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Fecha de la Solicitud:
Nº Correlativo:
Nombres y Apellidos:
FOTO
C.I. V-_____________ Estado Civil: Edad;
E-_____________
Dirección Completa: :
Nivel de Instrucción:
Primaria: Secundaria: Técnica: Superior:
Local: Monto:
Propio: Alquilado: Familiar: Hipoteca:
Ha Recibido Creditocon la Institución: Ha Recibido financiamiento de algúna Institución del Estado o Banco?:
Si:________________ Si:____________________
No:_______________ No:___________________
Experiencia (Explicar):
FOTO
Nivel de Instrucción:
Primaria: Secundaria: Técnica: Superior:
NOMBRE DE LA
INSTITUCION DIRECCIÓN TELEFONOS
Total a Financiar
Total a Financiar
TOTAL
TIPO DE PROYECTO:
Observaciones:
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____________________________
Parroquia:
Comunidad:
En el Distrito Metropolitano de Caracas, a los ________ días del mes de _______ del
año_________
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FIRMA
Teléfonos (0212) 5769097 – 5769481 – 5768670
Cruz de Candelaria a Alcabala, Edificio Torre Imperial, Piso 3, Local A y B
FORMA F-091