Fundao de Servio de Sade - FUNSAU Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS Servio de Controle de Infeco Hospitalar - SCIH

ROTINAS PARA PREVENO E CONTROLE

DE INFECES HOSPITALARES

Campo Grande MS 2011/2012 1

NDICE
1. 1.1 2. 2.1 2.2 3. Introduo-----------------------------------------------------------------------------Conceitos importantes---------------------------------------------------------------Tcnicas de higienizao das mos------------------------------------------Indicaes------------------------------------------------------------------------------Tcnicas--------------------------------------------------------------------------------01 01 02 02 02

Protocolo de Precaues e Isolamentos do Hospital Regional de 11 Mato Grosso do Sul - SCIH/CCIH-----------------------------------------------

4. 4.1 4.2 4.3 5. 5.1 5.2 6. 6.1 7. 7.1 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 9. 9.1 10.

Bactrias Multirresistentes------------------------------------------------------Introduo------------------------------------------------------------------------------Bactrias que exigem precaues de contato no HRMS-------------------Tempo de isolamento----------------------------------------------------------------Unidade Intermediria normas para internao -----------------------Recm-nascidos vindos da comunidade---------------------------------------Recm-nascidos que tiveram passagem por outros hospitais------------Vrus Respiratrios em Crianas----------------------------------------------Normas para a preveno da transmisso hospitalar-----------------------Tuberculose Pulmonar------------------------------------------------------------Normas para isolamento de crianas e adultos internados----------------Varicela---------------------------------------------------------------------------------Preveno da transmisso no pronto-socorro--------------------------------Exposio intra-tero----------------------------------------------------------------Varicela que se manifesta em paciente j internado------------------------Medidas ps-exposio-------------------------------------------------------------Vacinao------------------------------------------------------------------------------Imunoglobulina especfica contra varicela-zoster (VZIG)------------------Ttano: profilaxia aps ferimentos-------------------------------------------So focos tetnicos em potencial:-------------------------------------------------

26 26 26 27 29 29 30 31 31 33 33 35 35 36 36 37 37 39 40 41

Recomendaes preveno de infeco primria de corrente 41 sangunea------------------------------------------------------------------------------2

10.1 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 11.

Recomendaes para Cateter Perifrico---------------------------------------Recomendaes para cateter central de curta permanncia-------------Cateter semi-implantveis ou tunelizados de longa permanncia-------Cateter totalmente implantvel----------------------------------------------------Cateter central de insero perifrica (PICC)---------------------------------Cateter umbilical----------------------------------------------------------------------Cateteres arteriais perifricos-----------------------------------------------------Precaues para preveno de pneumonia associada

42 42 46 47 48 49 49 50

assistncia sade----------------------------------------------------------------11.1. Fatores de risco para aquisio da pneumonia relacionada 51 assistncia sade------------------------------------------------------------------11.2. 11.2.1. 11.2.2. Medidas de preveno--------------------------------------------------------------Medidas gerais de preveno-----------------------------------------------------51 51

Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de 52 pneumonia-------------------------------------------------------------------------------

11.2.3. 12. 12.1. 12.2. 12.2.1. 12.2.2. 12.3. 12.4. 13. 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6.

Outras medidas de preveno----------------------------------------------------Preveno de Infeco do trato urinrio------------------------------------Fatores de risco para desenvolver ITU-----------------------------------------Vias de entrada de patgenos o trato urinrio sondado--------------------Extralumial -----------------------------------------------------------------------------Intralumia ------------------------------------------------------------------------------Agentes etiolgicos mais comuns------------------------------------------------Medidas de preveno de ITU----------------------------------------------------Preveno de Infeco do stio cirrgico-----------------------------------Importncia-----------------------------------------------------------------------------Critrios diagnsticos de infeco cirrgica (ANVISA) ---------------------Definies de infeces do stio cirrgico para cirurgia endovasculares Fatores de risco ----------------------------------------------------------------------Potencial de contaminao da cirurgia -----------------------------------------Medidas de preveno de infeco de stio cirrgico------------------------

53 54 54 54 55 55 55 56 57 57 58 60 61 62 63

14. 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6. 14.7. 14.8. 14.8.1.

Ato Cirrgico ------------------------------------------------------------------------Antissepsia pr-operatria da equipe cirrgica-------------------------------Preparo do campo cirrgico (pele do paciente)-------------------------------Tcnica cirrgica com menor risco de infeco (APECIH)-----------------Paramentao da equipe cirrgica (APECIH, TADEU)---------------------Equipe de anestesia-----------------------------------------------------------------Material cirrgico----------------------------------------------------------------------Cuidados com o ambiente----------------------------------------------------------Ps-Operatrio-------------------------------------------------------------------------

64 64 65 65 65 66 66 66 67

Curativos (inciso cirrgica fechada ou cicatrizao por primeira 67 inteno)---------------------------------------------------------------------------------

14.8.2. 15. 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.4.1. 15.4.2. 15.5. 15.5.1. 15.5.2. 15.5.3. 15.5.4. 15.5.5. 15.5.6. 15.5.7. 15.6. 15.7. 15.8.

Cuidados com drenos---------------------------------------------------------------Limpeza e desinfeco de superfcies hospitalares--------------------Classificao das reas hospitalares--------------------------------------------Conceito, objetivos e finalidades-------------------------------------------------Definio de termos------------------------------------------------------------------Classificao da limpeza hospitalar ---------------------------------------------Limpeza concorrente----------------------------------------------------------------Limpeza terminal----------------------------------------------------------------------Principais produtos utilizados na desinfeco de superfcies-------------lcool------------------------------------------------------------------------------------Compostos fenlicos-----------------------------------------------------------------Compostos liberadores de cloro ativo Inorgnicos------------------------Compostos liberadores de cloro ativo Orgnicos--------------------------Compostos quaternrios de amnio---------------------------------------------Monopersulfato de potssio--------------------------------------------------------cido peractico --------------------------------------------------------------------

67 68 68 70 72 73 73 74 75 75 75 76 76 77 77 77 78 83 83

Limpeza e desinfeco de superfcies em servios de sade-------------Limpeza e desinfeco de superfcies externas-------------------------------Limpeza de banheiros e vestirios-------------------------------------------------

15.9.

Desinfeco de superfcies com respingos ou deposio de matria 85 orgnica (sangue, exsudato, secrees e excretas).-------------------------

15.10.

Fluxograma

da

desinfeco

de

superfcies

contaminadas

86 com

matria orgnica--------------------------------------------------------------------------16. 16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.4.1. 16.4.2 16.4.3 16.4.4 16.4.5 Desinfeco e esterilizao de artigos hospitalares-------------------Introduo------------------------------------------------------------------------------Descontaminao--------------------------------------------------------------------Limpeza--------------------------------------------------------------------------------Desinfeco de artigos hospitalares--------------------------------------------Classificao -------------------------------------------------------------------------Desinfeco----------------------------------------------------------------------------Esterilizao---------------------------------------------------------------------------Padronizao de desinfeco e esterilizao de artigos hospitalares--Fluxograma do processamento de artigos em estabelecimentos de sade------------------------------------------------------------------------------------16.4.6 16.4.6 17 Rotinas para troca e higienizao de materiais e dispositivos-----------Curativos de dispositivos-----------------------------------------------------------Padronizao de requisio, indicao e identificao de 93 93 96 87 87 87 87 88 88 89 90 91 92

amostras microbiolgicas do hospital regional de mato grosso do sul-----------------------------------------------------------------------------------------17.1 17.2 17.3 17.4 O que deve conter no pedido de exame microbiolgico-------------------Consideraes gerais da coleta microbiolgica------------------------------Consideraes de segurana-----------------------------------------------------Amostras no recomendada para exame microbiolgico por 96 96 97 97

fornecerem resultados duvidosos------------------------------------------------17.5 17.6 17.6.1 17.7 17.7.1 Transporte das amostras-----------------------------------------------------------Instrues de coleta-----------------------------------------------------------------Hemocultura---------------------------------------------------------------------------Tcnica de coleta--------------------------------------------------------------------Ponta de Cateter---------------------------------------------------------------------98 99 99 10 1 10 2 5

17.7.2 17.7.3 17.7.4 17.7.5 17.7.6 17.7.7 17.7.8 17.7.9

Escarros--------------------------------------------------------------------------------Aspirado Traqueal-------------------------------------------------------------------Nutrio Parenteral/ Amostra de Bolsa de Sangue/Soro------------------Lavado Broncoalveolar-------------------------------------------------------------Secreo de Orofaringe------------------------------------------------------------Swab Nasal Profundo (Suspeita de Coqueluche)---------------------------Aspirado de Nariz Garganta (Suspeita de Difteria)-----------------------Aspirado de Nasofaringe e Traqueal, Swab Nasal e Oral para Pesquisa de Vrus Respiratrios No feito no HRMS------------------

10 3 10 3 10 3 10 3 10 4 10 4 10 4 10 5 10 5 10 6 10 7 10 7 10 8 10 9 10 9 11 0 11 0 11 1 11 1 11 1 11 1

17.7.10 Fluidos Orgnicos Estreis (Pleural, Asctico, Biliar, de Articulao e Outros).---------------------------------------------------------------------------------17.7.11 Lquor------------------------------------------------------------------------------------17.7.12 Urina-------------------------------------------------------------------------------------17.7.13 Lquor------------------------------------------------------------------------------------17.7.14 Urina-------------------------------------------------------------------------------------17.7.15 Fezes-------------------------------------------------------------------------------------17.7.16 Swab Retal-----------------------------------------------------------------------------17.7.17 Coleta de Amostras para Cultura de Anaerbios-----------------------------17.7.18 Feridas, Abscessos e Exsudatos-------------------------------------------------17.7.19 Prteses---------------------------------------------------------------------------------17.7.20 Tecido sseo-------------------------------------------------------------------------17.7.21 Bipsias Obtidas durante Cirurgia------------------------------------------------17.7.22 Tecido Subcutneo e Amostras de Pele em Queimaduras, lceras, Infeces Superficiais para Cultura de Bactrias em Geral----------------

17.7.23 Tecido Subcutneo e Pele em Mordeduras ou Traumas-------------------17.7.24 Leso de Superficial para Pesquisa de Fungos ou Micolgico Direto--17.7.25 Secreo de ouvido------------------------------------------------------------------17.7.26 Secreo Ocular----------------------------------------------------------------------17.7.27 Material Genital------------------------------------------------------------------------17.7.28 Culturas de Vigilncia para Bactrias Multirresistentes---------------------18 Protocolo para investigao de infeco de stio cirrgico em cirurgia cardaca no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS)----------------------------------------------------------------------------------19 Rotina de Vigilncia epidemiolgica das infeces de stio cirrgico em cirurgia cardaca em pacientes internados e investigao ps-alta--------------------------------------------------------------20 Protocolo para Investigao de Surto no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul----------------------------------------------------------------21 Protocolo para investigao de infeco relacionada assistncia sade no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul 22 Vacinas recomendadas a todos os profissionais que trabalham em instituies geradoras de sade, seja em carter assistencial ou administrativo.-------------------------------------------------------------------23 24 Acidente com Material Biolgico Atendimento Imediato-----------Referncias-----------------------------------------------------------------------------

11 2 11 2 11 2 11 3 11 3 11 3 11 6

11 8

11 9 12 3 12 5

12 7 13 0

Autores

Presidente CCIH: Priscilla Alexandrino de Oliveira Mdica SCIH: Mara Luci Gonalves Galiz Lacerda Mdica SCIH: Cludia Elizabeth Volpe Chaves Mdico SCIH: Rodrigo Nascimento Coelho Enfermeira SCIH: Denise Marques Coelho Enfermeira SCIH: Juliana Renata de Freitas Enfermeira SCIH: Rafaela Aparecida Jardim Fernandes

Colaboradores:

Assistente Administrativo SCIH: Rosana Barbosa de Mendona Microbiologista: Ligiane Farmacutica: Dilmara Enfermeira: Daniele Neris

1. INTRODUO

As infeces hospitalares so as mais freqentes e importantes complicaes ocorridas em pacientes hospitalizados. No Brasil, estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados contraem alguma infeco hospitalar. Uma infeco hospitalar acresce, em mdia, 5 a 10 dias ao perodo de internao. Alm disso, os gastos relacionados a procedimentos diagnsticos e teraputicos da infeco hospitalar fazem com que o custo seja elevado. Entre os principais meios de preveno incluem-se a higienizao das mos, precaues para doenas transmissveis e medidas especficas para cada stio de infeco.

Conceitos importantes:

As mos devem ser higienizadas antes e aps contato com o paciente (1 e 4), antes da realizao de procedimentos invasivos (2), aps risco de exposio a fluidos corporais (3) e aps contato com superfcies prximas ao paciente (5).

As mos devem ser higienizadas, preferencialmente, com gua e sabonete lquido ou com preparaes alcolicas (sob a forma lquida ou gel) para as mos. Todos os produtos devem estar devidamente regularizados na ANVISA. A higienizao das mos a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagao das infeces relacionadas assistncia sade. Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos devido maior abrangncia deste procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao anti-sptica, a frico anti-sptica e a anti-sepsia cirrgica das mos. As mos so consideradas as principais ferramentas dos profissionais que atuam nos servios de sade, pois atravs delas que eles executam suas atividades. Assim, a segurana dos pacientes, nesses servios, depende da higienizao cuidadosa e freqente das mos desses profissionais. Os acompanhantes e visitantes tambm devem ficar atentos a esse cuidado e higienizar as mos frequentemente. Nas visitas a pacientes infectados, devem ser seguidas as medidas estabelecidas pelo hospital.

2. TCNICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

2.1 INDICAES

As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se gua e sabonete, preparao alcolica e antisptico degermante. A utilizao de um determinado produto depende das indicaes descritas a seguir:

Uso de gua e sabonete

As mos devem ser higienizadas com gua e sabonete nas seguintes situaes:

Quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais; Ao iniciar e terminar o turno de trabalho; Antes e aps ir ao banheiro; Antes e depois das refeies; Antes de preparar alimentos; Antes de preparar e manipular medicamentos; Antes e aps contato com paciente colonizado ou infectado por Clostridium difficile;

Uso de preparaes alcolicas

A higienizao das mos deve ser feita com preparao alcolica (sob a forma gel ou lquida) quando estas no estiverem visivelmente sujas, em todas as situaes descritas a seguir:

Antes de ter contato com o paciente; Aps ter contato com o paciente; Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos; Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico; Aps risco de exposio a fluidos corporais; Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente; Aps ter contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente; Antes e aps a remoo das luvas.

Uso de agentes anti-spticos

Estes produtos associam detergentes com antispticos e se destinam higienizao antissptica das mos e degermao da pele das mos, descritas abaixo:

a) Higienizao antissptica

Utilizar em casos de surto quando indicada pela Comisso de Controle de Infeco relacionada assistncia a sade hospitalar.

b) Degermao da pele

No pr-operatrio, antes de qualquer procedimento cirrgico (indicado para toda a equipe cirrgica); Antes da realizao de procedimentos invasivos (por exemplo, insero de cateter intravascular central, punes, drenagens de cavidades, instalao de dilise, pequenas suturas, endoscopias e outros).

b) Protocolo de anti-sepsia cirrgica da pele Para a correta anti-sepsia pr-operatria da pele necessrio realizar inicialmente a degermao, enxge e em seguida a frico com produto com o mesmo princpio ativo, em veculo alcolico. Diante disto, recomendamos que os seguintes passos fossem seguidos: 1- Lavar o campo operatrio com compressa estril utilizando clorexidine 2% degermante; 2- Realizar a frico em movimentos circulares, do centro para a periferia por dois minutos; 3- Enxaguar com gua estril e secar com compressa, tambm estril; 4- Aplicar a clorexidine alcolica 0,5% do centro para a periferia e aguardar dois minutos para iniciar o procedimento; 4

5- O profissional responsvel por este procedimento deve estar com as mos limpas e calando luva estril; 6- Aps a realizao dos passos descritos acima, o profissional no deve palpar o local novamente.

2.2 TCNICAS Dependendo do objetivo ao qual se destinam, as tcnicas de higienizao das mos podem ser divididas em:

a. Higienizao simples; b. Frico de antissptico e; c. Antissepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio.

A eficcia da higienizao das mos depende da durao e da tcnica empregada. Antes de iniciar qualquer uma dessas tcnicas, necessrio retirar anis, pulseiras e relgios, pois tais objetos podem acumular microrganismos.

a.Higienizao simples

Finalidade: Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como suor, a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia e proliferao de microrganismos.

Durao do procedimento: A higienizao simples das mos deve ter durao de 40 a 60 segundos.

Tcnica:

1-Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se pia.

2-Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir toda a superfcie das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

3-Ensaboar as palmas das mos, friccionando-as entre si.

4-Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os dedos, e vice-versa.

5-Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais.

6-Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem, e vice-versa.

7-Esfregar o polegar direito com o auxlio da palma da mo esquerda, realizando movimento circular, e vice-versa.

8-Friccionar as polpas digitais e as unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fechada em concha, fazendo movimento circular, e vice-versa.

9-Esfregar o punho esquerdo com o auxlio da palma da mo direita, realizando movimento circular, e vice-versa.

10-Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabonete. Evitar contato direto das mos ensaboadas com a torneira.

11-Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilizar papel toalha.

b. Higienizao antissptica

Finalidade: Promover a remoo de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mos, com auxlio de um anti-sptico.

Durao do procedimento: A higienizao antissptica das mos deve ter durao de 40 a 60 segundos.

Tcnica: A tcnica de higienizao antissptica igual quela utilizada para a higienizao simples das mos, substituindo-se o sabonete comum por um associado a anti-sptico (por exemplo, antissptico degermante).

c.Frico das mos com antissptico (preparaes alcolicas)

Finalidade: Reduzir a carga microbiana das mos (no h remoo de sujidades). A utilizao de gel alcolico preferencialmente a 70% ou de soluo alcolica a 70% pode substituir a higienizao com gua e sabonete quando as mos no estiverem visivelmente sujas.

Durao do procedimento: A frico das mos com antissptico deve ter durao de 20 a 30 segundos.

Tcnica:
1-Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do 2-Friccionar as palmas das mos entre si produto para cobrir toda a superfcie das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

3-Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da 4-Friccionar a palma das mos entre si, com os dedos mo esquerda, entrelaando os dedos, e vice-versa. entrelaados.

5-Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a 6-Friccionar o polegar direito com o auxlio da palma palma da mo oposta, segurando os dedos, e vice- da mo esquerda, realizando movimento circular, e versa. vice-versa.

7-Friccionar as polpas digitais e as unhas da mo 8-Friccionar os punhos com movimentos circulares. esquerda contra a palma da mo direita, fazendo um movimento circular, e vice-versa.

9-Friccionar at secar. No utilizar papel toalha.

d. Antissepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos

A antissepsia cirrgica das mos constitui uma medida importante, entre outras, para a preveno da infeco de stio cirrgico.

Finalidade: Eliminar a microbiota transitria da pele e reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar efeito residual na pele do profissional. As escovas utilizadas no preparo cirrgico das mos devem ser descartveis e de cerdas macias, impregnadas ou no com anti-sptico e de uso exclusivo em leito ungueal, subungueal e espaos interdigitais.

Durao do procedimento: A anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos deve durar de trs a cinco minutos para a primeira cirurgia e de dois a trs minutos para as cirurgias subseqentes.

Tcnica
1-Abrir a torneira e molhar as mos, os antebraos e 2-Recolher, com as mos em concha, o antisptico os cotovelos. e espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de escova impregnada com anti-sptico, pressionar a parte impregnada da esponja contra a pele e espalhar por todas as partes das mos, antebraos e cotovelos.

3-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.

4-Friccionar as mos, observando os espaos interdigitais e os antebraos, por no mnimo trs a cinco minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos.

5-Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das mos para os cotovelos, retirando todo o resduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou ps, se a torneira no possuir fotossensor.

6-Enxugar as mos em toalhas ou compressas estreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mos e seguindo pelos antebraos e cotovelos, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regies distintas.

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3. PROTOCOLO DE PRECAUES E ISOLAMENTOS DO HOSPITAL REGIONAL DE MATO GROSSO DO SUL - SCIH/CCIH

PRECAUES PADRO

Devem ser aplicadas em todas as situaes de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doena transmissvel, para prevenir a transmisso de microrganismos inclusive quando a fonte desconhecida. Protegem o profissional, e tambm previnem a transmisso cruzada entre pacientes.

a) HIGIENIZAO DAS MOS

Com gua e sabo ou gel alcolico, aps contato com fluidos corpreos, aps manipular materiais e equipamentos contaminados, aps retirar luvas, antes e aps contato com qualquer paciente.

b) LUVAS

Se houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpreos. Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente. Calar luvas limpas antes de manipular mucosa ou pele no ntegra. No tocar superfcies com as luvas (ex: telefone, maaneta). Retirar as luvas imediatamente aps o uso, e higienizar as mos.

c) AVENTAL

Se houver risco de respingo ou contato da pele ou roupas do profissional com fluidos, secrees ou excrees do paciente (ex: dar banho, aspirar secreo, realizar procedimentos invasivos). No usar o mesmo avental para cuidados a pacientes diferentes.

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d) MSCARA, CULOS, PROTETOR FACIAL.

