Lineamientos Teraputicos en los TEL expresivos

Estrategias en relacin a los objetivos

Cuando yo elabore mi plan teraputico, luego de una buena evaluacin, voy a plantear objetivos que yo quiero trabajar con este nio, entonces puedo llevar a cabo mis objetivos a travs de estas 3 estrategias: 1) Estrategia vertical. Voy a ir trabajando puntualmente y por uno a la vez los aspectos afectados, por ejemplo, si este nio tiene un trastorno fonolgico y un dficit morfosintctico, primero tratar el trastorno fonolgico si as lo determino, trabajando puntualmente los aspectos que estn alterados, y luego tratar el dficit morfosintctico, es decir las actividades que yo voy a planificar para trabajar estos objetivos que van a ir puntualmente dirigidas al nivel y al aspecto del nivel que yo estoy trabajando en ese momento. En la prctica uno se da cuenta que siempre que est haciendo estimulacin de lenguaje indirectamente, se estn estimulando otros niveles tambin, porque es imposible hacer una actividad que est destinada slo a eso, como objetivo ltimo si se cumple, pero en el fondo con las estrategias que uno utiliza y con la interaccin que establece con el nio de igual manera se estn estimulando otros niveles del lenguaje. 2) Estrategia horizontal. Voy trabajando dentro de una misma sesin distintos niveles, por ejemplo, hago una actividad con objetivos para cada nivel del lenguaje, una actividad para trabajar lo fonolgico, otra actividad para trabajar los morfosintctico y otra para trabajar lo semntico, entonces hay una estimulacin continua de todos los niveles del lenguaje en cada actividad que se est implementando. 3) Estrategia cclica. Es una combinacin entre las estrategias anteriores. Es decir, tomo elementos puntuales, pero a la vez hago una estimulacin global de otros aspectos (de todos los niveles en general). Estas estrategias son aplicables en cualquier trastorno, tanto en los TEL, como en los Trastornos Asociados, porque vamos a encontrar tambin que por ejemplo, el trastorno fonolgico o el dficit gramatical pueden presentarse en otras patologas. Por ejemplo un nio con un retardo intelectual leve tambin puede presentar un trastorno fonolgico que puede tener caractersticas ms o menos parecidas a lo que son los TEL, pero la diferencia est en que el diagnstico es distinto porque tengo una patologa de base que me est explicando el trastorno de lenguaje que yo estoy observando en este nio. A grandes rasgos dentro de lo que son los lineamientos teraputicos de la terapia infantil, vamos a encontrarnos con 2 grandes grupos de mtodos de intervencin, por una parte estn los mtodos formales y por otro los mtodos naturales.

Mtodos Formales
Caractersticas:  Rol directivo del terapeuta (el elige los objetivos a tratar) es la principal caracterstica que tienen stos mtodos, es decir, es el terapeuta quien toma las decisiones respecto de los contenidos que se van a trabajar, de las actividades que se van a implementar, de los estmulos que se van a ocupar en la sesin que se haga con el nio. El nio pasa a tener un rol ms pasivo dentro de la terapia, el terapeuta aqu es quien dirige dando las indicaciones y el nio responde.  Entorno restrictivo, organizado por el terapeuta para conseguir el objetivo. El entorno es muy delimitado y organizado por el terapeuta para conseguir el objetivo, porque si yo quiero trabajar puntualmente un dfono con el nio voy a tener una actividad estructurada donde le voy a dar un estmulo al nio y voy a esperar una respuesta tipo del nio. Tiene que ser as, en el fondo no da lugar a una interaccin ms espontnea y ms libre con el nio.

 Modalidad individual. Se trabaja en modalidad individual, por que si ustedes piensan que vamos a tener a 3 niitos trabajando un mismo objetivo es un desastre, entonces est orientado ms bien a trabajar de a un nio.  Intenta seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje. Al ser un mtodo formal el plan teraputico que yo establezco con este nio va a tratar seguir el patrn evolutivo normal del desarrollo del lenguaje, entonces, tratar primero aquellos aspectos que estn ms afectados y que se desarrollan en la infancia ms temprana y dejar para despus los hitos que son posteriores en la adquisicin aplicando un criterio cronolgico. Cundo se aplican stos mtodos?  En casos muy severos (casi ausencia de lenguaje) los objetivos se seleccionan considerando la funcionalidad que tengan en el ambiente. En general se aplican cuando nos enfrentamos a trastornos del lenguaje que son muy severos, por que cuando me enfrento a cuadros severos tengo que estructurar al nio, no puedo dejar que el nio entre y haga lo que quiera y seguir la iniciativa de l; en algunos casos si se hace, depende del tipo de nio, por lo general los trastornos de desarrollo, uno tiene que seguir la iniciativa de l, pero siempre se debe estar acotando el espacio de interaccin, estructurndolo y regulndolo. Un caso va a ser severo cuando nos encontramos con un nio que prcticamente tiene ausencia del lenguaje, o sea, un niito que no habla nada, que tiene una o dos palabras estereotipadas que las ocupa para todo, que se apoya mucho en gestos y, por lo tanto, los objetivos que yo voy a seleccionar para este nio tienen que considerar cun funcionales sean para su interaccin comunicativa, tengo que buscar objetivos que me permitan aumentar primero la interaccin comunicativa, entonces siempre tengo que fomentar lo comunicativo por sobre lo lingstico, por lo tanto trabajar aspectos que me permitan un mejor desempeo comunicativo y no tanto as un desempeo lingstico.  Los objetivos se plantean por aspectos del lenguaje (fonolgico, semntico, pragmtico, morfosintctico). Hay objetivos para el nivel fonolgico, otros para el nivel semntico, otros para el morfosintctico y otros para el nivel pragmtico.  La secuencia general del tratamiento empieza por la comprensin es decir, por asegurarme que el nio comprenda todos los estmulos que yo le estoy entregando, luego la imitacin, la expresin controlada y la generalizacin. Estos mtodos no son slo para los TEL expresivos, son mtodos que se utilizan en general en el tratamiento de los TEL, trtese de los TEL expresivos o de los TEL mixtos, por eso considera a la comprensin dentro de los aspectos que se trabajan.  Y como es un mtodo formal y ms que nada basado en el conductismo, se emplean refuerzos para que la conducta lingstica recin aprendida se establezca, es decir, frente al estmulo que yo le estoy dando al nio, el nio responde, yo le refuerzo, responde nuevamente bien y yo le vuelvo a reforzar, de modo que esta conducta se asiente bien y luego sea capaz de generalizarla a otros tipos de estmulos o a otros tipos de contextos. Si el nio responde mal, no se refuerza o se da un refuerzo negativo, entendiendo que el refuerzo negativo no significa que yo le vaya a decir: no, lo hiciste mal, o que yo lo vaya a echar para afuera ni mucho menos, sino que el refuerzo negativo es no darle el refuerzo positivo. Obviamente uno nunca es tan conductista como el conductismo lo dice, siempre hay algo de constructivismo, si bien es cierto hay una modificacin de conducta, hay una incitacin a la imitacin, a imitar un patrn conductual especfico, yo tambin tengo que proporcionarle herramientas al nio como para que l busque por s solo las respuestas, y ah estara lo ms constructivista. En general, los tratamientos siempre tienen una orientacin hacia una corriente terica, pero nunca son 100% constructivista, 100% conductivista, 100% pragmtico, uno tiende a sacar elementos de distintos lados y tomar lo que ms sirve para ese nio, adems que estos son lineamientos teraputicos, no es una receta de cocina que yo pueda aplicarle a cualquier nio, ustedes despus cuando tengan experiencia en nios, se

