PROTOCOLO DE MANEJO DE SEPSIS NEONATAL Definicin y contexto clnico

Se define como el conjunto de sntomas de compromiso sistmico acompaado de bacteriemia por un germen adquirido in tero. Hasta la actualidad no se conoce una prueba diagnstica definitiva, exceptuando la presencia de hemocultivos positivos o cultivos positivos de LCR u orina (por puncin supra pbica o sonda). Infortunadamente la positividad de estos cultivos es muy baja (3 a 20%), la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas utilizadas de rutina como hemograma, PCR y VSG son muy bajas durante el periodo neonatal, haciendo de la sospecha clnica, unida a la evaluacin, de factores de riesgo y evolucin, uno de los pilares fundamentales en la toma de decisiones sobre inicio y duracin de terapia antibitica. Se describen los siguientes signos asociados a la presencia de sepsis: pobre succin, vmito persistente o residuos (ver gua ECN), letargia, distermias, apneas, desaturacin o aumento en los requerimientos de oxgeno, cambios importantes en las tendencias de frecuencia cardiaca (bradicardias-taquicardias), pobre perfusin, hipotensin, signos de dificultad respiratoria o requerimiento de aumento en parmetros ventilatorios. Adems, alteraciones acidosis metablica. en el metabolismo: hiperglucemias o hipoglucemias,

Para efectos prcticos de seguimiento consideraremos los siguientes trminos: Recin nacido potencialmente infectado

epidemiolgico

de

manejo

Se debe considerar este diagnstico en los neonatos hijos de madres con ruptura de membranas mayores de 18 horas, corioamnionitis materna, IVU activa y sin tratamiento al momento del parto, fiebre materna en las ltimas 24 horas o infeccin materna activa al momento del parto, parto prematuro desencadenado sin causa aparente, antecedentes de parto prematuro previo o abortos espontneos. Cada vez se describe con ms frecuencia los cuadros de corioamnionitis subclnica en los cuales se evidencia nicamente cambios mnimos inflamatorios al realizar patologa de la placenta o elevacin en las alteraciones de la cascada inflamatoria a nivel fetal, mostrando las limitaciones importantes de las pruebas de evaluacin comnmente utilizadas para diagnstico de corioamnionitis. Los pacientes que presentan asfixia perinatal o meconio se han descrito tambin como de alto riesgo. 1

Recin nacido potencialmente infectado descartado Paciente que a las 72 horas de vida no ha tenido evidencia clnica ni paraclnica de infeccin con cultivos negativos. Sepsis neonatal temprana Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clnica o paraclnica de infeccin durante los primeros siete das de vida. Sepsis neonatal tarda Paciente con los factores de riesgo ya mencionados, con evidencia clnica o paraclnica de infeccin luego de los primeros siete das de vida.

Fisiopatologa
Los grmenes ms frecuentemente involucrados son aquellos que colonizan el tracto genital femenino: E. coli, Estreptococo beta hemoltico del grupo B, Gardnerella, Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden encontrar otros estreptococos (incluidos los enterococos), microorganismos anaerobios y Haemophilus influenza. Se presenta contaminacin, infeccin y procesos de amnionitis, con la colonizacin y en algunos casos infeccin del feto, por va hematgena transplacentaria o directa. Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la asociacin de alteraciones en la cascada inflamatoria fetal y el desarrollo de entidades como Leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar. En la sepsis temprana se presentan ms frecuentemente episodios de neumona o sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta ms frecuentemente en sepsis tardas especialmente en los casos de infeccin por listeria. El adecuado diagnstico y seguimiento de madres consideradas de alto riesgo y el uso de antibiticos periparto han sido determinantes en el pronstico de los recin nacidos.

Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas

Se hospitalizar y se realizar hemograma completo, a todo recin nacido que presente los factores de riesgo anteriormente mencionados.

