ARTIGO DE REVISO

O ndex de Katz na avaliao da funcionalidade dos idosos

KATZ INDEX ON ELDERLY FUNCTIONALITY EVALUATION EL NDICE DE KATZ EN LA EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD DE LAS PERSONAS MAYORES

Yeda Aparecida de Oliveira Duarte1, Claudia Laranjeira de Andrade 2, Maria Lcia Lebro3

1 Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica da Escola de Enfermagem da USP. yedaenf@usp.br 2 Enfermeira. claranja@usp.br 3 Mdica. Professora Titular do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica-USP. mllebr@usp.br

RESUMO Com o crescente aumento do nmero de idosos, cresce, tambm, a necessidade de utilizao de instrumentos de avaliao funcional. Tal utilizao, no entanto, deve ser comparvel entre os diversos estudos e diferentes realidades. O ndex de Independncia nas Atividades de Vida Diria (AVD), desenvolvido por Sidney Katz, um dos instrumentos mais antigos e tambm dos mais citados na literatura nacional e internacional. Diferentes publicaes tm mostrado, no entanto, verses modificadas do referido instrumento, dificultando aos leitores sua correta utilizao. Este estudo teve por objetivo traar o histrico do desenvolvimento, evoluo e correta utilizao do ndex de Independncia nas Atividades de Vida Diria de Katz, bem como as modificaes e adaptaes desenvolvidas, com a anuncia do autor, no transcorrer do tempo, de forma a contribuir para a uniformizao das informaes das pesquisas relacionadas avaliao funcional em gerontologia. DESCRITORES Atividades cotidianas. Envelhecimento. Avaliao geritrica.

ABSTRACT The growing number of the elders has been increasing the need for the use of functional evaluation instruments. But such use should be done in such a way as to allow comparisons among the various studies and the different realities. Among those instruments, the Index of Activities of Daily Living (ADL), developed by Sidney Katz, is one of the oldest and one of the most frequently mentioned in Brazilian and international literature. Different articles have been showing, however, modified versions of that instrument, thus making it difficult for readers to correctly use it. This paper has the objective of making a historical account of the development, evolution and correct use of Sidney Katzs Index of Independency in the Daily Living, as well as the changes and adaptations it has gone through time, with the authors agreement, so as to contribute for the standardization of the research information related to functional evaluation in gerontology.

RESUMEN Con el aumento en el nmero de ancianos, crece tambin la necesidad de utilizacin de instrumentos de evaluacin funcional. Esa utilizacin, todava, debe poder compararse a los diversos estudios y diferentes realidades. El ndice de Independencia en las actividades de la vida diaria desarrollado por Sydney Katz es uno de los instrumentos ms antiguos, y tambin uno de los ms nombrados por la literatura nacional e internacional. Diferentes publicaciones apuntan versiones modificadas de este instrumento, dificultando a los lectores su utilizacin correcta. El estudio aqu presentado tiene como objetivo principal trazar un histrico a respecto del desarrollo, evolucin y correcta utilizacin del ndice de Independencia en las actividades de la vida diaria de Sydney Katz, as como las modificaciones y adaptaciones desarrolladas con la autorizacin del autor con el cambio de los tiempos, de manera a contribuir con la uniformidad de las informaciones contenidas en las investigaciones relacionadas a la evaluacin funcional en gerontologa.

KEY WORDS Activities of daily living. Aging. Geriatric assessment.

DESCRIPTORES Actividades cotidianas. Envejecimiento. Evaluacin geritrica.

