MEDICAIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR Medicaia aparatului cardio-vascular cuprinde urmtoarele grupe de medicamente: medicamente cu aciune predominant asupra cordului:

tonicardiace, antiaritmice, antiangioase; medicamente cu aciune asupra vaselor: antihipertensive, vasoconstrictoare i vasodilatatoare periferice, flebotone, modificatoare ale permeabilitii capilare. MEDICAMENTE CU ACIUNE PREDOMINANT ASUPRA CORDULUI TONICARDIACE Tonicardiacele (sau cardiotonicele) sunt medicamente capabile s amelioreze activitatea cordului insuficient. Sunt substane de origine natural, extrase din speciile vegetale Digitalis purpurea i Digitalis lanata, de unde i denumirea generic de digitalice. O utilizare restrns au substanele extrase din Strophantus (Strofantinele K i G) ca i din alte plante: Sicilla maritima, Convallaria majalis. Aciunea tonicardiacelor se exercit direct asupra miocardului i esutului nodal, crescnd fora de contracie a miocardului insuficient (aciune inotrop pozitiv), tonicitatea (aciune tonotrop pozitiv) i excitabilitatea (aciune batmotrop pozitiv). Asupra esutului nodal exercit aciuni de tip inhibitor, deprimnd automatismul sinusal i conducerea A-V (aciuni cronotrop negativ i dromotrop negativ). Principalele preparate sunt: Digitalis pulbere din frunze de degeel rou (D. Purpurea) sub form de comprimate a 0,1g. Echivalnd cu 1 mg sol. de digitalin. Se folosete puin, fiind iritant pentru mucoasa gastric i avnd o mare variaie de activitate. Digitalina soluie hidro-glicero-alcoolic 0,1% pentru uz intern; 1ml=1mg=50 picturi. Exist riscul supradozrii sau subdozrii n cazul n care nu se administreaz numrul exact de picturi recomandat. De asemenea, soluia se poate evapora n cazul cnd dopul nu este etan, crescnd concentraia n substan activ, ceea ce poate duce la accidente prin supradozare. Digoxina preparat purificat din D. Lanata; se prezint sub form de soluie pentru uz intern i fiole pentru administrare im sau iv. Este preparatul cel mai utilizat, att pentru urgene (iv) ct i n tratamentul de ntreinere. Lanatozid C soluie pentru uz intern, drajeuri i fiole. Strofantina fiole pentru injectare iv; puin utilizat datorit riscului mare de aritmii. Cardiotonicele produc, n afara efectelor cardiace specifice, i alte efecte, fie ca o consecin a mbuntirii condiiilor hemodinamice prin corectarea insuficienei cardiace, fie independent de aceasta. Dintre acestea fac parte efectul diuretic (care apare numai n edeme de cauz cardiac), creterea debitului coronar, variaii ale TA (TA se poate micora prin suprimarea vasoconstriciei compensatoare din insuficiena cardiac). n doze mari cardiotonicele au aciune direct aspra muchiului neted, efect ce poate aprea la injectarea iv rapid. Administrarea digitalicelor se face n condiii de regim desodat. Unele cardiotonice au aciune iritant important la nivelul mucoasei gastrice (n cazul administrrii orale), sau la nivelul esuturilor (n cazul administrrii parenterale). Tonicardiacele sunt medicamente foarte active, cu un interval terapeutic mic, putnd produce accidente grave prin supradozare. Alegerea preparatului se face n funcie de caracteristicile farmacocinetice i de particularitile bolnavului. Preparatul cel mai utilizat este Digoxina, pentru c poate fi administrat oral i parenteral, aciunea se instaleaz rapid i are o durat medie, iar riscul de cumulare este mai mic dect pentru celelalte tonicardiace. Ea este indicat n toate situaiile care necesit un tratament cardiotonic: insuficien cardiac congestiv de diverse cauze, miocardite toxice sau inflamatorii, tahicardii supraventriculare. Tratamentul se ncepe cu o doz mai mare - de atac care poate fi administrat oral sau parenteral, i se continu cu doze de ntreinere, orale egale cu cantitatea de medicament epurat zilnic. Administrarea parenteral se face iv , diluat i foarte lent, sau n perfuzie; administrarea rapid poate produce accidente foarte grave, chiar fibrilaie ventricular letal. Niciodat nu se administreaz im, produce necroz. Injectarea iv a preparatelor de calciu e contraindicat, putnd genera aritmii. Eficacitatea tratamentului i eventualele reacii adverse se urmresc zilnic prin msurarea pulsului, alura ventricular, diurez, curba ponderal efectuate pe ct posibil de asistentul medical. Reacii adverse. ntruct dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, bolnavul trebuie atent supravegheat pentru a surprinde manifestrile de supradozare, care pot fi cardiace sau extracardiace. Reaciile adverse cardiace sunt cele mai caracteristice i constau n tulburri de ritm (extrasistole) i /sau tulburri de conducere (bradicardie marcat, bloc A-V). Reaciile adverse extracardiace sunt tulburri digestive (anorexie, grea, vrsturi, diaree) sau nervoase (cefalee, astenie, tulburri de vedere). Manifestrile toxice pot aprea ca urmare a unei supradozri absolute sau relative (sensibilitatea crescut la tonicardiace, epurare redus la bolnavi cu insuficien hepatic sau renal). Principalii factori care pot crete toxicitatea tonicardiacelor sunt: hipopotasemia, hipoxia acut, asocierea cu beta adrenergice sau preparate de calciu.

Tratamentul intoxicaiei necesit ntreruperea administrrii sau reducerea dozelor, administrarea de KCl i antiaritmice (Fenitoin, Propanolol, Lidocain). ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE Adrenalina are efecte stimulante miocardice i vasodilatatoare; este indicat n sincopa cardiac, injectat iv lent i cu pruden, n doz de 0,5 mg sau la nevoie intracardiac. Izoprenalina este indicat n unele forme de oc cu debit cardiac sczut ca i n sincopa cardiac i n sindromul Stokes Adams. Se administreaz n perfuzie iv sau n cazuri mai puin grave sublingual. Ca reacii adverse poate produce aritmii i fenomene de ischemie miocardic. Dopamina este indicat n oc; produce creterea debitului cardiac i vasodilataie n teritoriile splanhici renal. Dobutamina stimuleaz electiv cordul, fiind indicat n unele cazuri de insuficien cardiac stng la coronarieni, dup infarct miocardic sau intervenii pe inim. Amrinona i Milrinona au proprieti inotrop pozitive i vasodilatatoare. Se folosesc la bolnavii cu insuficien cardiac sever, n completarea digitalicelor, vasodilatatoarelor i diureticelor, cnd acestea nu sunt eficiente. MEDICAIA TULBURRILOR DE RITM I DE CONDUCERE n aceast categorie intr 2 grupe de substane: medicamente care mbuntesc conducerea S -A i A-V i medicamente care reduc i regularizeaz ritmul cardiac. Corectoarele tulburrilor de conducere Medicamentele utilizate pentru corectarea tulburrilor de conducere fac parte din 2 clase de substane: Beta adrenergice (Isoprenalina) i Anticolinergice (atropina). Ele sunt indicate n bloc A-V, stop cardiogen, unele bradicardii sinusale. Prescrierea tipului de medicament e fcut n exclusivitate de ctre medicul specialist. Antiaritmice Medicamentele aritmice corecteaz tulburrile de ritm cardiac atriale sau ventriculare i reduc frecvena ventricular, acionnd fie asupra SNV (blocante beta-adrenergice), fie direct asupra fibrei miocardice i esutului nodal. Blocantele beta-adrenergice mpiedic aciunile cardiostimulatoare provocate de catecolamine. Sunt indicate n aritmii diverse de origine simpato-catecolaminergic n emoii, stress, efort, hipertiroidie. Ca reacii adverse pot provoca bradicardie, tulburri de conducere i agraveaz insuficiena cardiac. Astmul bronic reprezint o contraindicaie. Se folosete Propanololul oral sau injectabil, n urgene. Exist i substane beta-blocante cardioselective cum sunt Acebutololul, Metoprololul, care pot fi utilizate cu pruden i la astmatici. Dintre aritmicele cu aciune direct asupra fibrei miocardice i esutului nodal, cele mai importante sunt: -Chinidina, izomer al chininei, se folosete n tahicardia paroxistic, flutter, fibrilaie atrial recent, extrasistolie. Poate agrava insuficiea cardiac, poate produce bloc sau stop cardiac i uneori o cretere paradoxal a excitabilitii mergnd pn la fibrilaie ventricular. La unii indivizi poate declana manifestri idiosincrazice ca febra, cefalee, purpur, tulburri digestive i cardiace deosebit de grave la doze mari, ceea ce impune testarea prealabil a sensibilitii. Se va ine seama de interaciunile posibile cu alte medicamente; fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina i diminueaz efectul. S-au descris accidente hemoragice la asocierea cu anticoagulante orale. Asocierea cu digoxina crete toxicitatea acesteia, prin scderea eliminrii sale renale. Lidocaina (Xilina), substan utilizat ca anestezic local, are proprieti antiaritmice manifestate mai ales n aritmiile ventriculare. Este indicat pentru profilaxia i tratamentul aritmiilor la bolnavii cu infarct miocardic, n interveniile pe cord. Administrarea ei se face iv lent (50-100 mg) cu repetare la nevoie dup 30 min. Injectarea im are efect dup 15 -20 min de la administrare i poate fi practicat de cadrul mediu la bolnavii cu suspiciune de infarct miocardic acut. Injectat im la bolnavii cu infarct miocardic acut, nainte de spitalizare reduce mult incidena complicaiilor prin tulburri de ritm ventriculare. Este contraindicat la bolnavii cu alergie cunoscut la Lidocain, bolnavii cu insuficien hepatic sever sau cu antecedente convulsive. Fenitoina (antiepileptic) este util n aritmiile digitalice. O alt categorie de antiaritmice este cea a blocantelor canalelor de calciu, avnd ca reprezentant Verapamilul. Este indicat n aritmiile supraventriculare i este contraindicat la bolnavii cu insuficien cardiac, bloc, bradicardie. Nu se asociaz cu Propanololul i digitalicele. Medicamentele antiaritmice au o maniabilitate redus: administrarea lor necesit o strict supraveghere i monitorizare a bolnavilor. Antiangioase Medicamentele antiangioase sunt capabile s calmeze durerea sau s evite apariia crizelor de angin pectoral. Criza angioas este expresia unei hipoxii miocardice acute, rezultate din discrepana dintre necesarul de oxigen i aport. Corectarea dezechilibrului dintre aportul sczut i consumul crescut de oxigen la nivelul miocardului se poate realiza n 2 moduri: prin vasodilataie coronarian; prin scderea consumului de oxigen al miocardului datorit deprimrii inimii (bradicardie, scderea forei de contracie) prin beta- blocantele adrenergice sau antagoniti ai calciului, sau prin ameliorarea condiiilor de lucru ale inimii prin vasodilataie arteriolar i venoas. Medicaia antiangioas poate fi clasificat dup criterii practice, clinic, n: medicaia de fond a bolii coronariene (care are drept scop prevenirea crizelor, ntrzierea evoluiei i evitarea complicaiilor bolii coronariene), i medicaia crizei.

Medicaia crizei Nitroglicerina (Trinitrina) sub form de comprimate se administreaz sublingual, n timpul crizei sau pentru profilaxia imediat a crizei. Efectul caracteristic apare dup 1-2 min. i are o durat de aproximativ or. Ca reacii adverse, Nitroglicerina produce cafalee pulsatil, uneori ameeli, iar dozele mari pot fi cauz de hipotensiune brusc i tahicardie, care pot agrava ischemia. Deoarece Nitroglicerina este volatil, tabletele au un termen de valabilitate limitat (3 luni) i trebuie pstrate n flacoane nchise ermetic. Nitritul de amil este un lichid foarte volatil, care se administreaz prin inhalaie (se sparge fiola n batist). Este mai puin utilizat, datorit administrrii mai dificile i a efectului de scurt durat. Medicaia de fond Ca tratament de fond se utilizeaz Nitroglicerina n doze mari, sub form de comprimate pentru administrare oral, care au o aciune de pn la 4h pentru comprimatele obinuite i pn la 8h pentru preparatele retard. Nitroglicerina se absoarbe bine i prin piele. Ea se poate administra sub form de unguent 2%, care se aplic pe partea intern a braelor, pe piept sau pe abdomen, de 4 ori pe zi. Doza recomandat este cuprins n 2 -5 cm de unguent. Absorbia se face treptat, efectul apare n 30-50 min. i dureaz aproximativ 5 ore. Plasturi retard sau discurile autoadezive se aplic pe piele elibernd lent nitroglicerina, n concentraii mici, dar constante pentru aproximativ 24 h. Nitroglicerina poate fi introdus i n perfuzii iv n cazuri selecionate de insuficien cardiac, sub monitorizarea strict a bolnavului. Ali derivai nitrici folosii n terapia de fond a bolii coronariene sunt Isosorbid dinitratul (Isoket) i Pentaeritritil tetranitratul (Pentalong, Nitropector). Se adminstreaz de obicei oral, n forme retardate. Ca reacii adverse, preparatele cu aciune de lung durat dezvolt toleran, care necesit creterea dozelor. Pentru evitarea apariiei toleranei se recomand scurte perioade de ntrerupere, care refac sensibilitatea iniial la substan. Propanololul, cel mai utilizat beta-blocant, acioneaz scznd consumul de oxigen al miocardului prin scderea forei de contracie i a frecvenei. Ca efecte adverse, poate provoca bradicardie excesiv, bloc A -V, insuficien cardiac, agravarea astmului i a bolilor vasculo-spastice periferice. ntreruperea brusc a tratamentului prelungit cu beta-blocante poate fi cauz de exacerbare a simptomelor anginoase, chiar de declanare a infarctului acut de miocard. Antagonitii calciului Verapamilul i Nifedipina acioneaz prin deprimarea inimii i vasodilataie. Nu se asociaz cu beta-blocantele adrenergice. Alte anginoase Carbocromena, Prenilamina (Agozol) sunt puin eficace. Dipiridamolul are proprieti antiagregante plachetare care pot fi utile terapeutic. Cunoaterea principalelor aciuni ale medicamentelor din aceast categorie, permite cadrului mediu s urmreasc i s sesizeze apariia unor efecte nedorite. Monitorizarea pulsului, a TA, zilnic sau ori de cte ori este nevoie, face posibil un control riguros al modului de aciune al acestor medicamente asupra fiecrui bolnav. Asistentului medical i revine i atribuia de a asista la ingerarea medicamentelor, la respectarea orelor. MEDICAMENTE CU ACIUNE ASUPRA VASELOR MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV Tratamentul HTA urmrete reducerea presiunii arteriale ctre valori ct mai apropiate de cele fiziologice, pentru evitarea complicaiilor bolii (insuficien cardiac, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, insuficien renal) i micorarea mortalitii. Se consider c tratamentul antihipertensiv este obligatoriu cnd valorile TA minime sunt mai mari de 95 mm Hg. O serie de medicamente sunt capabile s scad presiunea arterial, acionnd la nivelul mecanismelor fiziologice, care controleaz aceste valori, i anume: debitul cardiac, rezistena vascular periferic, volumul circulant. Orice modificare din aceti parametri produce o variaie compensatorie de sens contrar a celorlali factori, variaie care tinde s anuleze efectul iniial. Astfel, n cazul utilizrii unui medicament care produce vasodilataie prin inhibarea simpaticului sau vasodilataie direct, se produce n mod compensator o retenie hidrosalin cu creterea volumului plasmatic, efect nedorit care poate fi combtut prin diuretice. Vasodilatatoarele i diureticele provoac o cretere a secreiei de renin; vasodilatatoarele directe, producnd o scdere accentuat a rezistenei vasculare periferice, declaneaz reflexe simpatice cardiostimulatorii i vasomotorii, care tind s creasc presiunea arterial. Pentru a combate aceste efecte, tratamentul HTA se face n mod obinuit asociind 2 sau mai multe medicamente cu mecanisme de aciune diferite, care acioneaz sinergic n scderea presiunii arteriale, mpiedicnd n acelai timp reaciile compensatorii dezavantajoase i permind utilizarea unor doze relativ mici, cu risc sczut de reacii adverse. HTA esenial este o boal cronic i asimptomatic nainte de apariia complicaiilor, iar tratamentul trebuie s fie ndelulgat, i datorit acestui fapt, provoac adeseori reacii adverse. Aceasta este explicaia faptului c bolnavii n general nu coopereaz, respect numai parial recomandrile medicului sau renun la tratament n mod nejustificat. De aceea este bine ca schemele de tratament s fie ct mai simple i mai puin costisitoare. Reacii adverse. Scderea marcat a TA este duntoare la bolnavii cu ateroscleroz avansat cerebral sau coronarian sau cu insificien renal, deoarece micoreaz perfuzia organelor afectate i accentueaz ischemia. Un efect advers care apare relativ frecvent este hipotensiunea ortostatic, datorit scderii ntoarcerii venoase ctre inim, cu micorarea debitului cardiac, reacie care poate fi cauz de ischemie cerebral i miocardic, lipotimie, c olaps. Medicamentele inhibitoare ale funciilor simpaticului pot provaoca stri depresive, uneori cu caracter psihotic.

Diureticele pot produce tulburri metabolice hipokaliemie, hiperuricemie, hiperlipidemie iar Propanololul poate provoca creterea concentraiei plasmatice a tirgliceridelor i colesterolului, tendina crescut la hipoglicemie a diabeticilor tratai cu insulin sau antidiabetice orale, agravarea astmului. Principalele medicamente antihipertensive pot fi clasificate, n funcie de locul i mecanismul de aciune, n urmtoareale grupe: 1. 2. 3. Propanolol; 4. Diuretice:Hidroclorotiazida (Nefrix), Furosemid, Spironolacton; Vasodilatatoare: Hidralazin (Hipopresol), Nifedipin, Verapamil, Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu; Inhibitoare ale simpaticului: Rezerpin (Hiposerpil), Clonidin, Metildopa,Guanetidin, Prazosin, Inhibitoare ale enzimei de conversie: Captopril, Enalapril.

n funcie de valoarea terapeutic a diferitelor antihipertensive, putem s le clasificm n urmtoarele grupe: a)Medicaie curent, de larg ntrebuinare datorit reaciilor adverse puin importante: Medicaie de prim alegere: diuretice + Propanolol; diuretice + Nifedipin; Ca alternative, la bolnavii la care medicamentele de mai sus sunt contraindicate, se pot utiliza: Captopril, Rezerpin, Clonidin, Metildopa, Prazosin, Hidralazin. b)Medicaie de rezerv, n cazuri rezistente la medicaia curent:Guanetidina. O problem deosebit de grav o reprezint urgenele hipertensive, n care msurile terapeutice trebuie s fie prompte i eficiente. Sunt indicate Nifedipin compr. a 10 mg administrate perlingual, cu efect intens i rapid i posibilitate de repetare dup 30 minute; Furosemid fiole injectabile iv cu efect ce apare n 5-10 min.i se datorete diurezei crescute cu scderea volumului circulator. n unitile specializate, se pot administra n urgenele hipertensive Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu, n perfuzie iv. Tratamentul se continu apoi cu medicaia obinuit. Cadrul mediu sanitar e direct implicat n supravegherea tratamentului antihipertensiv, att prin administrarea la orele i n condiiile stabilite de medic pentru hipotensoare, ct i prin msurarea zilnic a valorilor TA, a sesizrii ct mai aproape de momentul apariiei, a unor posibile reacii nedorite, indicnd ca prim msur sistarea provizorie a prizelor. VASODILATATORE ANTIISCHEMICE Sunt medicamente cu aciune vasodilatatoare limitat la anumite teritorii i nensoit de hipotensiune, indicate n tulburri de circulaie cerebral sau periferic. Ele acioneaz, fie prin modificarea controlului vegetativ asupra vaselor, fie prin aciune direct asupra musculaturii netede vasculare. Din prima grup fac parte blocantele alfa-adrenergice, ca Tolazolina i Fentolamina, indicate n bolile vasculo-spastice periferice. Fentolamina este indicat i n diagnosticul i tratamentul feocromocitomului. Dihidroergotoxina (Hydregin, Secatoxin, Ergotoxin) este utilizat n tratamentul geriatric pentru mbuntirea circulaiei cerebrale. Stimulentele beta-adrenergice Isoxsuprin, Bametan sunt utilizate cu rezultate modeste n tratamentul tulburrilor circulatorii periferice. Vasodilatatoarele directe sau musculotrope Papaverina, Vincamina, Xantinol nicotinatul (Complamin), Pentoxifilina pot fi utile n combaterea tulburrilor circulatorii cerebrale, retiniene, cohleo-vestibulare, ca i n claudicaia intermitent din arteriopatiile obliterante cronice. MEDICAIA VASOCONSTRICTOARE Medicamentele vasoconstrictoare pot avea aciune generalizat sau limitat la anumite teritorii vasculare. Vasoconstrictoare cu aciune generalizat Aciunea lor intererseaz mare parte din teritoriul vascular, producnd creterea rezistenei vasculare periferice i a TA. Ele sunt indicate n insificiena circulatorie acut periferic i n unele stri de hipotensiune cronic. Noradrenalina acioneaz prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici de la nivelul arteriolelor i venulelor i prin stimularea receptorilor beta-adrenergici din cord. Produce creterea TA, fiind indicat n toate cazurile n care presiunea sistolic scade sub 50mm Hg. Se administrez n perfuzie iv cu soluie coninnd 4 mg de noradrenalin la 100ml glucoz 5%, cu un ritm de 2-4 micrograme sau 10-20pic/min., sub controlul TA. Dozele excesive pot fi cauz de accidente cardiace sau vasculare, oprirea perfuziei prelungite poate fi urmat de hipotensiune accentuat. Local, noradrenalina care se infiltreaz n esuturi, prin orificiul fcut de ac, poate produce fenomene ischemice grave, chiar gangren. Pentru evitarea acestor accidente perfuzia trebuie fcut n vene mari, iar dac apar fenomene ischemice se fac infiltraii locale cu Tolazolin sau Fentolamin. Noradrenalina este contraindicat la bolnavii cu aritmii, n timpul anesteziei cu Halotan sau Ciclopropan, la femeile nsrcinate, n asociere ci digitalicele sau chinidina. Adrenalina nu se folosete n colaps sau alte stri hipotensive, din cauza riscului mare de aritmii. Ea este ns medicamentul de elecie indispensabil n ocul anafilactic, cnd se injecteaz iv lent 0,1-0,5 mg diluat n 10ml soluie salin, repetnd eventual dup 5-15 min. Este util n ocul anafilactic prin stimulara inimii, relaxarea musculaturii bronice, nlturarea edemului mucoasei laringo-traheo-bronice. *E un medicament nelipsit din trusa de urgen a oricrui cabinet medical. Efedrina se administreaz oral n strile de hipotensiune cronic i pentru combaterea hipotensiunii ortostatice.

