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Histerectoma abdominal

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada HISTERECTOMA ABDOMINAL Roco Margot, Ortega Torres. 15/Diciembre/2011
La histerectoma es la operacin ms realizada por el gineclogo y el segundo procedimiento quirrgico mayor ms comn en los Estados Unidos despus de la cesrea. En nuestro medio la histerectoma sigue siendo la ciruga ginecolgica ms frecuente, a pesar de haber descendido casi a un tercio tras el advenimiento de la histeroscpia. HISTORIA Algunas referencias a la histerectoma se remontan al siglo V a. C., en la poca de Hipcrates. Los primeros intentos de extirpar el tero fueron por va vaginal por prolapso uterino o inversin uterina. Hacia el siglo XVI d. C, ya se haban realizado varias histerectomas en pases europeos tales como Italia, Alemania y Espaa. La histerectoma vaginal se realiz espordicamente entre los siglos XVII y XVIII. Los primeros intentos de histerectoma abdominal se efectuaron por leiomiomas confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX la laparotoma por quistes de ovario segua siendo considerada peligrosa a pesar de los intentos iniciales exitosos de Mc Dowell en los Estados Unidos y de Emiliami en Europa durante 1815. Washington L. Atlee, de Lancaster, Pennsylvania, realizo la primera miomectoma abdominal exitosa en 1844. La apertura del abdomen sola complicarse con una hemorragia post operatoria, la que con frecuencia era fatal. El cirujano ingls A.M Heath, de Manchester, lig por primera vez las arterias uterinas a mediados del siglo XIX pero pasaran casi 50 aos hasta que su tcnica se convirtiera en una prctica comn.

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El xito de la ciruga dependa del control de la hemorragia, la infeccin y el dolor. As las ligaduras se usaban para ocluir vasos sangrantes ya en el ao 1090 y Ambroise Pare invent las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI. Sin embargo en aquella poca no haba informacin sobre la fisiopatologa de la hemorragia, el shock y las transfusiones de sangre (comenzando su disposicin en el siglo XX). El austriaco Ignaz Semmelweiss reconoci la importancia del control de la infeccin en su trabajo sobre la fiebre puerperal, trabajo continuado por Joseph Lister (1860) y Luis Pasteur; tambin Roberth Koch colabor con sus notables descubrimientos. El norteamericano Crawford W. Long us por primera vez ter como analgsico en 1842 y el escocs Sir James Y. Simpson inici el uso del cloroformo en la prctica obsttrica. En 1864 el francs Koeberle introdujo su mtodo la ligar el gran pedculo vascular de la parte inferior del tero con un instrumento inventado por l llamado serrenoud (cierranudos). Fue la tcnica habitual para controlar el sangrado asociado a la histerectoma durante los primeros aos. En 1878 W.A. Freud, de Alemania refin la tcnica de histerectoma usando anestesia, una tcnica antisptica, la posicin de Trendelemburg y una ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Este cirujano separaba la vejiga del tero y desinsertaba los ligamentos cardinales y uterosacros; luego cerraba el peritoneo pelviano. En las primeras dcadas del siglo XX la histerectoma se convirti en el tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedades y sntomas ginecolgicos. La ginecologa estaba en vas de desarrollarse como especialidad y los gineclogos contaban con poco ms que la ciruga para ayudar a sus pacientes. Los estrgenos y la progesterona no fueron descubiertos hasta fines de 1920 y comienzos de 1930. En la prctica moderna de la ginecologa el uso apropiado de estos conocimientos y de las tecnologas diagnsticas modernas y avanzadas permiten seleccionar opciones teraputicas ms correctas para enfermedades mdicas ms complejas. Gracias al uso apropiado de las transfusiones de sangre y los antibiticos, y los avances en las tcnicas de anestesia, un cirujano gineclogo capaz puede realizar una histerectoma con bastante facilidad con una tasa de mortalidad que flucta desde 1-2/1000 a 0%. INCIDENCIA La histerectoma es un procedimiento quirrgico muy comn. En los Estados Unidos se realizan ms de 500.000 histerectomas por ao y se estima que a 1/3 de las mujeres de ese pas se les habr extirpado el tero antes de llegar a los 65 aos. Los costes anuales relacionados a la histerectoma exceden los 5.000.000.000 de dlares en ese pas. En nuestro hospital en el ao 2009, se realizaron 279 histerectomas, 68% abdominales, 25% vaginales, 9% asistidas

