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8.- ICTERICIA DEFINICIN Y GENERALIDADES. Es la coloracin amarilla de la esclertica, la piel y las mucosas, que resulta de la acumulacin de la bilirrubina, producto del metabolismo del hem. Debe distinguirse de la pigmentacin amarilla causada por la ingestin de alimentos ricos en caroteno (zanahoria) o licopeno (tomate), o de sustancias como quinacrina (atabrine) o busulfn. De los 250 a 300 mgs/da de bilirrubina que se producen, una proporcin del 70% es resultado de la desintegracin reticuloendotelial de los eritrocitos envejecidos. El hgado depura a la bilirrubina por un proceso de tres etapas. Esta se transfiere primero hacia el interior de los hepatocitos en portadores membranales especficos. A continuacin se conjuga con una o dos molculas de glucoronato. Por ltimo, la bilirrubina conjugada pasa por la membrana de los conductillos biliares, a travs de la cual otra protena portadora la excreta hacia el interior de estos conductillos. Una vez en la bilis, la mayor parte de la bilirrubina conjugada se excreta del cuerpo en el excremento, aunque una pequea cantidad se desconjuga por la accin de bacterias de colon y se resorbe. Las bacterias del colon reducen tambin a la bilirrubina hasta urobilingeno, que se resorbe y excreta en la orina. Las concentraciones normales de bilirrubina son de 0.4 0.2 mgs/100ml, y de sta se encuentra no conjugada una proporcin mayor a 95%. Se define a la hiperbilirrubinemia como una concentracin de bilirrubina total mayor a 1.5 mgs/100ml, a la concentracin de bilirrubina no conjugada mayor de 1.0 mgs/100ml, y a la concentracin de bilirrubina conjugada mayor de 0.3mg/100ml. En general, la concentracin srica de bilirrubina debe ser mayor de 2.5 a 3.0 mg/100ml para que la ictericia sea visible. La hiperbilirrubinemia se separa en dos clases: no conjugada (mas del 80% de la bilirrubina total) y la conjugada (ms de 30% de la bilirrubina total). En caso de ictericia prolongada, la bilirrubina circulante se liga de manera covalente con la albmina, que impide su eliminacin hasta que esta ltima se degrada. Por tanto, en el caso de ciertos trastornos colestticos la hiperbilirrubinemia perceptible persiste despus que se ha resuelto la enfermedad. La bilirrubina conjugada se elimina a travs de los glomrulos renales. En caso de insuficiencia renal las concentraciones de bilirrubina pueden incrementarse de manera enorme. CAUSAS Hiperbilirrubinemia no conjugada Hemlisis Deficiencia de glucosa-6-fosfato Deficiencia de cinasa de piruvato Medicamentos Sobreproduccin de bilirrubina Eritropoyesis ineficaz Grandes hematomas Embolia pulmonar con infarto Causas neonatales Ictericia fisiolgica Sndrome de Lucey-Driscoll Ictericia de la leche materna Deficiencia de glucuronosiltransferasa de difosfato de uridina Sndrome de Gilbert Sndrome de Crigler.Najjar (I y II) Causas diversas Medicamento Hipotiroidismo Tirotoxicosis Ayuno Hiperbilirrubinemia conjugada Causas congenitas Sndrome de Rotor Sndrome de Dubin-Johnson Quistes del coldoco 19

