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CLINICA UNIVERSITARIA INFECCION DE VIAS URINARIAS (IVU) GUIA DE PRACTICA CLINICA

1 DEFINICIONES ........................................................................................................................ 3 1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA.......................................................................................... 3 1.2 BACTETIURIA ................................................................................................................... 3 1.3 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA ........................................................................................... 3 1.4 BACTERIURIA SINTOMATICA ............................................................................................ 3 1.5 IVU BAJA ......................................................................................................................... 3 1.6 IVU ALTA ......................................................................................................................... 3 1.7 PIURIA ............................................................................................................................. 3 1.8 IVU COMPLICADA ............................................................................................................ 3 2 JUSTIFICACION ....................................................................................................................... 4 3 OBJETIVOS ............................................................................................................................. 4 4 POBLACION OBJETO Y CARACTERISTICAS DEL SERVICIO.......................................................... 5 5 GUIA DE TRATAMIENTO ......................................................................................................... 5 5.1 HISTORIA NATURAL ......................................................................................................... 5 5.2 FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................. 6 5.3 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................................. 6 5.4 CLASIFICACION ................................................................................................................7 5.5 DIAGNOSTICO ................................................................................................................. 7

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5.5.1 MUJER ADULTA NO EMBARAZADA ...........................................................................7 5.5.2 BACTERIURIA ASINTOMATICA ...................................................................................8 5.5.3 MUJER EMBARAZADA ............................................................................................... 8 5.5.4 HOMBRE ADULTO .....................................................................................................8 5.5.5 PACIENTE CON SONDA ............................................................................................. 8 5.5.6 IVU NOSOCOMIAL .................................................................................................... 9 5.5.7 SITUACIONES ESPECIALES .........................................................................................9 5.6 SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA .............................................................................................9 5.7 TRATAMIENTO .............................................................................................................. 12 6 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 14

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1 DEFINICIONES
1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA
1.1.1 Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopa o cultivo tomada de un paciente sin sntomas de IVU alta o baja. El hallazgo de bacteriuria asintomtica debe ser confirmado por 2 muestras consecutivas.

1.2 BACTETIURIA
1.2.1 Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopa o cultivo.

1.3 BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

1.3.1 10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca. En grupos poblacionales especiales los umbrales pueden variar: Mujeres con IVU sintomtica: 10*2 UFC/ml. Hombres: 10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento est dada por un mismo germen) Puncin Suprapubica: 1 UFC/ml

1.4 BACTERIURIA SINTOMATICA

1.4.1 Bacteriuria significativa tomada de un paciente con sntomas de IVU. La muestra nica es suficiente.

1.5 IVU BAJA

1.5.1 Evidencia de IVU con sntomas sugestivos de cistitis o uretritis (disuria, pujo o tenesmo vesical sin fiebre, escalosfros, o dolor lumbar, sin Signos de Respuesta Inflamatoria Sistmica)

1.6 IVU ALTA

1.6.1 Evidencia de IVU con sntomas sugestivos de pielonefritis (lumbalgia, palpacin dolorosa en flancos, fiebre o u otro signo de respuesta inflamatoria sistmica).

1.7 PIURIA
1.7.1 10*4 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina. Niveles altos de WBC pueden encontrarse en mujeres sanas asintomticas. La piuria est presente en el 96% de los pacientes sintomticos con bacteriuria 10*5 UFC/ml, pero slo en <1% de pacientes asintomticos abacteriricos. La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por la presencia de cuerpos extraos (catter vesical), urolitiasis, neoplasias, infecciones genitales bajas o con menor frecuencia por TBC renal.

1.8 IVU COMPLICADA

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1.8.1 Presencia de las siguientes caracteristicas: Alteracin anatmica de la va uriaria, inmunosupresin, alteracin metablica, presencia de cuerpos extraos diferente a sonda vesical, hombre joven, microorganismo multiresistente.

