MASTER UNIVERSITARIO EN FORMACION EN LA INVESTIGACIN UNIVERSITARIA METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN PROFESORA: Dolores Cejalvo Lapea

Propuesta Diseo experimental:

Eficacia de la Terapia de Aceptacin y Compromiso en la mejora de la ansiedad social y la autoestima en pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitacin.

Master De formacin en la Investigacin Universitaria Metodologa de la investigacin. Fernando Ruiz Lara

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1.- Eficacia de la Terapia de Aceptacin y Compromiso en la mejora de la ansiedad social y la autoestima en pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitacin. 2.-Marco terico El trastorno de personalidad por evitacin se caracteriza esencialmente por dos esquemas de pensamiento totalmente disfuncionales, una visin negativa y desesperanzadora acerca de s mismos y acerca de la aceptacin de los dems, es difcil imaginar la funcionalidad de estas personas cuando estn condenadas a la desadaptacin social e inevitablemente a la personal. Con el desarrollo de este tipo de personalidad irn apareciendo otros trastornos afectivos y de ansiedad, situaciones patolgicas que conducen irremediablemente al sufrimiento. El diagnstico de los trastornos de personalidad ha sido etiquetado normalmente como intratable. Hasta la dcada de los noventa slo el psicoanlisis se ocupaba fundamentalmente haciendo propuestas sobre el origen y el tratamiento de este tipo de problemas. En esta dcada se produce un acercamiento de la terapia de conducta a estos trastornos desde los enfoques ms cognitivos as en el tratamiento del trastorno de personalidad por evitacin se ha intentado desde la terapia cognitivo-conductual reducir la incidencia de los sntomas en la vida del paciente mediante tcnicas de exposicin, restructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y mejora de la autoestima. Los resultados del tratamiento estn muy modulados por el tipo de paciente y en buena medida por sus acontecimientos vitales, obteniendo resultados dispares, no quedando claro si se pueden considerar tratamientos eficaces para este problema. En los aos noventa surgen las llamadas terapias de tercera generacin, tcnicas que suponen un salto cualitativo respecto a las tradicionales conductuales y cognitivas. No se intenta desde estas terapias una reduccin de sntomas sino que la persona acepte sus eventos privados que son consecuencia de su eleccin personal. Entre estas terapias figuran la Terapia Dialctica de Linehan (1993), la Psicoterapia Analtica Funcional de Kohlenberg y Tsai (1991), la Terapia Integral de Pareja de Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge (2000), la Terapia basada en laToma de Conciencia/Ser consciente de Segal, Williamsy Teasdale (2002), y la Terapia de

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Aceptacin y Compromiso de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Dentro de estas terapias es la ACT (Terapia de Aceptacin y Compromiso) la ms completa y sobre la que mas evidencias cientficas se han encontrado. La propuesta por la terapia de aceptacin y compromiso (ACT) tiene como eje central el impacto de la evitacin experiencial, esto es la necesidad de algunas personas de controlar y/o evitar la presencia de pensamientos, recuerdos, sensaciones y otros eventos privados. Evitacin que se convierte en una trampa ya que el malestar no hace sino aumentar. Las tcnicas propuestas desde esta terapia no tratan cambiar o reducir pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos sino que se trata de alterar su funcin y de generar flexibilidad en la regulacin del comportamiento. Esa flexibilidad, entendida como la aceptacin de los eventos privados y/o sociales sin darles automticamente un signo positivo o negativo, es lo que va a provocar el alivio del malestar subjetivo que la persona tiene. Aqu tenemos el punto de encuentro en este tipo de terapia y el TEP, ya que este tipo de personas no solo evitan cualquier confrontacin social sino tambin cualquier pensamiento, evitacin o actividad que les produzca incomodidad culpndose adems por su propia ansiedad, temiendo llegar a perder el control. Es mediante el cambio de esta rigidez mental, que les lleva a no admitir sus eventos privados, como las personas con este trastorno van a poder liberarse a su vez de las ideas negativas acerca de su inadecuacin social y acerca del rechazo de los dems. Esta flexibilidad es la que pretende la terapia de aceptacin compromiso y de ah la idea de que puede ser un tratamiento eficaz para este trastorno. -El Trastorno de Personalidad por Evitacin. Los trastornos de personalidad.