van a dar cuenta que lo que sirve para un nio, no necesariamente sirve para otro, aunque tengan una sintomatologa parecida, sino que estas son cosas bien generales que ustedes tienen que tener presente a la hora de enfrentar la terapia con el nio.

Implicancias:
 Mantiene una asimetra entre el nio y el terapeuta, lo que se parece ms al modelo de adquisicin natural del lenguaje. Como el terapeuta tiene un rol directivo dentro de la interaccin, hay una asimetra entre el nio y el terapeuta, y esto se parece ms al modelo normal de adquisicin del lenguaje, porque los nios adquieren el lenguaje dentro de una dada asimtrica. Bsicamente el nio adquiere el lenguaje por imitacin, o sea hay un modelo adulto que est guiando la interaccin comunicativa y que est facilitando que el nio desarrolle su lenguaje.  Se espera que el nio generalice espontneamente, y con ayuda de los padres, lo adquirido a otras situaciones (normalmente no existen grandes problemas para que esta generalizacin se produzca). Se supone que lo que yo estoy trabajando dentro de la consulta o el hospital, yo espero que esas conductas logre generalizarlas a otras instancias comunicativas, o sea que lo generalice en la casa, por que suele ocurrir que al principio de los tratamientos los nios lo dicen perfecto en la sala y cruzan la puerta y todo mal de nuevo, entonces eso tiene que ver con la ayuda que le proporcionen los padres y con el refuerzo que se les entregue en la casa. Y en general, se ha visto que con stos mtodos no existen grandes problemas en que esta generalizacin se produzca, por que uno entrena bien a los paps, en cmo tienen que hacerlo, cmo tienen que corregirlo, que no sea una correccin directa sobre el error, sino que una correccin indirecta donde el nio es el que tiene auto monitorearse para darse cuenta del error que est cometiendo y no l corregirlo directamente. Por ejemplo: si estamos trabajando los dfonos consonnticos con un nio que tiene trastorno fonolgico, entonces el nio dice patano en vez de pltano, entonces cuando ya llegamos a la etapa ms avanzada del tratamiento donde pasamos de palabras a oraciones y al uso en el lenguaje espontneo, uno entrena al pap a que le diga: no lo corrija, no le diga que est mal, sino que por ejemplo si el nio dice: mam dame un ptano, cmo me dijiste?, qu es lo que quieres?, entonces como el nio ya tiene un entrenamiento previo, l tiene que ser capaz de darse cuenta del error que est cometiendo y el mismo auto corregirse, en el caso de que no lo logre, le das alternativas de doble clave, por ejemplo le dices: quieres ptano o quieres pltano?, entonces ah ya el nio entre el modelo errneo y el modelo correcto tiene que darse cuenta, por que estamos pensando que estamos en una etapa basada en entrenamiento, esto no se hace cuando recin estamos empezando a trabajar con el nio, sino que se hace en etapas ms avanzadas, cuando tu ya adquieres generalizar las conductas a lo que es el lenguaje ms espontneo.

Mtodos Funcionales
Caractersticas:  Los objetivos son planteados de acuerdo a los intereses del nio. Entonces, el niito lleg a la consulta con la motivacin del 21 de Mayo y de que va a ir a Valparaso a visitar la esmeralda, entonces yo hago mi terapia basada en la visita a Valparaso, por ejemplo. En el fondo es enganchar con la motivacin del nio y aprovechar esta motivacin para hacer el trabajo de estimulacin en el lenguaje. Por lo tanto, requiere que el profesional que se adhiere a este mtodo sea muy creativo, que sea capaz de tener una terapia adaptable a cualquier motivacin que el nio tenga.  El entorno adquiere gran importancia, siendo el objetivo de la interaccin (contexto familiar). Yo estoy interactuando bsicamente sobre el entorno del nio, y en general se supone que los mtodos funcionales tienen que ser, ojal, con una terapia en la casa del nio, lo ms natural posible, o bien los elementos que yo estoy ocupando con l tienen que ser los juguetes del nio, las cosas que a l le gustan, cosa de fomentar un contexto lo ms parecido al contexto natural en el cual se desenvuelve.

