TENDINITE DACHILLE

Jean-Pierre Dartigues (SAMP)

1 rue Beau Soleil 31500 Toulouse. Dartigues-jean-pierre-1@wanadoo.fr
Analyse statistique : Docteur Alain huchet, 1 Bd du Manoir St L, 44300 Nantes. Mots cls : tendinite du tendon d'Achille, lectrostimulation acupuncturale. Rsum : l'auteur a effectu une tude rtrospective sur dix-sept cas de tendinite

d'Achille traits par lectrostimulation de points locaux montrant 70,5 % de gurisons, 23,5 % d'amlioration et 6 % dchec.
Cette tendinite frquente est redoute de tous les sportifs particulirement les coureurs, sauteurs, basketteurs, volleyeurs et joueur de tennis. Les causes favorisantes sont des mauvaises conditions d'entranement (sol dur), des imprudences quantitatives, un mauvais tat des chaussures (talon us) mais surtout 90 % des tendinites achillennes se retrouvent chez des sujets prsentant des troubles statiques du pied (pied creux en particulier). Dans 25 % des cas environ, l'atteinte peut tre bilatrale. La tendinite d'Achille est un terme prcis qui regroupe en ralit un ensemble complexe d'atteinte du tendon et de ces annexes mais qui auront des signes communs : -- une douleur aggrave la marche, -- une gne importante la monte des escaliers ou la course, -- une exacerbation douloureuse en appui monopodal, -- parfois une douleur de drouillage matinal. I. Localisation de la douleur : La localisation de la douleur et les signes l'examen clinique conditionnent le diagnostic dans la pathologie mcanique et dgnrative (sportifs). 1) la face postrieure du calcanum : -- tendinite d'insertion. -- la bursite rtro ou pr achillenne. 2) juste en dessous du calcanum : tendinite du corps du tendon dont l'importance dtermine quatre stades. 3) haute sur le tendon :ce sont des myo-tendinites. 4) sur tout le tendon : il s'agit de tnosynovites. II. Les tnopathies dgnratives : Ce sont de loin les plus frquentes. 1) la douleur est localise la face postrieure du calcanum : a) la tendinite d'insertion : la lsion sige la base du tendon. Elle est favorise par le contrefort de la chaussure. La douleur est ponctuelle avait insertion du tendon sur le calcanum. b) les bursites : -- bursite rtro achillenne : trs superficielle, entre le tendon et la peau, elle correspond l'inflammation de la bourse de Bovis. La douleur est dclenche par le frottement de la chaussure et disparat pieds nus. Le gonflement est peu important, la rougeur est maximum.

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-- bursite pr achillenne : cest une inflammation de la bourse pr achillenne. Le gonflement est plus marqu, la rougeur est moindre, la douleur persiste pieds nus. La cause en est le conflit avec la chaussure soit par crasement soit par frottement incessant. Ce conflit pourra tre aggrav par une hypertrophie du calcanum (maladie de Haglund) ou bien sa dsaxation. 2). La douleur est localise 1 2 cm au-dessus du calcanum : C'est une tendinite du corps du tendon, on distingue quatre stades : a) tendinite simple, sans modifications morphologiques. La palpation du tendon assez douloureuse mais sa surface est rgulire, de volume normal. La flexion plantaire contrarie de la cheville rveille la douleur. b) une lsion plus inflammatoire donnera un tendon plus douloureux la palpation, avec un gonflement localis tendu sur deux trois cm correspondant un oedme pri fasciculaire. c) une lsion plus ancienne : on percevra un nodule l'effleurage de la surface du tendon ; il s'agit de rupture fasciculaires qui ont entran la formation d'un cal fibreux ou bien d'un chapelet d'irrgularits monoliformes (tnopathies nodulaires chroniques). d) La rupture tendineuse : stade trs volu ; en dehors de notre sujet 3) La douleur est localise haute sur le tendon : il s'agit d'une inflammation de laponvrose ; c'est une myotendinite. 4) Linflammation concerne toute les gaines du tendon : c'est une tnosynovite, caractrise par un dme diffus de la rgion. Le tendon est douloureux sur toute sa hauteur et lon peroit une crpitation douloureuse lors des mouvements actifs de flexion-extension du pied. III. Les tnopathies non dgnratives : 1) La pathologie microcristalline : tendinite suraigu. Les signes inflammatoires sont leur maximum avec douleur permanente, insomniante, et impotence absolue. La principale cause est la goutte mais on peut retrouver aussi la chondrocalcinose, la maladie des calcifications tendineuses multiples . 2). La pathologie rhumatismale : tnopathie subaigu et chronique. Les symptmes ont une smiologie plus floue, mais le diagnostic est aid par les examens complmentaires. a) la polyarthrite rhumatode : mtaplasie rhumatode de la bourse sreuse pr-achillenne ou rtrocalcanenne. b) Les spondylarthropathies : il s'agit d'une tnopriostite. IV. Les explorations complmentaires : 1. Les radiographies standards sont suffisantes dans 95 % des cas avec : -- un clich de profil du pied entier. -- un clich centr sur le talon "rayons mous". viter la xrographie trop coteuse et qui n'amne pas plus de renseignements. Ces radios sont demander dans tous les cas car elles contribuent au diagnostic diffrentiel ; Elles peuvent montrer : -- une calcification tendineuse dans la chondrocalcinose ou le rhumatisme hydroxy-apatite. -- une encoche calcanenne postro-suprieure caractristique de la polyarthrite rhumatode. -- un blindage calcanen postro-infrieur dans les spondylarthropathies. -- une trame osseuse modifie par une tumeur primitive ou secondaire ou bien une ostite. -- une ossification de l'insertion tendineuse par surmenage mcanique. -- la prsence d'un gonflement pr ou rtro-achillen qui confirmera une bursite.