Prichard a principios del S. XIX ofrece la primea caracterizacin de los desordenes de personalidad usando el trmino de locura moral para describir una condicin donde las facultades intelectuales tienen una leve lesin y se manifiesta en sentimientos, disposicin o hbitos. Segn el DSM IV las caractersticas comunes a los trastornos de personalidad son: Son patrones constantes de percibir, relacionarse y pensar, estables y de larga duracin. Los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. El funcionamiento laboral y/o social est comprometido y existe un malestar subjetivo. 3

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Su inicio se remonta a la adolescencia o a principios de la edad adulta. - Si los criterios diagnsticos estn presentes durante un ao, excepcionalmente se puede hablar de trastorno de personalidad en individuos menores de 18 aos. El trastorno de personalidad por evitacin.

El trastorno de personalidad por evitacin est incluido en el grupo C, del DSM IV, de los trastornos de personalidad junto con el dependiente y el obsesivo. Este grupo se caracteriza por la ansiedad y el temor, alta sensibilidad al castigo, dificultad en la adquisicin de estrategias de afrontamiento, infradesarrollo en reas que posibilitan la armona y el equilibrio emocional, uso de negacin, racionalizacin, proyeccin, evitacin e inhibicin. El trmino es original del DSM III y ya apareca en DSM I y II dnde era descrito como afectos del complejo de inferioridad descrito por Adler. La definicin segn el DSM IV se caracteriza por un patrn general de inhibicin social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Tienen baja autoestima y tendencia a sufrir episodios de ansiedad y depresin, trastornos del sueo o abuso de sustancia. Los sntomas que aparecen en el DSM IV son los siguientes: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal debido al miedo a las crticas. 2. Es reacio a implicarse si no est seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represin en la intimidad por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado socialmente. 5. Est inhibido en las situaciones interpersonales novedosas debido a sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior. 7. Es reacio a correr riesgos o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. La prevalencia en la poblacin en general es de 0,5-1% y de un 10% en pacientes ambulatorios. En cuanto al sexo, no hay diferencia entre hombre y mujeres.

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La terapia de aceptacin y compromiso (ACT)

La terapia de aceptacin y compromiso (ACT) surge a raz del trabajo de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Esta considerada como terapia de tercera generacin y es etiquetada como una terapia de corte conductista radical. La tercera ola de terapias psicolgicas reformula y sintetiza generaciones anteriores de terapia cognitivo-conductual y las hace avanzar hacia dominios abordados hasta entonces primordialmente por otras tradiciones, de escaso valor cientfico, pero su desarrollo est vinculado a los resultados de la investigacin. Fundamentos de ACT

ACT no es simplemente una terapia sino que se puede considerar una teora especfica (la Teora del Marco Relacional) que recoge la filosofa y conocimientos del Anlisis Experimental y Aplicado del Comportamiento. La filosofa de ACT parte de la concepcin de la dimensin sufrimiento-placer como parte intrnseca de la vida. Sin embargo desde la sociedad occidental se promueve una lucha contra la evitacin del sufrimiento, y si el individuo aprende a comportarse de acuerdo a ellas, ocurrir que quedar atrapado en la evitacin del sufrimiento cosa que paradjicamente le provocar aun ms malestar. Este funcionamiento que se retroalimenta negativamente viene explicado desde la Teora del Marco Relacional (Doughery Hayes, 2000; Hayes y Wilson, 1995; Luciano y Hayes, 2001). Explica como el aprendizaje relacional, aprendizaje que se produce gracias al lenguaje, es una respuesta operante que nos lleva a relacionar eventos condicionalmente hasta que se produce la abstraccin de la clave contextual y se aplica a nuevos eventos diferentes a los que provocaron las primeras relaciones. Ejemplo: Si un sujeto aprende que una situacin PU es como CO y que PU es como RA, relacionar CO y RA automticamente. Si a este sujeto se le ha transmitido socialmente que RA es una situacin muy negativa, entonces inevitablemente dar a PU y a CO un signo negativo y responder evitndolos. Esta respuesta es adaptativa en el sentido de que nos ayuda a controlar el ambiente pero a la vez es clave para entender el sufrimiento ms extremo al que pueden llegar de los seres verbales.