Recebido: 08/08/2005 Aprovado: 08/08/2006

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INTRODUO Entre os idosos, as condies crnicas* tendem a se manifestar de forma mais expressiva, alm de, nessa fase, freqentemente, ocorrerem de forma simultnea. Tais condies, geralmente, no so fatais, porm tendem a comprometer, de forma significativa, a qualidade de vida dos idosos. So elas, na maioria das vezes, as geradoras do que pode ser denominado processo incapacitante, ou seja, o processo pelo qual uma determinada condio (aguda ou crnica) afeta a funcionalidade dos idosos e, conseqentemente, o desempenho das atividades cotidianas(1). Em termos de avaliao em sade, tais atividades so conhecidas como atividades de vida diria (AVDs) e subdividem-se em: a) Atividades Bsicas de Vida Diria (ABVDs) que envolvem as relacionadas ao autocuidado como alimentarse, banhar-se, vestir-se, arrumar-se, mobilizar-se, manter controle sobre suas eliminaes; b) Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVDs) que indicam a capacidade do indivduo de levar uma vida independente dentro da comunidade onde vive e inclui a capacidade para preparar refeies, realizar compras, utilizar transporte, cuidar da casa, utilizar telefone, administrar as prprias finanas, tomar seus medicamentos(2-3). A avaliao do estado de sade da populao idosa utilizando, exclusivamente, por exemplo, estatsticas de mortalidade, pode no fornecer um retrato mais detalhado das reais condies de vida e sade dessa, pois no refletiria a elevada incidncia de condies que interferem em sua qualidade de vida, sem, no entanto, serem responsveis por sua morte. Indicadores de morbidade que abordem tambm as incapacidades vem demonstrando ser os mais adequados, pois refletem o impacto da doena/incapacidade sobre a famlia, o sistema de sade e a qualidade de vida dos idosos(4-8). Nesse contexto inserida o que se denomina avaliao funcional onde se busca verificar em que nvel as doenas ou agravos impedem o desempenho das atividades cotidianas dos idosos de forma autnoma e independente, ou seja, sem a necessidade de adaptaes ou de auxlio de outras pessoas, permitindo o desenvolvimento de um planejamento assistencial mais adequado. Essa avaliao se torna, portanto, essencial para estabelecer um diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequados, que serviro de base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios. um parmetro que, associado a outros indicadores de sade, pode ser utilizado para determinar a eficcia e a eficincia das intervenes propostas(4-5,7,9-10).
(*)

Avaliao funcional pode ser definida como uma tentativa sistematizada de medir, de forma objetiva, os nveis nos quais uma pessoa capaz de desempenhar determinadas atividades ou funes em diferentes reas, utilizando-se de habilidades diversas para o desempenho das tarefas da vida cotidiana, para a realizao de interaes sociais, em suas atividades de lazer e em outros comportamentos requeridos em seu dia-a-dia. De modo geral, representa uma maneira de medir se uma pessoa ou no capaz de, independentemente, desempenhar as atividades necessrias para cuidar de si mesma e de seu entorno e, caso no seja, verificar se essa necessidade de ajuda parcial (em maior ou menor grau) ou total(11). A base dessa definio o conceito de funo definido como a capacidade do indivduo para adaptar-se aos problemas de todos os dias apesar de possuir uma incapacidade fsica, mental e/ou social (9). Muitos so os instrumentos utilizados para avaliao funcional em gerontologia. O Index de Independncia nas Atividades de Vida Diria desenvolvido por Sidney Katz , ainda hoje, um dos instrumentos mais utilizados nos estudos gerontolgicos nacionais e internacionais, embora tenha sido publicado pela primeira vez em 1963(12). Ao se fazer uma reviso sobre a utilizao do referido instrumento foi verificado que o mesmo utilizado de diferentes formas, em especial no que se refere classificao da dependncia/ independncia e das atividades envolvidas, o que dificulta a uniformizao de conceitos e a comparabilidade dos estudos. Assim, nesse momento, optou-se por traar um breve histrico do desenvolvimento da escala de Katz de forma a contribuir para a uniformizao dos conceitos a ela relacionados e com a linha de pesquisa sobre funcionalidade em gerontologia. OBJETIVO Este estudo tem por objetivo resgatar o histrico do desenvolvimento, evoluo e utilizao do Index de Independncia nas Atividades de Vida Diria de Sidney Katz, de forma a uniformizar sua utilizao em nosso meio permitindo maior comparabilidade entre os estudos. MTODO Trata-se de uma reviso do desenvolvimento do Index de Independncia nas Atividades de Vida Diria de Sidney Katz. Foram resgatados os artigos originais publicados pelo autor relacionados elaborao do Index e s suas modificaes e adaptaes desenvolvidas no transcorrer do tempo. Para tanto foram consultadas as bases de dados Medline, Lilacs, Pub Med e Ageline buscando os artigos publicados
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Condies crnicas representam, nesse caso, estados permanentes ou de longa permanncia que podem ser decorrentes de uma ou mais doenas ou limitaes.