Angiotensina acioneaz direct asupra musculaturii netede a vaselor i miocardului. Se administreaz n perfuzie iv n strile de colaps care nu rspund la simpatomimetice. Vasoconstrictoare cu aciune localizat Nafazolina (Rinofug, Proculin) este util n instilaii locale pentru decongestionarea mucoasei nazale sau conjunctivale. Ergotamina se asociaz cu cafeina (preparatul Cafedol), fiind indicat n combaterea crizelor migrenoase, deoarece produce vasoconstricie n teritoriul carotidian. FLEBOTONE Medicaia fleboton cuprinde substane ntrebuinate n scopul de a corecta tulburrile circulatorii i trofice ale venelor (varice, hemoroizi, flebite). Preparatul Troxerutin (Venoruton) are aciune antiinflamatoare, antitrombotic i de cretere a tonusului venos, producnd o ameliorare a circulaiei la bolnavii cu varice incipiente. n formele avansate ale bolii varicoase se folosesc medicamente cu aciune sclerozant, injectate strict iv n zona dilatat, ca Moruatul de sodiu sol. 5% sau Salicilatul de sodiu sol. 20% sau 40% - injecii practicate de medicul specialist. MODIFICATOARELE PERMEABILITII CAPILARE Sunt recomandate n cazuri de fragilitate capilar i permeabilitate capilar crescut. Au o capacitate terapeutic modest. Se folosesc flavonoizii (vit. P), singuri sau asociai cu acid ascorbic (Tarosin), dobesilat de calciu (Doxium), n unele stri de fragilitate capilar, manifestri alergice, retinopatie diabetic. MEDICAIA SNGELUI Medicaia antianemic Anemiile pot fi produse prin deficit de fier, de acid folic sau de ciancobalamin (vit. B12). Medicaia anemiilor feriprive Anemiile feriprive apar mai ales n cazul unui necesar crescut de fier (sarcin, alptare, sugar, perioada de cretere) sau n condiiile unor pierderi exagerate (hemoragii cronice sau , mai rar, prin malabsorbie). Diagnosticul de anemie feripriv, ca i controlul eficacitii tratamentului se stabilesc prin dozarea hemoglobinei, a hematocritului i hemoleucogramei. Tratamentul se face obinuit pe cale oral i este de lung durat (4-6 luni), timp necesar pentru corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier din organism. Preparatele injectabile sunt indicate n situaii excepionale, cnd nu este posibil administrarea oral (intoleran, malabsorbie, necooperare). Reaciile adverse sunt frecvente; tipul i frecvena lor depind de preparat, de posologie, ca i de calea de administrare. Fenomenele de iritaie local, pentru preparatele orale, se manifest prin grea, vom sau diaree. Administrarea n forme enterosolubile reduce iritaia digestiv. Preparatele de fier produc constipaie prin fixarea hidrogenului sulfurat din intestinul gros i coloreaz scaunele n negru, putnd crea falsa impresie a unei hemoragii digestive. Sfrmarea drajeurilor n gur produce nnegrirea dinilor. Preparatele injectabile produc iritaii locale ca durerea sau chiar necroza tisular. n cazul administrrii im pentru a evita scurgerea soluiei prin traiectul fcut de ac, cu pigmentarea ireversibil a tegumentului, nainte de introducerea acului, tegumentul trebuie deplasat lateral, astfel nct, la scoaterea acului, revenirea tegumentului n poziia iniial s nchid traseul. Preparatele injectabile pot produce reacii anafilactice i, pentru doze mari, manifestri toxice deosebit de grave. Antecedentele alergice reprezint o contraindicaie absolut. Cele mai utilizate preparete de fier sunt: - Glubifer - glutamat feros sub form de drajeuri enterosolubile. - Ferronat fumarat feros sub form de suspensie aromatizat, pentru uz intern. - Fier polimaltozat fiole pentru injectare strict im profund. Medicaia anemiilor prin deficit de acid folic Acidul folic poate fi deficitar n cazul unor nevoi crescute (sarcin), n tulburri de absorbie, sau n cazul tratamentelor cu antileucemice antifolice. Este de obicei asociat cu deficitul de ciancobalamin. Se administreaz Acid folic, oral, 5 mg/zi. Preparatul nu se asociaz cu sulfamide, deoarece le anihileaz efectul. Medicaia anemiilor prin deficit de ciancobalamin Ciancobalamina (vit. B 12) poate fi deficitar la bolnavii cu anemie Biermer sau la cei gastrectomizai. Vit. B12 se injectez im sau sc 100 micrograme pe zi timp de 2 sptmni, apoi cte 100 micrograme pe lun, toat viaa, la bolnavii cu anemie pernicioas, n asociere cu acid folic i preparate de fier. Este contraindicat la bolnavii cu neoplazii sau suspiciune de neoplazii. MEDICAIA HEMOSTATIC Medicamentele hemostatice pot opri sngerarea, fie acionnd la nivelul vaselor sangvine prin vasoconstricie i creterea rezistenei capilare, fie favoriznd procesul de coagulare.

Unele hemostatice se folosesc local, altele se administreaz injectabil pentru efectele lor sistemice. Preparatele active local Adrenalina aplicat local, n sol. 1-5%0, este util prin efect vasoconstrictor n hemoragii capilare din sfera ORL i stomatologie. Clorura feric, sol. 5-20% are aciune astringent i poate opri epistaxisul sau hemoragiile dentare. Trombina sub form de pulbere dizolvat n sol steril sau mbibat n burei de fibrin, este indicat n epistaxis, dup amigdalectomii sau hemoragii gastro-duodenale. Nu se administreaz injectabil! Fibrina, sub form de burei sau pudr, se aplic pe plgi chirurgicale sau traumatice sngernde. Gelatina, sub form de benzi mbibate n soluie de trombin, are aceleai indicaii ca fibrina. Hemostatice cu aciune general Vitaminele K acioneaz la nivelul ficatului, stimulnd sinteza unor factori ai coagulrii, care formeaz complexul protrombinic. Vitamina K1 este de origine vegetal, vitamina K2 este sintetizat de flora bacterian intestinal, vitamina K3 este obinut prin sintez chimic. Ele nu sunt active in vitro i nu influeneaz coagularea normal. Sunt indicate n caz de deficit de Vit. K, produs prin supradozarea anticoagulantelor cumarice, prin tratament ndelungat cu derivai salicilici, n insuficiena hepatic, deficit de absorbie (absena bilei din intestin) sau distrugerea florei intestinale, prin antibiotice cu spectru larg. Sunt indicate de asemenea pentru profilaxia hemoragiilor la nou-nscui (flora intestinal insuficient) sau nainte de inervenii chirurgicale. Principalele preparate sunt: Fitomenadiona (vit. K1) i vit K3 , fiole a 10mg pentru injectare im prepartul putnd fi administrat i per os. Venostat este un extract din veninul unor erpi cu proprieti hemostatice. Se prezint sub form de fiole i se injecteaz im sau iv. MEDICAIA ANTITROMBOTIC n aceast categorie intr medicamente cu aciune antiagregant plachetar, medicamente anticoagulante i fibrinolitice. ANTIAGREGANTE PLACHETARE. Antiagregantele plachetare sunt indicate n profilaxia trombozelor arteriale i a trombozei pe materiale proteice, caracterizate prin formarea trombusului plachetar (cheagul alb) la nivelul endoteliului. Sunt utile n profilaxia infarctului miocardic, a accidentelor cerebro-vasculare i a complicaiilor tromboembolice la purttorii de valvule cardiace artificiale. Antiagregantele prelungesc timpul de sngerare, mpiedic adeziunea i agregarea plachetelor i prelungesc durata de via a acestora. Substanele cele mai folosite sunt acidul acetilsalicilic n doze mici (0,5g o dat la 3 zile), Dipiridamolul (Persantin) n doze mari (400mg/zi), care pot fi reduse ns prin asocierea cu acid acetilsalicilic, i Dextranul 70, care este indicat pentru profilaxia trombozelor dup intervenii chirurgicale, ginecologice i ortopedice. Se injecteaz iv n sol. 6% 250500ml la nceputul i la sfritul interveniei chirurgicale, apoi de 2 ori pe sptmn tot timpul, ct bolnavul este n repaus la pat. ANTICOAGULANTE Aticoagulantele sunt medicamente care mpiedic coagularea sngelui, acionnd asupra factorilor plasmatici responsabili de coagulare. Ele sunt utile mai ales n trombozele venoase, unde staza sangvin este factorul determinant pentru formarea trombusului de fibrin (cheagul rou). Ele sunt indicate pentru mpiedicarea formrii trombusului i a accidentelor tromboembolice. Tratamentul anticoagulant se face sub controlul clinic i de laborator, pentru evitarea accidentelor hemoragice. n snge se gsesc n mod normal substane procoagulante i anticoagulante, ntr-un echilibru dinamic, care asigur fluiditatea sngelui. Heparina este principala substan anticoagulant, care se gsete n mastocite i n numeroase esuturi plmni, ficat, n mucoasa intestinal sub form macromolecular. Aciunea anticoagulant a heparinei este imediat, de durat scurt (aproximativ 4 ore) i se evideniaz att in vivo ct i in vitro. Ca mecanism de aciune, heparina se cupleaz cu globulin plasmatic (antitrombina III), inactivnd trombina i ali factori ai coagulrii. Heparina folosit ca medicament se prepar din plmnul de bovine sau mucoas intestinal de porcine i se dozeaz biologic. Ea nu este activ pe cale oral, fiind digerat de sucurile digestive i, datorit moleculei mari, nu trece prin membrane. Se injecteaz iv sau n perfuzie cte 5000 UI la fiecare 4 ore, n tratamentul trombozelor profunde ale venelor i n embolia pulmonar, sub controlul timpului de coagulare, a crui valoare trebuie s fie de 2 -3 ori mai mare dect cea normal. Nu se injecteaz im datorit riscului mare de formare de hematoame. Pentru profilaxie se injecteaz sc doze mici de heparin calcic (Calciparine). Ulcerul evolutiv, accidentele vasculare cerebrale, interveniile chirurgicale, traumatismele reprezint contraindicaii. Complicaia cea mai important este reprezentat de hemoragii, care apar la supradozri sau la bolnavii cu insificien hepatic sau renal. Hemoragiile produse prin supradozarea heparinei sunt relativ uor de controlat, datorit aciunii de scurt durat. Exist i un antidot specific sulfatul de protamin. Alte reacii adverse sunt alergia, febra, frisoanele, erupiile cutanate, chiar ocul anafilactic.

Anticoagulantele cumarinice (orale) Spre deosebire de heparin, acestea nu sunt active dect in vivo. Aciunea anticoagulant se datorete unui efect de tip antivitamin K, mpiedicnd sinteza hepatic a protrombinei i a celorlali factori ai coagulrii dependeni de vit. K. Anticoagulantele cumarice se absorb bine din intestin i se leag n proporie foarte mare de proteinele plasmatic e (9099%). Trec prin bariera placentar, putnd produce accidente hemoragice la ft. Datorit mecanismului de aciune, efectul se instaleaz dup un timp de laten de cteva zile i, datorit fixrii intense pe proteinele plasmatice, este prelungit. Tratamentul ncepe cu heparin i se continu cu preparate cumarinice. Nu pot fi utilizate n urgene. Sunt medicamente cu maniabilitate redus, utilizate limitat. Ele sunt indicate n tratamentul trombozelor profunde ale venelor, pentru prevenirea accidentelor embolice dup intervenii chirurgicale sau n infarctul miocardic, n asociere cu antiagregantele. Pentru urmrirea eficacitii i aprecierea securitii tratamentului, se urmrete timpul de protrombin sau timpul Quick, care trebuie s fie de dou ori mai mare dect valoarea normal. Accidentele cele mai de temut sunt hemoragiile, care pot fi grave datorit aciunii de lung durat. Tratamentul lor se face cu Vit. K, eventual transfuzii de snge care au un aport de factori ai coagulrii. Interaciunile medicamentoase pot avea consecine nedorite. Asociaiile cu antiinflamatoare ca Fenilbutazona sau acidul acetilsalicilic pot crete aciunea anticoagulant, cu riscul apariiei hemoragiilor, datorit deplasrii prin competiie a moleculelor de anticoagulant de pe proteinele plasmatice sau scderii sintezei hepatice de protrombin indus de salicilai. Invers, asocierea cu Fenobarbitalul sau alte barbiturice, poate micora efectele anticoagulante datorit induciei enzimelor care metabolizeaz moleculele de anticoagulant. Acenocumarolul (Trombostop), comprimate, se folosete n tratamentul ambulator n continuarea tratamentului cu heparin i sub controlul sptmnal al timpului Quick. O serie de substane sunt utilizate in vitro pentru meninerea sngelui incoagulabil sau n vederea efecturii unor examene de laborator. Se pot folosi, n afara heparinei, citratul de sodiu, fluorura i oxalatul de odiu, EDTA -sodic, care acioneaz prin fixarea ionului Ca2+ din snge sub form nedisociabil. Ele nu pot fi folosite in vivo deoarece, scznd calcemia, produc fenomene toxice grave, incompatibile cu viaa. MEDICAIA FIBRINOLITIC I ANTIFIBRINOLITIC Fibrinoliticele sunt indicate pentru liza trombuilor vasculari de formaie recent. Se folosesc Streptokinaza, enzim produs de streptococul hemolitic, i Urokinaza, injectate iv. Streptokinaza poate produce accidente alergice. Ca antifibrinolitic, Acidul aminocaproic este util n hemoragiile prin hiperfibrinoliz; se administreaz oral sau n perfuzie iv, eventual asociat cu perfuzie de snge i fibrinogen. SUBSTITUEI COLOIDALI DE PLASM Sunt soluii macromoleculare indicate n hipovolemiile prin oc toxic hemoragic, deshidratri masive, pentru nlocuirea masei circulante. Trebuie evitat ns ncrcarea circulatorie prin supradozare. Se folosesc dextranii (polizaharide sintetizate de microorganism) cu greutate molecular de 70.000 (Dextran 70, Macrodex) i respectiv 40.000 (Dextran 40, Rheomacrodex), n perfuzie iv. Dextranul 70 are proprieti antiagregante plachetare, fiind indicat profilactic naintea interveniilor chirurgicale. Au efecte alergizante, de aceea este necesar testarea prealabil a sensibilitii bolnavului. Gelatina modificat (Marisang) rmne n organism mai puin timp comparativ cu preparatele de dextrani, dar nu produce reacii alergice. Unele preparate i pot mrii vscozitatea la frig pn la gelificare, dar prin nclzire treptat revin la starea anterioar. MEDICAIA APARATULUI RESPIRATOR ANTITUSIVE Antitusivele sunt medicamente simptomatice, indicate n tusea uscat iritativ i n toate situaiile n care tusea poate agrava starea bolnavului (insuficien cardiac, hemoptizie, fracturi de coaste). Ele pot aciona deprimnd centrul tusei sau formaiunile receptoare din mucoasa traheo-bronic. Codeina, alcaloid din opiu nrudit cu morfina, este antitusivul cel mai folosit. Se administreaz oral sau sub form de comprimate sau soluie pentru uz intern i intr n compoziia multor preparate industriale. Ca efecte adverse, usuc secreiile traheobronice i favorizeaz bronhospasmul, poate produce constipaie i la doze mari stimuleaz SN cu mioclonii i convulsii. Noscapina (Tusan), tot un alcaloid din opiu, are aciune antitusiv marcat i slab bronhodilatatoare. Se administreaz sub form de comprimate. Este contraindicat la pacienii cu constipaie cronic i n abdomenul acut. Clofedanol (Calmotusin) este un compus de sintez cu aciune asemntoare codeinei. Tusea uoar din infeciile cilor aeriene superioare poate fi calmat prin administrarea de ceaiuri din plante care conin substane mucilaginoase cu aciune asupra mucoasei faringiene iritate (ceaiuri de specii pectorale). MODIFICATOARE ALE SECREIEI BRONICE EXPECTORANTE Medicamentele expectorante cresc cantitativ secreiile traheobronice i le fluidific. Aciunea lor se datorete, fie stimulrii activitii secretorii a glandelor mucoasei traheobronice (secretostimulente), fie scderii vscozit ii secreiilor (secretolitice). Expectorante secretostimulente

Au o eficacitate sczut. Ele se administreaz de obicei asociate n poiuni sau siropuri. Substanele cele mai folosite sunt iodurile de sodiu i potasiu, clorura i acetatul de amoniu, benzoatul de sodiu i unele substane extrase din plante ca Primula officinalis, Polygala senega, Saponaria. Trecidul, sub form de comprimate sau sirop, are aciune expectorant slab. n doze mari are aciune miorelaxant. Este contraindicat la copiii sub 5 ani. Cu efecte expectorante i antiinflamatorii putem folosi ceaiul de podbal (tussilago farfara), singur sau n asociere cu flori de lumnric, frunze de ptlagin (plantago lanceolata,) cuscrior (mierea ursului) n pri egale. Se opresc 2 lingurie la o can de ap fiart, consumndu-se 3 ceti de ceai ndulcit cu miere, pe zi. Ceaiul de tei ndulcit cu miere are efecte de calmare a tusei. Expectorante secretolitice Acioneaz asupra secreiilor bronice, producnd liza macromoleculelor de mucus, creterea fluiditii i favorizarea eliminrii secreiilor prin transport ciliar i prin tuse. Bromhexina (Brofimen, Bisolvon) se administreaz oral sau n aerosoli, n traheobronite acute sau cronice, broniectazii i este bine tolerat. Acetilcisteina (Mucosolvin) se administreaz n aerosoli sau n instilaii traheale, n afeciuni respiratorii cu hiposecreie de mucus i obstrucie bronic: bronhopneumopatii cronice obstructive, atelectazie prin acumulare de secreii, mucoviscidoz. Este contraindicat la asmatici, pentru c favorizeaz bronhospasmul. Enzimele proteolitice (Tripsina, Chimiotripsina)se administreaz n aerosoli sau instilaii, pentru fluidificarea secreiilor purulente din infeciile bronho-pulmonare. Au dezavantajul aciunii iritante asupra mucoasei traheobronice i a riscului accidentelor alergice, care le limiteaz utilizarea. Creterea hidratrii mucusului prin inhalarea vaporilor de ap sau administrarea aerosolilor cu soluie de clorur de sodiu izoton cald, ca i prin ingerarea unor cantiti crescute de ap, reprezint modaliti simple, dar eficiente de fluidificare a secreiilor i de uurare a eliminrii lor. ANTIASTMATICE n tratamentul astmului se folosesc 3 tipuri de medicamente: bronhodilatatoare, inhibitoare ale degranulrii mastocitare, antiinflamatorii. Aceste 3 categorii de medicamente au mecanisme de aciune diferite, ceea ce explic eficacitatea lor variabil n diferite forme clinice ale bolii. n astm pot fi utile de asemenea expectorantele mucolitice, care fluidific i uureaz eliminarea secreiilor traheobronice vscoase, ce contribuie la obstrucia bronic. n cazul infeciilor supraadugate sunt indicate antibioticele. Hipoxemia din criza de astm necesit administrarea de oxigen, iar acidoza metabolic din starea de ru astmatic se combate prin perfuzie cu sol. de bicarbonat de sodiu. BRONHODILATATOARELE Medicamentele bronhodilatatoare pot aciona prin mecanisme vegetative (ca simpatomimeticele i parasimpatoliticele) sau direct pe musculatura neted a bronhiilor (ca Aminofilina). Bronhodilatatoare adrenergice Reprezint grupa de substane cu cea mai mare eficacitate. Salbutamolul (Ventolin) i Fenoterolul (Berotec) sunt cele mai folosite bronhodilatatoare, datorit eficacitii crescute, duratei prelungite a efectului (4-8 ore) i aciunii selective pe bronhii, practic lipsit de efecte nedorite cardio-vasculare. Se administreaz obinuit sub form de aerosoli presurizai, dozai, dar sunt active i n administrare oral. Izoprenalina (Bronhodilatin) se administreaz sub form de aerosoli sau comprimate sublinguale. Efectul se instaleaz n 3-5 min. i dureaz aproximativ 30min. n doze mari produce tremor al extremitilor, tahicardie, aritmii. Este contraindicat la bolnavii cu cardiopatie ischemic, tulburri de ritm, HTA, hipertiroidism i la btrni. Adrenalina, injectat sc n doze de 0,5 mg, poate liniti criza de astm, dar reaciile adverse cardiace limiteaz mult utilizarea ei. Are aceleai contraindicaii cu Izoprenalina. Efedrina se poate folosi limitat ca tratament de fond al astmului bronic. Poate produce efecte nedorite cardiace i nervoase. Substane parasimpatolitice (de tip Atropin) acioneaz blocnd influenele vagale bronhoconstrictoare. Atropina are eficacitate slab n astm i are dezavantajul c usuc secreiile i ngreuneaz eliminarea lor. Un derivat sintetic de atropin, Ipratropiul, se poate folosi la bolnavii la care simpatomimeticele sunt contraindicate. Bronhodilatatoare musculotrope Acioneaz direct pe mucoasa bronic pe care o relaxeaz i n condiiile n care simpatomimeticele sunt ineficiente. Teofilina este un alcaloid din frunzele de ceai (Thea sinensis) nrudit chimic cu cofeina. Aminofilina este derivatul mai solubil al teofilinei. Aminofilina (Miofilin) se administreaz oral n tratamentul de fond al astmului, n doze de 300 mg la 8 ore, dup mese. Administrat pe cale rectal (n supozitoare), se absoarbe inegal i incomplet. Reaciile adverse sunt de obicei minore pentru dozele uzuale: iritaie cu anorexie i grea, palpitaii, insomnie, nervozitate, convulsii prin excitaie central la doze excesive.