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Trastornos familiares Colestasis intraheptica recurrente benigna Colestasis del embarazo Defectos hepatocelulares Abuso de etanol Infeccin viral Sndromes colestsicos Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Obstruccin biliar Enfermedad pancretica Enfermedades sistmicas Trastornos infiltrativos Complicaciones postoperatorias Enfermedad renal Sepsis Medicamento MANIFESTACIONES CLNICAS: En la evaluacin del paciente ictrico, el objetivo primario es establecer si la hiperibilirrubinemia es no conjugada o conjugada, y si el proceso es agudo o crnico. Si es no conjugada, debern valorarse las funciones de aumento de la produccin, captacin disminuida o conjugacin trastornada. En caso de hiperbilirrubinemia conjugada el proceso debe localizarse en un sitio intraheptico o extraheptico. Fiebre, ictericia de comienzo repentino, dolor en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia hipersensible sugieren alguna enfermedad aguda. Los escalofros y la fiebre alta sealan una colangitis o una infeccin bacteriana, en tanto que las fiebres de grado bajo y los sntomas del tipo de la influenza son ms frecuentes en casos de hepatitis viral. El dolor que se irradia al dorso puede indicar enfermedad pancrtica. Se informa prurito cuando la ictericia obstructiva dura ms de tres a cuatro semanas, independientemente de su causa. Perdida de peso, anorexia, nusea y vmito son manifestaciones inespecficas de muchos trastorno hiperbilirrubinemicos. Los aspectos histricos relacionados pueden ofrecer indicios sobre la etiologa. Las transfusiones sanguneas recientes, abuso de drogas inyectables y exposicin sexual, sugieren posible hepatitis viral. Los frmacos, solventes, etanol y anticonceptivos orales causan ictericia por colestasis o lesin hepatocelular. Los antecedentes de clculos biliares, operaciones biliares y crisis de ictericia sugieren enfermedad de las vas biliares. Los antecedentes familiares de ictericia plantean la posibilidad de un defecto del trasporte de bilirrubina o de la conjugacin de esta, o de un trastorno heptico hereditario (p.ej. enfermedad de Wilson, hemocromatosis o deficiencia de 1-antitripsina) los pacientes que tiene menos de 30 aos de edad tienen a manifestar enfermedad parenquimatosa aguda, en tanto que los que tiene mas de 65 aos estn en riesgo de experimentar clculos o lesiones malignas. Los trastornos mas frecuentes en los varones son hepatopatia alcohlica, carcinoma pancretico o hepatocelular y hemocromatosis. Los de mayor prevalencia en mujeres son cirrosis biliar primaria, clculos biliares y hepatitis activa crnica. La exploracin fsica permite valorar causa, gravedad y cronicidad de la ictericia. Puede observarse fiebre en caso de enfermedad aguda o crnica, aunque la fiebre alta exige buscar un proceso bacteriano. La caquexia, emaciacin muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, agrandamiento de las glndulas partidas, xantelasma, ginecomastia y angiomas en araa sugieren une hepatopatia crnica. El hgado nodular enjutado, con esplenomegalia, seala cirrosis, en tanto que las tumoraciones o la linfadenopatia plantean la posibilidad de una lesin maligna. El hgado que se extiende mas halla de 15 cm. en su anchura sugiere infiltracin grasa, congestin, lesiones malignas u otras enfermedades infiltrativas. Puede encontrase un frote de friccin en caso de lesin maligna. Se observa ascitis en caso de cirrosis, lesiones malignas y hepatitis aguda grave. La vescula biliar distendida palpable sugieres obstruccin biliar maligna. Se observan asterixis y cambios del estado mental en caso de hepatopatia avanzada.