Sempre que houver exposio da face do profissional a respingos de sangue, saliva, escarro ou outros fludos e secrees de pacientes. O profissional que apresentar infeco das vias areas (ex: gripe, resfriado), deve utilizar mscara cirrgica at a remisso dos sintomas.

e) PREVENO DE ACIDENTES COM PERFUROCORTANTES

No reencapar a agulha. No desconectar a agulha da seringa antes do descarte em caixas prprias de descarte de material prfuro cortante. Disponibilizar caixas de descarte em locais de fcil acesso.

f) DESCONTAMINAO DO AMBIENTE

Realizar limpeza concorrente do mobilirio e bancada a cada planto com lcool 70%. Realizar limpeza terminal na alta do paciente. Limpar e desinfetar superfcies sempre que houver presena de sangue ou secrees, conforme orientao deste manual no captulo 21 LIMPEZA E DESINFECO DE SUPERFCIES

HOSPITALARES.

g) ARTIGOS E EQUIPAMENTOS

Todos os artigos e equipamentos devem ser submetidos desinfeco com lcool 70% diariamente e antes de serem usados para outro paciente.

h) PRECAUES RESPIRATRIAS

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As infeces de transmisso respiratria podem exigir precaues com gotculas ou com aerossis, a depender da doena: PRECAUES RESPIRATRIAS PARA GOTCULAS A transmisso por gotculas ocorre atravs do contato prximo com o paciente. Gotculas de tamanho considerado grande (>5 micras) so eliminadas durante a fala, respirao, tosse, e procedimentos como aspirao. Atingem at um metro de distncia, e rapidamente se depositam no cho, cessando a transmisso. Portanto, a transmisso no ocorre em distncias maiores, nem por perodos prolongados. Exemplos de doenas transmitidas por gotculas: Doena Meningoccica e Rubola. QUARTO PRIVATIVO Obrigatrio. Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo. MSCARA Usar mscara cirrgica ao entrar no quarto. A mscara deve ser desprezada na sada do quarto. TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscara cirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA AEROSSIS A transmisso por aerossis diferente da transmisso por gotculas. Algumas partculas eliminadas durante a respirao, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois so carreadas por correntes de ar.

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Poucos microrganismos so capazes de sobreviver nessas partculas, podendo ser citados como exemplos: M.tuberculosis, Vrus do Sarampo, Vrus Varicela-Zoster.

QUARTO PRIVATIVO Obrigatrio, com porta fechada e ventilao externa. Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilao com presso negativa e filtro de alta eficcia. MSCARA obrigatrio o uso de mscara tipo N95 ao entrar no quarto. Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente aps a sada, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto no estiver danificada. TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscara cirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

i)

PRECAUES DE CONTATO

Aplicadas na suspeita ou confirmao de doena ou colonizao por microrganismos transmitidos pelo contato. Para maiores detalhes, consultar tambm os captulos Bactrias Multirresistentes e Indicaes de precaues respiratrias e de contato.

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QUARTO PRIVATIVO Recomendado. Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do mesmo microrganismo. LUVAS Uso obrigatrio para qualquer contato com o paciente ou seu leito. Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente. Descartar as luvas no prprio quarto e higienizar as mos com soluo alcolica 70% ou gua e sabonete lquido. AVENTAL Usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional com o paciente, seu leito ou material contaminado. Se o paciente apresentar diarria, ileostomia, colostomia ou ferida com secreo no contida por curativo, o avental passa a ser obrigatrio ao entrar no quarto. Dispensar o avental no hamper imediatamente aps o uso (no pendurar). TRANSPORTE DO PACIENTE Deve ser evitado. Quando for necessrio o transporte, o profissional dever seguir as precaues de contato durante todo o trajeto. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS So todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termmetro, estetoscpio e esfigmomanmetro. Devem ser limpos e desinfetados com lcool 70% diariamente.

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INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DE CONTATO

a) Situaes clnicas que requerem precaues empricas

TIPO DE PRECAUO CONDIO CLNICA Exantema vesicular Precaues para aerossis Meningite Precaues para gotculas Exantema petequial e febre. Tosse persistente paroxstica ou severa durante perodos de ocorrncia de coqueluche. Diarria aguda e provavelmente infecciosa em paciente incontinente ou em uso de fralda. Diarria em adulto com histria de uso recente de antimicrobiano. Exantema vesicular*. Precaues de contato Histria de colonizao ou infeco por bactria Infeco respiratria (bronquiolite) principalmente em lactentes e crianas jovens. Varicela Vrus sinsicial respiratrio ou vrus parainfluenza Bactria multirresistente Bactria multirresistente Vrus/ bactrias entricos Clostridium difficile Coqueluche Doena meningoccica Doena meningoccica Exantema maculopapular com febre e coriza Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente HIV. POSSIBILIDADE DIAGNSTICA Varicela Rubola e sarampo Tuberculose

multirresistente. Infeco de pele, ferida ou trato urinrio em pacientes com internao recente em hospital onde bactrias multirresistentes so revalentes. Abscessos ou feridas com drenagem de secreo no contida pelo curativo.

Staphylococcus / Streptococcus

*Condio que exige duas categorias de isolamentos

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b) Relao das doenas e microrganismos (suspeita ou diagnstico confirmado) e precaues especificamente indicadas.
Infeco/Condio/Microrganismo Abscesso Drenante Drenagem no contida pelo curativo Drenagem contida pelo curativo AIDS (mesmo que no HIV) Actinomicose Adenovrus, infeco por: Lactente e pr-escolar Gotculas + Contato Durante a doena Contato Padro Padro Padro Durante a doena Tipo de precauo Perodo

Amebase Angina de Vincent Antrax: cutneo e pulmonar Ascaridase Aspergilose Bactrias multirresistentes Babesiose Blastomicose Sul-americana P. brasiliensis: pulmonar ou cutnea Botulismo Bronquiolite / Infeco Respiratria Vrus Sincicial Respiratrio / Vrus

Padro Padro Padro Padro Padro Contato Padro Preferencialmente at a alta

Padro Padro

Parainfluenzae lactente e pr-escolar Brucelose Candidase Todas as formas Caxumba Celulite Drenagem no contida Cancro Mole (Chlamydia trachomatis) Conjuntivite, genital e respiratria Cisticercose Citomegalovirose: neonatal em imunossuprimido Clostridium botulinum (Botulismo) Clostridium difficile (Colite associada a antibitico) Clostridium perfringens (gangrena Padro Padro Contato Durante a doena Contato Padro Padro Padro Padro Durante a doena Contato Padro Padro Gotculas At 9 dias aps incio de tumefao Durante a doena

17

Infeco/Condio/Microrganismo gasosa e intoxicao alimentar) Clostridium tetanii (ttano) Clera Colite associada a antibitico Conjuntivite Bacteriana, trachomatis gonoccica e Chlamydia

Tipo de precauo

Perodo

Padro Contato Contato Durante a doena Durante a doena

Padro

Durante a doena

Viral aguda (hemorrgica)

Contato

Durante a doena

Coqueluche

Gotculas

Teraputica eficaz de 5 a 7 dias

Creutzfeldt - Jacob, doena Criptococose Dengue Dermatofitose / Micose de pele / Tnea Estrongiloidase Diarria (ver gastroenterite) Difteria Cutnea

Padro Padro Padro Padro Padro

Contato

Teraputica eficaz + 2 dias

Farngea Donovanose (granuloma inguinal) Endometrite puerperal Enterobase Enterocolite necrotizante Enterocolite por Clostridium difficile Enterovirose (Coxackie e Echovirus) Adulto

Gotculas Padro Padro Padro Padro Contato

Culturas negativas em dias diferentes

Durante a doena

Padro

Lactente e pr-escolar Epiglotite (Haemophylus influenzae) Eritema infeccioso (ver parvovrus B19) Escabiose Esporotricose Esquistossomose Estafilococcia - S. aureus 1Pele, ferida e queimadura

Contato Gotculas

Durante a doena Teraputica eficaz 24 horas

Contato Padro Padro

Teraputica eficaz 24 horas

Com secreo no contida

Contato

Durante a doena

18

Infeco/Condio/Microrganismo Com secreo contida 2345Enterocolite Pneumonia Sndrome da pele escaldada Sndrome do choque txico

Tipo de precauo Padro

Perodo

Padro (1) Padro Padro Padro

Estreptococcia Streptococcus Grupo A 1Pele, ferida e queimadura Contato Padro Durante a doena

Com secreo no contida Com secreo contida

2345-

Endometrite (sepse puerperal) Faringite: lactante e pr-escolar Escarlatina: lactante e pr-escolar Pneumonia: lactante e pr-escolar

Padro Gotculas Gotculas Gotculas Teraputica eficaz 24h Teraputica eficaz 24h Teraputica eficaz 24h

Estreptococcia Streptococcus Grupo B ou Grupo no A e no B Estrongiloidase Exantema sbito (Rosola) Febre amarela Febre por arranhadura de gato Febre por mordedura de gato Febre recorrente Febre reumtica Furunculose estafiloccica Lactente e pr-escolar Gastroenterite 1) Campylobacter, Criptosporidium spp Cholera, Contato Durante a doena Contato Durante a doena Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro

2)

Clostridium difficile

Contato

Durante a doena

3)

Escherichia coli: ntero-hemorrgica em incontinente ou em uso de fralda

Contato

Durante a doena

4) 5)

Escherichia coli: ntero-hemorrgica Giardia lamblia Padro (1)

19

Infeco/Condio/Microrganismo 6) 7) 8) Yersinia enterocoltica Salmonella sp (inclusive S. typhi) Shigella spp

Tipo de precauo Padro

Perodo

Padro

Padro (1) 9) Vibrio parahaemolyticus Padro (1) 10) Rotavrus e outros vrus em Contato Durante a doena

pacientes incontinentes ou uso de fralda

Gangrena gasosa Giardase (ver gastroenterite) Gonorria Guillain-Barr, Sndrome de Hansenase Hantavrus pulmonar Helicobacter pylori Hepatite Viral - Vrus A - Virus A em uso de fralda ou incontinente - Vrus B (HBsAg +), vrus C e outros Herpes Simplex 1Encefalite

Padro Padro Padro Padro Padro Padro (2) Padro

Padro Contato (3) Padro

Durante a doena Durante a doena

Padro

Durante a doena

23-

Neonatal Mucocutneo, primrio, grave disseminado ou

Contato (4)

Durante a doena

Contato

4-

Mucocutneo, recorrente (pele, oral e genital) Padro

Herpes Zoster 1Localizado em imunossuprimido ou disseminado 2Localizado em imunocompetente Padro Padro Padro Padro Contato + Aerossis At todas as leses tornarem se crostas

Hidatidose Histoplasmose HIV

20

Infeco/Condio/Microrganismo Impetigo Infeco cavidade fechada Infeco de ferida cirrgica Com secreo contida Com secreo no contida

Tipo de precauo Contato Padro

Perodo Teraputica eficaz 24 h

Padro Contato Durante a doena

Infeco do Trato Urinrio Influenza: A, B, C Intoxicao alimentar por: C. Botulium, C. perfringens, C. welchii, Staphylococcus Kawasaki, Sndrome de Legionelose Leptospirose Listeriose Lyme, Doena de Linfogranuloma venreo Malria Melioidose Meningite 1Bacteriana gram negativo, entricos, em neonatos

Padro Gotculas Durante a doena

Padro

Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro

Padro

2-

Fngica, viral

Padro

3-

Haemophilus influenzae (suspeita ou confirmada)

Gotculas (9)

Teraputica eficaz 24 h

45-

Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis (suspeita ou confirmada)

Padro

Gotculas (9)

Teraputica eficaz 24h

67-

Pneumoccica Tuberculosa

Padro

Padro (5)

89-

Outras bactrias Meningococcemia

Padro

Gotculas

Teraputica eficaz 24h

21

Infeco/Condio/Microrganismo Micobacteriose atpica No M. tuberculosis: pulmonar e cutnea Molusco contagioso Mononucleose infecciosa Mucormicose Nocardiose Oxiuros Parvovrus B19 Padro Doena crnica em imunossuprimido

Tipo de precauo

Perodo

Padro Padro Padro Padro Padro Padro

Gotculas

Durante internao

Crise aplstica transitria ou de clulas vermelhas Pediculose Peste Bubnica Pneumnica Pneumonia 12Adenovrus Burkholderia cepacia em fibrose cstica incluindo colonizao

Gotculas

Durante 7 dias

Contato

Teraputica eficaz 24 h

Padro Gotculas Teraputica eficaz 3 dias

Contato + Goticulas Padro (6)

Durante a doena

respiratria 3Chlamydia, Aureus 456Fngica Haemophilus influenzae adultos Haemophilus influenzae lactentes e crianas de qualquer idade 789Meningocccica Mycoplasma (pneumonia atpica) Outras bactrias no listadas, Gotculas Gotculas Padro Teraputica eficaz 24h Durante a doena Padro Padro Gotculas Teraputica eficaz 24h Legionella spp, S. Padro

incluindo gram negativas 1011Pneumoccica Pneumocystis carinii Padro Padro (7) Padro Gotculas Teraputica eficaz 24h

12- Streptococcus, grupo A adultos 13- Streptococcus grupo A lactente e pr-escolar 14Viral adultos

Padro Contato Durante a doena

15- Viral lactente e pr-escolar

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Infeco/Condio/Microrganismo Poliomielite Psitacose (Ornitose) Raiva Reye, Sndrome de Riquetsiose Rotavrus (ver gastroenterite) Rubola Congnita Adquirida

Tipo de precauo Padro Padro Padro Padro Padro

Perodo

Contato (8) Gotculas

At um ano de idade At 7 dias do incio do rash

Salmonelose (ver gastroenterite) Sarampo Shigelose (ver gastroenterite) Sndrome da pele escaldada Sfilis 1pele e mucosa (incluindo congnita, 1 e 2) 23 e positivo sem leses Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padrao Aerossis Padro (1) Padro Durante a doena

Tenase Ttano Tinea Toxoplasmose Tracoma agudo Tricomonase Tricurase Triquinose Tuberculose 1Extra pulmonar, meningte e

Padro

outras sem drenagem 23Extra pulmonar com leso drenando Pulmonar (suspeita ou confirmada) Padro Aerossis Teraputica eficaz 15 dias + 3 pesquisas BAAR negativas 45Larngea (suspeita ou confirmada) Mantoux (PPD): reator (5mm) sem evidncia de doena pulmonar ou larngea atual Tularemia: leso drenando ou pulmonar Tifo: endmico e epidmico no salmonella spp Padro Padro Aerossis

Padro

23

Infeco/Condio/Microrganismo Varicela

Tipo de precauo Aerossis + contato

Perodo At todas as leses tornarem se crostas Durante a doena Durante a doena

Vrus parainfluenza Vrus sincicial respiratrio Zigomicose (ficomicose/mucormicose)

Contato Contato Padro

1 Usar precaues de contato para crianas em uso de fraldas ou incontinente < 6 anos durante a doena. 2 H relatos de que o hantavrus possa ser transmitido por aerossis ou gotculas. 3 Manter precaues de contato em < 3 anos durante toda a hospitalizao e em > 3 anos at 2 semanas do incio dos sintomas. 4 Para recm-nascido por via vaginal ou cesariana, de me com infeco ativa e ruptura de membranas por mais de 4 a 6 horas. 5 Investigar tuberculose pulmonar ativa. 6 Evitar que esse paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose cstica que no sejam colonizados ou infectados por Burkholderia cepacia. 7 Evitar colocar no mesmo quarto com paciente imunossuprimido. 8 Manter precaues at 01 ano de idade (a menos que cultura viral de urina e nasofaringe sejam negativos aps 3 meses de idade). 9 No necessrio completar o esquema profiltico do acompanhamento de paciente peditrico com meningite antes de suspender o isolamento.

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PRECAUES PARA IMUNOSSUPRIMIDOS

No HRMS a definio para imunossuprimidos segue a classificao: a) Granulocitopnicos: Anemia aplsica, leucemia aguda, mielossupresso. b) Deficincia imunocelular: Leucemia linfoctica aguda, linfoma de Hodgkin, transplantes, induzida por drogas, congnita, AIDS. c) Deficincia humoral: mieloma mltiplo, esplenectomizados,

hipogamaglobulinemia comum e varivel, agamaglobulinemia. d) Danos nas barreiras fisiolgicas: queimado, politraumatizado. e) Outras imunodeficincias: discutir com o SCIH

O Servio de Controle de Infeco Hospitalar orienta para pacientes imunossuprimidos: 1- Manter em quarto individual ou em coorte com outros pacientes imunossuprimidos; 2- Realizar higienizao das mos antes e aps contato com o paciente ou ambiente. 3- Pode ser indicada a mscara cirrgica para o profissional, principalmente se o paciente apresentar queimadura extensa ou leso cruenta extensa; 4- Oferecer somente alimentos cozidos e frutas descascadas; 5- Evitar deambulao do paciente fora do quarto; 6- Restringir visitas; 7- Pessoas com suspeita de infeco no devem entrar no quarto; 8- Preferir estetoscpio, esfigmomanmetro e termmetros de uso exclusivo para o paciente, mantendo-se tambm a desinfeco antes e aps avaliar o paciente. 9- Realizar desinfeco com lcool 70% no estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro antes e aps avaliar o paciente, quando no for possvel individualizar estes equipamentos. 10- No est recomendado o uso de capotes e luvas.

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4. BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
4.1 INTRODUO

A infeco hospitalar por bactria multirresistente pode causar ao paciente pior prognstico, internaes prolongadas e uso de mais antibiticos, entre outras complicaes. Portanto, indicado empenho mximo para preveno da transmisso dessas bactrias entre os pacientes, sendo extremamente importante: Higienizar as mos ao atender qualquer paciente; Seguir precaues de contato ao atender os portadores de bactrias multirresistentes.

Quando a bactria multirresistente est colonizando um nico paciente, as precaues de contato so suficientes para conter a disseminao. Mas s vezes a bactria endmica na unidade, podendo voltar a aparecer em outro paciente algum tempo depois. Isso ocorre porque h diversos reservatrios da bactria que so de difcil identificao (exemplo: outros pacientes). Nesses casos, nosso empenho visa diminuir a incidncia da bactria entre os pacientes, ainda que ela no seja definitivamente eliminada da unidade de internao.

4.2 BACTRIAS QUE EXIGEM PRECAUES DE CONTATO NO HRMS

O padro de sensibilidade das bactrias varia entre os hospitais, entre as diversas unidades de internao de um mesmo hospital e tambm varia em uma mesma unidade de um momento para outro. A tabela 01 define as bactrias que indicam precaues de contato no HRMS. Essa definio revista periodicamente pela CCIH:

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Tabela 01: Bactrias com indicao de precaues de contato no HRMS.

01 02 03 04 05 06 07 08
S.aureus resistente oxacilina Pseudomonas spp resistente a carbapenens Acinetobacter spp resistente a carbapenens Enterococcus spp resistente vancomicina ESBL - Bactrias produtoras de betalactamases de espectro expandido (Klebsiella spp, E.coli spp, P.mirabilis e outras) Bacterias Gram negativas produtoras de carbapenemases (KPC, CRE) ou resistente a carbapenens Burkholderia cepacia , Stenotrophomonas maltophilia Outras bactrias de interesse epidemiolgico a critrio da CCIH

4.3 TEMPO DE ISOLAMENTO

At a alta do paciente. Por qu? Mesmo pacientes que recebem antibiticos permanecem colonizados aps a cura da infeco, podendo transmitir a bactria para outros pacientes atravs das mos dos profissionais. O tempo de isolamento pode ser encurtado? Pode, em alguns casos, mas no deve ser tomado como rotina. Caso haja previso de estadia muito prolongada do paciente, o caso dever ser avaliado pela CCIH a fim de verificar possibilidade de suspender o isolamento antes da alta (obs: essa concesso no poder ser feita a portadores de Enterococcus vancomicina-R e Acinetobacter spp). Quais os critrios para encurtar o isolamento? Duas culturas negativas consecutivas, com intervalo de 5 dias a uma semana, em dois materiais: 1. Outro material em que a bactria geralmente encontrada (tabela). 2. O material em que foi inicialmente isolada a bactria. Obs.: No realizar com essa finalidade culturas invasivas (ex: hemocultura, lquor, lquidos cavitrios, lavado bronco-alveolar).

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Quando comear a colher essas culturas, se necessrias? Apenas aps a suspenso dos antib iticos, para os pacientes considerados infectados. No mnimo 03 semanas aps a primeira cultura, para os pacientes que no receberem tratamento para infeco pela bactria multi-R (colonizados).

Bactria S.aureus P.aeruginosa A.baumannii Klebsiella spp, E.coli, Serratia spp Enterococcus spp

Material recomendado Pele e secrees. Secreo traqueal, orofaringe. Secreo traqueal, orofaringe. Cultura retal, secreo traqueal, orofaringe. Cultura retal, ou fezes.

4.4 PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTRAS INSTITUIES

Pacientes transferidos de outras instituies podem estar colonizados por bactrias multirresistentes que, se forem introduzidas no hospital, podem propiciar transmisso cruzada entre os pacientes e at surtos. Portanto, esto recomendadas no HRMS as seguintes medidas preventivas: 1. Seguir as recomendaes abaixo para: Pacientes institucionalizados acamados; Pacientes transferidos de outros hospitais; Pacientes provenientes do HRMS, mas que tenham permanecido por mais de 24h em outro hospital para realizao de exames ou procedimentos. 2. Manter o paciente sob precaues de contato (preferencialmente em quarto privativo) desde a admisso. 3. Colher na admisso culturas de vigilncia dos seguintes materiais: Urina; pele (umedecer o culturete com soro fisiolgico estril e passar nas regies de intertrigo); secreo traqueal (quando paciente entubado ou traqueostomizado); secreo de orofaringe (quando no entubado); 28

 secreo de lceras por presso, de ferida cirrgica e de outras leses visveis na pele; culturete retal ou fezes para pesquisa de Enterococcus vancomicina-R. 4. Aps resultados das culturas de vigilncia, manter precaues de contato se forem detectadas bactrias multirresistentes. Caso contrrio, manter apenas precaues padro.

OBSERVAES: Culturas cuja coleta invasiva (exemplo: hemocultura) so indicadas apenas a critrio clnico, quando existe suspeita de infeco, e no devem ser colhidas com a finalidade de vigilncia. No devem ser trocados cateteres centrais e sondas, a no ser que se verifiquem infeces associadas a esses dispositivos (exemplo: secreo visvel no local de insero do cateter).

5 UNIDADE INTERMEDIRIA NORMAS PARA INTERNAO

Visam prevenir que agentes infecciosos de recm-nascidos externos sejam transmitidos entre pacientes da UTI neonatal e Berrio Intermedirio. Para fins de controle de infeco, os recm-nascidos externos dividem-se em dois grupos:

5.1 Recm-nascidos vindos da comunidade

Devem permanecer sob precaues-padro, at se definir o diagnstico que causou a internao. Se identificada doena de transmisso respiratria ou por contato, o recmnascido dever permanecer sob as precaues especificadas, sendo o quarto privativo obrigatrio para precaues respiratrias, e opcional para precaues de contato. Nos casos em que no haja indicao de precaues especficas, dever ser transferido para enfermaria destinada aos recm-nascidos vindos da comunidade e submetidos a precaues padro. 29

 recomendado que os profissionais sejam fixos para cada grupo de pacientes, evitando que um mesmo profissional atenda no mesmo planto recm-nascidos portadores e no portadores de doenas transmissveis.

