PERMISO DE TRABAJO ELCTRICO

ESTE PERMISO ES VLIDO "SOLAMENTE" PARA EL DA QUE SE EFECTA EL TRABAJO 1 Descripcin y Aplicacin del Trabajo Descripcin del Trabajo: UE Lugar Equipo Parte Permiso N ............................. Fecha: ...... / ....... / 20.... Hora Inicio: Hora fin: Duracin:

Documentacin Anxa: (Marcar con X segn corresponda) Esquemas / Grficos P&ID / Planos Procedimientos/Instructivos

Permisos vinculados con este trabajo: Fro-Caliente N ............................ Altura N ...............................

Clasificacin de Areas de Riesgo: Zona de Riesgo

ARO (Anlisis de Riesgo Operacional) Excavaciones N .......................... E.Confinado N .......................... Zona No Riesgosa

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE 2 Precauciones de Seguridad Previas (Marcar con "X" segn corresponda) SI NO N/A

1 - Permiten velocidad y direccin del viento, condiciones atmosfricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad? 2 - Se ha identificado la instalacin sobre la que se trabajar? 3 - Las tareas en rieles en cubculos MT: La barra est desenergizada? 4 - El o los Equipos de evaluacin de tensin (voltmetros- Testers) han sido Inspeccionados al igual que las herramientas con las que se trabajar? 5 - Se encuentra sin "carga" la instalacin elctrica? 6 - Se ha separado mediante corte visible la instalacin? -SECCIONAR 7 - Se han bloqueado los apartos de corte / seccionamiento-se han colocado las tarjetas y candados ? -BLOQUEAR 8 - Se ha verificado la ausencia de tensin? -VERIFICAR 9 - Se ha efectuado la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los puntos por donde pudiera llegar tensin? 10 - Se ha delimitado y sealizado la zona de trabajo? -SEALIZAR 11 - Es necesario medir gases antes de iniciar la tarea? 12 - Se ha verificado que la distancia a equipos energizados permita realizar la tarea? 13 - Se debe proveer iluminacin adecuada a la zona de trabajo? 14 - Las Herramientas estn en condiciones y son acordes a la tarea a realizar? 15 - Se ha comprobado si el estado de los postes permite realizar la tarea? 16 - Se requiere de tarimas aisladas o planchas de material dielctrico para evitar contactos con elementos de tensin no aislados? 17 - La tarea requiere mediciones sucesivas de gases? 18 - Si el trabajo involucra a otros sectores, stos fueron notificados? hubo una reunin previa? 19 - Ha sio debidamente instrudo el personal en relacin a los riesgos del trabajo? 20 - Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo? Observaciones:

2.2 Medicin de Gases y Elementos de Lucha contra Incendio (a mano y listos para ser usados) Nro de Serie Equipo Chequeo Hidrocarburo (Mezcla Explosiva) Oxgeno Fecha ltima calibracin Sulfhdrico (H2S) Monxido de Carbono Otros especificar Firma de la persona que realiza la/s medicin/es de Gas 10 ppm 35 ppm Otros (especificar) Extinguidores CO2 Valor Medido Rango Aceptado LEL = 0% para trabajo en caliente 19% < 02 > 22 % Hora Equipos y Elementos de Lucha contra Incendios (marcar con "X" segn corresponda) Red contra Incendio Extinguidores PQS

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS NOMBRE Y APELLIDO DNI 2.3 - Equipos de Proteccin Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" segn corresponda) Casco dielctrico Calzado dielctrico Guantes Dielctricos/cubierta p/brazos Arns y cabo de vida sin hebillas de metal Antiparras Anteojos de Seguridad Protector Facial con Pechera Htas. Con aislacin(escalera,etc) Proteccin Auditiva Ropa Ignfuga Prtiga dielctrica Otros (especificar) ........................................... El Solicitante visit el Lugar de Trabajo: Solicitante Ejecutante NOMBRE Y APELLIDO Observaciones: FIRMA N Legajo - D.N.I. SI NO

El Autorizante visit el Lugar de Trabajo: 3 AUTORIZACION Autorizante* *(Supervisor Elctrico) NOMBRE Y APELLIDO El Responsable de Higiene y Seguridad visit el Lugar de Trabajo: Responsable de Seguridad e Higiene NOMBRE Y APELLIDO

SI

NO

FIRMA SI

N Legajo - D.N.I. NO

FIRMA

N Legajo - D.N.I.

ATENCIN! ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ CERTIFICO que el trabajo ha sido: Completado y el sitio qued en condiciones normales 4 CIERRE DEL TRABAJO a) Permiso Devuelto por el Ejecutante del Trabajo

Nombre y Apellido:

Firma:

N de Legajo - DNI: No iniciado OBSERVACIONES: Iniciado pero no finalizado

Fecha:

Hora:

b) Cierre del Permiso por el Responsable de la Instalacin (Autorizante) Nombre y Apellido: Firma:

Se ha suspendido N de Legajo - DNI: y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de Seguridad, orden y limpieza Fecha: Hora:

OBSERVACIONES: