Embarazo

J.

y parto mltiples
t-

6s

A. Miranda Carranza, A. Puertas Preto y J. Mozas Moreno

A gestacin mltiple consiste en el desarrollo simultneo de dos (gestacin gemelar) o ms fetos

(gestacin multifetal) en la cavidad uterina, lo que constituye un acontecimiento infrecuente en ia es-

gestacin, excluyndose los abortos espontneos y la dqqaparicin de uno de los gemelos durante el primer trimestre (sndrome del gemelo evanescente), ambos aumentados en gemelares.

pecie humana, tanto

fetos.

ms. cuanto mayor es

el nrlmero

de

La incidencia relativa de las gestaciones gemelares

monocigticas (25-35Vo) frente a las bicigticas (65-757o), en una poblacin general, depende de factores biolgicos que se relacionan con el aumento de gonadotropinas endgenas: edad .materna y paridad aumentada, factores familiares hereditarios, adecuacla nutricin materna, deter.

ETIOLOGA. CLASIFICACIN. INCIDENCTA

El origen de este tipo de gmbarazos se encuentra en la fecundabin de varios vulos.(gestig...n i, rri.:.-cig. tica) o en la particin en dos'de"rrr, uulo y'fe",rrrd*1o
(getcin

monocigtica).

.'

minadas poblaciones (nigeriana..,) pqro; sobie todo" del uso de Ia induccin farmacolgica de la ovulacin y de las tcnicas de reproduccin asistida (l)-

La divisin de un vulo ya fecundado (gemelos

mo-

nocigticos) puede realizarse en diferentes momentos del desarrollo. En el estadio de blastmera o mrula (primeras 72 horas postfecundacin) se'formarn gemelos bicoriales biamniticos, en el estadio de blastocisto o blstula (cuarto a sptimo da) se originarn gemelos monocoriales biamniticos y cuando se produce entre el B" y el 13* da postfecundacin, dar lugar a gemelos monocoriales monoamniticos. Cuando la divisin se produce ms tarde an, despus de la formacin del eje embrionario, se formarn las diferentes variedades de siameses o gemelos unidos, con denominaciones segn el punto de unin: cranepagos, isquipagos, pigpagos, onfalpagos, toracpagos, etctera.

En los pases desarrollaclos, la inciclenc.ia de embarazos mltiples ha aumentado considerablemente en las ltimas dcadas debido a la tendencia a procrear con mayor
edad materna, cuando hay ms probabilidad de embara zos mltiples naturales, pero, espcialmente, por el tratamiento'de las parejas estriles con inductores de la ovulacin y tcnicas de reproduccin asistida que persiguen el desarrollo multifolicular simultneo, por lo que la aplicacin de la hiptesis matemtica de Hellin (Em = nn't. m = mltiples, n = tasa de gemelos) para eI clculo de embarazos mltiples concebidos espontneamente ya no representa su incidencia real.

Los gemelos bicigticos (bicoriales biamniticos)

se

producen por ovulacin simultnea de ambos ovarios (gestacin bifolicular biovrica), de un ovario (gestacin bifolicular monoovrica) o por una ovulacin con expulsin de dos vulos del mismo folculo (gestacin monofolicular bio-

A pesar de esta tendencia, los embarazos mltiples de ms de dos fetos siguen siendo en la actualidad poco frecuentes, por lo que existen restricciones relacionadas con la uniformidad y el tamao de la poblacin que se necesita para estudiar su evolucin y resultados.
DIAG NsTICO. IMPORTANCIA DEL DIAGNSNCO PRECOZ DE CIGOCIDAD

vular). La situacin excepcional de dos ovulaciones en el mismo ciclo, con dos coitos fecundantes, se denomina superflecundacin.

El clsico diagnstico clnico, auxiliado por determi.

La inciclencia cle embarazos mltiples es elifcil de conocer, pues los estudios se suelen realizar al final de la
naciones de laboratorio y radiolgicas, est superado por

el diagnstico ecogrfico del nmero de fetos de la

ges-

ffi.
t* ;;

- J'f Mr'ro,ncnlYYzn'A

PurRras Pntrro

v J. Mozs

Moneno

de otras patologas (mola tacin mltiple, diferencindolo y especialmente del hidatdica, mioma, masas anexiales"')
que

cigocidad (nmero de placentas y membranas) adecuada y mejopermita prestar una asistencia prenatal ;;t i"t ,"s,rltados perinatales derivados especialmente del a la exisri"rgo urr*"ntado de complicaciones asociadas de de anastomosis vasculares placentarias propias

i".r""iu

que las mortalidad de Ios gemelos es 5-10 veces mayor el f0!1 gestaciones simples' calculndose que suponen mortalila e la mortalida perinatal global' Asimismo' que en el dad perinatal es mayor en el segundo gemelo pri*"ro. Los gemelos monocigticos tienen una mortaliy los dud *uyo, 1ZOlmit; que los bicigtiges (40/mil) (80/mil)' *o.,o"orirricos (250/mil) que los bicbrinicos
Cuando se traia de embarazos monocoriales-monoamni(7)' Este auticos, Ia mortalidad puede llegar al 500/mil

io, rnono"otiales o a las anomalas

congnitas o acciden-

tes de cordn de los monoarnniticos'

el Para el diagnstico de Ia cigocidad es fundaurental ser diferencia reconocimiento del sexo fetal, y-u 1"" .tu y por tanto bibicigtica' gemelar indicativo de gestacin sacos Sestade nmero del corial biamnitica, as como bolsas' que las cionales y del tabique de separacin entre

*"rlto d" la mortalidad perinatal en gemelos monocigticuenta que cos tiene especial significado si se tiene en la induccin de la ovulacin y las tcnicas de reproduceste tipo de ciOn asistida mediante FIV-TE increment44
gestaciones' Ia dedvaLa primera causa de mortaiidad registrada es

serealizarconmsnitidezenlasecografasdelaprimera mitad de la gestacin'

interCuando no se observa membrana de separacin fetal, se considera una gestacin monocigtica (monocorial monoamnitica): El signo del cordn con la observa' ovillo o ci4 de ambos cqrdones umbilicales formando un ;ti*l.ao'.entre i poyan esie diagnstico'
I Cuando,se Qbserva membrana de separacin inter{ejunto tal; la gestacin eb biamnitica' Si esta membrana presenta a la insercin placentaria es delgada (< 2 mm) y monocorial gestacin el signo de la T se tratar de una si es gruesa y se identifica el signo lambda po.

prematunda dirctamente de las complicaciones'de'la dad y del.bajo peso al nacimiento (distrs respiratorio' *"*L.u.ru triatlna, hemorragia intraventricular y enteritis

'

necrotizante), aunque las definiciones tradicionales (< 37 semapeso al nacer (< 2.500 g) y parto pretrmino puenas) aceptaclas-pa.ra embarazo! !!f nrgduco nico, multifetalos d"r, no i"oe, IuS mismas. implieacionei:en

de bajo

t
i t

il.

a las gesembarazos mltiples se asocia fundamentalmente de menacidos y recin taciones .le *".rs de 32 semanas

i; *orbi*ottulidad' dJ

parfo pretrmino en los

:
1

o .I"l pi"o, ser una gestacin bicorial' COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MLflPLE.

".-l

"on,rurio,

nos de 1.500 g, pues en esta categora de naeimientos para observa el mayor incremento de morbilidad severa morde especial' en los fetos, riesgo de muerte perinatal

se

1 1

i
I I

bilidad grave a largo Plazo.

I
t

MORTALIDAD PERINATAL
Los embarazos mltiples son clasificados de alto riesgo obsttrico por Ia elevada incidencia de complicaciones:

La mgrtalidad perinatal para gestaciones gemelares fetos pretrmino (< 37 semanas) es la mitad T'e en los

r,i"o, en la misma edacl gestacional, probablemente desiSbiclo a la aceleracin de Ia madurez pulmonar y del

parto pretrmino, crecimiento intrauterino retardado, esiudo. hip".tensivos del embarazo, polihidramnios, diabe-

tes gestacional, anemia, presentaciones anmalas en el pafio, hemorragias ante y postparto, etc. Todo ello se asocia con una elevada incidencia de morbimortalidad perinatal. Asimismo, los embarazos multifetales contribuyen,
proporcionalmente en su progresin, a incrementar el riesgo de morbilidad grave y mortalidad materna por causas obsttricas directas (incremento de hemorragia postparlo, tasa cle cesreas, anemia, etc-) o indirectas (especialmente de-

Los tema nervioso que muestran los embarazos gemelares' en perinatal gemelos corren un menor riesgo de muerte seIompa.aci.t con la cle los embarazos simples entre 1as enmayor es que mientras manas 28 a 36 de gestacin, tre la 37 y 42 (7), por lo que en ausencia de complicaa partir de la semana 37 la tendencia dehe ser

ciones finalizar estas gestaciones.

rivaclas cle la hipertensin arterial, del tratamiento de la amenaza de parto prematuro, etctera)'

Los marcadores bioqumicos (fibronectina fetal) o clnicos clsicamente utilizados en el diagnstico de la amenaza cle parto prematuro (cambios cervicales detectados uteen la exploracin o mediante ecografa, contracciones con cardiotocografa, hemorragia vagi,i.tu. "o.probadas de Ios movimientos respiratorios fetadisminucin

La mortalidad perinatal se incrementa con el nmero de fetos, situndose en 20-80/mil en gemelos, 40-250/mil en triples y 100-250/mil er-r cudruples' En general' la

nal o les) no tienen sensibilidad y especificidad suficientes' Asi.ismb, las pacientes con Sestaciones mltiples tienen traun riesgo'elevado cle edema agudo de pulmn por eI
i
I

EHgnRzo

PARTo MLTPLES

555

tamiento tocoltico, especialmente por la asociacin de betamimticos y sobrecarga de fluidos intravenosos debido al aumento de la volemia, baja presin coloidosmtica y

anemia que suelen soporlar. La prescripcin profilctica de agentes tocolticos o la realizacin de cerclaje cervical no han demostrado ser eficaces en la prolongacin del embarazo. Sin embargo, s est comprobado que el diagnstico precoz de la gemelaridacl mejora los resultados perinatales, y puede estar indicado un ."poro domiciliario relativo, as como una educacin maternal y. seguimiento obsttrico adecuado para la deteccin precoz de dinmica uterina, que permita t4 instauracin de un tratamiento tocoltico inienivo, intentando as prolongar el embarazo hasta alcanzar la madurez fetal.

La frecuencia de malformaciones congnitas es mayor en los embarazos gemelares que en los simples (27o mayores y 47o urenores us I y ZVo respectivamente). Los defectos estructurales son de dos a tres veces ms frecuentes en recin nacidos monocigticos que en la poblacin de gemelos dicigticos o cle fetos nicos. Pueden clasificarse en cuatro categoras: anomalias congnitas (son especialmente frecuentes las malformaciones neurorraqu-

deas), sndromes especficos de los monocoriales por

cortocircuitos vasculares entre las circulaciones placentarias fetales de los vasos subcoriales y en el espesor del parnquima placentario, que permitan, en glado variable, el paso de sangre de un feto a otio y, en ocasiones especiales, rnbolos de diferente naturaleza: sndrome de transfusin feto-fetal, de embolizacin gemelar o del acardio-parabitico (secuencia disruptiva TRAP), defectos estructurales por deformacin (resultado de'presiones mecnicas excesivas sobre estructuras normalmente formadas

La restriccin del crecimiento intratero ocune ms frecuentemente en embarazos mltiples que en los sencillos y constituye un factor importante del incremento de la morbimortalidad perinatal y, es la principal causa de

del feto: plagiocefalia, asimetra facial, tortcoiis y malposicin de los pies, entre otras) y gemelos unidos o siameses.

No hay .una definicin clara para,el diagnstico de crecimiento intrauterino retardado o crecimiento discordante en gestaciones mltiples, siendo de ayuda para el diagnstico la estimacin del peso de los fetos. La discordancia ha sido definida como la diferencia de 500 g entre el peso estimado de los fetos, pero naturalmente este dato no es vlido en sentido absoluto para cualquier romento de la gestacin. El peso estimado por debajo del 10'percentil es diagnstico de restriccin del crecimiento y la diferencia de ms de 20Vo entre los pesos estimados se considera para definir la discordancia, aunque el uso del 30Vo de discordancia entre los pesos estimados puede sealar en gestaciones gemelares pretrmino aqullas que tienen mayor relevancia clnica para identificar un incremento cle riesgo de resultado perinatal adverso. La mayora de autores coincide en mencionar una diferencia del ISlo como umbral de cribado, esto asociado al estudio Doppler puede permitir una mejor estrategia de cribado.
Aunque la discordancia puede aparecer en el primer trimestre, este fenmeno es tpico del segundo o del tercero, pero cuanclo aparece precozmente es un signo grave clue suele asociarse a cromosomopata o malformacin fetal. La discrepancia de peso entre gemelos es ms frecuente y grave en los embarazos monocigticos que en los dicigticos, debido a las comunicaciones vasculares que existen a travs de la placenta.

segrin las series, con la dificultad de no quedar: habitual-

mente recogidas las prdidas del primer trimestre de la gestacin, por su menor relevancia clnica. S1o 507o de ias ge*taciorres gemelares diagnosticaclas en el primer trimestre terminan en parto de los dos fetos vivos (l). Las principales causas especficas de prdida fetal en las gestaciones mltiples son: sndromes especficos de los monocoriales (sr-rdrome de transfusin feto-fetal, de embolizacin' gemelar o del acardio-parabitico), anomalas congnitas (defectos del tubo neural, gemelos unidos, etc.), CIR severo (por sndrome de transfusin feto-fetal y aporte desigual a uno cle los fetos), insuficiencia placentaria (generalmente por enfermedad materna, entre las que desta-

can los estados hipertensivos del embarazo) y patologa placentaria (desprendimiento precoz de placenta) o funicular (insercin velamentosa, problemas funiculares en embarazos monoarnniticos).

La principal repercusin de Ia muerte de uno de los fetos en una gestacin mltiple es que ia morbilidad y mortalidad de los supervivientes se ve significativamente
incrementada, adquiriendo especial relevancia a partil de la semana 20-22. La tnorbilidad puede afectar hasta casi un 507o de los supervivientes y tn 20lo de ellos presentarn lesiones neurolgicas. Una de las causas fundamentales de estas complicaciones es el parto pretnnir-ro, que ocurre en eI BSVa de los casos, con prematuridad extrema en muchas ocasiones, lo que provoca mayor inci-

556

J.

A.

Mrnruoa CnnRerza,

A.

Puenrs PRrro

y J. Mozas Moneo

dencia de las complicaciones relacionadas con la prematuridad. Asimismo, debiclo a la transferencia placentaria y fetal de tromboplastina o a la embolizacin directa por el feto muerto, se pueden producir oclusiones trombticas arteriales, con especial afectacin de las arterias cerebral media y anterio provocando: encefalomalacia multiqufstica, porencefalia, microcefalia, etc., pero tambin pueden
provocarse defectos estructurales por embolizacin de otros. territorios: puhnonar (infarto pulmonar), renal (necrosis cortical). gastrointestinal (infarto heptico, esplnico, atresia intestinal, etc.), anomalas faciales y defectos de extremidades; y por la posibilidad de anemia e hipotensin del feto superviviente con exanguinacin parcial en el feto muerto a travs de anastomosis placentarias, o la induc-

sin embargo, este mismo patrn de reduccin embrionaria realizado en el primer trimestre no ha descendido la incidencia de retraso del crecimiento en los gemelos restantes, que parece estar determinado por su potencial em-

brionario

y que presentarn con mayor frecuencia esta complicacin que los fetos procedentes.de gestaciones originalmente gemelares.
La reduccin debe considerarse en gestaciones de ms de tres fetos, aunque tambin se ha empleado en estas ltimas. La decisin corresponde a la gestante y a su pareja, despus de haber sido informados de los riesgos de prosguir Ia gestacin, de Ia tcnica empleada y de sus coniplicaciones {2).

cin de CID con hipofibrinogenemia que puede afectar

la madre en trs-cuatro

la muerte fetal, lo que habr de tenerse en cuenta para el seguimiento del

semanas'tras

bienestar de los fetos vivos y de las posibles alteraciones de la coagulacin materna.. Estas lesiones son diflciles de diagnosticar intratero e incluso pueden aparecer tarda-:,

mentgdespusdelnacimiento. :.',,

l.

Tras la confirmacin del cliagnstico de muerte de uno de los letos casi todos los autores estn de acuerdo en la actitud conservadora con estudios seriados de bienestar fetal y de coagulacin materna y extraccin cuando se considere reducido el riesgo por la prematuridad (semana 32-34).

Las mujeres y sus parejas que realizan tratamientos de infertilidad mdiante frmacos para la induccin de la ovulacin y el uso de tcnicas de reproduccin asistida, deberan ser informadas de los riesgos y posibles complicaciones maternas y fetales inherentes a las gestaciones mltiples, especialmente las de orden fetal ms glevado, as como.conocer la posibilidad de tcnicas de reduccin embrienaria; ,p"ro'ddo que casi todos los .".oi d" "rn. barazos mltiples delms de dos fetos son iatrgenos. deberan intentar evitarse con un uso ms racional de los
frmacos para la fecundidad, menor nmero de embriones

transferidos si son de alta calidad y mejor atencin a la paciente. Una vez asumidas, este tipo de gestaciones debean ser atendidas por obstetras preparados en hospitales dotados adecuadamente para la asistencia de estos casos (B).

El pronstico cle los fetos supervivientes depende de: causa de la muerte, edad gestacional, tipo de circulacin
compartida y tiempo entre la muerle del feto y el parto de

FNALIZACIN DE LA GESTACIN En las situaciones en las que sea aconsejable la finalizacin de la gestacin y el parto no hubiese comenzado espontneamente, se puede proceder a la induccin del mismo, siempre que el primer feto se encuentre en presentacin ceflica y la maduracin cervical haya comenzado (6). En cuanto al procedimiento de induccin, se seguir la misma metodologa que en gestaciones con feto nico, con la salvedad de la utilizacin de prostaglandinasl que actualmente no se consideran indicadas para la maduracin cervical o inducein del parto en presencia de ms de un fe[o.
Si se decide finalizar mediante cesrea, la tcnica quirrgica no diferir de la practicada con feto nico, aun-

los siguientes. PROFILAXIS DE LOs EMBARAZOS MULTIFETALES. REDUCCN EMBRIONARIA

Dado que las gestaciones rnltiples de ms de dos {e-

tos tienen peores resultados perinatales que los gemelares, han sido introducidas tcnicas de recluccin selectiva del nmero de fetos, que aunque no estn exentas de riesgos y problemas ticos y legales, han mostrado mejorar el desenlace cle estas gestaciones sin incrementar la tasa cle prdidas de la totalidad del embarazo, en comparacin con las tratadas de forma expectante. La principal ventaja obtenida es la coneerniente a la mejora de la prematuridad. Asimismo, se ha comprobado un descenso en la incidencia de estados hiperlensivos del embarazo en gestantes con trillizos reducidos a gemelos f,rente a las de trillizos;

que se deber tener en cuenta la mayor frecuencia de fe-

tos de muy bajo peso, situaciones no longitudinales,

oligoamnios y fetos con crecimiento intrauterino retardado;

