Universidade da Beira Interior Faculdade de Cincias da Sade Curso de Medicina

Colecistectomia Laparoscpica Reviso bibliogrfica e anlise retrospectiva dos protocolos de 1160 pacientes submetidos a colecistectomia laparoscpica no Hospital Sousa Martins - Guarda - no perodo de 1 de Abril de 1995 a 31 de Dezembro de 2007.

Orientador de Mestrado Dr. Jos Manuel Carvalho Rodrigues Interno de Cirurgia do Hospital Sousa Martins Guarda

Tese de Mestrado elaborada por Ana Rita Santos Ramalho Fernandes Junho de 2008

 A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltar ao seu tamanho original. Albert Einstein

ndice Geral

ndice Geral ------------------------------------------------------------------------------------ 2 ndice de Figuras ------------------------------------------------------------------------------ 4 ndice de Grficos ----------------------------------------------------------------------------- 5 ndice de Quadros ----------------------------------------------------------------------------- 6

Colecistectomia Laparoscpica - Perspectivas Histricas ------------------------------------------------------------------------- 7 - Os Pioneiros -------------------------------------------------------------------------------------- 8 - Explorao Laparoscpica por Especialidades ---------------------------------------------12 - Moderna Laparoscopia Operatria ---------------------------------------------------------- 14

Patologia Biliar - Litase Biliar - Epidemiologia ---------------------------------------------------------------- 28 - Morfologia e composio --------------------------------------------------------------------- 28 - Factores de risco ------------------------------------------------------------------------------- 29 - Patognese -------------------------------------------------------------------------------------- 30 - Histria natural --------------------------------------------------------------------------------- 32 - Clnica ------------------------------------------------------------------------------------------- 32 - Colelitase no complicada ------------------------------------------------------------------- 33 - Complicaes da colelitase ------------------------------------------------------------------ 35 - Plipos Vesiculares ---------------------------------------------------------------------------- 37

Colecistectomia Laparoscpica - Introduo --------------------------------------------------------------------------------------- 38 - Seleco dos pacientes, avaliao pr-operatria ------------------------------------------ 38 - Tcnica Cirrgica ------------------------------------------------------------------------------ 40 - Manejo ps-cirrgico -------------------------------------------------------------------------- 55 - Complicaes da colecistectomia laparoscpica ------------------------------------------ 55 - Resultados -------------------------------------------------------------------------------------- 59

Colecistectomia Laparoscpica - Anlise de 1160 casos no Hospital Sousa Martins Guarda ---------------------------- 60 - Resumo ------------------------------------------------------------------------------------------ 60 - Introduo --------------------------------------------------------------------------------------- 61 - Objectivos --------------------------------------------------------------------------------------- 62 - Material e mtodos ---------------------------------------------------------------------------- 62 - Resultados -------------------------------------------------------------------------------------- 64 - Discusso --------------------------------------------------------------------------------------- 67 - Concluses -------------------------------------------------------------------------------------- 69

ndice de Figuras
Figura 1 Cistoscpio de Nitze. Figura 2 Georg Kelling. Figura 3 Hans Jacobaeus. Figura 4 Instrumentos Laparoscpicos de Ruddock. Figura 5 Kurt Semm. Figura 6 Sistema de insuflao com controlo automtico de Semm. Figura 7 Erich Mhe. Figura 8 Philippe Mouret. Figura 9 Franois Dubois. Figura 10 Jacques Perissat (direita) com George Berci (esquerda). Figura 11 Espectro clnico da colelitase. Figura 12 Opes teraputicas da colelitase. Figura 13 Insero da agulha de Veress. Figura 14 Insero do trocar em direco pelve. Figura 15 Colocao de trocares. Figura 16 Trocar sub-xifoideu inserida direita do ligamento falciforme. Figura 17 Exposio do tringulo de Calot. Figura 18 Disseco do tringulo de Calot. Figura 19 Colocao de um lao no ducto cstico. Figura 20 Laqueao do ducto e artria cstica. Figura 21 Disseco da vescula do leito heptico. Figura 22 Extraco de clculos vesiculares atravs da pele para descompresso da vescula. Figura 23 Ampliao da inciso antes de exteriorizar a vescula.

ndice de Grficos

Grfico 1 Distribuio dos dias de internamento dos pacientes submetidos a colecistectomia laparoscpica no HSM. Grfico 2 Histologia das vesculas biliares removidas no HSM. Grfico 3 ndice de converso em vrias sries. Grfico 4 Percentagem de colecistites agudas realizadas por via laparoscpica na srie do HSM e na srie nacional. Grfico 5 Morbilidade major em vrias sries. Grfico 6 Morbilidade major nas colecistectomias laparoscpicas do HSM e nas colecistectomias por via clssica de um estudo nacional.

ndice de Quadros

Quadro I Histologia das vesculas biliares removidas no HSM (nmero absoluto). Quadro II Causas para a converso da colecistectomia laparoscpica no HSM. Quadro III Causas de morbilidade major na srie do HSM.

Colecistectomia Laparoscpica Perspectivas Histricas

A origem e o desenvolvimento da cirurgia laparoscpica so consequncia da curiosidade insacivel do homem. A aventura desenvolvida por muitos clnicos durante o sculo passado constituiu a base da laparoscopia moderna. Apesar de terem em sua posse, apenas instrumentos primitivos aventuraram-se na explorao da cavidade abdominal. A histria da endoscopia e da laparoscopia est indissociavelmente vinculada tecnologia. Os pioneiros da cirurgia endoscpica previram o futuro e as suas descries sobre o desenvolvimento da cirurgia endoscpica fazem com que a sua leitura seja uma tarefa fascinante. A laparoscopia foi descrita pela primeira vez no incio do sculo XX e promovida como uma notvel ajuda para o diagnstico das doenas da cavidade abdominal. Contudo, a laparoscopia no recebeu a ateno adequada dos cirurgies gerais e acabaram por ser outros especialistas que investigaram a sua utilidade. S em 1986 os cirurgies gerais despertaram e reconheceram o valor da laparoscopia depois da descrio da colecistectomia laparoscpica. Esta nova abordagem para o tratamento da litase vesicular deu lugar a uma resposta entusistica. Depois da aceitao do procedimento como o padro de ouro para o tratamento da litase vesicular, os cirurgies comearam a promover rapidamente a abordagem laparoscpica para o tratamento de outras doenas. Desde ento, os cirurgies gerais converteram-se de novo nos lderes da inovao na tcnica cirrgica.

Os Pioneiros
Hipcrates (460-377 AC), o grande mdico da Grcia Antiga, fez a primeira referncia ao espculo com o objectivo de explorar o recto1. Os primeiros instrumentos careciam de iluminao e tinham uma capacidade de penetrao limitada o que se tornou num problema durante muitos sculos2. Para resolver este problema, Philip Bozzini de ustria introduziu um conduto de luz ou Lichleiter em 1800 e utilizou apenas um simples tubo e uma lmpada para examinar a uretra de uma paciente. Como ocorre quase sempre, Bozzini recebeu mltiplos ataques dos seus colegas vieneses. O cepticismo e a hostilidade foram a nica saudao sua inveno. Contudo, o tempo reivindicou o nome de Bozzini porque o seu desenho do Lichleiter constituiu a base para o futuro desenvolvimento dos endoscpios. Muitos outros investigadores continuaram a tarefa, como Segalas em Paris, que introduziu outro espculo uretral. Nos Estados Unidos, Jonh Fisher tambm desenvolveu um endoscpio desenhado para inspeccionar a bexiga urinria e a uretra3. Desormeaux, em Paris, desenhou um cistoscpio aperfeioado em 1855, que permitia fazer convergir os feixes de luz mediante espelhos. Como fonte de luz utilizou uma mistura de alcol e turpentina4. No entanto, a procura da melhor iluminao no parou por aqui. Nos ltimos anos da dcada de 1860, Bruck, um dentista, desenvolveu um cabo de alumnio refrigerado por gua para iluminar o interior da boca. Baseado neste desenho, Nitze criou um sistema de iluminao similar na dcada de 1880 para o seu primeiro citoscpio4.

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Semm K; Atlas of gynecologic laparoscopy and hysteroscopy; Philadelphia; W.B. Saunders; 1977. Edmonson JM; History of the instruments for gastrointestinal endoscopy; Gastrointest Endosc 1991; 37 (suppl): 27-56. 3 Belt, AE, Charnock DA; The cystoscope and its use; In: Cabot H, ed. Modern urology; Philadelphia: Lea & Febiger; 1936:15-50. 4 Gunning JE; The History of laparoscopy; J Reprod Med; 1974; 12:222-226.

Figura 1 Cistoscpio de Nitze.

No incio, Nitze pensou em obter fotografias atravs do endoscpio e para o ajudar, introduziu Laiter de Viena no projecto. Infelizmente, como ocorre frequente, a inveja profissional impediu um caminho benfico para a evoluo cientfica. Este tipo de disputas entre os desenhadores instrumentais e os clnicos engenhosos provavelmente atrasou o progresso tcnico em muito mais situaes que aquelas que conhecemos. Em 1879, Thomas Edison inventou a lmpada incandescente, uma grande descoberta para a cirurgia endoscpica. Alguns anos mais tarde, Newman de Glasgow miniaturizou a inveno de Edisson e incorporou-a no cistoscpio. Isto permitia introduzir a luz dentro da cnula3. O cistoscpio de Nitze constituiu assim a base do primeiro laparoscpio.

Apesar dos cirurgies no aceitarem bem a explorao endoscpica, na realidade, foi um cirurgio quem realizou a primeira laparoscopia. George Kelling de Dresde, utilizando um cistoscpio, levou a cabo o primeiro procedimento num co vivo, denominando-o por coelioscopie e acabando por comunicar a sua primeira experincia em Janeiro de 19025.

Figura 2 Georg Kelling.

Kelling tambm realizou o procedimento em dois humanos, mas no publicou os dados. Alm disso, constatou que o pneumoperitoneu era muito importante para a exposio dos rgos, e para o conseguir, utilizou a insuflao de ar ambiente na cavidade peritoneal. Quando Jacobaeus da Sucia, em 1910, apresentou uma srie de pacientes que tinham sido submetidos a laparoscopia, Kelling atacou-o porque afirmava que ele mesmo e no o sueco, tinha sido o primeiro a realiz-la em humanos. Isto demonstra a competitividade nos primeiros momentos da laparoscopia e a importncia

Kelling G; Ueber oesophagoskopie, gastroskopie and kolioskopie; Munch Med Wochenschr 1902; 1:2124.

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de tornar pblicos os resultados conforme fossem surgindo. Como consequncia da publicao da primeira grande srie de mais 100 laparoscopias e toracoscopias, foi Jacobaeus quem recebeu o reconhecimento da introduo da tcnica em humanos. Jacobaeus foi o primeiro a aplicar o termo laparoscopia e, no seu estudo de 115 procedimentos comunicava que apenas um paciente desenvolveu complicaes (hemorragia)6. Contudo provvel que tenha sido Kelling a realizar a primeira laparoscopia em humanos, utilizando o cistoscpio de Nitze.

Figura 3 Hans Jacobaeus.

Outro dos que afirmou ser o primeiro a realizar uma laparoscopia em humanos foi Dimitri Von Ott, de San Petersburgo. Contudo, tal como ele admitiu numa publicao de 1901, explorou o contedo abdominal e a pelve mediante uma ventroscopia, que consistiu na inciso da cpula vaginal para examinar a pelve7. Aparentemente, Ott levou a cabo o mesmo procedimento atravs da parede abdominal, baseando-se nas bases da laparoscopia ginecolgica. interessante que j em 1991,

Ott D; Illumination of the abdomen (ventroscopia); J Akush Zhensk Boliez 1901; 15: 1045-1049. Jacobaeus HC; Ueber die mglichkeit die zystoskopie bei untersuchung serser hhlungen anzuwenden; Munch Med Wochenschr 1910; 57: 2090-2092.
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Bertram Bernheim, um cirurgio do Johns Hopkins, tambm realizara uma laparoscopia mediante um proctoscpio num paciente com carcinoma de pncreas.

