LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID (F20.

0)

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Tempat/tanggal lahir Agama Suku Bangsa Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS Tanggal : Tn.Yuddy Panungkelan : 32 Tahun : Laki-laki : Menikah : Palelon, 25 April 1980 : Kristen Protestan : Minahasa : Indonesia : SMA : Petani : Palelon , Dusun II, Kecamatan Motoling : 16 April 2013

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRS Marah-marah dan berbicara-bicara sendiri B. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan gejala Menurut pasien keluhan suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami pasien sudah lama, pasien sudah sering keluar masuk Rumah Sakit Jiwa, data yang berhasil dikumpulkan menunjukan pasien pertama kali dirawat di RS. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang pada tahun 2011, namun pasien tidak mengungkapkan

denga jelas cerita yang mendasari terjadinya keluhan, pasien hanya menyadari bahwa emosinya memang labl dan sering marah meledakledak jika dirinya diganngu, pasien kemudian dirawat di RS Ratumbuysang. Pasien mengaku, terkadang pasien mendengar suara bisikan yang memanggil namanya (Audy..Audy..Audy) namun setelah ditanya pada orang lain tidak ada orang yang memanggil. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat mahluk halus pada saat pasien semasa remaja dirumahnya, pada saat anamnesa dilakukan pasien sudah jau lebih baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik dan tenang. Hendaya : Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+) Faktor stresor psikososial : Tidak jelas Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat penyakit dahulu : Halusinasi visual (+) : sewaktu pasien remaja sering melihat penampakan makhluk halus

semasa

dirumahnya. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : merokok (+), alkohol (+),

obat-obat terlarang 12 tahun yang lalu. D. Riwayat Kehidupan Pribadi Lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan, tidak ada kecacatan waktu lahir Pertumbuhan dan perkembangan baik

 Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, jika ada masalah selalu dipendam Pendidikan terakhir adalah SMA Sudah Menikah E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara (,) Hubungan dengan keluarga dari pihak istri kurang harmonis Ayah dan ibunya masih hidup Tidak ada riwayat keluarga yang menderita gangguan yang sama

F. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama istri dan anak di Palelon.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya tidak sakit

AUTOANAMNESIS TANGGAL 16 APRIL 2013 Dokter Muda (DM), Pasien (P) : Selamat siang pak. Perkenalkan, saya Ami, dokter muda yang bertugas disini P DM P DM P DM P DM P : Ohh..Siang dok. : Pak, bole mo tanya-tanya sebentar ? : Iya, boleh. : ini dengan bapak Yuddy kan! : Iya. : lo boleh tahu, bapak pe nama lengkap apa? : Yuddy Panungkelan : Bapak so umur berapa? : 32 tahun dok

DM

DM P DM P DM P DM P DM

: Terus bapak tinggal dimana ? : Dikampung Palelon dusun dua : Kampung Palelon itu dimana pak ? : Ada dimondoinding sana : Bapak ada berapa bersaudara ? : Ada dua bersaudara dok, kita yang ade : Yang kakak sekarang ada dimana ? : Ohh.. ada pa tonk pe kampung dok, ada ba usaha disana : Ohh..Jadi bapak pe kakak ada usaha dank. Terus bapak pe pekerjaannya apa? : lo kita dok petani : Terus, bapak so menikah ? : Sudah dok : Bapak pe istri pe nama sapa ? : Rita Rumawas : Istri pe pekerjaan apa pak ? : Cuma Ibu Rumah Tangga dok : Terus istri pe umur so berapa ? : 33 tahun dok : Jadi lebe tua dari bapak dank ? : Iya dok : Bapak so ada anak? : ada dok, laki-laki mar masih kacili : jadi so ada kacili dank, mar bapak pe istri dan anak ja datang-datang kemari? : ada dok, dengan kita pe orang tua : Terus, sudah berapa lama dank bapak di rawat di sini ? : So lama dok

