El ejercicio en la prevencin de la enfermedad cardiovascular

Introduccin La primera evidencia cientfica sobre los efectos favorables del ejercicio fsico asociado con el trabajo fue publicada por Morris et al en 1953, quienes comprobaron que la incidencia de enfermedad coronaria (EC) era menor en los cobradores de los mnibus que en los conductores sedentarios de igual edad en Londres. Posteriormente, estudios en ms de 100 000 personas documentaron que cuanto mejor es el estado fsico es menos probable la muerte cardiovascular prematura. Sobre la base de estos estudios, todas las sociedades cientficas cardiovasculares incluyeron la actividad fsica como parte de sus recomendaciones para prevenir la enfermedad cardiovascular (ECV) (recomendacin clase I), aconsejando por lo menos 30 minutos de actividad aerbica de intensidad moderada, los 7 das de la semana, con un mnimo de 5 das por semana. El objetivo de esta revisin es resumir los conocimientos actuales sobre el ejercicio fsico (EF) en la ECV y los cambios moleculares generados por el EF. Estudios clnicos que demuestran la eficacia del entrenamiento fsico para prevenir la enfermedad cardiovascular 1- Resultados en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: evidencia de estudios de observacin. Varios estudios demostraron asociaciones positivas entre el sedentarismo, el mal estado cardiorrespiratorio y parmetros de salud, como la diabetes tipo 2, la mortalidad por ECV y la mortalidad por todas las causas. Katzmarzyk et al, estimaron que reducir la sedestacin a 3 h/da y mirar TV a 2 h/da producira aumento de la expectativa de vida de 2,0 y 1,4 aos, respectivamente. Numerosos estudios documentaron una relacin inversa entre el ejercicio fsico (EF) y la mortalidad por ECV y la mortalidad por todas las causas. Por ejemplo, Myers et al, demostraron una fuerte relacin inversa entre la capacidad de ejercicio medida en la cinta sin fin y la mortalidad a 6 aos en 2534 personas sanas y en 3679 pacientes con ECV. En una revisin sistemtica y metanlisis de 33 estudios de cohortes con 883372 participantes, Nocon et al, informaron que el EF se asoci con la reduccin del del

35% de riesgo de mortalidad por ECV y la reduccin del riesgo de mortalidad por todas las causas del 33%. Sobre la base de estos estudios, se publicaron recomendaciones que aconsejan efectuar EF regularmente para la prevencin primaria de la ECV. 2-Resultados en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: respuesta relacionada con la dosis. En lugar de dividir a los participantes en grupos fsicamente activos vs grupos inactivos, estudios ms recientes los agrupan en mltiples clases de actividad fsica diseadas cuantitativamente, posibilitando evaluar una respuesta relacionada con las dosis entre actividad fsica y mortalidad. Se hallaron as relaciones dosis-respuesta inversas entre el volumen de actividad fsica y la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por ECV y el riesgo de EC. Wenet al y Sattelmair et al, informaron que incluso slo 15 min de ejercicio diario (es decir la mitad de lo recomendado) se asocia con disminucin significativa del riesgo de mortalidad por EC. Esto apoya la afirmacin de las recomendaciones de que algo de actividad fsica es mejor que nada. Se evidencia tambin en el estudio de Myers, donde pasar del peor quintilo al segundo peor proporcion el mayor beneficio. 3-Prevencin de enfermedad cardiovascular en poblacin diabtica y obesa: La mayora de las muertes debidas a la diabetes son por ECV, especialmente EC. El Diabetes Prevention Program Research Group demostr que un programa de modificacin de los hbitos de vida con objetivos de 7% de prdida de peso y 150 min/semana de actividad fsica en pacientes con sobrepeso y alteracin de la glucemia en ayunas produjo la disminucin del 58% en la incidencia de diabetes mellitus, mientras que con metformina (850 mg dos veces al da) la disminucin fue del 31% en relacin con el placebo. Tanasescu et al, en su estudio con 14 aos de seguimiento comunicaron que la cantidad total de EF se relacion inversamente con la mortalidad por todas las causas en hombres con diabetes. Curiosamente, en su estudio la velocidad de la marcha se asoci inversamente con ECV, ECV mortal y mortalidad por todas las causas, independientemente de las horas de caminata. Sobre la base de estos datos, el 2009 AHA Scientific Statement sobre EF en la diabetes mellitus tipo 2 recomienda 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada combinado con ejercicios de resistencia. En un estudio aleatorizado controlado sobre el efecto del ejercicio con gran gasto