Explorao Laparoscpica por Especialidades

Depois destas primeiras incurses na tcnica laparoscpica apenas alguns clnicos utilizaram a laparoscopia como modalidade diagnstica, acabando por ser um procedimento pouco utilizado. Korbsch, de Munique, estudou distintas doenas da cavidade abdominal com o laparoscpio e publicou as suas observaes, sendo o responsvel pela publicao do primeiro livro de texto e de um atlas sobre laparoscopia em 19271. Kalk, um mdico alemo, popularizou o uso de um sistema de viso frontal oblqua (135 graus), que foi inicialmente introduzido por Kramer no final da dcada de 19208. Previamente, Orndoff, um internista de Chicago, descreveu 42 laparoscopias que realizou utilizando um trocar piramidal, defendendo que se devia utilizar a fluoroscopia para evitar a leso intra-abdominal durante a introduo do trocar9. este tipo de trocar pinante piramidal que se continua a utilizar na actualidade. Alm disso, reafirmou que o pneumoperitoneu era necessrio como sistema de segurana antes da introduo dos trocares. O alemo Goetze desenvolveu uma agulha de insuflao. Posteriormente, Janos Veress, da Hungria, fabricou a primeira agulha com mola, cujo desenho original ainda se mantm. Deve destacar-se que esta agulha no foi proposta para a laparoscopia, mas sim para a produo de pneumotrax10. Na dcada de 1920, Zollikofer, da Suia, sugeriu que o dixido de carbono seria o gs preferido para a insuflao da cavidade em vez do ar ambiente filtrado ou o nitrognio4. O dixido de carbono continua a ser o gs de insuflao mais comumente utilizado devido sua rpida absoro.
Kall H; Erfarungen mit der laparoskopie; Z Klin Med 1929; 111: 303-348. Orndoff BH; The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen; J Radiol 1920; 1: 307-325. 10 Veress J; Neues instrument zur ausfrung von brust-oder bauchpunktionen und pneumothoraxbehandlung; Dtsch Med Wochenschr 1939; 64: 1480-1481.
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Apesar de poucos investigadores terem abraado a laparoscopia como procedimento diagnstico, Ruddock e Benedict dos Estados Unidos defenderam a laparoscopia com fervor. Ruddock era um cirurgio que acreditava no poder da laparoscopia para o diagnstico e para confirm-lo com a obteno de tecido de biopsia e posteriormente o estudo histopatolgico. Desenvolveu mltiplos instrumentos e pinas de biopsia e defendeu a laparoscopia como um procedimento seguro e eficaz.

Figura 4 Instrumentos Laparoscpicos de Ruddock.

Alm disso, publicou vrias centenas de casos em 1937 com taxas mnimas de mortalidade e com uma segurana diagnstica de 92%. Benedict, de Boston, tambm publicou os seus resultados com laparoscopia em gastroenterologia (diagnstico de doena heptica, ascite, cancro do estmago e do clon) e em ginecologia. Waugh, um cirurgio da Clnica Mayo, promoveu activamente a laparoscopia desde o incio da sua prtica, j que acreditava no seu valor para o diagnstico de tumores intra-abdominais. Encontrou uma preciso diagnstica de 93% para a confirmao do diagnstico e concluiu que era o melhor mtodo para avaliar as causas de ascite11. Outro grande

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Anderson JR; Dockerty MB; Waugh JM; Peritoneoscopy: an evaluation of 396 examinations; Proc Mayo Clin 1950; 25: 601-605.

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defensor da laparoscopia ginecolgica foi Palmer de Paris, que destacou a importncia do controlo da presso do pneumoperitoneu e que esta no devia exceder os 25 mm Hg12. Frangenheim, da Alemanha, desenhou vrios instrumentos na dcada de 1950 e, criou o primeiro insuflador automtico moderno de dixido de carbono. Acreditava que a laparoscopia deveria ser utilizada mais amplamente e descreveu com detalhe as complicaes do enfisema subcutneo, o embolismo areo, a perfurao intestinal e a hemorragia, assim como as leses trmicas do intestino13.

Moderna Laparoscopia Operatria

Na Alemanha ps-guerra, no final dos anos 40 e incio da dcada de 50, Kurt Semm iniciou os seus estudos em medicina e como todos os seus colegas necessitava de trabalhar para os pagar. O seu primeiro emprego foi numa fbrica em que as suas funes eram desenhar, produzir e vender brinquedos14. Provavelmente, foi aqui que desenvolveu a criatividade inovadora que se manifestou durante toda a sua vida. Aps completar a licenciatura, iniciou a sua carreira na Clnica de Mulheres da Universidade de Munique. Os seus primeiros estudos foram na rea da infertilidade, onde desenvolveu, com estudos em animais, um mtodo para insuflao tubria com a utilizao de dixido de carbono.

Figura 5 Kurt Semm.

Palmer R; Instrumentation e tcnica da coelioscopy gynecologique. Gynecol Obstet 1947; 46: 420431. 13 Frangenheim H; History of laparoscopy, optics, fiberoptics and instrumentation; Clin Obstet Gynecol 1976; 19: 261-275. 14 Litynski GS; Kurt Semm and the automatic insuflattor; JSLS; 1998;2: 197-200.
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No incio dos anos 60, Semm direccionou os seus estudos para o facto da insuflao tubrica ser muito similar ao processo necessrio para a criao do pneumoperitoneu. Com o uso do dixido de carbono, a segurana para os procedimentos laparoscpicos aumentou muito, principalmente aps Semm desenvolver um insuflador automtico para manuteno do pneumoperitoneu e um dispositivo capaz de monitorizar a presso intra-abdominal, reduzindo os perigos associados com as alteraes causados pelo pneumoperitoneu. Tambm desenhou muitos instrumentos endoscpicos para sua utilizao em laparoscopia teraputica e, fundamentalmente, em ginecologia.

Figura 6 Sistema de insuflao com controlo automtico de Semm.

Com todas estas inovaes, Semm iniciou uma carreira marcada por uma srie de inovaes e muitas publicaes. Mesmo com o sucesso dos seus trabalhos pioneiros, Semm enfrentava muitas resistncias da comunidade acadmica na poca. Sabotagens durante as suas apresentaes, artigos negados para publicao nas principais revistas e, at mesmo, a necessidade de uma avaliao neurolgica solicitada pelos colegas aps a sua nomeao para catedrtico da Universidade de Kiel, com a justificativa de que somente uma pessoa com danos cerebrais poderia defender a realizao de cirurgias

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laparoscpicas, no demoveram Semm dos seus ideais15. Nos anos seguintes, Semm aperfeioou o sistema de termocoagulao, desenvolveu um sistema de aspirao efectivo, criou tcnicas de ns cirrgicos intra-cavitrios e vrios outros equipamentos. Com os avanos tcnicos desenvolvidos, Semm acreditou no potencial da cirurgia laparoscpica no somente na cirurgia ginecolgica, e transformou-se no pioneiro da cirurgia geral atravs da realizao de procedimentos como lise de aderncias, suturas gastrointestinais, biopsias, estadiamento de tumores e apendicectomias incidentais16. Durante a mesma dcada, o professor de fsica ingls, Harold Hopkins, criou o sistema de varetas para a transmisso de luz. Combinou as lentes em forma de cilindro para melhorar a resoluo e o contraste, conseguindo assim uma imagem clara com uma reproduo perfeita de cor e brilho. Hopkins colaborou com Karl Storz, fabricante de instrumentos cirrgicos da Alemanha, para produzir um laparoscpio melhor, aquele que est em uso actualmente. Com estes avanos e com o impulso proporcionado por Palmer e Semm, os ginecologistas incorporaram rapidamente a laparoscopia ao seu arsenal teraputico. Os cirurgies gerais, pelo contrrio, continuaram a evitar a laparoscopia como mtodo diagnstico e teraputico. O axioma da cirurgia geral era Grandes cirurgies, grandes incises. Entre 1960 e 1970, muitos ginecologistas lideraram o uso e desenvolvimento progressivo das tcnicas laparoscpicas. Entre estes pioneiros incluem-se Steptoe do Reino Unido, Gomel do Canad e Cohen dos Estados Unidos17. Tambm, nesta poca, Hasson descreveu o mtodo aberto de laparoscopia, atravs do qual, e mediante uma inciso na parede abdominal, podia ver e palpar a cavidade abdominal antes da
Mettler L; Historical profile of Kurt Karl Stephan Semm, born March 23, 1927 in Munich, Germany, resident of Tucson, Arizona, USA since 1996; JSLS; 2003; 7:185-188 16 Bhattacharya K; Kurt Semm: a laparoscopic crusader; JMin Acces Surg; 2007; 3:35-36. 17 Marlow J; History of laparoscopy, optics, fiberoptics and instrumentation; Clin Obstet Gynecol 1976; 46:420-431.
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introduo do trocar18. Esta abordagem evitava as possveis complicaes da insero cega da agulha de Veress. de notar que muitas autoridades em matria de laparoscopia cirrgica recomendavam a introduo aberta de trocares (Hasson) em vez da tcnica cega (Veress). No final da dcada de setenta e comeo dos anos oitenta do sculo passado, os ginecologistas da Europa, Amrica do Norte e Rssia praticavam a laparoscopia de modo generalizado, utilizando normalmente a viso directa atravs do laparoscpio. Contudo, os cirurgies gerais acreditavam que essa tcnica era demasiado difcil porque o campo cirrgico dentro da cavidade abdominal era mais amplo que o dos ginecologistas, que estava confinado pelve. Apesar da inegvel dificuldade, alguns cirurgies promoveram o uso da laparoscopia para a prtica da cirurgia geral, por exemplo, George Berci, Alfred Cuschieri e Andrew Warshaw. A maioria das aplicaes da laparoscopia era diagnstica, como por exemplo, as biopsias, o estadiamento de tumores malignos e o estudo da ascite. De modo experimental, alguns cirurgies tentaram realizar procedimentos mais avanados, como a colecistostomia laparoscpica e tambm a colecistectomia laparoscpica. Em 1985, Charles Filipi e o seu colega Fred Mall realizaram uma colecistectomia laparoscpica em dois ces e concluram que o procedimento era demasiado difcil e os instrumentos inapropriados para introduzi-lo na prtica clnica19. Influenciado pelo sucesso das cirurgias realizadas por Semm, Erich Mhe, cirurgio de Bblingen, na Alemanha, estudou a possibilidade de resseco da vescula biliar atravs da laparoscopia20. No final de Setembro de 1984, o seu hospital adquiriu

Hasson HM; Open laparoscopy vs closed laparoscopy: a comparison of complication rates; Adv Plan Prevent 1978; 13: 41-50 19 Davis JG; Filipi CJ; A history of endoscopic surgery; In: Arregui ME, Fitzgibbons RJ, Katkhouda N, et al., Principles of laparoscopic surgery basic and advanced techniques; New York: Springer-Verlag; 1995:3-20. 20 Reynolds Jr W; The first laparoscopic cholecystectomy; JSLS; 2000; 15:89-94.

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material semelhante ao utilizado por Semm, mas Mhe preocupado com a complexidade do procedimento desenvolveu novos materiais para a realizao da colecistectomia.

Figura 7 Erich Mhe.

A primeira colecistectomia laparoscpica foi realizada no dia 12 de Setembro de 1985, quase 5 anos aps a primeira apendicectomia realizada por Semm21. A cirurgia durou duas horas e a paciente apresentou uma evoluo excepcionalmente boa20. Mhe ficou impressionado com a rpida recuperao da paciente, a ausncia de dor psoperatria, a presena de movimentao intestinal imediatamente aps a operao e o apetite da paciente na noite da operao. Ele descreveu que o procedimento parecia mgico, confirmando as observaes de Semm21. Em Abril de 1986, Mhe compareceu no congresso da Sociedade de Cirurgia Alem para apresentar os seus estudos, demonstrando as principais vantagens do novo mtodo. Contudo, a recepo da audincia no foi favorvel, inclusivamente muitos
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Litynski GS; Erich Mhe and the rejection of laparoscopic Cholecystectomy (1985): a surgeon ahead of his time; JSLS; 1998; 2:341-346.