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ESTUDIOS DE LABORATORIO: Suelen ofrecer pruebas de hemlisis la cuenta de reticulocitos, las concentraciones de deshidrogenasa de lactato y la haptoglobina y el examen del frotis sanguneo perifrico. Si se demuestra la hemlisis, podrn efectuarse pruebas especficas de mecanismos inmunitarios y pruebas de deficiencia de vitamina B12, intoxicacin por plomo, talasemia y anemia sideroblstica. En ausencia de hemlisis, la mayora de los pacientes que experimenta hiperbilirrubinemia no conjugada pura reciben el diagnostico de sndrome de Gilbert. Las pruebas iniciales de los pacientes con hiperbilirrubinemia conjugada, para distinguir entre las causas hepatocelulares y las causas colestticas, consisten en establecer las concentraciones de aminotransferasas, fosfatasa alcalina, protena totales y albmina. Si la concentracin de fosfatasa alcalina es normal, ser poco probable la obstruccin biliar extraheptica. Aunque ni las concentraciones de aminotransferasa de aspartato n las aminotrasferasas de alanina son especificas de la hepatopatia, concentraciones superiores a los 300 UI/ml son poco frecuentes en casos de enfermedad no hepatobiliar. Las elevaciones de aminotransferasas que no llegan a 300 UI/ml caracterizan a la lesin por etanol y a la mayor parte de las lesiones inducidas por frmacos, en tanto que las que pasan de 1 000 UI/ml suelen indicar hepatitis aguda, ciertas reacciones a frmacos (p.ej. acetaminofen) o lesin isqumica. La concentracin de aminotransferasa de aspartato que es mayor que la concentracin de aminotransferasa de alanina caracteriza a la lesin por etanol, en tanto que en caso de hepatitis viral esta proporcin se encuentra invertida. Las concentraciones de aminopeptidasa de leucina, 5nucleotidasa y glutamiltransferasa gamma pueden ayudar a distinguir entre las elevaciones de fosfatasa alcalina producidas por enfermedad hepatobiliar y las que tiene origen seo. Es posible valorar enfermedad hepticas especificas mediante pruebas sanguneas (p.ej., anticuerpos antimitocondrial en casos de cirrosis biliar primaria, datos serolgicos de la hepatitis en caso de hepatitis viral, concentraciones de 1antitripsina, estudios de hierro, medicin de ceruloplasmina en caso de enfermedad heptica hereditaria, medicin de alfa-fetoproteina en caso de lesin maligna, sedimentacin eritrocitaria, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares y contra el msculo liso en caso de enfermedad auto inmunitaria). Las concentraciones altas de globulina con hipoalbminemia se inclinan a favor del diagnstico de cirrosis, y lo sugiere tambin la falta de correccin del tiempo de protrombina despus de administrar vitamina K. en caso de colestasis se en encuentra hipercolesterolemia. ESTUDIOS DE IMAGEN NO INVASIVOS La ultrasonografa es la prueba inicial para identificar la obstruccin biliar, y tiene una precisin del 7794%. En caso de obstruccin aguda pueden requerirse entre 4 h y cuatro das para que se manifieste la dilatacin biliar. La obstruccin parcial o intermitente puede no producir dilatacin. La ultrasonografa no es constante en su utilidad para definir el sitio de obstruccin, porque es difcil observar la parte distal del coldoco. Ms an, 24 a 40% de los pacientes que experimentan coledocolitiasis tienen conductos biliares de dimetro normal. Puede efectuarse tomografa computada si los datos ultrasonogrficos resultan ambiguos o no diagnsticos. Los estudios de TAC pueden ofrecer mejor definicin de las lesiones intrahepticas y extrahepticas que ocupan espacio. Ambas modalidades permiten la aspiracin con aguja fina de estas lesiones. El procedimiento preferido para identificar la obstruccin ductal qustica resultante de una colecistitis aguda es la obtencin de imgenes mediante derivados del cido iminodiactico marcados con tecnecio-99. La incapacidad para ver la vescula biliar despus de 6 h es diagnstica de obstruccin del conducto cstico. En tanto que se informar obstruccin del coldoco si no pasa material marcado hacia el intestino en plazo de 60 min. ESTUDIOS DE IMAGEN INVASIVOS En la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la colangiografa transheptica percutnea, permiten localizar el sitio de obstruccin biliar en 90% de los casos, y muestra especial utilidad en los pacientes con coledocolitiasis, por la capacidad de efectuar durante el estudio esfnterotoma endoscpica teraputica. Las complicaciones de la CPRE son pancreatitis, colangitis, hemorragia y perforacin. El procedimiento puede fracasar por la incapacidad para canular la ampolla de Vater o para llegar a sta (p.ej., el paciente que tiene una gastroyeyunostomia en Y de Roux).