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Este aprendizaje relacional unido al objetivo primordial que culturalmente se nos transmite de sentirse bien siempre desemboca para algunas personas en una espiral paradjica en las que se evitan los eventos privados negativos (recuerdos, sensaciones, ideas) lo que conducen a un mayor sufrimiento. Este funcionamiento se llama Evitacin Experiencia Destructiva. Contenidos de la terapia de aceptacin y compromiso.

ACT pretende ayudar al paciente a avanzar hacia metas personalmente valiosa sin influencia de la presencia o ausencia de estados emocionales o cognitivos valorados como negativos. Es decir a vivir los eventos vitales de manera plena. Una vez realizada la evaluacin que incluye el anlisis funcional, se tienen que fijar los objetivos teraputicos. En el caso de la terapia de aceptacin y compromiso, se trata de determinar cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, porque posiblemente est centrando toda su vida en la solucin de su problema, abandonando las cosas ms importantes o aplazndolas para cuando lo resuelva, lo que habr dado lugar a la aparicin del trastorno por evitacin experiencia. El objetivo de la terapia ser llevar a cabo el compromiso del paciente con sus valores y enfrentar su problema desde esa perspectiva y no solamente acabar con el sufrimiento que le trae a consulta. Hay que ensearle que no es por ese camino por donde va a lograr superarlo, tiene que cambiar de planes. Poniendo el ejemplo de un paciente que est enganchado en el anlisis de la situacin, realizando grandes esfuerzos para lograr conocer las causas ltimas de su problema antes de actuar, vendr con la peticin de que se le ayude a entender las ltimas causas de su malestar, en lugar de aceptar lo que le pasa y vivir su experiencias internas mientras pone en marcha sus valores. La tcnica de la desesperanza creativa de la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, et al, 1999; Wilson y Luciano, 2002) es un procedimiento adecuado para hacer ver al paciente que los mtodos que est aplicando no son eficaces y que tiene que abrir su mente a otras alternativas, se trata de hacerle comprender que los intentos de control no son la solucin, sino el problema. Una vez puestos en cuestin los planes del paciente, se est en disposicin de aplicar los procedimientos de la terapia de aceptacin y compromiso. La aceptacin consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan (Hayes, et al, 2004). En la exposicin a los estmulos temidos es necesaria la aceptacin, la extincin y la habituacin, llegarn mas tarde automticamente. La aceptacin no 6

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es pasiva, sino que abrirse al sufrimiento en la persecucin de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estmulo temido. El compromiso con los valores genera el deseo y la determinacin para actuar que permite exponerse al estmulo temido sin dar conductas de evitacin. Uno de las misiones ms importantes de esta terapia reside en el desarme del pensamiento (cognitive defusion) (Luoma y Hayes, 2003) que profundiza la distancia con los propios pensamientos. El desarme cognitivo implica un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace ms evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplan (Luoma y Hayes, 2003). 3.- Hiptesis de trabajo. Hiptesis operacional: La terapia de aceptacin y compromiso es eficaz en la mejora de la ansiedad social y la autoestima en pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitacin. Hiptesis nula: La terapia de aceptacin y compromiso no es eficaz en la mejora de la ansiedad social y la autoestima en pacientes con pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitacin. 4.- Objetivos. Objetivo General: - Comprobar la eficacia de la Terapia de aceptacin y Compromiso en la reduccin de la ansiedad social y el aumento de la autoestima en pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitacin. 5.- Material y mtodos. Muestra. La muestra ser de 15 sujetos adultos con edades comprendidas entre 20 y 40 aos, evaluados y diagnosticados de Trastorno de Personalidad por Evitacin en las Unidades de Salud Mental de la Comunidad Autnoma de Valencia. El tipo de muestreo es casual (no probabilstico). El tamao de la muestra est determinado por el difcil acceso que se tiene a pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitacin. Variables:

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Variable independiente: Terapia de aceptacin y compromiso. Variables dependientes: Grado de Ansiedad social. Grado de Autoestima. Formas de medir la variable independiente: -Ansiedad Social: Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SADS). -Autoestima: Test AF-5. Proceso de verificacin de hiptesis. - T-student muestras dependientes.

