Revista Ecuatoriana de Pediatra

ASPECTOS DE IMAGEN EN EL NIO CON INFECCIN URINARIA

AURTORES Dr. Luis Torres Moran 1 Dra. Jeannete Zurita 2 Dr. Roberto Moncayo 3 Dra. Valeria Moncayo 3

TERMINOLOGA Infeccin Urinaria Es la bacteriuria significativa con sntomas o sin ellos. Puede ser complicada o no segn se encuentren o no alteraciones anatmicas o funcionales del TU, demostradas por los mtodos de imagen. Segn su localizacin se divide en cistitis, si la vejiga urinaria la ms afectada, o pielonefritis cuando la va urinaria superior est involucrada. Hay un grupo pequeo de situaciones que salen de esta clasificacin y que se presentan con clnica muy diferente, como las estenosis pieloureterales, (que debutan a corta edad con masa e infeccin urinaria o severa hidronefrosis) y la duplicacin ureteral, de difcil diagnstico. Estos dos problemas y otros se detectan con los controles ultrasonogrficos durante el embarazo. Bacteriuria Significativa Aislamiento de un germen reconocido como patgeno en un cultivo de orina tomado aspticamente, con formacin de colonias en nmero variable segn la toma de la muestra. Bacteriuria Recurrente Reaparicin de bacteriuria significativa despus de tener un cultivo estril. Si entonces se asla el mismo organismo se llama recada, y reinfeccin si es un germen diferente. Bacteriuria Asintomtica Bacteriuria significativa sin manifestaciones clnicas. Reflujo Vsico Ureteral (RVU) Es el retorno de orina estril o infectada desde la vejiga hacia el urter en proporciones variables. El ms comn en nios es el primario, que ocurre por insuficiencia de la unin ureterovesical. Ser secundario cuando su origen sea una malformacin asociada como ureterocele, divertculo vesical, valvas uretrales, vejiga neurgena, etc. El reflujo vsico-ureteral puede ser de baja o alta presin: en el primer caso no es necesario que la vejiga se contraiga para que se produzca, mientras en el segundo sucede cuando la vejiga se encuentra en fase de miccin intermedia o completa. El de baja presin tiene peor pronstico, pues significa que la unin ureterovesical est pobremente constituida, a diferencia del de alta presin, que implica inmadurez de la unin. El RVU tiene cinco grados, segn la altura a la que llegue y el dao que provoque en el rin. Nefropata por reflujo (NPR, cicatrices renales) Es la patologa originada por RVU (primario o secundario, en especial de grado alto), obstruccin o malformaciones, que se asocia a alteraciones de la morfologa del parnquima renal, con deformacin de su contorno, disminucin del espesor de la corteza y dilatacin de los colectores, trastornos que pueden ser generalizados, focales, uni o bilaterales. Se diagnostica con MI, principalmente con medicina nuclear, ultrasonido y urograma excretor. Ocasiona dao por fibrosis y retraccin del parnquima renal, con prdida de cantidades variables del mismo expresado como cicatrices. Algunos llaman a este proceso simplemente cicatriz.

INTRODUCCIN La infeccin urinaria (IU) es la enfermedad ms frecuente del tracto urinario: constituye la segunda causa de infeccin en nios en los pases desarrollados y la tercera en pases en vas de desarrollo, despus de las respiratorias y digestivas. A nivel mundial el 1.6% de varones y el 7.8% de nias ha padecido IU al menos una vez. La importancia de su diagnstico temprano radica en su asociacin frecuente con malformaciones anatmicas o alteraciones funcionales del tracto urinario (TU) y en la posibilidad de dao renal irreversible, que debe ser evitado. La tendencia actual es considerar la edad de los pacientes con IU como un factor fundamental en el diagnstico. En el grupo crtico estn los menores de cinco aos (en especial los menores de dos aos) los lactantes son de particular importancia por la dificultad para el diagnstico de IU y el alto riesgo de dao renal que acompaa al proceso de inicio temprano. En menores de un ao, y particularmente durante los primeros tres meses el riesgo de IU es mayor en varones (2:1), pero a partir del ao es mayor en mujeres (10-20:1). Pasados los dos aos los sntomas urinarios pueden ser encontrados con mayor facilidad, y el control de los esfnteres mejora, lo que disminuye el riesgo y los factores predisponentes. Los servicios de emergencia reportan que las IU representan del 2.1 al 5.2 % de los pacientes que consultan por fiebre de origen desconocido, cifra que aumenta al 15% en las unidades de cuidado intensivo. Se estima que 40% de nios que muere con falla renal y 10 a 30% de todos los casos que llegan a dao renal terminal son secundarios a reflujo vsicoureteral e infeccin. Los mtodos de imagen (MI) intervienen en la exploracin anatmica y funcional de la va urinaria superior e inferior y en la bsqueda y extensin de complicaciones de las IU. Nunca deben aplicarse mtodos de imagen si la IU no est bien documentada, por lo que en este artculo se incluyen aspectos de laboratorio y bacteriologa de la IU. En pocos de los problemas peditricos se utilizan tantos MI simultneos como en la IU, y es indispensable que el pediatra sepa combinarlos y cundo y en qu orden usarlos, as como sus alcances y limitaciones. Por otra parte, la evaluacin fetal de la morfologa del producto y la deteccin de anomalas formativas detectadas intra tero es otro de los puntales para disminuir la morbilidad y mortalidad que tales malformaciones puedan causar, por lo que tambin se tratar el diagnstico prenatal de las malformaciones fetales urinarias.
1 Radilogo Pediatra Hospital Baca Ortz Profesor de la Facultad de Medicina PUCE 2 Bacteriloga Hospital Voz Andes Profesora de la Facultad de Medicina PUCE 3 Centro de Ecosonografa Dr. Roberto Moncayo

Revisiones

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Sndrome de eliminacin disfuncional (SED) Se observa en pacientes con IU y clnica de disfuncin de la vejiga urinaria asociada a estreimiento y encopresis en vez de a lesin neurolgica ni estructural. Presentan frecuencia miccional aumentada o disminuida, incontinencia, miccin entrecortada, enuresis, etc. Una vez corregidos la encopresis y el estreimiento los sntomas urinarios desaparecen. Algunos estudios revelan que hasta un 46 % de pacientes con RVU tiene SED asociado. LO QUE EL PEDIATRA DEBE SABER SOBRE LOS METODOS DE IMAGEN UTILIZADOS EN LOS PACIENTES CON IU: ALCANCES Y LIMITACIONES 1. URETROCISTOGRAFA RETRGRADA (UCR )(Foto 1) Conocido tambin como uretrocistograma miccional o simplemente uretrocistografa, es el examen ms importante para valorar el aspecto anatmico de la vejiga y uretra, y brinda importante informacin sobre aspectos funcionales: capacidad, contractibilidad y vaciamiento vesicales, y presencia o no de residuo posmiccional. Constituye el gold estndar para descubrir RVU, estadificarlo y definir si es primario o secundario, de baja o alta presin. No existe otro examen que lo haya reemplazado por la importante informacin anatmica y funcional que brinda sobre el tracto urinario inferior. Su problema mayor es la radiacin que utiliza, por lo que ha de ser practicado por personal experimentado, con sondas apropiadas y la debida asepsia, para reducir los riesgos. En general no es necesaria sedacin y menos anestesia, y cualquier edad es buena para practicarlo. Nunca se realizar UCR si hay IU activa, por la posibilidad de provocar sepsis o ascenso de la infeccin; es preferible tener documentado un cultivo negativo antes del examen. La evidencia actual muestra que no es necesario esperar de 2 a 4 semanas luego de un cultivo negativo para practicar un UCR; es preferible practicarlo cuando el paciente est tomando su medicacin y los sntomas agudos hayan cedido. Una variante de este examen es el uretrocistograma isotpico, muy sensible para el estudio del RVU, pero con poca definicin anatmica, por lo que se puede utilizar para los controles de pacientes con RVU de grado bajo que se espera desaparezca. Su mayor ventaja es la baja dosis de radiacin, pero este mtodo es costoso y poco disponible en nuestro medio. 2. ULTRASONIDO DE LA VA URINARIA El ultrasonido ha sido la modalidad de imagen ms utilizada en la evaluacin del tracto urinario. Su mayor ventaja es la versatilidad con que puede valorar la anatoma y posicin de los riones, la cantidad de parnquima, presencia de cicatrices, cambios en su ecogenicidad, agenesia o trastornos de la numeracin, ascenso o fusin, lo que permite caracterizar a la patologa infecciosa, inflamatoria, tumoral o qustica, y estudiar su desarrollo desde el tero materno hasta su madurez en la adolescencia.
Aspectos ecogrficos del desarrollo del rin fetal vistos al US: La ecosonografa realizada por va transvaginal al final de primer trimestre gestacional es de gran ayuda para la visualizacin precoz de los riones y vejiga fetales. (Foto 2)

Foto 2. Riones normales en corte transversal por va endovaginal de un feto de 13 semanas.