calrico (3000 - 3500 kcal/ semana de gasto calrico) en relacin con el ejercicio estndar (700 - 800 kcal/semana) sobre el adelgazamiento y los factores de riesgo, 5 meses de ejercicio con gran gasto calrico produjeron mayor adelgazamiento (8,2 vs -3,7 kg, P < 0,001) y caractersticas ms favorables de riesgo de ECV que el ejercicio estndar. Blair et al, informaron que en hombres con EC comprobada o presunta, el buen estado cardiorrespiratorio modifica mucho la relacin entre adiposidad y mortalidad. 4-Resultados en la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular: estudios de observacin. Se publicaron varios estudios de observacin sobre la relacin entre la participacin en un programa de rehabilitacin cardaca (RC) y el pronstico CV despus del infarto de miocardio o la intervencin coronaria y en pacientes ancianos con EC. Witt et al, informaron que la participacin en RC se asoci independientemente con disminucin de la mortalidad y del infarto de miocradio (IM) recidivante y que su efecto protector fue mayor en los ltimos aos. En otro estudio, se observ una relacin dosis-respuesta inversa entre la concurrencia a las sesiones de RC y el riesgo de mortalidad o IM a 4 aos en pacientes ancianos con EC. Igualmente, en un estudio prospectivo de cohortes, Martin et al, informaron que quienes concurrieron a todas las sesiones de RC (n = 2900) tuvieron menor riesgo de muerte, hospitalizacin por todas las causas y hospitalizacin cardaca que los que no lo hicieron (n =554). Suaya et al, hallaron que, entre 600000 pacientes con EC ( 65 aos) los que haban efectuado RC tuvieron tasas de mortalidad a 5 aos del 21 34% menores que los que no la efectuaron. Desafortunadamente, en este programa de rehabilitacin multidisciplinario, el impacto del EF sobre la reduccin de la mortalidad no queda claro. 5-Resultados en la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular: estudios aleatorizados prospectivos. El metanlisis de Taylor et al, indic que no hubo diferencia significativa en el tamao del efecto de la RC antes y despus de 1995, cuando comenz la reperfusin coronaria. Sin embargo, estudios aleatorizados prospectivos muy recientes no pudieron demostrar resultados positivos para el criterio de valoracin principal (mortalidad por todas las causas, IM y rehospitalizacin), aunque se lograron algunos criterios de valoracin secundarios, como disminuciones en la duracin de la hospitalizacin o el IM no mortal.

Los motivos para que el riesgo de mortalidad o de EC no disminuya con la RC se pueden atribuir al empleo generalizado de la prevencin secundaria (tratamiento mdico ptimo) en el grupo de control, la diversidad de los contenidos de la RC y las caractersticas de los pacientes en los pases europeos o la cantidad insuficiente de EF en estos estudios. Se efectuaron estudios aleatorizados prospectivos sobre el EF en otros aspectos de la prevencin de la ECV. Hambrecht et al, as como Niebauer et al, demostraron que el EF durante un tiempo prolongado puede detener la progresin y, en algunos casos, favorecer la regresin de las lesiones aterosclerticas coronarias. Adems, en el estudio ETICA, la supervivencia sin enfermedad cardaca del grupo de EF fue significativamente mayor que la del grupo sedentario en pacientes tras la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) con baln o con stents metlicos simples en un seguimiento de 33 meses. Adems, Hambrecht et al, compararon el EF vs la AIC con stents metlicos simples en pacientes con angina de pecho estable y hallaron que el EF mejor la supervivencia sin episodios CV en un seguimiento de 12 meses. 6-Resultados en la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular: metanlisis y recomendaciones. Como los programas modernos de RC contienen no slo EF, sino tambin educacin y consejera para los pacientes, es difcil saber cunto efecto se puede atribuir al ejercicio en s. En el metanlisis de 2004, Taylor et al, comunicaron que el tamao del efecto de reduccin de la mortalidad total no fue significativamente diferente entre la RC con ejercicio solo y la RC ms abarcadora. En un metanlisis posterior, estimaron que aproximadamente la mitad de la reduccin del 28% de la mortalidad cardaca lograda con la RC basada sobre el ejercicio era atribuible a otros factores y la mitad restante era atribuible al ejercicio en s. En conjunto, estos datos evidencian que el EF disminuye el riesgo de ECV y EC adems de las intervenciones alimentarias o farmacolgicas en la prevencin primaria y secundaria. 7-Entrenamiento intermitente de gran intensidad vs entrenamiento continuo moderado. Las recomendaciones actuales sobre RC y EF indican ejercicios de resistencia de intensidad moderada al 50- 85% (en general al 70 - 85%) de la frecuencia cardaca mxima (FC mx) para los pacientes con ECV o con insuficiencia cardaca crnica. Sin embargo, Wisloff et al, emplearon el entrenamiento en ejercicio intermitente

