USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

NICO DE NOTICIA CRIMINAL -FPJ-2Este formato ser diligenciado por los servidores con funciones de Polica Judicial, en aquellos eventos en que la actuacin no inici de manera oficiosa

Fecha:

D/

M/

A/

Hora:

Departament o Municipio I. TIPO DE NOTICIA Marque con X, segn corresponda: Denuncia Querella Peticin Especial Reproduccin de registros (Compulsa
de copias)

El usuario es remitido por una entidad? Cul? Nombre de quien remite Cargo

SI

N O

Fecha D

II. DELITO 1. 2. 3. 4. 5. III. DATOS SOBRE LOS HECHOS Se hace constar que el denunciante ha sido informado sobre: la obligacin legal que tiene toda persona mayor de 18 aos de denunciar cualquier hecho de que tenga conocimiento y que las autoridades deban investigar de oficio; de la exoneracin del deber de denunciar contra s mismo, contra su cnyuge o compaero permanente, parientes en 4o. grado de consanguinidad, de afinidad o civil, o hechos que haya conocido en el ejercicio de una actividad amparada por el secreto profesional; que la presente denuncia se realiza bajo la gravedad de juramento y acerca de las sanciones penales impuestas a quien incurra en falsa denuncia. (Artculos 67, 68, 69 del C.P.P. y 435 - 436 C.P.). Fecha de hechos comisin de los D/ M/ A/ Hor a

( Para delitos de ejecucin continuada diligencie el siguiente espacio:) Fecha inicial de comisin de los D/ hechos M/ A/ Hor a

Diligencie nicamente si es posible determinar esta fecha: Fecha final de comisin de los D/ hechos
Versin 18/11/05

M/

A/

Hor a
Hoja No. ____ de ____

Lugar de comisin de los hechos: Departamento Localidad o Zona Direccin Sitio especfico Uso de armas? De fuego No Blanca S Contundente No sabe Otra No Cul S Municipio Barrio

Uso de sustancias txicas?

Relato de los hechos (describir circunstancias de tiempo, modo y lugar de los acontecimientos):

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

(En caso de requerir ms espacio, diligenciar hoja en blanco anexa relacionando el nmero de noticia criminal).

IV. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE (Cuando sea ms de un denunciante diligencie el anexo 1) Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas Direccin notificacin Relacin con el indiciado Aos.

C.C

otra

No .
F Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Nivel educativo Barrio Telfono D M

de

Gnero: M Pas

A Municipi o

Departament o

Municipio Barrio

Telfono oficina Telfono

Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio):

V. DATOS DE LA VCTIMA (Cuando no es el mismo denunciante. Si hay ms de una vctima diligencie el anexo 2) Se informa a la vctima el contenido de los artculos 11, 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto a la informacin que debe conocer en su calidad de vctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuacin penal de conformidad con las reglas sealadas en la norma procesal penal. Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Versin 18/11/05

C.C

otra

No .

de

Hoja No. ____ de ____

Edad : Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas Direccin notificacin

Aos.

Gnero: M Pas

Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Nivel educativo Barrio

M Municipio

Telfono Telfono oficina Telfono

Departament o

Municipio Barrio

Relacin con el denunciante Caractersticas morfocromticas Datos relacionados con padres y familiares de la vctima Nombres Apellidos Parentesco Direccin Telfono

VI. DATOS DEL INDICIADO (Cuando sea ms de un indiciado diligencie el anexo 3) En averiguacin Primer Nombre Primer Apellido S Segundo Nombre Segundo Apellido No

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento Profesin Direccin residencia Pas
Versin 18/11/05

C.C

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Barrio Departamento

No .
D M

de
A Municipi o

Aos.

Gnero: M Pas

Nivel educativo Telfono Municipio

Hoja No. ____ de ____

Entidad donde labora Direccin notificacin Relacin con el denunciante Alias Estado civil

Cargo Barrio

Direccin Telfono

Telfono

Nombre del cnyuge o compaero permanente

Datos relacionados con padres y familiares Nombres Apellidos Parentesco Direccin Telfono

Caractersticas morfocromticas

VII. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO Tipo de bien Identificacin del bien Direccin

Entidad Financiera

Tipo de Cuenta

Nmero de cuenta

Sede de la cuenta

VIII. DATOS DE LOS TESTIGOS (Cuando sea ms de un testigo diligencie el anexo 4) Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento
Versin 18/11/05

C.C

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o

No .
D M

de
A Municipi o
Hoja No. ____ de ____

Aos.