Se recomand asocierea cu sedative sau tranchilizante pentru a atenua efectele stimulente centrale ale aminofilinei. n criza de astm bronic care nu cedeaz la simpatomimetice i n starea de ru astmatic se recomand injectarea amonifilinei iv foarte lent (10-15 min.) sau, preferabil, n perfuzie iv timp de 30 min. Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, de aceea posologia trebuie individualizat n funcie de starea bolnavului i de tolerana clinic. n principiu, nu se va ncepe tratamentul dac bolnavul a primit n ultimele 8 ore un preparat farmaceutic coninnd teofilin sau un derivat al acesteia. Supradozarea sau injectarea iv rapid poate produce accidente grave: hipotensiune marcat, colaps, aritmii severe, chiar moarte subit. Aminofilina n injecii iv este contraindicat la bolnavii cu infarct acut de miocard, la epileptici i la cei cu alergie la teofilin. Se folosete cu pruden la hipertiroidieni, hepatici, bolnavi cu tulburri de ritm, btrni. Asocierea cu simpatomimetice crete riscul reaciilor adverse. Pe lng aciunea bronhodilatatoare, aminofilina are i alte efecte utile terapeutic: stimuleaz centrii respiratori bulbari, produce coronaro-dilataie i stimularea inimii, are efect diuretic slab. INHIBITOARE ALE DEGRANULRII MASTOCITARE Substanele din aceast grup inhib degranularea mastocitelor, mpiedicnd eliberarea din mastocite a histaminei i a altor substane tisulare active, care produc bronhospasm. Sunt indicate ca tratament de fond n astmul alergic, pentru prevenirea crizelor. Cromoglicatul disodic (DCI) sau Intal nu are efecte bronhodilatatoare sau antiinflamatoare i nu este activ dup ce criza de astm s-a declanat. Aciunea sa se instaleaz de obicei dup cteva sptmni de tratament. Efectul favorabil este atribuit n principal inhibrii eliberrii de histamin i alte substan e tisulare proinflamatorii din granulele mastocitelor bronhoalveolare. Se administreaz n aerosoli sub form de pulbere, cte o inhalaie de 4 ori pe zi. Eficacitatea sa este evident la bolnavii cu astm alergic, la care se micoreaz frecvena i intensitatea crizelor. Ca reacii adverse poate produce uneori fenomene de iritaie faringian i traheobronic, chiar bronhospasm. Pentru a preveni aceste manifestri se asociaz simpatomimetice. Ketotifen (Zaditen) are proprieti i indicaii asemntoare cromoglicatului, fa de care are avantajul c se administreaz oral. MEDICAIA ANTIINFLAMATOARE n formele grave, rezistente la tratamente obinuite, glucocorticoizii, reprezint un mijloc terapeutic de rezerv, de o eficacitate deosebit, datorit aciunii lor antiinflamatorii. n starea de ru astmatic sau n crizele severe se injecteaz lent Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg la fiecare 2-8 ore timp de 1-2 zile. n astmul cronic care nu rspunde la medicaia bronhodilatatoare se administreaz Prednison oral, iniial n 2 prize mai mari, apoi se reduce la1-2 compr. pe zi, ntr-o singur priz, dimineaa dup micul dejun. Reaciile adverse i contraindicaiile sunt cele obinuite ale cortizonilor. Problema cea mai important este riscul instalrii corticodependenei, de aceea trebuie s se recurg la aceste preparate numai n cazuri n care alte medicamente s-au dovedit insificiente. Utilizarea preparatelor cortizonice locale, sub form de aerosoli de felul Beclometazonei dipropionat (Becotide), este avantajoas pentru c aciunea lor se limiteaz la bronhii, fr efecte sistemice nedorite i fr riscul inhibiiei corticosuprarenale. Ca reacii adverse, aceste preparate pot favoriza dezvoltarea candidozei buco-faringiene. Bolnavilor cu astm le putem recomanda i un ceai cu un amestec n pri egale de foi de ptlagin (Plantago Major) i cimbru (Thimus Serpillum) preparat infuzie i but cald, treptat. MEDICAIA APARATULUI DIGESTIV STIMULENTE I SUBSTITUENI AI SECREIILOR DIGESTIVE Stimulentele secreiei gastrice sunt indicate la persoanele cu tulburri de digestie i inapeten datorate hiposecreiei gastrice. Substanele amare cresc reflex secreia gastric, datorit gustului amar. Se folosesc diferite preparate din plante cum sunt tinctura de china, de cola, de genian, asociate ntre ele, cte 20-30 picturi n puin ap, cu 15-20 min. naintea meselor principale. Cu rezultate bune, mai ales la copii, se recomand cte o ceac de ceai de urzic (Urtica dioica) zilnic (o linguri de plant care se oprete cu o can de ap, lsndu-se 1-2 min acoperit. Alcoolul etilic diluat i histamina sunt folosite n scop diagnostic pentru testarea funciei secretorii a stomacului. Ca medicaie de substituie se folosete preparatul Acidopeps compr., care conine pepsin i acid clorhidric, sau acid clorhidric diluat cte 2,5-5 ml ntr-un pahar cu ap, administrate n timpul meselor. n enterocolitele datorate unei insuficiene secretorii pancreatice sau intestinale se administreaz enzime pancreatice i intestinale de origine animal sau vegetal, condiionate n drajeuri enterosolubile, care se nghit fr a fi fragmentate sfrmate n gur, n timpul meselor. Cele mai cunoscute preparate sunt Triferment, Panzcebil, Festal, Digestal, Cotazym. Substanele coleretice cresc cantitatea de bil format n ficat. Acizii biliari naturali sau de semisintez provoac o secreie abundent de bil apoas aciune hidrocoleretic.

Preparatul Fiobilin este folosit pentru drenarea bilei i splarea cilor biliare pentru ndeprtarea calculilor mici i a nisipului. Srurile biliare i preparatele de bil sunt utile pentru corectarea tulburrilor de digestie n caz de deficit de bil. Tijele proaspete de ppdie (Taraxum officinalis), consumate ca atare, sau n ceai, au efecte coleretice. Colecistokineticele (colagogele) produc contracia vezicii biliare i relaxarea sfincterului Oddi cu eliminarea bilei n duoden. Proprieti colecistokinetice intense au unele alimente: glbenuul de ou, smntna, uleiul de msline sau floarea soarelui. Sulfatul de magneziu n sol. 33% administrat oral sau prin sond duodenal produce evacuarea bilei i este indicat n litiaze vezicale sau colecistite cronice. MEDICAMENTE ANTIULCEROASE Boala ulceroas este rezultatul unui dezechilibru ntre factorii agresivi (HCl, pepsin, acizi biliari) i factorii protectori ai mucoasei gastro-duodenale (mucus, bicarbonat, capacitatea mare de reparare a epiteliului). Tratamentul bolii ulceroase implic n primul rnd suprimarea agenilor exogeni agresivi pentru mucoas, ca alocoolul, tutunul, cafeaua i alte buturi care conin cofein, abuzul de medicamente iritante, ca antiinflamatoarele nesteroidiene i corticoizii. Medicamentele antiulceroase urmresc suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ. Tratamentul de durat este necesar pentru prevenirea recidivelor i evitarea complicaiilor. Trebuie subliniat faptul c, indiferent de felul i numrul medicamentelor administrate, eficiena tratamentului este dependent de respectarea unui regim igienicodietetic corect. n funcie de mecanismul prin care acioneaz, medicmentele antiulceroase pot fi clasificate n urmtoarele grupe: -antiacide; -antisecretoare; -protectoare ale mucoasei. Medicamente antiacide Medicamentele antiacide la rndul lor se mpart n alcalinizante i neutralizante. Bicarbonatul de sodiu este un alcalinizant foarte activ. Este solubil n ap, neutralizeaz rapid i cnd este administrat n exces, alcalinizeaz sucul gastric, determinnd o hipersecreie reflex compensatoare de HCl. De asemenea, n cure prelungite i doze mari poate produce alcalinizarea urinei cu favorizarea infeciilor i a formrii de calculi. Se administreaz oral 0,5-1 g o dat, timp de cteva zile, apoi tratamentul se continu cu alte antiacide. Intr n compoziia diferitelor preparate comerciale sau magistrale, asigurnd efectul imediat. Antiacidele neutralizante sunt sruri insolubile de Mg, Ca sau Al, care cresc pH-ul gastric pn la valori de 4,5-5, suficient pentru a inactiva pepsina. Sunt utilizate preferenial, neavnd efectele secundare dezavantajoase ale bicarbonatului de sodiu. Compuii de Mg (oxidul-magnezie usta-, carbinatul, trisilicatul) au i aciune laxativ, de aceea se asociaz obinuit cu antiacide constipante, cum sunt carbonatul de calciu (creta preparat) sau hidroxidul de aluminiu. Compuii de Al pot reduce absorbia intestinal, a mai multor medicamente: Izoniazida, Tetraciclina, Unele sulfamide, Digoxina, Propanololul i scad absorbia fosfailor. Se folosesc ca gel uscat sau gel n suspensie apoas; au i aciune de protecie a mucoasei. Antiacidele se folosesc asociate ntre ele sub form de comprimate (orale sau pentru supt), sus pensii sau pulberi. Ele sunt active doar att timp ct rmn n stomac, de aceea multe formulri asociaz i preparate de beladon sau alte substane cu aciune anticolinergic, ce prin efectul antispastic ntrzie golirea stomacului, prelungind efectul antiacidelor. Administrarea antiacidelor se face innd seama de prezena i influena alimentelor asupra secreiei i motilitii gastrice. n general se recomand o prim doz la 1 or dup mas, cnd aciunea de tamponare a alimentelor scade i o a doua doz dup alte 2 ore, urmnd ca dup o or s se reia ciclul alimente-antiacide. De asemenea, este indicat o doz seara la culcare. Antiacidele sunt larg folosite n tratamentul ulcerului. Ele se administreaz obinuit asociate cu medicamente antisecretoare, deoarece, ca medicaie unic, dozele mari necesare pentru a produce efect terapeutic, sunt greu de tolerat. Tratamentul de lung durat poate produce efecte nedorite. Principalele preparate comerciale sunt: Dicarbocalm i Trisilicalm-comprimate pentru supt, Nicolen granule, Ulcerotrat comprimate, Gastrobent suspensie. Inhibitoarele secreiei gastrice Secreia gastric este controlat fiziologic n principal prin intermediul SNV (parasimpatic), histaminei i gastrinei. Substanele parasimpatolitice, blocnd influenele stimulatoare vagale, inhib secreia bazal de HCl, scad tonusul i peristaltismul gastric, ntrzie golirea stomacului i prelungesc timpul de contact al coninutului gastric cu alimentele i antiacidele. Ele produc ameliorarea simptomatic i grbesc vindecarea ulcerului gastric i duodenal. Ca efecte adverse produc uscciunea gurii, constipaie, tulburri de vedere, dificultatea de a urina.

Parasimpatoliticele sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom, adenom de prostat, tahicardie. Se folosete atropina, ca atare sau sub forma preparatelor de beladon (pulbere, extract, tinctur), singur sau n asociere cu alte substane. Unii derivai sintetici, ca butilscopolamina (Scobutil) i oxifenciclimina sunt superioare atropinei, avnd efecte adverse mai reduse. Antihistaminicele blocante ale receptorilor H2, de felul Cimetidinei (Tagamet) mpiedic efectul excitosecretor gastric al histaminei. Se administreaz oral pentru perioade de cteva luni, cu rezultate bune i reacii adverse , n general minore. Omeprazolul inhib H+, K+, ATPaza, enzim care funcionez ca pomp de protoni necesari sintezei de HCl. Se administreaz oral, o singur dat pe zi. Este un produs foarte activ care este recomandabil s se administrez n cure scurte (nu mai mult de 8 sptmni). Proglumida are proprieti antisecretorii, acionnd ca antagonist al gastrinei; se administreaz oral sau injectabil. Acetazolamida administrat n doze relativ mari nltur durerea i grbete vindecarea ulcerului prin inhibarea carboanhidrazei, enzim care intervine n mecanismul de secreie al HCl. Protectoarele mucoasei gastro-duodenale Sunt substane insolubile care formeaz o pelicul protectoare la suprafaa mucoasei (pansament gastric) sau stimuleaz secreia de mucus, care este principalul factor fiziologic de protecie al mucoaselor . Srurile de bismut administrate oral au fost folosite n trecut pentru tratamentul diferitelor afeciuni digestive: gastrite, ulcere, colopatii funcionale. Ele s-au dovedit ns lipsite de eficacitate i cu un risc toxic crescut. Subcitratul de bismut coloidai (De-nol) este un complex coloidal coninnd cantiti mici de bismut; administrat oral precipit n prezena HCl din stomac, formnd un depozit cristalin aderent pe suprafaa leziunii ulceroase, pe care o protejeaz de agresiune. n plus s-a evideniat creterea funciei protectoare a mucusului i o aciune antiseptic fa de Campylobacter pylori-bacterie gram-negativ, prezent n mucoasa gastric la bolnavii cu ulcer sau gastrit. Sucralfatul administrat oral protejeaz mucoasa gastroduodenal, scade inflamaia i favorizeaz vindecarea leziunilor. Medicamentul este foarte bine suportat; poate scdea biodisponibilitatea altor medicamente administrate simultan ca tetraciclina, norfloxacina, aminofilina, digoxina. Carbenoxolona are aciune favorabil prin stimularea secreiei de mucus. Dezavantajul principal const n retenia hidrosalin, ceea ce mpiedic administrarea pe perioade lungi de timp VOMITIVE I ANTIVOMITIVE Vomitivele sau emeticele au utilzare restrns. Ele sunt indicate n intoxicaiile acute, n scopul avacurii toxicului, dar spltura gastric este mai eficient. Producerea vomei este contraindicat n cazul ingestiei de substane caustice, pentru c se pot produce perforaii ale esofagului, i n intoxicaiile cu produi de distilare a petrolului, datorit riscului pneumoniei prin aspiraie. Multe medicamente pot avea ca efect secundar aciune vomitiv, fie prin iritaia mucoasei gastrice, fie prin mecanism central. Principalele substane vomitive sunt apomorfina, derivat de morfin, i Ypeca, un produs vegetal care conine emetin. Se folosete siropul de Ypeca n doze de 15-30ml o dat. Efectul apare de obicei dup aproximativ 20 min. Antivomitivele sau antiemeticele sunt frecvent utilizate ca tratament simptomatic n voma de diferite cauze. Ele pot aciona la nivelul centrului vomei din bulb sau la nivelul mucoasei gastrice n cazul cnd voma este datorat unei iritaii gastrice. Principalele substane cu aciune central sunt: Clorpromazina (Clordelazin), proclorperazina (Emetiral), tietilperazina (Torecan), care se administresz sub forrm de comprimate, supozitoare sau fiole n caz de vrsturi incoercibile. Metoclorpramida normalizeaz tonusul tubului digestiv, are i aciune antispastic. Atropina i scopolamina acioneaz ca parasimpatolitice; scopolamina este activ n rul de micare. Anestezicele locale (procaina, anestezina) sunt utile n voma produs prin iritaia mucoasei gastrice. De asemenea pot avea aciune favorabil dioxidul de carbon (sifon) i infuziile din plante ca Mentha piperita, Melissa officinalis. MEDICAMENTE HEPATOPROTECTOARE Sunt un grup de substane foarte diferite ca mecanism de aciune, care pot preveni acumularea grsimilor n ficat i degenerescena celulei hepatice i pot corecta hiperamoniemia din insuficiena hepatic. Se folosesc vitaminele din grupul B, aminoacizi i baze azotate (arginin, metionin, cistein, colin, acid glutanic, acid aspartic), acizi nucleici i precursori (xantin, hipoxantin), fosfolipide, eventual asociate n diferite preparate comerciale. Sunt indicate n hepatite acute sau cronice, insuficien hepatic cu hiperamoniemie, ciroze, com hepatic. LAXATIVE, PURGATIVE I ANTIDIAREICE Laxativele i purgativele sunt medicamente care favorizeaz eliminarea scaunului. Dup administrearea laxativelor, scaunul este moale i format, pe cnd dup purgative scaunele sunt multiple, lichide sau semilichide. Laxativele i purgativele acioneaz prin simularea direct a peristaltismului, prin mrirea volumului intestinal sau prin lubrefierea scaunului. Ele sunt indicate limitat n constipaia funcional n completarea msurilor igienico-dietetice, care reprezint principala modalitate terapeutic. Sunt, de asemenea, indicate pentru evitarea efortului de defecaie post operator, la

bolnavii cu insuficien cardiac, infarct miocardic acut, hernie, hemoroizi, fisuri anale, naintea interveniilor chirurgicale pe colon i pentru pregtirea examenului radiologic. Pot fi utile n intoxicaii alimentare sau medicamentoase i dup tratamentul cu unele antihelmintice. Purgativele sunt contraindicate n obstrucii intestinale, apendicit, abdomen acut, sarcin (declaneaz contracii uterine) sau n cursul alptrii (unele purgative se elimin prin lapte i produc fenomene dispeptice la sugar). Purgativele se utilizaez mult i abuziv, datorit opiniei greite c scaunul zilnic este obligatoriu. Autoadministrarea repetat accentueaz constipaia, datorit faptului c golirea colonului suprim efectul stimulator al coninutului colic asupra peristaltismului, ceea ce determin n continuare abuzul de purgative, nchiznd un adevrat cerc vicios. La btrni, n special se poate produce o dependen de purgative. Folosirea ndelungat po ate duce la pierderi de ap i electrolii, carene vitaminice i fenomene de colit, cunoscute sub denumirea de boala laxativelor. Fenolftaleina (Ciocolax): se administreaz sau 1 compr. seara la culcare. Poate produce uneori reacii alergice i coloreaz urina i scaunul n rou. Oxifenisatina (Fenisan) administrat cronic poate produce ictere grave. O serie de fibre vegetale nedigerabile i coloizi hidrofili acioneaz ca purgative de volum: metilceluloza, agarul, seminele de in. Ele sunt bine tolerate i indicate la bolnavii sedentari i cu regim alimentar lipsit de reziduuri vegetale. Purgativele saline, sulfat de sodiu i sulfat de magneziu, n doze de 15 g dizolvate ntr-un pahar cu ap, produc evacuarea de scaune lichide la 1-3 ore de la administrare. Sunt indicate n constipaii acute, n intoxicaii sau dup antihelmintice. Au dezavantajul gustului neplcut. O alternativ n combaterea constipaiei e i folosirea ceaiului de frunze de nuc (Juglans Regia) sau de cruin (Rhamnus frangula) sau ceai laxativ antihemoroidal. Uleiul de ricin, n doz de 15-30 ml, are aceleai indicaii ca i purgativele saline. Are gust neplcut, iar la femeile gravide aproape de termen poate declana travaliul. Uleiul de parafin acioneaz prin lubrefierea scaunului. Se administreaz 15-30 ml seara la culcare, la bolnavii cu hemoroizi sau fisuri anale, n general n situaiile n care evacuarea scaunului trebuie s se fac fr efort. Are dezavantajul gustului neplcut i n utilizare cronic poate reduce absorbia unor vit. liposolubile. Antidiareicele sunt indicate uneori ca medicaie simpatomimetic n completarea tratamentului dietetic i etiologic (antibiotice, chimioterapice) pentru combaterea dezhidratrii excesive i a pierderii de electrolii. Antidiareicele reduc numrul i frecvena scaunelor, acionnd fie asupra mucoasei i coninutului intestinal, fie asupra motilitii. n unele situaii antidiareicele pot produce efecte nocive prin reinerea n intestin i favorizarea absorbiei toxinelor microbiene. Se folosesc substane cu aciune absorbant i protectoare a mucoasei, cum sunt crbunele medicinal, carbonatul de calciu, caolinul, pectinele (care se gsesc n cantitate mare n gutui, mere, morcovi, mucilag de amidon). Opiul i substanele derivate au proprieti constipante, prin creterea tonusului musculaturii netede i diminuarea peristaltismului. Se folosesc tinctura de opiu (n tinctura Davilla) n doze de 10-15 pic de 3-4 ori pe zi i Codeina compr. sau diferite prescrieri magistrale. Parasimpatoliticele atropina, butilscopolamina (Scobutil) acioneaz prin scderea peristaltismului intestinal. n cazuri grave este necesar de asemenea reechilibrarea hidroelectrolitic a bolnavilor pe cale oral sau parenteral. Adjuvantele n diareile simple cu rol de corectare a deficitului hidric precum i de influenare a tranzitului intestinal sunt diversele ceaiuri: mueel (Matricaria Chamomilla), menta (Mentha Piperita). ANTISPASTICE I ANTIFLATULENTE Antispasticele sunt un grup de substane cu utilizare terapeutic larg, indicate pentru nlturarea spasmelor muchilor netezi ai aparatului digestiv i tractului genito-urinar, care apar n litiaz, inflamaii, tumori. n colici biliare, urinare, intestinale i n general n formele clinice grave, se administreaz injectabil; n forme medii i uoare sau n afeciuni cronice se administreaz oral sau rectal, sub form de supozitoare. Antispasticele se mpart n 2 grupe, n funcie de mecanismul lor de aciune: a) neurotrope, anticolinergice de tip atropinic ce mpiedic nfluenele excitomotorii parasimpatice; b) muscolotrope sau papaverinice care acioneaz direct asupra fibrei musculare netede. Atropina este principalul antispastic, utilizat ca atare sau sub forma preparatelor de beladon, singur sau n asociere cu papaverina n diferite preparate comerciale sau magistrale. Este contraindicat la bolnavi cu glaucom, adenom de prostat (favorizeaz retenia de urin), obstrucii mecanice ale tractului gastro -intestinal, tahicardie. Ca reacii adverse produce uscciunea gurii, tulburri de vedere, dificultate de urinare, constipaie. Butilscopolamina (Scobutil) se absoarbe puin n intestin, de aceea eficacitatea este sczut n administrarea oral. n colici se recomand injectarea im sau iv. Preparatul Scobutil compus sub form de fiole sau supozitoare asociaz butilscopolamina cu noraminofenazona. Se injecteaz iv lent n colici i im n alte situaii. Este contraindicat n glaucom, abdomen acut, constipaie aton. Papaverina are o eficacitate mai slab. Se administreaz oral sau injectabil sc sau iv n perfuzie. Injectarea iv direct este periculoas deoarece poate provoca accidente cardiace grave: tulburri de ritm, bloc, chiar moarte subit. Este contraindicat la bolnavii cu bloc A-V, hipertensiune intracranian, i se recomand pruden n glaucom sau adenom de prostat. Preparatul Lizadon sub form de compr.i supozitoare asociaz atropina cu papaverina i fenobarbitalul. Are indicaiile i contraindicaiile substanelor componente.