Recuerde que un hemograma normal no descarta la posibilidad de infeccin. La presencia de neutropenia, leucopenia o trombocitopenia se ha visto ms asociadas a cuadros infecciosos. Si los exmenes son normales y el paciente no presenta compromiso clnico durante su observacin con hemocultivos negativos se dar de alta. En los prematuros, o pacientes con patologas asociadas como EMH o que tengan ms de un factor de riesgo asociado, se puede considerar adems de lo anterior el inicio de antibitico previa toma de cultivos y reevaluacin a las 72 horas para decidir continuacin de tratamiento antibitico. Al momento de decidir inicio de antibiticos se debe realizar dos hemocultivos, puncin lumbar (no hay estudios conclusivos y se sugiere su realizacin en pacientes con hemocultivos positivos o con cuadros clnicos floridos), y radiografa de trax (en los pacientes con sintomatologa respiratoria). No se recomienda el parcial de orina con urocultivo en el proceso diagnstico de sepsis neonatal temprana. Evaluacin inicial y manejo de urgencias El paciente en estudio de sepsis o caso confirmado se considera de alto riesgo, y por lo tanto de acuerdo a su condicin clnica debe tener monitorizacin en cuidado intensivo o intermedio (ver criterios de admisin UCI, intermedios), realizando las pruebas diagnsticas anteriormente descritas. Manejo hospitalario general

Tratamiento antibitico
En el momento en que est indicado el tratamiento antibitico, los antibiticos de eleccin inicial sern Ampicilina, 100 mg/kg/da cada 12 horas, asociada a Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 horas. En los casos en los cuales se inicie tratamiento antibitico, pero no se encuentre evidencia clnica ni paraclnica de infeccin y los cultivos sean negativos, se suspender el tratamiento antibitico a las 72 horas. En los casos en los cuales se evidencie compromiso clnico o paraclnico se dejar tratamiento por siete das. Cuando se documenta que el agente causal es Estreptococo del grupo B, el frmaco de eleccin ser una penicilina 100.000 UI/kg/da cada 12 horas; sin embargo, a menudo se administra aminoglucsido por sinergismo in vitro. 3

En los casos en los cuales se tengan cultivos positivos o compromiso sistmico evidente, se prolongar el tratamiento por 10 a 14 das. Si se confirma meningitis, el tratamiento ser de dos semanas para Estreptococo del grupo B y listeria y de tres semanas para Gram negativos, (considere el uso de cefotaxime en este caso). En todo neonato que se encuentre hospitalizado por ms de 72 horas en la unidad, se debe cubrir la posibilidad de bacteria Gram negativa resistente, adems de las bacterias habituales al momento de inicio de la terapia antibitica (ver gua sepsis nosocomial). Se debe estar alerta y manejar compromiso sistmico como son: las diferentes manifestaciones de

Respiratorias Monitora de gases, oximetra y garanta de oxigenacin adecuada, vigilar signos de dificultad respiratoria. Cardiovasculares Vigilancia de perfusin distal, presin utilizando inotrpicos en caso necesario.

arterial

gasto

urinario,

Hematolgicas Evaluar signos de sangrado o hematomas sugestivos de CID, considerando uso de plasma fresco, crioprecipitados, vitamina K e infusin de plaquetas segn el caso. Metablicas Hipoglucemia, hiperglicemia, acidosis, alteraciones hidroelectrolticas. Neurolgicas Apneas y convulsiones. Sistmicas Distermias.

Evaluacin de otras terapias

Uso de factor estimulante de colonias en pretrmino de muy bajo peso al nacer con neutropenia severa: se ha demostrado alguna utilidad, pero no hay estudios suficientes para recomendar su uso rutinario. Uso de inmunoglobulina: los resultados de los estudios realizados son contradictorios, no recomendamos su uso rutinario en recin nacidos pretrmino para prevencin o tratamiento de sepsis.

Manejo mdico intensivo

Pacientes con inestabilidad hemodinmica o respiratoria, desequilibrios metablicos o hidroelectrolticos severos. apneas,

Recomendaciones de alta/salida
Una vez se ha completado el tratamiento antibitico, se dar de alta para continuar el control por pediatra general, si no hay otra patologa asociada. En caso de meningitis, se considerar paciente de alto riesgo neurolgico y se realizar seguimiento por consulta externa de neonatologa con potenciales evocados auditivos y visuales. Se remitir a neurologa peditrica y a terapia fsica en caso necesario. Pruebas de funcin renal o heptica segn las recomendaciones de la terapia antibitica utilizada.

Cuidado ambulatorio
Exceptuando los casos de meningitis o la asociacin con otras patologas, se realizar seguimiento por pediatra.