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Elles permettent surtout danalyser la rgularit du tendon et de confirmer la prsence de nodule ou de rupture du tendon. 2. L'chographie : Elle peut donner une image assez floue du tendon mais elle renseigne sur l'homognit ultrasonique. Avant une intervention chirurgicale, lchographie permet de savoir si la rupture est isole sur un tendon par ailleurs sain. La dcouverte de zones hyper ou hypochognes sur des tendons douloureux mais sans signe pathologique lexamen clinique peuvent confirmer l'existence d'une pathologie intrinsque du tendon sans pour autant valuer leur gravit. 3. Imagerie par rsonance magntique : Cet examen n'a d'intrt que chez le sportif de haut niveau pour une pathologie qui dure, non vidente l'examen clinique ou radiographique. Elle permet de bien individualiser les nodules, les ruptures partielles tendineuses, les bursites, les calcifications, etc.. Elle a surtout un intrt propratoire pour le chirurgien. V. Diagnostic diffrentiel : 1. le claquage du jumeau interne : Le patient ressent une violente douleur au bas du mollet, en coup de fouet. L'impotence est variable mais la marche sur la pointe des pieds est possible, avec survenue trs rapide d'un hmatome. 2. apophysite calcanenne : le maximum de la gne et de la douleur est sur los. Elle se rencontre plus souvent chez les enfants ou les adolescents. VI. Traitement : 1. Le repos sportif de 20 90 jours, essentiel mais peu respect. 2. Les AINS par voie locale. 3. Les AINS par voie gnrale, faible dose pendant quatre six semaines. 4. Le traitement de la cause si cela est possible : PCR, goutte, chondrocalcinose, etc 5. Acupuncture, msothrapie, massage rflexe, physiothrapie, laser. 6. Correction ventuelle des troubles statiques du pied : semelles orthopdiques correction progressive, port d'une talonnette. 7. Le traitement local par corticode microcristallis reste exceptionnel et ne doit pas pntrer le corps du tendon sous risque de ncrose. 8. La chirurgie est rserve aux tendinopathies chroniques ayant exceptionnellement rsist toutes les thrapeutiques mdicales. La technique consiste en une excision des tissus inflammatoires pri tendineux et un peignage longitudinal du tendon. Cette technique amnerait 75 % de bons rsultats dans des mains entranes. VII. Le traitement par acupuncture 1. Traitement par acupuncture traditionnelle : Selon Minzoni, la Mdecine Traditionnelle Chinoise classe les causes de tendinites du tendon d'Achille en trois groupes : a) causes ni interne- ni externes : par traumatisme direct ou indirect (claquage, etc..). b) causes externes : le vent froid attaque le M.T.M de la vessie (Yang) entranant contracture, douleur, rigidit des muscles, lsion musculo-ligamentaire. Plus rarement, l'humidit chaleur peut atteindre le M.T.M du rein. c) causes internes : La cause la plus frquente est une chaleur vide provenant d'un vide Yin du rein et atteignant le mridien principal vessie et son M.T.M. Les saveurs en excs (ici surtout le sal) attaquent les mridiens principaux des organes Yin. Les causes psychiques peuvent aussi atteindre la loge Rein-Vessie.