Amtiflatulentele sunt o grup de substane naturale i de sintez care prin diferite mecanisme reduc cantitatea de gaze aflate n exces n intestin. Sunt indicate n tratamentul meteorismului de orice cauz. Mai folositoare sunt substanele absorbante (crbunele medicinal) i carminativele vegetale anason, ment, fenicul, coriandru sub form de infuzie. Infuzia de coada oricelului (Achillea Millefolium) are efecte benefice n cazuri de balonri postprandiale, crampe abdominale. Cu rezultate bune n boli gastrointestinale nsoite de colici, poate fi folosit i ceaiul de Calendula Officinalis (filmica, glbenele). DIURETICELE Diureticele sunt substane care cresc producerea de urin. Urina se formeaz prin urmtoareale mecanisme: filtrare glomerular, reabsorbie i secreie tubular. Diureticele care cresc filtrarea glomerular (diuretice apoase sau osmotice) au eficacitate mai redus. Apa i ceaiurile de plante (ienupr, mesteacn, cozi de ciree, mtase de porumb) acioneaz att prin principiile active coninute n plante, ct mai ales prin cantitatea mare de ap ingerat, care inhib secreia de hormon antidiuretic, provocnd eliminarea unui volum crescut de urin diluat. Aceast diurez apoas este util pentru prevenirea litiazei renale i a infeciilor urinare. De asemeni, este indicat la bolnavii tratai cu sulfamide, pentru a evita precipitarea acestora n tubii renali. Unele substane se filtreaz la nivelul glomerulilor i se reabsorb parial sau deloc la nivel tubular, rmnnd n urina primar i atrgnd echivalentul osmotic de ap. Aceste substane sunt denumite diuretice osmotice. Cele mai utilizate sunt manitolul i glucoza n sol. perfuzabil 10-20%. Ele sunt indicate pentru prevenirea sau corectarea oligo/anuriei de diferite cauze, sau pentru a grbi eliminarea toxicului n intoxicaii acute. Manitolul crete osmolaritatea plasmei i mobilizeaz apa din esuturi, putnd fi util n edemul cerebral i n criza de glaucom acut congestiv, ca i naintea unei intervenii chirurgicale pe creier sau ochi. Administrat n exces provoac suprancrcare circulatorie cu creterea TA i ngreunarea muncii inimii, pn la decompensare i apariia edemului pulmonar acut. Diureticele ce scad reabsorbia tubular a clorurii de sodiu, determinnd eliminarea unei urine concentrate, bogat n sare, sunt denumite saluretice. Diureticele saluretice acioneaz inhibnd reabsorbia Na i /sau Cl i n mod secundar a apei, la diferite niveluri ale tubilor renali. Ele au aciune diuretic intens i o larg utilizare terapeutic. Furosemidul (Furanthryl, Lasix) i acidul etacrinic (Edecrin) sunt cele mai active diuretice. Au aciunea prompt, intens i de scurt durat. Furosemidul administrat oral provoac dup 20-60 min. o diurez marcat, care este maxim la 2-3 ore i se menine 4-6 ore de la administrare. n cazul injectrii iv efectul apare dup 3-10 min., este maxim la 15-30 min. i se menine 2-4 ore. n prezena edemelor, o singur doz poate crete diureza la 10 l sau mai mult. Creterea diurezei se produce i n cazul unei filtrri glomerulare foarte reduse. Furosemidul este indicat n toate tipurile de edeme: n insuficiena cardiac, la cirotici, la renali. Este de ales n edemele grave i n cazurile rezistente la alte diuretice. Este medicaia de urgen n edemul pulmonar acut, n edemul cerebral ca i n intoxicaiile acute medicamentoase pentru a crete eliminarea toxicului. Acidul etacrinic are aceleai indicaii ca i Furosemidul. Ca reacii adverse poate produce dezechilibre hidroelectrolitice ca hipopotasemie i hipomagneziemie, care prezint riscuri mari, mai ales la bolnavii cardiaci sub tratament digitalic. n cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari, poate aprea dezhidratare cu hiperazotemie. De asemenea, se pot produce, la bolnavii predispui, hiperuricemie i agravarea diabetului. O complicaie foarte rar, dar grav este surditatea, care poate fi ireversibil; acest efect advers este favorizat de dozele mari i de asocierea cu alte substane ototoxice, cum sunt antibioticele aminoglicozidice. Furosemidul nu se amestec cu alte medicamente i cu soluii acide n aceeai sering deoarece poate precipita. Diureticele tiazidice Nefrix, Ufrix au aciune de intensitate medie. Hidroclorotiazida (Nefrix) este diureticul tiazidic cel mai larg folosit. Se administreaz oral, n doze de 1 -2 cp. de 1-2 ori pe zi, la nceput zilnic, apoi intermitent cte 3 zile pe sptmn pentru a permite corectarea tulburrilor electrolitice. Doza zilnic se administreaz ntr-o singur priz dimineaa sau n 2 prize dimineaa i la prnz pentru a evita diureza crescut n timpul nopii. Efectul se instaleaz dup 1 or de la administrarea oral, este maxim la 2 -4 ore i dureaz 8-12 ore. Este indicat n edeme medii de diferite cauze, cu excepia celor secundare unei insuficiene renale. Tiazidele ca i Furosemidul reprezint medicaia obligatorie n HTA, unde se administreaz fie singure, fie asociate altor medicamente antihipertensive, n toate stadiile HTA. Efectele adverse sunt determinate de aciunea diuretic i constau n hipopotasemie, hipomagneziemie cu crampe musculare i creterea excitabilitii miocardice. Hipopotasemia poate fi corectat prin aport suplimentar de clorur de K oral cte 2-3 g pe zi la mese, sau alimente bogate n K. Un alt grup de diuretice este reprezentat de Spironolacton i Triamteren care au aciune antagonist fa de aldosteron, principalul hormon mineralocorticoid secretat de CSR. Spironolactona, prin antagonism copetitiv cu aldosteronul, crete reabsorbia de K, favorizeaz eliminarea Cl, Na i apei. Este indicat n hiperaldosteroismul primar i secundar din cursul insuficienei cardiace, cirozei hepatice sau edeme, care nu mai rspund la tratament cu alte diuretice. Ca reacie advers poate produce hiperpotasemie.

Spironolactona i Triamterenul sunt contraindicate la bolnavii cu insuficien renal. Creterea diurezei se poate face i cu alte medicamente, care prin diferite mecanisme produc mobilizarea excesului de lichid tisular, de exemplu cardiotonicele n insuficiena cardiac, hormonii tiroidieni la bolnavii cu mixedem, soluiile de albumine la bolnavii cu hipoalbuminemie. MEDICAIA CONTRACIEI UTERINE Medicametele care acioneaz asupra uterului pot produce efecte stimulatoare sau inhibitoare. Ele au importan deosebit n conducerea travaliului, corectnd tulburrile de contracie prin hiper- sau hipotonie uterin, ca i n controlul hemoragiilor, n combaterea avortului sau naterii premature. Stimulatoarele contraciei uterine Medicamentele stimulatoare ale contraciei uterine sunt denumite ocitocice, dup hormonul eliberat de hipofiza posterioar ocitocina care n mod fiziologic controleaz activitatea uterului i a glandei mamare. Ocitocina se gsete n hipofiza posterioar alturi de vasopresin i este eliberat n circulaie, concentraia ei crescnd progresiv n timpul sarcinii. Efectul este mai mare pe uterul gravid i cu ct vrsta sarcinii este mai avansat, fiind maximum n travaliu i imediat dup natere. Estrogenii favorizeaz rspunsul contractil al miometrului, iar progesteronul l micoreaz. n practic se folosete Oxitocina S obinut prin sintez care se administreaz n timpul naterii n perfuzie iv lent, folosind dispozitive care s permit controlul strict al dozrii (pompe cu debit reglabil). Indicaiile principale sunt declanarea travaliului, corectarea contraciilor hipotone, controlul hemoragiilor uterine post-partum i post-abortum, stimularea secreiei lactate i testarea sensibilitii miometrului, n vederea aprecierii datei declanrii travaliului. SUBSTANE ANTITUMORALE I IMUNOSUPRESIVE Chimioterapicele anticanceroase sunt substane capabile s amelioreze evoluia clinic a bolii canceroase, mpiedicnd sau ntrziind apariia metastazelor, s prelungeasc durata de supravieiure i n unele cazuri s produc vindecarea bolnavului. Ele sunt uitle i n completarea interveniei chirurgicale i a radioterapiei. Substanele anticanceroase au efecte citotoxice asupra celulelor n proliferare intens. Datorit acestui fapt ele inhib i celulele normale care se multiplic activ, exercitnd efecte toxice asupra organelor hematopoietice, esutului limfatic, epiteliului mucoasei tubului digestiv, foliculilor piloi, epiteliului germinativ. Toxicitatea acestor substane este foarte mare; factorul limitativ n utilizarea terapeutic este, pentru majoritatea lor, deprimarea mduvei hematopoietice. Tratamentul trebuie s fie strict individualizat i controlat periodic sub aspect hematologic. Se utilizaez de obicei asociaii de chimioterapice anticanceroase care sunt mai avantajoase dect medicaia unic, deoarece permit potenarea aciunii citotoxice, micoreaz probabilitatea apariiei rezistenei celulelor canceroase fa de agenii oncostatici i reduc frecvena i intensitatea reaciilor adverse. Anticancerosele se administreaz obinuit pe cale sistemic, oral sau parenteral. n anumite situaii, cnd localizarea tumorii o permite, se pot injecta intraarterial sau intratumoral, n seroase (pleur, pericard, peritoneu) sau intrarahidian. Tratamentul se poate face continuu sau intermitent. Administrarea intermitent n doze mari este mai avantajoas pentru c efectul citotoxic este mai intens i riscul reaciilor toxice este redus. Intervalul liber dintre cure permite refacerea celulelor normale care au fost afectate de aciunea toxic a agenilor ancostatici. Citostaticele favorizeaz dezvoltarea infeciilor, prin deprimarea mecanismelor de aprare ale organismului. Ele deprim reaciile imune acionnd asupra limfocitelor, care prolifereaz ca rspuns la stimulul antigenic. Sensibilitatea mare a celulelor imunocompetente la citotoxice permite utilizarea lor n scop imunodepresiv n doze mai mici dect cele necesare n tratamentul bolii canceroase, prezentnd un risc toxic redus fa de organism. Pentru efectul imunodepresiv este util administrarea continu de doze mici care realizeaz o blocare de lung durat a proliferrii celulelor imunitare. Ciclofosfamida i Azatioprina sunt substanele cele mai folosite ca imunosupresoare. Ele sunt indicate pentru meninerea grefelor i n tratamentul bolilor autoimune: diferite colagenoze, anemie hemolitic, purpura trombocitopenic. Substanele utilizate n tratamentul bolii canceroase se ncadreaz din punct de vedere al structurii i mecanismului de aciune n urmtoarele grupe: ageni alchilani, antimetabolii i toxice ale fusului. Pe lng aceste substane sunt utili, n anumite localizri tumorale, hormoni sexuali i glucocorticoizii. Prednisonul n doze mari i cure repetate de cte 3-6 sptmni este larg utilizat n oncologie. Este indicat mai ales n tratamentul leucemiilor i limfocamelor maligne, n asociere cu alte chimioterapice. Ca medicaie adjuvant este util i n alte forme de cancer unde acioneaz nespecific i provoac adeseori o ameliorare simptomatic. Testosteronul i derivaii si sunt folosii la femei n cancerul mamar metastazat. Estrogenii pot fi eficieni n cancerul de prostat, iar progestativele n cancerul endometrial. MEDICAIA OFTALMOLOGIC Medicamentele folosite n oftalmologie se administreaz sistemic sau local. Pentru administrarea local se folosesc sol. oftalmologice sau colire, care trebuie s fie sterile i izotone cu secreia lacrimal pentru a nu produce iritaii la nivelul conjunctivei i corneei. Sterilitatea sol. este asigurat prin adaos de conservani cu valabilitate limitat o lun de la deschiderea flaconului.

Unguentele oftalmice au un efect local prelungit, protejeaz ochiul i sunt mai puin diluate de lacrimi dect sol. Unguentele sunt contraindicate n prezena leziunilor corneene, deoarece pot avea efecte toxice la nivelul corneei. Alte modaliti mai puin utilizate sunt inseria n fundul de sac conjunctival inferior de mici tampoane de vat mbibate n sol. oftalmice, aplicarea de lentile de contact hidrofile coninnd substan activ sau introducerea n sacul conjunctival de membrane din polimeri, fine, moi, care servesc drept depozit pentru medicamente. Aceste forme medicamentoase moderne nu sunt ns totdeauna bine suportate. Injectarea subconjunctival sau n capsula Tenon realizeaz concentraii locale mari la nivelul segmentului anterior al ochiului cu evitarea unor efecte sistemice. Injectarea retrobulbar asigur concentraii active mari i durabile la nivelul segmentului posterior al ochiului. Administrarea pe cale general presupune traversarea membranei hemato-oculare. Inflamaia favorizeaz ptrunderea n ochi a medicamentelor. Unele antibiotice i antiglaucomatoase inhibitoare ale anhidrazei carbonice se administreaz sistemic MIDRIATICE CICLOPLEGICE Substanele parasimpatolitice provoac midriaz, cicloplegie (paralizia acomodrii) i cresc presiunea intraocular. Aceste efecte sunt evidente n cazul aplicrii locale, i relativ slabe pentru dozele uzuale administrate sistemic. Pilocarpina i anticolinesterazicele antagonizeaz specific ambele efecte. Midriaza este indicat pentru examenul fundului de ochi i pentru prevenirea sau desfacerea aderenelor dintre iris i cristalin, care pot surveni n cursul iritelor acute sau iridociclitelor. Midriaza poate produce cefalee i fotofobie datorit mpiedicrii adaptrii la lumin. Cicloplegia este util n iridociclite i coroidite; prin aplatizarea cristalinului permite msurarea precis a viciilor de refracie n cadrul diagnosticului oftalmologic, mai ales la copii. Ca efecte nedorite, cicloplegia mpiedic vederea de aproape. Parasimpatoliticele aplicate local sau administrate sistemic cresc presiunea intraocular la bolnavii cu glaucom. n glaucomul cu unghi nchis acest lucru este deosebit de periculos, putnd cauza orbirea . La aceti bolnavi parasimpatoliticele sunt strict contraindicate. Absorbia substanelor parasimpatolitice din sacul conjunctival este de obicei lipsit de importan, dar administrarea unor sol. foarte concentrate poate produce fenomene sistemice nedorite. Sol. 1% de sulfat de atropin, cte o pictur instilat n sacul conjunctival, produce midriaz i cicloplegie care se menin 7-14 zile. n tratamentul iritei, iridociclitei i keratitei, efectul durabil este avantajos. Atropina instilat timp ndelungat poate produce iritaie conjunctival i edem al pleoapelor, care pot fi combtute prin antihistaminice. Scopolamina are aceleai efecte ca atropina, dar de durat mai scurt (5-7 zile). Homatropina, un substituent al atropinei, are efecte oculare de scut durat (max. 24 ore). Este indicat pentru examenul fundului de ochi i diagnosticerea viciilor de refracie. MEDICAIA ANTIGLAUCOMATOAS Glaucomul este caracterizat prin creterea presiunii umorii apoase, care poate produce leziuni retiniene i ale nervului optic. Substanele antiglaucomatose dunt capabile s scad presiunea intraocular prin diferite mecanisme. Ele inhib formarea umorii apoase (secretat de corpii ciliari), favorizeaz drenarea acesteia prin canalul Schlem sau extrag osmotic apa din umoarea apoas. Parasimpatomimeticele i anticolinesterazicele Provoac la nivelul ochiului mioz, spasm de acomodaie cu fixarea vederii pentru aproape i scad presiunea intraocular. Pilocarpina instilat n sacul conjunctival, sub form de colir cu concentraie 0,5-4%, este indicat ca tratament de durat n diferite forme clinice de glaucom. Dintre anticolinesterazice se folosesc: Fizostigmina salicilic n sol.de 0,25-1% cte 4-8 instilaii pe zi, Ecotiopatul - un anticolinesterazic ireversibil din grupa compuilor organofosforici. Efectul de scdere a presiunii intraoculare este intens i durabil: se instaleaz n 15 -30 min. i dureaz 1-2 spt. Se folosete n sol. 0,03-0,25% n aplicaii locale de 1-2 ori /zi n glaucomul cronic simplu, rezistent la pilocarpin. Absorbia Ecotiopatului poate determina efecte sistemice nedorite: colici abdominale, bronhospasm, tahicardie. Simpatomimeticele folosite ca antiglaucomatoase Adrenalina instilat n sacul conjunctival scade presiunea intraocular prin scderea producerii umoarei apoase, secundar vasoconstriciei. Este indicat n glaucomul cu unghi deschis, n asociere cu pilocarpina. n doze mari poate produce reacii adverse sistemice: paloare, HTA, aritmii, tremor. Este contraindicat n glaucomul cu unghi ngust i al bolnavii cardiovasculari. Fenilefina n sol. 10% este folosit ca o alternativ a adrenalinei. Blocantele beta-adrenergice Administrate local sau sistemic scad presiunea intraocular, efect care se menine cteva ore i are valori asemntoare celor produse de pilocarpin. Se presupun c acioneaz prin scderea producerii unmorii apoase. Propanololul 1-2 picturi din sol.1% administrat de 1-2 ori pe zi este indicat n glaucomul cronic simplu i n glaucomul secundar. Se poate asocia cu pilocarpina , anticolinesterazice sau acetozolamida. Timololul n sol. 0,25-0,5% are aceleai indicaii ca i Propanololul. De obicei nu produce reacii adverse locale. Acetazolamida i alte inhibitoare ale carboanhidrazei

Acetazolamida este o sulfamid cu aciune diuretic slab i utilizare restrns. La glaucomatoi, acetozolamida administrat oral provoac scderea presiunii intraoculare pentru o durat de 4-8 ore. Efectul se datoreaz scderii secreiei umorii apoase prin inhibarea carboanhidrazei (enzim care este implicat n mecanismul de secreie al umorii apoase). n tratamentul glaucomului simplu acut congestiv se poate injecta iv lent, 0,5-1g n 10 ml ap distilat. Este contraindicat la bolnavii cu insuficien hepatic, insuficien renal, cai la cei cu alergie la sulfamide. Agenii hiperosmotici Aceste medicamente administrate n doze mari, pe cale general cresc concentraia osmotic a plasmei i mobilizeaz apa din esuturi, avnd efect diuretic. Sunt utili, de asemenea n criza de glaucom acut congestiv ca i pre- i postoperator n interveniile oftalmologice, pentru c extrag apa din umoarea apoas i scad tensiunea intraocular. Pot fi utili i n operaiile pe creier, pentru c scad volumul i presiunea LCR. Manitolul se utilizeaz n sol. 10-20% n perfuzie iv; ca reacii adverse poate provoca grea, vom, sete, cefalee, febr, frisoane, dureri precordiale. Administrat n exces provoac creterea volemiei i suprancrcare circulatorie. Este contraindicat n prezena congestiei pulmonare, a insuficienei cardiace i HTA. Glicerolul sau glicerina se administreaz oral n sol. de 50% n suc de fructe n doze de 0,7 -1,5 ml/kg. Poate provoca cefalee, sete, grea. MEDICAIA CORTIZONIC FOLOSIT N OFTALMOLOGIE Glucocorticoizii se folosesc n oftalmologie pentru efectele atiinflamator i antialergic. Sunt indicai n conjunctivite i blefarite alergice, tulburri trofice ale corneei, irite i iridociclite, corioretinite. Administrarea se face topic sau n injecii subconjunctivale sau n capsula Tenon. Preparatele topice oftalmologice sunt reprezentate de soluii, suspensii sau unguente coninnd hidrocortizon acetat 1%, prednisolon acetat 0,1-1%, triamcinolon acetonid 0,1%, dexametazon 0,1%. Pe cale general se administreaz Prednison. Ca reacii adverse glucocorticoizii administrai topic pot masca evoluia unor infecii i pot provoca, la o treime din cazuri, creterea presiunii intraoculare. Dup o perioad mai mare de 3 sptmni de tratament loc al se poate dezvolta un glaucom cortizonic, care este de regul reversibil la oprirea tratamentului. n condiiile administrrii sistemice, glaucomul poate aprea dup luni sau ani de tratament. Creterea presiunii intraoculare este mai frecvent la persoanele cu miopie mare i la diabetici. Administrarea sistemic de corticoizi timp de un an sau mai mult provoac uneori cataract subcapsular posterioar, de obicei ireversibil. Keratita herpetic este o contraindicaie absolut pentru t ratamentul local cu corticoizi. ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE n infeciile conjunctivei i corneei, antibioticele se administreaz de obicei local; n cazul n care sunt necesare concentraii mari, se pot injecta subconjunctival. Pentru tratamentul infeciilor intraoculare este necesar administrarea pe cale general de doze mari, deoarece ptrunderea antibioticelor prin bariera hematoocular este limitat. Administrarea topic a antibioticelor favorizeaz sensibilizarea (fenomen important mai ales n cazul penicilinelor) i dezvoltarea rezistenei microbiene i, de aceea, antibioticele majore, eseniale pentru tratamentul infeciilor generale, nu trebuie aplicate local. Se folosesc pentru uz topic antibiotice care nu sunt n mod normal administrate sistemic, datorit toxicitii lor prea mari: Neomicina, Kanamicina. Polimixina B sulfat, Bacitracina. n cazul administrrii sistemice este necesar cunoaterea particularitilor farmacocinetice ale antibioticelor. Se vor utiliza acele antibiotice care realizeaz nivele active endooculare cum sunt: Ampicilina, cefalosporinele, Cloramfenicolul, Penicilina G, Eritromicina. Tetraciclina nu realizeaz concentraii active la nivelul ochiului. Idoxuridina (Dendrid) i Vidarabina sunt chimioterapice active n keratoconjunctivita herpetic acut. Se administreaz topic sub form de sol. sau unguent; Ca efecte nedorite produc iritaie, prurit, durere, edem al pleoape lor i conjunctivei, fotofobie. ANTISEPTICELE FOLOSITE N OFTALMOLOGIE Se utilizeaz topic pentru profilaxia i tratamentul unor infecii ale suprafeei anterioare a ochiului. Azotatul de argint n sol. 1% este util pentru profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nscut. Boratul fenilmercuric, acidul boric i boraxul (borat de sodiu) se folosesc n scop conservant i ca tampon n sol. oftalmice. DIVERSE Difebiomul este un extract din afine, coninnd antocianozide, care cresc rezistena i scad permeabilitatea capilarelor. Se recomand cte 3-4 compr. pe zi, n serii de 20 zile pe lun, n angiopatia diabetic, miopie mare, ateroscleroz. Heligal drajeuri, conine substane din clasa carotenoizilor, care cresc viteza de adaptare a ochilui la ntuneric. Este indicat n doze de 2 drajeuri pe zi n cure de cte 10 zile pe lun, pentru tratamentul hemeralopiei. MEDICAIA DERMATOLOGIC Bolile de piele, de cele mai multe ori, sunt manifestri locale ale unor disfuncii generale ale organismului; alteori ele se datoresc unor agresiuni mecanice, fizice sau chimice. Bolile dermatologice pot fi tratate prin medicamente administrate pe cale general sau aplicate local. Principalele forme farmaceutice dermatologice sunt unguentele, pastele, cremele, spray-urile, pudrele, loiunile.