A travs del abdomen materno pueden verse los riones alrededor de la 14 - 16 semanas, como dos estructuras hipoecognicas ubicadas a cada lado de la columna vertebral; luego aumenta su ecogenicidad, y se delimitan mejor por la aparicin de grasa en el espacio perirenal y en el seno renal central (que aumenta a medida que el nio crece). Las pelvis renales son identificadas como estructuras anecoicas, mediales a los riones; cuando se ven deben ser medidas en sentido anteroposterior en un corte transversal, y usualmente muestran diferentes grados de dilatacin fisiolgica dependiendo de la edad gestacional. En el tercer trimestre se hace evidente la relacin crtico-medular. Las pirmides renales son visualizadas como pequeas reas, hipoecognicas en relacin al parnquima renal. (Foto 3)

Foto 3. Rin fetal normal, a las 16 semanas. Visualizacin de pirmides renales (flechas)

Foto 1. Muestra un uretrocistograma normal en una nia, obtenido desde el inicio de la miccin hasta el vaciamiento vesical. Puede apreciarse la uretra, el perfil de la mucosa vesical ntido y sin irregularidades, la capacidad de llenado y la ausencia de residuo o RVU.

El perfil renal no es regular debido a las lobulaciones fetales. Si eventualmente son visualizados los urteres fetales, ello generalmente ocurre por obstruccin o reflujo vsico ureteral. (Foto 4)

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de la va urinaria del nio por edades, y saber que el manejo de la patologa urinaria peditrica es totalmente diferente a la del adulto. Es extremadamente importante que el pediatra conozca que el US no detecta el reflujo vesicoureteral, no lo estatifica, ni reconoce si es primario o secundario.

Foto 4. Muestra feto de 34 semanas con dilatacin de ureter y pelvis renal por obstruccin distal debido a valvas uretrales.

La vejiga urinaria puede ser vista (va transvaginal) en el primer trimestre como una estructura redonda u oval, ecolcida, de bordes finos y regulares, desde las 13 -14 semanas de amenorrea. A finales de la 10 semana, con riones y vejiga formados, comienza la produccin de orina fetal, que es el principal componente del lquido amnitico y que a partir de la semana 16 es casi exclusivamente producido por el feto. Para evaluar el volumen de lquido amnitico se debe combinar una apreciacin subjetiva acorde a la experiencia del examinador con una objetiva por medicin del ndice de Lquido Amnitico (ILA); son valores normales aquellos entre 5 y 22. La mayor bolsa de lquido amnitico debe medir entre 2 y 8 cm. Aspecto ecogrfico de la va urinaria extrauterina: (Foto 5) En el ultrasonido normal no se pueden apreciar los clices ni las pelvis renales, excepto en un porcentaje bajo de la poblacin normal que presenta pelvis prominentes ubicadas fuera del parnquima renal (variante anatmica apreciada al ultrasonido como una dilatacin), problema diagnstico que demanda otros exmenes para distinguirlo de una patologa. El US de la va urinaria debe explorar tanto los riones como la vejiga, y se recomienda iniciar la evaluacin ecogrfica con esta ltima. El mtodo es electivo para explorar anatmicamente la vejiga ya que se observa su pared y luz, se mide su capacidad y se calcula el residuo. La pared vesical no mide ms de 3 mm cuando el rgano est lleno; su engrosamiento significa edema de la mucosa o la pared, que puede aparecer en las cistitis agudas pero caracteriza a las de larga evolucin; dentro de la vejiga pueden apreciarse los meatos de los urteres y el flujo de la orina dentro de la luz vesical, que se ve como una turbulencia, sobre todo en exmenes con color (signo del Jet). La exploracin de los riones se practica luego de la miccin, para evitar hallar pelvis y sistemas colectores dilatados por la presin retrograda. El urter normal tampoco se ve en el ultrasonido, excepto en su tercio distal, cerca de la unin ureterovesical, donde se aprecia de pocos milmetros de amplitud. Todo urter visible al US es patolgico, ya que significa que se encuentra dilatado, pero este mtodo no dilucida si la causa de dicha dilatacin es el reflujo o la obstruccin. El uso del Doppler color permite valorar la funcin vascular, especialmente en pacientes con hipertensin renovascular o sometidos a transplantes. Los cambios patolgicos orientan al radilogo pediatra a practicar un urograma excretor, una uretrocistografa o los dos. El mayor problema del US es su dependencia del operador, quien deber tener experiencia en reconocer las caractersticas normales

Foto 5. Ecografas normales de un neonato en A donde se pueden apreciar las piramides renales con mucha claridad,a medida que el nio crece B estas son menos evidentes y la grasa renal comienza a depositarse en el seno.

3. EL UROGRAMA EXCRETOR (UE) (Fotos 5a,b,c,d.) Este mtodo ha explorado la va urinaria superior e inferior del nio y adulto, mostrando sus aspectos anatmicos adems de la concentracin y excrecin renal, llenado y vaciamiento vesical. Como ningn otro MI, destaca el aspecto morfolgico de los clices, pelvis y urteres, definiendo su morfologa, recorrido, implantacin, nmero y posicin. Sirve para controlar los resultados de las cirugas y el dao que el reflujo ha producido en el parnquima, al igual que la deformidad de los sistemas de drenaje. Es de eleccin en la patologa obstructiva de tracto urinario: estenosis pieloureteral, estenosis ureterovesical, duplicidad renal, ureterocele, implantacin ureteral ectpica, litiasis ureretal, etc. Su mayor inconveniente radica en la cantidad de radiacin que el mtodo genera, por lo que debe ser realizado por radilogos con criterio peditrico, ya que, a diferencia de los adultos, en quienes se realizan tomas seriadas de manera rutinaria, en los nios no se harn en general mas de tres tomas. Con el UE no es fcil demostrar pequeas cicatrices provocadas por el reflujo, ms efectivamente valoradas por otros mtodos como la medicina nuclear .

Foto 5a. Megacalicosis, una variante anatmica en el nmero y tamao de los clices.

Foto 5b. Dao de clices y disminucin del tamao del rin izquierdo por cicatrices inflamatorias.