EneanAzo Y pARTo MLrpLEs

s57 no

situaciones stas que o bien dificultan la extraccin fetal o bien obligan a extremar el cuidado ante eventuales traumatismos fetales durante la extraccin.

la adrninistracin de oxitocina si la dinmica uterina

es adecuada.

VIA DEL

PARTO

Tras el nacimiento del primer gemelo, antes de la amniorexis debe valorarse la esttica del segundo, contro-

lando la dinmica uterina y la frecuncia cardaca fetal.

Una vez se ha producido el nacimiento del primer feto, el tiempo que puede transcurrir hasta el parto del segundo

La va del parto quedar determinada, aparte de por los condicionantes inherentes a cualquier gestacin, por la presencia de cicatriz uterina previa, de gemelos unidos, por la presencia o no de membrana amnitica de separacin entre ambos ftos, as como por la edad gestacionalylapresentaci1deambosfetos.
Tanto la presencia de gemelos unidos como la cicatriz de cesrea anterior son contraindicaciones para la va vaginal. Con respecto a los gemelos mnoamniticos, la
ausencia de separacin es.una indicacin de cesrea electiva tan pronto como se confirme la madurez fetal, dada

no est bien definido y, aunque se citan cifras mximas de 30 minutos (6) a tenor de un hipottico aumento de las complicaciones para el segundo gemelo cuando se supera dicho perodo, Io cierto es que con una adecuada monitorizacin.fetal este perodo puede quedar superado si la evolucin del parto es adecuada, no siendo, por tanto, la duracin del intervalo un factor determinante de la.decisin de una extraccin rpida (4).
Con el segundo feto en ,tu..iOn longitudinal, en pre-

la alta probabilidad de engatillamiento de los fetos o enroscamiento de ambos cordones umbilicales (3).

.-.
S! optamos. por asistir eI nacimien-to' de, los fgtos por va vaginal, el parto gemelar debe'ser atendido en n re que permita la realizacin de una cesrea urgnte:sih requerir el traslado de la gestante. Asimismo, debern estar presentes, junto con el obstetra, el anestesilogo, el
neonatlogo y la matrona.

sentacin ceflica o podlica, se proceder con la va vaginal.

a continuar

.-..'.
La amniotoma de la segunda bolsa se reali'zari con conocimiento exacto de la esttica fetal, una vez decidido que la va vaginal es la adecuada para el nacimiento de este feto y siempre que la altura de la presentacin alcance un punto que dificulte el prolapso del cordn. En caso de hipodinamia se proceder a perfundir oxitocina.
Si se precisa acelerar la finalizacin del parto por la presencia de signos de sufrimiento fetal o si la situacin fetal es'diferente a la longitudinal, podremos replantearnos la va vaginal practicando una versin interna junto con gran extraccin si se precisa, o bien se podr optar por la va abdominal. La eleccin quedar determinada por diversos factores entre los que se incluyen la experiencia del obstetra y el tiempo iranscurrido desde el nacimiento del primer gemelo, dada la adaptacin uterina al nuevo volumen que puede reducir la maniobrabilidad, al igual que ocurrira en caso de membranas ovulares
rotas.

El conocimiento exacto de la e5ttica fetal resulta fundamental en el control del parto gemelar, de tal forma que el estudio ecogrfico previo al parto podr ser complementado con una nueva evaluacin tras el nacimiento del primer feto.