Pielea are funcia de a izola organismul de mediul exterior. Stratul cornos reprezint o barier n calea ptrunderii medicamentelor, totui el nu este total impermeabil, putnd fi traversat de multe substane hidro - sau liposolubile. Medicamentele aplicate pe piele pot rmne la nivelul epidermului, pot ptrunde percutan pn l a nivelul dermului, sau pot s se absoarb transcutan prin vasele dermice i s exercite efecte sistemice, care pot fi uneori dorite, alteori nedorite. O serie de factori pot influena ptrunderea percutan i transcutan a medicamentelor. Pielea copilului mic ca i anumite regiuni ale pielii, cum sunt zonele de flexiune, unde stratul cornos este mai subire, sunt mai permeabile. Creterea circulaiei locale prin frecie, cldur, ocluzia suprafeei pielii, uureaz absorbia transcutan. MEDICAIA ANTIINFLAMATOARE Glucocorticoizii sunt utilizai n bolile dermatologice mai ales pentru aciunile antiinflamatoare i antialergice. Folosirea sistemic e rezervat dermatozelor severe: lupus eritematos, pemfigus, psoriazis grav. Rspunsul terapeutic este spectaculos, dar de scurt durat. n cazul tratamentelor prelungite este necesar creterea dozelor, ceea ce determin reacii adverse sistemice i eventuale exacerbri ale simptomatologiei la oprirea tratamentului. n administrarea topic, cortizonii sunt frecvent utilizai n diferite dermatoze inflamatorii i pruriginoase uscate sau zemuinde. Eficacitatea terapeutic este evident, ns are caracter simptomatic i paliativ. Corticoizii aplicai local sunt n general bine tolerai i nu produc efecte sistemice. Dac durata tratamentului depete 4 sptmni, pot aprea modificri cu caracter degenerativ n toate componentele pielii, care pot fi cauz de atrofie dermo -epidermic cu subierea i creterea fragilitii pielii, echimoze, purpur, striuri. Aceste fenomene sunt lent reversibile la oprirea tratamentului. Alte efecte nedorite locale sunt hipertricoza, mai evident la nivelul feei la femei. Cicatrizarea plgilor este ntrziat. Glucocorticoizii administrai n prezena infeciilor microbiene, fungice sau virale mascheaz evoluia procesului infecios sau i favorizeaz rspndirea. Leziunile infecioase primitive, bacteriene, fungice i virale, tuberculoza cutanat, herpesul, zona zoster, varicele, vaccina-constituie contraindicaii. n leziunile suprainfectate bacterian sau fungic se asociaz obligatoriu medicaia antimicrobian sau antifungic adecvat. Compuii cortizonici, utilizai local pot fi de tipul hidrocortizonului, prednisolonului sau triamcinolonei, activi att sistemic ct i local, sau compui cu aciune exclusiv local cum sunt fluocinolon acetonid, flumetazona, flucortolona sub form de unguente, liiuni sau geluri. Intensitatea aciunii depinde de substana folosit, de concentraia sa i de suprafaa pe care se aplic, de grosimea stratului, cai de utilizarea pansamentelor ocluzive. n condiiile aplicrii pe suprafee ntinse, timp ndelungat sausub pansament ocluziv, pot aprea efecte sistemice nedorite. Alte substane cu aciune antiinflamatoare utile n leziuni cutanate neexudative sau n traumatisme ale esuturilor moi sunt acetatul bazic de plumb (apa de plumb) i comprimatele Burovin dizolvate n ap i aplicate local n comprese. ANTIPRURIGINOASE ANTIALERGICE n urticarie i n alte dermatoze alergice de tip anafilactic sunt indicate antihistaminicele Romergan, Feniramin, Tavegyl Hidroxizina n administrare sistemic (oral sau parenteral) care calmeaz pruritul i fac sdispar erupia. Efectul sedativ poate contribui la beneficiul terapeutic. Ca pruriginoase locale se utilizeaz mentolul 2%, camforul i fenolul 0,5-2% i anestezina sau lidocaina 2,55% ncorporate n pudre, creme sau loiuni. Deosebit de eficieni n dermatozele inflamatorii pruriginoase sunt corticoizii aplicai topic. ANTIMICROBIENE: ANTISEPTICE, ANTIBIOTICE, CHIMIOTERAPICE Antisepticele folosite n infeciile cutanate trebuie s fie ct mai puin agresive fa de piele. Ele se folosesc sub form de sol.-loiuniantoseptice. Iodul are aciune germicid rapid i intens. Se folosete sub form de Povidon iod, un complex de iod i polivinilpiramidon, care elibereaz lent iodul i i favorizeaz ptrunderea n piele. Cristalvioletul sau violet de genian este activ fa de bacteriile gram-pozitiv i unele ciuperci, dar are dezavantajul de a colora pielea. Etacridina sol.1% (Rivanol) este un antiseptic cu aciune asemntoare violetului de genian. Hexaclorofenul sub form de spun sau emulsii detergente este activ n special asupra germenilor grampozitiv. Utilizarea zilnic scade incidena i gravitatea infeciilor pielii cu piogeni. Saprosan pulbere, unguent sau sol.3% - este util pentru combaterea infeciilor cutanate. Ca reacii adverse poate produce iritaie local. Antibioticele i chimioterapicele se folosesc n dermatologie mai ales pe cale general. Administrarea topic a antibioticelor este indicat limitat, din cauza riscului crescut de sensibilizare alergic i dezvoltare a rezistenei microbiene. Sunt indicate local substane cu toxicitate sistemic foarte mare, bine tolerate de esuturi, cu potenial alergic sczut, cum sunt Neomicina, Bacitracina, eventual asociate n preparatul Nebacetin sau Polimixina B sulfat. Dei riscul reaciilor toxice este redus, administrarea pe suprafee mari de piele, mai ales la bolnavii cu insuficien renal, poate provoca manifestri neuro- i nefotoxice.

Penicilinele, streptomicina i sulfamidele nu se administreaz local deoarece determin frecvent sensibilizare alergic. ANTIFUNGICELE Micozele cutanate pot beneficia de tratament sistemic sau local. Griseofulvian este un antibiotic care se administreaz oral 500mg -1 g/zi timp de 6-8 spt. n micozele pielii capului, ungiilor, prului: epidermofiie, tricofiie, microsporie. Medicamentul se depoziteaz n piele i fanere. Tratamentul este de lung durat, mai ales n oniomicoze. Reaciile adverse sunt rare. Este contraindicat la gravide. Miconazolul, Clotrimazolul i Econazolul sunt fungicide nrudite structural, cu spectru larg, active n aplicarea local sub form de crem, sol., pudr sau gel. ECTOPARAZITICIDE n aceast grup sunt cuprinse substane active n tratamentul scbiei i al pediculozei. Lindanul se folosete n scabie sub form de loiune sau crem 1%, aplicat pe toat suprafaa corpului, cu excepia feei, seara la culcare, lsnd pn dimineaa cnd se nltur prin splare. Se repet seara urmtoare. Lindanul are toxicitate mare i poate produce accidente neurologic grave dac este ingerat sau dac se utilizeaz abuziv. n pediculoz se folosete pudra sau amponul 1% aplicat o singur dat pe regiunile parazitate. La nevoie se poate repeta dup 24 de ore. REVULSIVE Sunt substane care aplicate local produc vasodilataie cutanat, cretera temperaturii locale i ameliorarea proceselor metabolicecu efecte favorabile n mialgii, artralgii, nevralgii. Nu se aplic pe pielea iritat, la plici sau pe plgi. Se folosesc produsele Carmol, Revulsin, Saliform, coninnd uleiuri eterice, salicilat de metil i altele, sub form de loiuni sau unguente. PROTECTOARE, CICATRIZANTE Diferite substane inerte din punct de vedere farmacodinamic, ca talcul, amidonul, oxidul de zinc, carbonatul de calciu se folosesc ca protectoare ale pielii sub form de pudre, paste, suspensii. Untura de pete din preparatele Jecolan i Jecozinc stimuleaz epitelizarea, fiind utile n trtamentul plgilor cu tendin redus la cicatrizare. KERATOLITICELE Sunt substane care reduc stratul cornos hiperplatizat, ndeprteaz scuamele i crustele din psoriazis, eczeme, ichtioze. Se folosesc rezorcina, acidul salicilic, sulful precipitat, acidul acetic, n diferite concentraii. MELANIZANTE I DEMELANIZANTE n vitiligo i pelad se folosesc substane melanizante care favorizeaz repigmenterea pielii. Preparatul Metoxalen (Meladinina) se administreaz oral 15-20mg/zi. Dup 2 ore de la administrare zonele depigmentete se badijoneaz cu sol. de Metoxalen i se expun la soare sau la ultraviolete, progresiv, ncepnd cu 15 sec.pn la 2 min. Tratamentul dureaz mai multe luni. Ca reacii adverse se citeaz fenomene dispeptice, hiperexcitabilitate sau depresie, tulburri hepatice. Zonele hiperpigmentate ale pielii pot fi decolorate cu demalanizante. Sunt utilizate perhidrolul 10-25% n unguente, precipitatul alb de mercur unguent 10% i altele. ALTE MEDICAMENTE DERMATOLOGICE Etretinatul (Tigason) este un medicament utilizat n psoriazis. Se recomand n administrarea oral pe durat de 2-3 luni n formele grave, generalizate de psoriazis. Reaciile adverse pe care le produc sunt frecvente i uneori severe.S-au citat cazuri de insuficien hepatic i creteri importante ale trigliceridelor plasmatice. Datorit riscului de maolformaii este strict contraindicat la femei n perioada fertil i la gravide. Preparatul Debrisan sub form de granule are capacitate hidrofil mare, 1g putnd absorbi 4 ml lichid. Se aplic de 2-4 ori /zi pe plgi traumatice sau chirurgicale infectate, ulcere varicoase sau de decubit, arsuri infectate, dup prealabila toalet a plgii, avnd aciune favorabil prin absorbia exudatelor, prevenirea formrii crustelor i reducerea edemului.

Antibioticele: Antibioticele sunt nite chimioterapice produse de microorganisme sau sintetizate dup modelul compuilor naturali, cu aciune specific asupra diferitor microorganisme patogene bacterii, riketsii, fungi etc. Clasificarea antibioticelor dup structura chimic I. Antibioticele beta-lactamice A. Penicilinele 1) Biosintetice: Benzilpenicilin Benzatinbenzilpenicilin Procainpenicilin G Fenoximetilpenicilin 2) Izoxazolilpeniciline (antistafilococice): Meticilin Cloxacilin Flucloxacilin Oxacilin Dicloxacilin Nafcilin 3) Aminopeniciline: Ampicilin Epicilin Amoxicilin Bacampicilin Ciclacilin Talampicilin Pivampicilin Hetacilin 4) Carboxipenicicline: Carbenicilin Carfecilin Carindacilin Ticarcilin 5) Urcidopeniciline: Mezlocilin Azlocilin Piperacilin B. Cefalosporinele 1) generaia I: Cefadroxil Cefapirin Cefazolin Cefalexin Cefatrizin Cefradin Cefalotin Cefazedon 2) generaia II: Cefaclor Cefotetan Cefuroxim Cefamandol Cefotiam Loracarbef Cefonicid Cefoxitin 3) generaia III: Cefixim Cefpiramid Ceftibuten Cefodizim Cefpodoxim Ceftizoxim Cefoperazon Cefsulodin Ceftriaxon Cefotaxim Ceftazidim Latamoxef 4) generaia IV: Cefepim Cefpirom C. Carbapenemii: Impienem Biapenem D. Monobactamii: Aztreonam Carumonam II. Aminoglicozidele: 1) generaia I: Streptomicin Neomicin Spectinomicin Kanamicin Paromomicin 2) generaia II: Gentamicin Tobramicin Sisomicin 3) generaia III: Amikacin Netilmicin Isepamicin III. Macrolidele: Eritromicin Roxitromicin Azitromicin Oleandomicin Diritromicin Fluritromicin Spiramicin Claritromicin Midecamicin Josamicin IV. Lincosamidele: Clindamicin Lincomicin V. Tetraciclinele: 1) generaia I: tetraciclin rolitetraciclin metaciclin oxitetraciclin demeclociclin 2) generaia II: doxiciclin minociclin VI. Cloramfenicolul: Cloramfenicol Cloramfenicol sodiu succinat Cloramfenicol palmitat Tiamfenicol. VII. Polipeptidele:

Polimixin B Colistin Bacitracin VIII. Glicopeptidele: Vancomicin Ristomicin Teicoplanin IX. Derivaii acidului fuzidinic: Fuzidin. X. Ansamicinele (derivaii rifamicinei): Rifampicin Rifaximin Rifamicin Rifabutin. XI. Polienele: Nistatin Amfotericin B Levorin Grizeofulvin. XII. Alte antibiotice: Cicloserin Capreomicin Fosfomicin Fuzafungin .a. Clasificarea antibioticelor dup mecanismul de aciune: I. Inhibitorii sintezei membranei citoplasmatice (peretelui celular): Penicilinele, cefalosporinele, vancomicina, ristomicina, bacitracina, cicloserina. II. Inhibitorii funciei membranei citoplasmatice: Polimixinele, amfotericina B, polienele. III. Inhibitorii sintezei proteinelor: Aminoglicozidele, tetraciclinele, macrolidele, lincosamidele, cloramfenicolul, fuzidina. Penicilinile: Mecanismul de aciune: Acioneaz bactericid, inhibnd biosinteza peretelui celular al microorganismelor. Aciunea se desfoar n trei etape. La etapa iniial, are loc legarea antibioticului de anumite proteine membranare specifice care servesc drept receptori specifici (penicilling binding proteins). Prezena i numrul lor sunt controlate de cromosomi, astfel, mutaiile cromozomiale pot modifica numrul i afinitatea acestor proteine pentru unele antibiotice beta lactamice. Unele din aceste proteine inglobeaz transpeptidaze, care intervin n consolidarea peretelui celulelor bacteriene prin formarea unei reele de legturi ncruciate. Penicilinele cupleaz aceste transpeptidaze, blocndu-le i mpiedicnd formarea legturilor transversale care asigur soliditatea peretelui celular. n plus, penicilinele favorizeaz funcia unor enzime autolitice, posibil prin nlturarea unui mecanism inhibitor, ca urmare a acionrii proteinelor membranare receptoare. Aceste deficiene ale peretelui celular cauzate de blocarea formrii legturilor ncruciate, activarea proceselor autolitice, fac ca celulele bacteriene situate n mediul izoton s devin vulnerabile la forele osmotice (mediul celular este hiperton). Astfel are loc liza celulelor bacteriene (aciune bactericid). n mediul hiperton, bacteriile transformate n forme L (protoplati, sferoplati) pot supraveui pentru un timp. Microorganismele inactive metabolic i cele care nu se divid nu sunt afectate de ctre peniciline deoarece procesul de formare a peretelui celular nu este operant. Micoplasmele sunt de asemenea rezistente deoarece sunt lipsite de peretele celular. Unele microorganisme prezint rezistena natural sau pot deveni rezistente la diferite peniciline datorit capacitii de a forma nite enzime (beta-lactamaze sau penicilinaze) capabile s desfac inelul beta-lactamic, inactivnd molecula de antibiotic. Rezistena la peniciline se poate datora i altor mecanisme. De exemplu, unii stafilococi rezisteni la meticilin sunt inaccesibili pentru antibiotic sau prezint modificri a unor receptori specifici. Unele tulpini rezistente de pneumococi prezint proteine membranare receptoare modificate, care nu mai pot lega antibioticul. Specrul de aciune al penicilinelor: Penicilinile biosintetice (naturale) au spectru de aciune relativ ngust ce cuprinde: coci gram-pozitivi, coci gram-negativi, muli bacili gram-pozitivi, spirochete i actinomicete. Bacilii gram-negativi sunt rezisteni n mod natural la penicilinile biosintetice. Sunt sensibili: streptococul, pneumococul, meningococul, bacilul difteric, bacilul crbunos, clostridii anaerobe, listeria, spirocheta sifilisului, actinomicete. Enterococul are o sensibilitate mic. Sunt rezistente majoritatea tulpinilor de Staphilococcus aureus, unele tulpini de Staphilococcus epidermidis, Bacteroides fragilis, Haemophilus pertussis i Brucella. Penicilinile antistafilococice: Au acelai spectru de aciune ca i penicilinele naturale cu unica deosebire c acioneaz i stafilococul penicilinazo-pozitiv. n molecula penicilinelor antistafilococice sunt prezente catene laterale voluminoase care fac ca preparatele s fie rezistente la beta-lactamaza stafilococic. n ultimii ani s-au dezvoltat tulpini de stafilococ (mai ales Staphilococcus epidermidis) rezistente la meticilin. Rezistena se datorete incapacitii antibioticului de a ajunge la locul de aciune sau dificitului de receptori specifici la nivelul membranei citoplasmatice bacteriene. Aminopenicilinele. Antibioticele semisintetice cuprinse n acest grup, avnd reprezentani principali ampicilina i amoxicilina au un spectru lrgit de aciune comparativ cu penicilinele naturale. Spectrul de aciune cuprinde bacterii gram-pozitive i bacterii gram-negative (unele tulpini de Haemophilus influenzae, Escherihia coli, Salmonella, Shigella, Proteus mirabilis). Pivampicilina, bacampicilina i talampicilina sunt esteri ai ampicilinei care acioneaz prin desfacerea antibioticului n organism cu eliberarea ampicilinei. Carboxipenicilinele i ureidopenicilinile, ca i benzilpenicilina, sunt active fa de majoritatea bacteriilor grampozitive. La concentraii relativ mari sunt active i fa de tulpinele unor bacterii gram-negative, inhib majoritatea tulpinilor de Pseudomonas i a bacilului piocianic.