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Foto 6 Estudio de DMSA-Tc99 en un paciente con deterioro funcional y prdida de la cantidad de parnquima del rin izquierdo secundario a reflujo vesico uteteral; ntese su reduccin de tamao. Foto 5c. Riones ectpicos plvicos con fusin de los polos superiores. Foto 5d. Raro caso de duplicacin de vejiga

4. MEDICINA NUCLEAR (Foto 6) El tecnecio 99 (Tc99) es el radiofrmaco ms utilizado en la evaluacin del tracto urinario del nio, en unin con algunas sustancias llamadas vehculos, cuyo grado de informacin sobre la funcin y la conservacin del parnquima es ptimo. La dosis de radiacin que produce es mnima en comparacin con los mtodos radiolgicos convencionales. El Tc99 con algunos vehculos puede evaluar selectivamente ciertos aspectos especficos: Funcionalidad Cortical (DMSA Tc99) El tecnecio junto con el cido dimercaptosuccinico o DMSA -altamente afn a la corteza renal porque se deposita especficamente en los tbulos- es ideal en el reconocimiento de la anatoma renal grosera, la ubicacin de riones ectpicos, la pielonefritis y la bsqueda de cicatrices corticales (propiedad aplicable a nios con IVU asociada a reflujo y pielonefritis). Se ha convertido en el estudio electivo para evaluar el grado de dao del parnquima por pielonefritis o RVU. En pacientes con IVU el uso de DMSA es el ms importante para descubrir la secuela de la uropata por reflujo o cicatrices renales. Filtracin Glomerular (DTPA Tc ) El cido dietilentriaminopentaacetico o DTPA unido al tecnecio se filtra exclusivamente por los glomrulos, de manera que se usa esta combinacin para valorar esta funcin renal; la excrecin y reabsorcin tubular en este caso son mnimas. Se mide la funcin renal diferencial, el flujo plasmtico, la filtracin y la excrecin por pelvis y urteres.
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5. TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC) (Fotos 7a,b,c,d) La TC es un valioso mtodo de diagnstico seccional de alta definicin que permite evaluar en cortes transversales la anatoma profunda del parnquima. Su uso no es rutinario y se emplea en situaciones en las que se ha demostrado ya patologa por el US y se necesita valorar detalles obscuros o la extensin de la patologa a los tejidos vecinos (como para estatificar neoplasias). En IU su papel es limitado y ocasionalmente puede utilizarse cuando una infeccin grave ha destruido el rin o se ha extendido al retroperitoneo.

Foto 7a. TC normal de rin con contraste que se ubica en la corteza durante los primeros minutos.

Foto 7b. Fase de eliminacin del contraste a los tres minutos de la inyeccin del contraste endovenos.

Exploracin de pelvis y ureteros (MAG 3 TC99) La mercaptoacetiltriglicina no se rastrea ni en la corteza ni en la mdula, pero es ideal para observar la pelvis y el urter. Nunca un estudio de medicina nuclear ser capaz de mostrar la anatoma de un rgano como lo hace cualquiera de los mtodos de imagen convencionales; su objetivo es demostrar la funcin, y la anatoma es mera casualidad. Juzgar solo los resultados de medicina nuclear puede traer serios conflictos en la evaluacin del estado de la va urinaria de un paciente si no se tienen resultados adicionales de ultrasonido o urograma excretor. En nuestro medio esta especialidad est poco desarrollada y el uso de los radiofrmacos es limitado por sus costos.
Foto 7c. Tc de paciente diabtico con severa IU con destruccin del parnquima renal por bacterias productoras de gas. (flechas) Foto 7d. Enfermedad renal multiquistica.

6. RESONANCIA MAGNTICA (RM) (Fotos 8a,b,c) Brinda excelente resolucin anatmica multiplanar: observa con detalle los riones y glndulas suprarrenales, sus relaciones, sus vasos y los grupos colectores, puede hacer las veces de un urograma excretor, y detecta con facilidad dilataciones del sistema de eliminacin. Se utiliza muy de vez en cuando en los pacientes con IVU.

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Los virus llegan al aparato urinario tambin por va sangunea en el curso de una enfermedad vrica como el sarampin, las paperas, la rubola o el citomegalovirus, pudiendo producir infeccin del aparato urinario. Puede haber presencia de microorganismos en la orina en procesos patolgicos que estn en otro sitio del cuerpo, causados por ejemplo por Salmonella, Mycobacteium tuberculosis, e Histoplasma, lo que ocurre secundariamente a la infeccin.
CUADRO 1

FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIURIA

Foto 8a Foto 8b pH vaginal alto Fenotipo de grupo sanguneo P2 Elevada densidad de receptores de pilis (fimbrae) Edad Embarazo Grupo sanguneo B y AB Configuracin anatmica urogenital femenina Miccin anormal Coito Obstruccin del tracto urinario Litiasis renal Vejiga neurgena Sonda vesical permanente Reflujo vsicoureteral Diabetes mellitus Hipertensin arterial Enfermedad renal de otra etiologa Inmunodepresin Transplante renal

Foto 8c

RM de riones con corte y coronal y sagital T 1; se muestran la corteza y mdula de los riones y parcialmente los colectores, con excelente visin de las relaciones con los rganos vecinos 8 a y b. Tambin las vas de excrecin pueden valorarse, utilidad que puede aplicarse en pacientes que no pueden someterse a urograma excretor en 8 c.

MICROBIOLOGIA DE LA INFECCIN DE VAS URINARIAS La presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) es significativa cuando el crecimiento es superior a 105 unidades formadoras de colonias (ufc) de un microorganismo por ml de orina. Los microorganismos llegan al aparato urinario por va hematgena o por va ascendente -a travs de la uretra-, siendo esta ltima la ms frecuente. La IU por va hematgena representa una pequea proporcin de causas de pielonefritis en el ser humano. Los microorganismos situados en el intestino, uretra, vagina y en general en la regin perineal llegan al tracto urinario por va ascendente, lo que explica la alta incidencia de la infeccin en la mujer, debida a su diferente configuracin anatmica. Llegadas por esta va habitual, las bacterias colonizan en primer lugar la regin perineal y la uretra externa, se introducen en la vejiga urinaria y posteriormente a travs del urter llegan a la pelvis y parnquima renal; penetran con frecuencia tras pequeos traumatismos qumicos, mecnicos o instrumentaciones vesicales. Los factores que alteran el flujo urinario predisponen a la IU; entre estos estn los que facilitan el ascenso bacteriano (cateterismo uretral, ciruga urolgica y actividad sexual) y los que aumentan la permanencia de la orina en la vejiga (disminucin de la ingesta de lquidos y de flujo urinario, prolongacin en el tiempo entre las distintas micciones, obstruccin, estenosis uretral, valvas uretrales, vejiga neurgena, divertculos vesicales y reflujo ureteral). Los riones patolgicos, en especial cuando existe obstruccin uretral, son fcilmente colonizados por E. coli. La incidencia de bacteriuria significativa vara segn la edad y el sexo, como se describe en el Cuadro 1.

Una vez que la bacteria ha llegado a vas urinarias la evolucin de la infeccin depende de la magnitud de la carga bacteriana introducida, de factores del microorganismo como su virulencia y su resistencia a los antimicrobianos, y de los mecanismos de defensa del husped y su posible defecto como consecuencia de trastornos intrnsecos o extrnsecos. Los factores de virulencia del microorganismo se encuentran en el Cuadro 2.
CUADRO 2

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA EN IVU

Antgeno K Antgeno O Resistencia a las secreciones vaginales de pH bajo Exotoxina A Cpsula de polisacrido Formacin de ureasa Capacidad de adherencia a travs de los pili Resistencia a los antimicrobianos a travs de plsmidos y transposones

El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa que le proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infeccin por grmenes patgenos. Estos mecanismos se encuentran en el Cuadro 3.
CUADRO 3

FACTORES DE DEFENSA DEL HUSPED FRENTE A UNA IVU

------------------------------------------------------------------------- Grupo sanguneo O u A Fenotipo de grupo sanguneo P1 o p pH bajo de las secreciones crvicovaginales Anticuerpos en las secreciones crvicovaginales Caractersticas de la orina Osmolaridad alta o baja Elevada concentracin de urea Elevada concentracin de cidos grasos

