ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DIRETORIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA GERNCIA DE VIGILNCIA DE ZOONOSES

Doena de Chagas
uma doena causada pelo Trypanosoma cruzi que transmitido ao homem pelo triatomneo infectado (barbeiro). As formas habituais de transmisso da doena para o homem so vetorial, transfusional, transplacentria e via oral. Mecanismos de transmisso menos comuns envolvem acidentes de laboratrio, manejo de animais infectados, transplante de rgos slidos e leite materno.

Aspectos clnicos:
Aps a entrada do parasito no organismo podem ocorrer duas etapas na infeco humana pelo T. cruzi: Fase aguda e Fase crnica. Na fase aguda h o predomnio em quantidade expressiva do parasita na corrente sangunea. Nesta fase a manifestao clnica mais comum a febre, sempre presente e no muito elevada (37,5 a 38,5C) que pode persistir por at 12 semanas e apresentar picos vespertinos ocasionais. Pode estar acompanhado de alguns dos seguintes sintomas: prostrao, diarria, vmito, inapetncia, cefalia, mialgia, aumento de gnglios linfticos, manchas avermelhadas na pele com ou sem prurido. So comumente observados edema de fase, de membros inferiores ou generalizados, tosse, dispnia, dor torxica, palpitaes, arritimias, hepato e/ou esplenomegalia de leve a moderada, sinais de porta de entrada prprios da transmisso vetorial (edema bipalpebral bilateral - sinal de Romaa ou chagoma de inoculao). Os sinais e sintomas podem progredir para a forma aguda grave com a ocorrncia de uma ou mais das seguintes manifestaes: miocardite difusa, pericardite, derrame pericrdico, cardiomegalia, insuficincia cardaca e derrame pleural, podendo levar ao bito ou desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crnica ou curar aps tratamento especfico. Na fase crnica da doena existem raros parasitos circulantes na corrente sangnea por longo perodo e h um elevado e consistente teor de anticorpos da classe IgG. Os casos confirmados de doena de Chagas crnica (DCC) so classificados como: DCC indererminada: nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel com DC em exames especficos (cardiolgicos, digestivos etc..). DCC cardaca: manifestaes clinicas ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica, detectadas pela eletrocardiografia, ecocardiografia ou radiografias. Alteraes comuns: bloqueios de ramo, extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia, etc.. DCC digestiva: manifestaes clnicas e/ou exames radiolgicos contrastados, compatveis com megaesfago e/ou megaclon. DCC associada: manifestaes clnicas e/ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica, associadas a megaesfago e/ou megaclon.

Aspectos epidemiolgicos:
Existem no Brasil os ciclos de circulao silvestre e domstico do parasito. O ciclo silvestre mantm-se atravs da uma extensa gama de reservatrios em diversos ectopos naturais (desertos, palmeirais, matas, caatinga, cerrado, pedregais, pampa, chaco, pantanal, etc). Nesses ambientes o parasito mantm-se em diversos mamferos (reservatrios) e triatomneos (vetores) harmonicamente, atravs de seus hbitos alimentares. tambm comum a infeco de reservatrios pelo T. cruzi por via oral, atravs da ingesto de insetos ou outros mamferos contaminados. Os principais reservatrios nesse ciclo so os tatus, gambs, alguns roedores e morcegos. O ciclo domstico decorre da insero do homem no ambiente silvestre, utilizando habitaes de condies precrias e favorecendo a domiciliao dos triatomneos. Neste ciclo, os reservatrios so os homens e pequenos mamferos domsticos, como gatos, ces e ratos. A taxa de infeco dos reservatrios neste ciclo diminuiu com as medidas para reduo da domiciliao dos triatomneos. A quase totalidade da transmisso ocorre por meio de vetores. No Brasil, os mais importantes so o Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida. No entanto diversas outras espcies podem ser encontradas infectadas, mas com menor potencial transmissor para o homem. A partir de 1980, com a reduo da densidade de triatomneos domiciliados, atravs de aes de sade pblica, decresceu de forma importante a ocorrncia de Doena de Chagas, e especialmente da sua forma aguda aparente. A doena ainda endmica em alguns estados onde h a persistncia de focos residuais de T. infestans domiciliado, em especial em regies da Bahia, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, com ocorrncia predominante em ambiente rural com habitaes precrias. Focos de triatomneos silvestres so comuns em todas as regies do Pas. O risco de transmisso vetorial depende: Da existncia de espcies de triatomneos autctones; Da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximo s populaes humanas; Da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia.