Farmacocinetica. Majoritatea penicilinelor se absorb repede i complet la administrarea parenteral. Administrarea i/m a dozelor mari poate provoca aciune iritant local, fiind preferabil uneori calea intravenoas de administrare. Absorbia penicilinelor la administrarea oral este diferit, fiind dependen de stabilitatea la acid clorhidric i legarea de proteine. Pentru a minimaliza legarea preparatelor cu componentele alimentelor se administreaz pe nemncate sau cel puin peste o or dup mese. Penicilinile se distribuie larg n esuturile i lichidele organismului, inclusiv lichidul pleural, pericardic, intraarticular, intraabdominal, plmni, oase, vezica biliar, rinichi. Penicilinile penetreaz bariera placentar, trec n laptele matern. Majoritatea penicilinilor (cu excepia nafcilinei, oxacilinei, amoxicilinei) se metabolizeaz n proporie de pn la 30% n ficat. Eliminarea penicilinilor se face preponderent pe cale renal (prin filtraie glomerular i secreie tubular). Unele peniciline se elimin n concentraii mari cu bila (nafcilina, ampicilina, mezlocilina, benzilpenicilina, piperacilina, pivmecilinamul). Nafcilina se elimin n proporie de 80% cu bila i doar 20% cu urina. Insuficiena renal puin modific concentraia plasmatic a nafcilinei. Penicilinile deasemenea se elimin cu saliva, laptele matern atingnd concentraii de 3-15% din cea plasmatic Parametrii farmacocinetici a unor peniciline semisintetice Absorbiala Cuplarea cu MetabolisEliminarea T1/2 la administrar protei-nele mul n ficat renal (%) clearance-ul e oral (%) (%) (%) creatininei > 80 ml/min (ore) Ampicilina 35-50% 20-25% 12-50% 25-60% (oral) 1-1,5 ore 50-85% (i/v) Amoxicilina Carbenicilina Cloxacilina Dicloxacilina Meticilina 75-90% nu se absoarbe 50% 37-50% este inactivat de HCl 30-33% slab nu se absoarbe 17-20% 45-50% 90-94% 90-98% 17-49% 30-50% 2% 9-22% 9-10% 8% 50-70% pn la 90% 30-45% 60% 80% 1-1,3 ore 1-1,5 ore 0,5-1 or 0,5-1 or 0,3-1 or

Oxacilina Nafcilina Ticarcilina

80-90% 84-90% 45-65%

50% 60% 10%

40% 10-30% 90 %

0,5-0,7 ore 0,5-1,5 ore 1-1,2 ore

Reacii adverse: Penicilinile sunt cele mai puin toxice printre antibiotice. Reaciile adverse mai frecvent sunt condiionate de hipersensibilitate fa de peniciline i se manifest prin reacii alergice. Reaciile alergice sunt declanate de administrarea antibioticului la 10-15% din persoanele cu antecedente alergice la peniciline, fa de mai puin de 1% n cazul celor fr asemenea antecedente. Pentru toate penicilinele este caracteristic sensibilizarea ncruciat i reaciile alergice ncruciate. Antigenitatea penicilinelor se datorete moleculelor de antibiotic nemodificate, dar mai ales unor metabolii printre care i peniciloilamida ce rezult din desfacerea inelului beta lactamic. Cuplat cu proteinele, peniciloilamida determin cel mai frecvent sensibilizarea. Benzilpenicilina este foarte antigenic, penicilinele, semisintetice sunt mai puin sensibilizante cu excepia ampicilinei care produce frecvent erupii cutanate. Reaciile alergice se pot manifesta prin: urticrie, eritem cutanat (cele mai frecvente, circa 60% din totalul reaciilor alergice); erupii purpurice, erupii buloase, reacii cutanate grave de tipul Stevens-Johnson (sunt rare); reacii de tip boala serului, edem angioneurotic, febr, reacii pulmonare infiltrative cu eozinofilie, nefrit interstiial, tumefiere articular (de asemenea se ntlnesc rar); ocul anafilactic este cea mai periculoas manifestare a alergiei la peniciline i are o frecven la bolnavii tratai cu peniciline de circa 0,02%, 10% din cazurile de oc anafilactic evolueaz letal. Alte efecte nedorite: Dozele mari pot avea aciune iritant asupra SNC, inclusiv scoara cerebral (se ntlnete rar, la doze mai mari de 20 mln benzilpenicilin n zi).

Aciunea iritant local se poate manifesta la administrarea dozelor mari i/m sau i/v (dureri, tromboflebite, degenerarea nervului infiltrat). La administrarea i/m a dozelor mari de benzilpenicilin potasic se poate dezvolta necroz aseptic. Preparatele cu spectru lrgit (ampicilina, amoxicilina) administrate oral pot provoca dereglri dispeptice grea, vom, diaree, enterite. Interaciuni medicamentoase: Heparina, anticoagulantele orale, preparatele trombolitice n asociere cu doze mari de carbenicilin, piperacilin, ticarcilin, administrate parenteral crete riscul hemoragiilor deoarece penicilinele inhib agregarea plachetelor. Antiinflamatoriile nesteroidiene (n special acidul acetilsalicilic, diflunisalul, alte salicilate), sulfinpirazona, ali inh ibitori ai agregrii plachetelor n asociere cu doze mari de carbenicilin, piperacilin, ticarcilin crete riscul hemoragiilor datorit interaciunii aditive de inhibare a funciei plachetelor. Metotrexatul n asociere cu penicilinele clearance-ul metotrexatului se poate diminua iar toxicitatea crete, ca urmare a competiiei pentru secreia tubular n rinichi. Probenicida n asociere cu penicilinele diminuiaz secreia tubular a penicilinelor crescnd concentraia lor plasmatic. Colestiramina, colestipolul diminuiaz absorbia intestinal a fenoximetilpenicilinei. Inhibitorii enzimei de conversie, diureticele economisitoare de potasiu n asociere cu benzilpenicilina potasic pot duce la apariia hiperkaliemiei. CEFALOSPORINELE Sunt o alt grup de antibiotice beta-lactamice. Cefalosporinele au aciune bactericid. Mecanismul de aciune este asemntor ca la peniciline. Ca i penicilinele acioneaz asupra unor proteine receptoare specifice, mpiedicnd formarea legturilor transversale la nivelul polimerului peptidoglicanic din structura peretelui celulelor bacteriene i activnd autolizinele acestuia. Dup criterii biologice i clinice cefalosporinele se clasific n 4 generaii: Majoritatea absolut a cefalosporinelor sunt ineficace fa de stafilococii rezisteni la meticilin i fa de enterococi. Generaia I-i include cefalosporinele clasice cum ar fi cefaloridina, cefalotina, cefazolina, cefalexina .a. Spectru de aciune cuprinde o bun parte din cocii gram-pozitivi inclusiv pneumococul, streptococul (hemolitic, piogen, viridans), stafilococul auriu, inclusiv tulpinile penicilinazo-pozitive, cocii gram-negativi meningococul, gonococul. Dintre bacilii gram-pozitivi sunt sensibili Cl.perfringens i bacilul difteric. Eficacitatea fa de bacilii gram-negativi este n general mic. Relativ sensibili sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Particularitile farmacocinetice a unor cefalosporine de generaia I. Cefalotina se absoarbe puin din intestin, dar se absoarbe repede i complet din locul injeciei intramusculare. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de circa 71%. Difuzeaz bine n esuturi i n diferite lichide din organism, dar insuficient n lichidul cefalorahidian. Se metabolizez parial (30%), se elimin prin secreie tubular, 52% sub form neschimbat. T plasmatic este de 0,6 ore. Cefazolina este de asemenea inactiv pe cale oral, ns se absoarbe repede i bine la injectarea i/m. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 89%. Timpul de njumtire plasmatic este de 1,8 ore, dar n esuturi persist n concentraie activ 8-9 ore. Este epurat prin eliminare renal, ndeosebi prin filtrare glomerular. Cefalexina are o biodisponibilitate de 90% la administrare oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 10-15%. Timpul de njumtire este de circa 0,9 ore. Este epurat pe cale renal, preponderent prin secreie tubular, realiznd concentraii urinare mari de substan activ. n insuficien renal, cu clearance-ul creatininei < 50 ml/min doza se reduce de 2 ori. Cefadroxilul. Administrat oral, are o biodisponibilitate aproape total. Este larg distribuit n esuturi. T - 1,2 ore. n proporie de 93% se elimin neschimbat cu urina. Cegalosporinele din generaia a II-a Este o grup heterogen de preparate cu particulariti individuale de activitate, farmacocinetic i toxicitate. La general, sunt active fa de aceleai microorganisme ca i preparatele din generaia I, dar acioneaz un numr mai mare de bacterii gram-negative. La cefalosporinele de generaia a II-a sunt sensibile Enterobacter, Klebsiella, (inclusiv tulpinile rezistente la cefalotin), tulpinile indol pozitive de Proteus. Cefamandolul cefuroxima, cefon icidul, cefaclorul sunt active fa de H.influenzae, dar nu i fa de Serratia i B.Fragilis, pe cnd cefoxitina, cefotetanul sunt active fa de B.fragilis, unele tulpini Serratia dar nu influeneaz Haemophilus influenzae. Bacteriile gram-pozitive sunt mai puin sensibile la cefalosporinele din generaia a II-a ccomparativ cu preparatele din I-ma generaie. Enteroocii i Pseudomonas aeruginosa sunt rezisteni: Particularitile farmacocinetice a unor cefalosporine din generaia a II-a Cefamandolul este inactiv pe cale oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 74%. Timpul de njumtire plasmatic este de 0,8 ore, ns concentraia activ n esuturi se menine circa 4 ore. Se elimin sub form neschimbat cu urina. Cefuroxima. Poate fi administrar oral sub form de axetil. n mucoasa intestinal i n snge, prin hidroliz elibereaz cefuroxima. Timpul de njumtire mediu este de 1,7 ore. Se elimin cu urina, 93% sub form neschimbat. Cefaclorul, la administrarea oral are o biodisponibilitate de 95%. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 25%. Timpul de njumtire 0,6-0,9 ore. Se elimin sub form neschimbat cu urina pn la 85%. Cefoxitina nu se absoarbe din intestin. Se administreaz parenteral (i/m, i/v). Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 73%. Timpul de njumtire este de 0,7-1,1 ore, concentraia activ n esuturi se menine pn la 2 ore. Se metabolizeaz puin (pn la 5%), se elimin preponderent sub form neschimbat (pn la 85%) prin rinichi. Cefalosporinele din generaia a III

Sunt rezistente la beta-lactaze. Spectrul de aciune a acestor preparate este lrgit pentru flora gram-negativ. Preparatele din aceast generaie de cefalosporine au o activitate nalt fa de Haemophilus influenzae , Enterobacter (inclusiv tulpinile polirezistente), Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Proteus vulgaris, Citobacter, Serratia, Providencia. Activitatea asupra bacilului piocianic i bacteroides fragilis este moderat (cu excepia ceftizoximei, nalt eficiente fa de B.fragilis). Activitatea asupra florei anaerobe este asemntoare cu cea a cefalosporinelor din generaia I. Ceftazidima i cefoperazona sunt active fa de Pseudomonas aeruginosa ns alte preparate au aciune moderat numai asupra unor tulpini. Particularitile farmacocinetice a unor cefalosporine din generaia a III: Cefoperazona este inactiv pe cale oral. Administrat parenteral, se leag de proteinele plasmatice n proporie mare (pn la 93%). Are un timp de njumtire de 2,2 ore. Nu realizeaz concentraii eficiente n lichidul cefalorahidian. Se elimin preponderent (70%) prin bil, restul 20-30% prin rinichi sub form neschimbat. Cefotaxima nu se absoarbe din intestin. Legarea de proteinele plasmatice este moderat (36%). Timpul de njumtire plasmatic este de 1,1 ore. Ptrunde nlichidul cefalorahidian, realiznd concentraii mari la bolnavii cu meningite. Se metabolizeaz n ficat n proporie de 40%. Se elimin cu urina sub form neschimbat n proporie de 55%. Ceftriaxona de asemenea este inactiv pe cale oral. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90 -95%. Timpul de njumtire plasmatic este de 7,3 ore, dar nivelul activ al preparatului se menine n multe esuturi i n lichidul cefalorahidian 24 ore, ceea ce permite administrarea unei doze n zi. Se elimin neschimbat prin rinichi n proporie de 49%, restul cu bil. Cefixima poate fi administrat oral, avnd biodisponibilitatea de 40-50% (sub form de suspensie, realizeaz concentraii mai mari ca la administrarea n comprimate). Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 65 -70%. Aproximativ 40% din cantitatea absorbit se elimin cu urina. Timpul de njumtire plasmatic 3 ore Cefalosporinele din generaia a IV Cefepima este principala cefalosporin din generaia a IV. Are un spectru antibacterian larg i probabilitatea mai mic de rezisten a bacteriilor, ndeosebi a celor care produc beta-lactamaze. Antibioticul ptrunde mai repede dect cefalosporinele din generaia a 3-a prin membrana unor bacterii gram-negative datorit sarcinii pozitive a moleculei, care uureaz trecerea prin canalele voltaj dependente ale membranei. Are afinitate superioar fa de proteinele membranare receptoare. Totodat, afinitatea pentru beta-lactamaze este mai mic dect cea a cefalosporinelor din generaia a 3-a. Spectrul antibacterian include bacili gram-pozitivi i gram-negativi. Enterobacteriaceele sunt foarte sensibile la aciunea preparatului, att ele care nu produc beta-lactamaze (E.coli, Proteus mirabilis), ct i cele care secret betalactamaze (Enterobacter, Citrobacter, Serratia marcescens, Morganella morganii, Proteus). Antibioticul are o poten mare fa de Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoae, este activ fa de stafilococul auriu sensibil la meticilin i fa de streptococi (n afara enterococului). Antibioticul de asemenea este activ fa de Pseudomonas i alte bacterii gram-negative devenite rezistente la cefalosporinele din generaia a 3-a. Majoritatea enterococilor i Listeria monocitogenes sunt rezistente. Activitatea fa de Bacteroides fragilis i ali anaerobi este mic sau nul. Cefpiroma, considerat i ea ca cefalosporin de generaia a 4-a are spectrul antibacterian asemntor cefotaximei. Este mai activ ca cefotaxima fa de streptococi, enterococi, bacteriacee, Pseudomonas aeruginosa. Este rezistent la aciunea multor beta-lactamaze. Particulariti farmacocinetice: Cefepima se administreaz parenteral, deoarece biodisponibilitatea nu este convenabil la administrarea oral. Se leag n proporie de 16-19% de proteinele plasmatice. Este epurat predominant, prin eliminare renal, circa 88% sub form neschimbat. Timpul de njumtire este de circa 2 ore. Reacii adverse: Cefalosporinele sensibilizeaz organismul i pot provoca diferite reacii alergice, inclusiv de tip anafilactic, febr, erupii cutanate nsoite de prurit, hiperemie, edem, sindromul Stivens-Djons (vezicule, descvamarea epiteliului). Incidena reaciilor alergice este de 1-4%. Cu toate c inelul chimic al cefalosporinelor ntr-o oarecare msur este diferit de cel al penicilinelor sunt posibile reacii alergice ncruciate. Alte reacii adverse se ntlnesc rar. Anemia hemolitic autoimun poate fi la administrarea diferitor cefalosporine dar comparativ mai frecvent la administrarea cefotetanului. Reaciile alergice asemntoare cu boala serului se ntlnesc mai frecvent la administrarea cefaclorului. La administrarea cefamandolului, cefoperazonei, cefotetanului, latamoxefului poate fi hipoprotrombinemie cu hemoragii posibile. Utilizarea cefaloridinei, n prezent este limitat din cauza aciunii nefrotoxice (nefrit interstiial, necroz tubular). Administrarea ceftriaxonei se poate complica cu staz biliar, nsoit de simptomele caracteristice (dureri n hipocondriul drept, regiunea epigastric, greuri, vom, anorexie). Multe cefalosporine din generaia a 2-a i n special a 3-a, sunt ineficiente fa de bacteriile gram-pozitive (n primul rnd enterococi, stafilococi). La administrarea acestor preparate, din cauza proliferrii tulpinilor rezistente se poate dezvolta superinfecia. Interaciuni medicamentoase: Consumul buturilor alcoolice trebuie evitat n cazurile de administrarea a cefoperazonei, cefamandolului, cefotetanului deoarece aceste cefalosporine inhib enzima acetaldehiddehidrogenaza cu acumularea acetaldehidei i apariia reaciei de tip disulfiram.

n cazurile de asociere a heparinei, anticoagulantelor indirecte, remediilor trombolitice cu cefamandolul, cefoperazona, cefotetanul crete riscul hemoragiilor din cauza hipoprotrombinemiei (efect advers posibil al acestor cefalosporine). n caz de asociere a aminoglicozidelor cu cefalotina crete riscul apariiei efectelor nefrotoxice. Probenicida diminiiaz secreia tubular a cefalosporinelor care sunt eliminate prin acest mecanism, cu creterea concentraiei plasmatice a acestor cefalosporine. Alte chimioterapice beta-lactamice: Monobactamii sunt nite chimioterapice cu inel beta-lactamic monociclic. Sunt rezisteni la beta-lactamaze i sunt activi fa de bacilii gram-negativi aerobi. Aztreonamul este primul preparat chimioterapic cu o astfel de structur, fiind un analog sintetic al unui antibiotic produs de Chromobacterium violaceum. Spectrul antibacterian cuprinde bacilii aerobi gram-negativi Escherichia coli, Proteus, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Haemophilus influenzae, Branhamella catarralis, Pseudomonas aeruginosa i Pseudomonas species. Pseudomonas poate dezvolta rezisten la antibiotic. Interacioneaz sinergic cu aminoglicozidele. Avnd o rezisten sporit la beta-lactamazele bacteriilor gram-negative, aztreonamul este inactivat de beta-lactamazele stafilococice. Mecanismul de aciune este asemntor ca la alte beta-lactamine. Iniial se fixeaz de proteinele specifice receptoare membranare, mpiedicnd sinteza peretelui bacterian. Se produc forme alungite de bacterii care nu rezist n mediul izoton i mor. Carumonamul este un alt preparat monobactamic cu spectru antimicrobian similar aztreonamului. Particulariti farmacocinetice: Aztreonamul nu este eficient fiind administrat pe cale oral deoarece este inactivat n intestin. Se administreaz parenteral (i/m, i/v). Este distribuit n diferite esuturi, trece bariera hematoencefalic. Se leag de proteinele plasmatice n proporie 50-60%. Se elimin cu urina, 70% sub form neschimbat. Timpul de njumtire plasmatic 1,5-2 ore. n insuficiena renal avansat T crete considerabil (pn la 8 ore). Reacii adverse. Se ntlnesc pn la 7% din cazuri. Pot fi flebite la administrare i/v, injeciile i/m sunt dureroase. Pot fi fenomene dispeptice (greuri, vom, diaree), creterea tranzitorie a transaminazelor, icter, erupii cutanate. Pacienii cu alergie la peniciline pot suporta aztreonamul bine. CARBAPENEMII Carbapenemii sunt o nou clas de chimioterapice asemntoare dup structur cu antibioticele beta-lactamice. Primul preparat din acest grup a fost imipenemul. Are spectru larg de aciune i activitate nalt fiind bactericid aproape pentru toate bacteriile patogene care posed perete celular. Spectrul de aciune cuprin de numeroase bacterii gram-negative, gram-pozitive i anaerobe. Este rezistent la beta-lactamaze, dar este inactivat de dehidropeptidazele secretate de epiteliul tubilor renali. La imipenem sunt sensibile majoritatea speciilor de bacterii gram-negative, inclusiv multe tulpini de Pseudomonas aeruginosa. Eficacitatea fa de cocii gram-pozitivi (streptococi, stafilococi, pneumococi) este asemntoare celei a benzilpenicilinei cu excepia stafilococilor penicilinazo-pozitivi. Stafilococii rezisteni la benzilpenicilin sunt sensibili la imipenem, susceptibilitatea stafilococilor rezisteni la meticilin ca i a pneumococilor rezisteni la penicilin este variat. Imipenemul este cel mai activ preparat beta-lactamic fa de anaerobi, eficacitatea fiind comparabil cu cea a clindamicinei i metronidazolului. Biapenemul este un carbapenem cu proprieti asemntoare. Este puin mai rezistent la dehidropeptidaza renal, dar totui trebuie asociat cu cilastatina (inhibitor al dehidropeptidazei). Meropenemul este un alt carbapenem cu spectru foarte larg de aciune ce include i bacilul piocianic. Este stabil fa de dehidropeptidaza renal de aceea poate fi administrat fr s fie asociat cu cilastatina. Particulariti farmacocinetice: Imipenemul nu se absoarbe la administrare oral. Fiind injectat, dup absorbie ajunge n rinichi unde este hidrolizat de ctre dehidropeptidaza-1. Pentru a prentmpina descompunerea preparatului, imipenemul se administreaz asociat cu cilastatina n proporie 1:1, care blocheaz enzima renal. Imipenemul se leag de proteinele plasmatice n proporie de 20%. Ptrunde bine n esuturile i lichidele din organism inclusiv lichidul cefalorahidian. Timpul de njumtire este o or, dar poate crete n insuficien renal. Este metabolizat extrarenal parial (pn la 30%). Se elimin prin rinichi. Indicaii pentru administrare: infecii nosocomiale cnd sunt suspectate bacterii gram-negative multirezistente, asociaii de bacterii aerobe-anaerobe sau Pseudomonas aeruginosa (pneumonii, infecii intraabdominale, pelvine, bacteriemii, infecii urinare, osteomielit, infecii ale pielii i esuturilor moi etc). n infeciile cu pseudomonas este recomandabil asocierea cu un aminoglicozid. Reacii adverse. Cele mai frecvente efecte adverse greuri, vom, creterea enzimelor hepatice (pn la 5%, diaree, erupii cutanate (1-1,5%). Reaciile alergice pot fi ncruciate cu penicilinele. La bolnavii cu insuficien renal, la administrarea dozelor mari pot fi convulsii. AMINOGLICOZIDELE Aminoglicozidele sunt o grup de antibiotice, iniial obinute din specia Streptomyces i care posed proprieti comune chimice, antimicrobiene, farmacologice i toxice. Mecanismul de aciune. Aminoglicozidele sunt chimioterapice cu aciune bactericid, care omoar bacteriile prin inhibarea sintezei proteinelor n ribosomi. Aciunea ncepe odat cu ptrunderea antibioticului prin membrana celular. Penetrarea membranei se face prin transport activ i parial prin difuziune. Deoarece transportul activ este depe ndent de oxigen aceasta explic rezistena natural a bacteriilor anaerobe la aminoglicozide. n celulele microbiene aminoglicozidele se fixeaz de subunitile ribozomale 30 S cu inhibarea ulterioar a sintezei proteinelor prin mpiedicarea iniierii formrii peptidelor, prin citirea greit a codului genetic i prin desfacerea polizomilor n monozomi nefuncionali. Activitatea antibacterial este dependent de concentraia antibioticului.

