GRANULOMAS A CUERPO EXTRAO

CONCEPTO Reaccin reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extrao endgeno o exgeno, que tiende a delimitar al cuerpo extrao y, si es posible, eliminarlo. ETIOPATOGENIA La mayor parte de los cuerpos extraos en la piel tienen un origen exgeno, situaciones en las que el cuerpo extrao llega a la dermis por inoculacin accidental (vegetales, inoculaciones en cadas, etc.) o son restos de material quirrgico (suturas). En la actualidad es importante identificar los casos en que el cuerpo extrao es introducido con la finalidad de producir un efecto cosmtico (silicona, etc.). Un segundo grupo de cuerpos extraos tiene un origen endgeno y producen reaccin ya que su presencia libre en la dermis es patolgica. Los tofos gotosos (depsitos de sales de cido rico) son el mejor ejemplo. El material queratsico no delimitado por epitelio (restos de queratina en pilomatricomas, lminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas) se comportan como un cuerpo extrao. En el panculo adiposo, la grasa de almacenamiento liberada a los tejidos (por un traumatismo o una lesin brusca de las membranas de los adipocitos) se comporta tambin como un cuerpo extrao. La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraos es una reaccin inflamatoria no alrgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y clulas gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar despus por mecanismos de fagocitosis. La prolongacin en el tiempo del estmulo desencadena secundariamente una reaccin de fibrosis. Otros cuerpos extraos pueden provocar una sensibilizacin y desencadenar en un segundo contacto una reaccin alrgica. En este sentido la silicosis es el ejemplo ms caracterstico. En la piel se ha descrito este modelo con granulomas a berilio (tubos fluorescentes), zirconio (desodorantes), reacciones a tintes de tatuajes o aluminio (vacunas). CLASIFICACIN - Cuerpos extraos endgenos. - Cuerpos extraos exgenos.

DESCRIPCIN CLNICA La mayor parte de las reacciones a cuerpos extraos endgenos no tienen particularidades clnicas. El componente de granuloma a cuerpo extrao no altera el aspecto clnico original de las lesiones (pilomatricoma) o puede presentarse como una reaccin inflamatoria de que complica una lesin preexistente (quiste roto, foliculitis subnvica). En la gota, los tofos se presentan como ndulos duros en el hlix, los codos o los dedos de manos y pies, que pueden tener una tonalidad amarillenta y que pueden drenar un material pastos o amarillento. Los cuerpos extraos exgenos producen una reaccin en el lugar de inoculacin (Fig. 1). Dependiendo de la profundidad se observan ppulas o ndulos indurados con variable componente inflamatorio. Ocasionalmente, se produce la extrusin espontnea del material. Las reacciones alrgicas a cuerpos extraos son difciles de sospechar ya que los periodos de latencia pueden ser muy largos. Son lesiones inflamatorias inespecficas y solo la localizacin (aluminio-vacunas) o la asociacin (tatuaje) permite sospechar el diagnstico.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Antecedente de inoculacin, traumatismo o ciruga. - Ppulas o ndulos con variable componente inflamatorio. - Ocasionalmente extrusin de material. DESCRIPCIN HISTOLGICA El modelo base de reaccin a cuerpo extrao es similar en todos los casos. Se observa un acmulo ms o menos denso de histiocitos y clulas gigantes que tiende a delimitar primero y a eliminar despus el cuerpo extrao. Los histiocitos y clulas gigantes se disponen en la periferia del cuerpo extrao y ste o parte del mismo puede observarse como restos fagocitados en el interior de los citoplasmas de las clulas (Fig. 2). Hay adems un componente variable de reaccin inflamatoria acompaante

predominantemente linfoide. En caso de cuerpos extraos de origen exgeno, puede tratarse de material contaminado por lo que en ocasiones se pueden observar cambios inflamatorios agudos o supuracin sobreaadida. La identificacin de cuerpo extrao puede ser de valor diagnstico y

diagnstico diferencial (Fig.3). Los depsitos de los tofos gotosos muestran una disposicin caracterstica en forma de cristales con forma de aguja formando acmulos (en caso de sospecha de gota se recomienda fijacin alcohlica para una mejor conservacin de los cristales, aunque en el estudio con fijacin formlica rutinaria los cambios sueles ser suficientes). La reaccin granulomatosa se dispone tpicamente alrededor. Las lminas de queratina o los fragmentos de queratina tricolemal no laminadas son tambin fcilmente identificables. Aceites (parafina), material quirrgico, silicona, espinas vegetales (Fig. 4) y pelos son tambin fcilmente identificables y puede ayudar a un diagnstico etiolgico. Finalmente se recomienda un examen de luz polarizada ante la sospecha de cuerpo extrao no identificado con el examen ordinario. Las reacciones a cuerpo extrao con componente alrgico (zirconio, berilio, tinta de tatuajes) producen granulomas epitelioides que pueden tener necrosis caseosa asociada y en las que el componente de fagocitosis e identificacin de cuerpos extraos es mnimo o ausente. En el caso del aluminio (vacunas) puede producirse un ndulo pseudotumoral con extensa fibrosis e hiperplasia linfoide en periferia.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, histiocitos y clulas gigantes que delimitan y fagocitan el material. - La identificacin del cuerpo extrao ayuda. Examen con luz polarizada. - En reacciones alrgicas, granulomas epitelioides con necrosis DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los granulomas tuberculoides tienen una morfologa ms redondeada u oval. Muestran necrosis caseosa central y estn rodeados por linfocitos y plasmticas. Los granulomas en empalizada muestran histiocitos con escaso componente de clulas gigantes rodeando en empalizada una zona de degeneracin total o parcial del colgeno drmico.

Los granulomas sarcoides son masas de clulas epitelioides o gigantes sin necrosis ni componente linfoide. Ocasionalmente pueden observarse cuerpos extraos y su presencia no excluye el diagnstico de sarcoidosis. Los granulomas supurativos presentan un componente granulomatoso asociado a polinucleares que forman microabscesos.

TRATAMIENTO Siempre que sea posible, la extraccin de cuerpo extrao permitir la resolucin del proceso.