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por Sidney Katz relacionados ao desenvolvimento do referido Index. Como o instrumento em questo foi publicado pela primeira vez em 1963, tambm foram resgatadas as referncias nesse citadas relacionadas sua elaborao e que datavam de anos anteriores. As palavras-chave utilizadas foram Index of Activity Daily Living e Katz e foram utilizados artigos publicados desde 1959 (o primeiro citado pelo autor). RESULTADOS E DISCUSSO DISCUSSO RESULTADOS E O governo dos Estados Unidos, em meados dos anos cinqenta (sculo XX), em decorrncia do aumento tanto do nmero de idosos na populao quanto da prevalncia de doenas crnicas, constituiu uma comisso com o objetivo de estudar o impacto causado por tais doenas na assistncia sade dando nfase questo da avaliao funcional ou seja, mensurao da limitao imposta pela presena de condies crnicas no dia-a-dia de seus portadores. Essa comisso seguia a orientao da Organizao Mundial de Sade que comeava a introduzir a importncia da funcionalidade em termos de avaliao em sade ao afirmar que essa era considerada uma condio ou qualidade do organismo humano expressa por seu adequado funcionamento em determinadas condies, genticas ou ambientais(13). Nessa poca, as informaes de sade abordando funcionalidade no eram suficientemente precisas para serem utilizadas em pesquisas ou na tomada de decises clnicas. Assim, diversos cientistas passaram a concentrar seus esforos no desenvolvimento de instrumentos de medidas que adicionassem significado e preciso quantitativa s descries da magnitude e gravidade dos problemas funcionais dos idosos(14). Segundo Katz e Stroud III, as teorias utilizadas com base na avaliao funcional dos idosos no eram consideradas satisfatrias. Por outro lado, as dimenses avaliadas variavam de um instrumento a outro em especial no que dizia respeito s definies utilizadas dificultando a comparabilidade dos estudos. Medidas que pareciam confiveis clinicamente continuam os autores, no apresentavam a mesma confiabilidade quando de sua utilizao em virtude de uma terminologia vaga ou mal definida. Por no serem precisas, as informaes obtidas por meio desses instrumentos no eram adequadas para a realizao de prognsticos e tomada de decises sobre tratamentos ou cuidados a serem dispensados populao idosa (14). Vrias foram as teorias e instrumentos de medida desenvolvidos a partir de ento. Katz e colaboradores demonstraram, por exemplo, que a recuperao do desempenho funcional de seis atividades consideradas bsicas da vida cotidiana de idosos incapacitados (banhar-se,
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vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se, ser continente e alimentar-se) era semelhante seqncia observada no processo de desenvolvimento da criana. Eles tambm verificaram, atravs de estudos antropolgicos, a existncia de similaridade entre essas seis funes e o comportamento das pessoas nas sociedades primitivas, o que sugeria que as funes citadas eram biologica e psicossocialmente primrias, refletindo uma hierarquizao das respostas neurolgicas e locomotoras(14). Na dcada de 50 (sculo XX), era consenso entre os pesquisadores que o processo de envelhecimento relacionava-se com mudanas ocorridas no transcorrer do tempo que resultavam em perda progressiva das habilidades e crescente aumento da razo de morte. Em vista disso, a equipe do Benjamim Rose Hospital, hospital de cuidados de longa permanncia, localizado em Cleveland, Ohio, liderada por Katz e Chinn, comeou a concentrar esforos para o desenvolvimento de mtodos de obteno de informaes quantitativas a respeito dos dois principais componentes dessa afirmao (perda de habilidades e aumento da razo de morte). Como parte desses esforos, dados de ordem fsica, social e psicolgica eram coletados na avaliao inicial dos idosos e em seguimentos posteriores, de forma a tentar traar o curso das doenas nessa populao. Com base na anlise dos dados obtidos, a referida equipe desenvolveu um instrumento que buscava avaliar a independncia funcional dos pacientes para banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se da cama para a cadeira e vice-versa, ser continente e alimentar-se, atividades essas consideradas bsicas e biopsicossocialmente integradas. Para o desenvolvimento de tal instrumento era registrado o tipo de assistncia recebida pelo idoso no desempenho de tais atividades. Assim, a caracterizao funcional dos pacientes era obtida a partir do desempenho funcional do mesmo e no da sua capacidade para realizar a funo, ou seja, um idoso que se recusasse a desenvolver alguma das atividades citadas era considerado incapaz para a funo mesmo que fosse potencialmente capaz de realiz-la (15). Associando informaes tericas e empricas, Katz e equipe desenvolveram o denominado Index of ADL (Index of Activity Daily Living) , um instrumento de medida das atividades de vida diria hierarquicamente relacionadas e organizado para mensurar independncia no desempenho dessas seis funes. Esse instrumento representa a descrio de um fenmeno observado em um contexto biolgico e social e, apesar do desenvolvimento de outros, ainda tem sido dos mais utilizados na literatura gerontolgica para avaliar a funcionalidade dos idosos no que hoje so denominadas Atividades Bsicas de Vida Diria(14). Segundo essa escala os idosos eram classificados como independentes se eles desenvolvessem a atividade (qualquer
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das seis propostas) sem superviso, orientao ou qualquer tipo de auxlio direto. A dependncia para cada uma das seis funes estabelecidas foi previamente determinada e est explicitada a seguir(12): a) a avaliao da atividade banhar-se era realizada em relao ao uso do chuveiro, da banheira e ao ato de esfregarse em qualquer uma dessas situaes. Nessa funo, alm do padronizado para todas as outras, tambm eram considerados independentes os idosos que recebessem algum auxlio para banhar uma parte especfica do corpo como, por exemplo, a regio dorsal ou uma das extremidades. A designao de dependncia parcial era feita aos idosos que recebiam assistncia para banhar-se em mais de uma parte do corpo ou necessitavam de auxlio para entrar ou sair da banheira e de dependncia total para aqueles que no eram capazes de banhar-se sozinhos; b) para avaliar a funo vestir-se considerava-se o ato de pegar as roupas no armrio, bem como o ato de se vestir propriamente dito. Como roupas eram compreendidas roupas ntimas, roupas externas, fechos e cintos. Calar sapatos foi excludo da avaliao. A designao de dependncia era dada aos pacientes que recebiam alguma assistncia pessoal ou que permaneciam parcial ou totalmente despidos; c) a funo ir ao banheiro compreendia o ato de ir ao banheiro para excrees, higienizar-se e arrumar as prprias roupas. Os idosos considerados independentes poderiam ou no utilizar algum equipamento ou ajuda mecnica para desempenhar a funo sem que isso alterasse sua classificao. Dependentes eram aqueles que recebiam qualquer auxlio direto ou que no desempenhassem a funo. Aqueles que utilizassem papagaios ou comadres tambm eram considerados dependentes;