5.2 Recm-nascidos que tiveram passagem por outros hospitais

Esto sob risco aumentado de colonizao por bactrias multirresistentes os recm-nascidos nas seguintes condies:

a) transferidos de outros hospitais para a UTI neonatal, tendo permanecido nesta unidade curto perodo, sendo encaminhados para a UIN antes do resultado das culturas de vigilncia colhidas na admisso; b) oriundos do prprio HRMS, mas com permanncia por mais de 24h em outro hospital para realizao de exames ou procedimentos.

Esses pacientes devero permanecer sob precaues de contato, at se obterem resultados de culturas (urina, fezes, pele, secrees) negativas para bactrias multirresistentes. Aps resultados das culturas, os portadores de bactrias

multirresistentes devero permanecer sob precaues de contato, em quarto privativo. Os demais podero ser transferidos para unidade em precaues padro.

TABELA 01: Doenas de transmisso RESPIRATRIAS mais relevantes em neonatologia.

Adenovrus (respiratria + contato) Estreptococo grupo A (faringite,Escarlatina,pneumonia)* Influenza A, B, C Meningite por Haemophilus influenzae* Meningite por N. meningitidis*, Meningococcemia* Pneumonia por Haemophilus influenzae * Pneumonia por Mycoplasma Rubola adquirida aps nascimento

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Tuberculose Varicela (respiratria + contato)

*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.

TABELA 02: Doenas de transmisso por CONTATO mais relevantes em neonatologia.

Abscesso ou celulite drenante Adenovrus (contato + respiratria) Bactrias multirresistentes Bronquiolite VRS/Parainfluenza/Influenza/Metapneumovrus) Enterovirose Escabiose* Furunculose estafiloccica Gastroenterite (Campylobacter, Clera, Criptosporidium, Clostridium, E. coli, Salmonella, Shigella, Rotavrus e outros vrus) Impetigo* Pediculose* Pneumonia por vrus Rubola congnita Varicela (contato + respiratria)

*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.

6 VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS

6.1 NORMAS PARA A PREVENO DA TRANSMISSO HOSPITALAR

Bronquiolite e pneumonia em lactentes e pr-escolares so freqentemente causadas por vrus respiratrios altamente transmissveis: Vrus Sincicial Respiratrio (VRS), Parainfluenza, Adenovrus, Influenza, Metapneumovrus. As seguintes medidas so preconizadas no HRMS para preveno da transmisso intra-hospitalar:

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1. Colher secreo de orofaringe (preferencialmente no Pronto-Atendimento, antes da internao) para pesquisa de antgenos virais. 2. Na ocasio da internao, informar o diagnstico de bronquiolite para adequado manejo de leitos. 3. Internar em quarto separado dos demais pacientes, sob Precaues de Contato. Podem ser agrupados no mesmo quarto pacientes com mesma suspeita diagnstica (coorte). 4. Preferencialmente destinar profissionais para atendimento exclusivo a esses pacientes, a cada planto. 5. As atividades recreativas devem ser realizadas no leito, com objetos exclusivos para o paciente. 6. Realizar limpeza concorrente da moblia e limpeza e desinfeco dos brinquedos a cada planto. 7. Orientar acompanhantes a no manter contato fsico com as demais crianas internadas. 8. Transferncia imediata para quarto exclusivo, sob Precaues para Gotculas, quando a pesquisa de antgenos virais resultar positiva para Adenovrus ou Influenza. Nos casos de Adenovrus manter tambm as Precaues de Contato. 9. Transferncia para ala comum apenas se a pesquisa resultar negativa para todos os vrus respiratrios testados.

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7 TUBERCULOSE PULMONAR
7.1 NORMAS PARA ISOLAMENTO DE CRIANAS E ADULTOS INTERNADOS

Suspeita de Tuberculose: Tosse com expectorao h 03 semanas ou mais, ou Tosse produtiva h menos de 03 semanas, porm, com outros sintomas compatveis e/ou histria de contato domiciliar, ou Quadro atpico em portador de imunodeficincia (ex: AIDS, Neoplasia, DM, Etilismo)

Precaues com aerossis

Pesquisa BAAR no escarro ou suco gstrico (1 ou mais amostras em dias diferentes)

NEGATIVO

POSITIVO

Suspender Isolamento Respiratrio

Manter isolamento por no mnimo 15 dias e suspender apenas quando obtidas 03 amostras consecutivas de escarro negativo.

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NOTAS IMPORTANTES:

A) ISOLAMENTO O paciente deve usar mscara cirrgica ao sair do quarto para exames. Funcionrios e visitantes devem usar mscaras N95 para entrar no quarto do paciente em precaues para aerossis. Na impossibilidade de isolamento em quarto privativo, aceitvel que casos bacilferos compartilhem o mesmo quarto, desde que no haja suspeita de multirresistncia. No se permite compartilhamento do mesmo quarto entre paciente bacilfero e paciente apenas com suspeita de Tuberculose. B) ACOMPANHANTES DE PACIENTES PEDITRICOS Acompanhantes de pacientes peditricos podem permanecer no quarto sem mscara (uma vez que j eram contactantes domiciliares) e podem circular pelo hospital, a no ser que tambm tenham diagnstico de Tuberculose. Durante investigao de Tuberculose em paciente peditrico, recomendvel realizar 3 baciloscopias de escarro do responsvel (em geral pai ou me) se for tossidor, orientando-o a no permanecer como acompanhante at resultado final das baciloscopias. Na impossibilidade de trocar o acompanhante que tossidor, este dever permanecer sob precaues respiratrias junto com a criana, recebendo refeies no quarto, at o resultado das baciloscopias de escarro. C) GERAIS A internao deve se restringir aos casos em que a situao clnica do paciente no permita investigao e tratamento ambulatoriais. A alta hospitalar independe da negativao da baciloscopia. No se recomendam precaues respiratrias quando em ambiente domiciliar. A notificao do caso de Tuberculose obrigatria, e os contactantes domiciliares devem ser investigados.

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8 VARICELA
8.1 PREVENO DA TRANSMISSO NO PRONTO-SOCORRO

1. O paciente com suspeita de Varicela deve permanecer o menor tempo possvel na sala de espera, tendo seu atendimento priorizado e permanecendo com mscara cirrgica nesse perodo.

2. Se necessitar de hospitalizao, o paciente deve ficar em quarto privativo, sob precaues de contato e aerossis. A porta deve permanecer fechada, com a placa de identificao. A janela do quarto deve permanecer aberta sempre que possvel. Caso tenha que sair do quarto (ex: para exames), o paciente dever usar mscara cirrgica.

3. Os acompanhantes com histria prvia de Varicela ou vacina podem ficar sem mscara dentro e fora do quarto de isolamento.

4. Acompanhantes que no tenham histria prvia de Varicela ou vacina devem ser considerados possveis portadores e transmissores (uma vez que tiveram contato domiciliar anteriormente), portanto devem seguir as mesmas recomendaes dadas aos pacientes: permanncia no quarto de isolamento (sem mscara) junto com o paciente, utilizando mscara cirrgica se for necessrio circular nas demais reas internas do hospital.

5. Todos os funcionrios e visitantes devero utilizar a mscara tipo respirador (N95) ao entrar no isolamento, independente da situao imunolgica.

6. contra-indicada a permanncia do paciente com varicela na sala de medicao. Pacientes com Varicela que necessitem de inalao no PS devero ser deslocados para quarto privativo para sua realizao. Outras formas de medicao podem ser fornecidas na sala de medicao, desde que seja priorizado o atendimento ao portador de varicela, reduzindo seu tempo de permanncia. 35

8.2 EXPOSIO INTRA-TERO

Deve receber profilaxia com imunoglobulina todo recm-nascido cuja me iniciou o quadro de Varicela nos ltimos 05 dias antes ou at 48 horas aps o parto. Administrar VZIG o mais breve possvel. Caso permanea internado, o RN deve ser mantido em isolamento respiratrio at 28 dias de idade.

8.3 VARICELA QUE SE MANIFESTA EM PACIENTE J INTERNADO

A Varicela doena altamente contagiosa e com evoluo habitualmente benigna, porm em alguns casos pode cursar com complicaes graves. O perodo de maior transmissibilidade inicia-se dois dias antes do aparecimento das vesculas. Portanto na ocorrncia de um caso de Varicela diagnosticado durante a internao do paciente, so necessrias as seguintes medidas para evitar a disseminao na unidade:

1. COM RELAO AO CASO-NDICE Realizar precaues de contato e com aerossis at que todas as leses se transformem em crostas. Em geral esse perodo vai at 6 dias aps o incio das leses, sendo mais prolongado quando h imunossupresso associada.

2. COM RELAO AOS PROFISSIONAIS Identificar se algum profissional suscetvel (no vacinado e sem antecedente de Varicela) esteve com o caso ndice por mais de 1 hora em ambiente fechado. Administrar para esse profissional vacina ou imunoglobulina, segundo critrios abaixo. Se no for possvel afastar esse profissional do atendimento direto a pacientes, ele dever utilizar mscara cirrgica do 8o ao 21o dia aps o contato. Caso apresente erupo, deve ser imediatamente afastado. Vale lembrar que indicada a vacinao rotineira dos profissionais de sade que no tenham antecedente de Varicela, evitando a situao acima descrita.

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3. COM RELAO AOS OUTROS PACIENTES DA UNIDADE a. Identificar entre os pacientes aqueles que tiveram contato prolongado (>1 hora) em ambiente fechado com o caso ndice e que so suscetveis (no tiveram a doena nem foram vacinados). Incluem-se os acompanhantes dos pacientes que compartilharam quarto com o caso-ndice (OBS: Conforme orientao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo - CVE, pacientes sob ventilao mecnica tambm devem seguir esses mesmos critrios). b. Identificar entre os comunicantes suscetveis aqueles que apresentem imunossupresso, seja por doena (neoplasia, Aids, outras) ou medicamentosa (corticide, quimioterapia, transplantados). c. Proceder vacinao ou administrao de imunoglobulina para os

comunicantes suscetveis, conforme critrios abaixo. d. Manter os comunicantes suscetveis sob precaues respiratrias entre o 8 e 21 dias aps o contato com o caso ndice, para os comunicantes imunocompetentes, e entre o 8o e 28o dias aps o contato, para os imunocomprometidos. Os comunicantes podem compartilhar um mesmo quarto, sendo transferido para quarto privativo aquele que apresentar vesculas.

8.4 MEDIDAS PS-EXPOSIO

8.4.1 VACINAO

Indicao de vacinao Para todos os comunicantes suscetveis imunocompetentes e maiores de 9 meses.

Contra-indicaes vacinao Menores de 09 meses; Gestantes; Imunodeficincia congnita ou adquirida;

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 Altas doses de corticide (equivalente a prednisona 2 mg/Kg/dia para crianas; ou 20 mg/dia para adultos, por mais de 2 semanas); Outros tratamentos imunossupressores; Neoplasia malgna.

Sobre a vacina Deve ser administrada at 120 horas aps o contato para bloqueio de surto. produto de vrus vivos atenuados. Cada dose corresponde a 0,5 mL e a administrao subcutnea. A eficcia de 90% contra a infeco e de 95% contra as formas graves. Cerca de 25% dos vacinados podem apresentar reao local. Menos de 5% tm erupo cutnea (at 01 ms aps a aplicao) com 2 a 5 vesculas que permanecem por 1 a 2 dias.

Nmero de doses Depende da origem da vacina: Varivax (laboratrio Merck) Crianas de 12 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas Varilrix (laboratrio GlaxoSmithKline) Crianas de 9 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 asemanas Varicela Biken (laboratrio Aventis Pasteur) Dose nica, a partir dos 12 meses de idade

Precaues Evitar o uso de salicilatos em crianas at 06 semanas aps a vacinao, devido a associao com Sndrome de Reye. Em relao vacina trplice viral, administrar no mesmo dia ou aguardar no mnimo um ms para sua administrao.

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8.4.2 IMUNOGLOBULINA ESPECFICA CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG)

Indicaes de imunoglobulina Imunocomprometidos. Gestantes suscetveis, em qualquer idade gestacional. Recm-nascidos com exposio intra-tero. RN prematuro (>28 semanas) com exposio aps o nascimento: s administrar VZIG se a me no tiver antecedente de Varicela. RN prematuro extremo (<28 semanas) com exposio aps o nascimento: administrar mesmo que a me tenha antecedente de Varicela.

Sobre a imunoglobulina preparada com soro de pacientes que apresentaram zoster (sendo um hemoderivado) e contm elevado ttulo de anticorpos especficos. administrada por via intramuscular, at 96 horas aps o contato, na dose de 125 UI para cada 10 Kg de peso (mnimo 125 UI; mximo 625 UI). A durao da proteo no bem estabelecida. Portanto se ocorrer nova exposio aps 03 semanas da administrao de VZIG, nova dose deve ser aplicada.

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9 TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS

Histria prvia de imunizao (DPT, dT, TT) MENOS DE 03 DOSES, OU SEM INFORMAO. Aplicar Toxide Tetnico: FERIMENTO LEVE E NO Em crianas at 06 anos, aplicar (01 CONTAMINADO DPT, completando 03 doses. 03 DOSES OU MAIS S aplicar o toxide tetnico dose) se houver

Tipo de Ferimento

decorrido mais de 10 anos

Em indivduos >6 anos, aplicar desde a ltima dose toxide tetnico (TT) ou dupla (dT), completando 03 doses. O intervalo entre as doses de 02 meses. No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT). Aplicar Toxide Tetnico: No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT). S aplicar o toxide tetnico dose) se houver

TODOS OS OUTROS FERIMENTOS

Em crianas at 06 anos, aplicar (01 (INCLUSIVE PUNCTRIOS) DPT, completando 03 doses.

decorrido mais de 5 anos

Em indivduos >6 anos, aplicar desde a ltima dose. toxide tetnico (TT) ou dupla (dT), completando trs doses. O intervalo entre as doses de 02 meses. No aplicar soro antitetnico Aplicar imunoglobulina antitetnica (SAT) nem imunoglobulina

Tipo de Ferimento

(IGAT) 250 UI intra-muscular, dose antitetnica (IGAT). nica

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9.1 So focos tetnicos em potencial:

A) qualquer ferimento (superficial ou profundo) sujo com poeira, terra, fezes; B) fratura exposta, com tecidos dilacerados e corpos estranhos; C) queimadura; D) mordedura, inclusive de animal peonhento; E) aborto infectado.

No h indicao de antibitico para profilaxia anti-tetnica, portanto no deve ser administrada penicilina benzatina com essa finalidade.

10. RECOMENDAES PREVENO DE INFECO PRIMRIA DE CORRENTE SANGUNEA

10.1 Recomendaes para Cateter Perifrico

Higienizao das mos Higienizao das mos, com gua e sabonete lquido quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais, antes e aps tocar o stio de insero do cateter, bem como antes e aps a insero, remoo, manipulao ou troca de curativo. Usar preparao alcolica para as mos (70%) quando no estiverem visivelmente sujas (AI). O uso de luvas no substitui a necessidade de higienizao das mos.

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Seleo do cateter Devem ser selecionados cateteres de menor calibre e comprimento de cnula, pois causam menos flebite mecnica. O bom fluxo sanguneo, ajuda na distribuio dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite qumica. Essa complicao ocorre com administrao de medicamentos irritantes ou vesicantes. considerado um frmaco irritante aquele que possui pH extremo (<5 ou >9) e/ou extrema osmolaridade (>600 mOsmol/litro) e aquele que causa necrose dos tecidos se houver extravasamento para fora do vaso. Evitar agulha de ao para a administrao de fluidos. Restringir o uso de agulhas de ao para coleta de amostra sangunea, administrao de dose nica ou bolus de medicamentos.

Stio de inserso Em adultos, as veias de escolha para canulao perifrica so as das superfcies dorsal e ventral dos membros superiores. As veias de membros inferiores no devem ser utilizadas rotineiramente devido ao risco de embolias e tromboflebites. O stio de insero do cateter intravascular no dever ser tocado aps a aplicao do antissptico, salvo quando a tcnica assptica for mantida. Em pacientes neonatais e peditricos, havendo dificuldade no acesso dos vasos das superfcies dorsal e ventral dos membros superiores, tambm podem ser includas as veias da cabea, do pescoo e de membros inferiores.

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Preparo da pele Realizar frico da pele com soluo a base de lcool: gluconato de clorexidina 0,5 a 2%, ou lcool 70%. Aguarde a secagem (espontnea) antes da puno. A degermao previamente antissepsia da pele recomendada quando houver necessidade de reduzir sujidade. Utilizar o mesmo princpio ativo para degermao e antissepsia. Utilizar luvas de procedimentos para a insero do cateter venoso perifrico. A remoo dos plos, quando necessria, dever ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesouras.

Fixao/ Cobertura A fixao do cateter dever ser realizada utilizando tcnica assptica. Os produtos/materiais utilizados para a fixao dos cateteres devem incluir dispositivos prprios para fixao (micropore ou esparadrapo) ou fita adesiva estril (filme transparente semipermevel). A fixao dos cateteres no dever interferir no seu acesso, na monitorizao do stio de insero ou impedir a infuso da terapia.

Coberturas O propsito da cobertura : 1) proteger o stio de puno e minimizar a possibilidade de infeco por meio da interface entre a superfcie do cateter e a pele e 2) fixar o dispositivo no local e prevenir a movimentao do dispositivo com dano ao vaso. A cobertura deve ser estril podendo ser semi oclusiva (gaze ou fixador) ou membrana transparente semipermevel.

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 A cobertura de comum de gaze e micropore deve ser trocada a cada 24 horas. A cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver suspeita de contaminao, e sempre quando mida, solta, suja ou com a integridade comprometida. Proteger o stio de insero com plstico durante o banho quando utilizada cobertura no impermevel.

Manuteno Manter a permeabilidade do acesso com cloreto de sdio 0,9% antes e aps o uso para promover e manter o fluxo, alm de prevenir a mistura de medicamentos e solues, como as que seguem abaixo: Sangue e seus componentes; Amostra de sangue; Administrao de medicamentos ou solues incompatveis; Administrao de medicamentos; Terapia intermitente; Quando h converso de terapia contnua para intermitente; Examinar o stio de insero do cateter diariamente.

Remoo do cateter O cateter perifrico instalado em situao de emergncia, com comprometimento da tcnica assptica, deve ser trocado to logo quanto possvel. Retirar o cateter perifrico na suspeita de contaminao, complicaes, mau funcionamento ou descontinuidade da terapia. Recomenda-se a troca do cateter perifrico em adultos em 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano. Nas situaes em que o acesso perifrico limitado, a 44

deciso de manter o cateter alm das 72-96 horas depende da avaliao do cateter, da integridade da pele, da durao e do tipo da terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do paciente. Em pacientes neonatais e peditricos no devem ser trocados rotineiramente e devem permanecer at completar a terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltrao).

10.2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia

Insero Higienizar as mos com gua e sabonete ou preparao alcolica para as mos. Utilizar barreira mxima no momento da insero, incluindo uso de gorro, mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis e campo estril ampliado conforma padronizado pelo SCIH. Utilizar tambm culos de lroteo. Cateteres inseridos em situao de emergncia e sem a utilizao de barreira mxima devem ser trocados para outro stio assim que possvel, no ultrapassando 48 horas.

Preparo da pele A remoo dos plos, quando necessria, dever ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesouras. Realizar preparao da pele com soluo de clorexidina alcolica 0,5% a 2%. Fazer a degermao da pele do paciente com clorexidina degermante 2% em rea ampliada. Remover o excesso com gaze estril e soro fisiiolgio 0,9%. Higienizar as mos aps a degermao, antes de calar luvas estreis. 45

Cobertura e fixao Usar cobertura, gaze, filme transparente semipermevel estril para cobrir a insero do cateter. Realizar a limpeza do stio de insero com clorexidina alcolica 0,5% a 2% diariamente. Realizar a troca da cobertura com gaze estril a cada 24 horas, ou antes, se estiver suja, solta ou mida e para cobertura transparente

semipermevel a cada 7 dias, ou antes, se suja, solta ou mida. Se a escolha de cobertura for a gaze estril, cobr-la durante o banho com plstico.

Troca/remoo No realizar troca pr-programada exclusivamente em virtude de tempo de sua permanncia. A princpio, trocas por fio guia deveriam ser realizadas em complicaes no infecciosas (ruptura e obstruo).

10.3 Cateter semi-implantveis ou tunelizados de longa permanncia

Devem ser inseridos cirurgicamente em centro cirrgico ou sala de hemodinmica. Os cuidados recomendados so os mesmos daqueles descritos para cateteres de curta permanncia. Aps a cicatrizao do stio (em mdia 2 semanas) manter o stio de insero descoberto.

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10.4 Cateter totalmente implantvel

Devem ser inseridos cirurgicamente em centro cirrgico e sala de hemodinmica. A puno do reservatrio (port) deve ser realizada com agulha/escalpe, angulada, prpria para uso na membrana do reservatrio (agulha tipo Huber). Durante a puno, utilizar mscara cirrgica (profissional e paciente), e luvas estreis, obedecendo tcnica assptica. Realizar antissepsia com gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2%, antes de puncionar o reservatrio. Manter a agulha por at 7 dias, protegida por cobertura estril. Garantir estabilizao da fixao, evitando mobilizao da agulha Huber. Evitar sempre que possvel, a coleta de sangue por meio do reservatrio.

10.5 Cateter central de insero perifrica (PICC)

O procedimento de insero deve ser rotineiramente iniciado em regio da fossa antecubital. As veias que podem ser consideradas para a canulao so a baslica, a cubital mdia, a ceflica e a braquial. considerado o cateter de escolha para terapia intravenosa em pacientes neonatais e peditricos. Nessa populao, outros stios adicionais podem ser includos, tais como, veias da cabea, pescoo e dos membros inferiores.

