GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

1. COMITDEINFECCIONESINTRAHOSPITALARIAS
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

1
2

ElComittieneResolucinDirectoral
(RD)actualizada.
CuentaconPlanAnual,aprobado
porResolucinDirectoral.

LosobjetivosdelPlanestn
incorporadosenelPOInstitucional.
Disponedelanormatividadreferidaa
Vig,PrevyControldeInfec.Intrahosp.
(VPCdeIIH).(AnexoN1)
ElCIIHestpresididoporelDirector
delHospitalosurepresentante.

ElCIIHTcnicoestcompuestopor
grupomultidisciplinariodeprofesio
nalesconfuncionesdefinidas.

3
4

ESTRUCTURA
RDosuequivalente.
1

FUENTEDE
VERIFICACIN

(Incluircumplimientos
parciales)

RDoequivalente.

ElaboradosegnNT
020,1ermesdel
ao.
ObjetivosdelPlanen
POI.
Ejemplaraccesiblede
cadadocumento.

Plan.

POl.

NormasIIH.

RD.

RD,Actas.

Mdico,enfermerade
1
VPCrepresentantes
de:Microbiologa,
Epidemiologa,
Calidad.
Cuentaconambiente,computadora,
Operativasy
1
impresora,materialeseinsumospara
disponiblesy
sutrabajo.
suficientes.
MiembrosdelCCIIHreciben
Porlomenos3
capacitacinenIIH.
miembrosdelComit
capac.anualmente.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N= 7

OBSERVACIONES

ReglamentodelCIIH.
LibrodeActas.

Informes/Actas.

Registroy/o
informesdela
capacitacin.

= 87.5 %

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

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PROCESO
ElCIIHdeterminalosdaosyservicios PlanLocalyLibrode
1
9
quesernvigilados.
actas.
Registrareunionesenlibrodeactas
100%dereuniones
1
10
concontroldeacuerdos.
registradas.
AnalizaresultadosdelaVig,Prev.y
Evaluacinalmenos
1
ControldeIIHyAcc.Biolgico
trimestralmente.
11
Laborales yproponeacciones
correctivas.
Analizaydifundeelmapa
Cada6meses.
0
12
microbiolgicoaserv.asistenciales.
PromueveconlaOf.Calidad,imple
Implementaporlo
1
13 mentacindePlanesdeMejora,
menosunPMCCal
segnproblemaspriorizados.
ao.
Analizainformesdemanejode
Trimestral.
1
14 ResiduosHospitalariosypropone
intervenciones.
Analizainformessobrecalidaddel
Trimestral.
0
15
aguayproponeintervenciones.
EvalayproponeactividadesdePCen Enel100%de
1
16
casodebrotesehiperendemias.
casos.
Evalaresultadosdeaccionesde
Trimestral.
1
17
VPCIIHylosavancesdelPlan.
ConelCmteFarmacolgicoimplemen CIIH,participaensu
0
18 taestrategiasparaUsoracionalde
implementacin.
ATM.
Analizae implementarecomendaciones Segnelcaso
1
19 delnivelintermedioy/onacional.
Participaenprocesosdeadquisicinde Especificacionesdelos
0
productosypolticas
20 antispticos,desinfectantesyotros
insumosparalaVPCdelasIIH.
deuso.
InformatrimestralmentealaDireccin
DeacuerdoalPlan
1
21 delosresultados,logrosydificultades.
anual
SUBTOTALPROCESO
CUMPLIMIENTO:N=
9 = 69.23%

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

PlanLocalyLibro
deactas
Librodeactas.
Librodeactas.
Informeala
DireccindelHosp.
Cuadernode
Cargos.
PMCC.
Informede
implementacin
Librodeactas.
InformeaDirec.
DelHosp.
Librodeactas.
InformeaDirec.
InformeaDireccin
delHospital.
Librodeactas.
Informes.
Librodeactas
Informes.
Librodeactas
Informes.
Informe,Propuesta
tcnicade
licitaciones.
InformealaDirec.
delHospital.

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Cumplimientodelasmetassealadas
22 enelPlanennomenosdel80%.

RESULTADOS
Deactividades
1
programadasenel
Plan.
Segnloprogramado
1
enelPlanparalasIIH

Reduccinnomenordel.%,dela
23 incidenciaportipodeIIHdeacuerdoa
lalneabasalyestndares.
Incrementoenun..%del
SegnLneadeBase.
1
24 cumplimientoenellavadodemanos
enreascrticas.
Incrementoenun..%decumpli
SegnProcedi
mientodemedidasdeprevencinen
mientosestablecidos.
25 procedimientosderiesgo(tactos
vaginales,rasuradoprequirrgico,uso
decatteresyantibiticoprofilaxis)
SUBTOTALRESULTADOCUMPLIMIENTO:
N= 3
TOTALCOMITDEIIH= 19
DRA.ANNYHEREDIA

CUMPLIMIENTO

76

Informeanual

Informeanual

Informeanual

Informeanual
Listadecotejo

= 75 %

_____________________________________________________________________________________________
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2 UNIDADDEEPIDEMIOLOGAHOSPITALARIA(UEH)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

1
2
3
4

5
6

8
9

10
11

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICAYCONTROLDEBROTES
ESTRUCTURA
ROF.
1
ROF.

CuentaconlaUnidadde
Epidemiologa.
Cuentaconequipodecmputo,correo
electrnicoeimpresora.
Cuentacondocumentostcnicosde
VPCdelasIIH.(AnexoN1)
Cuentaconprofesionalesnecesariosy
funcionesdefinidas.

Operativosy
1
Listaverificacin.
disponibles.
Ejemplardecada
1
Normas
documento.
disponibles.
Epidemilogo,
0
MOF.CAP.
enfermera,
estadstico,otros.
CuentaconenfermeraparaVPCIIH.
Atiempocompleto
1
MOF.CAP.
(1/200camas).
EnlasaccionesdeVPCincorpora
Almenosunopor
1
Informes.
personaldelosservicios.
servicio.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N= 5 = 83%
PROCESO
Investigabrotesehiperendemias,
En100%delos
1
Informes.Reportes.
comunicaresultadosalaDir.Hospi
casos.
tal,ComitIIHynivelintermedio.
VigiladiariayactivamentelasIIHen
En100%delos
1
Reportes.
serviciosseleccionados.
casos.
Formatos
Revisalosresultadosmicrobiolgicos
Diariamenteenel
0
Planactividades
positivos,deserviciosseleccionados.
Lab.deMicrobiologa.
Informes.
VigilayreportalosABL.
Conducelosestudiosdeprevalencia
deIIHyotrosrelacionados.

VigilanciaPasiva.
DeacuerdoaPlan.

1
1

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

Reportes.
Informes.

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

12
13
14
15
16
17
18
19

20

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

ParticipaenlaVigilanciadelURATM. DeacuerdoaPlan.
0
Informes.
Elepidemilogosupervisala
Semanalmente.
1
Planactividades.
Vigilanciaactivadelaenfermera.
CapacitaenPrevyControldeIIHy
Durantela
1
Planactividades.
ABLenlosservicios.
supervisin.
Informes
Informaanivelintermedioresultados
Mensualy
1
Informes.
delaVigilanciayotrosafines.
oportunamente.
InformaalCIIHyalaDireccindela
Mensualy
1
Informes.
IncidenciadeIIHyABL.
oportunamente.
ElaboratendenciasdelasIncidencias Conalmenos5aos
1
Informesdela
delasIIHvigiladas.
dereportes.
vigilancia.
Analizaeinformasobreel
Deacuerdoalnea
1
Informes.
comportamientodelaVig.DeIIH.
basalyestndares.
IdentificayanalizaconSalud
Especialatencina
1
Reportes.
Ocupacional,riesgoslaboralesy
exposicina
Informes.
propiciacontroldelosmismos.(Anexo cortopunzantesy
N2)
TBC.
SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N= 11 = 84.61%
RESULTADO
Cumplelasmetassealadasparala
Deloprogramadoen
1
InformeAnual.
VigilanciadelasIIHyABLenelPlan
elPlan.
ennomenosdel80%.
SUBTOTALRESULTADOCUMPLIMIENTO:N=
1 = 100%
SUBTOTALEPIDEMIOLOGIACUMPLIMIENTO:N=

17 = 85 %

_____________________________________________________________________________________________
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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

21
22
23
24

25
26
27
28

29
30

CuentaconPlandeManejodeRSH.
(AnexoN3)
Cuentaconlosinsumosnecesarios
paracumplirsusfunciones.
Cuentaconlosequiposparaelacopio
ytransporteintermedio.
Disponedelpersonalcapacitadode
acuerdoafunciones.

Plananual

SALUDAMBIENTAL
ESTRUCTURA
1

Segn
especificaciones

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

Plan

Informes

Listachequeo,
Informes
MOF.CAP.
InformesdeCapac.

Ing.Ambientalo
1
Sanitario,tcnico
Sanitarios
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N= 4
= 100%
PROCESO
Supervisaserviciosypuntosde
Deacuerdoala
1
Reportes.Informes.
acopiointermedioyfinalenRSH.
normavigente.
Controlapuntoscrticosdeaguaen:
Cumplecronograma.
1
Informes.
CQ,CO,CE,UCI,Hemodilisis.Otros.
Realizalimpiezaydesinfeccinde
DeacuerdoalPlande
1
Informes.
reservoriosdeagua.
limpiezayalaNorma.
VigilayControlaelmanejosanitariode Inspecciones
1
Informes.
losalimentossegnnormatividad
peridicasalservicio
vigente.
deNutricin.
Realizaelcontroldevectoresde
Programafumigacin,
1
Informes.
acuerdoalaNorma.
desratizacin.
ConFarmacia,supervisamanejo
SegnelPlan.
0
Informes.
adecuadodeproductoslimpiadoresy
desinfectantesdeusogeneral.
SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N=
5 = 83.33%

_____________________________________________________________________________________________
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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

31

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

RESULTADOS
Cumpleel80%demetassealadasen Deactividades
1
InformeAnual.
elPlandeActividades.
programadas.
SUBTOTALRESULTADOS
CUMPLIMIENTO:N= 1 = 100%
SUBTOTALSALUDAMBIENTAL
CUMPLIMIENTO:N= 11 = 90 %
TOTALUEHCUMPLIMIENTO:N = 27 = 87 %

DR.HUGOMANRIQUECHICOMA

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3 LABORATORIODEMICROBIOLOGA(LM) (AnexoN4)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

ESTRUCTURA
1

Cumpleconloscriteriosdeinfraes
tructura,segnnorma.

Deacuerdoa
normatividad.

Cuentaconequiposnecesariospara
eldiagnsticoyantibiograma.

Equipamientomnimo
aptoparaeluso.

Registrode
equiposyestado.

Disponedeinsumosmnimos
necesariosparadiagnsticoy
antibiograma.
Cuentaconinsumosdeproteccindel
personalencantidadsuficiente.

Listadodeinsumos
mnimos.

listados.

Guantes,
respiradores,
mandiles,lentes.
Termmetromx.y
mn.
Registradordetemp.
Portipode
procedimiento

Informes

Registros.

EnLM>80%de
formatosconinfor
macinnecesaria.

Muestreodeunda
>80%cumplecon
estacondicin.

Formatos
estandarizadospor
tipodemuestra.
Stocktemporal15
das.

Archivode
resultados.

Cuentaconinstrumentospara
controlartemperaturas.

CuentaconlosManualesde
Procedimientos.

Formatodesolicituddeexmenesde
laboratoriodehospitalizacin,conla
informacinnecesariaparalaayudaal
diagnstico.
Cuentaconformatoestandarizadode
informederesultadosconfirmaysello
deprofesionalcalificado.
Disponedestocktemporalparacepas
posiblesIIHconfinesdeverificacin.

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

Listachequeo
Informes.

MAPRO.

Listado,Informes.

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

10

Cuentacontodaslascepas
referencialesATCCnecesariasy
viables.

11

Cuentaconrecursoshumanos
necesarios.

12

ElPersonalestcapacitadode
acuerdoasusfunciones.

13

14
15
16

17
18

SaureusATCC
25923,EcoliATCC
25922,E.coliATCC
35218,E.faecalis
29212P.aeruginosa
27853
Profesionales,
tcnicosyauxiliares
deMicrobiologa.
Cumple>70%delPlan
AnualCapacitacin.

N
C
0

Listadodestock.

MOF.CAP.
Programacin.

SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N= 7 = 58.3%
PROCESO
Almacenalosinsumos
SegnRMF.Nose
1
adecuadamente.
utilizanfueradel
rango.
Realizapruebasdediagnstico,de
Listadodepruebas
1
acuerdoalniveldecomplejidad.
mnimas.
Utilizasangredecarneroencasos
Aislamiento1rioy
0
necesarios.
pruebasdeidentific.
Realizapruebasadicionalesde
Segncriterios
0
resistencia,BLEE,MRSA,MLSy
establecidos.
VRE.
Emiteoportunamentelosresultadosde Tiempos
1
acuerdoaltipodemuestrayanlisis.
establecidos.
Informaresultadosdesensibilidad
Deserviciosprede
antimicrobianaalCIIH,segn
finidosporCIIH.
muestras,microorganismosyservicios. (Semestral)

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

Plande
Capacitacin
Informes.

Listado,

Registrode
pruebasrealizadas.
Informes.
Registro.
Reportes
MAPRO.
Reportes.

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

C
19
20

21
22

23
24

25

26

27

UtilizasoftwareactualizadodeVR
ATM.
Realizacontroldecalidaddeinsumos
delaspruebasdediagnstico
microbiolgico.
Controlalosmediosydiscosde
sensibilidadantimicrobiana.
Cumplelasnormasdebioseguridad
dispuestasenelLaboratorio.

Resultados
oportunos.
Mediosdecultivo,
reactivos,discosde
sensibilidadATM.
Controldecalidadal
menoscada15das.
Conbuenas
prcticasybarreras.

Controlayregistralatemperaturade
Aprimerahorayala
estufas,refrigeradoraycongeladora.
salida(diario)
ParticipadelProgramadeEvaluac.
Anual.
ExternadelLaboratoriodeReferencial
Regional.
Coordinaconserviciosparaoptimizar
Semestral
desempeoencalidaddemuestras,
llenadoderdeneseinterpretacinde
losresultados.
Noinformaderutinalasensibilidada
Responsabilidad
losantibiticosdeusorestringidopor
compartida.
elCIIHyComitFarmacolgico.
EstudialosbrotesdeIIHcon
Participaactivamente
orientacinepidemiolgicayenva
cepasalLaboratoriodeReferencia.
SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N=

FUENTEDE
VERIFICACIN

Reportes.

Libroderegistros.

Registros.

Manual
Bioseguridad

Registros.
0

(Incluircumplimientos
parciales)

Informe.

Plandeactividades

OBSERVACIONES

Resultadode
antibiogramas.
Informes.
Registros.

= 60%

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

10

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

28

RESULTADOS
%depruebasacepta
bles,concordanciade
lecturadehalose
interpretacin.
Solosemideen
bacteriemiasclnicas
osepticemias.

LosresultadosdelProgramadeEval.
Externa(PEED),sonsatisfactoriosde
acuerdoalniveldecomplejidaddel
hospital.
29 Lapositividaddeloshemocultivos
convencionales10%yenlos
automatizados20%,lacontami
nacin35%respectivamente.
SUBTOTALRESULTADOSCUMPLIMIENTO:N=
TOTALLAB.MICROBIOLOGIACUMPLIMIENTO:N=

FUENTEDE
VERIFICACIN

N
C
0

Informes.

Informes.
Libroderesultados.
InformeAnual.

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

0 = 0 %
16 = 55.17 %

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

11

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4 FARMACIA(F)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

6
7
8

Farmacia
y
los
Almacenes
Especializados para Medicamentos y
otrosproductosfarmacuticoscumplen
conlasBPA.
Cuenta con los ATM identificados
comonecesariosparaelhospital.

ESTRUCTURA
Cumplimiento
del
manual de BPA (RM
N58599SA/DM).

El100%deATMse
encuentranen
normostock.
LosATMnoconsideradosenelPNME El100%deATMno
vigente,disponiblesenFarmacia,se
incluidosenPNME
apruebanporComitFarmacolgico. aprobadosporComit
Farmacolgico.
Tieneantispticosydilucionessegn El100%de
especificacionesdelCIIHy
antispticosen
documentosfarmacuticosnormativos. normostock.
Dispone de Hojas Amarillas para Disponiblesysuficien
notificacin de RAM relacionadas con tesenel100%delos
elusodeATM.
Servicios.
Disponededocumentosnormativos
Visibles.
actualizados.
Cuenta con recursos humanos Q.Farmacutico,
necesariosycapacitados.
tcnicoyauxiliar
Responsable del almacenamiento de AlmacnEspecia
antispticos ydesinfectantesutilizados lizadocumple
enelhospital.
ManualdeBPA.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N=

1
0

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

CertificadodeBPA
emitidopor
AutoridadSanitaria
(DIGEMIDDEMID)
Inf.destockycon
sumodeltimos6
meses(Pareto)
Inf.destockde
ATMenFarmacia
aprobadoporCmte
Farmacolgico.
Registros.
Normas.
Registromensual.

1
Archivos
MOF,CAP.

1
0

CertificadodeBPA
emitidoporAutori
dadSanitaria
(DIGEMIDDEMID)

= 50%

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

12

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

10

11

12

13
14

15

16

PROCESO
Supervisindel100%
1
almenos2vecesal
mes.

Supervisaycontrola losmedica
mentoseinsumosdesuresponsa
bilidad,deusoenlosServiciosdel
hospital.
Controla
la
dispensacin
de El100%deATMR
antibiticosdeusorestringido(ATMR). dispensadoscon
autorizacindelCIIH
atravsdemdicos
designados.
Controla los antispticos y Cumple Directiva del
desinfectantesutilizadosenelhospital. SISMED.
Tarjetas
controlvisibles.
Responsable de la preparacin de Cumpleconcriterios
diluciones de los antispticos y tcnicosdeprepara
desinfectantes.
cindegalnicos.
Responsable del expendio de Cumple conel 100%
antispticosydesinfectantes.
delosrequerimientos.
Realizacapacitacionesanivellocal.
Porlomenos6
capacitaciones
anuales.
Desarrollaestudiosdeutilizacinde
Participacomo
ATM,AntispticosyDesinfectantes.
mnimoenestudio
sobreATMcada2
aos.

Registrode
autorizacindel
ComitdeIIH.

FormatosSISMED.
Registroentarjetas
decontrol.
Registrodeprepa
racindeantisp
ticosy
desinfectantes.
Registrode
atenciones.
Registrosde
asistencia.

0
1

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

InformeoFormato
deSupervisin..

Responsabledeelaboracindelasfrmulas El100%delasfrmulas
estriles:NutricinParenteral(NPT)y
elaboradassegnnormas.
mezclasintravenosas.

SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N=

FUENTEDE
VERIFICACIN

Informedelestudio.

Registrosde
preparacin.

= 25%

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

13

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

RESULTADOS
17

Cumplemetasprogramadaspara
DelPlan.
FarmaciaenVPCIIHennomenosdel
80%.
SUBTOTALRESULTADOSCUMPLIMIENTO:N= 0
TOTALFARMACIACUMPLIMIENTO:N= 6

InformeAnual.

= 0 %
= 35.3%

LIC.DORISUNTIVEROS

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

14

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5 CENTRALDEESTERILIZACIN(CE)YDESINFECCINDEALTONIVEL(DAN)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

1
2

Cumpleconcriteriosdeinfraestruc
tura,segnnorma
Disponedeequiposeinsumosde
limpiezaydescontaminacin
recomendados.

Cuentaconequiposeinsumosde
secadorecomendados.

Cuentaconlosempaques
recomendados.
Disponedeequiposesterilizadores
operativosyvalidados.

Cuentaconcontrolesfsicos,Qumi
cosybiolgicosnecesariosy
normados.
Cuentaconunprogramaefectivode
mantenimientodeequipos.

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

CENTRALDEESTERILIZACIN
ESTRUCTURA
rearoja,verdey
0
Listachequeo.
azul.
Detergente,agua
0
blandaydestilada,
MAPRO.
hisopos,pistolas,
otros.
Airecomprimido,
0
pistolas,secadores.
MAPRO.
Papelgradomdico,
(corrugado),etc.
Autoclaves,hornos
conventiladory
cmaradebaja
temperaturacon
registrosde
verificacinde
procesos.
Controlesvalidadosy
certificados.

MAPRO.

Registros.

Cronograma
normado.

Registrode
mantenimiento.

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

Documentode
auditoriay
certificacin.
Registrodeapto.

15

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CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

10

11
12
13
14
15
16
17
18

Desdelalimpieza
1
hastalaentregadel
materialestril.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N= 4 =
PROCESO
LajefaturadeCEconduceycontrola, Desdelalimpieza
supervisayregistratodaslasetapas
hastalaentregadel
delprocesodeesterilizacinenel
materialestril.
hospital.
Participaactivamenteenlasespecifi
Define
1
cacionestcnicasparacomprade
especificaciones
materialeseinsumosdelservicio.
tcnicas.
Encasodetercerizacin,registrala
Conoceyaceptael
1
certificacindegarantadecalidad.
servicio.
Controlayregistralosprocesosde
Enelhospital.
limpiezaydescontaminacin.
Controlayregistralosprocesosde
Enelhospital.
secado.
Controlayregistralosprocesosde
Enelhospital.
empaquetado.
Controlayregistraelprocesode
Enelhospital.
esterilizacin.
Elmaterialesterilizadosealmacena
CEyenlos
segnnorma.
servicios.
Mantieneunstockmnimodeinsumos Almacn.
estriles.
Previeneycontrolaelriesgo
Barreras,
ocupacional.
inmunizacin.

N
C

Cuentaconpersonalcapacitadopara
realizarlasfunciones.

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

MOF.
Constanciade
capacitacin.
50%
0

MOF.
MAPRO.

MOF.
Registrosde
especificaciones.
Certificadodel
proveedor.
Registros.

Registros.

Registros.

Registros.

Registros

Listadestock.

MAPRO.
Informes

16

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

19

20

21
22
23

24
25

26

N
C

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

Reportaincidencias,accidentesy
Inmediatamente.
0
Reporte,registros
procesosnosatisfactoriosala
deincidenciasy
autoridadcorrespondiente.
notificaciones.
SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N=
2 = 18%
RESULTADOS
El100%delotesentregadoscon
Enmaniobrasde
0
Registrosdesalida.
garantadeesterilidad.
riesgo.
InformeAnual
SUBTOTALRESULTADOSCUMPLIMIENTO:N= 0 = 0 %
SUBTOTALC.ESTERILIZACIONCUMPLIMIENTO:N= 6 = 30%
DESINFECCINDEALTONIVEL(DAN)
ESTRUCTURA
Cuentaconambienteapropiadoy
Ambienteventiladoo
0
Listado
materialesdeproteccinpersonal.
cabinas.Barreras.
Cuentacondesinfectantesdealtonivel SegnCIIH
1
MAPRO
normados.
Cuentaconlosinsumosdelimpieza
Detergentesenzim
1
Informes
normados.
ticos,aguadestilada,
pistolas,recipientesy
otros.
Cuentaconaguadestiladaestrilpara Aguadestiladaestril
1
Listadomaterial
elenjuaguefinal.
defbrica.
Cuentaconlosinsumosdesecado
Camposycompresas
1
Listadostock
normados.
estrilesparael
secado.Equiposde
secadoestril.
Cuentaconunmdulodealmacena
Cabinas,
0
Informes
mientoyconservacin.
contenedores,
envoltorios.

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

17

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

27

28
29
30
31

Cuentaconpersonalprofesionaly
tcnicocapacitadoenDAN.

N
C

CEsupervisay
0
controlalosprocesos
DAN.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N=
4 = 57 %
PROCESO
ControlayregistraelprocesoDAN
El100%delproceso.
0
Reportaincidentesalaautoridad
Inmediatamente.
1
correspondiente.
Enserviciosdeendoscopiay
Derutina.
0
hemodilisissecontrolaelproceso.
Losprocesoscuentanconregistrosde Enel100%.
0
calidad.

FUENTEDE
VERIFICACIN

OBSERVACIONES
(Incluircumplimientos
parciales)

MAPRO.
Registrosde
procesos.

Informes.
Informes.
Registros.
Informes.

SUBTOTALPROCESO

32

CUMPLIMIENTO:N= 1 = 25 %
RESULTADOS
MejoraContinuaenelDANalmenos Enlosservicios
0
InformeAnual.
enel80%delPlan.
dondeaplique.
SUBTOTALRESULTADOSCUMPLIMIENTO:N=
0 = 0 %
TOTALDANCUMPLIMIENTO:N=
5 = 45 %
TOTALCEyDANCUMPLIMIENTO:N=
11=34 %

Q.F.YOLANDARUMICHE

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

18

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

6 CENTROQUIRRGICO(CQ)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

Cumpleconcriteriosdeinfraes
tructura,segnnorma (AnexoN6)

Disponedeaguapotablecorrientelas
24horas.
Cuentaconlavamanoseinsumos
normados,enlasdiferentesreas.

N
C

ESTRUCTURA
Zonificacinde
1
ambientesyzonasde
riesgo.
1

Insumosparael
1
100%LavadoSocial,
ClnicoyQuirrgico.
Cuentaconreaeinsumospara
Cuentademanera
1
descontaminacindeinstrumentaly
sistemticay
equipos.
continua.
Cuentaconreadelimpiezautensilios, Cuentamanera
1
limpiadoresydesinfectantesnormados. sistemticay
continua.
Cuentaconmaterialeinsumosparael Cuentamanera
1
manejodelosresiduosslidos
sistemticay
Hospitalarios.
continua.
Secontrolaprofilaxisquirrgicade
Demanera
0
acuerdoaNorma.
sistemticay
continua.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N= 6 = 86%
PROCESO
SecumpleconmedidasdePrevencin Cumpledemanera
0
yControldeIIH(especialmentelavado sistemticaycontinua
demanos,antisepsiadepiel)yABL.
(AnexoN7)

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

FUENTEDE
VERIFICACION

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Norma

Informe
Informe

Informe

Informe

Informe

Reporte
Protocolos

Informe

19

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

C
9

10

Cirujanos,residentes,internos,
enfermerosotros,cumplenmedidasde
prevencin,controlyABL.
ManejodelosRSHsegnnorma.
(AnexoN3)

11

Utilizanequiposeinsumosestrilesde
ventilacinyanestesiaporpaciente.

12

Cumpleconelprogramademan
tenimientodeequipos,sistema
elctrico,degasesyvaco.
En pacientes con infecciones de
transmisinareaysangreseprocede
segnnorma.(AnexoN8)
Usodedrenajeaspirativoencircuito
cerradoysacadosporcontrabertura.

13

14

15

Seevitarasurado.Siespertinentese
recortavelloorazuradocontcnica
asptica < 30minutosantesdela
intervencin

16

Manejo de profilaxis inmediata en caso de

heridas o pinchazos, se reporta a UEH para
elseguimiento.
(AnexoN2)
ConocimientodelaincidenciadeInfeccin
deHeridaOperatoriaydeaccionesde
prevencinycontrol.

17

SUBTOTALPROCESO

Cumpledemanera
sistemticay
continua.
Cumpledemanera
sistemticay
continua.
Circuitosdela
mquinade
anestesia,vaco,
gases,amb.
Tarjetasdeltimo
chequeo

FUENTEDE
VERIFICACION

Informe

Informe

Informe

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Tarjetas,Reporte

TBC,Hepatitisviral,
VIH.

Informe

Cumpledemanera
sistemticay
continua.
Cumpledemanera
sistemticay
continua.

Informe
MAPRO

Informe

Cumpledemanera
sistemticaycontinua.

Informe

Difusinmensualde
resultados.

Reporte,entrevista

CUMPLIMIENTO:N=

= 60 %

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

20

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

18
19

20

El100%decirujanoscumpleconlas
normadellavadoquirrgico.
Incrementoenun%del
cumplimientoenelprocedimientode
rasuradoorecortedevello.
Reduccinenun%delas
InfeccionesdeHeridaOperatoriapost
cesreauotraciruga.
SUBTOTALRESULTADOS
TOTALC.QUIRRGICO

N
C

RESULTADOS
SegnLneadebase
1
SegnLneadebase

FUENTEDE
VERIFICACION

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Norma.
0

Plan

SegnLneadebase
0
Informe
ometasestablecidas
enPlan.
CUMPLIMIENTO:N=1 = 33 %
CUMPLIMIENTO:N= 12 = 60 %

LIC.FRIDABASURCOBURGOS

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

21

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

7CENTROOBSTETRICO(CO)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

N
C

FUENTEDE
VERIFICACION

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

ESTRUCTURA
0

Cumpleconcriteriosdeinfraes
tructura,segnnorma (AnexoN9)

Zonificacinde
ambienteyzonasde
riesgo

Informe

Disponedeaguapotablecorrientelas
24horas.

Demanerasistemtica
ycontinua

Cuentaconlavamanoseinsumos
normadoenlasdiferentesreas

Insumosparael100%
delLavadoSocial,
ClnicoyQuirrgico

Informe

Cuentaconreaeinsumospara
descontaminacindeinstrumentaly
equipos

Cuentademanera
sistemticaycontinua.

Informe

Cuentacon readelimpiezayuten
silios,limpiadoresydesinfectantes
normados.

Demanerasistemtica
ycontinua.

Cuentaconmaterialeinsumospara
manejodeRSH.(AnexoN3)

Demanerasistemtica
ycontinua.

Informe

Losequiposeinsumosdereani
macindelneonatosemanejande
acuerdoanormasdePrevenciny
ControldeIIH.

Cumpledemanera
sistemticaycontinua.

Informe

SUBTOTAL ESTRUCTURA

CUMPLIMIENTO:N=

5 = 71.42 %

Informe

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

Informe

22

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

10

Elpersonalcumpleconmedidasde
prevencinycontrolIIHyABL.
Especialmentelavadodemanos,
antisepsiadelapielymucosas.
ManejodelosResiduosSlidos,
segnnorma.
(AnexoN3)
Duranteeltrabajodepartonose
realizanmsde4tactosvaginales.

N
C

PROCESO
Cumpledemanera
1
sistemticaycontinua
connormas.
Cumpledemanera
sistemticaycontinua

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Procedimientos

1
Manualde
Procedimientos

Cumpledemanera
sistemticaycontinua

Cuentaconunprogramade
Segn
mantenimientopreventivoy
especificacionesde
recuperativodeequipos.
equipos
12 Enpacientesconinfeccionesde
Cumpledemanera
transmisinareaysangrese
sistemticaycontinua.
procedesegnnorma.(AnexoN8)
13 Manejodeprofilaxisinmediataen
Cumpledemanera
casodeheridaspunzocortantesy
sistemticaycontinua.
reportaaUEHparaelseguimiento.
(AnexoN2)
14 ConocimientodelaincidenciadeIHO, Estadsticasdel
Endometritisydeaccionesde
servicio
prevencinycontrol.
SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N=

FUENTEDE
VERIFICACION

11

HistoriaClnica
Partograma
Informe
Krdexdeequipo
Informe

Informe

Reporte

3 = 42.85%

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

23

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

15

16

17

Incrementoenun.%degestantes
connomsde4tactosvaginales
duranteeltrabajodeparto.
El100%delpersonaldeCOcumple
conlasnormasdellavadodemanos.
(AnexoN8)
ReduccindelaincidenciadelasIIH
seleccionadas(endometritis,IHO,
otras)enun..%
SUBTOTALRESULTADOS
TOTALC.OBSTETRICO

FUENTEDE
VERIFICACION

RESULTADOS
SegnLneadeBase

HistoriaClnica
Partograma

SegnLneadeBase

Registro
Informe

SegnLneadeBase

Registro
Informe

CUMPLIMIENTO:N=

0 %

CUMPLIMIENTO:N=

47%

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

DRA.INGRIDCLAROS

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

24

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

8UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS(UCI)NEONATOLOGIASANJOSE
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

1
2
3
4

8
9

10

ESTRUCTURA
Cumpleconcriteriosdeinfraestructura, Ambientes,zonasde
segnnorma(AnexoN10)
riesgo,segnnorma.
Conrecursoshumanosennmero
SegnNorma.
suficienteparalaatencin.
Disponedeaguapotablecorrientelas
Demaneracontinua
1
24horas.
Cuentaconlavamanoseinsumos
Insumospara100%
1
normadosenlasdiferentesreas
LavadoSocial,
(AnexoN8)
ClnicoyQuirrgico
Cuenta con rea e insumos para Cuentamanera
1
descontaminacin de instrumental y sistemticay
equipos.
continua.
Cuentaconreadelimpiezayutensi
Cuentademanera
1
lios,limpiadoresydesinfectantes.
sistemticay
Normados.
continua.
CuentaconManualesde
Cuentademanera
ProcedimientosdeEnfermerayGuas sistemticay
dePrcticaClnica.
continua.
Cuentaconcatteresvascularesy
Cuentademanera
1
otrosencantidadsuficiente.
sistemticaycontinua
Conmedicamentossuficientespara
Lostrmites
1
cumplirconnormasdeestabilidady
burocrticosyotros
seguridadconesquemasglobalespor
noimpedirnla
pacientes.
atencindecalidad.
Losfrascosdeaspiracin,nebuliza
Cumpledemanera
1
cinyotrosnoestnconlquido,sino sistemticay
seutilizandeinmediato.
continua.

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

N
C

FUENTEDE
VERIFICACION

Norma

MOF.
Informes
Informe

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Informe

Informe

Informe

Manuales
Guas.
Stock
Listado

Informe
MAPRO

25

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

N
C

C
11

12

13
14

15

16

17

18

19

FUENTEDE
VERIFICACION

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Cuentaconprogramade
Cumpledemanera
0
Reporte.
mantenimientodeequipos,sistema
sistemticay
elctrico,oxgenoyvaco.
continua.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N=
7 = 63 %
PROCESO
UtilizafrmulasNPTcongarantade Cumpledemanera
0
Informe
esterilidadantesdeluso.
sistemticay
continua.
MAPRO
SemanejaUsoracionaldeATM.
SegnManualde
1
Informe,
Procedimientos.
Manuales
SemanejaResiduosslidossegn
Cumpledemanera
1
Reporte,
norma.(AnexoN3)
sistemticay
continua.
Disponeparacadapacientedeequipos Circuitosyfrascosde
0
Informe
einsumosdeventilacinen
ventilaciny
condicionesdeseguridad.
humidificacin,amb.
Secumplenmedidasdeaislamientode Cumpledemanera
0
Informe
acuerdoalanorma.(AnexoN8)
sistemticay
continua.
Manejodeprofilaxisinmediataencaso Cumpledemanera
1
Informe
deaccidentespunzocortantes,se
sistemticay
reportaaUEH.(AnexoN2)
continua.
ConocimientodeincidenciadeIIHyde Anlisisydifusin
1
Informe
accionesdeprevencinycontrol
mensualde
resultados
Encasodebrotesohiperendemiasse
tomanmedidasoportunas.
SUBTOTALPROCESO

Cumpledemanera
sistemticaycontinua

CUMPLIMIENTO:N= 5

Reporte
= 66

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

26

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES

FUENTEDE
VERIFICACION

N
C

20

Reduccindelaincidenciade
infeccionesdeltorrentesanguneo.

RESULTADOS
Segnlneadebase
ometasdelPlanlocal

21

Reduccindelnmerodebrotesde
IIH.

Segnlneadebase
ometasdelPlanlocal

Informe

22

Msdel90%delpersonalcumplecon
lasnormadelavadodemanos.

Segnlneadebase

Informe

SUBTOTALRESULTADOSCUMPLIMIENTO:N= 2
TOTALUCI
CUMPLIMIENTO:N= 14

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Informe

= 66 %
= 63 %

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

27

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

9HOSPITALIZACION(H) (AnexoN11)
CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

Cuentaconlavamanoseinsumos
normadosenlasdiferentesreas.

Cuentaconreaeinsumospara
descontaminacindeinstrumentaly
equipos.
Cuentaconreadelimpieza,
utensilios,limpiadoresydesinfectantes
normados
Frascosdeantispticosyotras
soluciones,rotulados,contapayotras
especificaciones.
Cuentaconmaterialeinsumospara
manejodeRSH.

N
C

ESTRUCTURA
Insumospara100%
1
LavadoSocial,Clnico
Cuentamanera
sistemticay
continua.
Segnnorma.

Demanera
sistemtica

SemanejaUsoRacionaldeATM.

SegnManualde
Procedimientos.

SemanejanlosRSHsegnnorma.
(AnexoN3)

Demanera
sistemticay
continua.

Informe

Directiva

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

(Incluirloscumplimientos
parciales)

Informe

OBSERVACIONES

Informe

Demanera
1
sistemticay
continua.
SUBTOTALESTRUCTURACUMPLIMIENTO:N=
4
= 80
PROCESO
6
Manejoadecuadodefrascosde
SegnManualde
0
aspiracin,nebulizacinyotros.
Procedimientos.
7

FUENTEDE
VERIFICACION

Informe

%
Informe
H.Clnica
Protocolos
Informe

28

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

CALIFICACION
N

CRITERIOS

ESPECIFICACIONES
C

N
C

FUENTEDE
VERIFICACION

Enpacientesconinfeccionesde
TBC,Varicela.
1
transmisinareaseprocedesegn
norma.(AnexoN8)
10 Secumplenmedidasdeaislamiento
Otrotipode
1
segnnorma.(AnexoN8)
infecciones.
11 Manejodeprofilaxisinmediatade
Hepatitisvirales,VIH.
1
heridasopinchazo,segnnormati
vidad.
(AnexoN2)
12 ConocimientodeincidenciadeIIH
Mdicosyenfermeras
1
asociadasacatteres,sondas,etc.y
conocen.
deaccionesdeprevencinycontrol.
SUBTOTALPROCESOCUMPLIMIENTO:N=
5
= 71 %
RESULTADOS
13 ReducirlaincidenciadeIIHporcatter DeacuerdoalPlan.
1
urinario.

Informe
MAPROS

14

ReducirlaincidenciadeIIHporcatter
venosoperifrico.

DeacuerdoalPlan.

Informes
Plan

15

Incrementodelcumplimientodeluso
racionaldeantibiticos

SegnGuasde
PrcticaClnica

SUBTOTALRESULTADOSCUMPLIMIENTO:N=
TOTALHOSPITALIZACIONCUMPLIMIENTO:N=

1
0

OBSERVACIONES
(Incluirloscumplimientos
parciales)

Norma
Informe
Cartillas

Informe

Informes,Plan

Informes
H.Clnica

2 = 67 %
11 = 73 %

LIC.GABRIELAIBAEZPALOMINO

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

29

GuaTcnicadeAutoevaluacindelasInfeccionesIntrahospitalarias__________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
MinisteriodeSalud

30