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM

P DM P

DM P

: oh..terus kenapa bapak dirawat disini dang ? : Kita kwa stres dok, karena ada sakit berat jadi mo ta salah sadiki kita cepat marah-marah pa orang yang ba ganggu : Jadi intinya bapak ini nimboleh diganggu dang? : iya, kira kira seperti itu dok, mar itu duluh sekarang so nda dok : oh..begitu dang, kong sekarang ada keluhan apa dang? : nda ada dokter, so sehat kita : oh..begitu dang, terus bapak pernah ja babalia sesuatu yang dong jaga bilang mata terang atau ja ba dengar-dengar suara? : kolo mata terang Cuma waktu kita masih muda dok, sekarang so nda stau, sekarang kita Cuma jaga ba dengar kadang-kadang ada orang pangge kita pe nama dok, mar pas kita ada tanya pa kita pe teman deng ses nda ada no yang pangge pa kita dok : jadi Cuma jaga ba dengar orang jaga ba pangge dank ? : iyo dok : Oh..ta rasa tonk pe ba cerita so boleh jo ne, kalau ada waktu tong bisa lanjut nanti : iya dok : Terima Kasih bapak, silahkan beristirahat : iya.sama-sama

DM P DM P DM

DM P DM

P DM P

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki. Perawakan pendek, wajah agak bulat sesuai umur, rambut hitam, kulit sawo matang, kesan kurang rapi. 2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang 4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian :

1. Mood 2. Afek

: Sulit dinilai : Tumpul

3. Keserasian : Inappropriate 4. Empati : Sulit di raba- rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : cukup 3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik. 5. Pikiran abstrak : Terganggu 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi :

1. Halusinasi Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang didengar tiap hari. Halusinasi Auditorik berupa AUDI panggilan untuk nama pasien. Halusinasi Visual berupa pasien melihat mahluk halus saat pasien semasa remaja. 2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir :

1. Arus pikiran : a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa : Cukup : Relevan, koheren : Tidak ada

2. Isi pikiran : a. Preokupasi : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

: Terganggu

G. Daya Nilai 1. Norma sosial 2. Uji daya nilai : Terganggu : Terganggu

3. Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight) I. Taraf dapat dipercaya

: Insight 1, pasien merasa dirinya tidak sakit. : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Fisik Status internus : T = 120/80 mmHg, N = 80x/menit, S = 36,5C, R = 20x/menit Kepala Mata Hidung Telinga Paru Jantung : Tidak ada kelainan : Konjungtiva tidak anemis : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Status Neurologis GCS RM : E4M6V5 : KK (-), KS (-)/(-)

Nn. Cranialis : Pupil bundarisokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ , RCTL +/+ normal Nn.cranialis lain: Dalambatas normal

Motorik : P N N N N K 5 5 5 5 T N N N N

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki berusia 32 tahun datang ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang dengan keluhan sering berbicara-bicara sendiri sejak 5 tahun yang lalu dan memberat 7 bulan terakhir ini. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di luar rumah,sehingga oleh tetangga diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka pasien mengejek balik sambil berbicara terus menerus, terkadang dengan nada yang keras, pasien marah karena disebut sebagai orang gila, tetapi jika diejek seperti itu pasien tidak sampai memukul orang. Terkadang pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk menjaga wilayah daerah luwu dari serangan perang mandar, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penjaga daerah luwu, dan perintah itu diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu dengan cara berkomunikasi lewat ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui keinginan dari raja luwu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat hantu pada saat menonton bola dirumahnya, peristiwa tersebut di lihatnya hanya sekali. Menurut ibunya, pasien pernah berkeinginan untuk bepergian ke pulau kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di SMK, tetapi tidak diizinkan oleh orang tuanya. Perubahan perilaku terjadi semenjak tahun 2005. Pada awalnya pasien tiba-tiba melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola di televisi, pasien pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan. Sejak peristiwa tersebut pasien selalu merasa ketakutan. Pada tahun 2006, ayah pasien meninggal dunia dan sejak saat itu pasien sering berbicara-bicara sendiri. Menurut adiknya, setiap pasien melakukan aktivitas pasien selalu berbicara sendiri dengan mengatakan salah lagi-salah lagi sehingga aktivitas apa pun yang dikerjakannya selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini hampir tiap kali terjadi setiap pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien pun dimasukkan ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang. Dari status mental, pasien mempunyai kesadaran berubah, psikomotor tenang, verbalisasi tenang dengan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood

sulit di nilai, afek tumpul, keserasian inapproriate, empati sulit dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi cukup, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual, produktivitas pikiran cukup,kontuinitas relevan, koheren. Didapatkan Gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham mustahil, pengendalian impuls terganggu. Norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas tergangu. Pasien merasa dirinya tidak sakit dan secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III) AksisI : Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu sering berbicara-bicara sendiri jika beraktivitas dan melamun. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik.

Pada pasien ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yaitu suara-suara yang mengomentari perilaku pasien tiap hari yang berupa Audy, Audy, Audy yang memanggil pasien sehingga mengganggu aktivitas pasien. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20). Disamping itu, ditemukan adanya halusinasi yang menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

AksisII : Ciri kepribadian tidak khas AksisIII : Tidak ada diagnosis AksisIV : Problem berkaitan dengan kelompok pendukung utama dan lingkungan sosial

AksisV :

GAF Scalae 70-61 (beberapa gejalah ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secarah umum masih baik)

VI. DAFTAR PROBLEM 1. Organo biologik : Tidak ditemukan adanya kelinan fisik yang bermakna, tetapi di duga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakologi. 2. Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampak adanya gejala depresi sehingga pasien membutuhkan psikoterapi

3. Sosiologik

: Tidak ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, namun adanya hendaya dalam bidang pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA Untuk mendiagnosis skizofrenia (F20.0), maka harus memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sanga tjelas) yaitu berupa : Thought, Delusion, Halusinasi auditorik, dan waham. Serta kriteria dua gejala (paling sedikit 2 dari 4 gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas) 1. Halusinasi/waham harus menonjol 2. Aruspikiran yang terputus 3. Perilaku katatonik 4. Gejala gejala negatif (gangguan afek) Dimana gejala tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan. Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala seperti Halusinasi auditorik yang berupa suara-suara yang memanggil nama pasien tiap hari yang berupa Audy, Audy, Audy. Dimana gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria umum skizofrenia dari kriteria satu gejala (salah satu dari 4 gejala yang sangat jelas), Sehingga di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20). Sedangkan untuk mendiagnosis Skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III yaitu harus memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Dan sebagai tambahan:

Halusinasi dan / atau waham harus menonjol

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi tawa. b. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain lain perasaan tubuh,halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan ( delusion of control ) dipengaruhi ( delusion of influence ) atau passivity dan keyakinan dikejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol. Pada pasien ini ditemukan adanya Halusinasi Auditorik yang menonjol sehingga diagnosis diarahkan pada skizofrenia paranoid (F20.0). Untuk terapi psikofarmaka diberikan haloperidol. Haloperidol termasuk dalam obat anti-psikosis tipikal, dimana mekanisme kerja dari obat ini adalah memblokade Dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstra piramidal, sehingga efektif untuk mengatasi gejala-gejala positif. Dalam kasus ini ditemukan gejala-gejala positif yang menonjol yaitu gangguan isi pikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi). Haloperidol memiliki efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala positif dan biasa digunakan pada pasien skizofrenia dalam terapi jangka panjang

IX. RENCANA TERAPI A.Psikofarmako Risperidon 2 mg 2x1 tablet / hari Haloperidol 1.5 mg 2x1 tablet / hari THP (Trihexyphenydil) 2x1 tablet / hari (Kalau Perlu)

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit. X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.