Sunteți pe pagina 1din 13

1.

Date stabile Date stabile generale Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Data naterii: 3 aprilie 1968 Sex: feminin Stare civil: cstorit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupaia: vnztoare Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergic e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renale repetate de doi ani. 2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Temperatura: 36,60C T.A. : 140-80 mm Hg

Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 17 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 70 kg =1,68 m b. Date psiho-sociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului este ghemuit faa exprim durere, tristee, ochi ncercnai dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali capacitatea de comunicare pstrat pacienta este contient, orientat temporo-spaial oboseala este pregnant are o uoar stare depresiv, anxioas EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: bolnava este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor este de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudine normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bine btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri.

Sistem emoional: pacienta este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutului de pacient. Face fa cu greutate strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cunoasc i s nvee despre boal i posibilitile de tratament. Date culese din Foaia de Observaie clinic Data internrii: 12.01.2001 Data externrii: 21.01.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II. Infecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri i fosa iliac dreapt, anxietate. Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac. Antecedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ.

Sistemul

nervos:

pacienta

este

contient,

orientat

temporo-spaial,

reflexe

osteotendinoase normale i simetrice

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Data 12.01.200 1 LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CREATININA TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 13.01.200 1 PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ Analiza cerut ALBUMINA Valoarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20 mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML Analiza cerut HEMOGLOBIN Valoarea obinut 13,2 g% Valoarea normal 14-16 g%

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N Nevoia Manifestri de Manifestri de Sursa de dificultate

r cr t 1.

fundamental

independen

dependen

A respira i a avea o bun circulaie

-respiraia =18 r/min -respiraie profund de tip costal superior -amplitudine normal -pulsul=80 p/min -T.A. =140/80 mm Hg -dentiie bun -reflex de deglutiie prezent -

2.

A bea i a mnca

- inapeten - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului - greutate sub normal - mese echilibrate

-anxietate - durere -alimentaie insuficient -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor permise, interzise i nlocuitorii regimului -deficit de producere a urinii -insuficenta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -modificarea integritii cilor urinare

3.

A elimina _

- dificultate de a elimina - durere la miciune - miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar

4.

A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni

- tonus muscular pstrat - postur adecvat - exerciii fizice - dificultate de a dormi _ - ore de somn insuficiente - miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietatea - nelinite fa de

- treziri frecvente - somn agitat - iritabilitate - slbiciune, oboseal - astenie 6 A se mbrca i a se dezbrca - mobilitate articular -tonus muscular normal - veminte alese dup gust, adecvat climatului 7. A menine temperatura corpului n limite normale -preferine vestimentare - T=36,60C - piele de culoare roz - transpiraii minime _

diagnostic, tratament - neacceptarea bolii - nervozitate

N r cr t 8.

Nevoia fundamental

Manifestri de independen

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - dentiie complet - mucoasa bucal umed - unghii, piele curat - o baie pe zi -

9.

A evita pericolele -

- agitaie - durere n loja renal dreapt - facies crispat - insomnie - anxietate, stres - nelinite, preocupare

- nelinite fa de diagnostic - stres - modificarea integritii cilor urinare -proces inflamator

i infecios 1 0 A comunica - i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile - limbaj clar, precis -relaie armonioas n 1 1 A-i practica religia familie -folosete obiecte religioase -se roag, citete biblia -asist la ceremonii 1 2 A fi preocupat n vederea realizrii religioase - are dorina de a se realiza -dragoste fa de munca i realizrile obinute -dragoste fa de cei din 1 3 A se recreea jur i recunotin - plimbri - exerciii fizice uoare - stare de relaxare a unei 1 4 tensiuni nervoase A nva cum s-i - interesul de a nva, de pstrezi sntatea a-i nsui cunotinele deprinderile, informai despre boala sa, tratamentul necesar obinerii unei stri de bine. -cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei -necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar -lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaiei -inaccesibilitatea -

informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: Nevoia de a bea i a mnca

Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r Nevoia fundamental Problema de dependen Surse de dificultate Manifestri de dependen

cr alterat t 1. A bea i a mnca - alimentaie neadecvat - anxietate - durere - alimentaie insuficient - dezgust alimentar - slbiciune, oboseal - lipsa de cunoatere a alimentaiei permise 2. A elimina - alterarea eliminrii regimului -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -deficit de producere a urinii - modificarea integ3. A dormi i a se odihni ritii cilor urinare -incapacitatea de -miciuni frecvente a se odihni -dureri la miciune -anxietate -nelinite - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii - mese neechilibrate - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici -urin tulbure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn

-neacceptarea bolii -insuficienta cunoatere a 4. A evita pericolele - anxietate - durere mijloacelor de somn - nelinite fa de diagnostic - miciuni frecvente - dureri la miciune - dureri puternice la migrarea calculilor i la eliminarea lor - lipsa de ncredere n sine 5. A nva cum s-i pstreze sntatea - deficit de cunotine - anxietate - inaccesibilitatea de informaii - nelinite fa de diagnostic, tratament, procedurile de diagnosticare

-trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie

- anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI

N r cr t 1. Nevoia de a evita pericolele

Obiective

Intervenii autonome - delegate

Evaluare

Pacienta s-i exprime diminuarea durerii

- linitesc pacienta, ncurajnd-o c-i va trece durerea; - sftuiesc pacienta s-i gseasc o poziie

Dup 2h durerea a cedat n intensitate.

n decurs de 2 h. Pacienta s beneficieze de siguran fr accidente. Pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.

antalgic; - examinez pacienta cu atenie; - explorez cauza durerii; -evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - ajut pacienta n deplasrile sale la nevoie - pentru diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverin, scobutil, piafen, fortral). - explic pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a mnca, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; - nv pacienta poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare - i stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese calde pe regiunea pubian - fac bilanul hidric - la indicaia medicului administrez diuretice (Furosemid) Intervenii

Dup 30 minute durerea a cedat parial la administrarea de Fortral.

2. Nevoia de a elimina

-pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.

Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului.

N r cr t

Diagnostic de nursing

Obiective

Evaluare

3.

Nevoia de a bea si a manca

-pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml lichide n 24h -pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h.

- calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar; - stabilesc regimul dietetic corespunztor produse lactate, fructe, legume, proteine n cantiti limitate; - interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzeturi nefermentate; - asistenta face zilnic bilanul hidric msurnd cu continciozitate ingestia i excreia; -cntresc zilnic pacienta; - corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma mic i urinar; - corectez dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin; - rog pacienta pe lng ceaiul de diminea pe parcursul zilei s consume nc 2000-2500 ml lichide n special ceai din cozi de ciree. - rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea culcrii; - identific prin discuii cu pacienta care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; - nv pacienta tehnici de relaxare; - i asigur odihna i linitea; - creez condiii optime de somn, prin

-pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h.

- pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic dup 24 h

4.

Nevoia de a dormi si odihni

- pacienta s beneficieze de somn att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntreru-pere n aproximativ 3-4 zile - pacienta s

-pacienta doarme n timpul nopii 5 h -pacienta a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii

beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la N r cr t 5. Nevoia de a invata - pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii - pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi Diagnostic de nursing internare. Obiective

schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului - administrez Diazepam nainte de culcare cu 30 minute.

Intervenii

Evaluare

- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aib un mod de via raional; - s-i mreasc rezistena organismului prin consum de fucte, legume i activitate n aer liber - contientizez pacienta de necesitatea interveniei chirurgicale - aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin conversaie, ocazie cu care i verific dac nelege ceea ce i explic.

-pacienta nelege informaiile primite, i-a mbogit cunotinele despre boala sa pe perioada spitalizrii - pune n aplicare noile cunotine acumulate

EVALUAREA FINAL

Pacienta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Dup acest tratament durerile din regiunea lombar n-au cedat. n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. Colic renal dreapt. Infecie urinar. Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgen, tratamentul de urgen: algocalmin, papaverin, scobutil compus, papaverin. Durerile colicative n-au cedat complet, dect dup administrarea unei fiole de mialgin intramuscular. Dup ce s-a linitit pacienta, i s-a ntocmit foaia de observaie clinic, apoi a fost internat n secia Interne a Spitalului Judeean n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat, pacienta evolueaz favorabil. n a 12-a zi de tratament, elimin 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externeaz n stare ameliorat, reuind s aibe miciuni spontane, s-i goleasc complet vezica, s nu mai fie anxios, avnd un vocabular de cunotine bogat despre boala sa, cu metode profilactice i curative, pe care le va aplica n practic. Se externeaz cu urmtoarele recomandri: regim alimentar echilibrat; consum de lichide: 2,5 litri/zi; evitarea efortului fizic, frigului i umezelii; meninerea unui pH urinar: 6-6,5; tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie; control n policlinic.