Procedimiento. Grupo de terapeutas. - Formado por seis psiclogos clnicos, dos en cada provincia de la Comunidad Valenciana. - Los seis psiclogos clnicos han de tener experiencia en ACT. Antes de iniciar la terapia se reforzaran conocimientos previos, y se dar informacin acerca de la intervencin que proponemos, objetivos e hiptesis. Caractersticas de la intervencin. La intervencin tendr una duracin de seis meses con una media de dos sesiones semanales. Se realizaran dos pruebas que medirn las variables Autoestima y Ansiedad Social. La primera durante la Evaluacin y la segunda a los tres meses de finalizar el tratamiento.

Evaluacin Todos los pacientes han de seguir el mismo proceso de Evaluacin. 1.- Elaboracin del anlisis funcional e historial clnico del paciente 2.- Cuestionario de personalidad MMPI-2. Prestando especial atencin a las siguientes escalas de contenido: ANX ansiedad, FRS miedos, DEP depresin, ANG angustia, LSE baja autoestima, SOD malestar social. 3.- Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SADS). 4.- Test AF-5. (autoconcepto/autoestima) 8

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Con estos cuatro puntos podemos reunir toda la informacin necesaria para dar un diagnstico correcto del Trastorno de Personalidad por Evitacin. Es imprescindible por la idiosincracia del trastorno ir forjando una buena relacin terapeuta-paciente durante el proceso de evaluacin para facilitar el desarrollo de la terapia. Aplicacin de propuesta de Intervencin Generar una experiencia de desesperanza creativa - A diferencia de otras terapias ACT no sigue un orden estricto ni un protocolo cerrado por sesin, sino que va a depender de las conductas del paciente en sesin para generar flexibilidad en la reaccin a los eventos privados. Sin embargo hay unas fases, caractersticas de ACT, que sern comunes en el tratamiento a todos los pacientes. Fases: Objetivo. Que el paciente sea consciente del alto costo de evitar el malestar. Ejercicios: -Evaluacin de todas las tcnicas que utiliza el paciente para evitar el malestar. - Analizar si fueron efectivas. - Desarrollar nuevas alternativas. -La Metfora del hombre en el agujero, que describe una situacin en la que un hombre deambula en un campo lleno de agujeros, cae en uno, y para salir cava hacia adentro con una pala. -Ejercicio del funeral: Se le pide al paciente que imagine que acude a su funeral y que piense las cuestiones por las que le gustara ser recordada por sus seres queridos. En esta fase se pretende demostrar que el paciente que la solucin no est en un instrumento o tcnica, y el alto coste de seguir evitando el malestar. El control como el problema

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Objetivo: Demostrar que la solucin es parte del problema y que el control emocional y cognitivo impide soluciones ms efectivas. Ejercicios: Ejercicio de analizar qu cosas puedo controlar y cuales no. Mostrar al paciente que los eventos privados son incontrolables. Analizando sus propias experiencias y las consecuencias de sus repertorios de escape, control y evitacin. Metfora del polgrafo. Metfora de los nmeros. Se le pide al paciente que piense en los nmeros 1, 2, 3 y que despus intente que se olvide de ellos. Metfora del tendn rotuliano. Se le pide al paciente que intente controlar la respuesta refleja al golpearle la rodilla.

Todos estos ejercicios ayudan al paciente a abstraer la idea de que hay eventos privados (emociones, sentimientos, pensamientos) que no pueden ser controlados.