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alegaram que cirurgias atravs de incises mnimas eram perigosas. A decepo de Mhe aumentou quando, ao receber o livro de resumos do congresso, notou que a sua palestra havia sido suprimida da impresso final21. Diversas foram as razes que contriburam para a rejeio dos trabalhos de Erich Mhe: o desenvolvimento de novas drogas, a sofisticao das unidades de terapia intensiva e os avanos da anestesia permitiram aos cirurgies da poca a realizao de grandes cirurgias, pela primeira vez com taxas de morbimortalidade aceitveis21. Os cirurgies mais famosos dedicavam-se s novas possibilidades na cirurgia oncolgica e nos transplantes, as quais rendiam popularidade e inmeras possibilidades de publicaes na poca. Alternativas para cirurgias com baixas taxas de mortalidade e resultados satisfatrios como a apendicectomia e colecistectomia no eram atraentes para os cirurgies universitrios que comandavam as sociedades cirrgicas; no incio dos anos 80, diversos estudos exaltavam a possibilidade do tratamento no cirrgico dos clculos biliares. As pesquisas com os cidos quenodesoxiclico e ursodesoxiclico, o entusiasmo com os avanos da papilotomia endoscpica e o sucesso com a litotripsia extra corporal nos clculos urinrios mostravam resultados promissores. Frente a estas alternativas, pouca ateno dos cirurgies e da indstria de equipamentos era focada para a remoo cirrgica da vescula biliar; o sistema de sade alemo no privilegiava procedimentos ambulatoriais ou com perodos pequenos de internamento. O reembolso dos hospitais era proporcional ao tempo de internamento dos pacientes; o tradicional sistema universitrio alemo centralizava as decises das condutas cirrgicas. No sistema vigente da poca, cirurgies privados referenciavam os pacientes para os hospitais universitrios, no participando das condutas referentes indicao e ao tipo do procedimento cirrgico a ser realizado. Como Erich Mhe no era reconhecido como

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um dos expoentes em cirurgias endoscpicas, nem participava em nenhuma sociedade de endoscopia, no era visto com seriedade pelos seus pares. Aps 18 meses de trabalho com a nova tcnica, Mhe foi convidado apenas para trs palestras. Como o prprio afirmou o seu erro foi ter investido apenas na divulgao da tcnica entre cirurgies alemes, j que no dominava o ingls com fluncia e apenas 7% das suas publicaes foram escritas na lngua inglesa21. Foi crucial para o xito da revoluo laparoscpica a mudana de atitude do mundo cirrgico em resposta a alguns xitos. Primeiro, em 1985, a corporao Circon desenvolveu uma cmara de televiso com um microprocessador, que permitia aos cirurgies, assim como o restante pessoal da sala operatria, ver as manobras cirrgicas num monitor de televiso. Este avano facilitou drasticamente a realizao de exploraes laparoscpicas e a documentao de novos achados. Este ltimo aspecto tinha j sido investigado previamente durante vrios anos e em 1962 George Berci tinha j experimentado uma cmara de televiso para documentar os achados laparoscpicos. Contudo, estes prottipos iniciais eram pouco teis devido ao seu tamanho22. Com a nova cmara dotada de um microprocessador de Circon, o sensor de imagem recolhia a imagem do laparoscpio e transmitia-a electronicamente para o processador de vdeo, que permitia que se projectasse a imagem num monitor de televiso. Este avano tecnolgico foi o factor fundamental que permitiu uma aceitao generalizada da laparoscopia como parte do arsenal cirrgico. Na mesma poca, Phillipe Mouret dividia a sua clnica cirrgica privada em Lyon com um colega ginecologista e, durante os anos 80, adquiriu experincia com os equipamentos e procedimentos realizados por laparoscopia23. A partir de 1987, com a

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Berci G; Laparoscopy in general surgery; In: Berci G, ed. Endoscopy; New York: Appleton Century Croft; 1976: 382-401. 23 Litynski GS; Mouret, Dubois, and Perissat: the laparoscopic breakthrough in Europe (1987-1988); JSLS; 1999; 3: 163-167.

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aquisio de um laparoscpio electrnico, surgiu a ideia da realizao da remoo da vescula biliar por laparoscopia. Em Maro de 1987, sem conhecer os trabalhos de Mhe, ao realizar um procedimento ginecolgico numa paciente portadora de colelitase, realizou a colecistectomia, apesar dos instrumentos ainda rudimentares para esta cirurgia23. Por acreditar que no teria oportunidade de publicar o seu trabalho em revistas cirrgicas, a sua nica divulgao foi a apresentao de um vdeo num congresso de ginecologia, em Paris.

Figura 8 Philippe Mouret.

Franois Dubois, cirurgio da Universidade de Paris, era um dos responsveis pela popularizao da tcnica da colecistectomia por mini-laparotomia, a qual pretendia uma diminuio do tempo de hospitalizao pela diminuio do tamanho da inciso e por no utilizar drenos. Mais de 1500 cirurgias deste tipo foram realizadas pelo seu grupo no final dos anos 8024. No final de 1987, ao terminar uma cirurgia, Dubois chamou a ateno de uma enfermeira recm-chegada para a menor inciso

Dubois F, Berthelot G, Levard H; Laparoscopic cholecystectomy: historic perspective and personal experience; Surg Laparosc Endosc; 1991; 1:52-57.

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realizada no mundo para a remoo de uma vescula biliar23. A enfermeira, originria de Lyon, no se mostrou impressionada, pois j havia visto uma inciso menor, na colecistectomia realizada por via laparoscpica por Mouret. Dubois marcou um encontro com Mouret para assistir ao seu vdeo e ficou impressionado com as possibilidades do mtodo. Tratando-se de um cirurgio com formao acadmica, porm sem experincia com a laparoscopia, foi para o laboratrio para realizar treinos em animais, realizando a sua primeira colecistectomia com sucesso no final de Abril de 1988. Logo em seguida, publicou os primeiros artigos sobre a nova tcnica, tanto em francs como em ingls.

Figura 9 Franois Dubois.

Simultaneamente, em Bordus, Jack Perissat desenvolvia estudos sobre litotripsia intra corporal mediante laparoscopia no abdmen25. Quando teve conhecimento do xito de Dubois ao reproduzir a tcnica de Mouret, converteu-se num defensor da colecistectomia laparoscpica. No entanto, a sua tcnica baseava-se no esvaziamento da vescula utilizando litotripsia e posterior realizao da colecistectomia.

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Perissat J; Laparoscopy surgery: a pioneers point of view. Worl J Surg; 1999;23:863-868.

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Figura 10 Jacques Perissat (direita) com George Berci (esquerda).

Como muitos outros cataclismos na Medicina, as notcias do xito da colecistectomia laparoscpica estendeu-se alm das fronteiras francesas. Assim, Cuschieri na Esccia, Katkhouda em Frana, Phillips em Los Angeles, Troidl na Alemanha e muitos outros, receberam informao sobre a tcnica e observaram na primeira pessoa o mtodo francs da colecistectomia laparoscpica. Muitos outros laparoscopistas europeus viram-se imediatamente estimulados por esta nova tcnica. Entretanto, nos Estados Unidos, outro pioneiro, Barry McKernan, em colaborao com os ginecologistas William Saye e James Daniell, estudava a ideia de extirpar a vescula biliar mediante a tcnica laparoscpica, utilizando o laser para a disseco do leito vesicular. A ideia de McKernan surgiu-lhe enquanto visitava Daniell, que estava experimentando o laser em procedimentos laparoscpicos para a libertao de aderncias. Enquanto McKernan e Saye estudavam a sua ideia da colecistectomia laparoscpica, foram aperfeioando as suas tcnicas com a apendicectomia em 1988. interessante notar que no foi esta a primeira apendicectomia laparoscpica, j que Dekok, na Alemanha, realizou o procedimento assistido por laparoscopia em 1977. Kurt Semm, em 1983, tinha descrito uma apendicectomia laparoscpica numa paciente

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submetida a cirurgia laparoscpica ginecolgica. Schreiber publicou a sua experincia inicial com a apendicectomia laparoscpica em 1987 e teve a honra de ter realizado a primeira interveno por apendicite aguda26. Contudo, na realidade, o mrito deveria atribuir-se a ORegan de Vancouver, Canad, que levou a cabo a extirpao de um apndice inflamado em 1986. No entanto, a sua tcnica sofreu imensas crticas durante a apresentao, no Dia de Investigao de Residentes, que decidiu no enviar o estudo sobre o xito da apendicectomia laparoscpica para publicao. Acabou, finalmente, por faz-lo em 1991, aps realizar uma srie de apendicectomias laparoscpicas27. A 22 de Junho de 1988, McKernan e Saye levaram a cabo a primeira colecistectomia laparoscpica em Marietta, Gergia. Trs meses mais tarde, em Setembro de 1988, um colega de Nashville, Reddick, em colaborao com Olsen, tambm realizou uma colecistectomia laparoscpica28. Depois de ter sido aceite em ambos os lados do atlntico, a comunidade cirrgica respondeu colecistectomia laparoscpica de modo extraordinrio. Centenas de cirurgies deslocavam-se a Nashville para testemunharem directamente a tcnica de Reddick e Olsen para extirpar a vescula. Apesar do interesse inicial ter recado na disseco da vescula do leito heptico com laser, rapidamente se popularizou a electrocoagulao introduzida por Karl Zucker na colecistectomia laparoscpica. Reddick e Olsen criaram cursos de procedimento em colaborao com Saye e McKernan e vrias dezenas dos cirurgies formados divulgaram o procedimento noutros cursos e a colecistectomia laparoscpica estendeu-se como um rastilho de plvora. Este facto deu lugar a fortes crticas por parte dos crculos acadmicos pela impossibilidade de realizar estudos prospectivos aleatorizados, como consequncia do entusiasmo dos pacientes por um procedimento
26

Schreiber JH; Early experience with laparoscopic appendectomy in womem; Surg Endosc 1987; 1:211216. 27 O Regan PJ; Laparoscopic appendectomy; Can J Surg 1991; 34:256-258. 28 Reddick EJ, Olsen DO, Daniel JF, et al; Laparoscopic laser cholecystectomy; Laser Med Surg Adv 1989; 7: 38-40.

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com melhores resultados estticos e menor dor ps-operatria. Houve poucos pioneiros da tcnica que no receberam ataques no seu prprio meio, sendo acusados de promover uma tcnica no demonstrada cientificamente induzidos pelos pacientes e apoiados pela indstria. Ao aumentar a disponibilidade de instrumentos e de cursos de formao, todos os cirurgies comearam a oferecer o procedimento aos seus pacientes. Rapidamente, alguns pioneiros da cirurgia laparoscpica comearam a introduzir outras tcnicas laparoscpicas. Katkhouda e Mouiel descreveram a vagotomia e seromiotomia laparoscpica29 e posteriormente, Zucker e Bailey, a vagotomia supra selectiva30. Phillips e Petelin desenvolveram a coledocotomia e a explorao laparoscpica da via biliar atravs do canal cstico (explorao transcstica)3132. John Hunter props a reparao laparoscpica da hrnia do hiato33 e Cuschieri e Nathanson descreveram a colecistojejunostomia e gastroenterostomia laparoscpica para a obstruo duodenal de causa maligna34. Peter Goh, de Singapura, descreveu a gastrectomia laparoscpica35 e Ralph Clayman, de So Lus popularizou a nefrectomia laparoscpica36. Era claro que o domnio das tcnicas laparoscpicas para a realizao de procedimentos mais avanados necessitava de mais treino, motivo pelo qual se criaram cursos de formao em laparoscopia avanada com um nmero limitado de

Katkhouda N, Mouiel J; A new technique of surgical treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocoeliscopy; Am J Surg 1991; 161: 361-364. 30 Zucker KA, Bailey RW; Laparoscopic truncal and selective vagotomy for intractable ulcer disease; Semin Gastrointest Dis 1994; 5:128-139. 31 Petelin JB; Laparoscopic approach to common duct pathology; Surg Laparosc Endosc 1991; 1:33-41. 32 Carroll B, Chandra M, Pappioannou T, et al; Biliary lithotripsy as an adjunct to laparoscopic common bile duct stone extraction; Surg Endosc 1993; 7: 356-359. 33 Hunter JG, Trus TL, Brauum GD, et al; A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease; Ann Surg 1996; 223: 673-685. 34 Nathanson LK, Shimi S, Cuschieri A; A sutured laparoscopic cholecystojejunostomia evolved in an animal model; J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 215-220. 35 Goh P, Tekant Y, Isaac J, et al; The technique of laparoscopic Billroth II gastrectomy; Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 258-260. 36 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al; Laparoscopic nephrectomy: inicial case report; J Urol 1991; 146: 278-282.