2 JUSTIFICACION
2.1 La infeccin de vas urinarias es una de las principales entidades infecciosas de consulta al Servicio de Uregencias en la Clnica Universitaria. Se estima que corresponde a la segunda infeccin ms prevalente slo superada por las infecciones del tracto respiratorio. Adems se constituye en la segunda causa de indicacin de antibioticoterapia en los primeros niveles de atencin y la principal justificacin de estudios microbiolgicos en el laboratorio. Estas consideraciones se traducen en un problema de salud principal que requiere de unificacin en los criterios diagnsticos, teraputicos y los programas de promocin y prevencin. Vale la pena mencionar que el desconocimiento parcial o total de las indicaciones diagnsticas y teraputicas facilitan el aumento en las complicaciones asociadas a resistencia bacteriana, complicaciones renales crnicas y recurrencias. Esta gua hace parte de la iniciativa de la Clnica Universitaria Teletn y de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana para estandarizar y promulgar los aspectos ms significativos de esta patologa en la poblacin adulta y brindar elementos claros en la ayuda de toma de decisiones que garanticen la buena prctica clnica.

3 OBJETIVOS
3.1 GENERAL
3.1.1 Desarrollar metodolgicamente una Gua de Prctica Clnica (GPC) que abarque los principales conceptos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, diagnsticos, microbiolgicos e indicaciones teraputicas que brinden algoritmos de trabajo de las infecciones de las vias urinarias aplicables para todos los servicios de pacientes adultos de la Clnica Universitaria Teletn.

3.2 ESPECIFICOS
3.2.1 Describir de manera general los principales aspectos epidemiolgicos aplicables a la poblacin colombiana y explicar los principales eventos fisiopatolgicos de la enfermedad. 3.2.2 Definir estrategias diagnsticas en los distintos sitios de servicios donde se aborde al paciente. 3.2.3 Precisar cules son los distintos grupos poblacionales sobre los que se aplicar la GPC, teniendo en cuenta condiciones especiales como la poblacin geritrica, gestante, los pacientes que requieren manipulacin frecuente del tracto urinario, asociada a cateter y la infeccin desarrollada en el medio intrahospitalario.

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3.2.4 Establecer algoritmos teraputicos y de manejo en los grupos especficos, priorizando el abordaje en los distintos niveles de atencin. 3.2.5 Difundir esta herramienta de trabajo en los distintos servicios de la Clnica Universitaria Teletn. 3.2.6 Generar mecanismos que permitan la actualizacin peridica y permanente de la misma. 3.2.7 Convertirse en el principal referente bibliogrfico para los servicios de la institucin. 3.2.8 Establecer mecanismos de seguimiento y adherencia por parte de los profesionales de la salud de la gua

4 POBLACION OBJETO Y CARACTERISTICAS DEL SERVICIO

4.1 POBLACION
4.1.1 Adultos: Pacientes mayores de 16 aos.

4.2 CARACTERISTICAS DEL SERVICIO

4.2.1 La GPC incluye los Servicios de Urgencias, Hospitaliazacin, Ginecologa y Obtetricia

5 GUIA DE TRATAMIENTO
5.1 HISTORIA NATURAL
5.1.1 La infeccin de Vas Urinarias (IVU) es una de las infecciones ms prevalentes con gran impacto en social y econmico. Experimentos en modelos animales que evalan la historia natural y el curso clnico de la enfermedad, han establecido que durante las 2 primeras horas post-colonizacin ocurre una disminucin tisular del nmero de bacterias, pero luego de este tiempo y hasta las 48 horas siguientes, aumenta nuevamente la cifra alcanzando una razn de replicacin de 1000 veces la densidad bacteriana inicial y mantenindose, en ausencia de tratamiento, de manera constante . 5.1.2 Dependiendo de factores del propio agente infeccioso, del medio ambiente y del hospedero se desencadena una reaccin inflamatoria local de variada intensidad, bacteremia y eventualmente, respuesta inflamatoria sistmica, pudiendo su representacin clnica variar en un amplio espectro desde la ausencia de signos o sntomas detectables, pasando por un episodio febril simple, hasta un estado de sepsis (urosepsis).