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Las contraindicaciones de estros procedimientos son la trombocitopenia, la coagulopatia grave y la ascitis. Las dos tcnicas son tiles para obtener material de biopsias y de cepillado para efectuar citologa de las zonas de estreches biliares sugerentes, y ofrecen la posibilidad de colocar sonda ferulas en las estreches biliares benignas y malignas. Si se ha excluido la presencia de una obstruccin o se sospecha enfermedad hepatocelular, deber efectuarse biopsia heptica. Entre los resultados especficos de la biopsia de hgado estn hepatitis, cirrosis, granulomas, infeccin, malignidad, ciertas enfermedades autoinmunitarias, congestin venosa, procesos infiltrativos y hepatopatia hereditaria. En 15% de los casos la biopsia del hgado no es til para identificar la causa de hiperbilirrubinemia. Los conductos dilatados son una contraindicacin relativa para la biopsia heptica. Las complicaciones de este estudio son hemorragia neumotrax, infeccin y puncin de vescula biliar, intestino o rin. TRATAMIENTO Depende de la causa subyacente. En general, el paciente que experimenta hiperbilirrubinemia no conjugada hereditaria no requiere tratamiento ni suele reaccionar a ste, aunque el fenobarbital puede reducir las concentraciones de bilirrubina en el sndrome de Crigler-Najjar del tipo II y el sndrome de Gilbert. La hemlisis puede ceder al interrumpirse la medicacin que est produciendo el problema, o con el tratamiento a base de corticoestroides en caso de algn proceso autoinmunitario subyacente. Ciertas enfermedades hepatocelulares reacciona a tratamientos especficos, por ejemplo, interfern en la hepatitis C crnica activa y programa de flebotoma en la hemocromatosis. En el paciente que experimenta obstruccin de vas biliares el tratamiento consiste en drenar la bilis desde arriba del bloqueo, para aliviar el prurito, disminuir el riesgo de complicaciones y eliminar la causa de obstruccin. En el paciente por lo dems sano que experimenta coledocolitasis, el estndar de la asistencia es la colecistectomia laparoscopica con exploracin del coldoco y remisin de los clculos biliares, aunque algunos clnicos recomiendan la CPRE preoperatoria en algunos casos. La CPRE con esfinterotomia endoscopica puede ser la opcin ms segura en los pacientes ancianos que no pueden someterse a intervencin quirrgica. Si no es posible retirar un clculo con la tcnicas endoscopicas estndar, esta indicada la extraccin quirrgica. En los pacientes que plantean un riesgo quirurgo excepcional la alternativa es la colocacin de sondad frula endoscopica o la extraccin transheptica percutnea. Si no es posible drenar una obstruccin biliar maligna por medio endoscpico o radiogrfico quiz se requiera un procedimiento quirrgico (p.ej. colecistoyeyunoanastomosis o coledoyeyeunostomia) para esquivar el segmento obstruido.

BIBLIOGRAFA: 1.-Tadataka Yamada .Gastroenterologa McGraw-Hill Interamericana 2000 2.-Joaqun Berenguer. Gastroenterologa y Hepatologa. Tercera Edicin. 2002 3.-Lee M Isselbacher KJ. Ictericia En principios de Medicina Interna Harrison 16 Edicin McGraw Hill 2002. 4.- Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patients. Am Fam Physican 2003; 69: 299-304. 5.- Molano RRA, Gallegos OJF. Estudio del paciente ictrico. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA. Principios de Gastroenterologa. Mxico: Mndez ed. 2004; pp: 369-86.

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ICTERICIA
ICTERICIA

Historia clnica Examen fsico

AST, ALT, Fosfatasa alcalina

Identificar y eliminar hepatotxicos potenciales

Aminotransferasas o FA o ambos Anormales

Aminotransferasas o FA o ambos Normales

Ultrasonografa

Bilirrubina fraccionada

Obstruccin

No obstruccin

Hiperbilirrubinemia No conjugada Considerar:

Hiperbilirrubinemia Conjugada Considerar:

CPRE o Colangiograma percutneo

Alta sospecha clnica para obstruccin extraheptica

Baja sospecha clnica para obstruccin extraheptica

Sndrome de Gilbert Hemlisis Eritropoyesis inefectiva Hematoma, frmacos

Frmacos Cirrosis

Obstruccin

No obstruccin

Colestasis intraheptica

Tratamiento

Serologa viral, Ab antimitocondriales, Ab antinucleares, revisar frmacos, Imagenologa heptica Biopsia heptica

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