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por laparoscpia.
COMPARACIN MUNDIAL DE LAS FRECUENCIAS DE EMPLEO DE LAS DISTINTAS TCNICAS DE HISTERECTOMA

EE.UU nacional EE.UU California EE.UU Minnesota Inglaterra Australia Dinamarca Finlandia Espaa (HVN)

ABDOMINAL (%) 63 71 44 75 40 80 58 68

VAGINAL (%) 29 25 56 23 45 14 18 25

LAPAROSCOPIA (%) 11 4 1 1,4 15 6 24 9

Esta variacin de tasas de un lugar a otro se debe a varios factores incluidos las expectativas de las pacientes y la disponibilidad de atencin mdica, pero se relaciona principalmente con los patrones de prctica y de entrenamiento de los cirujanos gineclogos locales. Las alternativas a la histerectoma han disminuido las tasas de esta operacin en los ltimos aos. La hormonoterapia sistemtica ha sido efectiva para el tratamiento de la menorragia. Los balones trmicos intrauterinos, las microondas y el instrumental elctrico son muy efectivos para los procedimientos ambulatorios de ablacin endometrial como alternativa a la histerectoma para el sangrado uterino sintomtico. Los leiomiomas actualmente pueden tratarse a travs de histeroscpia y tambin con una embolizacin transcateter de las arterias uterinas. Adems el gineclogo actual puede elegir entre varias tcnicas distintas para realizar una operacin. Aunque la histerectoma abdominal sigue siendo el abordaje ms empleado, ha habido un incremento de histerectoma vaginal tanto como de laparoscopia. INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA ENFERMEDAD BENIGNA Sangrado anormal Leiomioma / Adenomiosis Endometriosis Prolapso de rganos pelvianos Enfermedad pelviana inflamatoria Dolor pelviano crnico Trastornos relacionados con el embarazo ENFERMEDAD MALIGNA Neoplasia cervical intraepitelial Cncer cervical invasor Hiperplasia endometrial atpica Cncer de endometrio Cncer de ovario Cncer de las trompas de Falopio Tumores gestacionales trofoblsticos

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Como ya se vio, actualmente hay una variedad de tcnicas o tratamiento quirrgicos y no quirrgicos para manejar muchos de los sntomas o trastornos que en el pasado se trataban con la histerectoma. Los Leiomiomas uterinos siguen siendo la indicacin ms comn de la histerectoma. En un estudio de ms de 2.000.000 de histerectomas realizadas en Estados Unidos en la dcada de los aos 1990, Farquhar y Steiner informaron por leiomiomas (40%), cncer (12.6%), sangrado anormal (9.5%), enfermedad pelviana inflamatoria (3.7%), prolapso uterino (3%). En contraste el prolapso fue la indicacin del 44% de las histerectomas vaginales, y los miomas solo 17% en este caso. En su estudio la va abdominal fue elegida en el 63% de todas las histerectomas en los EE.UU en 1997, mientras que la va vaginal solo fue elegida el 23% de las veces y la laparoscpica represento el 9.9% del total. Kovak ha demostrado que la histerectoma vaginal puede realizarse con seguridad y eficacia en la mayora de las pacientes, para la mayora de las indicaciones, y muchos otros estudios han demostrado que la morbilidad y los costes en general son ms bajos con la histerectoma vaginal comparada con la abdominal. Sin embargo, los miomas grandes, la enfermedad plvica inflamatoria, el cncer y la mayora de las masas anexiales sospechosas an se abordan mejor por va abdominal. ELECCION DEL ABORDAJE Hoy hay muchos abordajes diferentes para la histerectoma, incluyendo la va abdominal, transvaginal y laparoscpica. Pueden seleccionarse combinaciones de varias tcnicas, como en el caso de la histerectoma vaginal con asistencia laparoscpica. Aunque la histerectoma abdominal sigue siendo la ms comn en todo el mundo, hay evidencia proveniente de varios estudios aleatorizados y prospectivos que indican que la histerectoma vaginal tiene menos complicaciones, una estada hospitalaria ms corta, una recuperacin ms rpida y costes ms bajos. Entonces Cul es la candidata apropiada para una histerectoma abdominal? La va de abordaje ms utilizada para la exploracin en la mayora de las pacientes que tienen una neoplasia ginecolgica es la abdominal. Aunque esto indudablemente seguir siendo verdad; para las pacientes que tengan cncer de ovario, que a menudo presentan metstasis extensas pelvianas o en el abdomen superior, as como tambin en aquellas pacientes obesas con Ca de endometrio, cada vez se usa ms las tcnicas laparoscpicas y las ms