Gnero: M Pas

Profesin Estado civil Direccin residencia Direccin sitio de trabajo Direccin notificacin Relacin con el indiciado

Oficio Nivel educativo Barrio Barrio Barrio Telfono Telfono Telfono

IX. VEHCULOS (Registre esta informacin, si el hecho involucra vehculos) El vehculo fue hurtado Marca Clase No. Motor No. Serie Compaa Existen otros bienes involucrados Lugar en donde se encuentra Firmas Denunciante Autoridad receptora No S Asegurado Servicio No. Chasis Si No No. Pliza Detallarlos en el relato de los hechos Placa Modelo Color Si No

Autoridad a la cual se remitir esta denuncia:

Entida Especialidad d Nombre y apellido del fiscal:

Cdigo Fiscal

X. INFORMACIN RELACIONADA CON EL CENTRO DE CONCILIACIN O CONCILIADOR (nicamente para querellas)

Versin 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

Departament o Municipio Conciliador o Centro de conciliacin: Fecha de recibo D/ Fecha de envo Direccin: D/ M/ M/ A/ A/ Hora Hora

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N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 1. DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE Primer nombre Primer apellido Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento Profesin Estado civil
Versin 18/11/05

C.C

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Nivel

No .
D M

de
A Municipi o

Aos.

Gnero: M Pas

Hoja No. ____ de ____

educativo Direccin residencia Pas Direccin notificacin Relacin con el indiciado Estimacin de los daos y perjuicios (en delitos contra el patrimonio): $ Departament o Barrio Municipio Barrio Telfono Telfono sitio trabajo Telfono

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

USO EXCLUSIVO POLICA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 2. DATOS DE LA VCTIMA (Cuando no es el mismo denunciante) Se informa a la vctima el contenido de los artculos 136 y 137 del Cdigo de Procedimiento Penal, en cuanto a la informacin que debe conocer en su calidad de vctima y el derecho a intervenir en todas las fases de la actuacin penal de conformidad con las reglas sealadas en la norma procesal penal.

Primer nombre Primer apellido

Segundo nombre Segundo apellido

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Pas Entidad donde labora Direccin notificacin Relacin con el denunciante Occiso SI N O Aos.

C.C

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Nivel educativo Barrio Departamento Direccin Barrio

No .
D M

de
A

Gnero: M Pas

Municipio

Telfono Municipio Telfono Telfono

Situacin

Caractersticas morfocromticas

Datos relacionados con padres y familiares de la vctima

Versin 18/11/05 Hoja No. ____ de ____

Nombres

Apellidos

Parentesco

Direccin

Telfono

USO EXCLUSIVO POLICA JUDICIAL

N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 3.
DATOS DEL INDICIADO

En averiguacin Primer nombre Primer apellido

S Segundo nombre Segundo apellido

No

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento Profesin Direccin residencia Pas Entidad donde labora Direccin notificacin Relacin con el denunciante Alias Estado civil Aos.

C.C

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Barrio Departamento Cargo Barrio

No .
D M

de
A Municipi o

Gnero: M Pas

Nivel educativo Telfono Municipio Direccin Telfono Telfono

Nombre del cnyuge o compaero permanente Parentesco Direccin Telfono

Datos relacionados con padres y familiares Nombres Apellidos

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

Caractersticas morfocromticas DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO Tipo de bien Identificacin del bien

Direccin

Entidad financiera

Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Sede de la cuenta

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N CASO
No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Ao Consecutivo

ANEXO No. 4. DATOS DE LOS TESTIGOS

Primer nombre Primer apellido

Segundo nombre Segundo Apellido

Documento de Identidad
Edad : Lugar de nacimiento Profesin Estado civil Direccin residencia Entidad donde labora Direccin notificacin Relacin con el denunciante Aos.

C.C

otra
F Fecha de nacimiento: Departament o Oficio Nivel educativo Barrio Direccin Barrio

No .
D M

de
A Municipi o

Gnero: M Pas

Telfono Telfono Telfono

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____