Yo utilizo estos recursos no tan estructurados, no en forma tan rgida, siguiendo la motivacin del nio, pero teniendo sper claro que es lo que yo quiero trabajar con l. Estos nios enganchan inmediatamente con la terapia, porque como ellos se dan cuenta que les cuesta, quieren mejorarse, quieren poder rehabilitar su lenguaje. La familia tambin interacta, y se pueden hacer dos cosas, en una primera instancia utilizar a la misma madre como co- terapeuta en las interacciones que se hacen con el nio y despus de a poquitito se empieza a echarla, pero siempre utilizando elementos concretos que le permitan al nio darse cuenta que la mam igual sigue ah, por ejemplo lo que yo siempre hago: ya mam deja la cartera no ms y anda a hacer pichi tranquila, es algo sper concreto, el nio tiene sper claro que mientras la cartera de la mam est ah en la silla la mam no va a desaparecer. Entonces el nio frente a esas cosas va cediendo y ya no reacciona con esta ansiedad de que la mam se va a ir y lo va a dejar solo con una persona que nunca ha visto. En este caso, en general, uno les explica a los paps una vez que ya a trabajado con el nio, se les cuenta a los paps que es lo que hicieron y que es lo que quieres que refuercen ellos en la casa, por que estas terapias no funcionan si no es con el apoyo de los paps en casas.  La secuencia del desarrollo normal del lenguaje no es esencial. Yo ac no me voy a ajustar al patrn de desarrollo normal, no necesariamente voy a ir siguiendo una etapa evolutiva en los objetivos que yo voy a ir trabajando con el nio, sino que puedo de repente trabajar distintos aspectos, ir viendo lo que mejor me funciona, tal vez lo que al nio menos le cuesta, y como le cuesta menos va a estar ms motivado, va a salir ms rpido y dejar para el ltimo lo que al nio le cuesta ms.  Los aspectos del lenguaje se integran a todas las actividades (se trabajan todos juntos, no en forma aislada). Trabajo todos los niveles juntos, todos al mismo tiempo de una manera general, en general se van a dar cuenta que cuando uno hace terapia siempre est estimulando todos los niveles del lenguaje, por que si le pidi al nio: mira yo primero pongo esta lmina ac y luego la pones t, estoy trabajando turnos, si le estoy mostrando lminas de animales, para trabajar categoras semnticas, adems estoy trabajando vocabulario, y si le digo el sapo, el oso, estoy trabajando morfosintxis, por que le estoy entregando oraciones, entonces siempre voy a estar trabajando los distintos aspectos del lenguaje.  El objetivo de la intervencin es que el nio consiga una comunicacin eficaz (por lo tanto, cuando esto se consiga, la intervencin termina aunque persistan errores en la expresin del nio). El supuesto de este mtodo es que una vez que yo consigo una comunicacin eficaz con el nio la terapia se acaba, independiente de los errores que puedan persistir en la expresin del nio, entonces, es basada bsicamente en lo que es la comunicacin ms all de los aspectos formales del lenguaje.  Todas las actividades deben tener un fin comunicativo. No lingstico, a mi me interesa que el nio se comunique no importa cmo.

Implicancias:  Tienen un riesgo: la dispersin (se puede perder el norte). O sea como esta cosa es tan light por
decirlo de alguna forma, tan dejar ser al nio, se puede perder de repente el norte o el objetivo que tiene la intervencin.

 Difcilmente el nio ir adquiriendo el lenguaje en forma espontnea, puesto que si no lo hizo

dentro del contexto de la normalidad, no lo va a hacer tampoco en una terapia que lo deje a la espontaneidad del nio, por que supone que era un nio que tena padres adecuados, contexto adecuado, una estimulacin adecuada y de todas maneras fracas en la adquisicin y en el desarrollo de su lenguaje, por lo tanto, esa es una de las crticas que se le hacen a estos mtodos tambin. Y por que adems existen limitaciones perceptivas o en la MCP (memoria a corto

plazo), por lo tanto, en esos casos es necesario un mtodo ms estructurado, y se supone que ha recibido una estimulacin adecuada en su entorno y an as no ha desarrollado el lenguaje adecuadamente.

 Si la intervencin se para con el logro comunicativo se corre el riesgo de que se pare tambin
la mejora del lenguaje. Yo no puedo quedarme slo con lo logros comunicativos, tengo que ir ms a la expresin del lenguaje. Este mtodo supone que t aumentas la interaccin comunicativa, y una vez que logras una interaccin comunicativa eficiente se detiene la terapia, an cuando puedan persistir errores en la expresin del lenguaje de ese nio. El nio quedara con lo problemas de lenguaje a nivel expresivo.

 Que el entorno se involucre en la intervencin es positivo, porque con ello se debera

conseguir una generalizacin ms fcil y mayor funcionalidad. El problema es la eficacia. Lo positivo que tiene esta terapia es involucrar al entorno, de incorporar muchos aspectos del entorno del nio, la colaboracin de los padres, es positivo. Y el problema que tiene esto de quedarnos slo con el entorno, slo con esta cosa funcional es la eficacia que tenga en el mejoramiento de la expresin del nio. Vamos a mejorar fundamentalmente los aspectos comunicativos, pero los aspectos expresivos no necesariamente van a mejorar tanto, entonces es un riesgo que se corre al aplicar slo este mtodo.

Los mtodos formales estn ms orientados a los nios con trastornos en la expresin y los mtodos funcionales estn ms enfocados a los nios disfsicos, por los problemas de comprensin que tienen, por eso le dan ms nfasis a lo comunicativo que a lo lingstico. Entonces, no quita que en un nio disfsico durante una primera etapa yo trabaje mtodos funcionales y una vez que he logrado una comunicacin efectiva paso a un mtodo ms formal y estructural.

Nivel Fonolgico PSF

Percepcin Organizacin

Produccin

Percepcin
a) Atencin. Primero tengo que atender a los sonidos, por que despus difcilmente voy a discriminarlos. Por ejemplo si me ponen un pito, tengo que ser capaz de atender a ese pito. b) Reconocimiento. Tengo que reconocer el sonido como tal, en este caso un pito. El reconocer alude a ver el objeto que est provocando el sonido, lo escuchas y eres capaz de reconocer que ese sonido pertenece a ese objeto. c) Identificacin. Tengo que ser capaz de identificarlo entre otros sonidos que me presentes como que ese es el sonido del pito. Cuando yo identifico, tengo que identificar entre opciones, por ejemplo yo le digo al