d) a funo transferncia era avaliada pelo movimento desempenhado pelo idoso para sair da cama e sentar-se em uma cadeira e vice-versa. Como na funo anterior, o uso de equipamentos ou suporte mecnico no alterava a classificao de independncia para a funo. Dependentes eram os pacientes que recebiam qualquer auxlio em qualquer das transferncias ou que no executavam uma ou mais transferncias; e) continncia referia-se ao ato inteiramente autocontrolado de urinar ou defecar. A dependncia estava relacionada presena de incontinncia total ou parcial em qualquer das funes. Qualquer tipo de controle externo como enemas, cateterizao ou uso regular de fraldas classificava o paciente como dependente; f) a funo alimentao relacionava-se ao ato de dirigir a comida do prato (ou similar) boca. O ato de cortar os alimentos ou prepar-los estava excludo da avaliao. Dependentes eram os idosos que recebiam qualquer assistncia pessoal. Aqueles que no se alimentavam sem ajuda ou que utilizavam sondas enterais para se alimentarem eram considerados dependentes bem como os que eram nutridos por via parenteral. Aps a determinao da terminologia a ser utilizada, a escala, ento em elaborao, foi aplicada por mdicos, enfermeiras, socilogos e outros profissionais treinados especificamente para esse fim em 64 pacientes com fratura de quadril admitidos no Benjamim Rose Hospital. As observaes eram feitas de forma independente e comparadas, posteriormente, para que a confiabilidade inter-observadores pudesse ser analisada. Para cada funo eram realizadas trs observaes onde o observador classificava o desempenho do idoso de acordo com a descrio mais apropriada (Quadro 1). Os dados eram posteriormente registrados na classificao proposta para o Index (Quadro 2)12.