29

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alunos. Zoltan Szabo desenvolveu as tcnicas de sutura intra corporal e centenas de cirurgies beneficiaram dos seus ensinamentos37. Na indstria da instrumentao cirrgica estabeleceu-se uma forte competio com o desenvolvimento de mltiplas ferramentas que ajudassem a obter o maior rendimento possvel. Assim, os sistemas de agrafagem laparoscpica saltaram para o primeiro plano depois da sua introduo por Auto-suture. Os sistemas de manilha da cmara foram desenhados para ajudar o cirurgio a realizar os procedimentos sozinho. A tcnica de viso em trs dimenses foi considerada como uma potencial ajuda para o novo cirurgio na realizao de procedimentos laparoscpicos avanados. Os hospitais foram incorporando tecnologia de imagem e instrumental de ponta. A comunidade acadmica exigiu estudos prospectivos que comparassem os novos procedimentos laparoscpicos com outros tradicionais bem estabelecidos. Alguns destes estudos esto em marcha sem existirem ainda concluses finais. A revoluo laparoscpica que surgiu a partir da colecistectomia laparoscpica chegou ao fim e a progresso diminuiu o seu ritmo. Parece que s uma parte da comunidade cirrgica continua explorando as possibilidades dos procedimentos laparoscpicos avanados. H muitos cpticos, mas o cepticismo parece dar energia aos que verdadeiramente acreditam na laparoscopia. Os cirurgies com experincia demonstrada so tambm professores entusiastas e a sua credibilidade no mundo cirrgico aumentaria se fosse realizada uma anlise critica dos seus resultados de maneira continuada. No entanto, o ltimo captulo na histria da laparoscopia cirrgica ainda no est escrito. O emprego de robs e inteligncia artificial em cirurgia est cada vez mais prximo do dia-a-dia dos cirurgies.

37

Szabo Z, Hunter J, Berci G, et al; Analysis of surgical movements during suturing in laparoscopy; Endosc Surg Allied Technol 1994; 2:55-61.

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A compreenso e o conhecimento de todos os eventos so fundamentais para que no sejam repetidos, com os pioneiros desta nova poca, os erros de avaliao cometidos com os precursores da cirurgia laparoscpica. Dois de Abril de 2007 registou um dia histrico na medicina, j que foi executada a primeira cirurgia totalmente sem incises cutneas, realizada pela equipa do professor Jacques Marescaux em Estrasburgo, na Frana38. Atravs de um acesso transvaginal, foi realizada uma colecistectomia numa mulher de 30 anos de idade, portadora de litase vesicular sintomtica. As possibilidades abertas com este procedimento ainda esto em fase de estudo. Relatos de procedimentos ablativos abdominais com procedimentos atravs de vias trans-vaginal, trans-vesical, trans-gstrica, transesofgica e trans-colnica tm sido apresentados em congressos39. Este novo conceito de cirurgia minimamente invasiva que combina os conceitos de single incision laparoscopic acess (SILA) e NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) tem dado os primeiros passos nos ltimos anos. A parede visceral deixou de ser uma barreira para a interveno endoscpica e os novos desafios para cirurgies e endoscopistas parecem dirigir-se para a cirurgia endoscpica transluminal atravs de orifcios naturais. Est ento a desenvolver-se um novo conceito de interveno cirrgica sem incises, com menos stress cirrgico e menos dor que a laparoscopia. O mundo da cirurgia e reas correlacionadas, como endoscopia, gastroenterologia, ginecologia e radiologia intervencionista, aguardam com ansiedade os prximos acontecimentos.

Websurg.com: the e-surgical reference [homepage na Internet] Operation Anubis: a new step in NOTES History! 2007. Disponvel em: http://www.websurg.com/notes/index.php 39 NOSCAR.org: Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR)TM [homepage na Internet] 2007. Disponvel em: http//www.noscar.org

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Patologia Biliar Litase Biliar - Epidemiologia

A litase a doena mais comum das vias biliares. Estudos epidemiolgicos com base em rastreios ecogrficos ou em dados de necrpsia, evidenciam que pelo menos 10% da populao tem clculos biliares40. Em geral, a litase duas a trs vezes mais comum na mulher do que no homem. A maioria das sries aponta taxas de prevalncia na mulher entre 5-20 % at aos 50 anos, e de 25-30% aps este limite etrio40.

Morfologia e Composio
De acordo com a sua composio, os clculos biliares dividem-se em clculos de colesterol, clculos pigmentares pretos e clculos pigmentares castanhos. Os clculos de colesterol so os mais frequentes, no mundo ocidental, sendo constitudos por colesterol puro, ou tendo esta substncia como componente principal. Os primeiros so usualmente grandes e branco-amarelados. Os segundos contm mais de 50% de colesterol, so mais frequentes do que os de colesterol puro, tendem a ser mais pequenos e frequentemente so mltiplos. Os clculos pigmentares pretos so compostos de bilirrubinato de clcio puro, ou de complexos de clcio, cobre e grande quantidade de glicoprotenas de mucina. So mais comuns em doentes com cirrose heptica ou quadros hemolticos crnicos. Os clculos pigmentares castanhos so compostos de bilirrubinato de clcio, com vrias quantidades de colesterol e protenas. Estes clculos associam-se usualmente

40

Simo A, Santos R, Silva J et al; Litase biliar: estudo epidemiolgico; Revista Gastroenterologia 1992; IX: 61-67.

28

infeces.

Microscopicamente,

evidenciam-se

citoesqueletos

de

bactrias,

testemunhando o papel destes microorganismos na sua gnese41.

Factores de Risco
A prevalncia da litase biliar aumenta com a idade, uma vez que os clculos raramente se dissolvem espontaneamente, ao mesmo tempo que se acentua a secreo de colesterol e diminui a formao de cidos biliares com o passar dos anos. Na mulher a prevalncia de litase duas e trs vezes superior do homem, porque os estrognios aumentam a secreo do colesterol para a blis. reconhecida a associao entre a obesidade e a colelitase. A obesidade determina aumento da secreo de colesterol na blis, e tambm da sua sntese. A perda de peso foi recentemente admitida como factor de risco, na medida em que induz incremento da secreo heptica de colesterol, aumenta a produo de mucina (importante factor de conglomerao dos cristais de colesterol) e diminui a motilidade da vescula. Por isso, os doentes obesos em regime rgido de emagrecimento devem ser medicados com o cido ursodesoxiclico. A alimentao parenteral total tambm um factor litognico, em utilizao prolongada (semanas). Induz hipomotilidade vesicular, estase biliar e diminuio no relaxamento do esfncter de Oddi. O tratamento profiltico com colecistoquininaoctapeptdeo tem-se revelado benfico. A gravidez constitui factor de risco de litognese, por aumentar a secreo de colesterol e diminuir a motilidade da vescula. A incidncia de formao de sedimento biliar ou de clculos durante a gravidez, de 30% e 2%, respectivamente. Aps o parto,

41

Heuman DM, Wassef WY, Vlahcevic ZR; Gallstones; Lippincott-Raven 1999; 631-648.

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o sedimento ou lama biliar desaparecem em 60-70 % dos casos, e os clculos em 20-30 %. A multiparidade, especialmente na mulher jovem, acentua o risco de litognese. So considerados litognicos os seguintes frmacos: estrognios e

contraceptivos orais (por aumento da secreo de colesterol), clofibratos (por diminuio da concentrao de cidos biliares), octretido (por diminuio da motilidade vesicular) e o ceftriaxone (por originar a precipitao de sais de clcio). A hipertrigliceridmia considerada factor de risco litognico, o que no acontece com a hipercolesterolmia. Relativamente dieta, os dados existentes so conflituosos, sobretudo no tocante ao consumo excessivo de gorduras. Discute-se se a diabetes uma enfermidade litognica. A prevalncia aumentada de clculos em algumas sries, estar provavelmente ligada ao facto de muitos diabticos terem excesso de peso e apresentarem hipertrigliceridmia. As doenas do leon podem contribuir para a litognese, designadamente a doena de Crohn, na medida em que induzem uma excreo excessiva de sais biliares com reduo do pool de cidos biliares42.

Patognese
Quanto aos clculos de colesterol, so trs os principais mecanismos responsabilizados na sua formao: supersaturao em colesterol, acelerao na conglomerao de cristais de colesterol e hipomotilidade da vescula biliar. A supersaturao em colesterol considerado o factor chave da litognese. Quando o ndice litognico, ou ndice de saturao do colesterol, inferior a 1, as capacidades de solubilizao micelar dos sais biliares e dos fosfolpidos so suficientes
42

Acalovschi M; Cholesterol gallstones: from epidemiology to prevention; Postgrad Med J; 2001 Apr; 77:221-229.

30

para manter o colesterol em soluo; quando esse ndice superior a 1, formam-se cristais de colesterol, mais ou menos rapidamente. Embora condio indispensvel, a supersaturao em colesterol pode no ser factor suficiente de litognese. De facto, h indivduos com blis supersaturada, nos quais no se evidenciam cristais de colesterol. Desde h alguns anos admitida a existncia de factores condicionantes da condensao ou agregao de micelas ou vesculas em cristais de colesterol, que acabam por conglomerar em clculos. Os principais factores at agora identificados neste processo de facilitao da cristalizao do colesterol so: glicoprotenas da mucina, normalmente segregadas pela vescula biliar, carbonato de clcio, bilirrubinato e fosfato de clcio, IgG e IgM, aminopeptidase-N, haptoglobina e glicoprotena cida 1. amplamente reconhecido o papel da vescula na patognese da litase. Os doentes com colelitase apresentam deficincias na motilidade vesicular, traduzidas em aumento do volume em jejum e do volume residual. Evidenciam uma reduo da resposta contrctil colecistoquinina, o mais potente estimulante fisiolgico da vescula. Desconhece-se ainda o mecanismo de hipomotilidade vesicular na litase. Quanto aos clculos pigmentares pretos, resultam da hipersecreo de conjugados da bilirrubina (sobretudo monoglucoronidos) na blis. Pela aco da glucoronidase formar-se-iam compostos de bilirrubina no conjugados que coprecipitariam com sais de clcio, em meio cido. Ocorre tambm hipersecreo de mucina, que facilitaria a litognese. Os clculos pigmentares castanhos, resultam da infeco anaerbica da blis. A estase facilita a infeco bacteriana, bem como a acumulao de muco e de citoesqueletos bacterianos nos ductos biliares. Enzimas bacterianas produzem bilirrubina no conjugada, cidos gordos e cidos biliares no conjugados, que formam

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complexos com o clcio, de que resultam sais de clcio insolveis e posteriormente clculos pigmentares43.

Histria Natural
A histria natural deve analisar-se em dois grupos separados de doentes: os assintomticos e os que evidenciam sintomas. Os dados das autpsias mostram claramente que a grande maioria das situaes de litase biliar so assintomticas, e permanecem assintomticas. A verdadeira incidncia de complicaes na litase assintomtica ou sintomtica crucial para a definio de recomendaes teraputicas. Em relao litase assintomtica, o grupo italiano de estudo da epidemiologia e preveno da colelitase, apresentou um longo estudo prospectivo em doentes assintomticos, apurando-se uma incidncia de desenvolvimento de clica biliar, aos 2, 4 e 10 anos, de 12%, 17% e 26%, respectivamente. A taxa cumulativa de complicaes biliares aos 10 anos, foi de 3%. A histria natural da litase sintomtica mais agressiva. Nos Estados Unidos, o National Cooperative Gallstone Study evidenciou que nos doentes com um episdio de clica biliar antes da entrada no estudo, houve recorrncia da dor biliar num ritmo de 38%/ano. Calcula-se que o risco de desenvolvimento de complicaes de 1-2%/ano.

Clnica
Como j se referiu, a maioria das situaes de litase vesicular no do sintomas, sendo o seu achado puramente acidental. Noutros casos, porm, o doente apresenta queixas clnicas, desde a tpica clica biliar at complicaes mais ou menos severas. O espectro clnico da colelitase pode ilustrar-se do seguinte modo:
43

Dowling RH; Gallbaldder stones: from pathogenesis to prophylaxis; In: Doenas das Vias Biliares e Pncreas; Edio Bial; 1996:31-48.

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Figura 11 Espectro Clnico da Colelitase.