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5.1.3 La historia natural de la bacteremia en la IVU febril no se ha descrito. El tiempo medio estimado entre el inicio de los sntomas, sean cuales fueren, y la consulta mdica es de 48 horas. Una vez tratado y resuelto el episodio agudo existe una gran tendencia a repetir. El 50% a 80% de las IUs recurren , dependiendo del gnero, edad y nmero de episodios previos. Un tercio de las mujeres con IU recurren en el siguiente ao y la mitad lo hace en los siguientes 5 aos. En el caso de los varones 20% recurren en el primer ao y tan solo el 1% en los siguientes 5 aos; la probabilidad de reincidencia es del 30% despus del primer episodio, 60% despus del segundo y 75 % despus del tercero. Desde el punto de vista anatmico tres localizaciones pueden ser asiento de la infeccin: Rin (Pielonefritis), Vejiga (Cistitis) y en la Uretra (Uretritis).

5.2 FISIOPATOLOGIA
5.2.1 Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por diseminacin hematgena o linftica, pero es abundante la evidencia clnica y experimental para demostrar que el ascenso de los microorganismos de la uretra es la va comn que conduce a una infeccin urinaria, especialmente los organismos de origen entrico (Escherichia coli y otras Enterobacterias). Esto proporciona una explicacin lgica para la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres respecto a los hombres y el aumento del riesgo de infeccin despus de cateterizacin de la vejiga. 5.2.2 La diseminacin hematgena de la infeccin al tracto urinario se limita a unos pocos microorganismos relativamente poco frecuente, tales como Staphylococcus aureus, Candida spp. y Mycobacterium tuberculosis, que causan las infecciones primarias en otros sitios anatmicos. Candida albicans fcilmente causa una infeccin urinaria a travs de la va hematgena, pero tambin es una causa poco frecuente de una infeccin ascendente, pero ocasional especialmente en presencia de un catter permanente despus de terapia con antibiticos. 5.2.3 El myor compromiso para el desarrollo de una infeccin son los mecanismos naturales de defensa (obstruccin, cateterizacin de la vejiga, entre otros), respecto a los requisitos de la virulencia de una cepa bacteriana. Esto es apoyado por la observacin in vitro que las bacterias aisladas de pacientes con una infeccin urinaria complicada con frecuencia no expresan factores de virulencia. El concepto de virulencia tambin sugiere que determinadas cepas de bacterias dentro de una especie estn en inmejorables condiciones con factores de virulencia especializados, por ejemplo, diferentes tipos de pili, que facilitan el ascenso de bacterias de la flora fecal, introito vaginal o rea periuretral hasta la uretra y la vejiga, o, menos frecuentemente, permiten a los organismos llegar a los riones para inducir una inflamacin sistmica .

5.3 EPIDEMIOLOGIA

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5.3.1 Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de IVU por ao. En EEUU, 7 millones de consultas son solicitadas cada ao por IVU. En el Per se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU. Las estadsticas en Colombia se encuentran en un rango se subrregistro, con inferencias similares a las del vecino pas. 5.3.2 Las mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por ao. Del total de las mujeres afectadas por una IVU, el 25% al 30% desarrollar infecciones recurrentes que no estn relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatmica. 5.3.3 La incidencia estimada de IVU en los hombres jvenes con respecto a las mujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 000 8. La prevalencia de IVU o bacteriuria asintomtica en el anciano es de 10% a 50%, y es moderadamente ms elevada en las mujeres.9 5.3.4 Las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes con catter de corta duracin y 15% de los pacientes con catter de intermedia y larga duracin desarrollan infeccin, con un riesgo diario de 5%. La IVU es la causa ms frecuente de sepsis por gramnegativos. 5.3.5 La bacteriuria asintomtica aumenta con la edad. Los factores de riesgo ms importantes para desarrollar bacteriuria asintomtica son: ser mujer, vida sexual activa, presencia de Diabetes Mellitus, edad, internacin en hogares de cuidado crnico y/o hospitalizacin y presencia de catter vesical. Pese a que este comportamiento es similar en hombres, la prevalencia es mucho menor que en mujeres.