La monitorizacin cardiotocogrfica de ambos

fetos

debe ser continua a 1o largo de todo el parto, y utilizando procedimientos que nos permitan diferenciar claramente las frecuencias cardacas de ambos fetos. De igual modo,

el control de la dinmica uterina resulta de gran relevancia, razn por la que se puede optar por la fiabilidad que nos ofrece la monitorizacin interna de la presin intrauteri na.

En cuanto a la analgesia durante el parto, la tcnica epidural es de eleccin, consiguiendo no slo el alivio del dolor, sino tambin facilitando las posibles maniobras o
procedimientos obsttricos a realizar durante el nacimiento, especialmente del segundo gemelo.

ViA

DEL PARTo EN FUNcIN DE LA EsTTcA FETAL Y EDAD GESTACIONAL

La asistencia al primer gemelo no resulta cliferente de la que se dispensara a otro feLo de similar edad gestacional, pudiendo procederse a la amniotomfa precoz y a

a) Ambos fetos en presentacin ceflica: independientemente de la edad gestacional, se acepta que la va vaginal es adecuada en este caso, no habindose demostrado un aumento de la morbilidad cuando se compara con la va abdominal, incluso en gestaciones pretrmino o con fetos de bajo peso (9), quedando la cesrea indicada en

^.'..3
558

i. A.

Mrnloa CRnnruzn,

A.

PurRrs PRlrro y J. Mozs Monrr,o

situaciones similares a las que se presentan con feto nico (1).

una cesrea que para asistir una gestacin triple por va

vaginal. Planteamientos recientes sealan la va vaginal como una opcin vlida y capaz de mejorar los resultados de la va abdominal (5). A este respecto se puede afirmar que si bien el parto vaginal en un grupo Seleccionado de pacientes pudiera ser factible y seguro, se requiere ms evidencia segn estudios prospectivos para abordar adecuadamente este tema.

b) Primer gemelo en presentacin ceflica y segundo en transversa o podlica: el modo de proceder quedar determinado por la edad gestacional, recurriendo a la cesrea cuando la gestacin no alcance las 32 semanas o cuando
el peso estimado para los fetos sea menor de 1.500
g,

aceptando este proceder con la intencin de evitar morbilidad en el segundo gemelo. Cuando se supera dicha edad gestacional o el peso se estima superior a los 1.500 g es aceptable la va vaginal.

BIBLOGRAFA
1.

Actualmente, no hay evidencia de que

la

cesrea,

cuando el segundo feto no se encuentra en presentacin ceflica, mejore los resultados en comparacin con la va vaginal (4). Primer gemelo en presentacin no ceflica: independientemente de cul sean la situacin o presentacin del segundo gemelo y de la edad gestacional, hoy se acepta que el modo ms adecuado para resolver este parto ser la va abdominal, tratando de evita fundamentalmente losi : ' fenmenos de colisin fetal.

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2.
J.

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EL PARTO EN LA GESTACIN CON MS DE DOS FETOS

Clsicamente, se ha aceptado qu.e la va abdominal es gestaciones triples, entre otras razones porque la cesrea puede planearse consiguiendo disponer de personal para una asistencia completa y porque se re-

Fabre E, Gonzlezde Agero R, De Agustn JL, Prez-Hiraldo MP, Bescos JL. Perinatal mortality in twin.pregnanccy: an analysys of birth weighfspecific mortality rates and adjusted mortality rates for birth weight distributions. J Peinat Med 19BB;l:85-91. Newman RB, Ellings JM. Antepartum management of the multiple gestation: the case for specialized care. Perinatol 1995;19:387-403.

la elegida en las

9.

quiere menos experiencia tcnica para la realizacin de

Papiemik E, Grange G, Benachi A. Embarazo gemelar: un reto para la Perinatologfa. Folia Clnica en Obstetricia y Ginecologa 200;19:

B-3r.