I.

Planteamiento del problema

Valoracin Se recibe usuario masculino de 78 aos de edad con antecedentes de

cardiopata desde hace 4 aos tratado con trangorex 200mg OD el cual hace aproximadamente 1 semana presenta dolor abdominal causado por una hernia abdominal inferior el cual inicia tipo clico que se acentuaba tras la ingesta de alimentos y aliviaba con analgsico presento desde el da ayer evacuaciones liquidas con abundante cantidad tipo melena ftidas combinadas con sangre roja rutlenle motivo por el cual accede y previa valoracin medica se ingresa a la sala de observacin de la emergencia del hospital nuestra seora del Chiquinquira.

DATOS IDENTIFICACION DEL CASO Nombre: O Apellido: G EDAD: 78 AOS SEXO: MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE OCTUBRE DE 1934.

MOTIVO DE INGRESO: *HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA *CARDIOPATIA ISQUEMICA CORONARIA

ANTECEDENTES DE LA PATOLOGIA Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ao. Puede ser alta o baja; el alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l. La cardiopata isqumica es una designacin genrica para un conjunto de trastornos ntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxgeno y sustratos con la demanda cardaca.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE, fallecido por problemas cardiacos MADRE, viva aparentemente sana

ANTECEDENTES PERSONALES:

Operacin de hernia inguinal hace 12 aos Problemas cardipatas desde hace 4 aos

EXAMEN FISICO NEUROLOGICO.

NEUROLOGICO. Consiente, orientado en tiempo espacio y persona.

CABELLO. Bien implantado sin seborrea, ni pediculosis, ni alopecia.

OJOS. Pupilas isocoricas normorreactiva a la luz, sin secreciones, sin palidez en conjuntiva ni enrojecimiento, ni edema palpebral.

PIEL. Sin acn, ni manchas, con cicatrices, pecas, lunares y sin palidez cutneas.

NARIZ. Tabique nasal bien implantado, simtrico, fosas nasales permeables sin secrecin.

BOCA. Cavidad oral bien hidratada con prtesis, sin halitosis, lengua sin placa.

OIDO. Pabelln auricular bien implantado permeable, sin secreciones o cerumen.

CUELLO. Mvil simtrico. Sin adenopata.

TORAX. Simtrico normoexpansible.

CARDIRESPIRATORIO. Corazn, ruidos cardiacos rtmicos presentes, sin soplo.

PULMONES. Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.

DIGESTIVO. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin, en el 5to cuadrante en el mesogastrio, verbaliza una evacuacin al da con presencia de melena.

GENITO URINARIO. Genitales no explorado, sin sangrado, ni ardor a la miccin o dolor, 3 veces al da claras.

MIENBROS SUPERIORES E INFERIORES.

Simtricos, movibles, sin edema ni laceraciones, con petequias, cicatrices en pie derecho por intervencin quirrgica de la rotula por desgaste de la artrosis y con va perifrica permeable en antebrazo derecho.

II.

MARCO TEORICO.

Planificacin. Se desarrollan estrategias para promover la salud *Valoracin, es la primera fase del proceso y es la base para tomar las decisiones adecuadas. *Diagnostico. Es el juicio o conclusin del resultado de la evaluacin. *Ejecucin, es la puesta en prctica de los cuidados programados. *Evaluacin, es la ltima etapa en la que se determina si los objetivos se cumplieron.

DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA. SIGNOS Y SINTOMAS.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Se denomina Hemorragia Digestiva Alta (HDA), al Sangramiento del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y hospitalizacin en los servicio de urgencia del pas.

La presentacin es variada, desde un Sangramiento leve, pesquisado como una anemia, o grave, manifestado como hematemesis y compromiso

hemodinamico (Shock hipovolemico). La presentacin ms habitual es anemia, hematemesis, melena o hematoquezia. Signos. Sntomas La cantidad de hemorragia digestiva puede ser tan pequea que slo puede detectarse en una prueba de laboratorio como el examen de sangre oculta en heces.