5.4 CLASIFICACION
5.4.1 Las infecciones pueden ser clasificados segn su ubicacin dentro del tracto urogenital. Las infecciones urinarias y las infecciones del tracto genital masculino se clasifican de acuerdo con los sntomas clnicos: Infeccin del tracto urinario inferior no complicada (cistitis) Pielonefritis no complicada IVU complicada, con o sin pielonefritis Urosepsis Uretritis Formas especiales: Prostatitis, epididimitis y orquitis. La presentacin clnica y manejo de las diferentes categoras de IVU pueden variar durante la vida y depender de la condicin del paciente. Por lo tanto, grupos especiales de pacientes (ancianos, pacientes con comorbilidades, y los inmunocomprometidos) tambin han de tenerse en cuenta.

5.5 DIAGNOSTICO
5.5.1 MUJER ADULTA NO EMBARAZADA

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IVU Baja: Diagntico clnico, presencia de disuria y polaquiuria incrementan la probabilidad > 90%, indican inicio de tratamiento emprico. La presencia de IVU a repeticin ameritan toma de cultivo. Evaluar siempre la presencia de flujo vaginal, en dado caso evaluar la presencia de una enfermedad de transmisin sexual y vulvovaginitis. IVU alta: Diagnstico clnico, presencia de puo percusin en fosas renales y fiebre incrementan al probabilidad. Se debe tomar urocultivo para reajustar o confirmar la terapia emprica. Paraclnicos: Parcial de orina tiene baja sensibilidad y especificidad, recordar que la presencia de nitritos no indican IVU. Tienen mayor especificidad la presencia de piuria y gram de orina sin centrifugar positivo. Urocultivo: Bacteriuria significativa se presenta en la paciente con sntomas y 10*6 Unidades Formadoras de Colonia (UFC) tomada de una muestra de orina a la mitad de la miccin; o cualquier UFC obtenida de puncin suprapbica. 5.5.2 BACTERIURIA ASINTOMATICA Los pacientes sin sntomas en presencia de bacteriuria no deben recibir tratamiento antibitico, lo anterior incluyen pacientes con diabetes mellitus, cirrosis biliar primaria, edad > 65 aos. El tratamiento aumenta los efectos secundarios sin beneficio clnico. Solo deben recibir tratamiento: 1. Embarazadas, 2. Pacientes que requieren exploracion de la va urinaria, 3. Pacientes llevados a ciruga mayor. 4. Inmunosuprimido 5.5.3 MUJER EMBARAZADA Ocurre entre el 17% y 20% de las embarazadas. Se asocia con amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas, amenaza de aborto y aumento de la mortalidad en la embarazada. Diagntico: Puncin suprapbica es el Gold Standard. Si se toma una muestra de orina a la mitad de la miccin se debe obtener 10*6 UFC en dos muestras distintas (E 80%). Todas las pacientes deben recibir tratamiento antibitico. 5.5.4 HOMBRE ADULTO ADULTO JOVEN: Considerar dentro de los diagnsticos diferenciales prostatitis, infeccin por clamidia, epididimitis. Todo paciente con sntomas urinarios debe tener urocultivo, como corte 10 3 UFC. Considerar IVU alta en todo paciente con fiebre y dolor lumbar, el urocultivo debe guiar la terapia. ADULTO MAYOR: Considerar manifestaciones generales especialmente alteracin del estado de conciencia, astenia, anorexia, deterioro funcional. Recuerde las coomorbilidades y factores locales como disminucin del tono muscular, hiperplasia prosttica. Los grmenes principales provienen del tracto gastrointestinal. Como corte 10*6 UFC. Considerar IVU alta en todo paciente con fiebre y dolor lumbar, el urocultivo debe guiar la terapia. 5.5.5 PACIENTE CON SONDA