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recientes tcnicas de ciruga robtica incluido el cncer de crvix. Otra indicacin es el tero grande que no permite un abordaje vaginal seguro, esto obviamente depende mucho de las habilidades y la experiencia del cirujano porque hay varias maniobras que permiten extirpar un tero benigno por va vaginal. La forma y tamao del estrecho inferior de la pelvis tambin son factores clave. Aunque el grado de prolapso no es un factor absoluto, las pacientes que tienen prolapso pequeo o limitado son ms difciles de operar por va vaginal. Los miomas cervicales o el agradamiento del cuello uterino por cualquier razn pueden comprometer la exposicin vaginal y hacer ms difcil la colocacin de las pinzas laterales. Una masa anexial desconocida, la endometriosis plvica extensa y las adherencias de cirugas previas o infecciones plvicas tambin pueden ser indicaciones para un abordaje abdominal a cielo abierto incluida la histerectoma. Una evaluacin preoperatoria cuidadosa (que comience con una anamnesis detallada y un buen examen fsico y que cuando sea necesario incluya estudio por imgenes como ecografa y/o tomografa computada de pelvis / abdomen), en general permitir al gineclogo decidir cul es el tipo de histerectoma apropiada. As mismo deben explicarse minuciosamente y analizarse dichas opciones junto con el paciente. Histerectoma subtotal o total para tratar enfermedades benignas En casi todo el mundo la histerectoma abdominal suele incluir la extirpacin del cuello uterino. Hace 50 aos la histerectoma subtotal llego a considerarse un procedimiento sub ptimo reservados para los casos excepcionales en los cuales preocupaba la prdida de sangre o una distorsin anatmica limitaba la extensin de la diseccin. Ahora surge cierta preocupacin acerca de una disminucin de la calidad de la funcin sexual y una disfuncin vesical despus de disecar el cuello uterino. Sin embargo varios estudios controlados prospectivos recientes no han confirmado diferencias en la salud sexual, la funcin intestinal o vesical o una mayor incidencia de prolapso vaginal despus de una histerectoma total simple en comparacin con una subtotal. Lo nico que est claro e indiscutible es que la tcnica es ms fcil y con menor morbilidad sobre todo en crvix largos. Se necesita ms experiencia para saber si estas tcnicas ofrecen alguna ventaja y si la conservacin del cuello uterino no genera problemas relacionados con las neoplasias cervicales o con el sangrado del endocrvix y el segmento uterino.