Heces alquitranosas y oscuras. Cantidades ms grandes de sangre que salen del recto. Cantidades pequeas de sangre en el inodoro, en el papel higinico o en

vetas en las heces (excrementos).

Vmito de sangre.

El sangrado profuso del tubo digestivo puede ser peligroso. Sin embargo, incluso las cantidades muy pequeas de sangrado que ocurren durante un perodo largo de tiempo pueden llevar a problemas tales como anemia o hemogramas bajos. Una vez que se encuentra el sitio donde se ha producido, existen numerosas terapias disponibles para detener la hemorragia o tratar la causa. CARDIOPATIA IZQUEMICA CORONARIA La isquemia es una situacin producida por la falta de oxgeno en los tejidos y la eliminacin inadecuada de los metablitos; desde un punto de vista prctico, la isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminucin del flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias. En la gran mayora de los casos, la reduccin del flujo coronario es secundario a lesiones aterosclerosis y sus complicaciones trombotico. SIGNOS Y SINTOMAS Sndrome isqumico Signos y sntomas del sndrome isqumico} ANGINA ESTABLE Dolor (molestia) retroes termal Irradiacin a cuello. Mandbula Extremidades y parte alta del abdomen. PeroNo suele haber irradiacionDemora 10 15 minutos. ANGINA ESTABLE Existe un desencadenante. Pocos sntomas acompaantes. Mejora con Nitroglicerina Tercer y cuarto ritmo Soplo Sistlico Mitral. El principal sntoma de las cardiopatas isqumicas es la angina de pecho, con diagnstico clnico basado en cinco manifestaciones:

1. El carcter del dolor es una presin visceral profunda o sensacin de opresin.

2. Casi siempre tiene algn componente su esternal, aunque algunos pacientes solo se quejan de dolor izquierdo o derecho, en espalda o epigastrio.

3. El dolor puede irradiar del trax a la mandbula, cuello, o extremidad superior. El dolor de la extremidad superior en angina de pecho afecta especficamente a la superficie ulnar del brazo izquierdo. Alguna vez, se puede notar mejor el dolor irradiado ms que el de origen, lo que produce quejas especficas sobre parte concreta del cuerpo ms que difusas y afectas a varias zonas. Esto ha conducido a sugerir que, cualquier dolor entre el ombligo y las cejas, debe considerarse angina de pecho. GLOSARIO DE TERMINOS

ngulo de Treitz: Es la conexin entre el duodeno y el yeyuno, es la parte ms fija del sistema digestivo. Sobre ese punto se desarrollar todo lo que es la movilidad y motilidad de la osteopata visceral. Pesquisado: Indagacin o investigacin hecha para descubrir o averiguar una cosa. Shock hipovolemico, a menudo llamado shock hemorrgico, es un sndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguneo circulante baja a tal punto que el corazn se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Hematemesis es la expulsin de vomito con sangre procedente del tubo digestivo alto (desde la boca hasta el ngulo duodeno-yeyunal). Melena es la expulsin de deposiciones (heces) negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo superior (boca-ngulo duodenoyeyunal). Hematoquezia que es un sangrado rectal de color rojo oscuro mezclado con las heces, lo que sugiere que la causa del sangrado est localizada en el intestino grueso o en el recto. La rectorara es bastante frecuente (ms del 10% en algunas series), siendo mayor la incidencia en personas de edad avanzada Soplo sistlico mitral. Soplo del corazn que ocurre durante una contraccin del msculo cardaco. Los soplos sistlicos se dividen en soplos de eyeccin (debidos a que la sangre fluye a travs de un vaso estrechado o de una vlvula irregular) y soplos de regurgitacin.