Soma-se, a esse quadro, a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar. Com isso, evidenciam-se duas reas geogrficas onde os padres de transmisso so diferenciados: A regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins; A regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, Tocantins, parte do Maranho e do Mato Grosso.

A ocorrncia de DCA tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Amap, Par e Tocantins), onde a transmisso oral tem sido registrada com maior freqncia. A transmisso transfusional foi amplamente reduzida com a melhora da seleo de sangue nos hemocentros. Alm disso, com a reduo da transmisso vetorial a transmisso congnita tambm decaiu, estimando-se o risco infeco por essa via em menos de 1%. As formas de transmisso por acidente de laboratrio e por transplante de rgos so consideradas raras.

Aspectos epidemiolgicos em Santa Catarina:

Em Santa Catarina podem ser encontrados trs espcies de vetores silvestres P. megistus (Figura1), Rhodnius domesticus (Figura 2) e T. tibiamaculata (Figura 3), as quais esto envolvidas na manuteno do ciclo silvestre do T. cruzi. O Estado considerado rea indene para Doena de Chagas pela via tradicional, ou seja, transmisso vetorial do Trypanosoma cruzi, por dois aspectos epidemiolgicos: Inexistncia de casos confirmados no estado com transmisso autctone (local); Inexistncia do triatomneo domiciliado, encontrado apenas na sua forma silvestre (reas de mata), mais no implicado na cadeia de transmisso ao homem.

Os aspectos epidemiolgicos descritos no excluem a possibilidade da ocorrncia eventual de casos como o ocorrido em 2005. Neste ano, surto inusitado da doena, por transmisso oral (provvel ingesto de caldo de cana), acometeu 23 pessoas, trs delas desenvolveram quadro grave e evoluram para bito. As investigaes concluram que, provavelmente, os insetos - infectados pelo T. cruzi adentraram no local (comrcio) atrados pela luz, caram na mquina, foram triturados e contaminaram a bebida com o parasita, transmitindo o T.cruzi para todos que consumiram daquele caldo.

Fig.1-Panstrongylus megistus

Fig.2. Rhodnius domesticus

Fig 3.Triatoma tibimaculata

Quando suspeitar de Doena de Chagas Aguda: Quando a pessoa apresentar Febre prolongada (>7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clinicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao. As seguintes situaes reforam as suspeitas: Residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos, ou No Brasil e outros pases do Cone Sul transfundido/transplantado cada vez Tenha sido recentemente ou Diante de um caso suspeito de DCA proceder: Tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. cruzi, ou Seja recm-nascido de me infectada (transmisso congnita). Notificao: Deve ser imediata, vigilncia epidemiolgica municipal que notificar no Sistema de Informao de Agravos e Notificao (Sinan) e por via fax, telefone ou e-mail comunicar imediatamente Gerncia Regional de Sade, a qual dever informar Diviso de Vigilncia Epidemiolgica do Estado que informar o Ministrio da Sade. Ateno: Os casos de reativao da doena e os casos crnicos no devem ser notificados. Investigao: A vigilncia epidemiolgica municipal dever realizar medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com a forma de transmisso e a orientao do caderno de Doena de Chagas - Guia de Vigilncia Epidemiolgica/SVS/MS e providenciar a investigao conforme orienta o fluxo abaixo:
Caso suspeito DCA (fase aguda)

Pesquisa de T. cruzi em sangue perifrico (parasitolgico)

Sorologia

Parasitolgico ( ) para T. cruzi (*)

Parasitolgico (+) para T. cruzi

IgM reagente/ IgG reagente

IgM/ IgG no reagente

Descarta DC Investigao epidemiolgica (exposio a locais de risco, migrao) Pesquisa de DC em contatos (sangue perifrico e sorologia) Encaminhamento Unidade de Referncia

Caso importado

Caso autctone

Informar UF de procedncia

Investigao entomolgica domiciliar

Identificao do Mecanismo de transmisso

Instituir aes apropriadas de controle

Inqurito sorolgico em data oportuna

(*) Exame Parasitolgico (-) e com sintomatologia, investigar DCC, segundo Fluxograma para DCC Figura 5. Fonte: SES-SC/DIVE/Gezoo

Figura 4: Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase aguda.