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 A veia jugular externa tambm pode ser utilizada para a canulao do PICC, porm esse stio no o ideal. A remoo dos plos, quando necessria, deve ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesouras. Usar precaues de barreira mxima que incluam o uso de mscara, gorro, luvas estreis, avental estril e campo ampliado estril durante a insero do PICC. Para preparao da pele o antissptico de escolha o gluconato de clorexidina alcolica 0,5% a 2%. A degermao previamente antissepsia da pele recomendada quando houver necessidade de reduo da sujidade. Utilizar curativo com gaze estril nas primeiras 24 horas. Aps esse perodo, substituir por filme transparente semipermevel. O tempo de permanncia mxima do PICC no conhecido, podendo ser utilizado por perodos prolongados, no devendo ser substitudo de forma pr-programada. Deve ser realizado o acompanhamento e a monitorizao do stio de insero diariamente.

10.6 Cateter umbilical

O cateter umbilical deve ser reservado para situaes de emergncia ou quando no houver outra opo de acesso, devendo ser substitudo assim que possvel. Realizar antissepsia do coto e da regio peri-umbilical com produto base de clorexidina. No utilizar tintura de iodo pelo impacto sobre a glndula tireide do neonato. 48

 Utilizar barreira mxima no momento da insero, incluindo uso de gorro, mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis e campo ampliado estril. Manter o stio de insero limpo e seco. No utilizar antimicrobianos tpicos pelo risco de seleo de resistncia microbiana e de colonizao fngica. Remover cateteres umbilicais assim que possvel, (quando no mais forem necessrios) ou quando surgir qualquer sinal de insuficincia vascular. Cateteres umbilicais arteriais, preferencialmente, no devem ser mantidos por mais de 5 dias. Cateteres umbilicais venosos devem ser removidos quando no mais necessrios, mas podem permanecer por at 14 dias, desde que mantidos por meio de tcnica assptica.

10.7 Cateteres arteriais perifricos

Utilizar cateter especfico para puno arterial na instalao da presso arterial invasiva. Utilizar somente componentes estreis para o sistema de monitorizao de presso arterial invasiva. Manter o cateter arterial perifrico por no mximo 5 dias. Minimizar as manipulaes do cateter arterial perifrico, se necessrio fazer por meio do sistema de flush contnuo fechado. Utilizar transdutores descartveis para a monitorizao da presso arterial invasiva. Trocar esses transdutores a cada 96 horas, juntamente com os seus acessrios e solues para flush. A cobertura deve ser trocada a cada 24 horas (gaze e micropore) ou 5 dias (filme transparente semipermevel). Fazer limpeza com clorexidine 0,5 a 2% diariamente.

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11. PRECAUES PARA PREVENO DE PNEUMONIA ASSOCIADA ASSISTNCIA SADE

Dados do Estado de So Paulo em 2008 mostraram que a mediana da incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos, mas alcanou at 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas. A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada ventilao mecnica varia de 20 a 60% e alm da mortalidade, o impacto desta infeco, traduz-se no prolongamento da hospitalizao, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de 40000 dlares por episdio. A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secrees da vias reas superiores, seguida pela inoculao exgena de material contaminado, ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes silenciosas, raramente h macroaspiraes. Os pacientes internados e especialmente os pacientes em ventilao mecnica so um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a trs fatores: _ diminuio das defesas do paciente; _ risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado; _ presena de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfcies prximas, materiais e colonizando o prprio paciente.

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11.1 Fatores de risco para aquisio da pneumonia relacionada assistncia sade

1. Fatores que elevam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por microrganismos: Administrao de antimicrobianos, admisso em terapia intensiva ou a presena de doena pulmonar crnica.

2. Condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal: Intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes, utilizao de sonda nasogstrica, posio supina, coma, cirurgias envolvendo a cabea, pescoo, trax e abdome superior, mobilizao devido a trauma ou outra doena.

3. Condies que requerem uso prolongado da ventilao mecnica, exposio a dispositivos ou mos dos profissionais de sade contaminadas.

4. Fatores do hospedeiro, tais como extremos da idade, desnutrio, doenas de base, imunossupresso.

11.2 Medidas de preveno

11.2.1 Medidas gerais de preveno

Vigilncia epidemiolgica Higienizao das mos Treinamento da equipe Profilaxia da lcera de estresse Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

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11.2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia

A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45; Reduz o risco de aspirao do contedo gastrintestinal ou orofarngeo e de secreo nasofarngea, especialmente em pacientes recebendo nutrio enteral. Melhoria dos parmetros ventilatrios, pois apresentam um maior volume corrente quando ventilados com presso de suporte, reduo no esforo muscular e atelectasias.

B. Avaliar diariamente e diminuir a sedao sempre que possvel; A superficializao da sedao resulta em diminuio do tempo em ventilao mecnica, e consequentemente, reduo do risco de PAV. O desmame ventilatrio facilitado quando o paciente capaz de auxiliar na extubao, seja tossindo ou controlando secrees. Esta recomendao no est isenta de riscos: extubao acidental, aumento do nvel de dor e ansiedade e possibilidade de assincronia com a ventilao, o que pode gerar perodos de dessaturao. importante implantar um protocolo de avaliao diria da sedao, avaliar a prontido neurolgica para extubao, incluir precaues para evitar a extubao acidental, tais como maior monitorizao e vigilncia, avaliao diria multidisciplinar e implementao de uma escala a fim de evitar aumento da sedao.

C. Aspirao subgltica rotineira; A secreo acumulada no espao subgltico torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em pacientes submetidos ventilao mecnica e uso de antimicrobianos, esta microbiota composta principalmente de bacilos Gram-negativos e importante fonte de bactrias resistentes aos antimicrobianos.

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Deve ser prescrito conforme a necessidade do paciente, mantendo tcnica assptica.

D. Higiene oral com antisspticos Recomenda-se o uso de clorexidina soluo oral 0,12%, trs a quatro vezes ao dia, evitando leses na cavidade oral. O profissional deve ficar atento para alergias, irritao da mucosa ou escurecimento transitrio dos dentes.

11.2.3 Outras medidas de preveno

A. Circuito do ventilador A freqncia da troca do circuito do ventilador no influencia na incidncia de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento.

B. Sistema de aspirao Em relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias de pacientes mecanicamente ventilados, no existe diferena na incidncia de PAV quando foram comparados os sistemas de suco aberto ou fechado. Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao a manuteno da presso positiva das vias areas. Alm disso, este tipo de sistema de aspirao pode ser til em pacientes infectados com patgenos multirresistentes, como o Staphylococcus aureus ou

Mycobacterium tuberculosis.

C. Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao

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A reintubao est associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspirao de patgenos da orofaringe para vias areas baixas.

D. Monitorizar presso de cuff A presso do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreo (microaspirao) que fica acima do balonete.

12. PREVENO DE INFECO DO TRATO URINRIO

A ITU a infeco relacionada assistncia a sade (IRAS) mais comum em qualquer hospital do mundo, atingindo cerca de 40% dos episdios de IRAS. Aproximadamente 80% das ITU so associadas ao uso de cateteres e sondas urinrias (RODRIGUES, 2008). A forma assintomtica mais freqente que a forma sintomtica e sua incidncia est ligada s culturas de vigilncia. Pacientes com infeco relacionada a cateter vesical apresentam aumento de trs vezes na mortalidade. A introduo da sonda vesical causa, em 6,5% dos pacientes, bacteremia transitria, que pode ser fonte de infeco remota, principalmente em pacientes com prteses.

12.1 Fatores de risco para desenvolver ITU

Presena de sonda vesical de demora Manipulao do trato urinrio para exames (cistoscopia) Idade avanada Sexo feminino Doena de base grave Presena de clculo ou tumores Doenas que impedem o esvaziamento vesical Fimose

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12.2 Vias de entrada de patgenos do trato urinrio sondado

12.2.1 Extraluminal Precoce: na sondagem Tardia: por capilaridade

12.2.2 Intraluminal Quebra do sistema fechado Contaminao do sistema coletor de urina

12.3 Agentes etiolgicos mais comuns

E. coli (principal agente etiolgico), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Morganella morganii.

12.3 Medidas de preveno de ITU

A. Higienizao das mos Antes e aps o manuseio da sonda vesical

B. Avaliao criteriosa da cateterizao do trato urinrio Questionar a real necessidade da permanncia da sonda vesical de demora (SVD) e sua indicao.

C. Cateterizao Intermitente Sempre que possvel e necessrio utilizar sondagem vesical de alvio, com tcnica assptica.

D. Insero de Sonda Vesical Somente pessoal treinado e capacitado dever realizar o cateterismo vesical. 55

Manter tcnica assptica rigorosa.

E. Sistema fechado de drenagem de urina No desconectar o sistema de drenagem, mantendo-o fechado. No elevar o sistema de drenagem acima do nvel do paciente e se necessrio, clampear o sistema para evitar refluxo de urina. Pacientes do sexo masculino conscientes, podero usar sistema tipo condon (uropen).

F. Fixao da SVD e sistema urinrio Em pacientes do sexo masculino fixar a sonda na crista ilaca, evitando o tracionamento e leso da uretra. Em paciente do sexo feminino fixar a sonda na face interna da coxa, evitando o tracionamento e leso da uretra.

G. Higiene local Fazer higiene perineal e meato uretral pelo menos 2 vezes ao dia, com gua e sabonete. Em pacientes com diarria a higiene deve ser feita a cada evacuao, principalmente em mulheres.

H. Bolsa coletora Esvaziar sempre que estiver cheia, no devendo ultrapassar a metade de sua capacidade. Fazer desinfeco com lcool 70% da ponta de drenagem da bolsa antes e aps a drenagem. A ponta de drenagem no deve tocar o cho ou recipiente de drenagem. No esvaziar a bolsa de vrios pacientes ao mesmo tempo, com o mesmo recipiente, sem limpeza entre eles.

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I. Troca da sonda vesical No necessria a troca de rotina. Trocar em caso de: grande quantidade de resduo no sistema, obstruo da sonda, incrustaes na ponta da sonda, violao ou contaminao do sistema, presena de febre sem outra causa conhecida. Nesse caso se possvel a SVD deve ser retirada.

13 PREVENO DE INFECO DO STIO CIRRGICO

13.1 Importncia

A Infeco do Stio Cirrgico (ISC) uma das principais infeces relacionadas assistncia sade no Brasil, ocupando a terceira posio entre todas as infeces em servios de sade e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirrgicos analisados. Esta taxa atinge maior relevncia em razo de fatores relacionados populao atendida e procedimentos realizados nos servios de sade. Considera-se infeco do stio cirrgico (ISC) aquela que se desenvolve no local da cirurgia at 30 dias aps sua realizao e quando envolve prteses, at um ano aps a data do implante. Pode ser classificada como superficial, profunda ou de rgo ou cavidade.

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Diferentes trabalhos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos pacientes com comorbidades (diabetes, DPOC,obesos, etc.) ou em extremos de idade. Esses ndices variam tambm de acordo com o empenho da busca ativa, inclusive aps a alta hospitalar, de casos de ISC. Essa infeco pode aumentar o tempo de internao, a morbidade, a mortalidade e os custos do paciente.

13.2 Critrios diagnsticos de infeco cirrgica

A. ISC superficial: Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo. Deve apresentar pelo menos um dos critrios: Drenagem purulenta da inciso superficial; Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); A inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio na vigncia de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, eritema ou calor, EXCETO se a cultura for negativa; Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente.

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No notificar mnima inflamao e drenagem de secreo limitada aos pontos de sutura.

B. ICS profunda: Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at um ano, se houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos inciso (ex: fscia e/ou msculos). Deve apresentar pelo menos um dos critrios: Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no de rgo/cavidade; Deiscncia parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgio, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar - 37,8C, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; Presena de abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperao, exame clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem; Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico assistente.

C. ISC rgo / Cavidade: Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, se houver colocao de prtese, e envolve qualquer rgo ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Deve apresentar pelo menos um dos critrios: Cultura positiva de secreo ou tecido do rgo/cavidade obtido

assepticamente; Presena de abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperao, exame clnico,

histocitopatolgico ou exame de imagem; Diagnstico de infeco de rgo/cavidade pelo mdico assistente.

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Observaes: Osteomielite do esterno aps cirurgia cardaca ou endoftalmite so consideradas infeces de rgo/cavidade. Em pacientes submetidos a cirurgias endoscpicas com penetrao de cavidade, sero utilizados os mesmos critrios de infeco do stio cirrgico do tipo rgocavidade. NO considerar que a eliminao de secreo purulenta atravs de drenos seja necessariamente sinal de ISC-OC. Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de PCR quantitativa ou VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco.

13.3 Definies de infeces do stio cirrgico para cirurgia endovasculares

A. Infeco do stio de entrada

Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo do stio de insero percutnea da prtese endovascular. Com pelo menos um dos seguintes critrios: Drenagem purulenta da inciso superficial; Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor ou aumento da sensibilidade, edema local, eritema ou calor e a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, exceto se a cultura for negativa; Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente.

B. Infeco da prtese

Insero percutnea de prtese endovascular at um ano aps a insero. 60

Com pelo menos um dos seguintes critrios: Diagnstico pelo cirurgio. Cultura positiva de secreo periprtese ou fragmento da prtese ou parede vascular. Exame histopatolgico da parede vascular com evidncia de infeco. Hemocultura positiva (02 amostras para patgenos da pele ou 01 amostra para outros agentes, excludas outras fontes). Evidncia de infeco em exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica nuclear, cintilografia ou tomografia por emisso de psitrons (PETscan). mbolos spticos distncia, na ausncia de outra fonte de infeco. Sinais clnicos e/ou laboratoriais de infeco associados fstula da prtese, hemorragia secundria, rompimento da prtese, trombose, fstula para pele com sangramento persistente, fstulas para outros rgos ou

pseudoaneurisma (massa palpvel pulstil).

Observao: Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de PCR quantitativa ou VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco.

13.4 Fatores de risco

Durao da cirurgia maior que duas horas. Potencial de contaminao da cirurgia. Cultura intra-operatria positiva. Tabagismo. Glicemia no controlada. Obesidade excessiva ou sobrepeso. Desnutrio grave (albuminemia) Uso de corticosterides. Hemorragia intra-operatria excessiva. 61

Hipotermia no intra e ps-operatrio. Perodo prolongado de hospitalizao pr-operatria. 1,2% para um dia; 2,1% para uma semana; 3,4% para tempo superior a duas semanas. Infeces fora do stio operatrio.

13.5. Potencial de contaminao da cirurgia

Limpa: no h invaso dos tratos gastrintestinal, geniturinrio, respiratrio, ausncia de inflamao/infeco, ausncia de trauma, no h quebra de barreira assptica, ausncia de drenos.

Potencialmente contaminada: invaso do trato gastrintestinal ou respiratrio sem contaminao significante, invaso de vias biliares sem infeco aguda presente, manipulao da orofaringe ou trato geniturinrio sem infeco presente. Mnima violao da tcnica assptica (ex: colecistectomia, gastrectomia, etc.).

Contaminada:

contaminao

significante

dos

tratos

gastrintestinal

ou

respiratrio, invaso dos tratos biliares ou geniturinrios com infeco aguda, quebra importante de tcnica assptica (ex: cirurgia de clon sem preparo pr-operatrio, prostatectomia com infeco do trato urinrio etc.).

Suja ou infectada: infeco aguda com presena de secreo purulenta, perfurao visceral, trauma com tecido desvitalizado, contaminao fecal ou corpo estranho com demora no tratamento (ex: peritonite aguda bacteriana, drenagem de abscessos etc.).

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13.6 MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO DE STIO CIRRGICO

Pr-internao

Compensar doenas subjacentes. Tratar infeces em stios remotos, a no ser que o quadro clnico no permita adiamento do procedimento. Estabilizar clinicamente o paciente (hidratao, controle de glicemia, equilbrio cido-bsico, funo renal) no pr-operatrio. Diminuir o perodo de hospitalizao de cirurgias eletivas, para menos de 24 horas.

Pr-operatrio

1. Banho pr-operatrio em cirurgias eletivas

Realizar o mais prximo da cirurgia ou na noite anterior, usando clorexidina degermante 2%.

2. Tricotomia

Se os plos interferirem no procedimento cirrgico, realiz-la com tricotomizador eltrico na menor rea possvel, no mximo at uma hora antes da cirurgia.

Lminas so contraindicadas para a remoo de pelos, visto que essas podem aumentar em 50% o ndice de infeco no stio cirrgico se comparada ao tricotomizador eltrico, segundo estudos realizados.

Antibioticoprofilaxia: conforme protocolo validado pelo SCIH

63

14. ATO CIRRGICO

14.1 Antissepsia pr-operatria da equipe cirrgica

Deve ser realizada escovao das mos e antebraos com clorexidina degermante 2% ou PVPI 10%, durante 3 a 5 minutos, na primeira cirurgia e dois a trs minutos para as subseqentes, devido ao residual do antisspticos. Enxugar as mos em compressas estreis.

14.2 Preparo do campo cirrgico (pele do paciente)

Para a correta anti-sepsia pr-operatria da pele, necessrio realizar inicialmente a degermao, enxge e em seguida a frico com produto com o mesmo princpio ativo, em veculo alcolico. Diante disto, recomendamos que os seguintes passos sejam seguidos: 1. Deve ser realizado na sala cirrgica. 2. Lavar o campo operatrio com compressa estril utilizando clorexidine 2% degermante, realizando a frico em movimentos circulares, do centro para a periferia, por dois minutos; 3. Retirar o excesso com gua estril e compressa estril, secando em seguida com compressa tambm estril; 4. Aplicar a clorexidine alcolica 0,5%, do centro para a periferia e aguardar dois minutos para iniciar o procedimento; 5. O profissional responsvel por este procedimento deve estar com as mos limpas e calando luva estril; 6. Aps a realizao dos passos descritos acima, o profissional no deve palpar o local novamente.

A soluo alcolica de clorexidina apresenta maior efeito germicida imediato e residual, com alta afinidade pela pele e mucosas e baixa toxicidades (exceto em ouvido mdio e mucosas). 64

O PVPI pode ter algum efeito txico ao organismo, txico para fibroblastos e diminui a motilidade dos neutrfilos, retardando a cicatrizao. No recomendada a associao de diferentes antisspticos, podendo haver incompatibilidade entre eles. O lcool 70% resseca a pele do paciente e no possui efeito residual. Filmes transparentes no diminuem o risco para infeco e no dispensam o preparo da pele. Para cirurgias laparoscpicas, seguir as mesmas recomendaes. Secar o paciente caso haja derramamento de soluo para outras reas.

14.3 Tcnica cirrgica com menor risco de infeco

Minimizar traumas; Menor manipulao de pele; Menor durao possvel; Eliminar espaos mortos; Remover tecidos desvitalizados; Sutura com tenso adequada e mnima possvel; Manter suporte adequado de sangue; Manter nveis adequados de glicose; Manter a normotermia (36.5 C) e oxigenao; Minimizar uso de bisturi eltrico.

14.4 Paramentao da equipe cirrgica

Todos os profissionais que trabalham na sala cirrgica devero remover anis, relgios e pulseiras. Mscaras: deve cobrir totalmente a boca e o nariz dentro da sala cirrgica. Gorros: deve cobrir por completo os cabelos. Aventais 65

Luvas estreis: devem ser trocadas imediatamente se houver perfurao ou contato com a parte contaminada da cirurgia. Recomenda-se troca de luva no mximo at 02 (duas) horas de uso.

Prpes: no h evidncia que evitem a contaminao do ambiente e da ferida cirrgica. indicado para a proteo dos ps na exposio a fludos e secrees.

culos de proteo Trocar a roupa privativa sempre que visivelmente suja ou contaminada.

14.5 Equipe de anestesia

Deve seguir as mesmas recomendaes para a equipe cirrgica, preservando a tcnica assptica em seus procedimentos.

14.6 Material cirrgico

Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser esterilizado. Verificar a validade do processo de esterilizao. As embalagens dos artigos e materiais cirrgicos devero estar ntegras e secas.

14.7 Cuidados com o ambiente

Evitar nmero elevado de pessoas na sala cirrgica; Manter portas fechadas durante o procedimento, mantendo a temperatura adequada; Realizar limpeza concorrente e terminal conforme fluxo estabelecido e validado pelo SCIH; No necessria limpeza diferenciada aps cirurgias infectadas. Se possvel, deixar estas cirurgias para o final do turno. 66

Temperatura da sala cirrgica: evitar hipotermia do paciente, mantendo a temperatura entre 21 a 24 graus Celsius.

14.8 Ps-Operatrio Suspender a antibioticoprofilaxia cirrgica aps o trmino da cirurgia e no mximo 24 - 48h aps a cirurgia.

14.8.1 Curativos (inciso cirrgica fechada ou cicatrizao por primeira inteno)

Manter curativo oclusivo estril na inciso cirrgica (gaze e micropore ou filme transparente) nas primeiras 48 horas, mantendo-o seco. Aps 48 horas, se ferida limpa e seca, manter curativo aberto, podendo usar fita hipoalergnica, procedendo a limpeza com gua e sabonete durante o banho. Proteger com plstico e no molhar o curativo durante o banho nas primeiras 48 horas. Trocar o curativo com tcnica assptica a cada 24 horas, ou se sujo, solto ou mido. Fazer a limpeza da inciso com gaze estril e soro fisiolgico 0,9%. Incises cirrgicas com pontos de reteno, realizar a limpeza dos pontos com soro fisiolgico 0,9% utilizando seringa de 20 ml e agulha 40X12. Higienizar as mos antes e aps a realizao do curativo.

14.8.2 Cuidados com drenos

Trocar o curativo com tcnica assptica, quando necessrio. Manter e fixar os drenos para evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta cavidade. Utilizar bolsa de colostomia estril em drenos abertos com grande dbito. Evitar que drenos ou coletores estejam posicionados sobre cateteres intravasculares.