El Sndrome del Soplo sistlico es un nombre alternativo para el Prolapso de la Vlvula Mitral. TRATAMIENTO: i. ii. iii. iv. v. vi. Milax en polvo 1 sobre diario (OD) Ciprofloxacina 200mgs EV BID Metronidazol 500mgs EV c/8h Omeprazol 40mgs EV c/8h SOS si presenta nauseas o vmitos Benutrex 2cc EV OD Acido flico 10mg EV OD. DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS Para llevar a cabo un adecuado cumplimento de la administracin de los medicamentos tenemos que tener en cuenta los 5 correcto para la administracin de medicamentos, le permiten al personal enfermero que va a administrar una medicacin, seguir algunas precauciones estndares , para evitar o minimizar al mximo la posibilidad de un error. Al utilizarlos el enfermero se asegura de cumplir algunas pautas para la administracin que ya estn preestablecidas y que lo guan para un mejor proceder. Los cinco correctos

-Paciente correcto -Hora correcta -Medicamento correcto -Dosis correcta -Va de administracin correcta

Paciente correcto

El enfermero siempre debe asegurase sobre la identidad de la persona que va a recibir la medicacin (la manera ms fcil es preguntando al mismo paciente, si este est lucido, o a algn acompaante o familiar) Hora correcta

Todos los medicamentos de prescripcin mdica tienen por escrito el intervalo al cual se deben administrar. El enfermero debe asegurase que se est cumpliendo el intervalo horario y que la medicacin no est siendo suministrada ni antes ni despus de ese horario.

Medicamento correcto

El medicamento correcto se verifica antes y en el momento mismo de la administracin. si la cantidad de medicamentos a administrar es mayor a uno se debe:

-rotular las jeringas (si el medicamento se ha de administrar con ellas). -disponer todas las medicaciones a administrar en una sola bandeja, a la hora de administrar la medicacin, bandeja que pertenecer a un solo paciente. -nunca se deben disponer en una misma bandeja medicaciones pertenecientes a varios pacientes ya esto aumenta la posibilidad de error.

Dosis correcta El enfermero debe tener claro cual ser la dosis a administrar, y tener presente que algunos medicamentos como la insulina requieren revisacin doble.

Va de administracin correcta La va seleccionada siempre deber ser la ms segura. El enfermero debe conocer la va por la que deber administrar la medicacin.

III.

MARCO METODOLOGICO

EVOLUCION MDICA. Paciente masculino de 78 aos de edad con antecedentes de cardiopata isqumica desde hace 4 aos tratado actualmente con cavedela 6,25mg OD trangorex 200mg OD botarel mr. 35mg OD quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente 1 semana caracterizada por dolor abdominal en hernia en el abdomen inferior de inicio insidioso tipo clico que se acentuaba tras la ingesta de alimentos y aliviaba con analgsico y antipasmodulo orden posteriormente desde el da 30-12-2012 presento 2 evacuaciones liquidas al da en abundante cantidad tipo melena ftidas combinadas con sangre roja rutilante motivo por el cual acude a la unidad de emergencia del hospital Chiquinquira y previa su valoracin medica de decide su ingreso. EVOLUCION DE ENFERMERIA 31-12-2012 Recibo usuario masculino procedente de la emergencia de adulto por orden de dr.emiro alturbes medico cirujano con DX de hemorragia digestiva alta en condiciones clnicas estables consiente con presencia de palidez cutnea se cumple cuidados propios de enfermera y sele cumple TTO medico, quedando en observacin y en espera de resultados de laboratorio. 08-01-2013 Recibo usuario masculino en condiciones estables orientado, a febril, hidratado con va perifrica permeable se cumple TTO medico indicado, se ofrecen cuidados propios de enfermera y se mantiene en observacin

EXAMENES DE LABORATORIO, ESPECIALES Y OTROS EXAMENES DE LABORATORIO EXAMEN RESULTADO VALOR BAJO VALOR ELEVADO Bilirrubina indirecta Calcio Glicemia Hemoglobina Urea Plaquetas Wbc Hct 8,3 60,2 9,8 59 90 4,7 23,5% 8,5 70 11 10 150 5,0 40% 10,5 mg/dl 105 mg/dl 16 mg/dl 50 mg/dl 450 mg/dl 10,0 mg/dl 55% 0,50 0 0,3 mg/dl

EXAMEN ESPECIAL Endoscopia digestiva inferior Se introduce videocolonoscoporo logrando avanzar hasta ciego e identificando sus estructuras. Se evidencian abundantes mucosa de aspecto y color normal, no hay signos de esofagitis estomago mucosa de antro se observa eritematosa, sin ulceracin ni erosin duodeno mucosa de bulbo se observa eritematosa conclusin gastritis antral duodenitis diverficulares en todo el trayecto colonico, a nivel del colon transverso algunos con estigmas endoscpicamente normal. Ano: hemorroides internas de pequeos tamao. Exploracin externa normal. DX: 1) Enfermedad de colon complicada con hemorragia controlada 2) Hemorroides internas grado 1. de sangrado reciente, recto

PROTOCOLO MEDICO Y DE ENFERMERIA PROTOCOLO DE MEDICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA Lo primero que debe hacerse ante una HDA es valorar los signos vitales y el estado hemodinamico del paciente. Como norma general: Pacientes con estabilidad hemodinmica: prdidas del 10-20 % del volumen circulante (500-1000 mL). Requiere teraputica y vigilancia ordinarias: Dieta absoluta, Sonda nasogstrica, 3000-4000 ml / da i.v. (mitad fisiolgico y mitad glucosado al 5-10%). 30-40 meq/da de clk Omeprazol o famotidina / 8-12 horas Enema cada 12 horas (color heces) Determinacin de la /2-4 h al ingreso y cada 6-8/ h posteriormente. Pacientes con inestabilidad hemodinmica: prdidas > 25 % (> 1000 mL). Tilt test + (variacin de 20 mm Hg y 20 lpm con el ortostatismo), hipotensin en decbito y > 100 lpm, pudiendo presentar piel fra y plida (vasoconstriccin perifrica), sudacin, obnubilacin, oliguria. Puede producirse un cuadro de shock hipovolemico (prdidas > 50 % de la volemia > 2000 mL), que conlleva una importante mortalidad (> 20 %) as como frecuentes recidivas (40-50 %). Deben instaurarse con urgencia las siguientes medidas. Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg y coger dos vas perifricas gruesas, una para volumen y otra para transfundir (central si se precisa PVC). Sacar simultneamente un hemograma, coagulacin, bioqumica bsica y pruebas cruzadas.

Administrar suero fisiolgico "a chorro" (1000-2000 mL/h) hasta conseguir una TA > 10/5 y una frecuencia cardaca < 100 lpm, disminuyendo despus la velocidad de perfusin. Si precisa coloides (hemoce), no antes de pruebas cruzadas. Sonda de aspiracin nasogstrica y lavado con 300 mL de suero salino a temperatura ambiente: la ausencia de aspirado no descarta HDA (slo si es bilioso y abundante). Puede requerirse intubacin orotraqueal para prevenir aspiraciones. Programar gastroscopia urgente, valorar posible ingreso en UCI y comentar con ciruga la posibilidad de una ulterior intervencin. PROTOCOLO DE ENFERMERIA PARA PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVAS 1. Evala al paciente. Pregunta acerca de cambios en la actividad intestinal y el patrn de color de las heces, consumo de alcohol, toma medicamentos como la aspirina o anticoagulantes, sangre en los vmitos y el historial mdico. Realiza un examen fsico prestando atencin al abdomen. Busca si hay dolor abdominal. Revisa el historial mdico en busca de pruebas de laboratorio que indiquen hemorragia. 2. Organiza y analiza la informacin que obtuviste durante la evaluacin, buscando los problemas que tu paciente pudiera tener debido a la hemorragia. estos problemas deben ser signos, sntomas o efectos de la hemorragia digestiva que estn afectando negativamente a tu paciente. En este caso, tus diagnsticos de enfermera sern: 1) Dficit de volumen de fluidos relacionado con la prdida de sangre y 2) Desbalance nutricional: requerimientos disminuidos debido a las nuseas, vmitos y diarrea. 3. Escribe las metas y los objetivos que quieres que tu paciente cumpla basados en los diagnsticos de enfermera. En este caso, tus objetivos sern: 1) El paciente debe mantener un volumen de fluidos normal evidenciado mediante el