Colelitase no Complicada
A clica biliar o sintoma mais comum de apresentao clnica. Cerca de 5% dos doentes com litase vesicular sintomtica procuram assistncia clnica por apresentarem dor. A sndrome da clica biliar determinada pela obstruo intermitente do canal cstico, por um ou vrios clculos. Pode no ocorrer inflamao da vescula associada obstruo, pelo que deve ser evitada a designao de colecistite crnica. De facto, no h correlao entre a severidade e a frequncia da clica biliar, e as alteraes patolgicas na vescula. A dor da clica biliar tem uma origem visceral, apresentando as seguintes caractersticas usuais: incio abrupto, acordando o doente durante a noite, localizao epigstrica ou no quadrante superior direito, carcter constante, irradiao para o quadrante superior direito ou regio infra-escapular, durao de duas a seis horas,

33

recorrncia semanal a anual e no est associada a refeies. Embora estas caractersticas clnicas sejam as mais comuns, podem existir variaes neste padro tpico. No exame fsico, no se detectam sinais de toxicidade sistmica (febre, arrepios, hipotenso), no existe dor de ressalto presso abdominal, nem rigidez parietal. Quanto ao diagnstico, no doente com clica biliar no complicada, os dados laboratoriais esto usualmente normais, no existindo nomeadamente leucocitose. Elevaes na bilirrubinmia, fosfatase alcalina ou amilase, sugerem a coexistncia de coledocolitase. A ecografia em geral o primeiro, e em muitos casos o nico exame imagiolgico a efectuar em doentes com clica biliar. capaz de detectar clculos com dimenses de 3 mm e tambm sedimento biliar. Com raras excepes, a colecistectomia profiltica desnecessria e contraindicada na litase vesicular assintomtica. No entanto, existem excepes para a colecistectomia profiltica na litase assintomtica tais como: doente jovem com anemia hemoltica, doente com colelitase aguardando transplantao, ou em imunosupresso ou doente com vescula de porcelana (para preveno do carcinoma da vescula). No doente com clica biliar no complicada, essencial tratar a dor, preferencialmente com AINEs. As manipulaes dietticas no revelaram benefcio na preveno de novos episdios dolorosos. A colecistectomia laparoscpica o tratamento de escolha para a litase sintomtica. A oportunidade da cirurgia muito influenciada pela preferncia do doente. Antes da realizao de colecistectomia, essencial investigar a hiptese da existncia de coledocolitase. Cerca de 5-10% dos doentes submetidos a colecistectomia apresentam simultaneamente clculos no coldoco, frequentemente assintomticos. So indicaes para investigao de litase no coldoco, antes da realizao de

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colecistectomia laparoscpica, ictercia, elevao significativa da fosfatase alcalina e das transaminases e ductos biliares dilatados na ecografia ou colangite. Cerca de 5% das colecistectomias laparoscpicas planeadas so convertidas em colecistectomia aberta, usualmente pela existncia de aderncias densas, ou por factores tcnicos. Nos doentes de alto risco cirrgico, ou que recusam a cirurgia, pode tentar-se o tratamento mdico, mediante a administrao de sais biliares (cido ursodesoxiclico ou cido xenodesxiclico) por via oral. Se esta opo for considerada, o cstico deve encontrar-se desobstrudo e os clculos no devem ser rdio-opacos, nem superiores a 20 mm de dimetro. Outras opes teraputicas mdicas de utilizao rara so a dissoluo por contacto (MTBE) e litotripsia extra-corporal + cido ursodesoxiclico44. No quadro seguinte, indicam-se as limitaes e as taxas de sucesso das vrias opes teraputicas:

Figura 12 Opes Teraputicas da Colelitase.

Complicaes da Colelitase
A colecistite aguda a complicao aguda mais comum da colelitase e a principal indicao para colecistectomia de emergncia. A maioria dos doentes apresentam dor moderada no epigastro ou quadrante superior direito, que pode irradiar
44

Freitas D; Doenas do aparelho digestivo; AstraZeneca; Coimbra, 2002;

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para o ombro ou zona escapular. Muitos doentes tm nuseas e vmitos. A colecistite aguda deve ser considerada em todos os doentes com bacterimia ou spsis inexplicveis, abcesso intra-abdominal e peritonite. A coledocolitase deve-se aos clculos que migraram para o coldoco e que so habitualmente ricos em colesterol. Os clculos desenvolvidos nos ductos biliares so usualmente pigmentares, constitudos predominantemente por bilirrubinato de clcio. A coledocolitase muitas vezes assintomtica. As manifestaes clnicas da litase no coldoco incluem: dor, febre, arrepios, ictercia obstrutiva e pancreatite. Em geral, a ictercia obstrutiva por litase acompanha-se de dor, ao passo que a obstruo maligna com ictercia frequentemente indolor. Os clculos pequenos apresentam um maior risco de originarem pancreatite aguda, pela facilidade de migrao atravs do canal cstico. A apresentao clnica da coledocolitase pode ser dominada por sinais de infeco. A colangite muito mais frequente na coledocolitase do que na obstruo maligna. A trade clssica de Charcot dor abdominal, febre e ictercia caracteriza o quadro de colangite, embora nem sempre esteja presente. Os doentes que foram submetidos a colecistectomia, podem apresentar sintomas de colelitase, desde alguns dias at muitos anos aps a interveno cirrgica. A colangite pode originar-se devido obstruo da via biliar por clculos, induzindo estase biliar, infeco bacteriana da blis estagnada e bacterimia precoce. A trade de Charcot manifesta-se em 70% dos doentes. A dor pode ser discreta e transitria, acompanhando-se de arrepios. Confuso mental, letargia e delrio so sugestivos de bacterimia. A litase responsvel por 30-75% de todos os casos de pancreatite aguda. Muitas situaes de pancreatite presumidamente idioptica, so induzidas por microclculos no detectados pelos mtodos imagiolgicos convencionais. A

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patognese da pancreatite biliar no se encontra ainda estabelecida, postulando-se que o clculo pode condicionar o impedimento do normal fluxo pancretico para o duodeno. Outras complicaes menos frequentes da colelitase so a hidrpsia, a vescula de porcelana, a sndrome de Mirizzi, fstulas e leo biliar44.

Plipos Vesiculares
O pseudoplipo representa a leso polipide mais frequentemente encontrada na vescula. No se trata de uma verdadeira neoplasia, mas de projeces da mucosa para o lmen vesicular, constitudas essencialmente por colesterol. Usualmente assintomticas, estas leses tm habitualmente menos de 1 cm de dimetro e evidenciam-se nos estudos imagiolgicos da vescula como imagens lacunares sem mobilidade. Dado que impossvel determinar a estrutura histolgica das leses polipides da vescula pr-operatoriamente, os doentes com plipos maiores de 1 cm devem ser submetidos a colecistectomia. Os plipos com dimenses menores de 0,5 cm devem ser submetidos a controlo ecogrficos peridicos (cada 12 meses). Devem submeter-se a colecistectomia todos os doentes com sintomas biliares e formaes polipides da vescula.

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Colecistectomia Laparoscpica Introduo

A primeira vez que se levou a cabo uma colecistectomia foi em 1882 realizada por Carl Langenbuch, no entanto revelaram-se poucos avanos na rea da patologia biliar benigna durante mais de um sculo. As colecistectomias geralmente eram complicadas e requeriam uma estncia hospitalar entre cinco e dez dias, alm de um tempo prolongado at que o paciente retornasse sua actividade diria completamente normal. O incio da realizao da colecistectomia laparoscpica revolucionou o tratamento da patologia biliar benigna. Hoje em dia, a colecistectomia laparoscpica considerada como tcnica de eleio para o tratamento cirrgico da patologia benigna da vescula biliar.

Seleco dos Pacientes e Avaliao Pr-operatria

Quando se introduziu a colecistectomia laparoscpica muitos cirurgies pensaram que apenas um pequeno nmero de pacientes poderia ser submetido a este tipo de interveno. Inicialmente, as suas contra-indicaes absolutas incluam a cirurgia abdominal prvia, a obesidade mrbida, a colecistite aguda, a coledocolitase, a existncia de doenas hepticas e a gravidez. Ao melhorar a habilidade dos cirurgies e devido ao desenvolvimento de instrumentos melhores e mais sofisticados, o nmero de contra-indicaes diminuiu substancialmente. Actualmente, a maioria dos pacientes que apresentam patologias benignas do tracto biliar so submetidos a essa tcnica. Alguns deles, como por exemplo aqueles que foram submetidos a alguma interveno cirrgica abdominal prvia, os que apresentam um episdio de colecistite aguda ou clculos no ducto biliar comum, apresentam um elevado risco de reconverso da tcnica. Estes casos devem comear por via laparoscpica, mas o cirurgio deve manter um limiar

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baixo para reconverter a tcnica em cirurgia aberta se surgir algum problema como hemorragia, dificuldade para diferenciar a anatomia, patologia suspeita ou achado de patologia ductal ou intestinal. Alm disso, os cirurgies inexperientes devem ter uma taxa de converso mais elevada. Nas mos de um cirurgio experiente, esta taxa, em caso de clica biliar, de menos de 5 %, contudo na colecistite aguda est entre 15 e 20%. Actualmente, a nica contra-indicao absoluta para realizar uma colecistectomia laparoscpica o conhecimento da existncia de neoplasia da vescula biliar ou de coagulopatia que no se possa corrigir45. As indicaes da colecistectomia laparoscpica so as mesmas que as da laparotomia: clica biliar, colecistite aguda, litase que origine episdios de pancreatite, plipos sintomticos e vescula no funcionante. A avaliao pr-operatria deve ser a mesma tanto para os pacientes que vo ser operados por laparotomia como por laparoscopia. Deve realizar-se uma histria completa e um exame fsico, confirmar o diagnstico de patologia biliar benigna, descartar os processos que mimetizam a dita patologia, tais como a gastrite, a lcera pptica, a sndrome do clon irritvel, a pancreatite e as provas de laboratrio necessrias, radiografias e electrocardiograma. importante identificar os pacientes com patologia cardaca e pulmonar. Os efeitos no sistema cardiovascular da posio de anti-Trendelenburg so um aumento da ps-carga e uma diminuio do retorno venoso, provocando assim uma diminuio do volume de ejeco46. Os pacientes com disfuno cardaca grave podem no tolerar estas alteraes e, por isso, a laparoscopia estaria contra-indicada. As alteraes consistem na diminuio da capacidade residual funcional, capacidade vital, capacidade vital forada e fluxo expiratrio mximo. Apesar do impacto da cirurgia ser

Zucker K, Bailey R, Flowers J; Laparoscopic management of acute and chronic cholecystitis; Laparosc Gen Surg 1992; 72:1045-1067. 46 Williams L, Chapman W, Bonau R, et al; Comparison of laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a single center; Am J Surg 1993; 165:459-465.

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consideravelmente menor que com laparotomia, estes pacientes podem desenvolver uma insuficincia respiratria ps-operatria. Recomenda-se a realizao de provas de funo respiratria e um lavado pulmonar agressivo em pacientes com uma funo respiratria marginal47. Devem realizar-se provas de funo heptica para determinar a possvel existncia de concentraes anormais que indiquem a presena de clculos na via biliar. A ecografia , normalmente, a tcnica de eleio na confirmao de colelitase, determinao da existncia de dilatao da via biliar intra ou extra heptica e traduo da evidncia da presena de colecistite aguda. Na maioria dos casos, no so necessrias outras provas, como colecistografia oral, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica48. Devem aconselhar-se os pacientes acerca do procedimento, tal como noutra interveno cirrgica. Deve informar-se sempre do risco de converso em laparotomia e da possibilidade de que seja necessria a explorao da via biliar principal no caso de apresentar coledocolitase.

Tcnica Cirrgica
Em primeiro lugar, coloca-se o paciente em decbito supino sobre a mesa operatria e prepara-se o campo cirrgico com panos tanto para a interveno por via laparoscpica como para a via aberta. Como a posio de anti-Trendelenburg e o pneumoperitoneu aumentam o risco de trombose venosa profunda, realiza-se profilaxia adequada49. Tanto os dispositivos de compresso intermitente como a heparina so

Frazee RC, Roberts JW, Okeson G, et al; Open versus laparoscopic Cholecystectomy; Ann Surg 1991; 213:651-654. 48 Orlando R, Russel JC; Managing gallbladder disease in a cost-effective manner; Surg Clin North AM 1996; 76:117-128. 49 Jorgensen J, Lalak N, North L, et al; Venous stasis during laparoscopic cholecystectomy; Surg Laparoscopic Endosc 1994; 4:128-133.