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Tratamiento de los ovarios normales Se debe extirpar los ovarios en el momento de la histerectoma en caso de enfermedades benignas? Se prefiere usar el trmino ooforectoma profilctica para referirse a la extirpacin de los ovarios clnicamente normales en el momento de la histerectoma. No hay duda de que la ooforectoma bilateral reduce el riesgo de cncer de ovario y la necesidad de una operacin futura por problemas benignos ulteriores. Pero los ovarios siguen produciendo bajos niveles de andrgenos an despus de la menopausia. Claramente hay algunos beneficios significativos en la ooforectoma realizada durante cualquier ciruga pelviana en mujeres con mutaciones conocidas en los genes BRCA1, BRCA2, antecedentes familiares del cncer de ovario o de mama o mujeres con ascendencia juda de Europa oriental. En un anlisis del Cancer and Steroid Hormone Study de los CDC realizado por Irwin y cols., que incluy mujeres entre 20-54 aos, se hall una reduccin del 40% del riesgo de presentar cncer de ovario en mujeres sometidas a histerectoma an con conservacin de los ovarios unilateral o bilateral. Hasta 10 aos despus de la ciruga se observ cierta proteccin (RR=0.6), pero esta desapareci despus de las 2 dcadas. Las razones de esta reduccin del riesgo se desconocen, pero es posible que se relacione con el hecho de que se puedan examinar los ovarios macroscpicamente durante la intervencin, la reduccin del flujo sanguneo hacia el ovario, y de la esteroidogenesis despus de la histerectoma, asi como la proteccin de los ovarios contra la migracin transtubarica de potenciales carcingenos que ingresan a travs de la vagina. Parece razonable analizar la posibilidad de efectuar una ooforectoma antes de programar la histerectoma por una enfermedad benigna en mujeres mayores de 45 aos. Sin embargo se debe aclarar que la ooforectoma tiene algunas desventajas definidas especialmente si la paciente no desea o no puede recibir tratamiento de reemplazo hormonal. Cada paciente tiene sus propias ideas y experiencias y el cirujano debe de tratar de asesorar a esa paciente para que se sienta satisfecha con la decisin que tome al respecto de la ooforectoma. PREPARACIN PARA LA HISTERECTOMIA Se recomienda un examen fsico completo para estar seguros que la paciente tolerar la anestesia y la ciruga mayor sin complicaciones. Si bien en los ltimos aos se ha cuestionado la utilidad de la preparacin intestinal, los autores lo recomiendan, se prefiere evacuar el colon antes de la

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ciruga pelviana para facilitar la exposicin y reducir la lesin del intestino causada la separacin y el empaquetamiento intestinal. Slo se indica preparacin mecnica o antibitica del intestino cuando existe la posibilidad de una ciruga intestinal. El riesgo de infeccin disminuye si se usan antibiticos por va intravenosa de rutina inmediatamente antes de la induccin anestsica, suelen usarse cefalosporinas de primera o segunda generacin, como la cefazolina o la cefoxitina. Los estudios no han demostrado que los antibiticos en el post operatorio tengan algn beneficio. Si es necesario recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con rasuradora elctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo (ya que se ha demostrado que esto aumenta el riesgo de infeccin de la herida y de celulitis). HISTERECTOMIA TOTAL POR VA ABDOMINAL TCNICA QUIRRGICA La tcnica quirrgica fue publicada por primera vez en 1929 por Edward H. Richardson con la que se entrenaron miles de cirujanos gineclogos a lo largo de los aos. Aunque es importante aprender una tcnica bsica para la histerectoma abdominal convencional, todos los cirujanos deben interesarse en tcnicas nuevas y diferentes o en modificaciones que puedan usarse toda vez que sea apropiado. A continuacin describir la tcnica bsica para la histerectoma abdominal y varias modificaciones. Colocacin en posicin Se conduce a la paciente en quirfano y se coloca en la mesa de operaciones en decbito dorsal. Se desinfecta la vagina y la regin perineal con soluciones antispticas, se introduce una sonda Foley. Algunos cirujanos prefieren colocar las piernas de la paciente sobre estribos universales de Allen bajos y un poco separadas. Esto permite que el ayudante se pare entre las piernas y tenga un acceso rpido a la vagina para examinarla o manipularla. Luego se desinfecta el abdomen desde la cara anterior de los muslos hasta el apndice xifoides y se colocan los campos estriles. En la mayora de los casos es posible realizar la histerectoma abdominal por enfermedad benigna a travs de una incisin transversal infraumbilical; la mayora de los gineclogos prefiere una incisin tipo Pfannenstiel, que es estticamente atractiva y resistente. Si es necesaria una exposicin mayor se puede usar una incisin de Cherney o Maylard, pero en general se usa una incisin mediana si existe una enfermedad maligna o puede llegar a necesitarse la exposicin de la parte

