PRFECTURE

RPUBLIQUE FRANAISE

CONSULAT DE FRANCE

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALIT FRANAISE

remplir en double exemplaire

N 12753*01

ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".

NATURALISATION RINTGRATION
(art. 21-15 et suivants du code civil)

PHOTO

Je souhaite obtenir la francisation de mes nom et prnom Oui Non

COORDONNES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) : Btiment : Code postal : N tlphone : , escalier : Ville : Adresse courriel : , tage : Pays : @

TAT CIVIL DU DEMANDEUR ET SITUATION FAMILIALE

Nom de naissance : Si vous avez obtenu un changement de nom dans un pays tranger Indiquez votre nom actuel : (Joignez une copie de la dcision de changement de nom) Sexe : M F Prnom(s) :

Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une dclaration de changement de nom pour vos enfants mineurs, remplir l'imprim correspondant. Date de naissance : Ou dfaut l'anne : Lieu de naissance : Ville : Situation familiale Clibataire Pacte civil de solidarit Spar(e) lgalement Mari(e) en e noces Ville et pays de clbration du mariage : Vie maritale Date et lieu d'enregistrement Spar(e) de fait Date de sparation Divorc(e) Veuf(ve)
jour mois anne

Nationalit : (dans ce cas sera retenue la date du 31 dcembre de l'anne) Pays :

Date du mariage actuel :

Domicile de votre ex-conjoint (sparation ou divorce) et de vos enfants communs mineurs

TAT CIVIL DU CONJOINT

Nom de naissance : Date de naissance : Nationalit :
jour mois anne

Prnom(s) : Ville : Adresse (si diffrente) : Pays :

(1) Si vous tes hberg, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous hberge.

Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
rf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83

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MARIAGES ANTRIEURS
Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case

ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".

Le conjoint Nom - Prnoms

1er mariage 2e mariage 3e mariage 4e mariage

Date et lieu du mariage

Date et lieu du divorce

Date de dcs du conjoint

PRE, MRE, FRRES ET SURS

Remplir cette rubrique mme en cas de dcs Joindre si possible, pour le pre ou la mre, tout document d'tat civil ou administratif relatif aux dates, lieux de naissance et de mariage (copie de leurs actes de naissances, photocopie du livret de famille,...)
Nom - Prnoms Pays de naissance / / Adresse actuelle

PRE

Date de naissance Nationalit

Nom - Prnoms

Pays de naissance / / Adresse actuelle

MRE

Date de naissance Nationalit

Nom - Prnoms

Pays de naissance / / Adresse actuelle

FRRES Date de naissance ET SURS Nationalit

Nom - Prnoms Date de naissance Nationalit / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prnoms Date de naissance Nationalit / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prnoms Date de naissance Nationalit / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prnoms Date de naissance Nationalit / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prnoms Date de naissance Nationalit / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile. 2/7

ENFANTS VIVANTS
Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de prcdentes unions, rsidant en France ou l'tranger, veuillez remplir cette rubrique. Si l'adresse de vos enfants mineurs diffre de la vtre, prcisez la raison ci-dessous.

ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".

Si vos enfants mineurs ne rsident pas la mme adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous.

Nom - Prnoms

Ville et Pays de naissance

1er enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

2eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

3eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

4eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

5eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

6eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

7eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

8eme enfant Date de naissance

Nationalit Nom - Prnoms

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Ville et Pays de naissance

9eme enfant Date de naissance

Nationalit

Sexe (M/F)

Adresse actuelle

Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile. 3/7

DCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussign(e) dclare vritables et complets les renseignements et les diffrents documents figurant dans mon dossier de demande de naturalisation ou de rintgration dans la nationalit franaise. Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil. Je m'engage galement signaler, outre mon changement d'adresse, toute modification de ma situation personnelle et familiale intervenue en France ou l'tranger durant la procdure d'instruction de mon dossier, notamment : mariage civil, religieux, coutumier, reprise en mariage, pacte civil de solidarit, divorce, sparation lgale, sparation de fait, naissance d'enfant(s), dcs du conjoint ou d'un enfant.

Je m'engage dposer le formulaire ci-joint Dclaration de changement de situation personnelle et familiale, intervenu en France ou l'tranger, aprs le dpt de la demande d'acquisition de la nationalit franaise la prfecture ou au consulat de France de mon domicile, dment complt, pour signaler ces changements. Je sais que la dcouverte ultrieure d'un vnement survenu au cours de l'instruction de mon dossier et que je n'aurais pas signal pourrait entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.

Article 27-2 du code civil : Les dcrets portant acquisition, naturalisation ou rintgration peuvent tre rapports sur avis conforme du Conseil d'tat dans le dlai d'un an compter de leur publication au Journal officiel si le requrant ne satisfait pas aux conditions lgales ; si la dcision a t obtenue par mensonge ou fraude, ces dcrets peuvent tre rapports dans le dlai de deux ans partir de la dcouverte de la fraude.