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pH bajo Efecto de dilucin Presencia de lisozimas e inmunoglobulinas Miccin normal Menor densidad o disponibilidad de receptores Configuracin anatmica urogenital del varn Mecanismo antibacteriano intrnseco en la vejiga Respuesta normal de la inmunidad humoral

endotoxinas bacterianas (que disminuyen la peristalsis ureteral y contribuyen a la respuesta inflamatoria parenquimatosa), y la hemolisina (facilita la invasin a los tejidos y causa dao del epitelio renal tubular y del parnquima, por lo que es til sembrar la orina en Agar sangre para tener presente este factor de patogenicidad). TOMA DE MUESTRA El diagnstico de IU se basa en la demostracin del agente causal. Sin embargo, an las ms especficas y sofisticadas tcnicas de laboratorio no tienen valor si no se realiza una recogida adecuada de orina y se remite de inmediato al laboratorio. Si la muestra de orina no puede ser procesada y cultivada en la hora siguiente a su obtencin debe ser refrigerada para evitar la multiplicacin de los microorganismos contaminantes. La orina, al igual que la mayora de muestras destinadas al estudio bacteriolgico, debe recogerse antes de iniciado el tratamiento antibitico. Es preferible obtener la muestra de la primera miccin de la maana, momento en el cual los recuentos bacterianos sern ms elevados debido a la posibilidad que tienen las bacterias de multiplicarse durante la incubacin nocturna (cada 20 minutos). En caso contrario se esperarn 4 horas despus de la ltima miccin antes de recoger la muestra. No se debe forzar la miccin con lquidos y si esto sucede debe constar en la hoja del pedido. La uretra est fisiolgicamente habitada por una flora bacteriana saprofita y la orina vesical estril del individuo sano puede contaminarse al pasar por la uretra o al entrar en contacto con secreciones vaginales o prepuciales. Por tanto, la orina recogida sin limpieza previa de los genitales puede suministrar resultados falsamente positivos. Miccin espontnea Este mtodo es posible en adultos y en nios que ya puedan controlar esfnteres. En el caso de las adolescentes el mtodo idneo de recogida es el siguiente: 1. Lavado de las manos 2. Lavado de los genitales externos empleando compresas o gasas estriles humedecidas con agua y jabn; no usar antispticos pues pueden mezclarse con la orina y dar falsos negativos. El lavado debe hacerse manteniendo las piernas separadas y abriendo a la vez los labios mayores con una mano mientras que con la otra se lava suavemente desde adelante hacia atrs la zona utilizando una compresa por vez. 3. Despus del lavado hay que aclarar con agua y secar con gasas estriles efectuando los mismos movimientos. 4. Con los labios an separados se iniciar la miccin desechando el primer chorro de orina, que por arrastre mecnico limpia el canal uretral. Se recoger la segunda parte de la miccin en un recipiente estril de boca ancha, que inmediatamente se cerrar y se entregar al laboratorio para su procesamiento. En el varn la recogida de la orina es ms sencilla. Hay que dar instrucciones a los varones no circuncidados para que retraigan la piel del prepucio. Una vez limpio el glande, se seca con la gasa o compresa estril. Se recoger igualmente la orina a mitad de la miccin descartando la primera parte de la misma. Cateterizacin La cateterizacin uretral no se recomienda como mtodo de rutina en la toma de muestras para urocultivos. No debe olvidarse el riesgo que existe de introducir bacterias al insertar el cat-

A pesar de que las infecciones urinarias son causadas por muchas especies de microorganismos, la mayora son debidas a Escherichia coli, cuyos serogrupos 01, 01, 04, 06, 07, 075, 0150 son los involucrados en una alta proporcin de infecciones. Esto ha dado lugar al aparecimiento del trmino de E. coli uropatognica. Curiosamente, las cepas seleccionadas del tracto intestinal tienen factores de virulencia muy particulares que permiten la invasin y colonizacin del tracto urinario. Por ejemplo, el serotipo 0KH es un clsico uropatgeno que genticamente posee muchos factores de patogenicidad que no se han encontrado en otras E.coli; de all su relacin con la severidad clnica, especialmente por pielonefritis. Los factores de patogenicidad de esta singular bacteria son: 1. Incremento de la adherencia a los epitelios vaginal y urinario 2. Resistencia a la actividad bactericida del suero 3. Cantidades elevadas de antgeno K 4. Presencia de aerobactina 5. Presencia de factor necrotizante de tipo 1 6. Produccin de hemolisina Los genes que codifican estos factores de virulencia se encuentran duplicados y ligados a grandes segmentos cromosomales multignicos que se denominan islas patognicas. Estos genes y estas islas no se observan en las E. coli de la flora fecal normal. Estas bacterias tienen una particularidad muy importante: no todas pueden crecer en orina (si bien la orina puede ser un medio de cultivo, no es un medio ptimo) y para hacerlo adecuadamente necesitan sintetizar guanina, arginina y glutamina. Por lo tanto, las bacterias uropatgenas adems de los factores de virulencia mencionados, deben tener la capacidad de sintetizar estos aminocidos. La capacidad de adherencia est basada en la presencia de adhesinas, protenas que se hallan a manera de organelos filamentosos (denominados pili o fimbria) o no filamentosos (situados en la membrana externa). Numerosas cepas uropatgenas se adhieren al epitelio en ausencia de fimbrias, lo que se debe a la presencia de receptores especficos en el epitelio de las vas urinarias. Esta adherencia puede ser inhibida por la manosa. Los receptores celulares, glicolpidos, se hallan distribuidos a lo largo del tracto urinario pero principalmente en rin. Existen otras adhesinas como Fimbria P, asociada con pielonefritis y cistitis, Fimbria S, Adhesina tipo 1c, Fimbria G y M. Es importante sealar que estos factores de patogenicidad no estn presentes cuando existe una anormalidad estructural subyacente, como un reflujo moderado o severo; por lo tanto en las IVU complicadas los factores de virulencia estn ausentes. Curiosamente, las E. coli aisladas de sangre (hemocultivos) luego de una instrumentacin pierden tambin los factores de virulencia. Otros factores de virulencia son: la motilidad (las bacterias pueden ascender a pesar del flujo descendente de la orina), las

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ter y provocar una infeccin en un paciente que no la tena. Sin embargo, hay casos en que la cateterizacin uretral es el nico mtodo posible para la obtencin de una muestra adecuada: incapacidad o dificultad para orinar, obesidad marcada o labios muy voluminosos en la mujer, enfermedad o debilidad tan pronunciada que el paciente no puede excretar una muestra til. Pacientes con sonda vesical En pacientes con sonda permanente la orina se tomar con aguja y jeringa estril. La sonda debe pinzarse durante 10 a 15 minutos, desinfectndola posteriormente con alcohol o povidona yodada en su parte ms blanda. En esa zona se pincha con aguja y jeringa y se extraen unos mililitros de orina. No hace falta enviar la punta de sonda para cultivo. No est indicado su procesamiento debido a que lo que se asle del cultivo representa nicamente la colonizacin de la sonda. Toma de muestra en nios menores En los lactantes, recin nacidos y nios que todava no controlan esfnteres la toma de muestra se realiza a travs de la puncin suprapbica, cateterismo transuretral o a travs de la colocacin de una funda recolectora de orina. La puncin suprapbica es el mtodo de eleccin para la recogida de muestra en nios pequeos (recin nacidos y lactantes); sus complicaciones y contraindicaciones se encuentran en el Cuadro 4.
CUADRO 4 CUADRO 5

MTODOS DE RECOLECCIN DE ORINA Mtodo

Miccin voluntaria

Confiabilidad de la muestra
Confiable con recoleccin correctaa No aplicable a menores de 3 aos Confiable para seguimiento de rutina La negatividad descarta IU La positividad no confirma IU

Bolsa adhesiva estrilb

Cateterismo transuretralc

Confiable con tcnica adecuada Fcil de efectuar en nias Muy confiable

Puncin suprapbicad

a Previo lavado genital prolijo b Mantenerla pegada a la zona perineal 20 minutos mximo c Evitar traumatismos en varones d Recomendada en lactantes

COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIN SUPRAPBICA

Complicaciones 1.- Hematuria macroscpica (0.6%) 2.- Perforacin intestinal 3.- Hematomas de pared 4.- Bacteriemia anaerbica 5.- Peritonitis (excepcional) 6.- Ruptura de aguja en zona de insercin (excepcional) Contraindicaciones 1.- Miccin reciente (<1 hora) 2.- Nio con cuadro de deshidratacin 3.- Distensin abdominal 4.- Alteraciones en la coagulacin 5.- Anomalas anatmicas mal definidas del tracto urinario

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Aproximadamente un 60 a 80% de los urocultivos procesados suelen ser negativos o contaminados. Por lo tanto, antes de realizar un cultivo de orina es muy til realizar una tincin de Gram de gota fresca. Este examen microscpico de orina previo a la siembra es muy sensible y proporciona informacin de gran inters (si contiene ms de 105 ufc/cc de orina) pero no ha llegado a sustituir al urocultivo, por lo que algunos microbilogos no lo realizan de rutina. Debido a que la mayora de cultivos en un laboratorio de primer nivel corresponde a orinas, es de utilidad realizar una tincin de Gram de gota fresca, valorar el pH y la densidad de la orina y la presencia de protenas. La tincin de Gram podra ser reemplazada por uno de los mtodos manuales rpidos. El objetivo es realizar pruebas rpidas, no costosas, sin sacrificar la calidad de la prueba y teniendo como prioridad el beneficio para el paciente; el protocolo y estrategias del procesamiento de la muestra de orina los elige el laboratorio de microbiologa segn lo que convenga a la unidad hospitalaria.
GRAM DE GOTA FRESCA DE ORINA DE ACUERDO A WASHINGTON
1) Colocar unas gotas de orina sobre un portaobjetos y secar al aire 2) Colorear con tincin de Gram 3) Examinar la placa con objetivo de 1000X 4) La presencia de al menos un organismo por campo de inmersin observado (examinar 20 campos) se correlaciona con una bacteriuria significativa (>105ufc/cc)

Una vez recogida la muestra debe procesarse inmediatamente, y si no es posible se conservar en la refrigeradora a 4oC, mximo 24 horas para evitar la multiplicacin bacteriana. Existen en el comercio envases para recogida que llevan conservantes incorporado (en forma de pastilla) y que pueden usarse en caso que inevitablemente la muestra deba permanecer durante unas horas a temperatura ambiente para su transporte al laboratorio. Tambin se puede tomar la muestra y recurrir a la tcnica de la lmina inmersa (sumergir en la orina recin emitida una lmina semejante a un portaobjetos recubierta de medio de cultivo por ambos lados; la lmina se reintegra al recipiente estril que lo acompaa y se enva al laboratorio); el recuento de bacterias realizado en estas condiciones ser el reflejo del nmero de bacterias viables presentes en la orina en el momento de su emisin. Es importante conocer cmo fue la toma de la muestra pues la confiabilidad tanto del examen de orina como del urocultivo tienen su base en la recoleccin, como se aprecia en el cuadro 5.

Los procedimientos bioqumicos rpidos de deteccin de bacteriuria, generalmente presentes en la tirilla de orina, tales como el test de reduccin de nitratos a nitritos (prueba de Griess), test de reduccin del trifeniltetrazolio, prueba de la glucosa, catalasa, etc. pueden considerarse con ciertas limitaciones como presuntivos de infeccin. Ayudan para correlacionar con el proceso infeccioso pero no deben usarse como exclusivos en el diagnstico de IVU.
OTROS MTODOS PARA DETECCIN E IDENTIFICACIN DE PATGENOS EN ORINA
Automatizados: Sistema MS-2 (Laboratorios Abbot), que utiliza una cubeta y nefelometra Sistema AutoMicrobic (bioMrieux Vitek), que utiliza un lector de turbidez y un computador interno es el lector del nmero de colonias Sistemas rpidos manuales: Bac-T-Screen Bacteriuria (bioMrieux Vitek): Indica en 1 minuto si hay IVU, no identifica el patgeno

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Filtra-Check-UTI (Meridian Diagnostics): Indica en 1 minuto si hay IVU, no identifica el patgeno URISCREEN (bioMrieux Vitek): Detecta la enzima catalasa. No identifica es treptococcus Qualture: Identifica el posible patgeno y el recuento en 4 horas.

INTERPRETACION DE LOS UROCULTIVOS Cuando no existe crecimiento a las 24 horas de incubacin se reincuba hasta 48 horas. Si existen <104 ufc/ml de dos o ms tipos de patgenos se hace informe cuantitativo e identificacin mnima de los grmenes, pero no antibiograma. Se guarda la caja o llama al clnico para averiguar si ameritar identificacin completa y antibiograma, pues podra tratarse de una infeccin crnica o recurrente o de un proceso obstructivo. Este procedimiento no es vlido cuando se trata de flora de la piel o comensales del rea genital. Cuando existe un recuento >104 ufc/ml de un solo tipo de colonia se realiza una identificacin completa y antibiograma. Un cultivo puro de Staphylococcus aureus se informa con antibiograma independientemente del nmero de colonias. La presencia de levaduras siempre se informa, y cuando se trata de una colonia pura se realiza el recuento e identificacin total. El crecimiento <10.000 ufc/cc de orina de un nico patgeno puede ser indicativo de infeccin; merece consideracin especial si se trata de varones y mujeres sintomticas con piuria. Cuando la orina ha sido tomada con mtodos invasivos (cateterizacin, puncin suprapbica, cistoscopia o ciruga) siempre se realiza recuento, identificacin total y antibiograma; algunos autores recomiendan sembrar este tipo de muestra en agar chocolate, sangre, cled, agar sangre para anaerobios y en caldo tioglicolato. En el caso de ciruga (muestra tomada de riones o urter) siempre se colocan unas pocas gotas de orina en caldo tioglicolato para lograr la identificacin de un nmero pequeo de microorganismos que pueden encontrarse en estos sitios; luego de una incubacin de 24 horas se pasa de este caldo a agar sangre, chocolate y McConkey. Existen microorganismos que pueden causar IVU, pero que no crecen en los medios habituales: Mycobacterium, Haemophilus influenzae, Leptospira, Gardnerella vaginalis, anaerobios. Por ello es importante la tincin de Gram, pues en principio todo lo que observemos en el Gram debe crecer. Se debe sospechar de este tipo de grmenes en orina con piuria estril. El laboratorio trata de recuperar el germen sospechoso y aadir un medio especial; estos medios especiales se incorporan a la rutina si el clnico lo solicita o comunica al laboratorio su sospecha. La Salmonella puede ser un hallazgo en los urocultivos durante la fase inicial de la fiebre tifoidea, y debe ser reportada. Las posibles causas de urocultivos falsamente negativos se encuentran en el cuadro 6. El reporte final de un urocultivo siempre va con el nmero de colonias independientemente de si es significativo o no.
CUADRO 6:

ANTIBIOGRAMAS Debido a que la concentracin del antibitico es mayor en la orina que en suero y esta prueba de laboratorio se basa en la concentracin del antibitico en el suero, el microbilogo puede reportar un aislamiento como resistente, pero la evolucin del paciente es favorable al ser tratado con tal antibitico. Esta discrepancia sucede exclusivamente en infecciones de vas urinarias bajas, y no en infecciones de vas altas, donde la concentracin del antibitico debe ser la misma que la alcanzada en suero. BACTERIAS POCO COMUNES QUE PUEDEN AFECTAR AL TU En pacientes sometidos a instrumentaciones urolgicas o en aquellos que tienen anomalas anatmicas se pueden aislar: Klebsiella aereobacter, Enterococcus sp, Seudomona aeruginosa, Staphylococus sp. Nuevos agentes etiolgicos se han descrito como Citrobacter frecundii y Staphylococcus saprophticus. Un diagnstico falso negativo de IU puede dejar al nio sin tratamiento y predisponerlo a complicaciones. Un tratamiento falso positivo, sin embargo, somete a los pacientes a estudios de laboratorio e imagen costosos e innecesarios y al riesgo de la radiacin. HISTORIA NATURAL DE INFECCION URINARIA VISTA POR IMAGEN La cistitis (El encuentro) Sucede cuando la bacteria ha hecho contacto con la clula del urotelio y se ha fijado a la misma por un tiempo suficiente como para colonizarla. Las consecuencias de la fijacin dependen del tiempo que la bacteria permanezca en el urotelio. El vaciamiento vesical es importante para eliminar las bacterias y su alteracin predispone a la colonizacin, como ocurre en RVU, disfuncin de la vejiga, divertculos, estenosis de la uretra, vejiga neurgena. En las formas agudas la vejiga est irritada y disminuye su capacidad, por lo que las micciones son ms frecuentes, dolorosas y pueden cursar con tenesmo. Cuando se practica un uretrocistograma en esta fase se aprecia vejiga pequea, con capacidad reducida y micciones explosivas con vaciamiento completo, debido a la irritabilidad vesical; por lo dems el perfil mucoso de la vejiga es normal. Una vez que la vejiga ha recuperado su funcin el examen tambin se normaliza. (Fotos 8 a,b.)

CAUSAS DE UROCULTIVO FALSAMENTE NEGATIVO

Orina sobrediluida (<1.005 de densidad) Permanencia de la orina en la vejiga por poco tiempo pH urinario inferior a 5 y superior a 8 Toma de antimicrobianos previa al cultivo Contaminacin de la orina con el antisptico de limpieza genital Obstruccin uretral completa distal a la infeccin Infeccin causada por bacterias que requieren medios especiales Infecciones crnicas asociadas a recuentos bajos Foto 8a. Caso de cistitis aguda con vegiga que no llega a la capacidad esperada por irritacin. Foto 8b. Vaciamiento vesical explosivo en un lactante con cistitis aguda.

En las fases crnicas la mucosa se edematiza y toma un aspecto irregular, apreciable en el uretrocistograma como un perfil mu-

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coso poco definido e irregular, espiculado; en los casos avanzados se forman pseudodivertculos, segn el grado de afectacin de la mucosa y el tiempo de evolucin de la cistitis, lo que constituye la presentacin mas frecuente. (Foto 9a,b.) refluyentes tienen trayecto submucoso ms corto. Este tipo de reflujo, primario, se debe a inmadurez en el desarrollo de la unin ureterovesical, que se espera se corrija o madure a medida que el nio crece, lo que suele ocurrir generalmente con los grados bajos de reflujo (I al III), mientras los grados ms altos requieren tratamiento quirrgico. La estatificacin de los grados de reflujo es exclusiva del uretrocistograma, que toma en cuenta varios parmetros: la altura a la que el reflujo llega, el grado de tortuosidad que el urter alcanza, la dilatacin de la pelvis y de los colectores. (figura 2 ) (Fotos 10 a,b,c,d.) ESTADIFICACIN DEL REFLUJO VESICOURETERAL (Comit Internacional RVU)
Foto 9a. UCR de paciente con cistilis crnica, muestra perfil mucoso irregular. Foto 9b. Severo caso de cistitis viral con formacin de pseudo plipos.

GRADO
I II III IV V

ALTURA
Tercio inferior Pelvis y clices Pelvis y clices Pelvis y clices Pelvis y clices

DILATACIN
Ausente Ausente Mnima moderada Grave

DAO RENAL
Ausente Probable Presente Siempre Siempre

Si no existen alteraciones anatmicas o funcionales los hallazgos cistogrficos de la cistitis aguda y crnica son los mencionados. No se acostumbra practicar nuevos uretrogramas de control. El reflujo vesicoureteral (el ascenso) No existe un verdadero esfnter que evite el retorno de orina desde la vejiga a la va urinaria superior, pero varios elementos anatmicos y fisiolgicos hacen sus veces. Al atravesar la pared vesical (segmento intramural) el urter describe un ngulo de aproximadamente 45 grados y sufre literalmente un estrangulamiento al llenarse la vejiga, ya que el grosor de la pared vesical al estar vaco el rgano (5 mm en los nios) disminuye a 2 o 3 mm con su replecin. Este hecho anatomofisiolgico forma la primera barrera natural contra el RVU. En su trayecto final (segmento submucoso) el urter recorre dentro de la submucosa vesical una longitud variable que se incrementa con la edad, pero siempre conservar una relacin entre longitud y calibre no menor de 4-5 : 1 . (Figura 1)

Figura 3. Estadificacin del RVU en uretrocistograma.

II

III

Figura 1. Unin ureterovesical normal mostrando el recorrido mural y la submucosa de urter; en b) reimplante quirrgico de urteres.

El urter submucoso es largo y est rodeado de fuertes fibras musculares, lo que constituye una segunda barrera fisiolgica contra el RVU. Cuando la vejiga est llena se elonga este tnel e impide el RVU. La ubicacin de los meatos de drenaje ureterales es equidistante. En los pacientes con RVU documentado el trayecto submucoso es ms corto y la ubicacin del meato es ms lateral; los urteres
IV V Fotos 10 a,b,c,d,e. Grados de reflujo I - V vistos en uretrocistografa

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Reflujo vsicoureteral secundario. (Fotos 11 a,b,c,d,e) Es el RVU provocado por anomalas anatmicas que daan la unin ureterovesical, acortan su trayecto o impiden el implante ureteral dentro de la vejiga, ocasionando su mala funcin. Las causas ms importantes son: ureterocele, divertculo paravesical (de Hutch), valvas uretrales, urter ectpico, vejiga neurgena; la mayora tiene una resolucin comn, la quirrgica. Algunos casos de vejiga neurgena asociada a reflujo son intratables. Ejemplos de reflujo vesicoureteral secundario El reflujo constante de orina a la mdula renal provoca dos acontecimientos: el ms evidente puede ser el implante de bacterias de la orina infectada que provoca la siembra de bacterias en el parnquima y la consiguiente formacin de abscesos intraparenquimatosos; la segunda posibilidad es que se produzcan cambios fibrticos en el parnquima con o sin infeccin. Por cualquiera de las dos vas el resultado final es la retraccin cicatrizal del perfil renal con deformidad de los colectores y prdida focal o difusa de la cantidad y calidad de corteza y de los clices, lo cual provoca el tpico cambio anatomopatolgico conocido como pielonefritis. CONSECUENCIAS DEL RVU SOBRE EL PARNQUIMA RENAL EN IMAGEN (Fotos 12 a,b,c,d)

Foto 11a. Divertculo de Hutch

Foto 11b. Vejiga de Prunne Belly

Foto11c. Urter ectpico

Foto 12a. Reflujo pielotubular

Foto 12b. Cicatrices por reflujo

Foto 11c. Valvas uretrales

Foto 11d. Prunne Belly

El reflujo intrarrenal (el dao) Una vez que el reflujo vsicoureteral ha alcanzado la altura de la pelvis y los clices, la orina refluida choca contra la ultima barrera de defensa, constituida por las papilas renales, que protegen a la mdula renal contra la contaminacin ascendente. Las papilas contienen en su porcin terminal, aquella en contacto con los clices, unos pequeos tubos, los conductos de Bellini, por donde drena la orina hacia la pelvis; estos tienen un corte oblicuo en su porcin terminal que impide que la orina ingrese a la mdula. Las papilas pueden ser simples, cuando son poco amplias, y compuestas cuando son anchas; en este ltimo caso los conductos de Bellini tienen una terminacin directa en la papila y no oblicua como en los simples, lo que facilita el reflujo intrarenal en las papilas compuestas. Estas se ubican predominantemente en los polos renales superior e inferior, que precisamente son los sitios que ms dao sufren por el retorno de la orina. (Figura 3 a,b)