67

15. LIMPEZA E DESINFECO DE SUPERFCIES HOSPITALARES

As infeces relacionadas assistncia sade representam um risco substancial segurana do paciente em servios de sade. H evidncias mostrando que vrios patgenos resistente como Staphylococcus e aureus resistente meticilina, e

Enterococcus

vancomicina

outros

contaminam

superfcies

equipamentos (bombas de infuso, barras protetoras das camas e estetoscpio e outros) mais frequentemente manuseados pelos profissionais e pacientes. Sendo assim, falhas nos processos de limpeza e desinfeco de superfcies podem ter como conseqncia a disseminao e transferncia de microrganismos nos ambientes dos servios de sade, colocando em risco a segurana dos pacientes e dos profissionais que atuam nesses servios.

15.1 Classificao das reas hospitalares

As reas dos servios de sade so classificadas em relao ao risco de transmisso de infeces com base nas atividades realizadas em cada local. Essa classificao auxilia em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, alm de facilitar a elaborao de procedimentos para limpeza e desinfeco de superfcies em servios de sade. O objetivo da classificao das reas dos servios de sade orientar as complexidades, a minuciosidade e o detalhamento dos servios a serem executados nesses setores, de modo que o processo de limpeza e desinfeco de superfcies esteja adequado ao risco.

68

DEFINIES

SETORES

Centro So os ambientes onde existe reas Crticas risco aumentado de

Cirrgico

(CC),

Centro

Obsttrico (CO), Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Unidade de Dilise, Laboratrio de Anlises Clnicas, Banco de Sangue, Setor de

transmisso de infeco, onde se realizam procedimentos de risco, com ou sem pacientes ou onde se encontram pacientes imunodeprimidos.

Hemodinmica, Berrio de Alto Risco, Central de (CME), Material e

Esterilizao

Lactrio,

Servio de Nutrio e Diettica (SND), Farmcia e rea suja da Lavanderia.

So todos os compartimentos Semi-crticas ocupados por pacientes com doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e doenas no infecciosas. reas

Enfermarias, radiologia, ambulatrio, banheiros, posto de enfermagem, elevadores e corredores.

reas No-crticas

So

todos

os

demais dos Vestirio, copa, reas

compartimentos

estabelecimentos assistenciais administrativas,

almoxarifados,

de sade no ocupados por secretaria, sala de costura. pacientes realizam risco. e onde no se de

procedimentos

69

15.2 Conceito, objetivos e finalidades

O Servio de Limpeza e Desinfeco de Superfcies em Servios de Sade compreende a limpeza, desinfeco e conservao das superfcies fixas e equipamentos permanentes das diferentes reas. Tem a finalidade de preparar o ambiente para suas atividades, mantendo a ordem e conservando equipamentos e instalaes, evitando principalmente a disseminao de microrganismos responsveis pelas infeces relacionadas assistncia sade. As superfcies em servios de sade compreendem: mobilirios, pisos, paredes, divisrias, portas e maanetas, tetos, janelas, equipamentos para a sade, bancadas, pias, macas, divs, suporte para soro, balana, computadores, instalaes sanitrias, grades de aparelho de condicionador de ar, ventilador, exaustor, luminrias, bebedouro, aparelho telefnico e outros. O Servio de Limpeza e Desinfeco de Superfcies em Servios de Sade dever contribuir para prevenir a deteriorao de superfcies, objetos e materiais, promovendo conforto e segurana aos pacientes, acompanhantes e aos funcionrios, por intermdio de um meio limpo. Dever tambm sempre considerar a importncia de manter as superfcies limpas (diminuindo o nmero de microrganismos dessas) com otimizao de custos. Atualmente, o interesse por parte dos profissionais de sade nas reas de apoio, incluindo o Servio de Limpeza e Desinfeco de Superfcies em Servios de Sade, deve-se atual percepo da existncia do ambiente e de sua importncia na preveno de infeces relacionadas assistncia sade. Os princpios bsicos para a limpeza e desinfeco de superfcies em servios de sade so a seguir descritos:

Proceder frequente higienizao das mos; No utilizar adornos (anis, pulseiras, relgios, colares, piercing, brincos) durante o perodo de trabalho; Manter os cabelos presos e arrumados e unhas limpas, aparadas e sem esmalte; 70

Os profissionais do sexo masculino devem manter os cabelos curtos e barba feita; O uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) deve ser apropriado para a atividade a ser exercida; Nunca varrer superfcies a seco, pois esse ato favorece a disperso de microrganismos que so veiculados pelas partculas de p; Utilizar a varredura mida, que pode ser realizada com mops ou rodo e panos de limpeza de pisos; Para a limpeza de pisos, devem ser seguidas as tcnicas de varredura mida, ensaboar, enxaguar e secar; O uso de desinfetantes ficam reservados apenas para as superfcies que contenham matria orgnica ou indicao do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH); Todos os produtos saneantes utilizados devem estar devidamente registrados ou notificados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); A responsabilidade do Servio de Limpeza e Desinfeco de Superfcies em Servios de Sade na escolha e aquisies dos produtos saneantes deve ser realizada conjuntamente pelo Setor de Compras;

importante avaliar o produto fornecido aos profissionais. So exemplos: testes microbiolgicos do papel toalha e sabonete lquido, principalmente quando se tratar de fornecedor desconhecido; Deve-se utilizar um sistema compatvel entre equipamento e produto de limpeza e desinfeco de superfcies (apresentao do produto, diluio e aplicao); O profissional de limpeza sempre dever certificar se os produtos de higiene, como sabonete e papel toalha e outros so suficientes para atender s necessidades do setor; Cada setor dever ter a quantidade necessria de equipamentos e materiais para limpeza e desinfeco de superfcies; 71

O sucesso das atividades de limpeza e desinfeco de superfcies depende da garantia e disponibilizao de panos e limpeza dos baldes, bem como de todos equipamentos de trabalho; Os panos de limpeza de piso e panos de moblia devem ser

preferencialmente encaminhados lavanderia para processamento ou lavados manualmente no expurgo; Os discos das enceradeiras devem ser lavados e deixados em suporte para facilitar a secagem e evitar mau cheiro proporcionado pela umidade; Todos os equipamentos devero ser limpos a cada trmino da jornada de trabalho; Sempre sinalizar os corredores, deixando um lado livre para o trnsito de pessoal, enquanto se procede limpeza do outro lado. Utilizar placas sinalizadoras e manter os materiais organizados, a fim de evitar acidentes e poluio visual; A desinsetizao peridica deve ser realizada de acordo com a necessidade de cada instituio. O cronograma semestral para a desinsetizao deve estar disponvel para consulta, assim como a relao dos produtos utilizados no decorrer do semestre.

15.3 Definio de termos

Limpeza: remoo da sujidade depositada nas superfcies inertes, por meios mecnicos e/ou fsicos. O agente qumico utilizado nesta operao o detergente. Desinfeco: destruio dos microrganismos patognicos, e no no seu eventual deslocamento a outros pontos, como pode ocorrer no processo de limpeza. O agente utilizado nesta operao o desinfetante. Descontaminao: aplicao de uma soluo desinfetante sobre a matria orgnica para a inativao ou destruio de microrganismos patognicos que nela possam estar, minimizando o risco de contaminao do funcionrio e evitando o eventual deslocamento a outros pontos.

72

15.4 Classificao da limpeza hospitalar

15.4.1 Limpeza concorrente

o procedimento de limpeza realizado, diariamente, em todas as unidades dos estabelecimentos de sade com a finalidade de limpar e organizar o ambiente, repor os materiais de consumo dirio (por exemplo, sabonete lquido, papel higinico, papel toalha e outros) e recolher os resduos, de acordo com a sua classificao. Ainda, durante a realizao da limpeza concorrente possvel a deteco de materiais e equipamentos no funcionantes, auxiliando as chefias na solicitao de consertos e reparos necessrios. Nesse procedimento esto includas a limpeza de todas as superfcies horizontais, de mobilirios e equipamentos, portas e maanetas, parapeitos de janelas, e a limpeza do piso e instalaes sanitrias. Ressalta-se que a unidade de internao do paciente composta por cama, criadomudo, painel de gases, painel de comunicao, suporte de soro, mesa de refeio, cesta para lixo e outros mobilirios que podem ser utilizados durante a assistncia prestada nos servios de sade. A limpeza da unidade de internao do paciente deve ser feita diariamente ou sempre que necessria, antecedendo a limpeza concorrente de pisos. Merece maior ateno, a limpeza das superfcies horizontais que tenham maior contato com as mos do paciente e das equipes, tais como maanetas das portas, telefones, interruptores de luz, grades de camas, chamada de enfermagem e outras. Atualmente, devido prevalncia de microrganismos multirresistentes e do papel do ambiente na manuteno e propagao desses, tem-se adotado como medida de precauo na disseminao desses microrganismos a intensificao da limpeza e desinfeco das superfcies nas trocas de turno. Por exemplo, nas reas de isolamento de contato, deve-se realizar a limpeza concorrente (a cada troca de planto ou duas vezes ao dia), principalmente nos locais de maior contato das mos do paciente e dos profissionais de sade.

73

Na limpeza concorrente de piso de corredores deve-se dar preferncia aos horrios de menor movimento. Em caso de uso de mquinas, devem ser utilizados os mesmos procedimentos da limpeza concorrente de piso.

15.4.2 Limpeza terminal

Trata-se de uma limpeza mais completa, incluindo todas as superfcies horizontais e verticais, internas e externas. realizada na unidade do paciente aps alta hospitalar, transferncias, bitos (desocupao do local) ou nas internaes de longa durao (programada). As programadas devem ser realizadas no perodo mximo de 15 dias quando em reas crticas. Em reas semicrticas e no crticas o perodo mximo de 30 dias. importante que o formulrio para confirmao da concluso da limpeza terminal seja preenchido por parte da encarregada da higienizao. Esse formulrio auxilia tambm na programao da terminal, sinalizando impedimentos para a realizao ou concluso dessa. Nesse caso, o chefe do setor dever justificar o impedimento da terminal programada. O procedimento inclui a limpeza de paredes, pisos, teto, painel de gases, equipamentos, todos os mobilirios como camas, colches, macas, mesas de cabeceira, mesas de refeio, armrios, bancadas, janelas, vidros, portas, peitoris, luminrias, filtros e grades de ar condicionado. Nesse tipo de limpeza deve-se utilizar mquinas de lavar piso (realizando-se movimentos oito deitado e unidirecional), rodo e panos para a parede e os kits de limpeza de vidros e de teto. As paredes devem ser limpas de cima para baixo e o teto deve ser limpo em sentido unidirecional. importante o estabelecimento de um cronograma com a definio da periodicidade da limpeza terminal com data, dia da semana e horrios, conforme a criticidade das reas, no se limitando aos quartos ou salas cirrgicas. A limpeza terminal de postos de enfermagem, expurgos, depsito de material de limpeza (DML) e sala de utilidades devem ser programadas considerando horrios de menor fluxo ou que no prejudique a dinmica do setor ou a qualidade da limpeza. 74

Essa programao (cronograma) deve ser confirmada por meio da assinatura do chefe do setor e do responsvel pela equipe de limpeza e desinfeco de superfcies.

15.5 Principais produtos utilizados na desinfeco de superfcies

15.5.1 lcool

O lcool etlico e o isoproplico so os principais desinfetantes utilizados em servios de sade, podendo ser aplicado em superfcies ou artigos por meio de frico. Caractersticas: bactericida, virucida, fungicida e tuberculocida. No esporicida. Fcil aplicao e ao imediata. Indicao: mobilirio em geral. Mecanismo de ao: desnaturao das protenas que compem a parede celular dos microrganismos. Desvantagens: inflamvel, voltil, opacifica acrlico, resseca plsticos e borrachas; ressecamento da pele. Concentrao de uso: 60% a 90% em soluo de gua volume/volume.

15.5.2 Compostos fenlicos

Os compostos fenlicos sintticos compreendem o hidrxi difenil ter, triclorodifenileter, cresis, fenil fenol e outros. Esto em desuso, devido toxicidade. Caractersticas: bactericida, virucida, micobactericida e fungicida. No esporicida. Apresenta ao residual. Pode ser associado a detergentes. Indicao: superfcies fixas e mobilirios em geral. Mecanismo de ao: agem rompendo a parede das clulas e precipitando as protenas celulares. Em baixas concentraes inativam as enzimas, interferindo no metabolismo da parede celular. Desvantagens: Com o uso repetido, pode causar despigmentao da pele e hiperbilirrubinemia neonatal, no sendo recomendado seu uso em berrios. 75

 poluente ambiental. Proibido sua utilizao em reas de contato com alimentos devido toxicidade oral. Concentrao de uso: usar conforme recomendao do fabricante.

15.5.3 Compostos liberadores de cloro ativo - Inorgnicos

Os compostos mais utilizados so hipocloritos de sdio, clcio e de ltio. Caractersticas: bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida e esporicida, dependendo da concentrao de uso. Apresentao lquida ou p; amplo espectro; ao rpida e baixo custo. Indicao: desinfeco de superfcies fixas. Mecanismo de ao: o exato mecanismo de ao ainda no est completamente elucidado. Desvantagens: instvel (afetado pela luz solar, temperatura >25C e pH cido). Inativo em presena de matria orgnica; corrosivo para metais; odor desagradvel, e pode causar irritabilidade nos olhos e mucosas. Concentrao de uso: desinfeco 0,02% a 1,0%. 15.5.4 Compostos liberadores de cloro ativo - Orgnicos

Os cidos dicloroisocianrico (DCCA) e tricloroisocianrico (TCCA) so exemplos de compostos desse grupo. Caractersticas: bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida e esporicida, dependendo da concentrao de uso. Apre sentao em p. Mais estvel que o cloro inorgnico. Indicao: descontaminao de superfcies. Mecanismo de ao: o exato mecanismo de ao ainda no est completamente elucidado. Concentrao de uso: 1,9% a 6,0%, com tempo de ao conforme comprovado pelo fabricante.

76

15.5.5 Compostos quaternrios de amnio

Alguns

dos

compostos

mais

utilizados

so

os

cloretos

de

alquildimetilbenzilamnio e cloretos de dialquildimetilamnio. Caractersticas: bactericida, virucida (somente contra vrus lipoflicos ou envelopados) e fungicida. No apresenta ao tuberculicida e virucida. pouco corrosivo e tem baixa toxicidade. Indicao: superfcies fixas, incluindo ambiente de nutrio e neonatologia (sem a presena dos neonatos). Mecanismo de ao: inativao de enzimas produtoras de energia, desnaturao de protenas e quebra da membrana celular. Desvantagens: pode ser inativado em presena de matria orgnica. Concentrao: h vrias formulaes, de acordo com o fabricante.

15.5.6 Monopersulfato de potssio

Caractersticas: amplo espectro. ativo na presena de matria orgnica; no corrosivo para metais. Indicao: desinfetante de superfcies. Desvantagens: reduz a contagem micobacteriana em 2 a 3 log10, somente aps 50 minutos de exposio em concentrao de 3%. Concentrao: 1%. A cor do produto diminui medida que diminui a concentrao.

15.5.7 cido peractico

Caractersticas: um desinfetante para superfcies fixas e age por desnaturao das protenas, alterando a permeabilidade da parede celular, oxidando as ligaes sulfidril e sulfricas em protenas e enzimas. Tem uma ao bastante rpida sobre os microrganismos, inclusive sobre os esporos

77

bacterianos em baixas concentraes de 0,001 a 0,2%. efetivo em presena de matria orgnica. Apresenta baixa toxicidade. Indicao: desinfetante para superfcies. Desvantagens: instvel principalmente quando diludo, corrosivo para metais (cobre, lato, bronze, ferro galvanizado) e sua atividade reduzida pela modificao do pH. Causa irritao para os olhos e para o trato respiratrio. Concentrao: como desinfetante para superfcies utilizado em uma concentrao de 0,5%. O tempo de contato ser aquele indicado no rtulo. Nota: Pode ser utilizado em associao com o perxido de hidrognio.

15.6 Limpeza e desinfeco de superfcies no HRMS

LOCAL Unidade do paciente: Cama (colcho, ps e cabeceira), mesa, suporte de soro, lixeira, escada, biombos, braadeira colcho e cabeceira.

TCNICA

ATUAO Realizar a limpeza com gua e sabo ou detergente. Friccionar com lcool a 70%,

Limpeza e/ou Desinfeco

aps alta do paciente. Recomenda-se a utilizao de cores diferentes de luvas para a realizao da limpeza de pisos e mobilirios. Diariamente.

Realizar a limpeza com gua e sabo ou Limpeza Paredes e/ou Desinfeco detergente. unidirecional Utilizar (de cima movimento para baixo).

Realizar na limpeza terminal ou quando houver sujidade visvel. 78

LOCAL

TCNICA Limpeza

ATUAO Realizar a limpeza com gua e sabo ou detergente. Realizar diariamente.

Lixeiras

e/ou Desinfeco

Limpeza Escada e/ou Desinfeco

Realizar a limpeza com gua e sabo ou detergente. Diariamente.

Teto

Limpeza Varredura mida

Utilizar o pano mido para retirada de p. Durante limpeza terminal.

Diariamente varredura mida, ensaboar, enxaguar e secar (sempre iniciando pelos cantos e conduzindo de forma que no atrapalhe o trnsito). Quinzenalmente lavar com mquina Limpeza Piso e/ou Desinfeco utilizando-se Encerar com sabo cera ou detergente. e polir,

acrlica

conforme necessidade. Notas: Na presena de matria orgnica, retirar o excesso com papel toalha ou com auxlio de rodo e p; realizar a limpeza e proceder tcnica de desinfeco. Mscara e culos de proteo devem ser utilizados.

79

LOCAL Janelas, vidraas, portas e Luminrias

TCNICA Limpeza e/ou Desinfeco

ATUAO Realizar a limpeza com gua e sabo ou detergente. Realizar na limpeza terminal ou quando houver sujidade visvel.

Na presena de sujidade, limpar com pano Telefone Limpeza e/ou Desinfeco mido em gua limpa e secar. Friccionar com lcool a 70%. Diariamente.

Interior e exterior Realizar a limpeza Saboneteira Limpeza e/ou Desinfeco com gua e sabo ou detergente.

Friccionar com lcool a 70%. Diariamente. Trocar refil sempre que necessrio.

Realizar a limpeza com gua e sabo ou Papeleiras Limpeza e/ou Desinfeco detergente. Enxaguar e secar. Friccionar com lcool a 70%. Diariamente. Abastecer sempre que necessrio.

Realizar a limpeza com gua e sabo ou Bancadas e prateleiras Limpeza e/ou Desinfeco detergente. Enxaguar e secar. Friccionar com lcool a 70%. Semanalmente, ou quando houver sujidade visvel.

Limpeza e/ou Expurgo Desinfeco

Lavar no final do expediente com gua e sabo ou detergente; enxaguar, secar e

80

LOCAL

TCNICA

ATUAO finalizar com soluo desinfetante. Manter organizado. Diariamente.

Realizar a limpeza das partes interna e externa com gua e sabo ou detergente. Armrios e escaninhos Limpeza e/ou Desinfeco Enxaguar e secar. Friccionar com lcool a 70%. Semanalmente, ou quando houver sujidade visvel.

Realizar a limpeza das partes interna e Geladeiras Limpeza externa com gua e sabo ou detergente. Secar bem com ou pano quando limpo. houver

Semanalmente, sujidade visvel.

Bero acrlico e bero fixo (utilizar a tcnica de limpeza e/ou desinfeco)

Limpeza e/ou Desinfeco

Realizar a limpeza com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e secar. Friccionar com lcool a 70%. No utilizar lcool no acrlico. necessrio. Diariamente ou quando

Realizar a limpeza com gua e sabo ou Limpeza e/ou Incubadora Desinfeco detergente. Enxaguar e secar. Friccionar parte metlica e o revestimento do

colcho com lcool a 70%. Diariamente ou

81

LOCAL

TCNICA

ATUAO quando necessrio. Notas: Outras aes devero ser

realizadas pela enfermagem. No utilizar lcool no acrlico.

Realizar a limpeza com gua e sabo ou Proteo bate maca Limpeza detergente. Diariamente. Enxaguar e secar.

Lavatrios/pias

Limpeza

Lavar com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e secar. Diariamente.

Paredes realizar limpeza com gua e sabo Elevador Limpeza ou detergente, utilizando

movimento unidirecional, de cima para baixo. Enxaguar e secar. Piso Realizar limpeza com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e secar.

Diariamente.

Bebedouros

Limpeza e/ou Desinfeco

Realizar a limpeza com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e secar. Friccionar com lcool a 70%.I CA

82

15.7 Limpeza e desinfeco de superfcies externas no HRMS

LOCAL

TCNICA

ATUAO Levar o continer para uma rea

Limpeza Continer e/ou Desinfeco

externa continer.

prpria

para

lavagem interna

de e

Lavar

externamente com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e realizar

desinfeco. Diariamente.

Limpeza Abrigo de lixo e/ou Desinfeco

Lavar interna e externamente com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e realizar desinfeco. Diariamente.

15.8 Limpeza de banheiros e vestirios no HRMS

LOCAL

TCNICA

ATUAO

Lavar com gua e sabo ou detergente, Paredes, boxe e azulejos Limpeza e/ou Desinfeco utilizando movimentos unidirecionais, de cima para baixo. Enxaguar e realizar desinfeco com hipoclorito de sdio 1%. Se necessrio, utilizar escova para remover crostas dos rejuntes.

83

LOCAL Portas e Portais

TCNICA Limpeza

ATUAO Limpar com gua e sabo ou detergente, utilizando movimentos unidirecionais, de cima para baixo. Utilizar lcool 70% nas reas metlicas.

Lavar com gua e sabo ou detergente Enxaguar e secar. Realizar desinfeco com hipoclorito de sdio 1%. Notas: Na presena de matria orgnica, Piso Limpeza e/ou Desinfeco retirar o excesso com papel toalha ou com auxlio de rodo e p; realizar a limpeza e proceder tcnica de desinfeco.

Mscara e culos de proteo devem ser utilizados.

Limpeza de Espelhos

Limpeza

Limpar com pano mido ou limpa-vidros e secar.

Realizar a limpeza das partes interna e Armrios e escaninhos Limpeza e/ou Desinfeco externa com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e secar. Friccionar com lcool a 70%.

84

LOCAL

TCNICA

ATUAO Vaso sanitrio: tampar, acionar a descarga.

