soluo salina estril com adio de antibiticos; congelar (preferencialmente) os espcimes centrifugados a -70C e envi-los ao Centro de Referncia Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco obtido a partir do congelamento de substncia gasosa especial); se no for possvel congelar a -70C, estoc-los + 4C e envi-los Fiocruz, em gelo reciclvel, dentro de 3 dias (72 horas), no mximo. Sorologia - sangue Coleta oportuna a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente at, no mximo, 28 dias aps o incio do aparecimento do exantema. Material - o material a ser colhido o sangue venoso, na quantidade de 5 a 10ml e sem anticoagulante. A separao do soro pode ser feita por meio de centrifugao ou aps a

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retrao do cogulo em temperatura ambiente ou a 37C. Quando se tratar de criana muito pequena, e no for possvel coletar o volume estabelecido, colher 3ml. Conservao e envio ao Lacen aps a separao do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigerao, na temperatura de +4 a +8C, por, no mximo, 48 horas. Remessa - enviar ao laboratrio no prazo mximo de 2 dias, colocando o tubo em embalagem trmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelox. - Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de 2 dias (48 horas), conserv-lo no freezer numa temperatura de -20C, at o momento do transporte para o laboratrio de referncia. O prazo mximo para o soro chegar ao Lacen de at 4 dias. - Interpretao do resultado: a classicao do caso suspeito de sarampo, a partir da interpretao do resultado dos exames sorolgicos, tem relao direta com o perodo em que a amostra foi coletada (oportuna ou tardia). Observao Todas as amostras com resultado sorolgico IgM positivo ou inconclusivo devero ser enviadas ao laboratrio de referncia nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. importante o envio dos soros das 1 e 2 amostras de sangue e do material clnico para identicao viral.

Quadro 1. Interpretao dos resultados dos exames sorolgicos - amostra S1

Coleta oportuna da amostra Resultado da sorologia Reagente ou positiva para IgM Amostra colhida no perodo oportuno (at 28 dias do incio do exantema) No reagente ou negativa para IgM Inconclusiva
Observao: Em

Classicao do caso Coletar a segunda amostra (obrigatria)a Descartar o caso de sarampo Coletar a segunda amostra (obrigatria)a

Diagnstico diferencial a realizao dos testes diagnsticos para deteco de outras doenas exantemticas febris em amostras negativas de casos suspeitos de sarampo, bem como a sorologia para sarampo em amostras negativas de outras doenas exantemticas febris, dependero da situao epidemiolgica do local e devero ser consideradas as situaes de: surtos, casos isolados, reas de baixa cobertura vacinal, resultados sorolgicos IgM+ para sarampo, entre outras. Como a situao epidemiolgica dinmica, a indicao e a interpretao dos exames laboratoriais para a realizao do diagnstico diferencial das doenas exantemticas febris devero ser discutidas em conjunto com os tcnicos responsveis das secretarias municipais, estaduais (vigilncia epidemiolgica e laboratrio) com a SVS/MS (exantematicas@saude.gov.br). Para a realizao dos exames para o herpes 6 e parvovrus, necessria a avaliao epidemiolgica de cada caso. Em todos os casos com IgM positivo para o sarampo, os exames devero ser realizados de acordo com a faixa etria.

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Sarampo

Anexo B
Classicao do caso suspeito de sarampo
Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente + investigao epidemiolgica

IgM negativo

IgM positivo

Considerar a ltima dose de vacina contra sarampo dupla ou trplice viral Data de incio dos sintomas entre 5 e 12 dias aps a aplicao da vacina ou Coleta de sangue entre 8 e 56 dias aps a aplicao da vacina

SIM

NO

Reinvestigao epidemiolgicaa

Coletar urina ou swab para identicao viral

Sem 2 amostra para sorologia: avaliar IgG na 1 amostra

Com 2 amostra para sorologia: h soroconverso IgG?

IgM positivo

IgM negativo

SIM

NO

Vrus selvagem detectado?

At o 5o dia do incio do exantema

Aps o 5o dia do incio do exantema

NO

SIM

Protocolo diagnstico diferencial

DESCARTAR CONFIRMAR

a) Ver Roteiro de investigao epidemiolgica.

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Anexo C
Roteiro de investigao epidemiolgica do sarampo
Noticao de caso suspeito

Investigao

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Coleta de material para sorologia

Realiza medidas de controle

Educao em sade

Identicar novos casos suspeitos

Enviar ao laboratrio

Bloqueio vacinal

Identicar ocorrncia de surtos

Laboratrio informa o resultado Secretaria Estadual de Sade/Secretaria Municipal de Sade

Operao limpeza

Identicar rea de transmisso

Secretarias municipais e estaduais de sade encerram o caso

Avaliar a cobertura vacinal da rea

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Sarampo

Anexo D
Protocolo preliminar contendo componentes para certicar a eliminao da transmisso endmica do vrus do sarampo e rubola (OPS/OMS, 2008)
Para dispor da evidncia que permitir documentar a eliminao do sarampo, da rubola e da SRC necessrio coletar informaes epidemiolgicas, que cumpram com critrios de qualidade pr-estabelecidos sobre a frequncia, distribuio no tempo e lugar, assim como as caractersticas demogrcas dos casos. Essas informaes devem ser complementadas com dados de epidemiologia molecular, pois incluem conhecimentos essenciais para as anlises da procedncia e dos mecanismos de transmisso do vrus. Tambm necessrio documentar se o pas alcanou o nvel de imunidade necessrio para evitar que, numa eventual introduo dos vrus no pas, se reinicie a circulao e, portanto, se restabelea uma situao endmica. Nesse sentido, devero ser analisadas as coberturas histricas da vacina contra o sarampo e a rubola, determinando os grupos populacionais que se encontram protegidos contra essas doenas. Em relao aos estudos de soroprevalncia, sero considerados apenas os que esto disponveis e sua utilidade para analisar o nvel de imunidade da populao. Tambm, poder-se- revisar as concordncias dos resultados desses estudos com a imunidade da populao. Dessa forma e de acordo com as informaes acima, o processo de documentao e vericao incorpora os seguintes componentes: Programa de imunizao evoluo e sustentabilidade do programa nacional de vacinao. Anlise epidemiolgica avaliao do impacto da vacinao relacionado ao nmero de casos de sarampo, rubola e SRC, bem como a classicao nal. Epidemiologia molecular gentipos circulantes. Coortes no vacinados coortes de idades no vacinadas. Qualidade da vigilncia integrada do SAR/RUB e SRC cumprimento e qualidade dos indicadores. Estudos de soro-prevalncia disponveis. Anlise e interrelao de todas as peas da evidncia.

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Anexo E
Laboratrio credenciado para o envio de amostras para diagnstico de sarampo
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Oswaldo Cruz - IOC/Fiocruz/RJ Av. Brasil, 4365 - Manguinhos Rio de Janeiro - RJ CEP: 21040-900 Telefone: (21) 2598-4316 / 4242 / 4215 Fax: (21) 2598-4215

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