nio levanta la mano cada vez que escuches el sonido del pito y le pondr sonido de cascabel, guitarra, etc., el tiene que identificar ese sonido, lo que implica reconocerlo previamente, luego debe compararlo. d) Comparacin. Tengo que ser capaz de comparar el sonido del pito con otros sonidos. e) Discriminacin. Luego, ser capaz de discriminar frente a dos estmulos simultneos al pito. Luego de comparar sonidos llegamos a la discriminacin, que siempre involucra dos sonidos simultneos, por que o si no con qu discrimino, tengo que tener 2 elementos para poder discriminar entre uno y otro, porque sino tengo 2 no puedo discriminar, y en general, cuando se hacen trabajos de discriminacin se trabaja con los dos elementos que ustedes quieren que el nio discrimine y un tercero que es un distractor para evitar que la respuesta del nio sea al azar. Estmulos Intensidad. Vamos a evaluar patrones de intensidad, cuando evaluemos por ejemplo sonidos no verbales fuertes v/s despacios. - Frecuencia. Grave v/s agudo. - Timbre. O sea reconocer el sonido particular del elemento que estoy presentando. - Duracin. Parmetros de duracin: largo, corto. En los aspectos verbales se evaluarn: - Palabras. Primero voy a partir por palabras muy distintas, por ejemplo: /mesa/ y /televisor/. Igual o distinto, el nio tiene que ser capaz de comparar. - Slabas. Despus, voy a poner palabras que difieran slo en una slaba, por ejemplo: /mesa/ y /casa/ difieren en una silaba y tienen otra que es igual. - Fonemas. Y despus pondr palabras que difieran solamente en un fonema, por ejemplo: /mesa/ y /pesa/, porque la tarea es ms exigente, el nio tiene que tener mayor fineza en la discriminacin auditiva que al ser palabras que son totalmente distintas. -

Organizacin.
Conciencia Fonolgica Segmentacin silbica. Que es la separacin en silabas a travs del golpeteo o de hacer rayitas o puntitos, o lo que se les ocurra. Reconocimiento de slaba inicial. Que es que el nio sea capaz de reconocer otros elementos que comienzan con la misma slaba de un modelo, por ejemplo le pongo un pato y una mano, casa y palmera: cul empieza igual que pato?, y tiene que identificar el que empiece igual que pato. Reconocimiento de slaba final o de rimas. Que es reconocer el sonido final en trmino de slabas de un palabra. Inversin silbica. Cuando le doy vuelta las slabas a la palabra, por ejemplo, le muestro una casa, una mesa y una tasa, y le digo: mira, escchame bien y adivina cul de stas te dije: /saca/, l tiene que ser capaz de hacer la inversin silbica y reconocer a cual de los elementos corresponda. Esto se puede hacer entre los 4 y 5 aos. Anlisis y sntesis fonmica. Yo le voy diciendo los fonemas de la palabra al nio, y l tiene que identificar que palabra le dije, por ejemplo, m; e; s; a, qu te dije?, puedo darle primero apoyo visual para que elija con dibujitos y luego ya complejizo y le voy pidiendo que sea capaz de hacer l la secuencia. Asociacin fonema grafema. O sea yo le doy el sonido del fonema y el tiene que asociarlo a su grafema. Esto se evala en nios ms grandes que saben leer, pero en nios de 5 aos que conocen las vocales se puede hacer.

Produccin
Secuencias prxicas no verbales. Movimientos de la lengua arriba, abajo, a los lados, protruir y retruir labios, etc.  Secuencias prxicas verbales. Que en general utilizan logotomas. Esto se hace siempre despus que yo tengo el resultado del tipo de procesos que el nio hace, porque el tipo de procesos que el nio hace, est relacionado con una incapacidad de realizar estas secuencias de praxias verbales, por ejemplo, un nio que frontalisa todo: es la tabeta, el totolate, todo lo lleva a fonemas anteriores, en el fondo es por que existe una dificultad en realizar secuencias prxicas verbales desde distintos puntos articulatorios, y es por eso que en el trastorno fonolgico uno trabaja con secuencias y no con praxias especficas como se hace en las dislalias, por que yo al nio lo puedo tener eternamente repitiendo, dime ca ca ca, ma, ma, ma, y despus el nio dice pama, entonces no sirve de nada hacer una repeticin en forma aislada, sino que siempre todo tiene que estar dentro de la secuencia. Los logotomas son cuando yo juntos silabas inventando palabras que no tienen significado, por ejemplo: si yo digo talapa, eso es un logotoma, no tiene ningn significado, pero son secuencias de silabas que yo voy inventando de acuerdo a la necesidad del nio, obviamente utilizar aquellos logotomas en los que yo s que puede tener dificultades. 

Lineamientos Teraputicos para Trastorno Fonolgico

Contenidos Generales
Estos contenidos los tengo que trabajar siempre, s o s.  Estimulacin auditiva. Como dijimos que estos nios podan tener afectada la percepcin la organizacin y la produccin, obviamente voy a tener que enfocar en mi terapia un mini programa de estimulacin auditiva.  Trabajo de realizacin prxica, por que como dijimos que estos nios podan tener ciertas dificultades, tambin tengo que trabajarla.  Trabajo con tipo de slabas o palabras que presentan procesos. Para esto voy a utilizar criterios que me van a permitir seleccionar que tipo de palabra, que tipo de procesos voy a trabajar primero, etc.  Conciencia fonolgica.

Modalidades Teraputicas
 Terapia Puntual  Terapia Facilitatoria.  Terapia Global. Percepcin, Produccin y Organizacin.

Terapia Puntual
 Discriminacin Auditiva orientada hacia un tipo especfico de PSF. La terapia puntual es aquella terapia en donde yo voy a trabajar especficamente en un error que cometa el nio, voy a ir apuntando en forma especfica a un tipo de error. Por ejemplo, un nio tiene procesos de estructura silbica, voy a elegir ese proceso en particular y voy a trabajar puntualmente sobre ese tipo de proceso. El trabajo de discriminacin auditiva va a ser orientado a ese proceso especfico que yo voy a estar observando, entonces lo har discriminar entre: plato y pato, en donde estoy trabajando puntualmente para un tipo de proceso, por que se supone que ya lo evalu, entonces le pondr: un plato y un pato, algo blanco y un banco, un globo y un lobo, una plancha y una nia que se llame pancha, entonces ir buscando elementos que al reducir el grupo consonntico se transformen en otras, de repente hay palabras que no tienen otro referente concreto, pero ah uno inventa, aunque sea ridculo, el objetivo es que el nio sea capaz de discriminar estos elementos.