Louas sanitrias e descarga

Limpeza e/ou Desinfeco

Lavar com gua e sabo ou detergente, com auxlio de escovinha. Enxaguar e realizar desinfeco com hipoclorito de sdio a 1%. Descarga: lavar com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e realizar desinfeco com lcool a 70%.

Lavatrios/pias e torneiras

Limpeza e/ou Desinfeco

Lavar com gua e sabo ou detergente. Enxaguar e secar. Realizar desinfeco com hipoclorito de sdio a 1%.

EQUIPAMENTO TCNICA ATUAO 15.9 Desinfeco de superfcies com respingos ou deposio de matria orgnica (sangue, exsudato, secrees e excretas) no HRMS.

Os seguintes passos devem ser realizados: 1. Utilizar luvas de proteo (ltex); 2. Retirar o excesso de matria orgnica com papel toalha; 3. Desprezar o papel em saco de lixo; 4. Aplicar o desinfetante no local e deixar o tempo necessrio 10 minutos; 5. Remover o desinfetante com pano mido; 6. Proceder limpeza com gua e sabo.

85

15.10 Fluxograma da desinfeco de superfcies contaminadas com matria orgnica

Superfcie com presena de matria orgnica

Fazer Desinfeco

Superfcie Metlica?

NO
Retirar matria orgnica com papel toalha

SIM

Retirar matria orgnica com papel toalha

Aplicar hipoclorito de sdio 1% e deixar por 10 minutos

Proceder a limpeza com gua e sabo

Remover hipoclorito e proceder a limpeza com gua e sabo

Aplicar lcool 70% com frico

Secar

86

16. DESINFECO E ESTERILIZAO DE ARTIGOS HOSPITALARES

16.1 Introduo

Numerosas infeces hospitalares esto relacionadas a desinfeco e esterilizao ineficazes dos artigos hospitalares. Atualmente existem diversos mtodos de desinfeco e esterilizao disponveis, por isso necessrio avaliar cada um deles de acordo com o tipo de artigo a ser processado, vantagens e desvantagens de uso, para que o processo de desinfeco e esterilizao seja eficaz e no acarrete risco para o profissional envolvido na manipulao ou para o paciente.

16.2 Descontaminao

A Association of Operating Room Nurses (AORN), em 1998, define como descontaminao qualquer processo fsico ou qumico que serve para reduzir o nmero de microrganismos em um objeto inanimado para torn-lo seguro ao manuseio subsequente. As solues germicidas qumicas interagem com a matria orgnica, com conseqente reduo ou inativao de sua atividade germicida. Assim, a ao germicida em presena de matria orgnica incerta, somando-se ainda a toxicidade para o usurio.

16.3 Limpeza

Limpeza a remoo mecnica de sujidade. realizada pela aplicao de energia mecnica (frico), qumica (solues detergentes, desencrostantes ou enzimticas) ou trmica. O emprego associado de todas estas formas de energia aumenta a eficincia da limpeza. Qualquer que seja o processo a ser submetido um determinado artigo (desinfeco ou esterilizao), a primeira etapa, a qual garantir a eficcia do processo, 87

 a limpeza. Se um artigo no foi adequadamente limpo, isso dificultar o processo ao qual ele ser submetido.

16.4 Desinfeco de artigos hospitalares

16.4.1 Classificao

Artigos crticos: so artigos que entram em contato com tecidos subepiteliais, sistema vascular, ou qualquer outro tecido estril, com dispositivos conectados a eles e devem estar livres de qualquer microrganismo, incluindo os esporos bacterianos. Estes artigos requerem esterilizao. Nesta categoria esto includos:

instrumentais cirrgicos, agulhas, equipos, solues injetveis, entre outros. Artigos semi-crticos: so artigos que entram em contato com membranas mucosas integras ou pele no intacta. Devem estar livres de todos microrganismos, exceto para grande nmero de esporos. Estes artigos requerem desinfeco de alto nvel atravs de germicidas qumicos ou pasteurizao. Nesta categoria esto includos: equipamentos respiratrios e de anestesia, endoscpios, entre outros. Artigos no-crticos: So artigos que entram em contato com pele ntegra, mas no com mucosas. A pele ntegra uma barreira efetiva a muitos microrganismos. Entretanto, podem servir como fonte para contaminao das mos dos profissionais. Estes artigos requerem desinfeco de baixo nvel ou apenas limpeza mecnica com gua e sabo para a remoo da matria orgnica. Nesta categoria incluem-se os estetoscpios, termmetros, esfigmomanmetros, mesas, focos, entre outros.

88

16.4.2 Desinfeco
DESINFETANTE CONCENTRAO DE USO NVEL DE DESINFECO ESPECTRO DE AO INDICAO DE USO VANTAGENS DESVANTAGENS

60 A 90% ALCOIS Ideal: 70% Intermedirio

Bactericida, tuberculocida, fungicida, viruscida, no esporicida.

Fcil aplicao, Desinfeco de termmetro, estetoscpio, superfcies de mobilirios e equipamentos. ao rpida, compatvel com artigos metlicos.

Voltil, inativado por matria orgnica, inflamvel, opacifica acrlico, resseca plstica, pode danificar o cimento das lentes dos equipamentos pticos.

1% por 30 min. para artigos COMPOSTOS CLORADOS (HIPOCLORITO DE SDIO) semi-crticos no metlicos. 0,02% por 60 min (no necessita de enxge). 1% por 10 min. para superfcie contaminada. Bactericida, 2% por 30 min. Alto micobactericida, fungicida, viruscida e esporicida. Bactericida, fungicida, viruscida e esporicida em concentrao superior a PERXIDO DE HIDROGNIO 3a6% 3% - baixo nvel 6% - alto nvel 3%. Apresenta sinergstica na destruio de esporos, quando em combinao com cido peractico. No forma resdua txica, CIDO PARACTICO Bactericida, fungicida, viruscida e esporicida. Reprocessamento de capilares de hemodialisadores efetiva na de matria orgnica, rpida ao em baixa temperatura. Instvel quando diludo corrosivo para alguns tipos de metais, mas essa ltima atividade pode ser reduzida pela modificao do pH. Reprocessamento de capilares de hemodialisadores. Desinfeco de artigos, principalmente equipamentos termossensveis, lentes de endoscpios, vidros e polietileno, imerso por 15 a 30 min., no necessitando de enxge. Baixa toxicidade, no inativado na presena de matria orgnica, ao rpida. Corrosivo para metais No corrosiva, Artigos mdicos hospitalares termossensveis. No indicado para desinfeco de superfcie rpida ao, ativo em matria orgnica. Irritante para pele e mucosas, vida til diminuda quando diludo (14 a 28 dias dependendo da formulao) Intermedirio Viruscida, fungicida, bactericida, micobactericida. Desinfeco de artigos plsticos e borrachas como: aparelho de inaloterapia e oxigenoterapia, cnula de guedel e banheiras infantis. Baixo custo, ao rpida, fcil manuseio e baixa toxicidade. Inativado na presena de matria orgnica, corri metais, voltil, fotossensvel e deve ser utilizado em reas ventiladas.

GLUTARALDEDO

0,001 a 0,2%

Alto

89

16.4.3 Esterilizao
ESTERILIZANTE MEIO INDICAO DE USO RECOMENDAES DE USO INVLUCROS TEMPO DE EXPOSIO
Autoclave gravitacional: -Material de superfcie: 121C 30min; embalados: 134C 15min. -Material de densidade: 121 - 30min; -Embalados: 134C - 25min. Autoclave pr-vcuo: -Material de superfcie, densidade e embalados 134C 4min.

MONITORIZAO

Artigos crticos termorresistentes e artigos semi-crticos AUTOCLAVE Fsico termorresistentes (pela facilidade operacional e tempo). -Conforme orientao do fabricante; -Manuteno preventiva, no mnimo semanal; -Conhecer e praticar a distribuio dos pacotes em relao posio dos mesmos e ao tipo de material submetido ao processo.

-Tecido de algodo cru, duplo, com trama txtil adequada; -Embalagens de papel grau-cirrgico; -Embalagens de papel Kraft com pH 5-8; -Filme poliamida entre 50 a 100 micras de espessura. -Papel grau-cirrgico (ideal);

-Testes biolgicos, no mnimo, semanais, com Baccillus stearothermophylus, sempre na 1 carga do dia e ao trmino de todas as manutenes realizadas, sejam preventivas ou corretivas; -Identificao visual dos pacotes com fita termossensvel, para assegurar que o pacote passou pelo calor; -Registrar controles da presso interna e externa das cmaras, da presso negativa e temperatura a cada ciclo de esterilizao; -Teste de Bowie & Dick (para mquinas pr-vacuo), fazer diariamente, pela manh, aps reparo (repetir mais duas vezes).

Artigos crticos XIDO DE ETILENO (ETO) Fsicoqumico e semi-crticos termossensveis

As contidas na portaria InterministerialMinistrio da Sade e do Trabalho n. 482, de 16-04-99 e reunio dos Peritos.

-Papel crepado; -Filmes transparentes; -Caixas metlicas perfuradas; -Tyvek; -TNT (tecido no-tecido).

50 a 60C por 3 a 4 horas com concentrao do gs de 500 a 600mg/L; Aerao: 3 a 10h.

-No mnimo semanal e aps manuteno; -Testes biolgicos, no mnimo, semanais com Bacillus subtilis sempre na 1 carga e ao trmino de todas as manutenes preventivas e corretivas; -Identificao dos pacotes por fitas com indicador qumico.

-Imergir totalmente o material na soluo; -Usar a soluo em recipiente de vidro ou plsticos; -Manter recipiente tampado; Qumicolquido Artigos crticos termossensveis -Manter temperatura inferior a 25C; -Proceder enxge abundante em ABD; -Secar os artigos com tcnica assptica e compressa estril; -Acondicionar o artigo processado em recipiente ou invlucro adequado e estril e destinar ao uso imediato. 2% por 8 a 10 horas (soluo permanece estvel por 14 dias a 28 dias)* observar orientao do fabricante. Observar a validade da soluo de repetidos usos por meio de fitas-teste, kit lquidos ou similares.

GLUTARALDEDO*

O glutaraldedo tem indicao preferencial de uso como desinfetante de alto nvel de equipamentos mdicos-hospitalares. A esterilizao de materiais a frio por glutaraldedo na rea hospitalar no amplamente utilizada devido s dificuldades de operacionalizaro segura do processo. No HRMS o glutaraldedo dever ser usado apenas para o processamento de ticas de endoscpios.

90

16.4.4 Padronizao de desinfeco e esterilizao de artigos hospitalares

ARTIGOS Mscaras, nebulizadores, umidificadores e ambu. Cnula de guedel, conexes e extenses de silicone. Superfcie externa dos ventiladores, monitores, bombas de infuso e oxmetro. Circuito de ventilao mecnica, macronebulizao, vlvulas de cirurgia cardaca, bisturi eltrico (cabo). Instrumental cirrgico Lmina de laringoscpio GERMICIDAS Detergente enzimtico Hipoclorito de Sdio 1% (lavagem posterior com gua bidestilada estril) Detergente enzimtico Autoclave TEMPO DE EXPOSIO 30 minutos

Frico com lcool a 70%

Realizar a frico 3 vezes

Esterilizao por xido de etileno Detergente enzimtico Esterilizao em Autoclave Lavar com gua e sabo Frico com lcool a 70% Realizar a frico 3 vezes.

Instrumentos com lentes

Esterilizao por xido de Etileno Lavar com gua e sabo Frico com lcool a 70% gua e sabo Hipoclorito de sdio a 1%

Comadres e papagaios

Realizar a frico 3 vezes.

Frasco de aspirador (vidro ou plstico)

30 minutos

ticas de Endoscopia

Detergente enzimtico Glutaraldedo 2%

30 minutos

91

16.4.5 Fluxograma do processamento de artigos em estabelecimentos de sade

Artigos crticos, semi-crticos e no-crticos com presena de matria orgnica ou sujidade.

Considerar contaminados

Limpar Enxaguar

Descontaminar

Secar

Conforme o destino do artigo

Se esterilizao

Se concludo o processamento

Se desinfeco

Meio Fsico

Meio qumico

Estocar

Acondicionar

Lquido
Imergir totalmente

Gasoso

Meio fsico Lquido

Meio qumico lquido Imergir o artigo Preencher tubulaes Enxaguar com gua potvel Secar

Esterilizar

Acondicionar

Estocar

Enxaguar com gua esterilizada

Esterilizar

Imergir pelo tempo e temperatura adequados

Secar Estocar
Acondicionar em recipiente desinfetado

Secar assepticamente

Acondicionar em frasco esterilizado

Estocar
Acondicionar em recipiente desinfetado

Destinar ao uso imediato

Estocar

92

16.4.6 Rotinas para troca e higienizao de materiais e dispositivos

Material
Inalador

Dispositivos de Assistncia Ventilatria Recomendao Observaes

Trocar a cada 24 horas

Manter limpo e seco entre as inalaes Umidificador Trocar a cada 24 horas Trocar antes se apresentar Nebulizador sujidade visvel ou defeito mecnico Circuito de Ventilador Trocar entre pacientes Trocar antes se Mecnico diferentes apresentar sujidade visvel ou defeito mecnico; Desprezar o condensado acumulado no circuito do ventilador sempre que necessrio. Ambu Trocar entre pacientes Trocar antes se apresentar diferentes sujidade visvel ou defeito mecnico Frasco de aspirao Trocar entre pacientes Realizar lavagem com gua diferentes e sabo diariamente enquanto estiver no mesmo paciente.

Material
Equipo de soro Equipo para antimicrobianos e drogas vasoativas Equipo para transfuso de sangue e derivados lipdicos Bureta Extenses simples/torneirinhas Extenses e torneirinhas de NPT Bomba de infuso SERINGAS Bomba de infuso EQUIPOS Cateter venoso perifrico

Dispositivos Vasculares Recomendao

Trocar a cada 72 horas Trocar a cada 24 horas

Observaes

A cada infuso ou at 24h

Trocar a cada 48 horas Trocar a cada 72 horas A cada troca de equipo ou at 24 horas A cada administrao Trocar a cada 24h Em adulto: troca a cada 72h Observar o stio de insero Em crianas: troca no diariamente e trocar a fixao programada quando apresentar sujidade visvel ou estiver mida. 04 dias

Cateter de PAM

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Material
Cateter umbilical

Dispositivos Vasculares Recomendao

Observaes

Arterial: retirar em at 05 dias Venoso: retirar em at 14 dias Cateter venoso central Sem troca programada; (intracath, duplo lmen, Retirar os dispositivos o PICC, cateter de mais rpido possvel, hemodilise) quando presena de sinais de infeco ou por indicao clnica. Flebotomia Em adulto: retirar em 72 h Em crianas: mximo 5 dias, se possvel. Sem troca programada. Nunca trocar somente o Sonda Vesical de Demora Trocar se apresentar: sistema coletor, sem trocar a sonda. Obstruo; e Bolsa coletora de Violao ou contaminao diurese do sistema fechado Na presena de grande quantidade de sedimentos; Indicao clnica (p.e.: febre); Tempo de validade do fabricante; Quando o paciente admitido de outros servios ou; Se possvel, na presena de infeco, retirar a sonda vesical

Material

Dispositivos Vesicais Recomendao

Observaes

Sem troca programada. Nunca trocar somente o Sonda Vesical de Demora Trocar se apresentar: sistema coletor, sem trocar a sonda. Obstruo; e Bolsa coletora de Na presena de grande diurese quantidade de sedimentos; Indicao clnica; Tempo de validade do fabricante; Quando o paciente admitido de outros servios ou; Em presena de infeco urinria.

94

Material

Dispositivos para Dieta Recomendao

Observaes

Sonda nasogstrica ou No h periodicidade de enteral troca estabelecida Equipo para dieta enteral Trocar a cada 24 horas Durante os intervalos da dieta, lavar o equipo com gua filtrada. Seringas para limpeza de Trocar a cada 24 horas sonda LEITE E FRMULAS LCTEAS Seringas Trocar a cada uso

Materiais utilizados na assistncia

Material Termmetro Estetoscpio Esfigmomanmetro Comadre/papagaio Copo medidor de diurese Recomendao Observaes Realizar a desinfeco a cada Para a desinfeco utilizar uso. lcool 70%

16.4.6 Curativos de dispositivos TIPO

Curativo de cateter central (AVC, PICC, Cateter para hemodilise)

SOLUO
Utilizar soro fisiolgico para limpar e aplicar clorexidine alcolica 0,5% ou PVPI tpico 10%. Ocluir com gaze e micropore (manter limpo e seco)

FREQUENCIA DE TROCA
Trocar a cada 24h ou se soltos, sujos, midos ou com sinal de infeco. Proteger o curativo na hora do banho. Manter ocludo com gaze e micropore nas primeiras 24 a

Curativo de inciso cirrgica

Realizar o curativo com soro fisiolgico 0,9%

48h aps a cirurgia. Aps este perodo lavar com gua e sabonete neutro durante o banho.

Utilizar soro fisiolgico para limpar e Curativo do cateter umbilical aplicar clorexidine alcolica 0,5% ou lcool 70%. Ocluir com gaze e micropore (manter limpo e seco)

Trocar a cada 24h ou se soltos, sujos, midos ou com sinal de infeco. Proteger o curativo na hora do banho. Trocar a cada 24h ou se soltos, sujos ou midos

Curativo de dreno

Idem curativo de cateter central.

95

17. PADRONIZAO DE REQUISIO, INDICAO E IDENTIFICAO DE AMOSTRAS MICROBIOLGICAS DO HOSPITAL REGIONAL DE MATO GROSSO DO SUL 17.1 O que deve conter no pedido de exame microbiolgico

1. Identificao adequada e legvel 2. Registro correto 3. Data do pedido de exame 4. Registrar onde paciente est internado (clnica e leito; ambulatrio). 5. Definir faixa etria 6. Sexo (bacteriria pode ter significado diferente para mulher) 7. O pedido deve conter espao para identificao do exame 8. Hiptese diagnstica 9. Definir tipo de material e local da coleta (deve ser especificado tambm em hemoculturas) 10. Provvel origem do processo infeccioso (hospitalar ou comunitrio) 11. Descrever se paciente imunocomprometido ou predisponente infeco oportunista 12. Nas solicitaes de culturas de amostras de feridas, abscessos e exsudatos colocar se trata de material superficial ou profundo e local de origem. Evitar a expresso secreo de ferida por ser inadequado para definir a origem do material

Obs.: As amostras devem ser rigorosamente identificadas com rtulo, contendo: Nome, registro do paciente e material, especificando a topografia.

17.2 Consideraes gerais da coleta microbiolgica

1. Coleta deve ser realizada, sempre que possvel, antes do incio da antibioticoterapia, de preferncia 2. Instruir o paciente quanto ao procedimento 96

3. Observar a antissepsia anterior a coleta, principalmente na coleta de hemoculturas 4. Considerar estgio da doena para indicar local de melhor coleta 5. Quantidade suficiente de material 6. Requisio adequada dos exames (ver item acima)

17.3 Consideraes de segurana

1. Utilizar EPI adequados para a coleta 2. Usar frascos e meios adequados de transporte 3. Caso haja respingos ou contaminao na parte externa do frasco, fazer descontaminao com lcool 70% ou outra soluo descontaminante disponvel 4. No contaminar o pedido do exame 5. As amostras devem ser transportadas dentro de sacos plsticos fechados colocando a identificao do frasco, nunca na tampa ou sobre os rtulos. 6. Encaminhar os materiais de acordo com o tempo definido especificamente para cada material coletado

17.4 Amostras no recomendadas para exame microbiolgico por fornecerem resultados duvidosos Amostra Swab de amostra de queimadura Swab de lcera de decbito Swab de abscesso perirretal Swab de leso gangrene Swab de leso periodontal Swab de lcera varicose Vmito Material de colostomia Ponta de cateter de Folley 1 Aspirado gstrico de recm-nascido2 Melhor opco Bipsia ou aspirado Bipsia ou aspirado Bipsia ou aspirado Bipsia ou aspirado Bipsia ou aspirado Bipsia ou aspirado No processar No processar No processar No processar 97

Amostra Swab de pele ntegra para pesquisa de BGN Swab de nasofaringe para pesquisa de BGN MR Swab de nasofaringe para pesquisa de outros

Melhor opco No processar No processar No processar

microrganismos que no MRSA

1. No recomendado devido o crescimento bacteriano representar a microbiota da uretra distal, recomenda-se cultura de urina, quando da retirada, aps 48h da retirada da sonda, quando na monitorizao de processos infecciosos. Interpretar com cautela uroculturas coletadas antes desse perodo, pois podem fornecer resultados falsos positivos. 2. Apenas quando o objetivo for para pesquisa de BK em crianas OBS QUANDO SE PRETENDE REALIZAR CULTURAS PARA ANAERBIOS DO TRATO RESPIRATRIO DEVE SER COLETADO ATRAVS DE TECIDO

PULMONAR, ASPIRADO TRANSTRAQUEAL, ASPIRADO PERCUTNEO, ASPIRADO TRANSCUTNEO E LAVADO BRONCOALVEOLAR PROTEGIDO.

17.5 Transporte das amostras

Caso seja possvel, todas as amostras, independente do tipo de material, devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratrio, mas h um tempo crtico que deve ser seguido corretamente para no haver prejuzo para o resultado:

Amostra
Lquor Lquido pleural e outros lquidos de cavidade estril Swab em meio de transporte

Tempo crtico
Imediatamente (No refrigerar)

Frascos e meios de transporte

Tubo seco estril Tubo seco estril ou frascos com meio de cultura Meio Stuart, Amies

Imediatamente (No refrigerar) Conforme o meio e a especificao do laboratrio (em geral 8 horas)

98

Amostra
Swab sem meio de transporte

Tempo crtico
Imediatamente (No refrigerar) 30 minutos (No refrigerar)

Frascos e meios de transporte

Tubo seco estril Evitar transporte em seringa com agulha

Suspeita de anaerbios Feridas e tecidos; fragmentos sseos Hemocultura

Imediatamente

Frasco seco estril Frascos com meio de culturas prprias Tubo seco estril Tubo seco estril

30 minutos no refrigerar

Trato respiratrio Trato gastrointestinal

30 minutos (No refrigerar) 1 hora (No refrigerar) At 1 hora, caso refrigerada (2 a 8 Graus) at 24 h. At 12 h (se refrigerado)

Urina

Tubo seco estril

Fezes Secreo de cavidade intraoperatria Lavado broncoalveolar

Tubo seco estril

At 30 min. (No refrigerar)

Frasco seco estril

Imediatamente, temperatura ambiente.

