SIS

Nombre Apellidos Sexo: Direccin Localidad/Provincia/C.P. Telfono Varn

Escala de intensidad de apoyos

Versin para adultos (16 aos y ms)
Ao Fecha de aplicacin Fecha de nacimiento Edad cronolgica Mujer Mes Das

NMERO DE IDENTIFICACIN

Lengua hablada en casa

PROVEEDORES DE APOYOS ESENCIALES (INDIVIDUOS U ORGANIZACIONES): Nombre Relacin con la persona Telfono

Otra informacin pertinente

Nombre de los encuestados

Relacin con la persona

Idioma

Entrevistador Agencia / Afiliacin Direccin

Puesto de trabajo Telfono Correo electrnico

Autores: J. R. Thompson, B. R. Bryant, E. M. Campbell, E. M. Craig, C. M. Hughes, D. A. Rotholz, R. L. Schalock, W. P. Silverman, M. J. Tass, M. L. Wehmeyer Adaptacin espaola: Miguel ngel Verdugo Alonso, Benito Arias Martnez y Alba Ibez Garca (INICO, Universidad de Salamanca) Copyright original 2004 by AAMR, Asociacin Americana de Retraso Mental. Copyright de la adaptacin espaola 2007 by TEA Ediciones, S.A., Madrid (Espaa). Prohibida la reproduccin total o parcial. Todos los derechos reservados. Impreso en Espaa. Printed in Spain.

SECCIN 1.

ESCALA DE NECESIDADES DE APOYO

INSTRUCCIONES: Identifique la Frecuencia, el Tiempo de apoyo diario y el Tipo de apoyo que el entrevistado indica que es necesario para que la persona evaluada tenga xito en los seis dominios de actividad (partes A-F). Rodee el nmero apropiado (0-4) para cada parmetro (es decir, Frecuencia, Tiempo diario de apoyo y Tipo de apoyo; ver la clave de puntuacin de la parte inferior). Sume las puntuaciones de los tres parmetros de cada una las actividades que se examinan para obtener las puntuaciones directas. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuacin directa total para cada parte. 1 2 3 4 Esta escala debera ser cumplimentada sin considerar los servicios o apoyos proporcionados o disponibles actualmente. Las puntuaciones deberan reflejar los apoyos que seran necesarios para que esta persona tuviera xito en cada actividad. Si un individuo utiliza ayudas tcnicas, el funcionamiento de la persona debera ser valorado considerando que emplea dichas ayudas. Cumplimente TODOS los tems, incluso si la persona no est realizando actualmente alguna de las actividades que se examinan. PARTE A
Frecuencia
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4

Actividades de la vida en el hogar 1. Utilizar el servicio. 2. Encargarse de la ropa (incluyendo lavar). 3. Preparar comidas. 4. Comer. 5. Cuidar y limpiar la casa. 6. Vestirse. 7. Baarse y cuidar la higiene personal. 8. Manejar los aparatos de casa.

Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Puntuaciones directas

Introducir la puntacin directa (mx.=92) en el Perfil de la SIS, de la pgina 8, seccin 1A, parte A, actividades de la vida en el hogar

Puntuacin directa TOTAL Actividades de la vida en el hogar

CLAVE DE PUNTUACIN
FRECUENCIA Con qu frecuencia se necesita apoyo para esta actividad? TIEMPO DIARIO DE APOYO En un da tpico en el que se necesita apoyo en esta rea, cunto tiempo debera dedicarse? TIPO DE APOYO Qu tipo de apoyo se debe proporcionar? 0 = Ninguno. 1 = Supervisin. 2 = Incitacin verbal o gestual. 3 = Ayuda fsica parcial. 4 = Ayuda fsica total.

0 = Nunca o menos de una vez al mes. 0 = Nada. 1 = Al menos una vez al mes, pero no una vez a la semana. 2 = Al menos una vez a la semana, pero no una vez al da. 3 = Al menos una vez al da, pero no una vez cada hora. 4 = Cada hora o con ms frecuencia. 1 = Menos de 30 minutos. 2 = 30 minutos o menos de 2 horas. 3 = 2 horas o menos de 4 horas. 4 = 4 horas o ms.

Rodee el nmero apropiado (0-4) para cada parmetro (ver clave de puntuacin). Complete TODOS los tems, incluso si la persona no est llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Sume las puntuaciones de los tres parmetros de cada actividad para conseguir una puntuacin directa. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuacin directa total para cada parte. PARTE B
Frecuencia
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4

Actividades de la vida en la comunidad 1. Moverse de un sitio a otro por toda la comunidad (transporte). 2. Participar en actividades recreativas o de ocio en los entornos de la comunidad. 3. Usar los servicios pblicos en la comunidad. 4. Ir a visitar amigos y familia. 5. Participar en las actividades comunitarias preferidas (parroquia, voluntariado). 6. Ir de compras y adquirir bienes y servicios. 7. Interactuar con miembros de la comunidad. 8. Acceder a edificios y entornos pblicos.

Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Puntuaciones directas

Introducir la puntacin directa (mx.=91) en el Perfil de la SIS, de la pgina 8, seccin 1A, parte B, actividades de la vida en la comunidad

Puntuacin directa TOTAL Actividades de la vida en la comunidad

PARTE C

Actividades de aprendizaje a lo largo de la vida 1. Interactuar con otros en actividades de aprendizaje. 2. Participar en las decisiones educativas o de formacin. 3. Aprender y usar estrategias de solucin de problemas. 4. Usar la tecnologa para aprender. 5. Acceder a los contextos educativos o de formacin. 6. Aprender funciones intelectuales bsicas (leer seales, contar el cambio, etc.). 7. Aprender habilidades de salud y educacin fsica. 8. Aprender habilidades de autodeterminacin. 9. Aprender estrategias de autodireccin.
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Frecuencia
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4

Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Puntuaciones directas

Introducir la puntacin directa (mx.=104) en el Perfil de la SIS, de la pgina 8, seccin 1A, parte C, actividades de aprendizaje a lo largo de la vida

Puntuacin directa TOTAL Actividades de aprendizaje a lo largo de la vida

Rodee el nmero apropiado (0-4) para cada parmetro (ver clave de puntuacin). Complete TODOS los tems, incluso si la persona no est llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Sume las puntuaciones de los tres parmetros de cada actividad para conseguir una puntuacin directa. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuacin directa total para cada parte. PARTE D
Frecuencia
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3

Actividades de empleo 1. Acceder y recibir adaptaciones en el trabajo o tarea. 2. Aprender y usar habilidades especficas de trabajo. 3. Interactuar con compaeros de trabajo. 4. Interactuar con supervisores y preparadores. 5. Completar tareas relativas al trabajo con una velocidad aceptable. 6. Completar tareas relativas al trabajo con una calidad aceptable. 7. Cambiar tareas de trabajo. 8. Buscar informacin y ayuda de la empresa.

Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Puntuaciones directas

Introducir la puntacin directa (mx.=87) en el Perfil de la SIS, de la pgina 8, seccin 1A, parte D, actividades de empleo

Puntuacin directa TOTAL Actividades de empleo

PARTE E

Actividades de salud y seguridad 1. Tomar la medicacin. 2. Evitar riesgos para la salud y la seguridad. 3. Obtener servicios de cuidado para la salud. 4. Ambular y moverse. 5. Aprender a acceder a los servicios de emergencia. 6. Mantener una dieta nutritiva. 7. Mantener la salud y la buena forma fsica. 8. Mantener el bienestar emocional.
0 0 0 0 0 0 0 0

Frecuencia
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 3 3 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Puntuaciones directas

Introducir la puntacin directa (mx.=94) en el Perfil de la SIS, de la pgina 8, seccin 1A, parte E, actividades de salud y seguridad

Puntuacin directa TOTAL Actividades de salud y seguridad

CLAVE DE PUNTUACIN
FRECUENCIA Con qu frecuencia se necesita apoyo para esta actividad? 0 = Nunca o menos de una vez al mes. 1 = Al menos una vez al mes, pero no una vez a la semana. 2 = Al menos una vez a la semana, pero no una vez al da. TIEMPO DIARIO DE APOYO En un da tpico en el que se necesita apoyo en esta rea, cunto tiempo debera dedicarse? 0 = Nada. 1 = Menos de 30 minutos. 2 = 30 minutos o menos de 2 horas. TIPO DE APOYO Qu tipo de apoyo se debe proporcionar? 0 = Ninguno. 1 = Supervisin. 2 = Incitacin verbal o gestual. 3 = Ayuda fsica parcial. 4 = Ayuda fsica total.

3 = Al menos una vez al da, pero no una vez 3 = 2 horas o menos de 4 horas. cada hora. 4 = Cada hora o con ms frecuencia. 4 = 4 horas o ms.

Rodee el nmero apropiado (0-4) para cada parmetro (ver clave de puntuacin). Complete TODOS los tems, incluso si la persona no est llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Sume las puntuaciones de los tres parmetros de cada actividad para conseguir una puntuacin directa. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuacin directa total para cada parte. PARTE F
Frecuencia
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4

Actividades sociales 1. Socializarse dentro de la casa. 2. Participar en actividades recreativas o de ocio con otros. 3. Socializarse fuera de la casa. 4. Hacer y conservar amistades. 5. Comunicarse con otros acerca de las necesidades personales. 6. Utilizar las habilidades sociales apropiadas. 7. Implicarse en relaciones de amor e ntimas. 8. Dedicarse al trabajo de voluntariado.