 Praxias especficas.  Seleccin del tipo de PSF implica uso de criterios. Aqu vamos a ver que en esta terapia puntual para yo elegir el tipo de proceso que voy a trabajar voy a tener que ocupar distintos criterios. Criterios Sintomatolgico: PSF con > o < frecuencia. Donde voy a elegir aquellos procesos que tiene mayor a menor frecuencia, por ejemplo, si elijo aquellos procesos que tienen menor frecuencia voy a estar trabajando en forma ms rpida, me voy a demorar menos y adems la motivacin del nio ser mejor, porque es lo que le cuesta menos. Si elijo los procesos que tienen mayor frecuencia me puedo sobreponer con el criterio funcional, porque generalmente los procesos que tienen mayor frecuencia son los que comprometen ms la inteligibilidad del nio y eso ya es criterio funcional. Funcional: PSF que afectan ms la inteligibilidad del lenguaje. Elegir aquel proceso ms frecuente en el nio, por lo tanto, al eliminar ese proceso y al trabajar sobre el mejorar y aumentar la inteligibilidad del nio. Evolutivo: PSF de adquisicin ms temprana. Partir por aquellos procesos que son ms tempranos, o sea, los procesos que de acuerdo a un criterio evolutivo el nio debera eliminar primero.

Terapia Facilitatoria
considerar aquellos aspectos que le cuestan menos, pueden ser la D.A, la conciencia fonolgica, la realizacin de secuencias prxicas, dentro de todos los aspectos generales voy a elegir los que el nio tenga ms conservados para partir trabajando con stos.  Aspectos generales sin importar tipo de PSF. A diferencia de la terapia puntual, aqu voy a ir trabajando discriminacin, praxias, procesos, pero no en forma puntual, sino que ms general. Voy a ir trabajando de todo un poco.  Luego se pueden trabajar PSF ms especficos. Voy de lo general a lo ms especfico, como que preparo al nio con tareas de distinta complejidad primero para despus abordar el problema puntual y especfico que l tiene y ah puedo tomar una terapia puntual. Estos tres tipos de terapias no son excluyentes, yo puedo tomar por un momento una, luego tomar elementos de la otra, despus volver a la anterior, etc. Uno tiene que adaptar la terapia al nio y no el nio a la terapia.

 Partir por aspectos ms conservados. Parte por lo que menos le cuesta al nio, esta terapia va a

Terapia Global  Se trabajan tanto los PSF como las dificultades articulatorias. Por lo tanto en esta terapia se    
trabajan simultneamente tanto los procesos de simplificacin como las dislalias, esta terapia considera tambin las dificultades articulatorias que pueda tener el nio. Parte por los fonemas, parte trabajando las dificultades articulatorias y tambin se refuerzan los fonemas que estn en periodo de adquisicin. Luego, slabas, palabras, oraciones, texto, uno empieza a generalizar las conductas fonolgicas que se han ido trabajando en el nio. DA tanto de fonemas como de palabras. Se va a trabajar discriminacin auditiva de fonemas pensando en lo articulatorio y de palabras pensando en lo fonolgico. Praxias puntuales y secuencias prxicas. Las praxias puntuales estn orientadas a lo articulatorio y secuencias prxicas viendo lo fonolgico.

Sugerencias de Contenidos
Para trabajar Estimulacin Auditiva: No verbal - Atencin a diferentes sonidos (del m. ambiente, animales, de instrumentos musicales, del propio cuerpo: estornudos, risas, llanto, bostezos, etc.) - Discriminacin entre diferentes sonidos. - Memoria auditiva (recordar secuencias de sonidos). La memoria de trabajo que est muy alterada en estos nios, entonces yo le dar una secuencia de sonidos y el nio tendr que ser capaz de recordarla, ya sea identificar el instrumento que lo produjo, o decir que son primero y qu despus, etc. Verbal - Atencin a diferentes palabras o slabas. Que el nio este atento a la estimulacin verbal. - Discriminacin de diferentes slabas o palabras. Primero se parte en una discriminacin mas gruesas. - Memoria Auditiva de series de slabas o palabras. Le puedo decir al nio 3 palabras, espero un rato y le pido que me repita qu le dije o le entrego sonidos si estoy pensando en tareas ms difciles y despus le pido a l que los reproduzca. Para trabajar Praxias: Praxias no verbales - Secuencias de praxias linguales. La lengua arriba, abajo, etc. - Secuencias de praxias labiales. - Secuencias de praxias labiales y linguales. Praxias verbales - Repeticin de slabas. - Repeticin de cadenas silbicas (logotomas). - Repeticin de cadenas silbicas formando palabras. Repeticin de ma ma ma o pala pala pala para que pueda decir pla y despus lo meto dentro de una palabra para que pueda decir plato, pltano, etc. Para trabajar Conciencia Fonolgica: Conciencia Silbica - Identificacin slaba inicial. - Identificacin slaba final. - Identificacin slaba medial. - Segmentacin de palabras. - Inversin de palabras a nivel de slaba. Conciencia Fonmica - Anlisis y sntesis. Yo le digo los sonidos que forman la palabra y en otra le pido que separe la palabra en los sonidos que la forman. - Identificacin de fonemas. Ya no le digo al nio que me diga palabras que empiecen con pa sino que palabras que empiecen con /p/. - Segmentacin de fonemas. Separar las palabras en fonemas. - Inversin de fonemas.

Se divide en conciencia silbica y fonmica porque la unidad de trabajo es distinta, en una voy a trabajar con la unidad slaba y en otra la unidad fonema.

Sugerencias de Actividades
Discriminacin Auditiva

Le pongo al nio un plato, un avin y un pato y presento los elementos primero y luego le pido que me muestre el que le indico: mustrame un pato, mustrame un plato y el nio los tendr que mostrar para ver si logra discriminar entre estos sonidos: ausencia del dfono v/s presencia del dfono. Es necesario que exista un elemento absolutamente distinto entre ellos para descartar que el nio est respondiendo al azar.

Secuencias prxicas verbales

pala pala pala pele pele pele pili pili pili polo polo polo pulu pulu pulu

pla ple pli plo plu

Esto se llama disociacin del dfono y es lo que se ocupa para trabajar dfonos consonnticos en los nios con TEL. Entonces yo disocio el dfono poniendo la misma vocal en una slaba anterior, se supone en que a medida en que vaya aumentando la velocidad en la produccin se va acercando a lograr el sonido pla. En trminos de saber cuando pasamos al estmulo palabra, hay gente que dice que primero hay que lograr que el nio produzca la slaba aislada en forma correcta y luego meterla dentro de la palabra, la profe en lo personal empieza la estimulacin al tiro adentro de la palabra, le cuento: esto es un pltano, pero nosotros vamos a decir palatano, entonces es ms fcil que el nio adquiera el fonema cuando yo le meto el dfono disociado dentro de la palabra que en forma aislada en slabas.

Conciencia Fonolgica

Reconocimiento de sonido en slaba inicial. Tengo una plancha y dime cul de stos empieza igual que plancha, entonces el nio debera identificar platano y plato.

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Lineamientos Teraputicos para el Dficit Morfosintctico

Dficit Morfosintctico Dficit Morfolgico Dficit Sintctico Dficit Discurso

Terapia Focalizada
Modelo teraputico ms usado. Abordaje de aspectos especficos alterados, de acuerdo a ciertas tcnicas generales que facilitan el desarrollo de la morfosintaxis. Es como la terapia puntual en el trastorno fonolgico, donde yo voy a seleccionar aquellos elementos gramaticales que est ms afectados y voy a hacer una estimulacin puntual y focalizada para cada uno de stos aspectos, y para eso voy a utilizar distintas tcnicas.

 

Tcnicas para el Tratamiento. Imitacin

Es una de las tcnicas ms utilizadas dentro de la terapia fonoaudiolgica y dentro del desarrollo normal de un nio, el lenguaje bsicamente se adquiere por la imitacin del modelo adulto que es el que est modelando este desarrollo lingstico a partir de la interaccin comunicativa en esta dada asimtrica que se establece entre el cuidador y el nio durante la primera etapa del desarrollo.

 La imitacin se define como una repeticin de parte de una estructura dada por el terapeuta, o  
de toda ella que pueden secuenciarse progresivamente. Es decir, cuando selecciono una estructura a trabajar y le pido al nio que la repita, esto se ir complejizando de a poco. Como es una terapia focalizada, la estructura se elige a partir del dficit del nio. Obviamente voy a elegir aquellas estructuras que sean ms deficitarias en relacin a las que est ms conservadas. Uno de los requisitos importantes que tiene la imitacin es que el nio debe ser capaz de atender. Porque como el nio tiene que ver el estmulo que yo le estoy proporcionando, procesar la informacin y luego ejecutarla, el nio necesariamente tiene que tener una buena atencin. Esto no resulta mucho en nios que presentan dficit atencional ni tampoco en aquellos que tienen dificultades en la comprensin, ya que atender significa no slo tener esta capacidad de mantenerse concentrado frente a una tarea, sino que tambin implica la capacidad de comprensin del estmulo que yo le estoy entregando. Se debe trabajar con unidades pequeas por problema de procesamiento auditivo (memoria de trabajo). Como este nio tiene problemas en el procesamiento auditivo y en la memoria de trabajo, si yo le entrego estructuras que sean muy largas el nio no va a ser capaz de retener toda esta informacin para luego producirla l como imitacin, por lo tanto, partir trabajando estructuras y enunciados simples, siempre del tipo sintagma nominal por ejemplo, para facilitar la decodificacin del nio y que sea efectiva la imitacin que l produzca. Debe siempre apoyarse con material concreto (juguetes, tteres, etc.) yo no puedo pedirle al nio que vaya imitando palabras sueltas por que si no ms, sino que siempre tengo que tener un referente

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concreto que puede ser un juguete, un ttere que hace cosas y l con otro ttere tiene que imitarlo, pueden ser imgenes tambin.

Trabajo de Imitacin (segn Nelson)

y El primer nivel supone: Presentacin de una imagen y del modelo que representa lo que se est haciendo en esta imagen, obviamente yo he elegido la estructura que quiero trabajar dentro de la imitacin, seguida de solicitud de imitacin. Le muestro la imagen, doy la consigna y le digo al nio que repita. Yo le digo al nio: mira El nio juega a la Pelota y le muestro la imagen, Ahora dilo T

Desvanecimiento requerimiento de imitacin (imagen + modelo). Le muestro la imagen, doy la consigna nuevamente, pero esta vez no requiero que el imite, sino que l tiene que ser capaz de decirlo despus.

El nio juega a la pelota

Desvanecimiento del modelo (imagen + qu hay ah?). Se desvanece el modelo y es la orden la que elicita la accin; el nio construye desde su propio conocimiento. Esto ya no es imitacin (porque no hay modelo), es representacin. Slo le muestro la imagen y le pregunto al nio que hay ah, entonces como yo ya lo he entrenado al nio con la misma imagen entregndole el modelo en las etapas anteriores, el nio ya sabe qu es lo que tiene que decir frente a la aparicin de sta imagen. En esta etapa se pierde un poco la imitacin y el nio ya es capaz de hacer una representacin mental frente a la aparicin de esta imagen, hay un aprendizaje previo que le permite frente a la aparicin de esta imagen producir la consigna con la que habamos estado entrenndolo previamente.

Qu hay ah?

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Presentacin de imgenes nuevas, no entrenadas previamente (con la misma estructura de la entrenada, por ej: S+V+O). Refuerzo si lo hace bien.

Por ejemplo, si en la anterior era el nio juega a la pelota, aqu ser la nia juega con la cuerda, la nia toma helado, en el fondo es l misma estructura gramatical que estoy trabajando en ambos casos. Tambin puedo cambiar una parte de la estructura para que el nio sea capaz de generalizar, por ejemplo la nia juega a la pelota, el pap juega a la pelota, la ta juega a la pelota, le voy cambiando un elemento al principio de la estructura o bien incorporar una imagen totalmente nueva que mantenga el tipo de estructura que en este caso sera sujeto verbo objeto, en este caso va a depender del nio, ya que hay nios que les cuesta ms generalizar que otros. y Presentacin de imgenes no entrenadas previamente y desvanecimiento de refuerzos. Si yo antes al nio le deca: bien, lo hiciste sper bien o le puedo dar un refuerzo que sea un dulce, un chocolate, cualquier cosa, ahora ya tengo que desvanecer el refuerzo para que la conducta se generalice totalmente y el nio no vaya a esperar que cada vez que dice algo bien lo estn reforzando.

Induccin o Cierre Gramatical.  Completacin progresiva de una oracin dada por el terapeuta, con una estructura fija o de
manera libre (prosodia ascendente y expectante). Significa que yo voy a trabajar con una estructura tipo, con un enunciado y voy a ir pidindole al nio que complete ese enunciado.