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2. Traitement par notre mthode : La mthode que nous avons retenue est un traitement local facile mettre en uvre mais qui lui seul amne dj plus de 94 % de bons et excellents rsultats. Celui-ci peut tre ensuite complt afin d'viter les rcidives, par un traitement de fond des causes les plus frquemment rencontres en MTC notamment : le syndrome de scheresse des tendons , chaleur vide dans le mridien du rein , rquilibration de l'organe rein vessie, diminution de la saveur sale ou acide, etc Cette mthode consiste en la puncture des points ASHI situs de part et d'autre du tendon puis l'application de courant par stimulateur lectrique homologu pour l'acupuncture. Les polarits + et -- doivent tre dfinies sur les lectrodes car le but est de balayer localement le tendon par un champ lectromagntique. Pour ce faire, toutes les lectrodes positives doivent tre situes d'un mme ct du tendon et les lectrodes ngatives de l'autre afin de raliser un balayage transversal des zones enflammes. ce traitement est systmatiquement ajout la puncture du point V 57 Cheng Shan qui est donn traditionnellement dans le Zhen Jiu Da Cheng pour traiter les douleurs au talon . VIII. Etude statistique : Notre tude est une tude rtrospective portant sur 17 cas qui ont t suivis entre 2000 et 2006. La rpartition se fait entre 12 hommes et 5 femmes, allant de 17 ans 64 ans. Il faut noter que toutes les femmes taient sportives dont trois sportives de haut niveau. Sur les 12 hommes, l'chantillon allait de dix-huit ans soixante-quatre ans et comprenait trois anciens petits sportifs gs de 63 ans, 65 ans et 74 ans. Nous avons dcid d'tudier trois groupes : -- les patients guris : disparition complte de la douleur. -- les patients amliors mais avec persistance de la douleur : ce sont ceux qui ont divis leur chiffre dEVA par deux ou multipli par trois leur primtre de marche. -- les patients en chec : ceux qui n'entraient pas dans ces deux critres. Ces deux derniers groupes composaient le groupe des patients non guris . Le nombre moyen de sances effectues est de 6,13 ; variant de 3 13. Les rsultats se dcomposent comme suit : 70,5 % de sujets guris, 23,5 % de sujets amliors, 6 % d'chec. L'analyse statistique montre que l'EVA de dpart tait plus leve dans le groupe des non guris (7,6) que dans le groupe des patients guris. On notera un pourcentage de gurison plus grand pour les atteintes unilatrales que bilatrales (p=0,23). Par ailleurs, on remarque que LEVA de dpart tait plus lev dans le groupe d'atteintes bilatrales que dans celui d'atteintes unilatrales. Enfin, il semblerait que les nodules apparaissent avec l'ge. En effet, l'ge moyen du groupe avec nodule est de 50,8 ans alors qu'il est de 37 ans dans le groupe sans nodule. Cette mthode semble plus efficace que la technique d'lectrostimulation acupuncturale utilise dans l'tude de Minzoni [1] reprenant des points classiques ( V30, V 36, V 58,V 60, V63 ou bien la transfixion de V 60 vers Rein 4). Il rapporte 68,57 % d'excellents rsultats, 19,99 % d'amlioration et 11,44 % chec. D'autres auteurs, Wang Fenling et al [2], dans une tude consacre la moxibustion des points locaux ont obtenu sur vingt cas 15 % de gurison, 80 % d'amlioration et 5 % dchec. Le pourcentage d'chec est sensiblement le mme que dans notre tude mais le pourcentage de gurison complte est trs suprieur avec notre mthode. Enfin, malgr la taille rduite de notre chantillon, il semble que la tendinite d'Achille n'atteint que des femmes pratiquant une activit sportive soutenue ou prsentant des malformations du pied

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tandis que dans le groupe des hommes on retrouve des sportifs ou des hommes plus gs prsentant un dsordre nergtique au long cours ; ici essentiellement un vide de Yin du rein ou vide Yin de Rein et de Cur. IX. Conclusion : La mthode que nous proposons semble plus efficace que les techniques dacupuncture plus traditionnelles et surtout trs facile mettre en uvre. On peut ensuite viter les rcidives long terme en traitant le dsordre nergtique qui a caus cette tendinite.