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superior del abdomen. Una vez abierto el abdomen se evala con cuidado la enfermedad pelviana y se explora la cavidad abdominal examinndose el apndice, el hgado, la vesicula biliar, el estmago, el bazo, el diafragma y el epipln. Se deben palpar los ganglios linfticos retroperitoneales en las reas pelviana y paraaortica. Si fuera necesaria una muestra para citologa de la cavidad abdominal, se debe tomar antes de la exploracin. Despus de haber explorado el abdomen se solicita la colocacin de la paciente en una posicin de Trendelenburg leve, se coloca un separador autoesttico (se han diseado varios separadores, los ms frecuentes son el de Balfour indicado claramente en ciruga pelvica, similar al Gosset pero ms rgido y fuerte incorpora una valva suprapbica, el retractr circular elstico Mobius que permite una buena exposicin a traumtica de la zona plvica a travs de una incisin relativamente pequea; en pacientes obesas es muy til el separador Bookwalter o un Omnitrack con sus multiples opciones de ramas y sus posiciones variables, stos e atornillan a la mesa y proporcionan una excelente separacin en casi todas las posiciones). Se empaqueta el intestino en la parte superior con gasas grandes de laparotoma para permitir una buena exposicin de la pelvis, si precisa se liberaran adherencias del intestino o el sigma para favorecer la movilizacin del intestino fuera del campo quirrgico. Primero se separa el ciego y el colon sigmoides con 2 compresas y se coloca una tercera compresa enrollada o plegada en el centro detrs del separador superior para que el intestino delgado se mantenga detrs de l.

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Histerectoma El operador suele colocarse en el lado izquierdo de la paciente, de manera que el cirujano diestro pueda usar su mano derecha dentro de la pelvis. El primer ayudante se ubica al lado opuesto. Elevacin del tero colocando 2 pinzas a traumticas en cada cuerno de forma que atraviesen los ligamentos anchos, aportando traccin y evitando el sangrado retrogrado. Ligadura o seccin de ligamento redondo. Se separa el tero hacia el lado izquierdo de la paciente y se tensa el ligamento redondo derecho. Con la porcin proximal sujeta por la pinza de ligamento ancho, la porcin distal del ligamento redondo se liga con una sutura o simplemente se hace un sellado de los vasos con Ligasure. La porcin distal puede agarrarse con pinzas y se corta el ligamento redondo para poder separar las hojas anterior y posterior del ligamento ancho. La hoja anterior del ligamento ancho se corta con tijeras de Metzembaum o con bistur elctrico, a lo largo de plica vesicouterina, separando la reflexin del peritoneo en la vejiga y el segmento uterino inferior.

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Identificacin del urter, extendiendo la incisin cranealmente sobre la hoja posterior del ligamento ancho se entra en el retroperitoneo. Con el dedo ndice o la parte posterior de la pinza de tejidos el cirujano abre con delicadeza el tejido areolar laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre la superficie interna del msculo psoas. En la mayora de los casos se puede identificar la arteria con mucha facilidad y se utiliza diseccin roma para exponerla en direccin superior hasta la altura de la bifurcacin de la arteria iliaca comn. El urter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la pelvis en esta regin y debe identificarse fcilmente en la parte interna de la hoja medial del peritoneo en este punto. La arteria iliaca interna o hipogstrica se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al urter y tambin debe identificarse.

Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibuloplvicos. Si se van a mantener los ovarios, el tero debe traccionarse hacia la snfisis del pubis y desviarlo hacia un lado, tensando el ligamento infundibuloplvico, la trompa y el ovario contralaterales. Bajo visualizacin directa del urter, se crea una ventana en el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento uteroovarico y de la trompa de Falopio. Se pinzan la trompa y el ligamento uteroovarico de cada lado con una pinza curva de Heaney o de Bellantine, se corta y se liga con una ligadura simple y con otra por transfixin O bien sellado con Ligasure. La pinza medial del cuerno

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uterino debe controlar el sangrado retrogrado. Si no fuese as se debe recolocar la pinza para conseguirlo.

Si se van a extirpar los ovarios, la incisin peritoneal se ampla extendindose cranealmente hacia el infundbulo plvico y caudalmente hacia la arteria uterina. Esta incisin permite la exposicin de la arteria uterina, del ligamento infundbulo plvico y del urter. De esta forma el urter se aleja de los vasos uterinos y del ligamento infundbulo plvico. Se coloca una pinza curva de Heaney o de Bellantine lateral al ovario, teniendo en cuenta de que todo el ovario este incluido en la pieza quirrgica. Se corta el ligamento infundbulo plvico de cada lado y se coloca una ligadura doble. Alternativamente, se pueden pasar ligaduras simples alrededor del ligamento infundbulo plvico, dos proximales y una distal, antes de cortar el ligamento. La trompa y el ovario se pueden dejar en la parte posterior de la pelvis si la exposicin es adecuada o se puede cubrir con delicadeza con compresas para dejarlos en la gotera parietoclica, con cuidado de no comprometer la irrigacin sangunea.

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Movilizacin de la vejiga. Con la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas hacia el tero, y con pequeos cortes, se separa la vejiga del segmento uterino inferior y del cuello del tero, tambin se puede utilizar el bistur elctrico, en esta parte debe evitarse bajar la vejiga con torunda por el sangrado, existe un plano a vascular entre el segmento uterino inferior y la vejiga que luego s que permitir esta diseccin. La diseccin debe llevarse a cabo sobre el cuello uterino, para evitar el sangrado y la lesin de los urteres. La diseccin roma de la vejiga puede lograrse con facilidad tomando el tero y el segmento uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o los 2 primeros dedos para desplegar la vejiga, como se ilustra en el artculo clsico de Richardson.

Ligadura de los vasos uterinos. El tero se tracciona cranealmente y se desva a un lado de la pelvis, estirando los ligamentos inferiores. Se diseca o pela la vascularizacin uterina quitando cualquier tejido laxo restante y se coloca una pinza curva de L.Faure perpendicular a la arteria uterina, en la unin del cuello con el cuerpo uterino se deben tener cuidado y colocar la Punta de la pinza

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adyacente al tero en este estrechamiento anatmico. Entonces se cortan y se ligan los vasos. La ligadura de la uterina con Ligasure es peligrosa porque el dispositivo tiene tendencia a resbalar y puede quedar un fragmento sin ligar por lo que se prefiere la pinza y la ligadura doble. Se repite el mismo procedimiento en el lado opuesto.

Incisin de peritoneo posterior. Si se va a separar el recto de la cara posterior del cuello del tero, debe abrirse el peritoneo posterior entre los ligamentos uterosacros, justo debajo del cuello del tero. En esta zona hay un plano relativamente a vascular que permite separar el recto del campo quirrgico en direccin caudal, se puede colocar una esponja para controlar el rezumamiento venoso que aparece a veces. Ligadura del ligamento cadinal. El ligamento cardinal se separa colocando una pinza de Heaney recta, medial al pedculo vascular uterino, a una distancia de 2 3 cm paralelo al tero. Entonces se corta el ligamento y el pedculo se liga por transfixin. Este paso se repite a cada lado hasta que se alcanza la unin entre el cuello y la vagina. Extirpacin del tero. Se tracciona el tero hacia arriba y se palpa la punta del cuello del tero. Se coloca una pinza curva de Heaney a cada lado, incluyendo los ligamentos uterosacros y la vagina superior, justo por debajo del cuello del tero. Debe tenerse cuidado de no acortar excesivamente la vagina. El tero se separa unas tijeras curvas fuertes.