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Todo paciente con sonda vesical aumenta el riesgo de IVU entre el 2% y 7% por cada da. A largo plazo todos tienen bacteriuria. No hay evidencia de algn criterio que sugiera IVU en estos pacientes. Sin embargo se debe pensar en iniciar antibitico por IVU en presencia de: 1. Fiebre 38 C por ms de 12 horas, 2. Nuevo dolor suprapbico o en el flanco, 3. Cambio en las caractersticas de la orina, 4. Alteracin del estado de conciencia, 5. Ausencia de otro foco infeccioso. No se debe utilizar el parcial de orina como diagnstico de IVU, algunas referencias recomiendan utilizar el gram de orina centrifugado. 5.5.6 IVU NOSOCOMIAL Presencia de sntomas urinarios y urocultivo positivo en un paciente con ms de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de los primeros 7 das del egreso hospitalario. 5.5.7 SITUACIONES ESPECIALES DIABETES MELLITUS: Considere en IVU alta tomar Rx de Abdomen Simple para descartar Pielonefritis Enfisematosa; en el caso de dolor en hipogastrio considere desacartar Cistitis Enfisematosa. HONGOS: El diagnstico de IVU por hogos debe ser posterior al excluir otros sitios de infeccin, la candiduria no indica inicio de tratamiento a menos que requiera exploracin de la va urinaria; recuerde el adecuado control de las cifras de glicemia. SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO: En el caso de requerir exploracin de la va urinaria o alguna intervencin urolgica urgente una vez instaurado el tratamiento antibitico, realizar un gram de orina sin centrifugar en lugar de urocultivo.

5.6 SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA

E coli - Hospitalizacin

Nombre del antibitico Amicacina Amoxicilina/cido clavulnico Ampicilina/Sulbactam Cefazolina Cefepima Cefotetan Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima sdica

Nmero 274 183 274 274 274 91 274 274 274

%R 1,1 3,8 33,6 12,4 1,5 0 2,2 1,5 2,6

%I 2,2 18 26,6 5,5 0,7 0 0,7 1,5 4,7

%S 96,7 78,1 39,8 82,1 97,8 100 97,1 97,1 92,7

TOTAL RESISTENCIA 3,3 21,8 60,2 17,9 2,2 0 2,9 3 7,3

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Ciprofloxacina Gentamicina Imipenem Levofloxacina Meropenem Moxifloxacina Piperacilina/Tazobactam Tetraciclina Tobramicina Trimetoprima/Sulfametoxazol

274 274 274 274 91 91 274 183 274 274

22,6 12,8 0,4 21,2 0 17,6 5,8 67,2 9,5 48,5

3,3 1,1 0,4 1,8 0 0 4 0 6,6 0

74,1 86,1 99,3 77 100 0 90,1 32,8 83,9 51,5

25,9 13,9 0,8 23 0 17,6 9,8 67,2 16,1 48,5

E. coli - UCI

Nombre del antibitico Amicacina Amoxicilina/cido clavulnico Ampicilina/Sulbactam Cefazolina Cefepime Cefotetan Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima sdica Ciprofloxacina Gentamicina Imipenem Levofloxacina Meropenem Moxifloxacina Piperacilina/Tazobactam

Nmero 42 15 42 42 42 27 42 42 42 42 42 42 42 27 27 42

%R 2,4 33,3 42,9 23,8 9,5 0 21,4 14,3 23,8 42,9 19 0 14,3 0 51,9 16,7

%I 0 20 26,2 2,4 0 0 0 9,5 0 0 0 0 28,6 0 0 0

%S 97,6 46,7 31 73,8 90,5 100 78,6 76,2 76,2 57,1 81 100 57,1 100 0 83,3

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Tetraciclina Tobramicina Trimetoprima/Sulfametoxazol

