Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
23/05/08
Tema 29
Linfomas no Hodgkinianos
1. Generalidades
• Neoplasias derivadas de los linfocitos B, esto es lo normal en
Europa (85% son B) o T, más común en Asia, en diferentes
estadios madurativos, con una salvedad dentro de los T son
más comunes los cutáneos como por ejemplo la micosis
fungoide.
• Grupo muy heterogéneo de enfermedades desde el punto de
vista histopatológico, biológico y clínico.
• Incidencia: en aumento. 3-15 casos/100.000 hab/año.
• Etiopatogenia: factores predisponentes:
• Inmunodeficiencias congénitas: ataxia-telangiectasia,
Wiskott-Aldrich
• Inmunodeficiencias adquiridas: SIDA
• Enfermedades base autoinmune: LES, artritis
reumatoide, Sjögren
• Origen vírico: Burkitt (Ebstein-Barr), HTLV-
1(Leucemia/linfoma), VHC
• Estimulo antigénico crónico: linfoma MALT gástrico-
helycobacter p,
MALT cutáneo-borrelia
De los linfomas T los más frecuentes son los cutáneos y después los
anaplásicos, T del adulto, y periférico.
En general todo lo que ocurre en la medula es lo que nos da el
linfoma linfoblástico agudo
2. Epidemiología inmunología
1
Luis Real Peña
23/05/08
Centro germinal
manto
2
Luis Real Peña
23/05/08
3
Luis Real Peña
23/05/08
Linfoma de Burkitt
• Células T
o Células precursoras T: Linfoma/leucemia linfoblástico T
o Células maduras T:
Leucemia prolinfocítica T
Linfoma linfocítica de cels T granulares
Leucemia de células NK agresivas
Linfoma/leucemia T del adulto (HTLV-I +)
Linfoma T- NK/nasal : se relaciona con el VEB
Linfoma T asociado a enteropatía
Linfoma T hepatoesplénico δγ
T paniculítico subcutáneo
Micosis fungoide/sdr Sezary
Linfoma anaplásico cutáneo
Linfoma anaplásico sistémico: se relaciona
sobretodo con niños
Linfoma T periférico (sin especificar)
Linfoma T angioinmunoblástico
4
Luis Real Peña
23/05/08
LINFOMAS B LINFOMAS T
INDOLENTES
LLBD/LLC Linfocitos Grandes Granulares
Inmunocitoma Linfoma T periférico
Centrofoliculares I y II Micosis fungoide
marginal (MALT)
marginal esplénico
tricoleucemia
plasmocitoma/mieloma
AGRESIVOS
Leucemia prolinfocítica B Linfoma prolinfocítica T
Linfoma del manto Linfoma angicéntrico
Linfoma folicular grado III Linfoma angioinmunoblástico
Linfoma DCG LGL, tipo natural Killer
Linfoma T intestinal
Linfoma anaplásico
4. Diagnosticos y estadificación
o Diagnóstico:
• Anamnesis y exploración física adecuadas
• Biopsia ganglionar de la adenopatía más
significativa con morfología y estudio
inmunhistoquímico completo, y citogenética: lo más
importante
• Analítica completa: VSG, hemograma, bioquímica con
función renal y hepática, albúmina, LDH y
β2microglobulina
• Serología vírica: VHB, VHC, VIH
• Rx torax: masa bulky
• TAC cervicotoracobdominopélvica: extensión
ganglionar (TAC debe ser siempre completo).
• Biopsia medular
• Puncíón lumbar: burkitt, linfoblástico, ó CDGB con
infiltración medular, es en estos tumores por su tendencia
a dar metástasis cerebrales en los que damos QT
intratecal
• Otras: Gammagrafía con Galio
5
Luis Real Peña
23/05/08
PET: útil para valorar la actividad de enfermedad en
masas residuales, sobre todo en los linfomas de
células grandes, y la respuesta al tratamiento.
Otras: endoscopias, para los linfomas MALT y los
de células del manto, RMN,etc
5. Manifestaciones clínicas
Los linfomas pueden debutar con cualquier clínica (ej:masas
abdominales, etc)
6
Luis Real Peña
23/05/08
infiltración medular: 16%
infiltración tubo digestivo 18%, mas frecuente en el
caso de que sean primarios extraganglionares
supervivencia global 5 a: 45%. Es una enfermedad
curable (actualmente casi un 60%).
C. Formas especiales: B mediastínico esclerosante, que es mas
frecuente en mujeres; primario cerebral, que tiene un
pronóstico peor. (Hacer diagnóstico diferencial con Hodgkin).
D. Afectación SNC: cuando está infiltrada la médula ósea o en
localizaciones como cavum. (los linfomas primarios cerebrales tiene
mal pronóstico aunque sean localizados).
E. Histopatología: proliferación DIFUSA de células grandes, con
cromatina laxa y presencia de nucleolos asociados a la
carioteca (variante 7 de la WF).
Subtipo especial: linfoma B mediastínico. Suele
afectar a mujeres jovenes con una gran masa
mediastínica. En la biopsia ganglionar existe
abundante esclerosis junto a la celularidad ya
descrita.