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Cierre de la colpotoma. Se han descrito diversas tcnicas para el cierre de la colpotoma. Se puede realizar una sutura en ocho con material reabsorbible del 2/0 entre las puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza tanto para la traccin como para la hemostasia. Tambin se pueden poner suturas en las puntas de cada pinza, y los pedculos se suturarn con un punto de Heaney, incorporando as en los ngulos de la vagina, los ligamentos uterosacros y cardinal. Tambin se puede dejar abierta la colpotomia para que cierre por segunda intencin. Si se utiliza este mtodo, se colocar una sutura continua cerrada para hacer hemostasia a lo largo del reborde vaginal.

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Cierre Despus de irrigar la pelvis con abundante cantidad de solucin fisiolgica tibia se examinan los pedculos de forma minuciosa para asegurar la hemostasia. Verificar la integridad de los urteres, la vejiga y los grandes vasos. Los sitios ms comunes de lesin de los urteres en la histerectoma abdominal son los ligamentos infundbulo plvicos, donde se ligan los vasos ovricos, el rea de la ligadura de las arterias uterinas y la base de la vejiga. No se vuelve a peritonizar la pelvis pero se coloca el colon sigmoides sobre el manguito vaginal y as reducir el riego de adherencias. Se retiran las compresas y los separadores, se vuelve a comprobar la hemostasia en el abdomen y se coloca

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el epipln en la parte anterior. Se cierra el peritoneo anterior con material de sutura de reabsorcin lenta. El tipo de cierre de la aponeurosis depende el riesgo de infeccin y de riesgos de eventracin de la paciente. Pudiendo utilizarse una sutura de reabsorcin lenta monofilamento, como el PDS (Ethicon) montado en una guja redonda grande. Si existe riesgo de dehiscencia secundaria a infeccin u obesidad se pueden usar puntos separados o una tcnica de cierre en masa. La piel puede cerrarse con sutura sub drmica de material reabsorbible o con grapas. HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VIA ABDOMINAL O supracervical, es similar a la histerectoma abdominal descrita hasta el momento del pinzamiento y la ligadura de los vasos uterinos. En ese momento debe confirmarse que la vejiga y el recto se hayan despegado lo suficiente como para poder observar con claridad las caras anterior y posterior del cuello uterino. Se tracciona el tero fuera de la pelvis y se utiliza el electrobisturi para seccionar el cuello por delante a la altura de los vasos uterinos ligados. Se emplea una incisin en forma de V superficial tanto por delante como por detrs hasta que se libere el fondo uterino. Se dispone el electrocauterio en modo de coagulacin, con lo cual la hemostasia suele ser excelente, luego se realizan varios puntos en equis amplios con una aguja grande para cerrar la parte superior del endocervix con el modo hemosttico Se comprueba el sangrado en la parte superior del cuello uterino y se puede utilizar el peritoneo vesical para cubrir ese mun cervical con el fin de disminuir el riesgo de formacin de adherencias.

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CUIDADOS POST OPERATORIOS Varios estudios en los ltimos aos han indicado que la alimentacin precoz despus de la histerectoma es segura y de hecho facilita el alta temprana. En muchos casos las pacientes pueden tolerar la comida solida el primer da del post operatorio. Sin embargo se debe tener en cuenta las maniobras particulares realizadas en la paciente y ser conservador con la indicacin de la dieta si se preve un ilio postoperatorio. El alta hospitalaria se dar siempre que la paciente tenga buenos ruidos intestinales, tolere la comida slida y no este distendida. En la mayora de las pacientes se deja la sonda Foley colocada durante la noche despus de la histerectoma abdominal, aunque se ha demostrado que en la mayora de veces no es necesario disponiendo de un buen personal de enfermera. En pacientes con lesin vesical o analgesia peridural continua para aliviar el dolor despus de la operacin, se puede indicar el uso ms apropiado de la sonda. En cuanto a la actividad se recomienda la deambulacin temprana ya que disminuye la incidencia de tromboflebitis y neumonas. Al alta se debe indicar evitar esfuerzos fsicos durante 6 semanas, para minimizar el estrs sobre la fascia y permitir la cicatrizacin completa. No se recomienda el coito hasta 6 semanas despus de la ciruga. La duracin de la internacin postoperatoria ha disminuido notablemente en los ltimos 20 aos, la mayora de las pacientes son dadas de alta al cabo de 3 o 4 das. Esta tendencia a la internacin ms breve requiere una mejor educacin de la paciente y un ambiente en casa adecuado donde pueda recuperarse en forma cmoda y segura. COMPLICACIONES COMPLICACIONES SANGRADO Hemorragia Transfusin INFECCIN Fiebre inexplicable Sitio operatorio Herida Pelvis ABDOMINAL VAGINAL VAGINAL ASISTIDA POR LPS 1% 1,58% 2,14% 0,54% ND 1,27%