15 42 42

80 26,2 59,5

0 7,1 0

20 66,7 40,5

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5.7 TRATAMIENTO
5.7.1 IVU BAJA EN MUJER ADULTA AMBULATORIO: NITROFURANTOINA 100 MG VO C/8 H POR DIEZ DIAS (ACIFICAR LA ORINA) FOSMOMICINA 3 G VO DOSIS UNICA CEFALEXINA XR750 MG VO 2 TAB C/24 H POR 5 DIAS 5.7.2 IVU BAJA EN HOMBRE ADULTO JOVEN: AMBULATORIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CIPROFLOXACINA 500 MG VO C/12 HORAS POR 28 DIAS (INCLUYE EL TRATAMIENTO PARA PROSTATITIS) ADULTO MAYOR: AMBULATORIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. NITROFURANTOINA 100 MG VO C/8 H POR DIEZ DIAS (ACIFICAR LA ORINA) FOSMOMICINA 3 G VO DOSIS UNICA CEFALEXINA XR750 MG VO 2 TAB C/24 H POR 5 DIAS 5.7.3 EMBARAZADA IVU BAJA O BACTERIURIA ASINTOMATICA AMBULATORIO: CEFALEXINA 500 MG VO C/ 6 H POR SIETE DIAS NITROFURANTOINA (A PARTIR DEL SEGUNDO TRIMESTRE) 100 MG VO C/8 H POR SIETE DIAS (ACIFICAR LA ORINA) FOSMOMICINA 3 G VO DOSIS UNICA, CEFALEXINA XR 750 MG VO 2 TAB C/24 H POR 5 DIAS. TOMAR UROCULTIVO 5 DIAS DESPUES DE TERMINAR ANTIBIOTICO IVU ALTA HOSPITALARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIO: CEFUROXIMA 750 MG IV C/8 HORAS MINIMO 48 HORAS, SEGUN EVOLUCION CONTINUAR AMBULATORIO CON CEFUROXIMA 500 MG VO C/ 12 HORAS (REVISAR PROCESO AMBULATORIO). REORIENTAR TRATAMIENTO SEGUN ANTIBIOGRAMA 5.7.4 IVU ALTA NO COMPLICADA HOSPITLARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CEFALOTINA 1 G IV C/ 6 HORAS + GENTAMICINA 240 MG IV C/DIA (IS NO EXISTE CONTRAINDICACION PARA EL AMINOGLUCOSIDO). POR 48 HORAS MINIMO, SEGUN EVOLUCION CAMBIO A CEFALEXINA 500 MG VO C/ 6 HORAS HASTA COMPLETAR 7 DIAS, AMBULATORIO. REORIENTAR LA TERAPIA SEGUN UROCULTIVO COMPLICADA HOSPITALARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CEFUROXIMA 750 MG IV C/ 8 HORAS CIPROFLOXACINA 200 MG IV C/ 12 HORAS. (TENER PRESENTE FUR EN MUJERES) SEGUN EVOLUCION CONTINUAR CON ANTIBIOTICO ORAL AMBULATORIO HASTA COMPLETAR 14 DIAS. REORIENTAR TERAPIA SEGUN UROCULTIVO.

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5.7.5 INTRAHOSPITALARIA HOSPITLARIO: TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE. CEFEPIME 2 G IV C/ 8 HORAS AMIKACINA 1 G IV C/ DIA. REORIENTAR TERAPIA SEGUN UROCULTIVO. GERMEN PRODUCTOR DE BLEES: ERTAPENEM 1 G IV C/DIA (NO UTLIZAR EN PSEUDOMONAS, EN TAL CASO VERIFIQUE EL ANTIBIOGRAMA). TERAPIA POR 14 DIAS 5.7.6 PROFILAXIS ANTIBIOTICA AMBULATORIO: EN INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES SIN PODER CORREGIR LA CAUSA DE BASE. NITROFURANTOINA 50 MG VO C/DIA POR 6 MESES A 1 AO.

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6. BIBLIOGRAFIA

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UNIVERSIDAD DE LA SABANA - CLINICA UNIVERSITARIA ENERO 2010.

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