Tiempo diario Tipo de apoyo de apoyo

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4

Puntuaciones directas

Introducir la puntacin directa (mx.=93) en el Perfil de la SIS, de la pgina 8, seccin 1A, parte F, actividades sociales

Puntuacin directa TOTAL Actividades sociales

SECCIN 2. ESCALA SUPLEMENTARIA DE PROTECCIN Y DEFENSA

Rodee el nmero apropiado (0-4) para cada parmetro (ver clave de puntuacin). Complete TODOS los tems, incluso si la persona no est llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Sume las puntuaciones de los tres parmetros de cada actividad para conseguir una puntuacin directa. Ordene las puntuaciones directas de la ms alta a la ms baja (1= la ms alta). Anote las cuatro actividades con puntuaciones ms altas (1-4) y sus puntuaciones en el Perfil de la SIS. ACTIVIDADES DE PROTECCIN Y DEFENSA
1. Defenderse ante los dems. 2. Manejar dinero y finanzas personales. 3. Protegerse a s mismo de la explotacin. 4. Ejercer responsabilidades legales. 5. Pertenecer a y participar en organizaciones de autodefensa o autoayuda. 6. Obtener servicios legales. 7. Hacer elecciones y tomar decisiones. 8. Defender a otros.
0 0 0 0

Frecuencia

Tiempo diario de apoyo

0 4 4 4 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 0 0 0 0

Tipo de apoyo
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4

Clasificacin de las Puntuaciones puntuaciones directas de directas la ms alta a la ms baja

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

Anote las cuatro actividades de proteccin y defensa con la puntuacin directa ms alta (de la ms alta a la ms baja) en el Perl de la SIS, de la pgina 8, seccin 2.

SECCIN 3. NECESIDADES EXCEPCIONALES DE APOYO MDICAS Y

CONDUCTUALES
Rodee el nmero apropiado para indicar cunto apoyo se necesita para cada uno de los tems de la siguiente tabla (ver clave de puntuacin). Anote en las casillas correspondientes de la parte inferior (subtotal de 1s y 2s) cuantos tems han recibido una valoracin de 1 y cuantos han recibido una valoracin de 2. Sume estas dos casillas (subtotal de 1s y 2s) para obtener la puntuacin total de esta seccin. Complete TODOS los tems. SECCIN 3A
No necesita apoyo Necesita algn apoyo Necesita apoyo extenso

Necesidades de apoyo mdicas Cuidado respiratorio 1. Inhalacin o terapia de oxgeno. 2. Drenaje postural. 3. Entrenamiento fsico del trax. 4. Succionar. Ayuda en alimentacin 5. Estimulacin oral o posicionamiento de la mandbula. 6. Alimentacin por tubo (p.ej., nasogstrica). 7. Alimentacin parenteral (p.ej., intravenosa). Cuidados de la piel 8. Girar o cambiar de posicin. 9. Vendar o cambiar la venda a una(s) herida(s) abierta(s). Otro cuidado mdico excepcional 10. Proteccin de enfermedades infecciosas debidas a deficiencias del sistema inmunolgico. 11. Controlar ataque (tipo epilptico). 12. Dilisis. 13. Cuidados de ostomizados. 14. Ser levantado y trasladarse. 15. Servicios de terapia. 16. Otros (especificar):

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

0 0 0

1 1 1

2 2 2

0 0

1 1

2 2

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

Subtotal de 1s y 2s
Introduce el total en el Perfil de la SIS, pgina 10, seccin 3A: consideraciones de apoyo basadas en necesidades excepcionales de apoyo mdicas y conductuales, mdicas

Total (sumar el subtotal de 1s y 2s)

CLAVE DE PUNTUACIN
0= No necesita apoyo. 1= Necesita algn apoyo (p.ej., supervisin o asistencia ocasional). 2= Necesita apoyo extenso (p.ej., proveer ayuda regular para manejar la condicin mdica o la conducta).