1-2% 2-12% 10-20% 6,6-24,7% 4-8% 3,2-10%

1-5% 2-8,3% 5-8% 3,9-10% ND 3,9-10%

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Aparato urinario Neumona LESIONES Vejiga Intestino Urter Fstula vesico vaginal Lesiones por los trocares.

1,1-2,6% 0,4-2,6% 1-2% 0,1-1% 0,1-0,5% 0,1-0,2% -

1,7-5% 0,29-2% 0,5-1,5% 0,1-0,8% 0,05-0,1% 0,1-0,2% -

0,81% 0,11% 1% 0,1-1% 0,19% 0,22% 0,5%

Gambone y cols. y Brown y Frazer informaron tasas de reoperacin de 4 y 4.3% respectivamente. Las complicaciones ms frecuentes fueron: infecciones, hemorragias y lesiones de los rganos adyacentes. El buen entrenamiento quirrgico, la apropiada seleccin de las pacientes, el conocimiento de la anatoma y el buen juicio quirrgico (habilidades y lmites personales) son claves para minimizar las complicaciones. Se han demostrado en forma concluyente que varios factores (por ejemplo el aumento de la edad, las enfermedades mdicas, la obesidad y las neoplasias) se relacionan con un mayor riesgo de complicaciones de la histerectoma. Aunque estas entidades estn fuera del control del cirujano se debe hacer todo el esfuerzo posible para que la paciente llegue a la ciruga en el mejor estado que se pueda lograr. CONCLUSIONES: La histerectoma es una de las operaciones mayores ms frecuentes, las indicaciones ms comunes son: leiomiomas, endometriosis, sangrado uterino anormal y neoplasias. Hay muchas tcnicas para realizar una histerectoma que incluyen las vas abdominal, vaginal, laparoscpica y asistida por laparoscopia y las formas total y subtotal. Antes de la operacin el cirujano debe discutir la indicacin, otras opciones teraputicas, la eleccin del abordaje, los riegos y las potenciales complicaciones. Varios estudios aleatorizados prospectivos han demostrado que despus de la histerectoma abdominal se alcanza la misma o hasta una mejor funcin sexual, funciones urinaria e intestinal similares y el mismo sostn pelviano que con la histerectoma supracervical. Los antibiticos profilcticos administrados una hora antes de la incisin reducen significativamente el riesgo de infeccin del sitio quirrgico. No hay ventajas en continuar con los antibiticos despus de la ciruga en una paciente no infectada.

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Histerectoma abdominal

El cirujano y el equipo quirrgico deben enfocarse completamente en la operacin. La buena preparacin preoperatoria, una cuidadosa tcnica quirrgica, el buen juicio intraoperatorio y el atento seguimiento post operatorio por un equipo interactivo produce buenos resultados. La tcnica quirrgica de Richardson modificada descrita en esta clase ha resultado bastante efectiva para varios autores, pero cada cirujano debe familiarizarse con algunas variaciones que se adecuen a la anatoma o la patologa de cada paciente en particular.

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Dra.Ortega / Dr Carmona.

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