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Artritis sptica y osteomielitis Epidemiologa

La artritis sptica
La artritis sptica es una enfermedad rara, con pocos estudios lo suficientemente grandes como para proporcionar estimaciones slidas de incidencia. La incidencia estimada de la artritis sptica aguda en los pases industrializados vara de 2 a 6/100, 000 habitantes por [1] , [2] ao con una mayor incidencia en los menores de 15 y mayores de 55 aos de [3] [4] edad. As, , en los nios, la incidencia es de entre 5 y 12/100, 000 al ao, , con aproximadamente un tercio de los casos se producen en los menores de 2 aos de edad;. es [3] poco frecuente en nios menores de 3 meses de edad En los pacientes con la artritis [5] , [6] reumatoide o la prtesis de articulacin, la incidencia aumenta a 30 a 60/100, 000 por ao.

Pronstico
La prdida irreversible de la funcin articular se desarrolla en 25% a 50% de los [1] , [7] pacientes, y el resultado depende de una serie de variables, incluyendo los tipos de microorganismos y su patrn de resistencia, tipo de enfermedad, edad, presencia de comorbilidades importantes, el retraso entre el inicio de la enfermedad y el inicio del tratamiento, y las articulaciones afectadas. Total de las tasas de mortalidad hospitalaria fueron [8], [9] atribuidos directamente a la artritis sptica en el 2% y el 10% de los casos. la artritis sptica poliarticular tiene una mortalidad sustancial, lo que aumenta en los pacientes trasladados a cuidados intensivos. Adems de la enfermedad poliarticular, otros predictores de [2] mortalidad fueron la edad mayor de 65 aos y la confusin en la presentacin.

Osteomielitis
La incidencia exacta de la osteomielitis en los pases desarrollados es desconocido;. Sin embargo, se ha producido un descenso en la incidencia de osteomielitis hematgena [10] aguda Aproximadamente la mitad de los casos peditricos ocurren en los primeros 5 aos de vida, y los nios tienen una probabilidad dos veces mayor de ser afectados que las [4] mujeres. Las fracturas abiertas puede conducir a osteomielitis en funcin del tipo de fractura, el grado de lesin de tejidos blandos, el grado de contaminacin microbiana, y el uso de la terapia antimicrobiana. La incidencia de osteomielitis vertebral hematgena es de 0,5 a [11] 2.4/100, 000 y aumenta con la edad. discitis posoperatoria representa aproximadamente un tercio de todos los casos espondilitis pigenas, y una incidencia creciente debido al aumento [12] de los procedimientos quirrgicos espinales se ha observado.

Microbiologa
La artritis sptica
Los organismos causantes de artritis sptica ( Tabla 104.1 ) varan con la edad y en casi la mitad de los pacientes con artritis spticas tienen un foco distante de infeccin que puede [13] sugerir una etiologa posible. En todos los grupos de edad fuera del perodo neonatal, Staphylococcus , principalmente S. aureus , es la causa primaria de la artritis [14] , [15] bacteriana y es responsable de 37% a 56% de los casos. Los estafilococos resistentes a S. aureus (MRSA) es un problema emergente, que representan el 25% de todos los casos de [9] artritis sptica en una zona urbana. Grupo A y B son las bacterias estreptococos siguientes ms comunes, y stas representan tres microorganismos gram positivos para la mayora de los casos de no gonoccica Artritis bacteriana; estreptococos del grupo B han surgido como importantes patgenos en los ancianos. Esto es especialmente cierto en los pacientes con enfermedades crnicas e incapacitantes, tales como diabetes, cirrosis, o enfermedades [16] neurolgicas. Grupo C estreptococos, neumococos, y bacilos gram positivos son menos frecuentes. La mayora de los estafilococos coagulasa-negativos cultivado a partir de las articulaciones son contaminantes, pero pueden convertirse en verdaderos agentes patgenos despus de difciles artroscopias quirrgicas de larga duracin, mltiples procedimientos [9] anteriores, el desbridamiento de tejidos blandos, y prtesis articular. Los dos organismos gram-negativos ms abundantes que infectan las articulaciones sonNeisseria gonorrhoeae y N. meningitidis , que representan hasta el 20% de la artritis sptica. Hemophilus influenzae es frecuente en los pacientes adultos. Gram-negativos tales como Escherichia

coli , Proteus mirabilis , Klebsiella y Enterobacter son causas poco frecuentes de artritis bacteriana y es ms comn en los ancianos, en pacientes gravemente inmunodeprimidos y en [17] Los los consumidores de drogas intravenosas. organismos anaerobios suelen causar artritis sptica pero son ms comunes cuando hay antecedentes de trauma penetrante. En los consumidores de drogas intravenosas, S. aureus bacilos y gram-negativas son comunes y los microorganismos ms inusuales, incluyendo hongos, pueden ocurrir. TABLA 104.1 - HABITUALES organismos causantes de artritis sptica y osteomielitis