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suficientes. Na colecistectomia laparoscpica electiva suficiente uma s dose de antibitico para a profilaxia pr-operatria da infeco da ferida cirrgica. Os pacientes com colecistite aguda e colangite so tratados com antibiticos em funo do curso clnico da sua doena. Os pacientes so operados por anestesia geral. necessrio colocar tambm uma sonda nasogstrica para descomprimir o estmago e para facilitar a exposio. Tambm se requer a colocao de uma sonda vesical, especialmente, nas ocasies em que se vai utilizar a tcnica de Veress, com o objectivo de esvaziar a bexiga urinria e evitar que seja lesionada pela dita agulha. O equipamento utilizado actualmente composto por duas torres, uma contm o monitor principal, a cmara, a fonte de luz e o insuflador. A cmara ajusta-se ptica para enviar a imagem ao monitor, evitando deste modo ter de olhar directamente para a ptica. A cmara pode ser esterilizada antes de cada interveno, ou coberta por um plstico estril com o cabo. Um cabo de fibra ptica leva a luz desde a fonte at ao laparoscpio. A segunda torre contm o monitor acessrio que reproduz a imagem do principal. A torre principal deve posicionar-se direita da cabea do paciente com o monitor acessrio esquerda. O cirurgio coloca-se esquerda do paciente, posio a partir da qual pode controlar os instrumentos e a torre principal. O primeiro ajudante localiza-se direita do paciente. Os dispositivos de cauterizao, suco e irrigao devem-se posicionar direita ou esquerda do paciente, atendendo s preferncias do cirurgio. Geralmente, dispe-se de um dispositivo de suco-aspirao com capacidade e irrigar a alta presso. O pneumoperitoneu, que se obtm introduzindo gs na cavidade abdominal, permite obter um melhor campo visual do abdmen com o laparoscpio. O gs que mais

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frequentemente se utiliza o dixido de carbono porque impede que haja combusto, relativamente incuo e fcil de conseguir. Uma bomba de CO2, qual chamamos de insuflador, usa-se para controlar a presso intra-abdominal, introduzir CO2 na proporo entre 6 e 10 l/min, medir o fluxo e interromper o mesmo ao alcanar determinadas presses. A presso mxima situa-se em torno dos 12-15 mmHg, contudo, no se investigou adequadamente qual o intervalo mais propcio. O acesso cavidade abdominal pode fazer-se por meio de uma tcnica aberta (Hasson) ou fechada (Veress). A eleio de uma ou outra depende das preferncias do cirurgio, elegendo-se a tcnica aberta no caso de antecedentes pessoais de cirurgia abdominal prvia ou o paciente se trate de uma mulher grvida, para minimizar o risco de lesar algum rgo. A tcnica fechada realiza-se colocando uma agulha de insuflao desenhada especialmente, a agulha de Veress. Este instrumento tem um mecanismo de mola que permite que medida que penetra na fscia e no peritoneu, a ponta da agulha se retraia. Realiza-se uma inciso do tamanho do trocar que se vai utilizar, acima ou abaixo do umbigo, dependendo da composio corporal do paciente. Este coloca-se com 15-20 de Trendelenburg para que o contedo abdominal se desloque da cavidade plvica. A agulha insere-se em direco caudal at plvis, de modo que se possa entrar no abdmen abaixo da bifurcao da aorta e da veia cava.

Figura 13 Insero da agulha de Veress. 42

Depois da insero ouvem-se dois estalidos que coincidem com a penetrao da fascia e do peritoneu. Depois aspira-se com a agulha para comprovar que no h contedo intestinal, sangue ou urina, o que indica leso intestinal, vascular ou vesical, respectivamente. Finalmente, deve deixar-se gotejar soro salino pela luz da agulha para comprovar se esta est colocada correctamente. Se o soro cai com dificuldade, a agulha no est no local adequado, encontrando-se provavelmente no pr-peritoneu e dever ser reintroduzida. Se pelo contrrio, o soro cai livremente, activa-se o insuflador com um fluxo de gs baixo (1-2 l/min) e monitoriza-se a presso intra-abdominal. As presses elevadas desde o incio ( 10 mm Hg) sugerem uma colocao incorrecta da agulha, pelo que necessrio uma recolocao da mesma. Se a presso se mantiver baixa, pode aumentar-se o fluxo at alcanar uma presso intra-abdominal mxima de 12-15 mm Hg, que representa entre 3-4 litros de gs, dependendo da constituio do paciente. Durante a insuflao conveniente realizar a percusso do abdmen, que deve ser timpnica no quadrante superior direito acima do fgado. A percusso macia pode traduzir uma m colocao do trocar. Uma vez alcanada a presso intra-abdominal desejada, retira-se a agulha e coloca-se um trocar atravs da inciso.

Figura 14 Insero do trocar em direco pelve. 43

Dispem-se de trocares desde 2 at 12 mm que podem ser reutilizveis ou de um s uso. A vantagem dos reutilizveis o seu baixo custo comparado com os segundos, contudo, aps vrias utilizaes pode falhar o mecanismo de selagem, deixando assim escapar o pneumoperitoneu50. Os de um s uso tm como vantagem o facto de no apresentarem rotura ou desgaste. Estes, alm disso, so radiotransparentes e, por isso, no interferem nas imagens radiogrficas se for necessrio realizar uma colangiografia. Quando o trocar penetra na fascia, o escudo retira-se, expondo a ponta afiada. Depois de atravess-la e entrar na cavidade abdominal, o mecanismo de segurana salta e a ponta afiada retrai-se, evitando assim que se causem feridas nos rgos intraabdominais. Finalmente, o trocar no reutilizvel ajusta-se com um mecanismo similar a um balo que o fixa de maneira firme parede abdominal. A tcnica aberta requer um trocar especial, o trocar de Hasson, com um tamanho de 10-12 mm de dimetro, que se encaixa mediante um cone invertido com ganchos para segur-lo por meio de suturas pele e produz um selo que impede a sada de ar uma vez colocado. De novo, deve realizar-se uma inciso acima ou abaixo do umbigo, dependendo da constituio do paciente. Identifica-se a fscia e realiza-se uma inciso vertical sob visualizao directa. Colocam-se suturas de fixao em ambos os lados da fascia, identifica-se e corta-se o peritoneu. O cirurgio introduz o dedo posteriormente na cavidade para assegurar-se que no existem aderncias, se existirem devem eliminarse com o prprio dedo, de modo cuidadoso, para permitir a entrada no abdmen. Introduz-se o trocar, fixa-se por meio das suturas e comea a insuflar-se gs na cavidade para criar pneumoperitoneu. Muitos cirurgies utilizam a tcnica de Hasson ou tcnica aberta, se bem que alguns a reservam exclusivamente para aqueles pacientes que foram

Orlando R, Russel JC; Managing gallblader disease in a cost-effective manner; Surg Clin North Am 1996; 76:117-128.

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submetidos a cirurgia prvia, para aqueles em que a tcnica fechada foi infrutfera ou para mulheres grvidas. Uma forma alternativa de obter o pneumoperitoneu o uso de retractores. Penetra-se no abdmen por meio da tcnica aberta e utiliza-se um retractor em forma de abanico para elevar a parede abdominal51, mantendo-se deste modo a presso atmosfrica na cavidade. O uso deste mecanismo permite evitar algumas complicaes prprias do pneumoperitoneu, tais como os efeitos adversos no corao. Uma vez conseguido o pneumoperitoneu coloca-se a porta umbilical e insere-se o laparoscpio. possvel usar laparoscpios de diferentes calibres e com distintos ngulos de viso. O tamanho que mais se utiliza o de 10 mm, contudo, com as melhorias actuais possvel utilizar pticas de 5 mm. Tambm existem de 3 mm, que geralmente so utilizados em pacientes peditricos. Existem tambm laparoscpios com lentes rectas (0) ou anguladas (30). Os angulados tm uma versatilidade muito maior para visualizar a cavidade peritoneal, j que permitem que o cirurgio visualize o abdmen em todas as direces. A utilizao deste tipo de pticas requer uma maior percia, j que necessrio orientar as lentes de forma correcta. A tcnica dos trs/quatro trocares descrita por Reddick a utilizada mais comumente para realizar colecistectomias laparoscpicas. Contudo, graas ao desenvolvimento de instrumentos de laparoscopia melhores e de menor tamanho, o cirurgio pode dispor de mais variaes. Tradicionalmente, as portas de 10 mm localizam-se no umbigo na posio sub-xifoideia e as portas de 5 mm colocam-se no quadrante superior direito abaixo das costelas nas linhas hemi-clavicular e hemi-axilar.

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Smith R, Fry W, Tsoi E, et al; Gasless laparoscopy and conventional instruments. The next phase of minimally invasive surgery; Arch Surg 1993; 128:1102-1107.

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Figura 15 Colocao de Trocares.

O desenvolvimento de clips cirrgicos de 5 mm e de melhores laparoscpios tornaram possveis a utilizao de portas com apenas 5 mm. Na tcnica com trs trocares de 5 mm elimina-se a porta hemi-axilar. A pina de preenso colocada atravs da porta hemi-clavicular permite exercer tenso na zona de disseco. Depois de se introduzir o laparoscpio necessrio rever o abdmen para comprovar se foi produzida alguma leso pela introduo do trocar de Hasson ou a agulha de insuflao. Posteriormente, coloca-se o paciente em posio antiTrendelenburg e roda-se ligeiramente para que o contedo da cavidade abdominal, especialmente, o clon transverso e o estmago, se afaste do tringulo de Calot. As restantes portas inserem-se posteriormente, observando-se directamente por meio da ptica de laparoscopia. A porta infra-umbilical reserva-se para introduzir o laparoscpio. A porta sub-xifoideia a porta operatria principal e deve colocar-se direita do ligamento falciforme.

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Figura 16 Trocar sub-xifoideu inserido direita do ligamento falciforme.

A porta que se situa na linha hemi-axilar para a pina do fundo. A porta hemiclavicular para a pina do infundbulo, que a que se utiliza para proporcionar a maior tenso. Pina-se a vescula biliar no fundo e retrai-se para cima e acima do fgado em direco ao ombro direito do paciente. Qualquer aderncia vescula deve ser eliminada com os instrumentos introduzidos pelo trocar sub-xifideu. A libertao das aderncias pode realizar-se com um instrumento rombo, afilado ou com algum instrumento de electrocauterizao. Uma segunda pina de preenso introduz-se pelo trocar hemiclavicular e segura a vescula pelo infundbulo. Esta retrai-se lateral e caudalmente para expor o tringulo de Calot, orientando-se o ducto cstico e a via biliar comum fazendo um ngulo de 90 entre os dois, facilitando deste modo a identificao dos mesmos. Quando no se pode retrair lateralmente a bolsa de Hartman, o ducto cstico fica colocado sobre a via biliar comum deixando-a com grande risco de ser danificada.

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Figura 17 Exposio do tringulo de Calot.

A disseco deve comear a partir do infundbulo da vescula biliar e continuarse distalmente at ao ducto cstico, atravs da porta principal, utilizando pinas dissectoras.

Figura 18 Disseco do tringulo de Calot.

O ducto cstico liberta-se do tecido circundante em direco ao ducto biliar comum, em sentido paralelo ao ducto cstico. A zona estreita e deve dissecar-se com as pontas da pina, procurando sempre ter uma boa viso do campo. Recomenda-se que o cirurgio identifique de forma adequada a unio da vescula antes de clipar e seccionar o ducto cstico, o qual se realiza para evitar uma disseco excessiva em redor ao

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mesmo e assim reduzir de forma importante o risco de lesion-lo. Outros cirurgies recomendam realiz-la apenas quando o cirurgio est seguro de que a unio entre o cstico e a vescula tenha sido completamente identificada. H a ressaltar que um cstico curto pode facilitar a confuso deste com a via biliar comum proximal. muito importante visualizar a unio do cstico e a via biliar comum para evitar clipar ou seccionar esta ltima. Aps diferenciar a via biliar pode realizar-se uma colangiografia; alguns cirurgies advogam a sua realizao de forma rotineira, justificando-se pela existncia de 5% de incidncia de presena de clculo insuspeito na via biliar comum mostrando tanto a anatomia ductal como a leso da mesma precocemente52. Outros recomendam a realizao electiva da mesma naqueles pacientes com uma anatomia pouco clara e naqueles em que existe suspeita pr-operatria de clculo do coldoco ou de uma leso da via biliar53. Se for decidido realiz-la intra-operatoriamente, liga-se o cstico proximalmente (por exemplo, perto da unio com a vescula) e depois disseca-se parcialmente. Depois introduz-se um cateter de colangiografia atravs da luz de uma pina especial de colangiografia ou atravs de uma pequena agulha introduzida percutaneamente. Por fim, coloca-se um clip distalmente para manter o cateter na sua posio. A colangiografia realiza-se introduzindo contraste rdio-opaco com o fluoroscpio ou utilizando uma mquina de raios x porttil. Se o resultado for normal (no existirem defeitos de enchimento, visualizao completa do ducto e bom fluxo de contraste para o duodeno), retira-se o cateter e clipa-se o ducto distalmente por duas vezes. Neste momento j se pode dissecar o cstico. importante ter cuidado para no lig-lo demasiado perto da via biliar comum, no caso de que o cstico seja curto, esteja inflamado, frivel, alongado, edematoso ou na possibilidade de realizar-se

Stroker M; Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery; Arch Surg 1995; 130:265-268. 53 Lorimer JW, Lauzon J, Fairfull-Smith R, et al; Management of choledocolithiasis in the time of laparoscopic cholecystectomy; Am J Surg 1997; 174: 68-71.