Aciunea antibacterian este redus n prezena puroiului, n condiii de anaerobioz (este inhibat mecanismul transportator) i n mediu acid. Spectrul de aciune. Aminoglicozidele sunt antibiotice cu spectru larg de aciune care cuprinde majoritatea bacteriilor gram-negative (Escherichia coli, Klebsiella, Shigella, Salmonella, Serattia, Enterobacter, Proteus) i stafilococii (inclusiv stafilococii meticilinorezisteni). Din cocii gram-pozitivi sunt moderat sensibili la aminoglicozide streptococii (inclusiv enterococii) i pneumococii, iar din cocii gram-negativi-gonococii i meningococii. Microflora anaerob i majoritatea microflorei gram-pozitive sunt rezistente. Aminoglicozidele din generaia I: kanamicina, streptomicina, neomicina, spectinomicina, paromomicina n prezent sunt utilizate comparativ limitat din cauza toxicitii nalte. Multe tulpini de microbi au devenit pe parcurs rezistente la aceste antibiotice. Kanamicina are un spectru larg de aciune ceva mai ngust ca al gentamicinei i o poten n general mai mic. O parte din tulpinile de Enterobacter, E.coli, Klebsiella i Proteus ca i Mycobacterium tuberculosis sunt sensibile. Este ineficace fa de Pseudomonas i majoritatea bacteriilor gram-pozitive. Streptomicina are un spectru antibacterian asemanator celui al kantamicinei. Inhib Mycobacterium tuberculosis la concentraii mici i este utilizat, n principal, n asociaii polichimioterapice pentru tratamentul tuberculozei. n rest utilizarea este limitat la cteva infecii: tularemie, bruceloz, pest. Neomicina are un spectru de aciune asemanator celui al streptomicinei, inclusiv o activitate slab fa de streptococi i bacilul piocianic. Toxicitatea nalt nu permite utilizarea pe cale sistemic. Se poate administra pe cale oral n infeciile intestinale cu germenii sensibili sau pentru pregtirea interveniilor chirurgicale pe colon. Deasemenea poate fi utilizat local pe piele sub form de unguent, pulbere, spray. Spectinomicina acioneaz bacteriostatic numeroi germeni gram-pozitivi, gram-negativi. Sensibilitatea bacteriilor gram-negative este imprevizibil. Are aciune bactericid fa de Neisseria gonorrhoeae. Se utilizeaz exclusiv n tratamentul gonoreei cnd gonococii sunt penicilinozo-pozitivi i la pacienii cu alergie la peniciline. Paromomicina este un antibiotic asemntor chimic, biologic cu neomicina i cu o toxicitate sistemic mare. Se utilizeaz exclusiv n tratamentul amebiazei intestinale. Aminoglicozidele din generaia a 2-a sunt active fa de bacilul piocianic, acioneaz i bacteriile care au devenit rezistente la aminoglicozidele din generaia nti. Gentamicina este un antibiotic produs de Micromonospora purpureea cu un spectru de aciune larg ce cuprinde multe bacterii gram-negative. O sensibilitate mare au E.coli, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-pozitiv. Potena preparatului este ceva mai mic pentru Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la concentraii mari, potenial toxice. Gentamicina se indic pentru tratamentul unor infecii severe sau complicate produse de germenii sensibili la preparat (Enterobacter, Serratia, Proteus, Achinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas). Realizeaz concentraii mari n urin, este eficace n pielonefrite. Alcalinizarea urinei favorizeaz aciunea preparatului. n pneumoniile intraspitaliceti se poate asocia cu carbenicilina (agentul cauzal piocianicul), cu ampicilina (agentul cauzal colibacilul sau Proteus mirabilis), cu o cefalosporin (Klebsiella). Gentamicina se mai poate indica: n meningitele cauzate de bacili gram-negativi sensibili (se poate administra sistemic sau intrarahidian); n endocardite cu enterococi rezisteni la streptomicin (se asociaz cu benzilpenicilin sau ampicilin); n arsuri infectate (se poate administra pe cale sistemic sau topic). Sisomicina este asemntoare chimic i farmacologic cu gentamicina, avnd o poten mai mare. Tobramicina este mai puin nefrotoxic n comparaie cu gentamicina. Se folosete n tratamentul septicemiei cauzate de germeni gram-negativi (n asociere cu o cefalosporin), al indocarditei enterococice (n asociere cu benzilpenicilin sau ampicilin), al infeciilor cauzate de Pseudomonas (n asociere cu o penicilin antipseudomonas). Aminoglicozidele din generaia a 3-a au o activitate mai mare fa de bacilul piocianic. Rezistena secundar a bacteriilor se ntlnete mult mai rar n comparaie cu aminoglicozidele din generaia I i II. Netilmicina este un derivat semisintetic al sisomicinei cu spectru de aciune larg. Netilmicina este rezistent la adenilare i parial la acetilare de ctre enzimele microbiene, fiind activ fa de multe tulpini rezistente la gentamicin i tobramicin. Este preparatul de elecie n infeciile nosocomiale severe cu germeni gram-negativi i n infeciile iatrogene la bolnavii imunocompromii. Este mai puin oto- i nefrotoxic comparativ cu alte aminoglicozide. Isepamicina este un derivat al gentamicinei. Are proprieti asemntoare acesteia, dar este mai puin vulnerabil la enzimele responsabile de rezistena bacterian la aminoglicozide. Particulariti farmacocinetice: Aminoglicozidele nu sunt rezistente n mediul acid, ru se absorb din tubul digestiv, pe cale oral pot fi administrarte numai pentru aciune local n intestin. Trec n laptele matern i cu el se pot absorbi la nou nscui datorit pearmebilitii crescute a mucoaselor. Se administreaz parenteral, ns pot fi administrate i n caviti seroase, i endobronhial, dup indicaii vitale i endolumbal. Concentraia maximal plasmatic se instaleaz peste 30 minute 1 or dup injectarea intramuscular. Concentraia terapeutic se menine pe parcursul a 8 ore (12 ore n cazul administrrii canamicinei). Gentamicina posed capacitatea de a se cumula la administrarea repetat. Aminoglicozidele sunt distribuite n diverse esuturi i lichide din organism, n meningite ating concentraii terapeutice n lichidul cefalorahidian (mai bine trece bariera hematoencefalic gentamicina).

Sunt eliminate din organism preponderent sub form neschimbat prin filtraie glomerular i secreie tubular atingnd n urin concentraii mai mari dect cele plasmatice. Clearance-ul hepatic este important doar pentru kanamicin (n bil formeaz concentraii de 50% din concentraia plasmatic). Parametrii farmacocinetici ai aminoglicozidelor Preparatul T (ore) Cuplarea cu proteinele plasmatice (%) Streptomicina 2-3 25-35 Katamicina 2-2,5 Gentamicina 1,7-2,3 25-30 Tobramicina 2-2,5 Sisomicina 2,5-3,5 25 Amicacina 2-3 4-11 Netilmicina 1,5-2,7 5 Timpul de instalare a Cmax (ore) 1-2 1 1 0,5-1 0,5 1 0,5-1 Eliminarea urina (%) 60 50-80 60-100 90 80-87 65-94 45-90 cu

Reacii adverse: Aminoglicozidele sunt medicamente cu un indice terapeutic mic (concentraia terapeutic medie fiind apropiat de cea toxic). Principalele efecte adverse sunt cauzate de ototoxicitatea i nefrotoxicitatea acestor preparate. Ototoxicitatea se manifest prin leziuni cohleare i vestibulare. Kanamicina i amikacina provoac mai frecvent tulburri cohleare, streptomicina i gentamicina tulburri vestibulare. Frecvena fenomenelor ototoxice, relevante clinic, n cazul administrrii timp de peste 2 sptmni, este de 3% pentru amikacin, 2% pentru gentamicin, 1% pentru streptomicin, kanamicin, tobramicin. Tulburrile subclinice au o inciden mult mai mare (pn la 25%). Leziunile cohleare se manifest la nceput prin senzaia de nfundare a urechilor, diminuarea percepiei sunetelor de frecvena nalt apoi se poate instala surditatea. Leziunile vestibulare se pot manifesta la nceput prin cefalee, greuri, vom, nistagm, tulburri de echilibru cu instalarea ulterioar a unei labirintite cronice avnd drept simptom major ataxia. Aciunea nefrotoxic a aminoglicozidelor se datoreaz acumulrii preparatelor n parenchimul renal i se manifest prin micorarea capacitii de concentrare a urinii, proteinurie, cilindrurie cu creterea n continuare a nivelului plasmatic al creatininei ureei. Morfologic se observ o necroz tubular proximal acut cu leziuni interstiiale secundare. Frecvena fenomenelor nefrotoxice semnificative este de circa 4% pentru gentamicin, 3% - pentru kanamicin, 1% - pentru streptomicin. Amicacina i netilmicina sunt mai puin nefrotoxice. Administrarea rapid intravenoas sau intracavitar (intrapleural, intraabdominal) n doze mari a aminoglicozidelor poate provoca bloc neuromuscular cu stare de oboseal a musculaturii scheletice i deprimarea respiraiei. Miastenia grav, hipocalciemia, asocierea medicamentelor curarizante crete riscul a unor astfel de accidente. Interaciuni medicamentoase: Fiind medicamente cu toxicitate nalt, aminoglicozidele trebuie administrate n cure scurte i n asociere cu alte antibiotice. n infeciile cu bacilul piocianic este eficient asocierea aminoglicozidului cu carbenicilin. Sunt sinergice asocierile ntre aminoglicozide i benzilpenicilin, cefalosporine. Metoxifluranul sau polimixinele administrate parenteral n asociere cu aminoglicozidele cresc riscul efectelor nefrotoxice i a blocului neuro-muscular cu deprimarea respiraiei. n caz de utilizare a aminoglicozidelor concomitent cu administrarea i/v a indometacinei la nou-nscui poate fi diminuat clearance-ul renal al aminoglicozidelor cu riscul apariiei efectelor toxice. MACROLIDELE Macrolidele sunt nite antibiotice care au n structura lor chimic un inel alifatic lactonic de dimensiuni mari. Mecanismul de aciune: Macrolidele se fixeaz de subunitile ribozomale bacteriene 50 S cu inhibarea sintezei proteinelor n ribosomi. Aciunea este bacteriostatic sau bactericid. Aciunea antibacterian este sporit n mediul alcalin (pH 8-8,5). Spectrul antibacterian cuprinde bacterii aerobe gram-pozitive, unele bacterii negative aerobe i unele bacterii anaerobe. Eritromicina are un spectru antibacterian relativ ngust, asemntor cu spectrul penicilinelor naturale. Antibioticul este eficace fa de majoritatea cocilor gram-pozitivi (streptococii, pneumococii, stafilococii), bacilii grampozitivi (bacilul difteric, Clostridium perfringens, Cl.tetani, Listeria monocytogenes). Alte microorganisme cu sensibilitate semnificativ terapeutic sunt: Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, unele ricketsii i chlamidii. Cocii gram-negativi sunt moderat sensibili. Multe tulpini de enterococi, stafilococi i gonococi sunt rezistente la eritromicin. Eritromicina acioneaz bacteriostatic sau bactericid n funcie de concentraia antibioticului, specia microbian, faza de cretere. Indicaii de administrare: Eritromicina este preparatul de elecie n pneumoniile cauzate de Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia trachomatis (la sugari), n tratamentul bolii legionarilor, enterocolitei cu Campylobacter fetus jejuni, tusei convulsive, eritrasmei. Mai poate fi indicat n locul penicilinei bolnavii cu alergie la peniciline n infecii streptococice (faringit, scarlatin, erizipel, otit medie) sau pneumococice (pneumonie, otit medie). Mai poate fi indicat ca alternativ a penicilinei la n antrax, infeciile cu Listeria monocytogenes, actinomicoz, sifilisul recent. Oleandomicina are proprieti asemntoare eritromicinei, fiind ceva mai puin activ. Se administreaz oral sub form acetilat troleandomicin sau triacetiloleandomicin care se absorb mai bine.

Spiramicina este o macrolid mai rezistent ca eritromicina la acidul clorhidric, dar mai puin eficace. Spectru de aciune este asemntor eritromicinei. Se poate indica ca remediu alternativ n tratamentul toxoplasmosei la femeile nsrcinate, deoarece este lipsit de aciune teratogen i micoreaz riscul transmiterii bolii de la mam la ft. n alte infecii este preparat de a doua alegere. Iosamicina are un spectru antibacterian de aciune asemntor cu spectrul altor macrolide, fiind mai activ fa de chlamidii anaerobe i Campylobacter jejuni. Ca indicaii pentru administrare sunt: antraxul, infeciile organelor genitale provocate de Chlamydia trachomatis, infeciile cilor respiratorii, ornitoza, scarlatina, infeciile pielii i esuturilor moi. Roxitromicina este o macrolid semisintetic recent. Spectrul antibacterian este similar celui al eritromicinei, dar avnd o penetrabilitate crescut n macrofage i leucocite are o eficacitate mai nalt n infecii cu germeni ca Legionella sau Chlamidia care se pot dezvolta intracelular. Spectrul antibacterian cuprinde bacterii gram-pozitive i gram-negative. Din bacteriile gram-negative sunt sensibile la roxitromicin, Branhamella catarrhalis, Legionella pneumophila, Neisseria gonoroeae, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi. Roxitromicina este activ i fa de alte microorganisme inclusiv Bacteroides fragillis, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis. Se poate indica n infecii provocate de bacteriile sensibile la preparat: infecii ale cilor respiratorii superioare (sinusite, tonzilite, faringite); infecii ale cilor respiratorii inferioare (bronite, pneumonii); infecii ale pielii i esuturilor moi, n profilaxia meningitei meningococice. Diritromicina este un antibiotic cu spectrul de aciune asemntor eritromicinei avnd i unele avantaje. Are o perioad de njumtire mai lung i n unele esuturi atinge concentraii mai mari ca eritromicina. Este indicat n exacerbrile acute ale bronitei cronice, n pneumoniile cu Legionella, Mycoplasma, pneumococ, n faringitele streptococice, n infeciile cutanate provocate de germenii sensibili. Claritromicina este un derivat de eritromicin cu o activitate antibacterian mai nalt ca la eritromicin. Concentraia minimal inhibitoare a claritromicinei fa de astfel de bacterii ca Streptococcus, Staphilococcus aureus sensibil la meticilin, Haemophilius influenzae este de 2-4 ori mai mic ca la eritromicin. Activitatea claritromicinei fa de Mycobacterium avium este de 8-32 ori mai nalt. Claritromicina posed o activitate mai mare ca eritromocina i fa de Legionella pneumophila, Branhamella catarralis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i Helicobacter pylori. Activitatea fa de Neisseria gonorrhoeae, cocii anaerobi gram-pozitivi, tulpinile de Bacteroides este similar ca a eritromicinei. Craritromicina, in vitro este neactiv fa de Mycobacterium tuberculosis. Indicaiile de administrare sunt aceleai ca i la alte macrolide faringita streptococic, sinusita pneumococic, exacerbrile acute ale bronitei cronice provocate de H influenzae, Branhamella catarralis, pneumococ, pneumoniile provocate de pneumococ, Mycoplasma, infeciile cutanate provocate de streptococ, pneumococ, infeciile cu Mycobacterium avium, Helicobacter (la ulceroi), toxoplasmoz. Azitromicina este primul preparat dintr-o nou grup de antibiotice numite azolide. Mecanismul de aciune este acelai ca la alte microlide se fixeaz de subunitatea 50 S a ribozomei 70 S la bacteriile sensibile inhibnd sinteza proteic ARN dependent. Azitromicina este mai activ dect eritromicina fa de unele bacterii gram-negative aerobe: H influenzae, Moraxella, Legionella, Neisseria, Bordetella. Deasemenea este superioar eritromicinei fa de Mycoplasma, Chlamydia ca i fa de anaerobi cum sunt Clostridium perfringens, Bacteroides, Propionilbacterium. Este eficace fa de micobacterii (cu excepia Mycobacterium tuberculosis). Este mai puin activ dect eritromicina fa de stafilococi i streptococi. Azitromicina ca i claritromicina are toate indicaiile eritromicinei avnd avantajele unor scheme de tratament mai convenabile i a unei tolerane mai bune. Este considerat ca antibiotic de ales n unele infecii cu Chlamydia trachomatis (trahom, uretrite, cervicite). Proprieti farmacocinetice a unor macrolide Eritromicina. Biodisponibilitatea variaz n limitele 30-65% n funcie de sarea respectiv ce reprezint ingredientul activ al preparatului. Eritromicina este instabil n mediul acid din stomac, dar formele cu nveli enterosolubil i Erythromycinum Estolatum sunt acidorezistente. Se fixeaz de proteinele plasmatice n proporie de 70 -90%. Ptrunde bine n majoritatea esuturilor i compartimentelor lichidiene cu excepia lichidului cefalorahidian. Trece bariera placentar i n laptele matern. Se metabolizeaz n ficat. Se concentreaz n ficat i se elimin prin bil n concentraii mari. Cu urina se elimin n proporie de 2-5% dup administrarea oral i 12-15% dup administrarea i/v (sub form neschimbat). Timpul de njumtire 1,4-2 ore. Roxitromicina este stabil n acidul clorhidric i se absoarbe bine din intestin. Biodisponibilitatea la administrarea oral 50%. Realizeaz concentraii plasmatice de 4 ori mai mari ca eritromicina. Este distribuit larg n esuturile i lichidele organismului. Concentraii mari de roxitromicin se depisteaz n plmni, lichidul sinovial, organele genitale feminine, ficat, piele, lichidul lacrimal, amigdale. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 96%. Se metabolizeaz parial. Cea mai mare parte (53%) se elimin cu masele fecale sub form neschimbat i sub form de metabolii, 7-12% se elimin cu urina, 15% prin plmni. Timpul de njumtire este 12 ore la aduli i 20 ore la copii. Claritromicina este stabil n mediul acid, se absoarbe bine din tubul digestiv, avnd o biodisponibilitate de 55%. Este distribuit larg n esuturi, se acumuleaz intracelular, uor ptrunde n leucocite i macrofage. Se metabolizeaz n fica t, unul dintre metabolii (14-hidroxiclaritomicina) are o activitate similar cu a eritromicinei acionnd sinergic. Timpul de njumtire este dependent de doz, la administrarea a 250 mg peste fiecare 12 ore este de 3 -4 ore (5-6 ore la administrarea a 500 mg peste fiecare 12 ore). Se elimin cu urina, 36% sub form neschimbat.

Azitromicina. Se absoarbe repede, are o biodisponibilitate de 37%. Se acumuleaz n esuturi, de unde este eliberat lent, timpul de njumtire tisular este 60 ore. Cuplarea cu proteinele plasmatice este dependent de concentraie aproximativ 50% la 0,02-0,05 mcg/ml i 7% la 1 mcg/ml. se metabolizeaz n ficat, parial formnd metabolii neactivi. Se elimin aproape n totalitate prin bil, 50% sub form neschimbat. Reacii adverse: Eritromicina provoac frecvent fenomene de iritaie digestiv cu neplcere epigastric, greuri, vom, diaree. Alte reacii adverse se ntlnesc rar. Ocazional pot fi reacii alergice, la administrarea intravenoas flebite. Au fost semnalate cazuri de hepatit colestatic. Iosamicina este relativ bine suportat tulburrile digestive sunt minore, reaciile alergice sunt rare. La bolnavii cu insuficiena hetatobiliar poate nruti probele hepatice. Roxitromicina este comparativ bine suportat. Poate provoca dereglri dispeptice epigastralgii, anorexic, greuri, vom, diaree, meteorism, rareori reacii alergice cu erupii cutanate, edem Quinke, creterea tranzitorie a transaminazelor. Diritromicina mai frecvent provocat dureri abdominale, greuri, vom, diaree, ameeli, cefalee, rar colit provocat de Clostridium dificile. Claritromicina este relativ bine suportat. Poate provoca ocazional reacii adverse digestive (dureri abdominale, grea, diaree) dar mai puin frecvente ca la administrarea eritromicinei. Au fost semnalate cazuri de aciune hepatotoxic cu hepatit colestatic i creterea enzimelor hepatice. Azitromicina uneori poate provoca tulburri gastrointestinale dar ele survin mai rar dect pentru eritromicin i sunt minore. Au mai fost semnalate ocazional reacii alergice (erupii cutanate, angioedem, artralgii) rareori creterea enzimelor hepatice, icter colestatic. Interaciuni medicamentoase. Eritromicina ncetinete metabolizarea hepatic a carbamazepinei, acidului valproic, warfarinei, teofilinei, dizopiramidei, ciclosporinei crescnd concentraia plasmatic a acestor medicamente. n caz de asociere a antiacidelor sau H2-histaminoblobantelor cu diritromicina crete absorbia diritromicinei datorit diminurii aciditii sucului stomacal. n timpul tratamentului cu macrolide aciunea contraceptivelor orale hormonale poate fi diminuat, sunt necesare remedii anticoncepionale suplimentare. Este incompatibil asocierea astemizolului sau terfenadinei cu macrolidele, deoarece crete riscul aritmiilor cardiace grave, uneori cu sfrit letal. LINCOSAMIDELE Lincosamidele au n structur unele asemnri cu eritromicina ceea ce explic proprieti biologice apropiate i un mecanism de aciune comun. Mecanismul de aciune: Lincosamidele se fixeaz de subunitile ribosomale bacteriene 50 S mpiedicnd formarea legturilor peptidice, consecutiv sinteza proteinelor microbiene. Clindamicina, ca urmare a legrii rezistente de ribosomii bacterieni, are efect postantibiotic prelungit. Acioneaz bacteriostatic sau bactericid n funcie de microorganism i de concentraia antibioticului. Spectrul de aciune al lincosamidelor cuprinde bacteriile gram-pozitive i anaerobe. Lincosamidele sunt active fa de majoritatea cocilor gram-pozitivi (pneumocici, streptococi, stfilococi) cu excepia enterococilor i stafilococilor meticilino-rezisteni, sunt active fa de Corynebacterium diphteriae i fa de majoritatea anaerobilor patogeni. Sunt sensibili Bacterioides fragilis, clostridiile, peptococii. (Clostridium dificile este de obicei rezistent). Lincosamidele deasemenea sunt active fa de unele bacterii gram-negative (Bacillus anthracis), micoplasme, bacilul hemolitic. Clindamicina n doze mari are o oarecare activitate fa de Chlamydia trachomatis i unele protozoare Toxoplasma gondi, Plasmodium, Pneumocystis carinii, Babesia. Majoritatea bacteriilor gram-negative aerobe ca i enterococii sau stafilococii meticilino-rezisteni sunt rezisteni primar la lincosamide. Indicaii de administrare (a clindamicinei): Medicaie de prim alegere n infeciile cu anaerobi: a) pulmonare (pneumonii, empiem, abces pulmonar); b) abdominale (peritonite, abcese); c) pelvine (endometrite, abcese ovariene, infecii postchirurgicale vaginale). Septicemii bacteriene provocate de anaerobi, streptococi, stafilococi. Ca remedu suplimentar n tratamentul chirurgical al afeciunilor infecioase a oaselor, articulaiilor i a osteomielitei hematogene provocate de stafilococi. Infecii grave ale pielii i esuturilor moi provocate de anaerobi, streptocici i stafilococi. Ca preparat de a doua alegere n pneumonii provocate de pneumococi, streptococi, stafilococi (sensibili). Actinomicoz (ca alternativ a benzinpenicilinei). n asociere cu primachina n pneumonia cu Pneumocystis carinii. n unele infecii cu protozoare malaria falciparum rezistent la clorochin, babezioz, toxoplasmoz (n asociere cu alte antiprotozoare).