El nio est en .... (el nio debera decir en el columpio, en el silln y en la silla).

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Voy trabajando con distintas imgenes, pero siempre manteniendo un mismo patrn de trabajo, por ejemplo aqu yo estoy estimulando complemento circunstancial de lugar. Puedo ir aumentando el cierre gramatical, yo le digo al nio: el nio est en el., despus le digo: el nio est. Y es ms largo lo que tiene que completar, y luego le puedo decir: el nioy por ltimo: l. y tiene que completar la oracin.

Sustitucin.  Repeticin de una estructura dada con sustitucin de elementos. Se utiliza para trabajar uso de
pronombres. Yo tengo ms de una estructura y le pregunto al nio como puedo decirle a todas esas imgenes, utilizando una palabra que le permita referirse a cualquiera, como la palabra ella. En general la sustitucin se utiliza para trabajar pronombre, y en general los pronombres son una de las ltimas cosas que uno trabaja con los nios, por que como son un poco ms abstractos y no se utilizan en el discurso oracional sino que ms bien en el discurso narrativo y descriptivo, se dejan para el ltimo.

ELLA

Expansin  Presupone aadir elementos a 1 oracin para completarla, y en general van en relacin a las
producciones del nio, por ejemplo, estamos trabajando con lminas de acciones y el nio me dice: el nio corre, s le digo yo, el nio corre y tiene polera roja, o sea le completo informacin a la produccin que el nio est haciendo, estoy expandiendo el enunciado del nio.  Por Ej.: adverbios y adjetivos: la nia fue al colegio.  Yo le agrego: la nia que tiene anteojos fue al colegio. Y aqu lo que estoy trabajando es la subordinacin con clusula. En general esta tcnica se utiliza cuando quiero trabajar la complejidad oracional, cuando quiero aumentar esta complejidad bsicamente a travs del trabajo con las clusulas.

Contraccin  Construccin de 1 oracin a partir de 2 relacionadas. Es cuando yo tengo 2 oraciones y a partir

del uso de ciertos elementos puedo unir estas dos oraciones en una sola

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 Por Ej.: la bicicleta es roja, el nio est feliz y le pido como puedo juntar estas dos oraciones, le

puedo dar el apoyo de una imagen con un nio arriba de una bicicleta, es esperado que diga el nio est feliz porque tiene una bicicleta roja o cualquier combinacin posible. En general se estn licitando el uso de nexos de causalidad, por que necesariamente voy a tener que ocupar: por que, para, por, y, etc. Y algunas preposiciones.

Preguntas de alternativa forzada

En general se usan siempre est o no est estimulando lo que es morfosintxis, usualmente uno le hace este tipo de preguntas a los nios en la terapia general, y son las recomendaciones que se le dan tambin a los padres para trabajar con los nios en las casas, porque los paps tienden a hacerle preguntas cerradas a los nios: s o no, entonces el nio no utiliza mucho su lenguaje.  Al nio le hago preguntas que implican 2 alternativas, 1 de las cuales el nio debe incluir en su respuesta y le doy las alternativas, cosa de que no me responda si o no.  Ej.: Te viniste en auto o en micro?, viniste con la mam o con el pap?, etc. Ante eso el nio no podr responder si o no, tendr que responder alguna de las alternativas que yo le estoy entregando.

nfasis Prosdico
Como yo les deca que el dficit gramatical se provocaba por esta dificultad en el procesamiento auditivo que afectaba a las palabras que tenan menor nfasis prosdico, que eran menos audibles y que tenan menos cargas semnticas, se utiliza justamente para trabajar estos nexos enfatizando la prosodia en la produccin de stos.  Remarcar con prosodia el elemento gramatical que se quiere estimular (Nexos, conjunciones, artculos, preposiciones locativas, etc.). por ejemplo le digo al nio que vamos a hacer pan y remarco con mantequilla, le doy nfasis a lo que quiero que el nio detecte.

Otras estrategias....
Estas estrategias se utilizan siempre.  Reformulaciones: se pueden entender de dos formas, se pueden entender como que es el adulto el que reformula su lenguaje para facilitar la comprensin del nio, es decir, en el momento en que el adulto le da una orden al nio, ya sea en la terapia o como indicacin de manejo en la casa, los enunciados que se produzcan para dar esta orden tienen que ser lo ms simples y ordenados posibles. Entonces, en vez de decirle al nio: anda a la pieza de al fondo a buscar en el cajn de la cmoda una caja que tiene uno calcetines rojos adentro, le dir: anda a la pieza de al fondo, en el cajn hay una caja, adentro hay unos calcetines rojos, le ordeno y le voy pausando la informacin cosa de que el nio tenga una mejor comprensin del enunciado que le estoy dando o de la tarea que le estoy solicitando. Tambin se pueden entender las reformulaciones como la correccin que yo hago del enunciado que el nio produjo, por ejemplo, yo le muestro una imagen y el nio me dice: ato papa, s yo le digo: es el auto del pap, en el fondo reformulo la produccin del nio en forma ordenada y correcta.  Modelado: es a partir de un enunciado que el nio dice, yo lo reestructuro, lo modelo, es una correccin indirecta que estoy haciendo de la produccin del nio. Si el nio dice: muneca mana, s sta es la mueca de tu hermana, en el fondo, estoy modelando el enunciado que el nio produce. Entonces voy a poder entender este ejemplo como significado de modelado o reformulacin.  Madresa: es la forma que tienen las mams de hablarle a los nios, que es con este tono ms agudo, con mucho nfasis prosdico, con una entonacin especial y es lo que se utiliza tambin en el desarrollo de las terapias.  Habla Paralela: o bao de lenguaje, que significa que toda la actividad que yo estoy haciendo con el nio la hago acompaada de lenguaje. En general el habla paralela se trabaja ms en los programas de estimulacin temprana, donde yo estoy con nios ms chiquititos donde la interaccin lingstica que puedan hacer ellos no es muy rica, entonces yo estoy todo el rato contndole, estamos haciendo

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esto, vamos a hacer esto otro, estoy constantemente relatando todo lo que estoy haciendo con el nio, y es un recurso que tambin se utiliza cuando uno da programas de estimulacin para que practiquen en la casa, en donde uno le dice a la mam: empiece a relatarle todo lo que estn haciendo, cuando le est dando la comida cuntele lo que va a comer, en el fondo es hablar y relatar la accin que yo estoy haciendo en ese minuto con el nio.