aerbico de gran intensidad (90 95% de la FC mx) con cuatro ciclos de 4 min de caminata barranca arriba. Tras 3 meses de EF, el consumo mximo de O2 aument ms con el entrenamiento en ejercicio intermitente de gran intensidad que con el entrenamiento continuo moderado (+ 46 vs. + 14%). Adems de la insuficiencia cardaca crnica, se demostraron los beneficios del entrenamiento intermitente en adolescentes obesos, pacientes con ECV, EPOC grave o sndrome metablico. Al menos para pacientes con insuficiencia cardaca, la validez del ejercicio intermitente de gran intensidad se debe confirmar con estudios multicntricos ms grandes, como el SMART-Ex. Mecanismos moleculares La biologa molecular contribuy a identificar los mecanismos subyacentes relacionados con los beneficios del ejercicio, que incluyen alteraciones del miocardio, el msculo esqueltico y el sistema vascular. Este trabajo se centra sobre los cambios moleculares que se producen en el sistema vascular en respuesta al EF. Funcin endotelial y biodisponibilidad del xido ntrico. Una de las consecuencias moleculares ms importantes del ejercicio fsico regular es el aumento absoluto de la concentracin de xido ntrico (ON) vascular. El ON es responsable de la vasodilatacin, que produce disminucin de la resistencia perifrica y aumento de la perfusin. La xido ntrico sintasa (eNOS, por las siglas del ingls) es la principal fuente de ON. La lipoprotena de alta densidad (HDL) es uno de los factores que regulan la actividad de la eNOS. Estudios recientes comprobaron que la activacin de la eNOS regulada por el HDL est significativamente disminuida en los pacientes con ECV. Con respecto al EF, datos preliminares no publicados revelaron que el EF poda restablecer la fosforilacin de la eNOS mediada por el HDL y la produccin de ON mediante la regulacin de la cantidad de malondialdehdo unido al HDL. El EF tambin influye sobre la generacin de especies reactivas del oxgeno (ERO), atrapando el ON. La aplicacin de flujo laminar a segmentos vasculares intactos aumenta la produccin de ERO durante un corto tiempo, siendo el NAD(P)H la fuente principal. Sin embargo, perodos prolongados de EF producen la reduccin de la expresin de NAD(P)H oxidasa y la estimulacin de los sistemas atrapadores de radicales libres, entre ellos la superxido dismutasa (SOD), que contiene cobre-zinc, la SOD extracelular, la glutatin peroxidasa y las concentraciones de glutatin peroxidasa y de hormona de crecimiento.

Otra enzima que genera ERO en el sistema vascular es la misma eNOS. En algunas entidades patolgicas, la reduccin enzimtica del oxgeno molecular por la eNOS ya no est unida a la oxidacin de la L arginina y produce superxido en lugar de ON. Reparacin endotelial por las clulas madre Las clulas primitivas endoteliales y las clulas madre mesenquimales tienen capacidad de regeneracin vascular y reparacin endotelial. Numerosos estudios proporcionaron fuerte evidencia que el EF moviliza las clulas primitivas endoteliales y las clulas madre mesenquimales de la mdula sea a la par que mejora la capacidad funcional de las clulas. El mecanismo principal parece depender de la activacin del eNOS en presencia de varios factores movilizantes, como el factor de crecimiento endotelial vascular o el factor de crecimiento placentario. Rigidez arterial El aumento de la rigidez arterial se asocia con varias patologas, entre ellas la hipertensin sistlica, la hipertrofia del ventrculo izquierdo y la insuficiencia cardaca crnica. Investigaciones clnicas comprobaron que la rigidez arterial es menor en aquellos que hicieron ejercicio aerbico regularmente que en los que fueron sedentarios. Los mecanismos moleculares de este efecto no se conocen del todo. Los productos finales de la glucacin avanzada (AGE por las siglas del ingls) se acumulan con la edad y llevan al entrecruzamiento del colgeno y posteriormente a la rigidez arterial. Los AGE tambin estimulan los mecanismos proinflamatorios, aumentan la produccin de anin superxido, afectan la funcin del msculo liso mediada por el endotelio y aumentan el estrs oxidativo. Con respecto al EF se observ una relacin inversa significativa entre el contenido de AGE en la piel y la fuerza muscular. Impacto del entrenamiento en ejercicio sobre el microARN Los microARN (miARN), son moduladores esenciales del desarrollo y la enfermedad CV en los mamferos. La insuficiencia cardaca y varias ECV se asocian con un patrn de expresin especfico de miARN. En un estudio, Thum et al, documentaron que en la insuficiencia cardaca, el miR-21 aumenta significativamente y este aumento estimula los fibroblastos para generar ms colgeno, lo que lleva al aumento de la fibrosis. Hay slo cuatro estudios recientes

que informan sobre la participacin de los miARN en la respuesta adaptativa cardiovascular al EF. Crecimiento de vasos colaterales Estudios en animales brindan fuerte evidencia de que el EF intensivo crnico produce aumento del crecimiento de las arterias colaterales (arteriognesis) en el miocardio. Los resultados en personas son contradictorios. Al igual que en otros procesos regenerativos como la angiognesis, parte del crecimiento arteriognico se atribuy a las clulas madre circulantes y su funcin paracrina. Adems de las clulas madre, se analiza la liberacin de factores de crecimiento especficos que promueven el crecimiento de colaterales y se sugiere que el ms importante es el factor de crecimiento endotelial vascular.

Limitaciones y nuevas estrategias Los conocimientos actuales sobre el ejercicio como intervencin teraputica no son definitivos, pero la evidencia sugiere que el EF es eficaz para tratar a una amplia gama de pacientes. Sin embargo, an falta un algoritmo sobre cmo lograr que sea eficaz en la poblacin general. Son necesarias tambin estrategias para aumentar las tasas de cumplimiento de los EF. Limitacin: cumplimiento con el ejercicio En la mayora de los estudios sobre el ejercicio, no se llev registro del cumplimiento de los pacientes con respecto a su participacin en sesiones grupales de ejercicio o entrenamiento en su domicilio. Se asumi que la mayora de los pacientes adheriran a la indicacin de ejercicio. Sin embargo, la reciente publicacin del estudio HF-ACTION document que durante el perodo inicial de sesiones supervisadas de entrenamiento slo el 84% de los pacientes cumplan con ellas, lo que disminuy al 62% a 1 ao y al 40% a 3 aos durante el EF realizado en el domicilio. El bajo cumplimiento de los pacientes con el programa de EF indicado es el taln de Aquiles del tratamiento. A fin de mejorar el EF en gran escala, se reuni un grupo de trabajo que recomend seis intervenciones : (1) Campaas en toda la poblacin (2) Carteles para estimular el empleo de escaleras en lugar de ascensores (3) Educacin fsica en las escuelas