La artritis sptica Osteomielitis Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Estafilococos coagulasa-negativos Estafilococos coagulasa-negativos Hemophilus influenzae Hemophilus influenzae Kingella kingae Kingella kingae Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Peptostreptococcus especies Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis Escherichia coli Escherichia coli Proteus mirabilis Bacilos anaerobios Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Salmonella especies Polimicrobiana Hongos
Antes de que los programas de inmunizacin, H. influenzae tipo b es una causa comn de artritis bacteriana en nios menores de 5 aos, pero ahora es raro. La artritis causada por Kingella kingae ha sustituido H. influenzae como el ms comn bacilos gram-negativos en los nios de 2 meses a 5 aos de edad y es a menudo precedida por la faringitis o [18] estomatitis. El impacto de la vacuna contra el neumococo en la artritis pigena sigue siendo desconocido. Un informe en un perodo de 3 aos de tiempo despus de la vacuna se introdujo revel una disminucin significativa en el nmero de casos neumoccica invasiva causada por serotipos inmunizados con la vacuna, pero no se observaron cambios en la incidencia de la enfermedad causada por otros serotipos. Los bebs menores de 2 meses de edad pueden contraer esta enfermedad de una infeccin causada por S. aureus , S. agalactiae, bacterias gram-negativas o entricos. S. aureus , Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae, y K.kingae son los organismos predominantes que afectan a los nios entre 2 meses y 5 aos de edad. Los nios mayores de 5 aos son ms propensos a tener artritis [19] causada por S. aureus y Streptococcus pyogenes. El microorganismo ms frecuente responsable de la bursitis sptica es S. aureus , que representan ms del 80% de los casos, incluyendo MRSA. Otros agentes etiolgicos

son S. haemolyticus en aproximadamente el 15% de los casos y otros cocos gram-positivos, [20] tales como S. epidermidis. Sin organismo causal se identifica en 20% a 50% de los pacientes en los que se realiza un diagnstico clnico, ms probablemente debido a la iniciacin de los antibiticos antes se obtuvieron muestras, tcnicas inadecuadas de cultivo, los patrones cambiantes de los organismos involucrados, caractersticas culturales, o no recogida de sangre apropiado o [3] , [21] muestras de lquido sinovial para el examen de laboratorio.

Osteomielitis
Osteomielitis hematgena es casi siempre una infeccin monomicrobiana, con S. aureus es el microorganismo ms frecuente (ver Tabla 104.1 ). Estafilococos coagulasa-negativos, las bacterias anaerobias gram-negativas, y Peptostreptococcus especies tambin pueden ser aislados. En los nios, S. aureus es el microorganismo ms frecuente en los casos de osteomielitis hematgena aguda, y, recientemente, el SARM se ha convertido en una causa cada vez ms comn. Los estreptococos del grupo -hemolticos, S. pyogenes, y gramnegativas bacterias entricas son frecuentemente las causas. H. influenzae fue responsable en un nmero muy pequeo de casos, pero la inmunizacin eficaz prcticamente ha eliminado [4] , [19] esta causa, siendo substituido porStreptococcus pneumoniae y K. kingae. postraumtico osteomielitis es una infeccin polimicrobiana a menudo causada por Staphylococcus y bacilos [22] anaerobios gram-positive/negative.

Patogenesia
La artritis sptica
Para desarrollar artritis sptica, los patgenos debe entrar en la sinovial articular ( Fig.. 104.1 ). En la gran mayora de los casos, los patgenos entran en el torrente sanguneo a travs de la membrana sinovial, porque es altamente vascular y carece de una membrana [14] basal de proteccin. En los nios muy pequeos con osteomielitis, infeccin medular puede extenderse a la epfisis y la cavidad de la articulacin a travs de los capilares que cruzan el crecimiento placa ( Fig. 104.2 ). El periostio tambin es fina y no se adhiere firmemente al hueso subyacente. Tambin puede ser perforada, y la infeccin puede propagarse a los tejidos [4] circundantes. En los nios mayores, la placa de crecimiento es avascular y la espesa corteza, lo que disminuye el riesgo de afectacin epifisaria y la propagacin en el tejido local conjunta y suave, aunque abscesos subperisticas todava se pueden formar. En estos casos, la infeccin se limita a la metfisis a menos que sea intra-articular, en el que la perforacin cortical permite la propagacin de la infeccin en la cavidad de la articulacin, como se observa en el codo, el hombro, o articulaciones de la cadera. La artritis sptica puede surgir de la propagacin de una infeccin contigua adyacente, ya sea por radio o por siembra linftico.Por ltimo, los patgenos pueden entrar en el conjunto de la inoculacin directa durante la artrocentesis diagnstica o teraputica o ciruga articular. La infeccin tambin puede en ocasiones resultar de traumas penetrantes como las heridas por mordedura, que son el medio [1] ms comn de infeccin en las articulaciones pequeas de las manos y los pies.

La figura. 104,1 Rutas por el cual las bacterias pueden alcanzar la articulacin.