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colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPRE), pode utilizar-se uma ligadura de lao.

Figura 19 Colocao de um lao no ducto cstico.

Se a colangiografia revelar um defeito de enchimento ou no houver uma boa passagem ao duodeno, dispem-se de vrias opes, entre as quais se encontram a possibilidade de eliminar os clculos por laparoscopia, atravs do cstico ou por coledocotomia, elimin-lo aps reconverso em cirurgia aberta ou faz-lo psoperatoriamente por CPRE. Os procedimentos iniciais intra-operatrios incluem a administrao de glucagon para relaxar o esfncter de Oddi, o cateter de Fogarty, as cestas de Dormia e o uso de um coledoscpio transcstico. Entre os procedimentos mais avanados pela sua complexidade encontramos a realizao de coledocotomia laparoscpica e a explorao da via biliar comum com cesta e coledoscpio, assim como a colocao de um tubo em T por laparoscopia. Estas manobras requerem um 50

maior treino e experincia. No caso do cirurgio no se sentir cmodo com a explorao, o procedimento esteja dificultado ou no tenha xito, h que reconverter o procedimento e realiz-lo de maneira aberta. Apesar de existir sempre a opo de realizar uma CPRE ps-operatria, existe o risco de no poder eliminar os clculos tendo ento que levar a cabo uma segunda cirurgia54. O seguinte passo a identificao e libertao da artria cstica, que se liga mais comumente com clips cirrgicos, apesar de poderem utilizar-se ligaduras de lao. Regra geral, a artria clipa-se duas vezes proximalmente e apenas uma distalmente.

Figura 20 Laqueao do ducto e da artria cstica.

Apesar de se dividir em dois ramos, um anterior e outro posterior, em muitas ocasies somente possvel ver, ligar e dissecar a anterior. Se no se tem controlo sobre o ramo posterior, h a possibilidade de seccion-la involuntariamente, provocando que esta sangre profusamente. Nesta zona, as tentativas para controlar a hemorragia com clips ou cauterizao podem ser infrutuosos, de modo que o importante tentar controlar a hemorragia na artria cstica comum ou identificar e controlar os dois ramos de forma precoce durante a disseco.

Phillips EH, Liberman M, Carroll B, et al; Bile duct stones in the laparoscopic era: is preoperative sphincterotomy necessary;? Arch Surg 1995; 130:880-885.

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Posteriormente ligadura e disseco da artria e do ducto cstico, a vescula est j preparada para ser libertada do leito heptico. Isto deve realizar-se combinando instrumentos afilados e rombos assim como a electrocoagulao, alm de que ultimamente comearam a utilizar-se lasers e bisturis de ultra-sons. possvel dispor de uma grande variedade de dissectores, desde ganchos e esptulas, at tesouras conectadas a dispositivos de electrocoagulao. A disseco facilitada traccionando a vescula em sentido antero-lateral e antero-medial (movendo-a da direita para a esquerda), sendo importante mant-la em tenso cuidadosamente para no romper, impedindo assim que caiam blis e clculos para o abdmen, ou que se lesione o fgado provocando sangue. Uma vez exposto o fundo da vescula e separada do leito, inspecciona-se e assegura-se a hemostase.

Figura 21 Disseco da vescula do leito heptico.

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Neste momento, a vescula pode ser extrada, geralmente, pela porta infraumbilical ou sub-xifideia; se for a primeira a eleita para a extraco, o laparoscpio coloca-se no trocar sub-xifoideu. Com viso directa introduzem-se pinas de dentes, pina-se a vescula pelo colo e retira-se. Se a vescula estiver demasiado distendida com blis ou clculos possvel que seja necessrio descomprimi-la antes da sua extraco. Aps expor parcialmente a vescula, colocam-se em ambos os lados da vescula os grampos de Kelly, abre-se, aspira-se a blis com o irrigador-aspirador e retiram-se os clculos utilizando pinas de anel at poder extra-la.

Figura 22 Extraco de clculos vesiculares atravs da pele para descompresso da vescula.

H que tomar precaues para que a perfurao no seja excessivamente grande, vertendo assim todo o seu contedo para o abdmen. Se a vescula apresentar uma inflamao aguda, necrose ou mltiplas perfuraes necessrio utilizar uma bolsa

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estril para cobri-la e minimizar desta forma a contaminao do abdmen ou dos orifcios dos trocares. De forma ocasional pode ocorrer que a extraco seja impedida pela presena de um clculo muito grande, caso em que deve ampliar-se a inciso quando for necessrio.

Figura 23 Ampliao da inciso antes de exteriorizar a vescula.

Uma vez extrada a vescula, restabelece-se o pneumoperitoneu e visualiza-se de novo o campo cirrgico. Neste momento procede-se lavagem do mesmo, utilizando grandes quantidades de soro salino que posteriormente succionado. Rev-se o leito vesical e assegura-se a hemostase, meticulosamente, electrocoagulando a zona, comprova-se que os clips da artria e do ducto cstico permanecem no stio e, finalmente, retiram-se os trocares controlando com o laparoscpio a sua sada para assegurar que no haja hemorragia na parede abdominal. Na maioria das ocasies, as incises das portas de 10 mm encerram-se com suturas permanentes ou com suturas absorvveis de longa durao. A pele, por seu lado, sutura-se do modo preferido pelo cirurgio, com agrafos, pontos sub-cuticulares ou pontos simples com seda. A sonda

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nasogstrica, as sondas orogstricas e os cateteres urinrios so retirados, normalmente, antes que o paciente abandone o bloco operatrio.

Manejo Ps-Cirrgico
O paciente recupera no recobro durante poucas horas e de seguida conduzido ao servio. A ingesto comea com uma dieta baixa em gordura segundo o doente v tolerando. No existe indicao para tratamento ps-cirrgico com antibiticos na colecistectomia laparoscpica electiva. O paciente tem alta 24-48 horas aps a cirurgia e seguido ambulatoriamente. Os pontos ou agrafos retiram-se nas consultas. Em condies normais, o paciente poder fazer a sua vida normal em duas ou trs semanas. Nos ltimos anos tem havido uma tendncia para a realizao ambulatria de colecistectomias laparoscpicas. Aps a cirurgia, os pacientes so monitorizados e mantidos em observao durante 6 horas. Se no aparecerem problemas lhes dada alta. No incio, isto s se realizava naqueles doentes isentos de risco, no entanto no se demonstrou que os pacientes com alto risco, que no sofrem nenhuma complicao, ao longo das seis primeiras horas do perodo ps-operatrio, podem enviar-se a casa na maioria dos casos com um risco mnimo55.

Complicaes da Colecistectomia Laparoscpica

Algumas complicaes, como a hemorragia, a perfurao da vescula, a leso da via biliar ou os abcessos ps-cirrgicos so bem conhecidos e foram descritas em muitas ocasies. O achado intra-operatrio de hemorragia pode ser consequncia de leses na artria cstica ou do leito heptico. Esta complicao pode ser facilmente controlvel com o electrocautrio, clips ou ligaduras, contudo, mesmo utilizando estes
Voyles CR, Berch BR; Selection criteria for laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory care setting; Surg Endosc 1997; 11: 1145-1146.
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mtodos se a hemorragia no cessar, deve reconverter-se a laparoscopia em laparotomia. Ocorre perfurao da vescula numa percentagem que oscila entre 10 e 40% de todas as colecistectomias laparoscpicas. Anteriormente, pensava-se que as perdas de clculos eram incuas, contudo, recentemente foram descritos casos de formao de abcessos e fstulas a partir dos clculos disseminados. A melhor maneira de evitar estas complicaes o manuseamento cuidadoso da vescula com as pinas e, sobretudo, na sua separao do leito biliar. No caso da vescula estar demasiado distendida e s possa ser extrada aps ser puncionada, conveniente realizar a sua drenagem percutnea para minimizar o risco de rotura. Em determinadas situaes, como na colecistite aguda, a perfurao da vescula edematosa, inflamada e frivel pode ser inevitvel. Neste caso, necessrio tentar clip-la, sutur-la, lig-la com um lao ou pin-la. Os clculos que sejam visveis devem ser extrados para evitar complicaes, retirando-os um a um ou colocando-os numa bolsa estril para faz-lo posteriormente de forma conjunta. Os clculos que tm um tamanho menor de 10 mm podem ser aspirados com o instrumento de suco. Hoje em dia, o facto de se verterem clculos para o abdmen no se considera indicao para reconverso de laparoscopia em laparotomia56. A incidncia de fuga biliar ps-cirrgica de 0,02 a 2,7 % do total das colecistectomias realizadas por laparoscopia57. O quadro consiste em dor abdominal que pode irradiar ao ombro, febre, hiperbilirrubinmia e leucocitose. A origem da fuga pode encontrar-se no leito biliar, no ducto cstico ou na via biliar comum. A que tem a sua origem no cstico pode ser consequncia da perda de algum clip ou que o tamanho deste

Catarci M, Zaraca F, Scaccia M, et al; Lost intraperitoneal stones alter laparoscopic cholecystectomy: harmless sequela or reason for reoperation?; Surg Laparosc Endosc 1993; 3:318-322. 57 Walker AT, Shapiro AW, Brooks D, et al; Bile duct disruption and biloma after laparoscopic cholecystectomy: imaging evaluation; AJR 1992; 24:41-48.

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seja inadequado58, que se pode prevenir mediante o uso de ligaduras de lao, cuja utilizao deve ser considerada nos casos em que o ducto muito largo, a parede esteja inflamada, ou se estiver planeada a realizao posterior de uma CPRE. A maioria das fugas resolvem-se sem complicaes se apresentarem uma drenagem adequada e no houver obstruo distal59. Se no se realizou colangiografia intra-operatria aconselhvel realizar uma CPRE para descartar a existncia de uma leso mais grave. Alm disso, a CPRE est indicada no caso em que a fuga persista uma ou duas semanas. Se for encontrado, durante a explorao, algum clculo na via biliar comum, procede-se sua eliminao. A execuo de uma esfincterotomia ou a colocao de um guia na papila ajudam a reduzir a resistncia em caso de fuga biliar persistente, contribuindo assim para a resoluo do problema57. Se no se puder realizar a CPRE, a colangiografia trans-heptica pode servir de ajuda. A leso da via biliar comum uma das complicaes mais srias associada cirurgia da via biliar. Ocorre em 0,2-0,5 % dos casos de colecistectomias abertas60 face a 0,2-3% das que se realizam por laparoscopia61. Parece que a maior incidncia de leses da via biliar produzidas na colecistectomia laparoscpica se deve curva de aprendizagem associada interveno. A maioria das colecistectomias laparoscpicas descritas em sries tem uma taxa de 0,3 % de leses do ducto biliar, o que reflecte que a taxa de leses do ducto biliar mais similar uma vez conseguida a experincia com a interveno62.

Deyo G; Complications of laparoscopic cholecystectomy; Surg Laparosc Endosc 1992; 24:41-48. Quinn S, Sangster W, Standate B, et al; Biliary complications related to laparoscopic cholecystectomies: radiologic diagnosis and management; Surg Laparosc Endosc 1992; 2:279-286. 60 Lee V, Chari R, Cucchiaro G, et al; Complications of laparoscopic cholecystectomy; Am J Surg 1993; 167:527-532. 61 Larson G, Vitale G, Casey J, et al; Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1093 pacients; Am J Surg 1992; 163:221-226. 62 McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, ODwyer PJ; Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy; Br J Surg 1995; 82:307-313.
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A maioria das vezes que se produz leso da via biliar ocorre quando esta confundida com o ducto cstico, e seccionada, o que sucede em muitas ocasies nas quais se retrai o infundbulo da vescula mais em direco cranial que lateral, colocando o cstico e a via biliar comum no mesmo plano. Ao contrrio, a retraco lateral do infundbulo abre o tringulo de Calot e coloca a via biliar comum e o ducto cstico a 90. A leso tambm pode produzir-se na tentativa desesperada do cirurgio de terminar uma hemorragia ao clipar ou cauterizar indiscriminadamente60. Outros mecanismos de leso so a clipagem do ducto cstico com o extremo do clip, oclundo a via biliar comum, ou interrompendo o aporte sanguneo devido a disseco extensa que produz leso isqumica60. As medidas profilticas que se tomam para evitar este tipo de situaes so: inicio da disseco a partir da vescula; visualizao adequada da unio entre o cstico e a vescula; utilizao frequente ou rotineira de colangiografia intra-operatria, especialmente naqueles casos em que a anatomia no muito clara; evitar a utilizao s cegas de clips ou cauterizador especialmente na regio hilar; utilizar um laparoscpio de 30; retraco lateral do infundbulo da vescula; no mostrar reticncias a converter a cirurgia em aberta se a anatomia indistinguvel, a hemorragia no se contm ou h fuga de blis56. Quando se objectiva intra-operatoriamente a leso da via biliar, esta deve ser reparada de modo imediato, o que se pode levar a cabo retirando o clip ou colocando um tubo em T na lacerao da parede, que pode ser realizado por via laparoscpica, ou convertendo o procedimento. No caso da leso ser excessivamente grande deve realizarse uma anastomose bilioentrica. Nos pacientes em que a leso no tenha sido detectada durante a cirurgia os pacientes surgiro com dor abdominal, nuseas, vmitos, hipertermia, calafrios,

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anorexia e hiperbilirrubinmia. Estes sintomas podem traduzir tanto uma fuga biliar como uma estenose da via biliar. A CPRE til tanto no diagnstico como no tratamento. Entre 40 e 50% dos pacientes requerem uma nova cirurgia para resolver o problema63.