(4) Intervenciones de apoyo social en entornos comunitarios (5) Cambios de conducta con respecto a la salud adaptados a cada persona (6) Creacin de mejor acceso a lugares para la actividad fsica combinado con actividades de promocin informales. Es difcil evaluar la eficacia de estas intervenciones. La prevalencia de la inactividad fsica disminuy no significativamente desde 1999 hasta 2006 tanto en hombres (del 37 al 30%, P = 0,40) como en mujeres (del 42 al 32%, P = 0,87). Se lleg a la conclusin de que el objetivo de la American Heart Association de mejorar la salud cardiovascular en un 20% para 2020 no se alcanzar si las tendencias actuales continan. Los motivos que invocan los pacientes ancianos para evadir el ejercicio son la enfermedad y el dolor, mientras que los ms jvenes culpan a los factores econmicos y la falta de tiempo. La poca motivacin fue el motivo ms frecuente para la falta de cumplimiento en los que efectuaban actividad fsica en su casa. Se puede resolver el problema del cumplimiento si la prevencin comienza en la infancia? Es difcil cambiar los rasgos de la personalidad en adultos, en especial es difcil motivar a los pacientes mayores de 60 aos, que han sido sedentarios durante dcadas para que hagan EF regularmente. Por lo tanto el problema se podra abordar si se comienza en la infancia, cuando mentes y cuerpos an estn abiertos al cambio. La evidencia cientfica indica que se debe recomendar un mnimo de 60 min/da de ejercicio para los nios en edad escolar. No obstante, al igual que en los adultos, la actividad observada en los nios en edad escolar es mucho menor; slo el 7% participa en EF vigoroso durante 60 min al da y slo el 26% llegan al estndar de 120 min/da de actividad total. Se podra plantear que la adaptacin temprana a hbitos de vida activos puede perdurar durante la adultez. En la actualidad, la educacin fsica ha sido descuidada en muchos sistemas escolares en todo el mundo. Una estrategia promisoria para obtener mejores resultados sera involucrar desde el comienzo a la familia del nio Podemos aprender del control del tabaquismo para luchar contra el sedentarismo? El control del tabaquismo ha sido muy exitoso a pesar de la adiccin

profundamente arraigada en muchos pases. Las etiquetas con advertencias, el aumento de impuestos a los cigarrillos y los lugares libres de humo generaron la eliminacin del consumo de tabaco en numerosos lugares de la vida pblica. Podra esta experiencia servir como patrn para luchar contra la inactividad fsica? Probablemente no. El tabaquismo es sensible a poderosos incentivos negativos, como los recin mencionados. Para aumentar la actividad fsica seran necesarios incentivos positivos, que actualmente no existen. Hay numerosos aspectos que se podran mejorar sin grandes inversiones: las cuotas de gimnasios y clubes, as como los equipos deportivos podran ser deducibles de los impuestos. La actividad fsica se podra estimular con sendas seguras para las bicicletas, especialmente para los nios en edad escolar; se podra promover la caminata como medio de transporte diario al menos parcial. Nuevas perspectivas En vista del fracaso casi total para aumentar la frecuencia de la actividad fsica en la poblacin general, se necesitarn nuevas ideas. Por ejemplo, algunas compaas de seguros comenzaron a recompensar a los pacientes por participar en grupos de ejercicio para enfermos coronarios. Sin embargo, despus de despejar obstculos legales, esta idea se podra ampliar para tener un sistema de recompensas y beneficios por el estado fsico de cada uno. Evaluar el estado fsico es sencillo y tiene valor pronstico en numerosos pacientes. La mxima capacidad de trabajo lograda en una prueba de ejercicio en la cinta sin fin es fcilmente reproducible y tiene estrecha relacin con el pronstico del paciente. Adems, como se dijo recientemente en un comentario editorial, el mal estado fsico debera ser un sndrome o un diagnstico reconocido. Esto sin duda facilitara la educacin de la poblacin general, as como la de los mdicos, sobre los efectos favorables del EF como opcin teraputica para varias enfermedades. En conclusin, la actividad fsica es uno de los factores fundamentales para mantener la salud y evitar los factores de riesgo. Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo es malo en la gran mayora de los pacientes. Hasta ahora, todas las estrategias para mejorar su observancia fracasaron. Se deben contemplar nuevos conceptos, tomados de luchas exitosas contra otros factores de riesgo.
Autores: Dres. Schuler D, Adams V, Goto European Heart Journal Advance Access published 2013;34, April 7