X. Bibliographie : 1.TENDINITES DU TENDON D'ACHILLE. MINZONI M. revue franaise de mtc. 1985,113,320-1 (fra). ref:7 Physiopathologie et traitement de 35 cas. [18.19 / - ] 2.CLINICAL ANALYSIS OF 184 TENDON TERMINAL DISEASE TREATED BY MOXIBUSTION.WANG FENGLING ET AL. Chinese journal of acupuncture and moxibustion. 1988,1(1-2),54-6 (eng) 3.MOXIBUSTION TREATMENT FOR THE FOOT (PAIN IN THE ACHILLES TENDON AND THE SOLE). JUNZO KOKUBO. north american journal of oriental medicine. 1997,4(11),30-1 (eng). ref:6 4.TALALGIES TRAITEES PAR LE POINT JIAN ZU . CHEN YU-RU ET AL. acupuncture traditionnelle chinoise. 2002,6,109 (fra). ref:1[18.19 / - ]

5.REHABILITATION TREATMENT OF ACHILLES TENDON DISEASE WITH TUINA, "PLUM-BLOSSOM NEEDLE" AND MOXIBUSTION. M. RICCOMINI. wfas international symposium on acupuncture. 2002,,256 (eng). ref:1

6.WARM NEEDLING THERAPY FOR PLANTALGIA IN 64 CASES. XI HAI-HONG. journal of acupuncture and tuina science. 2003,1(3),49 (eng). ref:1

Questionnaire tendinite du Tendon dAchille

Nom Prnom : ge : Date : Nombre de sances effectues :

1) Avant le traitement : --Evaluez la douleur selon une chelle de 0 (pas de douleur) 10 (douleur intolrable) : (voir chelle de valeur numrique au verso) -- la tendinite tait-elle unilatrale ou bilatrale ? UNI/ BILAT La douleur tait-elle spontane OUI / NON et/ou aggrave aprs l'effort ? OUI / NON --si la douleur tait spontane ; tait-elle aggrave : le matin au rveil ? OUI / NON

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le soir en fin de journe ?

OUI / NON

--si la douleur apparaissait l'effort, au bout de combien de mtres la douleur tait-elle maximum : mtres -- existait-il une douleur la palpation du tendon ? un nodule indur la palpation ? --une chographie a-t-elle t ralise ? Un nodule indur a til t retrouv lchographie ? 2)Aprs le traitement: --la douleur a telle compltement disparue ? Au bout de combien de jours ? jours OUI / NON OUI / NON OUI / NON OUI / NON OUI / NON

-- Evaluez la douleur selon une chelle de 0 (pas de douleur) 10 (douleur intolrable) : -- la tendinite est-elle encore unilatrale ou bilatrale ? UNI/ BILAT la douleur est-elle encore spontane ? OUI / NON ou aggrave aprs l'effort ? OUI / NON --si la douleur est spontane ; est-elle aggrave : le matin au rveil ?

OUI / NON

: le soir en fin de journe ? OUI / NON --si la douleur apparait l'effort, au bout de combien de mtres la douleur est-elle maximum ? mtres. -- sil y a eu amlioration puis rechute, au bout de combien de mois la douleur a-t-elle rcidiv ?

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ECARTMOYENNES TYPE

MINI

MAXI

AGE NB SEANCES PERIMETRE MARCHE DELAI DE GUERISON

43,94 6,13 486 37,4

15,75 2,5 503 23,35

17 3 10 17

74 13 2000 90

Groupe des "guris" : moyennes AGE PERIMETRE MARCHE EVA NB SEANCES 47,25 529 6,583 6,727

Groupe des "non guris" : moyennes AGE PERIMETRE MARCHE EVA NB SEANCES 34 392 7,6 4,5

On peut donc dire que plus l'eva est plus faible dans le groupe des "guris".(statistiquement significatif) Le nombre de sances chez les non guris est plus faible (arrt prmatur de traitement ???) (non significatif) Les guris sont en moyenne plus vieux (non significatif)

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Atteinte bilatrale moyennes AGE PERIMETRE MARCHE EVA DELAI GUERISON NB SEANCES 38,43 254 7,28 34,25 5 gurison bilatral unilatral 4 8

Atteinte unilatrale moyennes AGE PERIMETRE MARCHE EVA DELAI GUERISON NB SEANCES amlioration chec 3 1 48,22 666,66 6,6 39,5 6,889

0 1 p=0,23

Rien de statistiquement significatif entre les atteintes uni et bilatrales. On notera un pourcentage de gurison plus grand pour les unilatrales (non significatif p=0,23) . Et une eva plus grande dans les bilatrales (non significatif p=0,13) ce qui parait logique (deux, c'est mieux qu'un !!!) ogique Mais ils ont moins de sances. pas de nodule moyennes AGE PERIMETRE MARCHE EVA DELAI GUERISON NB SEANCES 37 565,7 6,875 42 6,714 gurison pas de nodule nodule 6 6 AGE PERIMETRE MARCHE EVA DELAI GUERISON NB SEANCES non gurison echec 2 2 nodule moyennes 50,875 424,44 6,889 32,8 5,625

0 1 p=0,9

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