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Quadro 1 - Formulrio de avaliao das atividades de vida diria

Nome: Data da avaliao:___/___/_____

Para cada rea de funcionamento listada abaixo assinale a descrio que melhor se aplica. A palavra assistncia significa superviso, orientao ou auxilio pessoal Banho - banho de leito, banheira ou chuveiro No recebe assistncia (entra e sai da banheira sozinho se essa usualmente utilizada para banho) Recebe assistncia no banho somente Recebe assistncia no banho em mais de para uma parte do corpo (como costas uma parte do corpo ou uma perna)

Vestir - pega roupa no armrio e veste, incluindo roupas ntimas, roupas externas e fechos e cintos (caso use)

Pega as roupas e se veste completamente sem assistncia

Pega as roupas e se veste sem Recebe assistncia para pegar as roupas assistncia, exceto para amarrar os ou para vestir-se ou permanece parcial ou sapatos totalmente despido

Ir ao banheiro - dirigi-se ao banheiro para urinar ou evacuar: faz sua higiene e se veste aps as eliminaes Recebe assistncia para ir ao banheiro No vai ao banheiro para urinar ou ou para higienizar-se ou para vestir-se evacuar aps as eliminaes ou para usar urinol ou comadre noite

Vai ao banheiro, higieniza-se e se veste aps as eliminaes sem assistncia (pode utilizar objetos de apoio como bengala, andador, barras de apoio ou cadeira de rodas e pode utilizar comadre ou urinol noite esvaziando por si mesmo pela manh) Transferncia

Deita-se e levanta-se da cama ou da cadeira sem assistncia (pode utilizar um objeto de apoio como bengala ou andador Continncia

Deita-se e levanta-se da cama ou da cadeira com auxlio

No sai da cama

Tem controle sobre as funes de urinar e evacuar Alimentao

Tem acidentes* ocasionais * acidentes= perdasurinrias ou fecais

Superviso para controlar urina e fezes, utiliza cateterismo ou incontinente

Alimenta-se sem asistncia

Alimenta-se se assistncia, exceto Recebe assistncia para se alimentar ou para cortar carne ou passar manteiga alimentado parcial ou totalmente por no po sonda enteral ou parenteral

Fonte: Katz, 1963(12)

Observa-se que o formulrio de avaliao possui trs categorias de classificao: independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente. A coluna intermediria classifica os pacientes como independentes ou dependentes dependendo da funo analisada. Essa classificao final era feita com base na terminologia empregada no desenvolvimento do instrumento e descrita anteriormente. Segundo Katz, o formulrio foi assim desenvolvido para facilitar a avaliao dos observadores e o registro mais preciso das informaes(16).
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Os resultados, que permitiram a finalizao do desenvolvimento da escala, foram concernentes a seis meses de avaliao em 45 pacientes e um ano em 25 pacientes sendo que alguns foram sobrepostos. A amostra referente primeira avaliao continha pessoas de 50 a 99 anos sendo que 93,3% tinham 60 ou mais anos e, na mesma proporo, no tinham companheiro(a), ou seja, eram vivos(as), solteiros(as), separados(as) ou divorciados(as). Apenas dois eram do sexo masculino(15).

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Observou-se nesse grupo que, quando a assistncia era requerida em relao a apenas uma funo, essa correspondia ao banho. Quando a assistncia era necessria para duas funes, essas eram banhar-se e vestir-se; para trs funes eram banhar-se, vestir-se e ir ao banheiro. Para quatro funes, observavam-se as trs primeiras mais transferncia; para cinco, as quatro primeiras mais continncia. Assistncia para alimentao mostrou ser a ltima das seis requeridas (12).