Foto 12c. Notoria disminucin del parenquima con dilatacin importante de pelvis y clices

Foto 12d. Cicatrices focales vistas en TC

CONDICIONES UROLGICAS PARTICULARES ASOCIADAS A IU La informacin previa est relacionada bsicamente con la patologa infecciosa e inflamatoria que produce la IU por contaminacin, inmadurez y reflujo. Otro grupo de pacientes puede tambin presentar IU por diferente y ms complejo origen fisiopatolgico, debido a obstruccin o malformaciones de pelvis o urter. Dos patologas frecuentes, complejas y poco conocidas son encontradas en la prctica diaria, y merecen comentario por su complejidad y por el potencial que tienen para daar los riones hasta una fase terminal; su solucin es usualmente quirrgica y su diagnstico preciso requiere el uso combinado de varios mtodos de imagen. Estenosis pieloureteral (EPU) Es la afeccin obstructiva congnita mas frecuente del tracto

CONDUCTOS DE BELLINI

Figura 3a. La Papila Smple

Figura 3b. La Papila Compuesta

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urinario y se debe al impedimento del flujo de orina desde la pelvis renal al urter, debido a obstruccin parcial o completa de esta unin anatmica. Ocurre in tero o en la vida extrauterina a edades variables (incluso en adultos). Es comn que un neonato que debuta con masa abdominal presente EPU, que es la lesin ocupativa abdominal benigna ms frecuente a esta edad. Su origen es variado: hipertrofia de la mucosa de la unin, implantacin plvica alta, bandas extrnsecas o vasos aberrantes, pero el resultado es el mismo: un grado variable de obstruccin que impide el vaciamiento de orina desde la pelvis al urter con la consiguiente dilatacin y dao directo del parnquima renal. El ultrasonido, mtodo inicial de exploracin, muestra una masa ecolcida de tamao variable, dependiendo del tiempo de origen de la estenosis, con disminucin correspondiente de la cantidad de parnquima, que en ocasiones es terminal. La ausencia de dilatacin del urter sugiere la posibilidad de estenosis pieloureteral pero no descarta el RVU, por lo que estos pacientes requieren uretrocistografa para descartar la posibilidad de reflujo, y urograma excretor para evaluar la funcionalidad y si la estenosis es completa o parcial. El estudio de medicina nuclear muestra la cantidad de parnquima funcional. Estenosis pieloureteral vista por varios mtodos de imagen (Fotos 13 a,b,c,d) El US muestra dilatacin del urter en toda su extensin, dilatacin de la pelvis y los colectores y dao renal variable dependiendo del tiempo de evolucin. Es necesario practicar UCR y UE en todos los casos para que el cirujano conozca el grado y la localizacin de la estenosis y si se asocia a RVU.

Foto 14a. Estenosis uretero vesical del tercio inferior con gran hidronefrosis megaurter obstructivo

Foto 14b. RVU asociado a estenosis uretero vesical y a duplicacin pieloureteral

Duplicacin ureteropilica (Fotos 15 a,b,c,d. ) Es la ms frecuente de las alteraciones pieloureterales: se observa en un 8% de pacientes con IU. Esta patologa abarca un verdadero espectro que incluye duplicacin ureteral completa, incompleta, uni o bilateral, y se da por divisin prematura de los sistemas de drenaje. Cuando es completa el sistema superior drena medial e inferior al segundo. Se puede asociar a ureterocele de tipo simple o ectpico; generalmente es el sistema inferior el asociado a ureterocele.

Foto 13a. US muestra dilatacin importante de pelvis y clices; ntese la disminucin del parnquima

Foto 13b. TC de un neonato con una masa abdominal que corresponde a EPU. Una gran bolsa hidronefrtica con pequea tela de parnquima

Foto 15a. US que muestra dos grupos colectores dilatados

Foto 15b. UE con doble sistema de filtracin bilateral

Foto 13c. UE de paciente con EPU muestra severa hidronefrosis

Foto 13d. Pielograma ascendente en una EPU incompleta por adherencias pielouretrales

Estenosis ureterovesical (Fotos 14 a,b) Es la disminucin de calibre del urter distal antes de la unin con la vejiga, que causa dilatacin del mismo en toda su extensin. Se asocia tambin a megaurter o duplicacin ureteral. Esta condicin congnita puede asociarse a reflujo, y es bilateral en un 20%.

Foto 15c. Urter dilatado con ureterocele intravesical visto al US

Foto 15d. UE dilatacin del urter izquierdo con ureterocele en vejiga

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fa (mayor deteccin en el tercer trimestre), el estudio de tamizaje realizado entre las 18-22 semanas y claro, los avances tecnolgicos. Es vital el diagnstico preciso de las anomalas uro-obstructivas graves, para prevenir la hipoplasia pulmonar y/o el dao renal irreversible. Un requisito importante para el estudio de las malformaciones urogenitales fetales es conocer ciertos aspectos de la embriologa, para lograr entender su fisiopatologa e historia natural. A grandes rasgos, el orden de acontecimientos que ocurren en el feto desde la 6 hasta la 10 semanas es: formacin de urteres, formacin de riones, migracin de riones, invasin vasculo-nerviosa en el hilio renal. Uropatas obstructivas Son las anomalas urinarias ms frecuentes en el perodo prenatal. Su diagnstico precoz permite predecir el grado de dao renal, que depende de la severidad de la obstruccin y de la edad gestacional en que ocurri; la obstruccin ureteral total precoz bilateral eleva el riesgo de mortalidad al 95%. Se manifiestan generalmente por varios grados de hidronefrosis, dependiendo de la severidad de la obstruccin. El siguiente cuadro indica el diagnstico diferencial de la hidronefrosis y su incidencia.
ANOMALIAS OBSTRUCTIVAS
Obstruccin UPU Obstruccin UVU Duplicaccin sistema colector Ureterocele-ectopia ureter Vlvula uretra posterior Tumor plvico

Foto 15. Ureterocele ectpico en paciente que tena obstruccin miccional debido a la migracin del ureterocele al cuello vesical.

ALTERACIONES DE LA URETRA ASOCIADAS A IU

INCIDENCIA
44-50% 9-14% 12% 2-9%

Foto 16a. Divertculo de uretra anterior

Foto 16b. Calculo en uretra anterior

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO ECOGRFICO PRENATAL DE LA PATOLOGA URINARIA FETAL El US es se ha difundido universalmente por su inocuidad. Se aplica hace ms de 20 aos, sin detectarse alteraciones ni efectos patolgicos a corto o largo plazo. Es un mtodo de diagnstico por imgenes operador dependiente, ya que para obtener resultados ptimos y un alto nivel de credibilidad y precisin diagnstica, debe ser realizado por personal bien entrenado, actualizado y con experiencia. Es tambin importante la calidad del equipo que garantice imgenes ntidas, de alta resolucin, y la disponibilidad de los ltimos adelantos como Doppler color, ecografa tridimensional (3D) y ecografa tridimensional en tiempo real (4D). As se puede detallar la anatoma fetal realizando una navegacin virtual casi milimtrica y caracterizar con precisin la normalidad o anormalidad, y el probable pronstico fetal. El pediatra debe estar al tanto de la capacidad del ultrasonido para valorar el feto normal y detectar anomalas fetales, que posibilitan brindar al paciente tratamiento precoz y oportuno, y seguimiento de su evolucin. La ecosonografa es un mtodo no invasor de vital importancia para el diagnstico temprano de malformaciones fetales, que debe ser realizado obligatoriamente a toda embarazada. Es importante enfatizar el estudio de riones, vejiga y cantidad de lquido amnitico en todos los fetos, para pronosticar su bienestar anatmico y funcional. La ecografa obsttrica ha evolucionado mucho y cada vez se entiende ms acerca de la fisiologa y desarrollo del feto as como la evolucin de sus patologas. Las malformaciones del tracto urogenital fetal son encontradas con relativa frecuencia, representando entre el 20 y 30 % de todas las malformaciones fetales1,2. Su diagnstico ha aumentado en los ltimos 20 aos, de 1:1000 nacidos vivos (1984), a 1:200 o 300 (finales de los aos 90)2,3,4, por varias causas: el momento de realizacin de la ecogra-

Existe cierto grado de controversia en relacin a la medida antero-posterior de la pelvis renal para diagnosticar pielectasia renal clnicamente importante, utilizndose como valor mximo el antero-posterior de la pelvis de 6 mm. antes de las 32 semanas y mayor de 8 mm despus de las 32 semanas 4. El hallazgo nico de hidronefrosis no es indicativo de aneuplioda, a menos que est asociado a otros marcadores fetales. La ectasia pilica con valores menores a los indicados se puede resolver espontneamente (Foto 17).