Resultados
A laparoscopia uma opo teraputica desde h relativamente poucos anos. Neste perodo de tempo alterou-se o tratamento cirrgico da patologia biliar benigna, o que tem resultado tanto na reduo dos custos como num aumento da satisfao do paciente. A durao da cirurgia no deve ultrapassar os sessenta minutos no caso de litase biliar. A taxa de converso oscila entre 3-5 % para a clica biliar e 15-20 % para as colecistites agudas. A durao da estncia hospitalar dura entre seis e vinte e quatro horas54 e a recuperao da actividade diria de forma normal, de sete a catorze dias. A morbilidade est entre 2 e 4 % e ocorrem complicaes leves entre 5 e 7 %59.

Gigot JF, Etienne J, Aerts R, et al; The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy; Surg Endosc 1997; 11:1171-1178.

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Colecistectomia Laparoscpica Anlise de 1160 casos no Hospital Sousa Martins - Guarda

Resumo
Introduo: A colecistectomia laparoscpica a tcnica mais utilizada no tratamento da patologia vesicular. Este procedimento seguro e muito vantajoso na relao custo/efectividade em pacientes seleccionados. Estima-se que actualmente 90% das colecistectomias sejam realizadas pela tcnica laparoscpica. Mtodo: Efectuou-se uma anlise retrospectiva dos protocolos de 1160 pacientes submetidos a colecistectomia laparoscpica no Hospital Sousa Martins (Guarda) no perodo de 1 de Abril de 1995 a 31 de Dezembro de 2007. Objectivos: Procurou-se valorizar a colecistectomia laparoscpica em termos de indicaes, morbilidade e mortalidade comparando a srie do Hospital Sousa Martins com trs grandes sries de colecistectomia laparoscpica (Nacional, Europeia e Americana). Resultados: Obteve-se uma taxa de converso para colecistectomia

laparotmica de 7,1 %, sendo a dificuldade na identificao do tringulo de Calot a causa mais relevante. A morbilidade major foi de 2,3 %, sendo as leses iatrognicas da via biliar principal, a causa principal. Concluso: Estes resultados acompanham os seus congneres a nvel nacional e no estrangeiro.

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Introduo
A litase vesicular uma patologia muito prevalente no nosso meio. Estudos epidemiolgicos com base em rastreios ecogrficos ou em dados de necrpsia, evidenciam que pelo menos 10 % da populao tem clculos biliares e entre 20-30 % na populao feminina. Por outro lado, a litase vesicular associa-se a neoplasia da vescula biliar. Por tudo isto, possvel afirmar que a litase vesicular constitui um problema de sade pblica. A colecistectomia laparoscpica tem-se tornado a interveno cirrgica standard para doentes com patologia benigna da vescula biliar. Os motivos para tal preferncia na escolha da tcnica cirrgica aplicada so claros: menor dor no ps-operatrio, recuperao ps-cirrgica mais rpida, menor nmero de dias necessrios para regressar actividade habitual e menor tempo de permanncia hospitalar. No Hospital Sousa Martins a prtica da colecistectomia laparoscpica iniciou-se em Abril de 1995 e apesar das limitaes sentidas a nvel econmico procurou-se acompanhar as novas tecnologias, adquirindo os equipamentos e procurando rentabilizlos. O desenvolvimento tcnico da cirurgia minimamente invasiva e a maior destreza adquirida progressivamente pelos cirurgies que a praticam rotineiramente, estimulou a formao e treino em laparoscopia dos cirurgies do servio para que este hospital pudesse igualar-se aos hospitais centrais do nosso pas em relao implantao do mtodo laparoscpico.

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Objectivos
Analisar a srie de 1160 colecistectomias laparoscpicas efectuadas no Hospital Sousa Martins (Guarda); Comparar a srie deste hospital com trs grandes sries de colecistectomia laparoscpica (Nacional, Europeia e Americana);

Material e Mtodos
Foi feito um estudo retrospectivo envolvendo 1160 doentes submetidos a colecistectomia laparoscpica nos anos 1995 a 2007. Nos 12 anos que envolveram o estudo foram operados, em mdia, cerca de 97 pacientes por ano, estando o nmero de colecistectomias laparoscpicas realizadas nos ltimos anos acima desta mdia. Seleco dos doentes: Os doentes seleccionados para colecistectomia laparoscpica foram avaliados em consulta de cirurgia geral e de anestesiologia. Todos os doentes tinham indicao cirrgica para colecistectomia electiva e no apresentavam qualquer contra-indicao para colecistectomia laparoscpica. No que respeita a imagiologia pr-operatria, recorreu-se sistematicamente ecografia abdominal. Recorreu-se a CPRE/ETE em indivduos com histria de ictercia, pancreatite, dilatao canalicular na ecografia e em doentes com provas funcionais hepticas alteradas. As indicaes para o acto cirrgico foram clicas biliares, antecedentes pessoais de pancreatite aguda de etiologia litisica, plipos da vescula biliar, diabticos assintomticos com litase, antecedentes pessoais de colecistite aguda, e por fim, em doentes portadores de colecistite aguda.

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Perante pacientes com cirurgia abdominal prvia, seleccionaram-se apenas doentes com cicatrizes de laparotomias infra-umbilicais (cirrgias ginecolgicas, apendicular, obsttrica e parietal). Na consulta de anestesia os doentes foram classificados em relao ao risco anestsico (American Society Anesthesiologists ASA) e seleccionados segundo os critrios de admisso e excluso para colecistectomia laparoscpica. Procedimentos: Todos os doentes foram admitidos no servio de cirurgia do referido hospital no dia anterior ao dia da interveno. Os doentes foram operados sob anestesia geral, precedida de um jejum de 8 horas recorrendo-se durante a interveno aspirao nasogstrica, algaliao e antibioterapia profiltica (cefoxitina 1gr ev). Os tipos de anestsicos utilizados foram ao critrio do anestesista. Foi utilizada, para a realizao da colecistectomia laparoscpica, a tcnica americana com 3 ou 4 portas, sendo a primeira porta colocada, a umbilical. Foi-lhes administrada analgesia endovenosa (metamizol magnsico de 8/8 horas), antiemtico endovenoso (metoclopramida, id), enoxaparina e soros. Os pacientes iniciaram dieta lquida na manh seguinte ao dia da interveno, fazendo a progresso para dieta hipolipdica se tolerarem e suspendendo os soros. Dispensou-se em todos os doentes a colangiografia pr-operatria e a drenagem abdominal efectuou-se sempre que havia dvidas quanto hemostase, em casos de perfurao da vescula biliar e nos casos de colecistite aguda. As variveis analisadas foram: sexo, idade do paciente, durao do internamento, histologia das vias biliares removidas, ndice de converso, motivo da converso, morbilidade major e suas causas.

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Resultados
Foram submetidos a colecistectomia laparoscpica 1160 doentes com uma faixa etria compreendida entre os 16 e os 89 anos. A idade mdia da populao foi de 55 anos, predominando o sexo feminino (75%). O tempo mdio de internamento foi de 4,0 dias, estando a distribuio de acordo com o grfico seguinte.

600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6a9 10 a 20 98

Dias de Internamento

Grfico 1 Distribuio dos dias de internamento dos pacientes submetidos a Colecistectomia Laparoscpica no HSM

Quanto ao exame histolgico das vesculas biliares removidas, este proporcionou os seguintes resultados:

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81 %

0,1 %

6%

12,9 %

Colecistite Crnica Colecistite Sub-aguda/Aguda Litisica Plipose vesicular Linfoma B

Grfico 2 Histologia das vesculas biliares removidas no HSM

Quadro I - Histologia Colecistite Crnica Colecistite sub-aguda/aguda litisica Polipose vesicular Linfoma B 936 150 71 3

Quadro I Histologia das vesculas biliares removidas no HSM (Nmero absoluto)

Nesta srie o ndice de Converso foi de 7,1 %. As razes para a converso resumem-se no quadro II: Quadro II - Converso Dificuldades na identificao do tringulo de Calot 69

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Fstula Colecistoduodenal Leso da Via Biliar Principal Hemorragia pela artria cstica Leso Vascular Leso Digestiva Avaria do Sistema ptico

3 3 2 2 2 1

Quadro II Causas para a converso da Colecistectomia Laparoscpica no HSM.

A morbilidade major desta srie foi de 2,3 %. Considerou-se morbilidade major a merecer anlise detalhada as seguintes situaes: Quadro III Morbilidade Major Leses iatrognicas da via biliar principal Hemorragia intra-abdominal do leito vesicular Complicaes spticas intra-abdominais Litase residual da Via Biliar Principal com fstula biliar Leses Digestivas (perfurao do duodeno) Leses Vasculares importantes (aorta) 7 6 5 5 2 2

Quadro III Causas de Morbilidade Major na srie do HSM.

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Discusso
Quanto ao nmero de colecistectomias laparoscpicas convertidas verificmos que o nosso ndice de 7,1 %. Comparando o nosso ndice actual com outros, a nvel Nacional, Europeu e Americano teremos64:

8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% ndice do H.S.M 2007 Europeu (1992) 7,10%

7,20%

5,00% 4,21%

Nacional (1998) Americano (1992)

Grfico 3 ndices de Converso em vrias sries

A indicao major para a converso foi em todas as sries, os casos de dificuldade na identificao das estruturas anatmicas, logo seguidos por casos de leses hemorrgicas, biliares e digestivas. Este ndice de converso, situado entre o europeu e o americano, est um pouco aqum da mdia nacional, talvez porque a percentagem de colecistites agudas operadas, nesta srie superior srie nacional, como podemos ver pelo grfico seguinte64.

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Bicha Castela e outros; Colecistectomia Laparoscpica, Experincia Portuguesa Arquivos Portugueses de Cirurgia; Arquivos Portugueses de Cirurgia; Volume 9, n 1; Fevereiro 2002.

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14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% % de colecistites agudas operadas por via Laparoscpica na srie do H.S.M. % de colecistites agudas operadas por Via Laparoscpica na srie Nacional 12,90% 6,90%

Grfico 4 Percentagem de colecistites agudas realizadas por via laparoscpica na srie do HSM e na srie nacional

Quanto morbilidade major, esta revela-se inferior se comparada com as sries nacional, europeia e americana, o que pode ser considerado excelente64.
5,90% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% H. Sousa Martins (2007) Europeu (1992) Nacional (1998) Americano (1992) 2,30% 3,76% 5,50%

Grfico 5 Morbilidade Major em vrias sries. 68

Alm disso, se compararmos esta morbilidade major com um estudo nacional de colecistectomias por via laparotmica, manifesta-se uma percentagem muito menor na colecistectomia laparoscpica64.

7,00% 6,00% 5,00% 6,90% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% C. Laparoscpica (H.S.M.) C. Clssica (estudo Nacional) 2,30%

Grfico 6 Morbilidade major nas Colecistectomias laparoscpicas do HSM e nas Colecistectomias por via clssica de um estudo nacional.

Concluses
Com base nos objectivos definidos no princpio deste trabalho, pode concluir-se que estes resultados acompanham os resultados a nvel nacional e internacional. Procurou analisar-se o estado de arte neste hospital, verificando que este, segue o dos restantes hospitais nacionais e estrangeiros, conforme vimos pela anlise dos resultados.

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