Rodee el nmero apropiado para indicar cunto apoyo se necesita para cada uno de los tems de la siguiente tabla (ver clave de puntuacin). Anote en las casillas correspondientes de la parte inferior (subtotal de 1s y 2s) cuantos tems han recibido una valoracin de 1 y cuantos han recibido una valoracin de 2. Sume estas dos casillas (subtotal de 1s y 2s) para obtener la puntuacin total de esta seccin. Complete TODOS los tems. SECCIN 3B
No necesita apoyo Necesita algn apoyo Necesita apoyo extenso

Necesidades de apoyo conductuales Destructividad dirigida hacia el exterior 1. Prevencin de asaltos o heridas a otros. 2. Prevencin de la destruccin de la propiedad (p.ej., incendiar lugares, romper mobiliario). 3. Prevencin de robos. Destructividad auto-dirigida 4. Prevencin de auto-lesiones. 5. Prevencin de la pica (ingesta de sustancias no comestibles). 6. Prevencin de intentos de suicidio. Sexual 7. Prevencin de agresin sexual. 8. Prevencin de conductas no agresivas pero inadecuadas (p.ej., exposiciones de s mismo en pblico, exhibicionismo, contactos o gestos inadecuados). Otros 9. Prevencin de rabietas o estallidos emocionales. 10. Prevencin del vagabundeo. 11. Prevencin del abuso de estupefacientes. 12. Mantenimiento de los tratamientos de salud mental. 13. Prevencin de otros problemas de conducta serios (especificar):

0 0 0

1 1 1

2 2 2

0 0 0

1 1 1

2 2 2

0 0

1 1

2 2

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

Subtotal de 1s y 2s
Introducir el total en el Perl de la SIS, pgina 10, seccin 3B: consideraciones de las necesidades excepcionales de apoyo conductuales y mdicas , conductual

Total (sumar el subtotal de 1s y 2s)

CLAVE DE PUNTUACIN
0= No necesita apoyo. 1= Necesita algn apoyo (p.ej., supervisin o asistencia ocasional). 2= Necesita apoyo extenso (p.ej., proveer ayuda regular para manejar la condicin mdica o la conducta).

SIS
NMERO DE IDENTIFICACIN Nombre Fecha de aplicacin ______/______/______ Nombre del entrevistador
D. Empleo. F. Social.

Escala de intensidad de apoyos

RESUMEN DE PUNTUACIONES

1. Introducir las puntuaciones directas de las partes A a F de las pginas 2 a 5. 2. Introducir las puntuaciones tpicas y los percentiles usando el apndice 7.1. 3. Introducir el ndice de Necesidades de apoyo usando el apndice 7.2. Subescalas de actividad A. Vida en el hogar. B. Vida en comunidad. C. Aprendizaje a lo largo de la vida. Puntuaciones directas totales (de las pginas 2-5) Puntuaciones tpicas (ver apndice 7.1) Percentiles de las subescalas (ver apndice 7.1)

Seccin 1a. Escala de necesidades de apoyo

E. Salud y seguridad.

TOTAL de las puntuaciones estndar (suma)

NDICE DE NECESIDADES DE APOYO

(Puntuacin estndar compuesta) (ver apndice 7.2.) Percentil del ndice de Necesidades de apoyo (ver apndice 7.2.)

Rodee la puntuacin estndar para cada subescala de actividades y el ndice de Necesidades de apoyo. Despus conecte los crculos de las subescalas con una lnea para formar el perfil.

Seccin 1b. Perfil de necesidades de apoyo

D Empleo
16-20 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1-4

Percentiles
99 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1

A Vida en el hogar
17-20 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 1-5

B Vida en comunidad
17-20 15-16 14 13

C Aprendizaje a lo largo de la vida

17-20 15-16 14 13 12

E Salud y seguridad
17-20 15-16 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1-4

F Social
18-20 15-17 14 13 12 11 10 9 8 7 6 1-5

ndice de Necesidades de apoyo

>137 121-127 117-120 114-116 111-113 109-110 107-108 104-106 102-103 101 98-100 96-97 93-95 91-92 89-90 87-88 84-86 82-83 79-81 75-78 <73

Percentiles
99 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1

12 11 10 9 8 7 6 1-5

11 10 9 8 7 6 5 1-4

Consideraciones de apoyo basadas en las puntuaciones de proteccin y defensa

Anote las 4 actividades de proteccin y defensa clasificadas como las ms altas de la pgina 5. Actividad Puntuacin directa __________ __________ __________ __________ A. MDICA

Seccin 2

Consideraciones de apoyo basadas en las necesidades excepcionales de apoyo mdicas y conductuales

Seccin 3

1. Introduzca la puntuacin total de la seccin 3a (pgina 6). 2. Es la puntuacin total mayor que 5? 3. Hay al menos un 2 rodeado para las necesidades de apoyo mdicas en la seccin 3a? B. COMPORTAMENTAL S S No No

1._____________________________ 2._____________________________ 3._____________________________ 4._____________________________

1. Introduzca la puntuacin total de la seccin 3b (pgina 7). 2. Es la puntuacin total mayor que 5? 3. Hay al menos un 2 rodeado para las necesidades de apoyo conductuales de la pgina 7? S S No No

Si ha rodeado el S en alguna de las preguntas de arriba, es muy probable que este individuo tenga necesidades de apoyo mayores que otros con un ndice de Necesidades de apoyo similar.