Foto 15. Feto de 33 semanas en corte transversal utilizado para realizar la medida antero-posterior de la pelvis renal. En este caso la pelvis renal derecha mide 8 mm y la izquierda 6.5 mm

La obstruccin de la unin pieloureteral puede producir desde hidronefrosis hasta displasia renal grave, dependiendo de la edad gestacional en que ocurre y de si es persistente o empeora gradual y progresivamente. Se presenta al US como dilatacin

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de la pelvis y los clices, sin dilatacin de urteres y con vejiga normal. Si la obstruccin es severa puede llevar a ruptura de clices y formacin de urinoma, y al desarrollo de diversos grados de displasia, que se presenta con aumento de la ecogenicidad y tamao del rin y/o con quistes en la corteza renal (Fotos 18 a,b,).

Foto 19. Feto de 29 semanas, con desembocadura anmala del urter, que mide 7.4 mm. de dimetro. La pelvis mide 15 mm

Foto 18a. Nio de 5 meses diagnosticado intratero de duplicacinrenal y estenosis de la unin pieloureteral y caliectasia bilateral.

Dentro de las patologas obstructivas distales, la ms frecuente es la vlvula de uretra posterior, mientras son menos comunes atresia ureteral, malfomacin cloacal, y sndrome de PruneBelly. En estas obstrucciones la hidronefrosis es bilateral y puede llevar a disfuncin renal significativa; el pronstico depende del grado de dao renal, el grado de oligohidramnios y la subsiguiente hipoplasia pulmonar. Uropatas no obstructivas diagnosticadas in tero (Fotos 20 a,b,c) Este grupo se presenta de forma variada, incluyendo las alteraciones anatmicas, como agenesia renal uni o bilateral, ectopia renal, rin en herradura, extrofia vesical, y uropatas no obstructivas que se presentan con un patrn de herencia distinto para cada una.

Foto 18b. Feto de 34 semanas, con pielocaliectasia bilateral importante con hidronefrosis. La pelvis renal derecha mide 28 mm, y la izquierda 33 mm

Foto 20a. Feto de 24 semanas, con agenesia renal unilateral (izquierda)

Foto 18c. Nio de 4 meses con ectasia pilica, de 18 mm, conservando intacta la vascularizacin cortical renal.

La clasificacin de Potter es til en estas patologas: Potter tipo I o Enfermedad renal poliqustica infantil autosmica recesiva: su patrn ecosonogrfico incluye riones hiperecognicos y aumentados de tamao, generalmente mejor visualizados a partir de la semana 24 (Foto 11).

Otro sitio de afectacin dentro de la patologa uro-obstructiva se observa a nivel de la unin ureterovesical, por duplicacin ureteral completa, megaurter congnito, estenosis de la unin ureterovesical, ureterocele, o urter ectpico, que causan obstrucciones ureterales de grado y nivel variables a lo largo del trayecto del urter (desde la EPU hasta la insercin en la vejiga) y pueden ser uni o bilaterales. Se observan como una dilatacin ureteral, de buen pronstico y con baja necesidad de ciruga si su dimetro es menor de 6 mm, y que suelen precisar intervencin quirrgica si el dimetro es mayor de 15 mm5 (Foto 19).

Foto 20b. Feto de 26 semanas, con riones aumentados de tamao e hiperecognicos (Potter I), con oligohidramnios

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Potter tipo II o Displasia renal multiqustica: es la causa ms frecuente de masa abdominal urolgica en el neonato despus de las estenosis ureteropilicas congnitas, y se debe a la obstruccin renal en etapa muy precoz de desarrollo fetal. Su diagnstico ultrasonogrfico se basa en la presencia de riones con mltiples quistes de distinto tamao (Foto 12). 15. Rumack, C; Wilson, S; Charboneau J. Ecografa. 16. Obsttrica y Fetal, Marban, ps. 221-246, Madrid, Espaa, 2000. 17. Ramos, J. Ecografa Obsttrica, Mosby, ps. 177-196, Madrid, Espaa, 1995. 18. Callen, P. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa, Panamericana, 2da. Edicin, Buenos Aires, Argentina, 1995. 19. Fleischer, A.; Manning, F; Jeanty, P; Romero R, Sonography in Obstetrics and Gynecology, 5ta. Edicin, Appleton and Lange, ps. 433-444 , 1996, Stamford, EEUU. 20. Michael C. et al Prenatal diagnosis of fetal Anomalies Using Ultrasound and MRI in RCNA 26-2 1998. 21. Randal M en al The fetal GenitourinaryTtract in RCNA 28-1 1990.

Foto 20c. Feto de 30 semanas, un rin normal, y el otro presenta mltiples quistes de distintos tamaos que no se comunican entre s.. El parnquima renal es muy delgado, no funcionante.

Potter tipo IV o Displasia qustica obstructiva: ocurre tambin por obstruccin renal pero en un perodo algo ms tardo que en la displasia multiqustica. Aparece al ultrasonido con riones brillantes, pequeos y ocasionalmente con quistes corticales perifricos. BIBLIOGRAFA 1. Clarridge JE, Pezzlo MT, Vosti KL. Laboratory diagnosis of urinary tract infections. In Weissfeld AS, coordinating editor. 1987 Cumitech 2A. American Society for Microbiology, Washington,D.C. 2. Gabre-Kidan T, Lipsky B.A., and Plorde J.J. Haemophilus influenzae as a cause of urinary tract infections in men. 1984. Arch Intern Med 144: 1623. 3. Lipsky BA, Ireton RC, Fihn SD et al. Diagnosis of bacteriuria in men: specimen collection and culture interpretation. 1987 J. Infect Dis 155:847. 4. Murray PR, Traynor P, and Hopson D. Evaluation of microbiological proccesing of urine specimens: comparison of overnight versus two days incubation. 1992. J Clin Microbiol 30: 1600 5. Platt, R. Quantitative definition of bacteriuria. 1983. Am J Med 75: 44. 6. Svandborg-Eden C. de Man P. Bacterial virulence in urinary tract infection. 1987. Infect Dis Clin North Ame 1:731. 7. Sobel, JD. Pathogenesis of urinary tract infections: host defenses. 1987 Infect Dis Clin North Am 1:751. 8. Johnson JR. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection. Clin Microbiol Rev. 1991; 4:80-128. 9. Weinstein MP. Evaluation of liquid and lyophilized preservatives for urine culture. 1983. J. Clin Microbiol 18: 912. 10. K, Connell H, Jodal U. et al. Intestinalcarriage of P-fimbriates Escherichia coli ans susceptibility to urinary tract infectios in young childre. J Infect Dis 1995;171:625-631. 11. Measley RE, Levinson ME. Host Defence mechanisms in the pathogenesis of urinary tract infections. Med Clin North Am 1991;75:275-286. 12. York MK, Brooks GF. Evaluation of urine specimens from the catheterized patient. 1987. Clin Microbiol. Newsletter 9:76. 13. Twining, P. Anomalas Fetales Diagnstico Ecogrfico. 14. Marbn, ps. 269-306, Madrid, Espaa, 2002.

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