La figura. 104.2 El desarrollo y la evolucin continua de la osteomielitis aguda. Esto difiere con la
edad. En los bebs menores de 1 ao de edad la epfisis se nutre de las arterias que penetran a travs de la physis, que permite el desarrollo de la enfermedad dentro de la epfisis. En los nios de hasta 15 aos de edad de la infeccin se limita a por debajo de la epfisis debido a la interrupcin de los vasos.

Osteomielitis
La osteomielitis puede ser resultado de la diseminacin hematgena, la inoculacin directa, y la diseminacin contigua de una infeccin local. Osteomielitis hematgena es la ms frecuente y afecta principalmente a la metfisis del hueso porque el recorrido de las bacterias a travs de tneles vasculares y se adhieren a la matriz sea. Los modelos animales muestran que la [19] infeccin en el hueso se vuelve ms probable despus de un trauma en el rea afectada. La infeccin de los discos vertebrales y intervertebral es tpicamente hematgena. La infeccin se produce a travs de la circulacin arterial segmentaria de la vrtebra y se propaga por extensin aunque la placa de extremo en el disco o la llanura lateral, que puede provocar abscesos paravertebrales. La virulencia del organismo infectante, el tamao del inculo bacteriano, y la resistencia del husped determinar si la infeccin se produce. La virulencia de S. aureus, el patgeno ms frecuente, depende de la relativa ineficacia de las defensas del husped innatas cuando se trata de toxinas extracelulares y enzimas, componentes de la pared celular, el ADN bacteriano, [23 ] y la expresin de una cpsula, que es un importante determinante de la virulencia. El

proceso de bacterias que interactan con los tejidos del husped es muy dinmico y sujeto a la modulacin de los mecanismos de regulacin de las bacterias, los factores ambientales, los mecanismos de defensa del husped, y la terapia antibacteriana usada. Por ejemplo, en la artritis estafiloccica, adhesinas bacterianas de colgeno se encuentra en todos los aislados en comparacin con slo un tercio de las cepas aisladas de infecciones de los tejidos blandos. Algunos microorganismos tambin secretan enzimas y toxinas, que contribuyen a la virulencia del microorganismo ya sea actuando como membrana de sustancias que daan o actuando como superantgenos. Estos superantgenos tienen la capacidad de estimular los linfocitos T y para causar fiebre, hipotensin, y otros sntomas agudos de shock txico-como [24] por la liberacin de citocinas proinflamatorias. Los factores de riesgo para el desarrollo de la [1] , [25] artritis sptica se muestran en la caja de 104,1 . CAJA 104,1

RIESGOS Y FACTORES predisposicin para el desarrollo de la artritis sptica La artritis reumatoide Prtesis articulaciones El bajo nivel socioeconmico La edad avanzada Uso indebido de drogas por va intravenosa Alcoholismo Diabetes La inyeccin intraarticular lceras cutneas

Las caractersticas clnicas


La artritis sptica
Artritis sptica aguda generalmente se presenta como la aparicin repentina de una sola articulacin caliente, hinchada y muy dolorosa. Los sntomas se suelen presentar en menos de 2 semanas en la presentacin, pero los retrasos significativos pueden ocurrir con los organismos de baja virulencia, la tuberculosis y la infeccin por prtesis. Fiebre leve es comn, [6] con slo un 40% de las personas que tienen fiebre alta. articulaciones grandes son ms [25] comnmente afectados, sobre todo de la cadera o la rodilla. La rodilla es el sitio ms comn en los pacientes adultos, mientras que la cadera es ms comnmente afectadas en los nios pequeos, seguido por el hombro, la mueca y el tobillo. Articulaciones interfalngicas de las manos y los pies son frecuentemente implicados en la artritis bacteriana, pero son comunes en [6] las infecciones virales, se presentan con una artritis reumatoide sndrome similar. Los pacientes tienden a mantener la articulacin afectada en una posicin que maximiza el volumen intracapsular. Las rodillas se mantienen a menudo en una posicin flexionada, y las caderas se mantienen en flexin, abduccin y rotacin externa, y la gama pasiva y activa de [14] movimiento causa dolor considerable. Las infecciones de las articulaciones cartilaginosas es poco frecuente, salvo en los [26] consumidores de drogas intravenosas. Los pacientes con artritis sacroilaca presente sptico con dolor en la nalga, que a veces es difcil de localizar en el examen, fiebre y dolor en las maniobras que hacen hincapi en la articulacin sacroilaca. La infeccin de la snfisis del pubis presenta como fiebre, suprapbico y dolor en la cadera y una marcha antilgica y puede resultar de ciruga de la incontinencia femenina, deportes y malignidad plvica. Artritis sptica esternoclavicular puede ser el resultado de infectados lneas centrales, con bacterias que entran en el conjunto de las venas subclavias adyacentes. La artritis sptica por lo general afecta slo una articulacin, pero es poliarticular en el 10% y el 20%, aunque por lo general afecta a dos-tres articulaciones. Artritis sptica poliarticular es ms probable que ocurra cuando significativas co-mrbidos, enfermedades sistmicas o sepsis [27] abrumadora ocurre. En los nios, el patrn de la artritis sptica aguda es similar a la de los adultos, aunque los sntomas sistmicos tales como fiebre o malestar puede predominar. Por otra parte, la negativa a mover una articulacin infectada, conocido como seudoparlisis, puede ser el sntoma ms [4] significativo. La cadera, la articulacin afectada con mayor frecuencia en los recin nacidos, se mantiene en una posicin flexionada y externamente rotado, con la falta de movimiento voluntario y signos locales por lo general ausente. Riesgo de la artritis sptica se incrementa en pacientes con artritis reumatoide, y S. aureus es el microorganismo responsable ms frecuente. Desde la introduccin de anti-factor de necrosis tumoral (TNF) agentes, otros patgenos inusuales, tales comoRoseomonas mucosa , Salmonella, o Listeria tambin se ha demostrado. Un aumento en la incidencia de infecciones en las articulaciones tambin se ha informado, aunque no se encontr significacin [28] debido al pequeo nmero de pacientes estudiados.

Larga osteomielitis del hueso


La osteomielitis aguda generalmente cursa con dolor en la zona afectada y fiebre. Los lactantes y los nios pequeos son los ms frecuentemente afectados y pueden presentar irritabilidad y la negativa a soportar el peso y / o utilizar una extremidad ( Fig.. 104.3 ). En pacientes muy jvenes, difusin subperistico puede conducir a la artritis sptica o sntomas locales tales como eritema, calor e hinchazn con sntomas similares, como si osteomielitis surge de un foco contiguo de infeccin. La osteomielitis crnica generalmente se presenta como dolor persistente, fiebre de bajo grado, y el drenaje. Subaguda absceso de Brodie es una forma crnica de la osteomielitis que puede presentar sin signos inflamatorios locales ( Fig. 104,4 ).

La figura. 104,3 una osteomielitis aguda en la metfisis proximal del hmero izquierdo. El nio no est
dispuesto a mover el miembro afectado. La rosola es consistente con una Salmonella infeccin, que fue confirmada por cultivos fecales .

La figura. 104,4 osteomielitis subaguda (absceso de Brodie). La lucidez valo bien definido en la tibia
distal muestra esclerosis desvanecimiento a lo largo de sus mrgenes en un patrn tpico de un absceso seo. Tenga en cuenta la pequea proyeccin del polo superior de la lesin apuntando a la metfisis medial, donde una reaccin peristica sutil est empezando a forma (flecha). Esto identifica el sitio donde esta lesin en ltima instancia, se puede agotar.

Osteomielitis vertebral
Los pacientes suelen presentar un inicio insidioso de dolor local y sensibilidad, con fiebre en menos de la mitad de los casos. La columna lumbar es la ms frecuentemente afectada, seguido de la columna torcica y cervical. Dficits neurolgicos debido a la compresin de la mdula espinal y las races nerviosas debido a abscesos paravertebrales puede producirse, principalmente en la columna cervical y torcica debido al dimetro ms pequeo del espacio medular.

Prtesis articular infeccin


La tasa de infeccin despus de la implantacin primaria es de aproximadamente 1% en cadera y del 2% para las prtesis de rodilla, mientras que en la ciruga de revisin es un poco ms alto. Los factores que predisponen a la infeccin de prtesis articular son la edad avanzada, mal estado nutricional, la coexistencia de enfermedades de las articulaciones, la obesidad, la diabetes, el cncer, las infecciones a distancia, infeccin en las articulaciones [29] antes nativa, ciruga de revisin de prtesis, y la infeccin superficial del sitio quirrgico. Las infecciones tempranas ( <3 meses) son causadas principalmente por S. Staphylococcus, Streptococcus, o bacilos gram-negativos, y los pacientes suelen presentar signos fiebre,

malestar general, y locales de infeccin de la herida. Infeccin tarda (3-24 meses) es causada generalmente por bacterias menos virulentas, tales como estafilococos coagulasa-negativos y los sntomas generales son menos impresionantes y pueden no ser indicativos de una infeccin. El dolor persistente est presente y signos locales pueden estar ausentes. Infeccin tarda (> 2 aos) casi siempre se debe a la siembra hematgena de focos distantes, tales como la piel, el origen dental, o una infeccin del tracto urinario, y se caracteriza por un dolor repentino local y sntomas generales. Diferenciacin de aflojamiento asptico de la infeccin es extremadamente importante porque los tratamientos asociados difieren ( la fig. 104,5 ). No existen criterios aceptados para diagnosticar la infeccin de la articulacin protsica, aunque se sugiere en la presencia de al menos uno de los siguientes: crecimiento de un organismo idntico en al menos dos cultivos de lquido sinovial o tejido periprotsica, derrame sinovial purulento, presencia de granulocitos en [29] el tejido periprotsica, o la presencia de una fstula comunicacin. Los hallazgos radiolgicos como radiolucidez, osteolisis y la migracin pueden estar presentes tanto en la infeccin y aflojamiento asptico, aunque los cambios avanzan ms rpidamente en la infeccin de prtesis articular. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (MRI) estn limitados por los artefactos. Cintigrafa es el procedimiento de eleccin cuando se combinan imgenes de mdula sea y de leucocitos y tiene una precisin total en el rango de [30] 88% a 98% ( Fig. 104.6 ). Las nuevas tcnicas como la tomografa por emisin de 18 positrones (PET) con F -fluorodesoxiglucosa (FDG) no son capaces de distinguir el [31] aflojamiento asptico de la infeccin de prtesis articular. El tratamiento de la infeccin de prtesis articular requiere un procedimiento de tres etapas que incluye la remocin de la prtesis infectada, un largo curso de la terapia antimicrobiana sistmica, y, finalmente, un artroplastia de nuevo.
La figura. 104,5 Los resultados de infeccin protsica. Reaccin peristica, festoneado,
radiotransparencia severa en la interfaz, la fstula a travs del hueso y la resorcin sea severa se ilustran. Todos estos cambios tambin se puede ver en aflojamiento mecnico pero no progresan tan rpidamente como en la infeccin.

La figura. 104,6 La prtesis de rodilla 1 ao despus de la ciruga en un paciente con artritis reumatoide y
dolor severo en reposo y sobre la carga de peso. (A, b) Las radiografas no muestran anormalidades y radiotransparencia no. (C)99m Tc-nanocoloide gammagrafa muestra una captacin obvio aumento correspondiente en el fmur distal y la tibia medial proximal. (D) La captacin con 111 In-leucocitos gammagrafa se increment en una distribucin similar.

Bursitis sptica
Bursitis sptica es ms frecuente en varones. La bursa del olcranon es el sitio ms frecuentemente afectado en adultos ( Fig. 104.7 ). En los nios y en las personas con ocupaciones que implican lesiones frecuentes o sostenida o presin, sin embargo, la bolsa prerrotuliana es ms frecuentemente afectada. Factores de riesgo asociados son trauma reciente, el alcoholismo, la bursitis preexistente o diabetes, pero la ausencia de factores de riesgo es ms frecuente en los no- S. aureus Bursitis sptica. El patrn habitual es una inflamacin dolorosa, caliente y eritema en un saco de la bolsa, por lo general con alguna evidencia de lesin cutnea. La funcin articular en general no se ve afectada, salvo en casos de inflamacin severa, que pueden parecerse a la artritis sptica. En estos casos, la dificultad en el diagnstico se mejora cuando un derrame articular simptico est presente, aunque estos son tpicamente no inflamatorio, con recuentos de articulaciones de menos de 3.000 / 3 [20] mm . En algunos casos de bursitis subcutnea, los resultados locales son leves y puede ser diagnosticada sobre la base de la bursitis traumtica o microcristalina. Bursitis sptica es sugerido por los sntomas clnicos y anlisis de lquido de la bolsa. Recuentos de glbulos blancos no suelen ser tan alta como en la artritis sptica o un cultivo positivo lquido de la [32] bolsa. El pronstico es generalmente bueno, excepto en pacientes con esclerodermia y calcinosis extensa, que tienen ms probabilidades de experimentar una recurrencia.
La figura. 104,7 sntomas Bursitis son similares a la artritis, pero un pinchazo de diagnstico de la bolsa
que contiene material purulento en la bursitis sptica es fcil de realizar.

Investigaciones
El diagnstico definitivo se requiere la identificacin de las bacterias, ya sea por la tincin de Gram o por la cultura, pero a veces no sucede. Un diagnstico clnico puede ser difcil de hacer, incluso en las manos de mdicos experimentados. Rara vez se estableci por una historia, examen fsico y pruebas de laboratorio, sin embargo, el "estndar de oro" para el diagnstico de la artritis sptica es el nivel de sospecha clnica de un mdico con experiencia [25] en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades reumticas. Clnica sospecha de sepsis conjunto debe impulsar la aspiracin inmediata del lquido sinovial. Si el lquido sinovial no se puede conseguir por aspiracin con aguja cerrada, la articulacin debe ser aspirado de nuevo utilizando la gua de formacin de imgenes para uniones que no son fcilmente accesibles o aquellos con bajas cantidades de lquido de la articulacin. Incluso puede ser necesario recurrir a una artrotoma quirrgica para obtener las muestras adecuadas para el cultivo.

Caractersticas de Laboratorio
Existen pruebas limitadas para sugerir que cualquier caracterstica clnica o de laboratorio es [33] especfico para la artritis sptica. La ausencia de fiebre, sangre elevada o sinoviales cantidad de glbulos blancos, y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C-reactiva (CRP) nivel de fiabilidad puede excluir el diagnstico de artritis sptica. Una alta lquido sinovial recuento de glbulos blancos aumenta la probabilidad de un diagnstico de sepsis articular ( Tablas 104,2 y 104,3 );. Sin embargo, estos resultados se debe utilizar en [33] , [34] conjuncin con hallazgos clnicos y de laboratorio En un informe, artritis infecciosa fue diagnosticada en 77% de los pacientes con recuentos de clulas sinoviales blancos mayores 3 3 de 100.000 / mm , en el 47% con los recuentos en un rango de 50.000 a 100.000 / mm , y en 3 5% con recuentos inferiores a 50.000 / mm . Crystal inducida por la artritis y la artritis 3 reumatoide formado por un 81% de los pacientes en los 15.000 y 50.000 / mm rango. El 37% de los casos de artritis infecciosas tena una cuenta de glbulos blancos superior a 100.000 / 3 3 mm y el 67% tuvo recuentos mayores a 50,000 / mm . La mayora de estas infecciones estaban relacionadas con S. aureus , mientras que seis y cincuenta y cinco infecciones 3 asociadas con recuentos inferiores a 20.000 / mm se asociaron con microorganismos [35] atpicos. TABLA 104.2 - LA PROBABILIDAD DE UN DIAGNSTICO DE LA SEPSIS CONJUNTA EN FUNCIN DEL NMERO de glbulos blancos en el lquido sinovial

Lquido sinovial recuento de glbulos blancos A menos de 25,000 / mm 3 Ms de 25.000 / mm 3 Ms de 50.000 / mm 3 Ms de 100.000 / mm 3

La probabilidad de un diagnstico de sepsis conjunta 0,32 2,9 7,7 28

Reproducido con el permiso de Margaretten ME, Kohlwes J, D Moore, S. Bent Tiene este paciente adulto tiene artritis sptica? JAMA 2007; 297:1478-1488.

TABLA 104.3 - sensibilidad y especificidad de algunos parmetros de laboratorio en el diagnstico de artritis sptica

Laboratorio parmetro Conteos de clulas sanguneas blancas mayores de 11.000 / mm 3 Velocidad de sedimentacin

Razn de Sensibilidad Especificidad verosimilitud positiva 75% 75% 55% 11% 1,7 0,84

Laboratorio parmetro

Razn de Sensibilidad Especificidad verosimilitud positiva 88% 24% 4 1,3

globular mayor de 20 mm / h Cuenta blanca de la clula 50% sinovial mayor de 50,000 / mm 3 Los tres juntos 100%

Reproducido con el permiso de Li SF, Cassidy C, C Chang, et al. Utilidad diagnstica de las pruebas de laboratorio en la artritis sptica. Emerg Med J 2007; 24:75-77. Los niveles de PCR y VSG fueron mayores en los pacientes con artritis sptica en comparacin con los pacientes con otras enfermedades reumticas inflamatorias, sin embargo, la coincidencia entre los grupos fue demasiado alto para impedir el uso de estas pruebas como [36] discriminatorio. sinovial nivel de glucosa del lquido es a menudo deprimido, con aumentos en los niveles de cido lctico y lactato deshidrogenasa, aunque estos valores tambin pueden ser observados en las enfermedades inflamatorias, lo que resulta en una falta de poder [8] discriminatorio.

Microbiolgico pruebas
El anlisis rpido microscpico y cultivo del lquido sinovial son fundamentales las herramientas de diagnstico en la evaluacin de la artritis sptica posible, lo que permite la confirmacin de [33] diagnstico rpido de la infeccin por articulaciones y la artritis microcristalina. Las muestras de lquido aspirado recin conjunto debe ser enviada al laboratorio para su anlisis, pronto como sea posible. En una revisin, tincin de Gram lquido sinovial result ser positivo en el 50% de los casos, los montones de escombros mancha o celular se puede confundir con las bacterias, y el lquido sinovial y los hemocultivos son positivos en ms de la mitad de los casos [14] de pacientes con no gonoccica Artritis bacteriana. De esos pacientes, slo el 9% fueron positivos para la artritis no gonoccica bacteriana cuando el cultivo del lquido sinovial fue [8] negativa. Una tercera parte de las muestras de pacientes que no recibieron antibiticos y la mitad de los de los pacientes que recibieron antibiticos tenan cultivos positivos despus de la inoculacin del lquido sinovial en las botellas de hemocultivo a pesar de los resultados negativos de la cultura en medios slidos convencionales. As, se ha propuesto que la inoculacin en ambos medios slidos y botellas de cultivo de sangre debera ser una prctica [37] de rutina. Otros sitios deben cultivarse en su caso, incluyendo lesiones de la piel, la orina o los otros focos primarios sospechosos. Debido a las culturas como un estndar de oro son lentos y sensible insuficientemente cuando el paciente ha recibido previamente antibiticos o cuando existe una presencia de organismos fastidiosos, han surgido nuevas tcnicas para la deteccin de bacterias en los lquidos biolgicos. Las tcnicas basadas en el ADN, sondas de hibridacin, y la reaccin en cadena de polimerasa (PCR)-basado en la deteccin o la deteccin basada en protenas por espectroscopia de masas proporcionar resultados rpidos. La deteccin directa de los microorganismos utilizando los ensayos de PCR de patgenos especficos o de amplio rango de-muestra resultados prometedores, pero la interpretacin es compleja debido a que el mtodo se basa en la deteccin de ADN en lugar de patgenos vivos. Esto aumenta el riesgo de contaminacin de interferencia, la presencia de ADN de fondo, y la falta de un estndar de [38] oro. La utilidad de diagnstico molecular en infecciones osteoarticulares depende de recogida de muestras, la metodologa de PCR, y la validacin y la interpretacin de cada ensayo de PCR. Por otra parte, la PCR no ofrece ninguna ventaja sobre el cultivo de bacterias [25] en las infecciones mixtas por estafilococos o estreptococos pero aumenta la identificacin de K. kingae, bacterias anaerobias y Streptococcus especies.

Proyeccin de imagen
La radiografa convencional debe ser siempre la primera prueba de imagen intentado, aunque por lo general carece de sensibilidad y especificidad. La presencia de anormalidades significativas indica que la infeccin ha estado presente durante al menos 2 a 3 semanas. En la artritis sptica, la osteopenia puede llegar a ser aparente en los das de la infeccin y destruccin progresiva de la articulacin y del hueso subcondral se produce. En la osteomielitis, el hallazgo inicial es la osteopenia, seguida de la destruccin cortical y la formacin de nuevo hueso peristico potencialmente. Esto tambin se puede observar en la malignidad y trauma seo curacin. Las formas subagudas y crnicas de la osteomielitis tienen diferentes caractersticas de formacin de imgenes, porque la esclerosis marginal y reas de osteopenia puede ser visto, indicando reas de la curacin. El hallazgo ms especfico de la osteomielitis crnica es un secuestro, un fragmento de hueso muerto rodeado por tejido inflamatorio que aparece radiogrficamente como un rea focal de hueso esclertico en un rea de lucidez. La ecografa es muy sensible en la deteccin de derrame articular en la artritis sptica. Este mtodo puede diferenciar los abscesos de tejidos blandos o tenosinovitis y puede definir la extensin patolgica de la artritis sptica, sin embargo, no es til para infecciones seas. La gammagrafa puede ser til en la evaluacin de las infecciones osteoarticulares. Dos o tres de fase exploraciones han demostrado ser poco sensible y especfico, sin embargo, en la presencia de dao anterior articulacin o hueso, la especificidad de la anormalidad se reduce [39] 111 significativamente. con indio-111 ( A)-etiquetados leucocitos combinados con tecnecio99m 99m ( Tc) coloide de azufre se ha demostrado que mejora la sensibilidad y la especificidad. Los resultados se consideran positivos para la infeccin si se hace uso de los [30] leucocitos sin captacin de coloide de azufre se observa en el rea de inters. Uso de IRM con contraste de gadolinio administrada por va intravenosa es la tcnica de imagen ms potente utilizado para la evaluacin de infecciones musculoesquelticas, con una sensibilidad [39] de casi 100% y una especificidad superior al 75%. Los resultados de MRI incluyen derrame articular, la destruccin de cartlago y hueso, la presencia de celulitis, abscesos de tejidos blandos, edema hueso reactivo, y el tracto del seno y la interrupcin cortical ( la figura. 104,8 ). Osteomielitis aguda y crnica se pueden diferenciar con resonancia magntica, ya que las infecciones agudas no muestran una fuerte zona de transicin entre la mdula sea normal y anormal y no tienen engrosamiento cortical o secuestro ( Fig. 104.9 ). Recientemente, el uso de PET-FDG se ha revelado como una herramienta prometedora en los casos de infecciones crnicas que no estn asociados con los implantes metlicos.
La figura. 104,8 artritis spticas del tobillo complicadas con una osteomielitis. (A) Vista sagital en
T1 spin-echo MR imagen muestra una severa destruccin de la articulacin subastragalina con afectacin sea. (B) con contraste en T1 spin-echo imagen de RM muestra un aumento generalizado de ambos tejidos sinoviales y los huesos y la formacin de un absceso en el astrgalo y el calcneo.

La figura. 104,9 osteomielitis. Coronal con contraste en T1 spin-echo MR imagen con supresin de la
grasa de la articulacin metacarpofalngica primero. Nota edema de la mdula sea con el tejido blando y el engrosamiento capsular con gadolinio.

Manejo
La artritis sptica
Tratamiento de la artritis sptica incluye la admisin en el hospital y la eliminacin diaria de lquido sinovial purulento durante los primeros 5 a 7 das. Este rgimen se ha usado con xito, especialmente cuando el volumen de lquido sinovial, el recuento de glbulos blancos, y el [6] porcentaje de leucocitos disminuye con cada aspiracin. La aspiracin con aguja es preferible drenaje artroscpico como el procedimiento inicial, pero es el drenaje quirrgico [25] requerido para las articulaciones que no son fcilmente accesibles. No es necesario inmovilizar la articulacin infectada, aunque la carga de peso deben evitarse hasta que los signos de inflamacin y dolor han desaparecido. El conjunto se debe mantener en una posicin funcional y el movimiento pasivo puede ser iniciado cuando el dolor ha dejado de evitar contracturas. Los ejercicios activos se puede iniciar cuando la inflamacin ha disminuido sustancialmente, y la carga de peso se puede permitir cuando la inflamacin ha [6] desaparecido por completo. Hay poca evidencia sobre la cual basar la eleccin y la duracin del tratamiento antibitico, y no hay ensayos clnicos aleatorios. La eleccin actual de antibiticos se basa en la presencia de factores de riesgo y la probabilidad de que el organismo implicado, la edad del paciente, la [6] , [25] historia de la actividad sexual, y los resultados de la tincin de Gram. El curso habitual del tratamiento dura 2 semanas para la infeccin por estreptococos o estafilococos gramnegativas, 3 semanas para la infeccin por estafilococos y 4 semanas para la infeccin por el [6] bacilo de neumococos o gram-negativas. Un resumen de sugerencias de tratamiento antibitico emprico basado en una revisin sistemtica de la literatura se presenta en la Tabla 104,4 .

TABLA 104.4

- SUGERIDO tratamiento emprico de la artritis sptica SOSPECHA

Paciente grupo

No hay factores de riesgo para microorganismos atpicos

Eleccin antibitica Flucloxacillin, 2 g cuatro veces al da IV. La poltica local puede ser agregar cido fusdico, 500 mg tres veces al da PO o IV gentamicina. Si el paciente es alrgico a la penicilina, clindamicina, 450 a 600 mg cuatro veces al da, o de segundo o cefalosporina de tercera generacin puede ser administrado. Segunda o tercera generacin de cefalosporinas (por ejemplo, cefuroxima 1,5 g tres veces al da). La poltica local puede ser agregar flucloxacilina. Discuta los pacientes alrgicos con un microbilogo. La tincin de Gram puede influir en la eleccin del antibitico.

Alto riesgo de sepsis gram-negativa (ancianos, frgiles, ITU recurrente, ciruga abdominal reciente)

MRSA riesgo (conocido MRSA, hospitalizacin reciente, residente de un Vancomicina ms de segundo o hogar de ancianos, lceras en las cefalosporina de tercera generacin piernas o los catteres u otros factores de riesgo determinadas a nivel local) La ceftriaxona, o medicamentos Sospecha de gonococos o similares, en funcin de la poltica local meningococos / resistencia Usuarios de drogas intravenosas Hable con un microbilogo UIT pacientes, la colonizacin conocido de otros rganos (por ejemplo, fibrosis Hable con un microbilogo qustica)
Reproducido con el permiso de Mathews CJ, Kingsley G, Campo M, et al. Gestin de la artritis sptica: una revisin sistemtica. Ann Rheum Dis 2007; 66:440-445.

La UIT, la unidad de terapia intensiva, IV, intravenosa, MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus, infeccin urinaria, infeccin del tracto urinario. Nota: La eleccin del antibitico tendr que ser modificada a la luz de los resultados de la tincin de Gram y cultivo. Tambin debera revisarse a nivel local por departamentos de microbiologa.
La mayor parte del proceso de destruccin observada en la artritis sptica es debido a la respuesta inflamatoria exagerada del husped dirigida a los organismos vivos y sus productos, y por lo tanto eliminacin de las bacterias no elimina completamente el proceso

destructivo. hallazgos anteriores han mostrado una beneficio significativo de la dexametasona en combinacin con los antibiticos en la prevencin de la discapacidad en los [40] nios con artritis sptica, y el uso simultneo de las drogas en todos los casos, [24] independientemente de la edad, se propuso. en la artritis experimental, la combinacin de corticoides, antibiticos y los bisfosfonatos reduce la inflamacin y el hueso y la destruccin del [41] cartlago. Ningn estudio, sin embargo, se ha realizado en un entorno clnico.

[24]

Osteomielitis
En osteomielitis hematgena aguda, antibiticos parenterales se recomend inicialmente y, si est presente, abscesos deben drenarse para evitar la necrosis sea posterior. Si el tratamiento se ha retrasado y necrosis de hueso trabecular con secuestros est presente, el drenaje quirrgico. Osteomielitis crnica hueso largo en los adultos usualmente se trata con una combinacin de desbridamiento quirrgico y tratamiento antibitico especfico. La gestin adecuada de hueso muerto incluye un injerto seo vascularizado, la colocacin de injertos de [22] hueso esponjoso, o el uso temporal de los antibiticos impregnados cuentas de acrlico. La duracin ptima y la va de administracin del antibitico no es conocida, pero con base en estudios en animales de experimentacin, una duracin de por lo menos 4 a 6 semanas es [42] necesario. La va intravenosa se utiliza inicialmente durante las primeras 4 a 6 semanas, seguidos de antibiticos orales con alta biodisponibi lidad para el tejido seo, tales como lactmicos antibiticos, quinolonas y rifampicina . En la osteomielitis hematgena aguda en nios de 4 a 6 semanas de tratamiento se considera el tratamiento estndar.