Frasco seco estril Tubo seco estril ou swab com meio Stuart Frasco seco estril

Secreo ocular Bipsia de tecido pulmonar ou intracavitrio Cateter vascular (segmento)

Encaminhar imediatamente. No refrigerar.

Imediatamente

Imediatamente

Frasco seco estril

17.6 Instrues de coleta 17.6.1 Hemocultura

Coletar antes do incio do tratamento com antimicrobiano ou, se j estiver em uso de antimicrobiano, imediatamente antes da prxima dose (se for possvel). Lavar as mos antes da coleta da amostra e usar lcool gel a cada troca de paciente Uso de luvas e troc-las a cada paciente 99

Remover os selos e passar lcool na tampa do frasco Fazer antissepsia com lcool 70% no local da puno, de forma circular de dentro para fora e em seguida proceder a aplicao de PVPI ou clorexidine tambm em movimentos circulares deixando secar por 1 a 2 minutos.

Aps a antissepsia no mais colocar os dedos no local da puno Remover o iodo do brao do paciente aps procedimento Identificao adequada dos frascos Na suspeita de bacteremia, obrigatoriamente coletar duas amostras no adulto em stios diferentes sendo que o intervalo entre as coletas no importante. Na suspeita de endocardite aguda preconiza-se intervalos de 30 minutos e na endocardite subaguda intervalos de 6h entre as coletas de amostras de sangue

Caso no haja crescimento em 24h, insistir em mais uma amostra aps 24h. Recomendado duas amostras para diagnsticos de bacteremias em recmnascidos e tambm para crianas menores Evitar coleta durante o pico febril, melhor antes da febre (1 hora antes) As punes arteriais no so recomendadas, pois no trazem benefcios em relao a recuperao dos microorganismos quando comparadas as venosas No colher amostra atravs de cateteres ou cnulas de longa durao, a menos que a suspeita da infeco seja do cateter. Nesses casos devem ser coletadas duas amostras, uma do cateter e outra perifrica.

No necessria a troca da agulha aps puno venosa O frasco de hemocultura deve ser homogeneizado Coleta adequada de sangue em quantidade suficiente o que corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta; quanto maior o volume de sangue, por amostra, melhor a recuperao do microrganismo.

Mtodo automatizado: Em adultos: 10ml; Em crianas: 1 a 4ml em frasco peditrico; Em neonatos: 0,5 a 1 mL em frasco peditrico. Especificar se cultura para anaerbios, dar preferncia para situaes especficas como: quadros clnicos-cirrgicos de trato gastrointestinal, infeces plvicas. 100

17.7 Tcnica de coleta

necessrio um rigor na execuo da tcnica, uma vez que h possibilidade de crescimento de contaminantes da pele.

Higienizar as mos Aps a retirada do lacre, desinfetar a tampa do frasco de hemocultura com lcool 70%. Selecionar um local de puno venosa Fazer antissepsia rigorosa da pele com lcool 70%, de 3 a 4 vezes, em movimentos circulares e de dentro para fora; depois proceder nova antissepsia com soluo de clorexidine ou PVPI tpico, partindo de um ponto central, com movimentos circulares para fora em caracol. Esta rea no dever mais ser tocada com os dedos

Aguardar secar naturalmente (1 a 2 minutos), no soprar, abanar ou enxugar Calar luvas de procedimento Coletar assepticamente a quantidade de sangue recomendada Inocular nos frascos contendo o meio de cultura (aerbio ou anaerbio) e agitar levemente (no necessrio trocar a agulha aps a puno desde que no ocorra contaminao da agulha)

Identificar cada frasco, anotando nome, registro e horrio da coleta em campo prprio no rtulo (no usar fita adesiva e nem danificar o cdigo de barras do frasco)

Enviar imediatamente o material ao laboratrio (no colocar em geladeira)

101

17.7.1 Ponta de Cateter

Cateteres aceitos para esse tipo de cultura: central, cateter venoso perifrico, Hickman,, Broviac, Arterial, Umbilical, Alimentao parenteral e Swan-ganz. No enviar para cultura cateteres de Folley, devido o crescimento bacteriano representar a microbiota distal. A ponta do cateter s deve ser encaminhada quando houver suspeita do cateter como fonte de infeco sistmica ou infeco no stio de insero do cateter. Deve ser cultivada pelo mtodo de MAKI ou cultura semi-quantitativa (estabelece a relao da colonizao do cateter e spsis) Proceder retirada adequada do cateter (1- passar lcool 70%, seguido de PVPI ou clorexidine, 2- deixar secar e 3- retirar o cateter cerca de 5cm da extremidade distal, com tesoura ou lmina estril, 4- colocar o pedao do cateter num frasco estril de boca larga e sem meio de cultura). Lembrar de retirar o iodo aps procedimento com gazes embebidas em soro fisiolgico.

Em caso infeco de tecido subcutneo encaminhar tambm o segmento do cateter do segmento transcutneo, cortar assepticamente 5 cm mais distal, ou seja a parte que estava mais profundamente introduzida na pele (TAMANHO MAXIMO ACEITO PELO LABORATORIO DE 8 cm).

Deve ser encaminhado IMEDIATAMENTE para o laboratrio para evitar ressecamento da amostra Presena de um nmero maior ou igual a 15 ufc de um tipo de bactrias sugere que pode estar sendo a fonte de infeco (MAKI) Se o cateter for de longa permanncia encaminhar tambm o reservatrio do cateter para cultura

102

17.7.4 Escarros

Apesar do paciente participar ativamente da coleta, priorizar a coleta sob a superviso do fisioterapeuta ou da equipe da enfermagem Orientar coleta de escarro e no da saliva Orientar uma coleta por dia, sempre o primeiro escarro. Orientar que deve-se escovar os dentes, somente com gua (no utilizar creme dental) e enxaguar a boca vrias vezes, inclusive com gargarejos Orientar respirar vrias vezes e tossir profundamente, recolhendo amostra em um frasco de boca larga. Caso o material obtido for escasso, coletar a amostra depois de nebulizao.

A induo do escarro para pacientes com pouco escarro, proceder a inalao com soluo hipertnica. Encaminhar imediatamente ao laboratrio Quando for indicada a pesquisa de Micobactrias e/ou Fungos, coletar pelo menos trs amostras, em dias consecutivos (somente uma amostra por dia) Amostra vivel quando houver suspeita tambm de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Micobactrias,vrus,

Pneumocistis jirovecci, (colorao de Giemsa ou Gomori), Strongyloides stercoralis, Caso se pretenda realizao de cultura coletar amostras em dois frascos para serem encaminhado ao LACEN.

17.7.5 Aspirado Traqueal

Coleta de material de pacientes entubados ou traqueostomizados Os resultados microbiolgicos podem refletir colonizao local, sendo a interpretao clnica extremamente complicada, portanto no se deve utilizar como nico parmetro de diagnstico etiolgico de pneumonia.

Os valores considerados significativos de 106 ufc/ml , sendo que a amostra adequada so aquelas com anlise pelo GRAM com >25 leuccitos/campo e < 10 clulas epiteliais/campo. 103

A coleta do aspirado traqueal deve ser feita de maneira assptica. O material deve ser colhido com o menor volume possvel de soro, aproximadamente 5ml para retirada da sonda, para no diluir a amostra; colocar em um frasco estril e encaminhar imediatamente ao laboratrio.

17.7.6 Nutrio Parenteral/ Amostra de Bolsa de Sangue/Soro

Se ocorrer suspeita de contaminao de solues, entrar em contato com o SCIH (Farmacovigilncia) para investigao.

17.7.7 Lavado Broncoalveolar

Considerado o mtodo mais fidedigno para obteno de espcimes etiolgicas de pneumonia associada ventilao mecnica Considerar positividade valores igual ou maiores que 104 Aps instilar os primeiros mL do SF0,9%, desprezar e valorizar a secreo com a soluo instilada numa segunda vez, o total a ser instilado pode variar em torno de 20 a 120 mL, colocar em frasco estril e encaminhar imediatamente ao laboratrio de microbiologia e em temperatura ambiente (pode ser feito um pool das amostras, exceto da primeira que deve ser desprezada

O material deve ser obtido antes de biopsias e escovados para evitar excesso sangue.

17.7.8 Secreo de Orofaringe

Indicada para recuperao do Streptococcus pyogenes Usando um abaixador de lngua e swab estril, fazer esfregaos sobre as amgdalas, faringe posterior, evitando tocar lngua e mucosa bucal. Procurar material nas reas com hiperemia, prximas aos pontos de supurao ou remover o pus ou a placa, colhendo material abaixo da mucosa. Coletar amostra exatamente na rea inflamada, evitando outros stios na cavidade oral. 104

Coletar dois swabs e colocar no meio de transporte de Stuart Enviar imediatamente ao laboratrio para evitar ressecamento do material

17.7.9 Swab Nasal Profundo (Suspeita de Coqueluche)

O material prprio se encontra no laboratrio e que deve ser encaminhado ao LACEN Utilizada principalmente na suspeita de coqueluche A coleta do material de casos suspeitos dever ser realizada preferencialmente no incio dos sintomas caractersticos da doena (perodo catarral) Antes da antibioticoterapia ou com no mximo 2 ou 3 dias Introduzir um swab ultrafino, flexvel e estril na narina do paciente at encontrar resistncia na parede posterior da nasofaringe. Realizar movimentos rotatrios A coleta deve ser colocada e permanecer dentro do tubo de transporte contendo antibitico (cefalexina 40g/mL) Aps a coleta, estriar o swab na superfcie do meio e a seguir introduzir na base do meio de transporte. A amostra deve ser encaminhada rapidamente ao laboratrio, previamente identificada e sob temperatura ambiente. Na impossibilidade de um transporte imediato, pr-incube os tubos em estufa 3537C, por um perodo mximo de 48h.

17.7.10 Aspirado de Nariz Garganta (Suspeita de Difteria)

Colher um swab de material nasal (perinasal profundo) e um swab de material de orofaringe (bordas de orofaringe, bordas de pseudomembrana) Pode-se colher tambm exsudato de leses cutneas, conjuntivais, de genitais externos se houver quadro sugestivo de difteria nesses locais O tempo aceitvel entre a coleta e a semeadura em temperatura ambiente, no deve ultrapassar 24h. Caso o tempo ultrapasse 24h, solicitar meio de transporte especfico (IAL). 105

17.7.11 Aspirado de Nasofaringe e Traqueal, Swab Nasal e Oral para Pesquisa de Vrus Respiratrios No feito no HRMS, mas encaminhado para laboratrio de referncia do Ministrio da Sade via NVEH de acordo com interesse epidemiolgico local.

Entrar em contato com o ncleo de epidemiologia hospitalar para viabilizar junto a SESAU-Municipal a possibilidade de encaminhar as amostras aos laboratrios de referncia no Brasil

Usado para investigao de surto Deve ser coletado nos primeiros cinco dias de doena (o mais precoce possvel) Deve ser colocado o material em caldo comum ou soluo salina fisiolgica estril Transporte em banho de gelo seco se for possvel a semeadura at 6h aps coleta ou transporte em nitrognio lquido ou gelo seco, se no for possvel semeadura at 6h aps a coleta. Quando o transporte feito em gelo seco necessrio que a coleta seja feita em frascos de polipropileno, estreis, com tampa de rosca.

O swab no deve conter Alginato de Clcio e no pode ser de madeira, usar somente swab seco com haste de plstico que dever ser colocado em frasco estril com soluo salina fisiolgica estril.

Quando se pretende realizar pesquisa rpida de vrus respiratrios o material coletado deve se transportado em banho de gelo, o mais rpido possvel para o laboratrio (at 2h), em recipiente estril. A pesquisa deve ser feita por imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais para vrus respiratrios (adenovrus, influenza, vrus sincicial respiratrio).

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17.7.12 Fluidos Orgnicos Estreis (Pleural, Asctico, Biliar, de Articulao e Outros).

Proceder a antissepsia no stio da puno, quando se tratar de puno percutnea , com lcool 70% e com soluo de PVPI que dever ser removida aps o procedimento com gases embebidos em soluo fisiolgica.

Obter a amostra atravs de puno percutnea ou cirrgica e quando e quanto maior o volume da amostra, maior a probabilidade de isolamento de isolamento do agente etiolgico. Coleta por procedimento mdico

Encaminhar o lquido coletado em tubo estril ou inoculado diretamente nos frascos do equipamento de automao de hemoculturas caso pretenda apenas culturas para bactrias e fungos. Nos casos de pesquisa e cultura para BK separar 3ml em um frasco separado.

Transportar imediatamente ao laboratrio, com orientao do tipo de cultura (aerbia, anaerbia, fungos, micobactrias) quando se pretender fazer coleta para cultura ou pesquisa de outro agente, melhor individualizar as amostras.

Nos casos de amostra hemorrgica, no colocar anticoagulantes nos materiais destinados a culturas. Pode-se colocar o anticoagulante heparina (04 gotas a cada 01 ml) nos materiais destinados a citologia global e diferencial, homogeneizando amostra durante alguns segundos.

17.7.13 Lquor

Volume a ser coletado: 6 ml para adultos distribudos em trs frascos para contagem diferencial de hemcias e 0,5 a 3 ml para crianas de qualquer idade Colocar as amostras em tubos estreis Devido necessidade de definio diagnstica das meningites bacterianas, mesmo sem solicitao o laboratrio obrigatoriamente dever proceder aos exames de: prova de aglutinao pelo ltex ou CIEF (caso no tenha o mtodo 107

no hospital, a amostra ser encaminhada ao LACEN); bacterioscopia, cultura de bactrias e fungos, pesquisa para BAAR (especificar no pedido caso pretenda cultura para BK), bioqumica do lquor, contagem diferencial de hemcias, citologia global e diferencial, aspecto antes e aps centrifugao. Nas amostras hemorrgicas destinadas a citologia global e diferencial, acrescentar o anticoagulante heparina (4 gotas a cada 1 ml) para no interferir nos demais exames A amostra deve ser encaminhada imediatamente ao LAC-HRMS e no deve ser refrigerada Fica a critrio mdico, principalmente nas coletas com menor volume, discriminar no pedido as prioridades de exames que devero ser realizados pelo laboratrio.

17.7.14 Urina

Encaminhar aps a coleta em 1h em temperatura ambiente e em at 24h se refrigerada em 4. Colocar em frasco seco estril A coleta deve ter superviso e orientao da enfermagem A assepsia da regio genital deve ser feita com gua e sabonete neutro de preferncia e posterior secagem com gaze estril , sempre de frente para trs, certificando-se que est sendo limpo as dobras da pele, o melhor possvel

Coleta preferencial da primeira urina da manh, ou apenas aps perodo de reteno de duas a trs horas, em pacientes sem sonda Preferencialmente jato mdio (intermedirio) espontneo em adultos e crianas maiores. Em mulheres orientar que se afaste os grandes lbios. O primeiro jato deve ser desprezado no vaso sanitrio Para coleta nos frascos estreis o volume deve ser de um pouco mais da metade, no encher o frasco. Fechar bem o frasco e caso tehna havido respingo de urina na parte externa do frasco, lave-o e enxugue.

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Em crianas pequenas: com saco coletor de urina colocado aps rigorosa antissepsia e que deve ser trocada aps 30m se no houver diurese sempre refazendo a antissepsia

Em RN ou lactentes e de acordo com indicao mdica as amostras podem ser obtidas por puno supra-pbica e sob condies asspticas Pacientes com sondagem vesical de demora: puncionar o cateter na proximidade da juno com o tubo de drenagem aps assepsia local com lcool 70%. No colher a urina da bolsa coletora

Nos pedidos laboratoriais sempre constar a informao se paciente est sondado As coletas de urina de 24h no servem para realizao de urocultura

17.7.15 Fezes

Devem ser coletadas no incio ou vigncia da doena e preferencialmente antes da antibioticoterapia e de preferncia as amostras sanguinolentas ou com muco Coletar fezes equivalente a uma colher de sopa e colocar nos meios de transporte fornecidos pelo laboratrio Fechar bem o frasco e agitar o material Anotar horrio da coleta, caso no possa ser entregue na mesma hora, conservar na geladeira a 40, no mximo por 12 h.

17.7.16 Swab Retal

Utilizado para pesquisa de colonizao para bactrias multirresistentes como Enterococcus faecium/faecalis. Usar swab de algodo, umidificar o mesmo em salina estril (no usar gel lubrificante) e inserir no esfncter retal, fazendo movimentos rotatrios.

Ao retirar, certifique-se que existe colorao fecal no algodo, o nmero de swab. Identificar a amostra, colocar no meio de transporte Stuart, enviar ao LAC-HRMS no intervalo de 30 minutos no mximo. 109

Uma vez positivo, no h necessidade de encaminhar novas amostras. Nos setores crticos as coletas devero ser feitas semanalmente apenas dos pacientes negativos com dia pr-determinado.

17.7.17 Coleta de Amostras para Cultura de Anaerbios

O HRMS no realiza cultura para anaerbios Aceita-se os seguintes materiais para cultura de anaerbios: lquidos orgnicos de stios anatmicos estreis(sangue, medula ssea, No utilizar swab para coleta de material para pesquisa de anaerbios A coleta deve ser feita evitando-se a contaminao com a flora normal endgena Coletar material atravs de aspirado com agulha e seringa ou atravs de fragmentos do tecido infectado

17.7.18 Feridas, Abscessos e Exsudatos O termo secreo de ferida no apropriado, fornecer informaes d o stio anatmico da coleta, ferida superficial ou profunda e alm da identificao colocar horrio da coleta. O material deve ter no mnimo 1ml e deve ser encaminhado no mximo em 15 minutos ao LAC para quantidade correspondente a 01 mL ou mais e transportados em recipiente estril com meio de transporte. As margens e superfcie da coleta devem ser descontaminada previamente com soluo de PVPI/soro fisiolgico (metade/metade) Proceder limpeza com soluo fisiolgica Coletar o material purulento na parte mais profunda da ferida, utilizando-se de aspirado com seringa e agulha, quando o aspirado com agulha no for possvel utilizar seringa tipo insulina ou cateter flexvel Swabs s sero utilizados quando os meios acima no forem possveis A escarificao das bordas aps antissepsia pode produzir material seroso que adequado para cultura

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Material da margem da leso e das partes mais profundas as que possuem maior viabilidade de microrganismos Para queimaduras, o mais indicado bipsia aps antissepsia. Caso se pretenda coletar para cultura de anaerbios proceder ao mesmo procedimento, apenas colocando no pedido a solicitao de cultura especfica.

17.7.19 Prteses

Encaminhar imediatamente ao LAC, de preferncia inteira, em recipiente estril, caso no seja possvel ou invivel colher dois swabs da prtese para bacterioscopia e para cultura.

17.7.20 Tecido sseo

Encaminhar imediatamente ao LAC em recipiente estril com soluo fisiolgica estril em quantidade suficiente para manter a pea mida (1 a 2ml) Amostra deve ser colhida atravs bipsia ou curetagem O recipiente no deve conter formalina

17.7.21 Bipsia Obtida durante Cirurgia

Devem ser encaminhadas imediatamente ao LAC

17.7.22 Tecido Subcutneo e Amostras de Pele em Queimaduras, lceras, Infeces Superficiais para Cultura de Bactrias em Geral. Encaminhar imediatamente ao LAC em meio de transporte adequado fornecido pelo LAC. Bipsia do tecido profundo o mais indicado, mnimo de 3 a 4mm e lembrar que os microrganismos ficam distribudos nas reas adjacentes s que esto queimadas.

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Antissepsia com PVPI 10% ou tintura de iodo 1% a 2% e lavagem com soro fisiolgico estril antes do procedimento. Nos casos de paciente queimados apenas PVPI e soro fisiolgico. Deixar secar antes de realizar o procedimento

No indicado para cultura de anaerbios. til para diagnstico de Mycobacterium marinum, fortuitum e chelonei

17.7.23 Tecido Subcutneo e Pele em Mordeduras ou Traumas

Quando coletadas em recipiente estril encaminhar em 30 minutos no mximo para o LAC, caso em meio de transporte ou bolsa anaerbia at 2 h. Antes da coleta proceder a antissepsia e lavagem com SF estril A amostra pode ser coletada por bipsia de tecido profundo (3 a 4 mm) ou aspirado profundo de ferida aberta

17.7.24 Leses Superficiais para Pesquisa de Fungos ou Micolgico Direto Limpar a superfcie com gua destilada ou soro fisiolgico estreis; no utilizar iodo. Usando o bisturi, raspar os bordos da leso. Amostra do couro cabeludo tambm inclui o cabelo Amostra da unha obter raspado e/ou material abaixo da unha As amostras devem ser colocadas em placa de petri estril e identificadas quanto ao stio de coleta.

17.7.25 Secreo de Ouvido

Remover secreo superficial quando o objetivo coleta de amostra do conduto auditivo externo e mdio com swab umedecido em salina estril e obter material com outro swab fazendo rotao no canal e em seguida inserir no meio de transporte (Stuart) fornecido pelo laboratrio.

Para coleta de amostra do conduto auditivo interno:

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01. Membrana timpnica rompida coleta deve ser realizada pelo mdico procedendo da mesma forma que anteriormente e com espculo ou cone de otoscpio coletar material com swab e em seguida inserir no meio de transporte. Com outro swab fazer esfregao para colorao Gram 02. Membrana timpnica ntegra usar seringa para puncionar a membrana ou sistema apropriado para aspirao e coletor, que devero ser encaminhados imediatamente ao LAC para processamento ou introduzir em meio de transporte para conservao e fazer lmina para bacterioscopia.

17.7.26 Secreo Ocular

As coletas devero ser realizadas antes de aplicaes de antibiticos, solues, colrios ou medicamentos. Desprezar a secreo purulenta superficial e com swab, coletar o material da parte interna da plpebra inferior encaminhando imediatamente o material para o LAC, evitando assim o ressecamento da amostra.