Critrios laboratoriais de confirmao da doena de Chagas Aguda:

Parasitolgico: T. cruzi circulante no sangue perifrico, demonstrveis no exame parasitolgico direto (pesquisa fresco, mtodos de concentrao ou lmina de gota espessa ou esfregao), com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma. O ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta. Se a primeira amostra for negativa e a suspeita clinica persistir recomenda-se coleta de nova amostra aps 12 a 24horas ou, se necessrio, repeti-la trs a quatro vezes ao dia durante vrios dias. Sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe IgG anti-T.cruzi por imunofluorescncia indireta (IFI), com alterao na concentrao de IgG de, pelo menos, trs ttulos em um intervalo de 21 dias , em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas, com intervalo de 21 dias.

Critrio epidemiolgico de confirmao da doena de Chagas Aguda:

Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados, que apresentem exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes, na presena de quadro febril, com manifestaes clnicas compatveis com DCA e que tenha vinculo epidemiolgico com casos confirmados durante surto por DCA por transmisso oral ou presena de chagoma de inoculao, ou sinal de Romaa, ou miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes, recomendvel suspender o tratamento especfico.

Doena de Chagas Crnica:

Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos antiT.cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes antignicas conforme fluxo.

Fonte: SVS/MS

Figura 5: Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase crnica.

Ateno: Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser notificados.

Laboratrio de Referncia:
As amostras coletadas juntamente com a solicitao dos exames contendo: nome, idade, data da exposio, data do inicio dos sintomas e sintomas e se o paciente est hospitalizado, devero ser encaminhadas ao: LACEN: Rua: Felipe Schmidt, 788 Centro 88010-002 - Florianpolis-SC

Tratamento especfico:
Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel aps a confirmao diagnstica da doena de Chagas. O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou a evoluo das mesmas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. cruzi. Por esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol a droga de escolha disponvel para o tratamento especfico doena de Chagas, fornecido pelo SUS, devendo as Secretarias Municipais de Sade solicitar s Gerencias Regionais de Sade mediante apresentao de receita mdica.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_doenca_de_chagas.pdf ; e no Caderno de Ateno Bsica/Vigilncia em SadeZoonoses no endereo: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad22.pdf .

Informaes detalhadas sobre o agravo e atendimento ao paciente esto disponveis no Guia de Vigilncia Epidemiolgica - 2009, atravs do site:

Onde tratar:
O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes, e das formas indeterminadas, pode ser feito em unidade ambulatorial (unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia, centros de sade) por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao Benznidazol (dermatopatia grave, neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular). Unidade de Referncia para os casos de maior complexidade: Hospital Nereu Ramos Rua Rui Barbosa, 800 Bairro Agronmica, 88.025-301 Florianpolis -SC Fone: (48) 3216.9300

Acompanhamento Clnico:
Recomenda- se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (Brasil,2005) http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf

para manejo do paciente com DC, verificao de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagsico tratado.

Critrios de Cura:
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre na maioria dos casos, em at 5 anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) a cada 6 meses ou anualmente, por 5 anos, devendo encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.

Preveno:
Em Santa Catarina, os triatomineos esto limitados a reas silvestres. A intererncia da ocupao humana nos ambientes silvestres, as mudanas climticas, a restrio de habitats e de fontes alimentares do triatomneo, as condies fsicas do peri e intradomiclio favorecem o encontro acidental de barbeiro nos ambientes domsticos. Considerando tais condies a vigilncia dever priorizar a identificao das espcies encontradas, e a investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao, devido ao encontro de formas imaturas.