F. Inmunohistoquímica: población B: CD19 +, CD20+, CD79a
+, CD22 +
G. Citogenética: múltiples alteraciones cromosómicas descritas
(cromosoma 3)
H. Biología molecular: BCL-6 (todavía no claro mecanismo de
acción y valor pronóstico)
30% de los casos tiene reordenado el BCL-2
(t(14;18)), esto es debido a que son linfomas
derivados de la transformación de otros linfomas
7
Luis Real Peña
23/05/08
• Estadios I: quimioterapia con antraciclinas (CHOP) 3-4 ciclos ±
radioterapia permite obtener entre un 75-90% de supervivencia
libre de enfermedad y global. Asociación a rituximab (CHOP-
Rituximab), es lo mas frecuente
• Estadios II-III-IV: 6-8 ciclos de CHOP asociados a rituximab. 45-
85% Super-vivencia libre de enfermedad y global. No
demostración de otros regímenes superiores al CHOP (estudios
randomizados)
• Elección de regimen terapéutico en función de los factores
pronósticos:
• IPI ≥ 3 : peor supervivencia. Se podría considerar otros
tratamientos
experimentales
• IPI < 3: CHOP-rituximab
• Recaídas o resistencias al 1º tratamiento: esquemas con platino
(ESHAP; ICE) Y si hay quimiosensibilidad: trasplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos 40-50% de largos supervivientes.
c. Linfoma folicular
8
Luis Real Peña
23/05/08
- Histopatología: patrón NODULAR (forma folículos). El ganglio está
sustituido por nódulos.
- Inmunohistoquímica: CD10 +, CD19 +, CD79a +, CD20 +, CD22 +,
CD24 +, CD5 SIg +++ (intensidad fuerte)
- Citogenética: t(14;18)(q32;q21) hasta 85% de los casos.
- Biología molecular: bcl-2 + en 85% de los casos (se sobreexpresa la
proteína)
MBR: 70-75%
MCR: 10-15%
- Clínica: cuadro de poliadenopatías en todos los territorios, con
frecuencia los pacientes se encuentran asintomáticos.
o 80-85%: estadios avanzados (III-IV)
o 15-20% estadios localizados (I-II)
9
Luis Real Peña
23/05/08
rápida (mejor con PQT), o de la presencia de factores
pronósticos adversos.
• TRATAMIENTO DE 2ª LINEA: análogos de las purinas
/rituximab
• El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos mejora
el intervalo a la
progresión, especialmente en los pacientes en 1ª RC pero NO es
curativo.
e. Linfoma MALT
10
Luis Real Peña
23/05/08
• Localización: fundamentalmente GASTRICA, seguida de
glandulas salivares,
tiroides, piel, etc.
• Histopatologia: presencia de cuerpos linfopepiteliales
(glandulas gástricas
invadidas y destruidas por los linfocitos neoplásicos). Son células
linfoides de pequeño tamaño, cromatina madura, con aspecto en
ocasiones de centrocitos.
• Inmunohistoquímica: origen B. CD5-, CD19 +, CD20 +,
CD43 +
• Citogenética y biología molecular: trisomia 3 en el 50-60 de los
casos; t(11;18)
• Clínica: en las formas gástricas suele producir un cuadro de
dispepsia ulcerosa
que obliga a la realización de una endoscopia, detectándose
numerosas úlceras en
la mucosa intestinal que al biopsiarse revelan el linfoma. Esta forma
se asocia
en el 100% de los casos a infección por helycobacter pylori.
• Tratamiento: Erradicación de helycobacter pylori con
antibióticos, esto es eficiente si no pasa de la mucosa, en caso
contrario monoquimioterapia o poliquimioterapia.
f. Linfoma de Burkitt
11
Luis Real Peña
23/05/08
Diferentes puntos de ruptura en la forma esporádica y en
la endémica.
Reordenamiento del protooncogen c-myc.
• Tratamiento:
Puede producir sdr de lisis tumoral: para ello hidratamos
con 3L/m^2/día y damos rasvuricase. Tratamiento rápido y
buena hidratación.
Potencialmente curables con regímenes que incluyen
ciclofosfamida, ara-c y metotrexate (70-75%) y asociados
a rituximab (80-85%)
Mal pronóstico cuando afectan a SNC, por eso siempre
damos quimioterápia intratecal o médula
LO SIGUIENTE DIJO QUE NO
ERA IMPORTANTE
g. Linfoma linfoblástico
h. Linfoma anaplásico
12
Luis Real Peña
23/05/08
• Clínica: afectación ganglionar, en estadio avanzado o
localizado, y que raramente presenta afectación
extraganglionar, a excepción de la piel.
• Mejor pronóstico que los linfomas de células grandes (65-75%
de SLE) con
los regímenes standard.
• Tendencia a la recaída pero con quimiosensibilidad a otros
regimenes.
i. Linfoma T periférico
13
Luis Real Peña
23/05/08
• Linfoma T/NK tipo nasal
• Linfoma T δγ hepatoesplénico
• Linfoma T paniculítico
• leucemia/linfoma T del adulto (HTLV-I)
Comentario aparte:
INDICACIONES DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DEL SNC
Se da tratamiento intratecal:
• En linfomas muy agresivos ( Burkit, etc) y en linfomas difusos
de células grandes que infiltren médula o que presenten
muchas localizaciones extraganglionares.
EN CUANTO AL PRONÓSTICO
Presentan mejor pronóstico los linfomas de origen centro germinal.
Los que provienen de las células que ya salían del folículo linfoide
tienen peor pronóstico (aunque sean de células difusas).
2 Aclaraciones:
CD5 – diferencia LLC del linfoma del manto.
CD10 identifica el origen centro germinal, que es típico del folicular y
del de Burkitt.
14