Lincomicina poate fi indicat n infecii grave provocate de tulpinile sensibile de streptococi, pneumococi, stafilococi, ns este mai puin activ i provoac mai frecvent reacii adverse dect clindamicina, din care cauze i este nlocuit frecvent de aceasta. Proprieti farmacocinetice: Clindamicina. Se absoarbe repede la administrarea oral, avnd o biodisponibilitate de 90%. Se leag n proporie de 92-94% de proteinele plasmatice. Se distribuie larg n esuturi i lichide, realiznd concentraii active n esutul pulmonar i lichidul pleural, n ficat i n bil, n oase, n lichidul sinovial, n prostat, in esuturile moi, se concentreaz n leucocitele polimorfonucleare, n macrofagele alveolare, ptrunde n abcese. Trece bariera placentar. Slab ptrunde n lichidul cefalorahidian i n creier. Timpul de njumtire mediu este de 2,7 ore. Clindamicina este n mare msur metabolizat n ficat formnd i metabolii activi. Se elimin preponderent cu bila, circa 13% se elimin sub form neschimbat cu urina. Lincomicina se absoarbe din tractul gastrointestinal incomplet, avnd o biodisponibilitate de 20-30%. Este distribuit larg n diferite esuturi i lichide realiznd concentraii nalte n oase (25-40% din concentraia plasmatic), bil, urin. Trece repede bariera placentar, trece n laptele matern. Slab trece n lichidul cefalorahidian. Se leag de proteinele plasmatice n mediu 70-75%. Este metabolizat parial. Se elimin prin bil i cu urina. La administrarea oral, 30 -40% din doza administrat se elimin cu masele fecale. Reacii adverse: Lincomicina. La 10-20% din pacieni, la administrare oral, sunt posibile dereglri dispeptice (dureri abdominale, greuri, vom, diaree). O alt complicaie mai puin frecvent, dar grav este colita pseudomembranoas. Este posibil sensibilizarea organismului cu apariia erupiilor cutanate, nsoite de eritem, prurit. Rar poate aprea neutropenie, trombocitopenie. Clindamicina provoac frecvent diaree banal (10-20%) i erupii cutanate (10%). Alte reacii adverse rare sunt: glosit, stomatit, vaginit, leucopenie, trombocitopenie, afectare hepatic (uneori cu icter). Interaciuni medicamentoase. Lincosamidele, n caz de asociere, poteniaz aciunea miorelaxantelor, anestezicelor generale la nivelul conducerii neuro-musculare i diminuiaz aciunea preparatelor antimiastenice. Cloramfenicolul, eritromicina pot deplasa clindamicina, lincomicina din locurile de legare cu subunitile 50 S ribosomale mpiedicnd apariia efectului lincosamidelor. n caz de administrare concomitent pe cale oral a antidiareicelor adsorbante cu lincosamidele, absorbia clindamicinei, lincomicinei este ncetinit considerabil. TETRACICLINELE Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg de aciune. Clortetraciclina i oxitetraciclina, antibiotice naturale, au fost obinute din Streptomyces aureofaciens i respectiv Streptomyces rimosus n anii 1948-1950. Tetraciclina este un analog fr clor, obinut prin dehalogenizarea clortetraciclinei n 1953. Demeclocilina a fost obinut prin demetilarea clortetraciclinei. Folosirea lor este actualmente ntru-ctva limitat din cauza frecvenei relativ mari a tulpinilor bacteriene rezistente. Tetraciclinele semisintetice din generaia a doua doxiciclina i minociclina au o poten mai mare, sunt active fa de unele tulpini bacteriene rezistente la tetraciclinele clasice, se absorb aproape complet din intestin, au o penetrabilitate tisular superioar i menin concentraii active timp mai ndelungat. Mecanismul de aciune. Tetraciclinele penetreaz prin difiziune membrana extern a bacililor gram-negativi i sunt transportate activ prin membrana citoplasmatic a celulelor microbiene, acumulndu-se intracelular. Celulele sensibile acumuleaz tetraciclinele n concentraii ce depesc mult concentraiile extracelulare. n interiorul celulei, tetraciclinele se leag reversibil de subunitile ribozomale 30 S cu blocarea consecutiv a legrii aminoacil-ARNt de complexul ARNm ribozom. Ca urmare, este oprit includerea aminoacizilor n lanul peptidic i respectiv mpiedicat sinteza proteinelor bacteriene. Spectrul de aciune al tetraciclinelor cuprinde bacterii gram-pozitive i gram-negative pneumococi, gonococi, meningococi, Branchamella catarrhalis, Listeria, B-anthracis, Brucella, Vibrio cholerae, Yersinia, Francisella, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Propionbacterium acnes, kampilobacterii, fuzobacterii, clostridii, riketsii, spirochete, micoplasme, chlamidii i unele protozoare. O mare parte din tulpinile de streptococ hemolitic, enterococi, E.coli, Klebsiella, Shigella, Enterobacter, Haemophilus influenzae, Seratia i Proteus indol-pozitiv, majoritatea tulpinilor de Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa i bacteroizi sunt rezistente la tetracicline. Farmacocinetica. Profilul farmacocinetic al tetraciclinelor este ntructva diferit n funcie de generaie. Preparatele din generaia a doua fiind mai liposolubile sunt mai avantajoase din punct de vedere al biodisponibilitii, distribuiei tisulare i epurrii. Tetraciclina, oxitetraciclina, demeclociclina se absorb din tractul gastro-intestinal n proporie de 60-80%, doxicilina i minociclina n proporie de 90-100%. Absorbia se petrece preponderent n poriunea superioar a intestinului subire. Absorbia este diminuat n caz de utilizare concomitent a produselor lactate, a medicamentelor care conin calciu, magneziu, fier, datorit formrii chelailor neabsorbabili. Cuplarea cu proteinele plasmatice variaz ntre 65% (tetraciclina) i 88% (doxicilina). Tetraciclinele sunt distribuite larg n esuturile i lichidele din organism. Ptrunderea n esuturi este superioar n cazul doxiciclinei i minociclinei. Ele realizeaz concentraii mari n plmni, bil, splin, rinichi, prostat, miometriu, se acumuleaz n focarul de inflamaie. n esutul pulmonar, concentraia tetraciclinelor poate depi concentraia plasmatic de 10-15 ori, n bil-de 5-10 ori. Ptrunderea n lichidul cerebro-spinal este limitat, realiznd concentraii aproximativ de 10% (n meningite 15-50%) din concentraia plasmatic. Trec bariera placentar, realizeaz concentraii relativ mari n lapte (pn la 50-100%). Tetraciclinele se acumuleaz n oase i n dini. Tetraciclinele se metabolizeaz slab, excepie fac doxiciclina i minociclina, administrarea crora nu este

recomandabil n insuficien hepatic. Se elimin tetraciclinele prin bil i cu urina. La administrarea oral, cu masele fecale se elimin n mediu 20-50% din doz, la administrare parenteral 6-10%. Prin rinichi se elimin 10-25% din doz la administrarea oral i 20-70% la administrare intravenoas. Doxiciclina nu se elimin prin rinichi, eliminndu-se prin colon sub form de chelai inactivi. Parametrii farmacocinetici ai tetraciclinelor Preparatul Absorbia Cuplarea cu Timpul de Cile de Influena la admiprotei-nele njumtire eliminare (prialimentelor nistrare plas-matice n norm n anurie mare/secundaasupra oral (%) (%) re-% de elimiabsorbiei (ore) (ore) nare sub form neschimbat) Demeclocic66 91 10-17 40-60 Prin rinichi/cu diminuare lina bila (42%) Oxitetracicli58 35 6-10 47-66 Prin rinichi/cu diminuare na bila (70%) Tetraciclina 75-77 65 6-11 57-108 Prin rinichi/cu diminuare bila (60%) Doxiciclina 90-100 93 12-22 12-22 cu bila /prin influeneaz rinichi (35%) nesemnificativ Minociclina 90-100 76 11-23 11-23 cu bila /prin influeneaz rinichi (5-10%) nesemnificativ Indicaii de administrare: Tetraciclinele sunt antibiotice de prim alegere n tratamentul brucelozei, febrei recurente, holerei, richetsiozelor (tifos exantematic, febra Q), n infecii cu Chlamydia (limfogranulomatoz venerian, uretrite nespecifice, psittacoz, trahom) i cu Mycoplasma. Tetraciclinele sunt avantajoase n pneumoniile provocate de Chlamydia, Coxiella, Francisella, Mycoplasma ca i n infeciile pelvine provocate de bacili gram-negativi sensibili. Se mai pot indica n episoadele acute ale bronitei cronice, n sifilis, actinomicoz, antrax, angina Vincent, nocardioz, dizenterie, pneumonie pneumococic, infeciile cu Yersinia i cu Listeria, n acne (minociclina). Contraindicaii: Tetraciclinele sunt contraindicate n insuficiena renal (cu excepie doxiciclinei) la femeile nsrcinate i la copii pn la 8 ani. Reacii adverse: La administrarea tetraciclinelor reaciile adverse se ntlnesc n 7-30% din cazuri, cu predominarea fenomenelor toxice. Din partea tubului digestiv: fenomene de iritaie gastric i intestinal pirozis, grea, vom, dureri epigastrice, diaree cauzate de aciunea iritant a preparatelor asupra mucoasei gastro-intestinale. Dup cteva zile de administrare oral, n special a preparatelor din prima generaie, pot aprea fenomene de disbacterioz intestinal i infecii enterice cu Pseudomonas, Proteus, stafilococi, Candida i alte bacterii rezistente la tetracicline. Aciunea hepatotoxic: Tetraciclinele pot deregla funcia ficatului. Dozele mari, mai ales cnd sunt administrate parenteral, pot fi cauz de infiltraie gras a ficatului. Au fost semnalate cazuri de dezvoltare a necrozei hepatice la dozele nictemerale de 4 g i mai mult administrate intravenos. Hepatotoxicitatea este favorizat de insuficiena renal, sarcin, malnutriie, coexistena altor boli hepatice. Aciunea nefrotoxic: Preparatele de tetraciclin nvechite provoac uneori o tubulopatie proximal de tip sindrom Fanconi cu poliurie, polidipsie, proteinurie i aminoacidure, glicozurie, acidoz, greuri i vrsturi. Asocierea tetraciclinelor cu diureticele poate duce la retenia azotului. La administrarea dozelor mari persoanelor subnutrite se negativeaz balana azotat, crete azotul neproteic n ser i eliminarea urinar de azot, se produce pierdere n greutate fenomene atribuite inhibrii anabolismului proteic. La bolnavii cu insuficien renal tetraciclinele (cu excepia doxicilinei) sunt contraindicate, deoarece acumulndu-se provoac fenomene toxice, inclusiv afectarea toxic a rinichiului cu degenerescena gras a celulelor tubulare. La femeile nsrcinate se pot dezvolta ocazional fenomene de insuficien hepato-renal cu icter, acidoz, retenie azotat i oc. Oasele i dinii: Tetraciclinele se acumuleaz n esuturile calcificate, unde formeaz chelai cu ortofosfatul de calciu. Depunerea n oase poate provoca inhibarea creterii copiilor, ireversibil la tratamentul ndelungat cu doze mari. Depunerea n dini produce colorarea n brun a dinilor, cu hipoplazia smalului dentar. La sugari poate crete presiunea lichidului cefalorahidian cu bombarea fontanelelor. Din aceste motive tetraciclinele sunt contraindicate la femeile nsrcinate i copiii mai mici de 8 ani. Fotosensibilizarea. Administrarea tetraciclinelor, n special a demeclociclinei poate provoca fenomene de fotosensibilizare la razele solare i ultraviolete mai ales la persoanele blonde. Reaciile fototoxice sunt nsoite uneori d e febr mare. Dereglrile vestibulare. n cazul administrrii minociclinei pot aprea dereglri vestibulare nsoite de vertijuri, grea, vom. La administrarea a 200-400 mg/zi de minociclin aceste reacii au fost nregistrate la 35-70% pacieni. Aciunea toxic local asupra esuturilor. Administrarea intravenoas a tetraciclinelor poate duce la tromboze venoase. Injectarea intramuscular provoac aciune iritant local dureroas.

a)

b)

c)

d)

e) f) g)

Din cauza multiplelor fenomene nedorite legate de toxicitatea preparatelor, de spectrul larg de ac iune, de frecvena mare a rezistenei bacteriene i tot odat innd cont de apariia pe piaa farmaceutic a multor antibiotice noi, care nu cedeaz dup activitatea antimicrobian, utilizarea n practic a tetraciclinelor n ultimul timp a fost restrns considerabil. Interaciuni medicamentoase: n caz de administrare concomitent a tetraciclinelor cu antiacide, preparate de fier, purgative ce conin magneziu, hidrocarbonat de sodiu, absorbia tetraciclinelor este diminuat din cauza formrii complexelor neabsorbabile i creterii pH-ului. Colestiramina, colestipolul leag tetraciclinele administrate concomitent pe cale oral, diminundu-le absorbia. Barbituricele, carbamazepina, fenitoina prin inducia enzimelor microzomiale hepatice diminuiaz, n caz de administrare concomitent, concentraia plasmatic a doxicilinei. n caz de administrare concomitent a anticoncepionalelor orale hormonale i a tetraciclinelor garania contracepiei se diminuiau, crete frecvena hemoragiilor. n caz de asociere a tetraciclinelor cu metoxifluranul crete riscul aciunii nefrotoxice. CLARAMFENICOLUL I ANALOGII SI. Claramfenicolul este un antibiotic bacteriostatic cu spectru larg de aciune obinut n 1947 din Streptomyces venezuelae, ulterior (n 1949) sintetizat. Mecanismul de aciune: Fiind liposolubil, penetreaz membrana celular a bacteriilor i se fixeaz reversibil de subunitatea 50 S a ribozomilor bacterieni, mpiedicnd formarea lanurilor peptidice i sinteza ulterioar a proteinelor. Fixarea pe proteina receptoare de pe ribozom poate fi mpiedicat competitiv de clindamicin, lincomicin, eritromicin. Cloramfenicolul, deasemenea deregleaz sinteza mitocondrial proteic n celulele hematopoetice din mduva osoas la mamifere, aciune posibil responsabil de efectul depresiv asupra hematopoezei. Spectrul de aciune. Cloramfenicolul are spectru larg de aciune ce cuprinde bacterii aerobe gram-negative i gram-pozitive, bacterii anaerobe, riketsii i spirochete. Sunt sensibili: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Salmonella tiphy, Salmonella paratiphy A, Shigella, Pseudomonas pseudomallei, Staphylococcus aureus, S.pyogenes, S.viridans, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, aproape toate bacteriile anaerobe (inclusiv Bacteroides fragillis), Coxiella burnetii, Richettsia. Fa de H.influenzae, N.meningitidis i Bacteroides cloramfenicolul poate avea aciune bactericid. Sunt rezistente la cloramfenicol Pseudomonas aeruginosa, tulpinile indolpozitive de Proteus, tulpinile de Acinetobacter, Enterobacter, Serratia marcescens, stafilococii meticilinorezisteni i Enterococcus faecalis. Indicaii pentru administrare: Actualmente, cloramfenicolul are indicaii limitate datorit toxicitii nalte i a riscului unor reacii adverse grave (dei rare). Cloramfenicolul trebuie utilizat ca antibiotic de rezerv n tratamentul unor infecii grave cnd preparatele antibacteriene mai puin toxice sunt ineficiente sau contraindicate. Cloramfenicolul este preparatul de prima alegere n: abcesele cerebrale provocate de Bacteroides fragillis i alte microorganisme sensibile; tratamentul de urgen al febrei tifoide provocate de Salmonella tiphy (nu este avantajos la purttorii de Salmonella tiphy); meningite provocate de Haemophylus influenzae, Neisseria meningittidis, Streptococcus pneumoniae. Alte indicaii: salmoneloza provocat de Salmonella paratyphi A; febra Qu provocat de Coxiella burnetii; erlichioza provocat de Ehrlichia canis; septicemii de origine abdominal (uneori n asociere cu amikacina); tifosul exantematic, bruceloza (ca alternativ la tetracicline n cazurile cnd tetraciclinele sunt contraindicate). Cloramfenicolul nu se utilizeaz n tratamentul injeciilor banale, infeciilor respiratorii, grupei, faringitei, n tratamentul purttorilor se Salmonella tiphy, n profilaxia maladiilor infecioase. Farmacocinetica: Cloramfenicolul (baz) se absoarbe repede i complet din tubul digestiv avnd o biodisponibilitate de 75-90%. Cloramfenicolul palmitat este un ester insolubil, lipsit de gustul amar al cloramfenicolului fiind avantajos la copii. n intestin se hidrolizeaz cu formarea de cloramfenicol liber, concentraia plasmatic maxim a cruia se instaleaz mai lent ca n cazul administrrii preparatului baz. Cloramfenicolul sodiu succinat este o form hidrosolubil pentru administrare parenteral (i/v, i/m, s/c). n organism, prin hidroliz elibereaz cloramfenicolul liber, realiznd concentraia plasmatic maxim a preparatului dup 1-2 ore de la perfuzie. Biodisponibilitatea la administrarea intravenoas este de 70%. Cloramfenicolul se leag de proteinele plasmatice n proporie de 50-60% la maturi i 32% la nou-nscuii prematur. Are o distribuie larg i o ptrundere tisular foarte bun din cauza liposolubilitii mari. Trece uor n lichidul cefalorahidian unde atinge concentraii de 21-50% fa de cele plasmatice cnd meningele nu sunt inflamate i de 45-89% cnd sunt inflamate. Ptrunde bine n creier, concentraiile fiind aici superioare celor plasmatice. Trece bariera placentar realiznd concentraii n sngele ftului de 30-80% fa de concentraia plasmatic la mam. Cloramfenicolul n majoritate se metabolizeaz n ficat prin glucuronoconjugare formnd un metabolit inactiv. Se elimin prin rinichi, 5-10% sub form neschimbat. Timpul de njumtire este de 4 ore pentru aduli i la copiii mai mari de o lun, 12 ore pentru noi-nscui de 2-4 sptmni i 24 ore n primele 2 sptmni de via. Tiamfenicolul este un alalog al cloramfenicolului, la care gruparea NO2 a fost nlocuit prin SO2CH3. Tiamfenicolul realizeaz concentraii superioare n urin i n bil, riscul anemiei aplastice grave la administrarea preparatului fiind mai mic.

Reacii adverse. Principalele efecte adverse sunt de natur hematologic. Aciunea toxic asupra hematopoezei poate avea manifestare dubl: a) Deprimarea reversibil a mduvei osoase cu anemie nsoit uneori de leucopenie i trombocitopenie. n mduv se constat o vacuolizare citoplasmatic i oprirea maturrii precursorilor eritroizi i mieloizi. Aciunea deprimat este dozodependent, apare la concentraii plasmatice mai mari de 25 mcg/ml i se datorete posibil inhibrii sintezei proteinelor mitocondriale la nivelul celulelor hematopoetice. b) Deprimarea hematopoezei cu pancitopenie anemie aplastic, leucopenie sau agranulocitoz, trombocitopenie. Se poate manifesta clinic prin hemoragii i infecii. Fenomenele sunt independente de doz i se pot dezvolta dup un timp de la terminarea tratamentului. Patogenia este probabil idiosincrazic. Acest accident grav apare rar un caz la 25.00040.000 bolnavi tratai. n prezena dificitului de glucozo-6-fosfstdehidrogenaz, bolnavii sub tratament cu cloramfenicol pot dezvolta o anemie hemolitic sever. Alte fenomene nedorite care apar ocazional sunt din partea tractului gastrointestinal. La aduli, care administreaz cloramfenicol n doz 1,5-2,5 g/zi peste 2-5 zile de tratament pot aprea greuri, vom, diaree. Peste 5-10 zile dup nceputul administrrii pot aprea simptome de disbacterioz cu candidoza mucoaselor (n special a cavitii bucale i a vaginului). Rectocolita pseudomembranoas survine foarte rar. Tratamentul ndelungat cu cloramfenicol poate cauza complicaii neuropsihice de ordin toxic ce s e pot manifesta prin nevrit optic, polinevrite, mai rar confuzie mintal, delir. La nou-nscui toxicitatea cloramfenicolului se poate manifesta prin sindromul cenuiu. Nou -nscuii nu au bine format mecanismul de conjugare cu acidul glucuronic, necesar pentru detoxicarea cloramfenicolului. Riscul este mare n prima lun, mai ales n primele 48 ore de via. Simptomele clinice ale sindromului cenuiu: vom, anorexie, hipotermie, tahipnee, cianoz cu culoarea cenuie a pielii, letargie. Pentru a pre ntmpina apariia acesui sindrom doza nictemeral nu trebuie s depeasc 50 mg/kg/zi. Interaciuni medicamentoase: Cloramfenicolul poate deplasa sau mpiedica legarea clindamicinei, eritromicinei, lincomicinei cu subunitile ribozomale 50 S bacteriene mpiedicnd apariia efectului acestor preparate. Fenobarbitalul, rifampicina i ali inductori ai enzimelor microzomiale hepatice grbesc metabolizarea cloramfenicolului diminund concentraia plasmatic a preparatelor. Cloramfenicolul deprim sistemul enzimatic citrocrom-450 inhibnd metabolizarea hepatic a anticoagulantelor cumarinice, fenitoinei, sulfamidelor antidiabetice crescnd toxicitatea lor. Cloramfenicolul diminuiaz efectul contraceptivelor orale n caz de administrare concomitent.