17.7.27 Material Genital Essas coletas devem ser realizadas pelo mdico e como tem indicaes restritas e especficas das especialidades afins (GO/obstetra e urologista) no abordaremos indicaes, apenas ressaltar a importncia de se observar aos mesmos critrios de solicitao que os demais exames para realizao de cultura e inclusive o encaminhamento imediato das amostras ao LAC.

17.7.28 Culturas de Vigilncia para Bactrias Multirresistentes Devem seguir as orientaes de coleta do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do HRMS: S.aureus: pele e secrees; P.aeruginosa: secreo traqueal e orofaringe; A.baumannii: secreo traqueal e orofaringe; Klebsiella spp e E.coli (ESBL): culturete retal; 113

Enterococcus spp (VRE): culturete retal.

FICHA DE NOTIFICAO DE INFECO HOSPITALAR SCIH-CCIH NOME: ______________________________________ RG: __________ IDADE:____ SEXO:______ ENFERMARIA: ____ LEITO:___ DATA DE ADMISSO: ____ TRANSFERNCIA DE UNIDADE: DATA DE TRANSFERNCIA: ___/___/___ DATA DE TRANSFERNCIA: ___/___/___ DATA DE TRANSFERNCIA: ___/___/___ EVOLUO DO CASO: ( ) ALTA ( UNIDADE DE TRANSFERENCIA:____ UNIDADE DE TRANSFERENCIA:____ UNIDADE DE TRANSFERENCIA:____ DATA: ______________

) BITO

CARACTERISTICAS DA INFECO DATA DETECO: ____/____/____ TIPO DE INFECO: ( SEPSE SECUNDRIA ( 1- ( 2- ( 3- ( 4- ( ) HOSPITALAR ) SIM ( ) NO ( ) COMUNITRIA ( ) COLONIZAO STIO PRINCIPAL/ STIO ESPECFICO ______ ( ) RGO QUAL: ______________

) CIRRGICO - ( ) SUPERFICIAL ( ) PROFUNDO ) PNEUMONIA - ( ) VM

( ) NO ASSOCIADA A VM OUTROS __________

) ITU - ( ) BACTERIURIA ASSINTOMATICA ( ) SINTOMATICA ) INFECCAO DE CORRENTE SANGUINEA ) CONFIRMAO LABORATORIAL

( ) SEM CONFIRMAO (

RESULTADO CULTURA: ___________________________________________________________ 5-( ) INFECO SITIO DE INSERO 6- OUTRAS __________________________

INFECO ASSOCIADA CIRURGIA CIRURGIA: ___________________ DURAO CIRURGIA: ________ DATA: ___/____/____ POTENCIAL DE CONTAMINAO: ( ) LIMPA ( ) POTENCIAL CONTAMINADA ( ) CONTAMINADA ( ) INFECTADA CLASSIFICAO CIRURGIA: ( ) EMERGNCIA ( ) TRAUMA ( ) PRTESE ( ) ANTIBITICO PROFILTICO ANTIBITICO PROFILTICO DESCRIO VIA DOSE/FREQUNCIA INCIO TRMINO ___/___/____ ___/___/___ ANESTESIA GERAL: ( ) ASA: 1,2 , 3 , 4 , 5 EQUIPE: ANTIMICROBIANOS PRESCRITOS PARA INFECO DESCRIO VIA DOSE/FREQUNCIA INCIO ____/____/___ ____/____/___ ____/____/___ ____/____/___ ____/____/___ ____/____/___ ____/____/___ ____/____/___ ___/___/___ ___/___/___

TRMINO ___/____/___ ___/____/___ ___/____/___ ___/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

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FATORES DE RISCO (AT 07 DIAS PRVIOS DO DIAGNSTICO DA IH CATETERES/DRENOS/SONDAS FATORES DE RISCO PROCEDIMENTOS ( ) VESICAL DEMORA ( ) DISFUNO CARDACA ( ) TRANSFUSO ( ) V. INTERMITENTE ( ) DISFUNO HEPTICA ( ) HEMODILISE ( ) CENTRAL ( ) DISFUNO PULMONAR ( ) DILISE PERITONIAL ( ) PERIFRICO ( ) DISFUNO RENAL ( ) QUIMIOTERAPIA ( ) ARTERIAL ( ) HAS ( ) CIRURGIA ( ) DRENOS TRAX ( ) NEOPLASIA ( ) TRAQUEOSTOMIA ( ) DRENOS CARDACO ( ) INTERNAES HOSP. ( ) ENTUBAO ( ) DVE PRVIAS ( ) NUTRIO PARENTERAL ( ) SNG ( ) DIABETES ( ) NEBULIZAO ( )SNE ( ) IDADE AVANADA OU ( ) PUNO ___________ ( ) OUTROS _______________ RN ( ) NMERO DE DIAS DE ( ) OUTRAS______________ INTERNAO PRVIA _______________________ ANTIBIOGRAMA/ DADOS MICROBIOLGICOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 MATERIAL DATA CULTURA MICROORGANISMO ANTIMICROBIANOS S (SENSVEL) R ( RESISTENTE) AMICACINA AMOXICILINA AMPICILINA AMPICILINA SULB AZITROMICINA AZTREONAM CEFALOTINA CEFEPIMA CEFOXITINA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA NORFLOXACINO CLARITROMICINA CLINDAMICINA CLORANFENICOL ERITROMICINA OXACILINA GENTAMICINA IMIPENEM ERTAPENEM MEROPENEM CIPROFLOXACINO LEVOFLOXACINO PENICILINA PIPERACILINA/TAZ TEICOPLANINA TMZ/SMZ TOBRAMICINA VANCO /MIC RIFAMPICINA

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115

18 Protocolo para investigao de infeco de stio cirrgico em cirurgia cardaca no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS)
O servio de controle de infeco hospitalar do HRMS utiliza os critrios para classificao de infeco de ferida cirrgica proposta pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dividindo-as em infeco de ferida superficial, infeco de ferida profunda e mediastinite. Nos casos de infeco de ferida superficial e profunda, diferencia-se as relacionadas com a inciso da estemotomia daquelas relacionadas aos locais de retirada dos enxertos vasculares (veia safena e artria radial). A infeco de ferida superficial definida como aquela que ocorre dentro de 30 dias aps a cirurgia, comprometendo pele, tecido subcutneo e acompanhada ao menos de um dos seguintes sinais: Drenagem de secreo purulenta atravs da ferida operatria; Cultura positiva das secrees ou fragmentos de tecido retirados do local da inciso; Sinais inflamatrios localizados: dor ou aumento da sensibilidade local, edema, rubor ou calor local. A infeco de ferida profunda definida como aquela que ocorre dentro de 30 dias aps a cirurgia, compromete os tecidos moles profundos (fscias e msculos), devendo-apresentar pelo menos: Drenagem de secreo purulenta atravs da ferida operatria no oriunda da cavidade pleural, pericrdica ou mediastino; Deiscncia espontnea ou provocada pelo cirurgio nos casos em que o paciente apresente febre (temperatura axilar superior a 37,8"C), dor localizada ou aumento da sensibilidade local, excluindo-se os casos com cultura da secreo local negativa; Abscesso ou deiscncia da ferida, envolvendo o tecido profundo, encontrada no exame direto durante a reoperao, por exame histopatolgico ou por imagem (exame radiolgico ou tomografia computadorizada).

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Nos casos de mediastinite, o paciente deve apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: Cultura positiva dos tecidos mediastinais, obtidos durante a cirurgia ou atravs de aspirao percutnea retroesternal com agulha de secreo mediastinal; Evidncias de mediastinite observadas durante a cirurgia e comprovadas por exame histopatolgico; Sinais de infeco: febre (temperatura axilar superior a 37,gC), dor torcica ou instabilidade esternal, acompanhada de pelo menos um dos sinais: secreo purulenta oriunda do mediastino; hemoculturas ou culturas da secreo mediastinal positivas; alargamento do mediastino na radiografia de trax ou presena de coleo liquida com bolhas de ar na tomografia computadorizada; Crianas abaixo de um ano de idade com sinais de infeco de causa ou origem desconhecida, tais como: febre (temperatura axilar superior a 37,gC), hipotennia (temperatura axilar inferior a 35,5"C), apnia, bradicardia ou ainda instabilidade esternal acompanhada de: sada de secreo purulenta da rea mediastinal; hemocultura ou cultura de secreo mediastinal positiva, alargamento do mediastino na radiografia de trax ou presena de coleo lquida mediastinal na tomografia computadorizada.

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19 Rotina de Vigilncia epidemiolgica das infeces de stio cirrgico em cirurgia cardaca em pacientes internados e investigao ps-alta 1. Visita ao setor de cardiologia e unidade coronariana 3 vezes por semana pela enfermeira ou mdico do servio de controle de infeco hospitalar; 2. Discusso com o mdico plantonista dos pacientes submetidos cirurgia cardaca para detectar sinais e sintomas de infeco em stio cirrgico conforme critrios; 3. Discusso com Dr. Neimar Gardenal (Cirurgio Cardaco) sobre os pacientes atendidos semanalmente em ambulatrio de egressos de cirurgia cardaca para notificao de infeco de stio cirrgico em pacientes acompanhados ambulatorialmente (ps-alta) 4. Entrega pelo enfermeiro do setor na alta de pacientes submetidos cirurgia cardaca de folder explicativo com orientaes de cuidados com a ferida operatria e necessidade de comunicao ao mdico assistente da presena de sinais inflamatrios locais; 5. Monitorizao do uso de antimicrobianos no setor de cardiologia e unidade coronariana atravs das discusses e avaliaes de solicitaes de

antimicrobianos de uso restrito; 6. Monitorizao das culturas coletadas em pacientes com sinais de infeco de stio cirrgico; 7. Levantamento do perfil de sensibilidade das bactrias isoladas em amostras coletadas de pacientes com infeco de sitio cirrgico; 8. Registro das infeces em ficha de notificao de infeco hospitalar padronizada pelo servio de controle de infeco hospitalar; 9. Confeco das taxas de infeco de stio cirrgico em cirurgia cardaca mensalmente, podendo ser corrigidas com a deteco de casos ps-alta at 30 dias aps a cirurgia; 10. Encaminhamento das taxas Direo Geral e chefia da equipe de cirurgia cardaca do HRMS, com discusso e implementao de medidas para o controle de infeco.

118

20 Protocolo para Investigao de Surto no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul O Programa de Controle de Infeco Hospitalar um conjunto de aes com o objetivo de reduzir ao mximo a incidncia e a gravidade das Infeces Hospitalares. Levando em considerao que parte das Infeces Hospitalares prevenvel, devemos lembrar que a existncia de surto reflete casos que no deveriam ter evoludo com infeco hospitalar. Endemia: Freqncia de determinado evento adverso sade, em agrupamento humanos distribudos em espaos delimitados, mantm padres de variao dentro de intervalos regulares, em determinado perodo de tempo. Epidemia: Ocorrncia de um nmero de casos de uma doena ou sndrome clnica maior do que o esperado para uma determinada rea ou grupo especfico de pessoas, num determinado perodo de tempo. Excesso de casos quando comparados freqncia habitual de uma doena em uma localidade necessrio s mesmas: Definio de caso Metodologia utilizada Tcnicas laboratoriais de diagnstico

Surto uma forma particular de epidemia; o aumento da incidncia alm das expectativas habituais, normalmente determinadas, quando os indicadores obtidos excedem significativamente o esperado. Pode ser a ocorrncia de dois ou mais casos para episdios raros ou patgenos incomuns ou aumento sbito na gravidade das infeces, alm de alterao no padro de resistncia dos microrganismos.

Durante a vigilncia devemos: Determinar o habitual Avalia-se o conjunto das observaes Surto: anlise detalhada e a interveno especfica

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Meta para investigao de surto: Trmino do surto Identificar a fonte do microrganismo Avaliar o modo de disseminao

Motivos para investigao de surto: Identificar e controlar a fonte de infeco Prevenir surtos similares Descrever novas doenas Aprender sobre doenas conhecidas Ensinar e aprender epidemiologia Responder preocupao da populao

Abordagem sistemtica: Estabelecer a existncia de um surto: determinar nmero de casos esperados e comparar com nmero de casos observados; definir o caso de acordo com os sinais, sintomas, agente etiolgico, rea geogrfica e fatores de risco. Devemos afastar o pseudosurto: artefato de vigilncia, erro de laboratrio ou artefato, aumento no nmero ou modificaes nos procedimentos cirrgicos, mudana na clientela e infeco adquirida na comunidade. Verificar o diagnstico com o objetivo de: afastar diagnsticos errados, erros de laboratrio, rever anotaes mdicas, examinar e conversar com o(s) paciente-caso(s) e confirmar testes de laboratrios. Identificar e contar os casos: o objetivo identificar o maior nmero possvel de casos e excluir os que no so casos; a busca deve ser sistemtica, atravs de diversas fontes: pronturios, anotaes de enfermagem, registros de laboratrio, entre outros. Devemos criar a definio de caso devendo ser simples e fcil de aplicar, abrangente no incio e refinada a medida que investigao progredir, aplicada sem vis a

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todas as pessoas investigadas, com restries de tempo, lugar e pessoa, incluindo critrios clnicos e/ou laboratoriais Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa (Epidemiologia descritiva): devemos perguntar: quem foi afetado? Onde foram afetados? Quando foram afetados? casos e: 1- Construir uma curva epidmica (histograma) com: o Nmero de casos por incio de sintomas o Magnitude do surto e tendncia temporal o Simples 2- Separar por lugar: Enfermaria, Unidade, Sala cirrgica, Centro de tratamento intensivo, Leitos, Berrio. Como? Porque? Devemos construir uma planilha de

3- Detalhar cada caso: Descrever o grupo de casos, identificarem fatores comuns aos casos, definir a populao sob risco e determinar possveis exposies.

Classificar a epidemia: Fonte comum o O surto foi causado por um ponto nico de exposio o O surto foi causado por uma exposio nica, mas contnua ou intermitente. Fonte propagada o O surto foi causado por fontes/exposies mltiplas o espalhado de pessoa-a-pessoa o Existe um vetor envolvido na transmisso

Formular e testar hiptese (Epidemiologia analtica) 1-Estudo de coorte: a) Inicia com exposio b) Acompanha para a doena

121

c) Compara a incidncia da doena em expostos com a incidncia em no expostos d) Medida de associao e) Risco Relativo (RR): razo das taxas de incidncia

e.1) RR = 1.0 Risco idntico: independente da presena ou no de exposio e.2) RR < 1.0 Risco diminui com a presena da exposio e.3) RR > 1.0 Risco aumenta com a presena da exposio

2-Estudo de caso-controle: a) Inicia com pessoas com a doena b) Rev histria de exposio c) Compara a frequncia de exposio em casos com a frequncia de exposio em controles d) Medida de associao: Odds Ratio: risco relacional d.1) Interpretao do OR: semelhante quela para o RR (risco relativo)

OR = 1.0 : o risco similar entre casos e no-casos (controles), isto , a condio de caso e controle independe da presena de exposio em estudo OR < 1.0 : risco diminui na presena da exposio OR > 1.0 : risco aumenta na presena da exposio O Qui-quadrado mede a probabilidade de as diferenas encontradas nos dois grupos da nossa amostra ser devidas ao acaso P < 0,05 Clculo (X2): (ad-bc).N (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) Planejar outros estudos o Estudo microbiolgico o Estudo ambiental 122

Programar medidas de controle Comunicar os resultados

21 Protocolo para investigao de infeco relacionada assistncia sade no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul 1. Este protocolo tem o objetivo de estabelecer a rotina para investigao de infeces hospitalares no HRMS. 2. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e o servio executivo utilizam o mtodo recomendado da busca ativa de infeces em todas as unidades de internao. 3. Para notificao das infeces sero utilizados os critrios nacionais para diagnstico de Infeces do trato respiratrio, Infeco de corrente sangunea, Infeco do trato urinrio e Infeco do stio cirrgico. As demais infeces seguiro os critrios estabelecidos pelo CDC. 4. A busca de infeces dever ser diria nas unidades de terapia intensiva (UTI Adulta, Unidade Coronariana, UTI Peditrica e UTI Neonatal) e trs vezes por semana nas unidades de internao (Pediatria, Oncologia, Clnica Cirrgica, Maternidade, Cardiologia, Clnica Mdica, Psiquiatria e Cetohi) e hemodilise. 5. Sero realizadas investigaes de infeco de stio cirrgico em cirurgias limpas em cirurgia cardaca e em cesareanas. 6. A busca ps- alta ser realizada em cirurgia cardaca atravs do retorno dos pacientes submetidos cirurgia no ambulatrio de egressos da cirurgia cardaca no HRMS com Dr. Neimar. As notificaes sero encaminhadas ao servio de controle de infeco hospitalar. 7. Sero utilizadas como taxas obrigatrias no HRMS: 7.1. 7.2. 7.3. Taxa de infeco hospitalar Taxa de paciente com infeco hospitalar Densidade global de infeco em unidade de terapia intensiva 123

7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8.

Densidade por procedimento em unidade de terapia intensiva Taxa de letalidade Perfil de sensibilidade mensal dos microrganismos isolados no HRMS Taxa de medicamentos profilticos e teraputicos Taxa de identificao de agentes multiresistentes no HRMS

8. Sero confeccionados relatrios mensais com grficos e a cada trs meses sero realizados relatrios com interpretaes. 9. Os relatrios sero apresentados mensalmente Comisso de Controle de Infeco Hospitalar 10. A discusso das taxas sero discutidas a cada trs meses com as equipes de cada setor, assim como orientadas e registradas as medidas de controle. 11. As taxas sero enviadas mensalmente Diretoria Geral para encaminhamento Vigilncia Sanitria Estadual (Comisso Estadual de Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade). 22. Vacinas recomendadas a todos os profissionais que trabalham em instituies geradoras de sade, sejam em carter assistencial ou administrativo.
IDADE VACINAS Hepatite B A cada 10 anos, por toda a vida, se imunizao bsica (3 doses) 01 ms aps a 1 dose contra Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) DOSES 1 dose reforo DOENAS EVITADAS Contra Hepatite B Contra Difteria e Ttano

Hepatite B

2 dose dose anual

Contra Hepatite B

Influenza Pelo menos duas doses aps 01 ano de idade 6 meses aps a 2 dose contra Hepatite B

Contra Influenza ou Gripe Contra Sarampo, Caxumba e Rubola

SCR (Trplice viral)

Hepatite B

3 dose

Contra Hepatite B

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Vacinas indicadas para grupos especficos

IDADE

VACINAS Hepatite A (1)

Varicela (2)

DOSES 1 dose
Dose nica

DOENAS EVITADAS Contra Hepatite A

Contra Varicela

Pertussis (DTP) (3) Pneumococo (4)

Dose nica dose nica

Contra Difteria, coqueluche

tetano

60 anos ou mais

Contra Pneumonia causada pelo pneumococo

(1) Indicada para profissionais das unidades de nutrio, e unidades peditricas ou trabalhadores includos no grupo de risco individual.

(2) Todos os profissionais da sade que prestam assistncia a pacientes imunodeprimidos

(3) Indicada para todos os profissionais que prestam assistncia nas unidades de neonatologia, pediatria, e pacientes com doenas respiratrias crnicas.

(4) Todos os profissionais acima de 60 anos de idade ou includos no grupo de r isco

125

Esquema vacinal pr-exposio para profissionais de sade SITUAO DO PROFISSIONAL ESQUEMA VACINAL IDADE Nunca vacinado, presumidamente suscetvel. Esquema 1 01 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 06 meses aps a 1 dose contra Hepatite B Sorologia Anti-HBs negativa Esquema 2 01 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 06 meses aps a 1 dose contra Hepatite B Sorologia Anti-HBs negativa Hepatite B 2 dose Contra Hepatite B Hepatite B 1 dose Contra Hepatite B VACINAS DOSES DOENAS EVITADAS

Hepatite B

3 dose

Contra Hepatite B

Hepatite B (1)

1 dose

Contra Hepatite B

Hepatite B

2 dose

Contra Hepatite B

Hepatite B

3 dose

Contra Hepatite B

(2)

Sorologia Anti-HBs negativa

(3)

(1) Um a dois meses aps a terceira dose. (2) Sorologia (anti-HBs) negativa um a dois meses No vacinar mais, considerar suscetvel aps a terceira dose do segundo esquema no respondedor (3) Aplicar uma dose e repetir a sorologia um ms aps; passado muito tempo aps a terceira dose em caso positivo considerar vacinado, em caso negativo do primeiro esquema completar o esquema, como no esquema 2

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23 Acidente com Material Biolgico Atendimento Imediato

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Referncias ANVISA: Manual de Microbiologia para o Controle de Infeco Hospitalar, volume III, 2002. Disponvel em http://www.anvida.gov.br APECIH: Manual de Microbiologia aplicada ao controle de infeco hospitalar, SP, 2004. IAL/ SES-SP: Laboratrio de Vrus Respiratrios, jan. 2005. Disponvel em http://www.cve.saude.sp.gov.br CVE/SES-SP: Manual de Vigilncia Epidemiolgica DIFTERIA, Normas e Instrues. SP, 2.001 CVE/SES-SP: Diagnstico Laboratorial da Coqueluche Procedimento de Coleta, mar 2005. Disponvel em http://www.cve.saude.sp.gov.br BRASIL. AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA. Segurana do paciente em servios de sade Higienizao das mos, Braslia, 2007. BRASIL. AGENCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITARIA. Segurana do paciente em servios de sade Higienizao das mos, Braslia, 2009. Associao Paulista de estudos e controle de infeco Hospitalar (APECIH) - Limpeza, desinfeco de artigos e reas Hospitalares e Anti-sepsia, 1999, p.47. Sistema FAC-ANVISA- perguntas freqentes servios de sade site http://www.anvisa.gov.br/divulga/faq/index.asp# Normas e Manuais Tcnicos. Sade do trabalhador. Exposio a Materiais Biolgicos, 2006. Programa de preveno de acidentes com material prfuro cortantes em servios de sade, Ministrio do Trabalho e Emprego, 2010.

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