dbito urinario de al menos 30 ml por hora y 2) El paciente debe tener un estado nutricional balanceado evidenciado por la estabilidad de su peso. 4. Enumera las actividades de enfermera necesarias para cumplir con las metas. Para prevenir complicaciones o dficit de volumen de lquidos, controla los ingresos y egresos de tu paciente. Esto se hace calculando cuanto lquido toma y qu cantidad de lquidos que elimina a travs de la orina. Vigila los signos vitales, especialmente la presin arterial o signos de hipovolemia o bajo volumen sanguneo. Observa si hay signos de choque debido al bajo volumen sanguneo, como confusin, poca eliminacin de orina y presin arterial baja. Para controlar el estado nutricional, puedes intervenir pesando diariamente al paciente y administrando lquidos intravenosos si segn las rdenes mdicas no se le permite comer o beber. 5. Revisa la condicin de tu paciente para ver si se han logrado los objetivos planteados. Controla si los signos vitales estn estables y si la miccin est dentro de los rangos normales de ms de 30 ml por hora, demostrando que ha mantenido su volumen normal de fluidos. Revisa su historial mdico para verificar que ha mantenido un peso estable. Si los objetivos no son cumplidos, vuelve a evaluar a tu paciente y planifica nuevas intervenciones. 6. Inicia la educacin al paciente. Ensea a tu paciente los signos y sntomas de la hemorragia gastrointestinal. Instruye que llame a su mdico si nota algn signo de hemorragia. Ensale acerca de sus medicamentos, cmo tomarlos y los efectos colaterales esperados. Educa a tu paciente acerca de cmo evitar las drogas que pueden ocasionar hemorragias, como la aspirina, y que consulte con el mdico antes de tomar cualquier medicamento sin receta mdica.

IV.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

EJECUCIN Realizar cesiones educativas que puedan dar conocimientos al usuario conocimientos que puedan mantener un adecuada estabilidad fsica al usuario para que pueda realizar todas sus actividades diarias con toda la estabilidad posible. EVALUACION: En esta etapa se determinan si todos los objetivos se cumplieron teniendo en cuenta poder identificar el Dx. del usuario para poder modificar y reexaminar los parmetros necesarios que puedan relacionar las actividades del usuario y as poder comparar los cambios de salud que el tubo en el lapso determinado. INTERPRETACION Y ANALISIS DE LAS PRUEBAS Bilirrubina indirecta; cuando se presenta un descenso de sus cifras se debe a que el hgado se encuentra inflamado o en un exceso de grasa. Calcio; al presentarse una baja de calcio se debe a que hay una deficiencia del mismo por eliminacin en las micciones. Glicemia; el deceso de la glicemia se debe a que el pncreas no segrega la suficiente insulina para mantener los niveles normales. Hemoglobina; la baja de las cifras de glbulos se debe a la falta de hierro. Urea; el aumento de la urea se debe a mal funcionamiento del rin. Plaquetas; cuando se presenta un deceso de los niveles de plaquetario se deben a un sangrado que pueda presentar el usuario.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Irn encaminados a prevenir el shock hipovolemico, en primer lugar monitorizaremos al USUARIO, colocaremos dos vas perifricas de perfusin de gran calibre si fuera posible. Incluiremos una va central para medicin de presin venosa central y controlaremos: 1. La tensin arterial 2. La presin venosa central 3. La frecuencia cardiaca 4. La temperatura corporal 5. Analtica con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulacin iones y glucemias 6. Pruebas cruzadas para una posible transfusin sangunea 7. Colocaremos una sonda nasogstrica para poder observar la evolucin de la hemorragia y nos permita realizar lavados gstricos si fuera necesario. El lavado gstrico con suero frio se ha demostrado que carece de efecto hemostsico alguno 8. Colocaremos una sonda vesical permanente para control de posible shock