A partir dessas observaes a escala foi elaborada. De todos os casos analisados, em 12 de 13 excees para o padro descrito verificou-se diferena em apenas uma funo e em 8 de 12 a exceo era a funo seguinte da escala. Como a escala visava classificar a independncia nas atividades, recebeu o nome de Index of Independence in Activities of Daily Living associando a independncia/dependncia dos pacientes utilizao de letras alfabticas conforme mostra o Quadro 2:

Quadro 2 - Index of Independence in Activities of Daily Living de Katz (original)

Index de AVDs (Katz) A B C D E F G Outro Fonte: Katz, 1963(12) Tipo de classificao Independente para todas as atividades Independente para todas as atividades menos uma Independente para todas as atividades menos banho e mais uma adicional Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se e mais uma adicional Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir ao banheiro e mais uma adicional Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferncia e mais uma adicional Dependente para todas as atividades Dependente em pelo menos duas funes, mas que no se classificasse em C, D, E, e F

Durante seis meses de observao verificou-se que 19 pacientes mantiveram seu nvel de independncia, um melhorou e os outros 25 apresentaram declnio (incluindo cinco bitos). O paciente que apresentou melhora estava classificado na categoria B e os que declinaram estavam nas categorias C em diante, ou seja, eram mais dependentes. Aps um ano, os pacientes que ainda estavam vivos foram novamente avaliados. Verificou-se que em dezesseis pacientes no houve mudana em seu nvel de independncia, seis apresentaram declnio (incluindo dois bitos), um apresentou melhora, mas seu desempenho funcional ainda era inferior ao apresentado antes da fratura. Os pacientes previamente classificados como G foram excludos por terem atingido o mximo de dependncia na escala. Os pacientes que apresentavam prvia deteriorao declinaram mais acentuadamente e apresentaram maior mortalidade(12). Esse Index, segundo os autores, foi construdo a partir de anlises detalhadas do desempenho dos pacientes nas atividades ora em estudo (no habilidades) o que permitia de um lado a descrio das mudanas funcionais dos mes-

mos em termos longitudinais e, de outro, comparar mudanas ocorridas no curso das doenas entre os pacientes(16). Aps sua construo, o referido Index necessitava ter tanto suas propriedades psicomtricas quanto seu embasamento terico validados de forma a demonstrar sua acurcia e a confiabilidade. Para tanto, ele foi aplicado em 1.001 pacientes em diferentes tipos de instituies, sendo que 96% deles puderam ser classificados pela escala ora proposta. Esse novo estudo abordou pacientes de todas as idades sendo 90% com mais de 40 anos e 60% idosos, a maioria com mais de uma doena crnica ou suas seqelas. Aps um ano, verificou-se que 45% dos pacientes classificados como B ou C recebiam assistncia de no familiares (cuidadores formais) enquanto 79% dos classificados como D, E, F ou G recebiam essa assistncia, o que dava ao instrumento uma caracterstica preditora de necessidade assistencial(12). Os autores tambm estudaram a ordem de recuperao dos pacientes e para tanto incluram no estudo aqueles que,

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quando admitidos no hospital, foram classificados como totalmente dependentes ou dependentes em cinco funes, num total de 100 pacientes. A recuperao das funes passou por trs estgios; primeiramente recuperaram independncia em alimentao e continncia, em seguida em transferncia e em ir ao banheiro e, posteriormente, aps a alta, recuperaram a independncia para banhar-se e vestir-se. Tais observaes, continuam os autores, confirmaram a hiptese da similaridade da escala com o desenvolvimento infantil. Segundo eles haveria uma regresso ordenada como parte do processo fisiolgico de envelhecimento, em que as perdas funcionais caminhariam das funes mais complexas para as mais bsicas, enquanto as funes que so mais bsicas e menos complexas poderiam ser retidas por mais tempo(17). Ao final do estudo, a escala mostrou-se til para evidenciar a dinmica da instalao da incapacidade no processo de envelhecimento, estabelecer prognsticos, avaliar as demandas assistenciais, determinar a efetividade de tratamentos alm de contribuir para o ensino do significado de ajuda na rea de reabilitao(17). No ano de 1963, Katz e colaboradores publicaram o Index em um artigo denominado Studies of Ilness in the Aged, The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function sendo essa a referncia mais citada na bibliografia gerontolgica que a utiliza. Observa-se que a escala original publicada um ndice classificatrio de independncia em subgrupos, de acordo com o desempenho do paciente nas funes avaliadas, no apresentando qualquer tipo de escore ou ponto de corte(12).