Secuencia de objetivos generales de la intervencin (Aguado 2000).

Aguado postula que en una primera instancia que tenemos que partir por la comprensin de oraciones, lo que parece bastante lgico, si tenemos un nio que tiene dificultades en el procesamiento auditivo, tenemos que asegurarnos que el estmulo que le estamos entregando a este nio, el nio lo est entendiendo, por lo tanto, entrenaremos primero al nio en las oraciones tipo que vamos a trabajar o con los elementos que vamos a trabajar en la expresin, para asegurarnos que l las est comprendiendo, y vamos a trabajar siempre desde los elementos ms simples hasta los elementos ms complejos, siguiendo una secuencia.  Abordaje de nexos y morfemas de verbos, nombre y adjetivos, o sea, debera trabajar todos los aspectos morfolgicos que estn alterados en el nio, y luego abordar el orden de estos elementos dentro de la oracin.  Orden de los componentes de la oracin. Es lgico, por que si el nio tiene alterado los elementos morfolgicos, en el fondo qu va a ordenar, que le voy a decir que ordene si tengo alterado lo que tengo que ordenar. Entonces es ms fcil trabajar primero sobre estos elementos y posteriormente trabajar el orden lgico de los elementos dentro de la oracin, obviamente vamos a partir primero de estructuras simples hasta ir complejizando. Un ejemplo ac es el Mtodo Magnni, que se utiliza en nios sordos, se va haciendo estimulacin del lenguaje por etapas, uno de los aspectos donde ustedes pueden trabajar usando magnni es el uso de marcadores d gnero y nmero, entonces yo entreno al nio, obviamente el nio tiene que tener un vocabulario decente para poder trabajar gnero y nmero, porque si tiene un dficit de vocabulario, si no son muchos los objetos que maneja, no puedo empezar a trabajar elementos morfosintcticos. Entonces, por ejemplo, yo le pongo en un cuaderno en un costado le pongo: yo veo y abajo le pongo: qu ves t? Y al otro costado pongo las respuestas: yo veo un, yo veo una, entonces en un inicio le hago los dibujos, yo veo un perro, yo veo una casa, etc. en el fondo poniendo elementos que corresponden al gnero masculino y femenino, entonces una vez que yo tengo entrenado al nio vuelvo a poner lo mismo, pero esta vez no pongo el dibujo, sino que le voy mostrando imgenes y el tiene que elegir a cual de los dos corresponde, si va en un o en una, aunque el nio no sepa leer, como yo ya hice un entrenamiento previo los nios hacen lectura global y son capaces de identificar donde dice un y donde dice una. Lo mismo despus con los marcadores de nmero, ser uno v/s unos, una v/s unas, y la v/s las, etc.

Comprensin de oraciones
ac no voy a aludir al contenido de la oracin, no estoy trabajando el contenido semntico, estoy trabajando la comprensin desde el punto de vista morfosintctico, que comprenda el enunciado que yo le estoy entregando.  Realizacin de rdenes que impliquen un contenido diferente (nexos, tiempos verbales, etc.). voy a partir con contenidos bsicos y le voy a ir agregando nexos, tiempos verbales, etc., dependiendo del trabajo a nivel expresivo que yo vaya a hacer con este nio.  Voy a hacer un aumento de la estructura oracional, a medida que el nio va manejando estos enunciados simples, por ejemplo el perro, despus ser el gato, la mam, siempre un artculo y un sustantivo y despus le voy a ir agregando verbos, objetos, adjetivos, etc., con apoyo de dibujos adecuados. Yo doy la orden y tendr que tener dibujos que representen esa oracin para que el nio pueda identificar y despus lo har discriminar entre otras oraciones la que yo le estoy pidiendo, para asegurarme que hay una buena comprensin.

 Se intenta que el nio comprenda el sentido del enunciado a travs de su estructuracin. Yo

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Orden de los componentes de la oracin.

 Se utiliza refuerzo visual y apoyo concreto. Refuerzo visual en trmino de utilizar logos o la escritura como un refuerzo visual para que el nio sepa que ah va ese elemento, esa cosa que yo le puse de color rojo o del que sea, significa esto, y todas las cosas que suenen parecido a esto van ah, en el fondo es utilizar esta clave visual para ayudar al nio a organizar sus enunciados, y utilizo un apoyo concreto, porque utilizo lminas, etc.  Clave Fitzgerald. Tambin se utiliza con nios hipoacsicos y que tambin presupone un orden de los elementos dentro del enunciado.  Tren de las Palabras (M, Monfort)48. Trabaja fundamentalmente con lo que es la organizacin del enunciado. Ejemplo: Esto es un material que tiene ms de 30 enunciados que se pueden formular con las lminas que aqu aparecen, se supone que yo voy a partir siempre con enunciados bsicos, entonces esa oracin ser: pap como uva y no el pap come las uvas, sino que voy a omitir en un principio todos los nexos, voy a trabajar slo con los elementos morfolgicos (sustantivo, con verbos y objetos). Entonces yo le digo al nio esta imagen se llama pap come uva y tengo estos cartones que son como los vagones de un tren y le decimos al nio vamos a ir poniendo estas imgenes en los vagones para que formemos esta oracin que dice aqu en esta foto. Entonces, primero yo le digo esto significa pap, esta boca significa comer y esta es una uva, entonces decimos pap come uva, entonces de esta forma yo le estoy dando el apoyo grfico y concreto al nio de cual es el orden de esa oracin que se representa dentro de esta imagen. Despus puedo ir agregando elementos, agregar el cartelito que dice el, para que la oracin sea: el pap como uva, despus le agregar el color verde y ser: el pap come uva verde, despus cambio la imagen y tendr al pap comiendo manzana, pan. Entonces ah voy enriqueciendo la estructura del nio y siempre dndole este apoyo concreto del orden que tienen que tener los elementos dentro de la oracin, y obviamente siempre se le va quitando el apoyo, primero yo le doy el ejemplo, despus lo desordeno y que l lo arme de nuevo, despus le dar un nuevo estmulo y de esta forma ir complejizando esta estructura.

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