Certifi exact et complet

Signature

Le

Conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, le postulant peut accder aux informations nominatives le concernant et les faire rectifier ou supprimer le cas chant en s'adressant la Sous-Direction des Naturalisations - 93 bis, rue de la Commune de 1871 - 44404 REZ Cedex. Art. 32. - I. - La personne auprs de laquelle sont recueillies des donnes caractre personnel la concernant est informe, sauf si elle l'a t au pralable, par le responsable du traitement ou son reprsentant : 1 De l'identit du responsable du traitement et, le cas chant, de celle de son reprsentant ; 2 De la finalit poursuivie par le traitement auquel les donnes sont destines ; 3 Du caractre obligatoire ou facultatif des rponses ; 4 Des consquences ventuelles, son gard, d'un dfaut de rponse ; 5 Des destinataires ou catgories de destinataires des donnes ; 6 Des droits qu'elle tient des dispositions de la section 2 du prsent chapitre ; 7 Le cas chant, des transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la Communaut europenne. Lorsque de telles donnes sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter mention des prescriptions figurant aux 1, 2, 3 et 6 . Art. 39. - I. - Toute personne physique justifiant de son identit a le droit d'interroger le responsable d'un traitement de donnes caractre personnel en vue d'obtenir : 1 La confirmation que des donnes caractre personnel la concernant font ou ne font pas l'objet de ce traitement ; 2 Des informations relatives aux finalits du traitement, aux catgories de donnes caractre personnel traites et aux destinataires ou aux catgories de destinataires auxquels les donnes sont communiques ; 3 Le cas chant, des informations relatives aux transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la Communaut europenne ; 4 La communication, sous une forme accessible, des donnes caractre personnel qui la concernent ainsi que de toute information disponible quant l'origine de celles-ci ; 5 Les informations permettant de connatre et de contester la logique qui sous-tend le traitement automatis en cas de dcision prise sur le fondement de celui-ci et produisant des effets juridiques l'gard de l'intress. Toutefois, les informations communiques la personne concerne ne doivent pas porter atteinte au droit d'auteur au sens des dispositions du livre 1er et du titre IV du livre III du code de la proprit intellectuelle. Une copie des donnes caractre personnel est dlivre l'intress sa demande. Le responsable du traitement peut subordonner la dlivrance de cette copie au paiement d'une somme qui ne peut excder le cot de la reproduction. En cas de risque de dissimulation ou de disparition des donnes caractre personnel, le juge comptent peut ordonner, y compris en rfr, toutes mesures de nature viter cette dissimulation ou cette disparition .

Ce formulaire est remplir en deux exemplaires, l'un pour la sous-direction des naturalisations, l'autre pour le service central de l'tat civil.

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N DE DOSSIER :
(Prfecture, Consulat de France)

ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".

NOM, Prnom(s) :

SITUATION PROFESSIONNELLE ET DOMICILES

A remplir en un seul exemplaire

Professions exerces en France et l'tranger

Date du... au...
commencer par la plus rcente

Profession

Nom et adresse des employeurs

rf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83

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ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".

Domiciles en France et l'tranger

Date du... au...
commencer par la plus rcente

Adresse complte (pays, ville ou commune, nom de rue, n)

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DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE, INTERVENU EN FRANCE OU A L'TRANGER, APRS LE DPT DE LA DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALIT FRANAISE
Document remettre en deux exemplaires, la prfecture ou au consulat de France de votre domicile, accompagn des justificatifs des changements signals produits en original avec, le cas chant, leur traduction par un traducteur agr.
Nom : Nom de l'pouse : Date et lieu de naissance : Prnom(s) :

Je soussign(e) dclare sur l'honneur que les modifications suivantes sont intervenues dans ma situation personnelle et familiale :
Nouvelle adresse : Btiment : Code postal : Pacte civil de solidarit Mariage : Joindre l'acte de mariage (civil, religieux, coutumier, reprise en mariage) et traduction, photocopie du titre de sjour ou de la carte d'identit franaise du conjoint. Adresse de l'poux(se) : Divorce, sparation lgale (justificatifs : jugement et traduction) Sparation de fait en cours Adresse de l'poux(se) : Naissance(s) d'enfant(s) : Joindre le(s) acte(s) de naissance du ou des enfants. Adresse(s) des enfants mineurs : (justificatifs : attestation de versement des prestations CAF ou certificat(s) de scolarit). Dcs du conjoint ou d'un enfant (justificatifs : acte de dcs) , escalier : Ville : , tage :

Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Certifi exact et complet Le Signature

rf. 501 408 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83

Demande d'acquisition de la nationalit franaise : rcpiss de dpt de dclaration de changement de situation personnelle et familiale. Prfecture : Consulat : Reu le : / / / / Retourn au dclarant le : Nom et signature de l'agent Numro du dossier :

ATTENTION : Si postrieurement l'envoi de ce document, vous souhaitez signaler un autre changement de situation personnelle ou familiale, il vous appartient de retirer un nouveau formulaire auprs de la prfecture ou du consulat.

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