Separacin del yo contexto y el yo contenido. Objetivo: Crear la experiencia del yo, esto es, un contexto seguro desde el cual poder contemplar los pensamientos, emociones y sentimientos, tanto los que le resultaban agradables, como aquellos que ms duelen. Ejercicios: -Metfora del tablero. Se le pide al cliente que imagine un tablero de ajedrez dnde las fichas blancas son las eventos privados positivos y las fichas negras los negativos. Se le muestra que ella es el tablero de ajedrez, que contiene todas las fichas y que no puede hacer nada por deshacerse de ellas. -Ejercicio del observador externo. Se pide al paciente que se relaje y cierre los ojos. Que recuerde un momento triste en su vida. A continuacin que recuerde un momento feliz. El terapeuta muestra al paciente como en todas las situaciones hay un elemento en comn: l mismo como observador de situaciones buenas y malas. Clarificar valores.

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Objetivo: Delimitar las metas que el paciente quiere alcanzar en las diferentes reas de su vida y los pasos previos para alcanzarlas. Ejercicios: Ejercicio para clarificar los valores en diferentes reas (relaciones ntimas, familia, relaciones sociales, trabajo, estudio y formacin, ocio, salud, etc.). ste demanda que la cliente establezca lneas de actuacin generales que querra llevar a cabo enmarcadas en diferentes reas (relaciones ntimas, familia, relaciones sociales, trabajo, estudio y formacin) A su vez se pretende que se detallen objetivos y acciones concretas que le llevaran por el camino de esos valores, as como las barreras u obstculos que se prevea puedan aparecer. Desliteralizacin o desactivacin de las funciones verbales Objetivo: alterar el contexto de literalidad, por el cual los clientes se comportan ante las palabras como si se tratara de los hechos a los que dichas palabras se refieren. Ejercicios: -Ejercicio de repetir muchas veces, y sin parar, una palabra: Pedir al paciente que piense en los distintos significados que puede tener una palabra. Hacer que la repita sin parar, la palabra deja de tener significado solo queda el significante. Posteriormente aplicar este ejercicio eventos privados. Ejercicio de Sacar la Mente a Pasear: Terapeuta y paciente salen a dar un paseo con un destino prefijado. El terapeuta hace de mente del paciente y le dice cosas del tipo soy inadecuado, no me van a aceptar no tengo amigos, si el paciente le responde se el terapeuta le seala Nunca discutas con tu mente, continuan con el paseo hasta el destino que haban planeado. Al volver a consulta se le explica la inutilidad de hablar con su mente y la necesidad de continuar hasta conseguir las metas propuestas. Estar abierto a los eventos privados y comprometerse con la direccin elegida. Objetivo: Se trata de mostrar al paciente que cuando aparezcan barreras en forma de eventos privados negativos los lleve con l hasta la meta que se haba establecido. Que est abierta a experimentarlo.

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Ejercicios: - Ejercicio de ponerse enfrente. El terapeuta se interpone entre el paciente y un lugar de la consulta al que desea llegar. En un principio la paciente empujar a la terapeuta, que mientras tanto le dice frases negativas, lo nico que lograr es que la terapeuta tambin le empuje y le haga imposible llegar hasta donde desea. El terapeuta propone a la paciente que porqu no coge a esa barrera de la mano y lo lleva hasta su meta. Bibliografa: - Wilson, K.G., y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptacin y compromiso. Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirmide. - Belloch, A (2004). Manual de psicopatologa II. Madrid: MCGRAWHIL - Pez, M., Gutirrez, O., Valdivia, S., y Luciano, M. C. (2006). La importancia de los valores en el contexto de la terapia psicolgica. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 6, 120. - Cerro Garca, R (2000). Psicothema, Vol. 12, n 3, pp. 445-450. - Luciano Soriano, MC y Valdivia Salas, MD. Papeles del Psiclogo, 2006. Vol. 27(2), pp. 79-91. - Echeburua, E (1999). Analisis y modificacin de conducta, Vol. 25, n 102. - Luciano, M.C., y Hayes, S. C. (2001). Trastorno de evitacin experiencial. Revista Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud, 1, 109-157 - Luciano, M.C. (1999). La psicoterapia analtico funcional (FAP) y la terapia de aceptacin y compromiso (ACT). Anlisis y Modificacin de Conducta, 25, 497-584.

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