Recomenda-se que a populao fique atenta presena desses vetores no intra e peridomiclio, capturando-os e enviando-os para os servios de sade locais que encaminharo a SES conforme documento de orientao populao disponvel neste site.

ANEXO I
1- Orientaes gerais de coleta e transporte das amostras em relao ao exame solicitado
EXAMES MATERIAL BIOLGICO Doena de Chagas (Pesquisa Sangue de Trypanossoma cruzi) Sorologia para Chagas Soro Cultura para Chagas Sangue com anticoagulante ONDE COLHER Em lmina como gota espessa e esfregao Em tubo seco Em tubo com anticoagulante (EDTA)

1.1 - Orientaes especficas de coleta e transporte.

a) Aps secagem das lminas, transportar em caixas ou frascos, com paredes rgidas e com ranhuras prprias para fixao das lminas. b) A requisio de exame deve acompanhar os frascos de transporte.

1.2 - Tcnica de Coleta e Preparao da Gota Espessa

a) Coletar 1 lmina com 2 gotas espessas conforme figura abaixo.

b) Trabalhar sobre superfcie plana horizontal. c) Usar duas lminas, colocar uma lmina sobre a superfcie plana ou sobre o padro, sendo o manuseio pelas extremidades sem tocar as superfcies. Preferencialmente a lmina deve estar com etiqueta auto-adesiva para o registro da identificao ou usar lmina com extremidade esmerilhada. d) Colocar a lmina com a face para cima na superfcie de trabalho. Com o canto e os primeiros 5mm da borda longa da segunda lmina, espalhar 2 gotas de sangue formando um retngulo de tamanho e espessura adequados. Tomar outra amostra, colocar ao lado da primeira e espalhar da mesma maneira. As gotas espessas devem ser localizadas na parte central da lmina. e) Deixar secar. f) No recomendvel o registro do nmero da lmina na prpria amostra de sangue. g) A maneira prtica para verificao da secagem adequada da gota espessa, consiste em colocar a lmina sob a fonte de calor at o desaparecimento do brilho da amostra mida. A melhor preparao aquela obtida com sangue fresco, sem anticoagulante, espalhada imediatamente, secagem rpida e colorao, no mximo at o 3 dia aps a coleta.

1.3 - Tcnica de Preparao de Esfregao (Distendido)

a) Coletar 1 lmina com esfregao conforme figura abaixo.

b) Trabalhar sobre superfcie plana e horizontal. c) Colocar uma pequena gota de sangue na parte central da lmina de vidro a 1,5 cm da extremidade fosca ou da etiqueta. d) Colocar a Lmina com a face para cima sobre a superfcie plana. e) Com a borda estreita da lmina em contato com a gota de sangue, formando um ngulo de 50, espalhar o sangue com um movimento rpido, para formar uma camada delgada de sangue sem atingir a extremidade da lmina. f) Deixar secar na mesma posio horizontal. h) Preferencialmente a lmina deve estar com etiqueta auto-adesiva para o registro da identificao ou usar lmina com extremidade esmerilhada. g) O sangue pode ser espalhado tambm da seguinte maneira: Retirar com a extremidade da prpria lmina espalhadora a gota de sangue. Colocar a extremidade que contm o sangue em contato com a parte central da lmina em posio horizontal e antes que o sangue, por capilaridade, atinja as bordas laterais da lmina espalhadora formando um ngulo de 50, faz-se o deslocamento rpido para formar a camada fina de sangue sem atingir a extremidade da lmina.

i) Deixar secar. j) A maneira prtica para verificao da secagem adequada da gota espessa, consiste em colocar a lmina sob a fonte de calor at o desaparecimento do brilho da amostra mida. A melhor preparao aquela obtida com sangue fresco, sem anticoagulante, espalhada imediatamente, secagem rpida e colorao, no mximo at o 3 dia aps a coleta.

1.4 - Tcnica Coleta de Sangue

Para sorologia de Chagas deve-se coletar 2 tubos de sangue sendo 1 tubo com 5 ml de sangue com anticoagulante (EDTA) e outro com 2ml de soro. A tcnica de coleta e a mesma utilizada para os outros exames sorolgicos (ex: Leptospirose, Dengue, Hantavrus , etc).