Posteriormente, Katz e colaboradores fizeram outra publicao(16) descrevendo os progressos na utilizao do referido Index apresentando uma nova proposio referente escala. Segundo eles, o instrumento seria um bom preditor da adaptao dos pacientes em termos longitudinais, melhor que instrumentos de avaliao fsica e mental isolados. Para confirmar essa nova hiptese, foi desenvolvido um estudo envolvendo o acompanhamento, por dois anos, de 270 pacientes, onde era avaliada a relao do Index e de outras escalas que incluam mobilidade e confinamento domiciliar. Mobilidade foi definida como o grau de independncia para andar e confinamento domiciliar como o nmero de dias em que o paciente saiu de casa durante duas semanas antes da avaliao. O Index foi o nico que demonstrou um valor preditivo para ambas as atividades avaliadas a um nvel de significncia de 10%, confirmando assim a hiptese dos autores. Tais observaes foram interpretadas como evidncias suportivas e, junto com outros estudos, confirmaram a capacidade do Index como instrumento discriminatrio e preditivo. Informaes preditivas so especialmente importantes na tomada de decises sobre como e quando, no curso da doena ou do processo de envelhecimento, devem, mais efetivamente, ser aplicados recursos preventivos ou de reabilitao. Alguns anos mais tarde (1976), Katz e Akpom apresentaram uma verso modificada da escala original onde a categoria outro foi eliminada(17). Nessa verso, a classificao do Index se d pelo nmero de funes nas quais o indivduo avaliado dependente (Quadro 3).

Quadro 3 - Index of Independence in Activities of Daily Living de Katz modificado

Index de AVDs (Katz) 0 1 2 3 4 5 6 Tipo de classificao Independente nas seis funes (banhar-se, vestir-se, alimentao, ir ao banheiro, transferncia e continncia) Independente em cinco funes e dependente em uma funo Independente em quatro funes e dependente em duas funes Independente em trs funes e dependente em trs funes Independente em duas funes e dependente em quatro funes Independente em uma funo e dependente em cinco funes Dependente para todas as funes

Fonte: Katz, Akpom, 1976(17)

A classificao em 0, 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 refletia o nmero de reas de dependncia de forma resumida. Esse tipo de classificao mostrou-se altamente correlacionado com a escala original possivelmente, segundo os autores, pela consistente relao hierrquica das funes j descritas. Essa puO ndex de Katz na avaliao da funcionalidade dos idosos
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blicao(17) foi a primeira a fazer uma relao numrica entre as atividades de vida diria descrita por Katz e dependncia e, dada a dificuldade em localiz-la (por sua no disponibilidade em meios eletrnicos ou em bibliotecas nacionais) pouco conhecida e raramente citada.
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Posteriormente, uma outra forma de classificao do Index foi apresentada (Quadro 4)(18). Essa classificao, desenvolvida com a anuncia do autor, foi utilizada para avaliar um servio de geriatria do Estado da Califrnia, EUA, considerando, entre outros elementos, a evoluo funcional dos pacientes durante o perodo de internao na Unidade. Esse estudo, desenvolvido durante quatro anos foi publicado em 1984 e, dadas as suas caractersticas, re-classificou o Index em trs categorias, mais independente (Katz A e B), intermedirio (Katz C, D e E) e mais dependente (Katz F e G). A categoria outros tambm foi excluda. Essa nova classificao, para avaliao de servios mostrou-se interessante uma vez que reduziu o nmero de variveis mantendo suas propriedades psicomtricas. Sugere-se, no entanto, que sua

utilizao para avaliao individual seja criteriosa pois ela agrupa na mesma categoria diferentes tipos de pacientes o que pode ser uma fator complicador na anlise dos resultados apresentados pelos estudos. A excluso da categoria outros tambm preocupante pois, estudo desenvolvido recentemente utilizando a classificao original de Katz, mostrou que, na populao idosa do Municpio de So Paulo, por exemplo, cerca de 8% dos idosos seriam classificados nessa categoria sendo esse percentual maior que o observado nas categorias mais dependentes (cerca de 3%)(19). Tal perda (missing) poderia comprometer a anlise dos pacientes mais dependentes que no puderam ser includos na classificao original.

Quadro 4 - Index of Independence in Activities of Daily Living de Sidney Katz, modificado por Rubenstein
Classificao Funcional Mais funcional Funcionalidade Intermediria Menos funcional Fonte: Rubenstein et al., 1984(18) Index ADL de Katz Katz A, B Katz C, D, E Katz F, G

Aps essa publicao no foram encontradas outras, referentes modificaes na escala original, com anuncia do autor. Mais recentemente, no entanto, foi localizada na web page do Hartford Institute for Geriatric Nursing uma

verso do Index de ADL de Katz publicada, segundo observao no referido site, em 1998 (20). Essa verso pode ser visualizada no Quadro 5:

Quadro 5 - Katz Index of Independence in Activities of Daily Living

ATIVIDADES Pontos (1 ou 0) Banhar-se Pontos: ____ Vestir-se Pontos: ____ Ir ao banheiro Pontos: ____ Transferncia Pontos: ____ Continncia Pontos: ____ Alimentao Pontos: ____ INDEPENDNCIA (1 ponto) SEM superviso, orientao ou assitncia pessoal (1 ponto) Banha-se completamente ou necessita de auxlio somente para lavar uma parte do corpo como as costas, genitais ou uma extremidade incapacitada (1 ponto) Pega as roupas do armrio e veste as roupas ntimas, externas e cintos. Pode receber ajuda para amarrar os sapatos (1 ponto) Dirigi-se ao banheiro, entra e sai do mesmo, arruma suas prprias roupas, limpa a rea genital sem ajuda (1 ponto) Senta-se/deita-se e levanta-se da cama ou cadeira sem ajuda. Equipamentos mecnicos de ajuda so aceitveis (1 ponto) Tem completo controle sobre suas eliminaes (urinar e evacuar) (1 ponto) Leva a comida do prato boca sem ajuda. Preparao da comida pode ser feita por outra pessoa 6 = Independente DEPENDNCIA (0 pontos) COM superviso, orientao ou assitncia pessoal ou cuidado integral (0 pontos) Necessita de ajuda para banhar-se em mais de uma parte do corpo, entrar e sair do chuveiro ou banheira ou requer assistncia total no banho (0 pontos) Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser completamente vestido (0 pontos) Necessita de ajuda para ir ao banheiro, limpar-se ou usa urinol ou comadre (0 pontos) Necessita de ajuda para sentar-se/deitarse e levantar-se da cama ou cadeira (0 pontos) parcial ou totalmente incontinente do intestino ou bexiga (0 pontos) Necessita de ajuda parcial ou total com a alimentao ou requer alimentao parenteral 2 ou menos = Muito dependente

Total de Pontos =

4 = Dependncia moderada

Fonte: The Hartford Institute for Geriatric Nursing, 1998(20)

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O ndex de Katz na avaliao da funcionalidade dos idosos

Duarte YAO, Andrade CL, Lebro ML.

Pode ser observado que foram feitas modificaes na verso original do instrumento em especial no que se refere criao de um ponto de corte para independncia e dependncia, inexistentes na escala original. No foram descritos os aspectos referentes validao dessas modificaes ou suas propriedades psicomtricas e, a referncia citada a da escala original. CONCLUSO O Index de Independncia nas Atividades de Vida Diria (AVDs) Index of ADL - desenvolvido por Sidney Katz um instrumento de avaliao funcional muito utilizado na literatura gerontolgica tanto em nvel nacional quanto internacional. Essa reviso histrica buscou mostrar o instrumento como foi concebido originalmente, seus pressupostos e seu embasamento terico. Algumas modificaes sugeridas e/ REFERNCIAS

ou autorizadas pelo autor tambm puderam ser encontradas juntamente com as justificativas e limitaes de suas aplicaes tendo, dessa forma, referncias prprias que diferem da relacionada ao instrumento original. Cuidados devem ser tomados no sentido de se buscar a utilizao de determinados instrumentos em sua verso original ou, em caso de modificaes ou adaptaes, que as mesmas estejam validadas. Essa recomendao se deve ao fato de que algumas alteraes podem impedir a comparao entre alguns estudos ou ocasionar uma anlise equivocada de resultados comparativos. A descrio desenvolvida nesse estudo visa permitir que futuras pesquisas que utilizem tal instrumento possam ser adequadamente comparadas com outros estudos tanto nacionais quanto internacionais.

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Correspondncia: Yeda Aparecida Oliveira Duarte

Rua Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira Cesar CEP 05403-000 - So Paulo - SP

Rev Esc Enferm USP 2007; 41(2):317-25. www.ee.usp.br/reeusp/

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