TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN TDAH

Dr. Hctor Cevallos Romero Mdico Psiquiatra

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Dficit de Atencin

F90.0 tipo combinado.

Hiperactividad Impulsividad

F90.8, tipo con predominio del dficit de atencin

tipo con predominio hiperactivo impulsivo. no especificado

TDAH se asocia con patrones neurofisiolgicos distintivos.

Actividad metablica cerebral en personas sin TDAH Personas con TDAH

Genes DRD 4 DRD 5

Modelos Explicativos del TDAH

1) modelo atencional de Virginia Douglas
modelos basados en el concepto de Dficit de inhibicin (desinhibicin) conductual: 2) el neuroconductual de Quay, 3) el competitivo de Schachar y 4) el energtico de Sergeant y Van Deer Meere. 5) de Russell A. Barkley

6) Modelo de Autorregulacin de Russel A. Barkley 7) Teoras Cognitivas de Meichenbaum 8) Aplicaciones de Miranda

Vas Dopaminrgicas

Nigroestriada Mesolmbica-Mesocortical Principales Tubero-infundibular

N. Caudado N. Lenticular

N T

A
N Substantia Nigra T Zona tegmental

Tlamo Hipfisis

N. Amigdalino

Hipocampo

ventral

1) Dficit de atencin (6+ x6m)

1) No presta atencin 2) Tiene dificultades suficiente a los detalles para mantener la atencin o incurre en errores en tareas o en actividades ldicas 8) Se distrae fcilmente por 4) No sigue estmulos instrucciones irrelevantes y no finaliza tareas

6) Evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

Instrucciones ..................... ...... .. .

5) Dificultades para organizar tareas y actividades 9) Es descuidado en las actividades diarias

3) Parece no escuchar cuando se le habla directamente

7) Extrava objetos necesarios para tareas o actividades

Dficit de Atencin
Va noradrenrgica prefrontal

Va dopaminrgica mesocortical

Dficit de Atencin

Corteza Corteza

Prefrontal Mesocortical Dorsolateral

Area Tegmentaria Ventral

Locus Ceruleus

Los nios con dficit de atencin a menudo no forman los esquemas del tema sobre el que se est tratando.

Esquemas: informaciones que actan como estructura o esqueleto y como recipientes cuyos contenidos se actualizan en quienes las reciben, porque en ellos se generan inferencias que rellenan las variables incompletas. Adems, excluyen informacin considerada incongruente.

Ej:

Voy a franquear esta carta

Los esquemas ir, franquear, carta se actualizan en quien recibe el mensaje (segn las circunstancias del momento, sus propias creencias, intereses y hbitos), quien recibe el mensaje automticamente rellena las variables del esquema.

Ej:

Voy a franquear esta carta

Ir: a pi, en carro propio, en colectivo, taxi, caballo, bicicleta Mercancia: una estampilla (regular? de carta certificada?) Establecimiento: oficina de correos (del estado? particular?) (desde el aeropuerto? desde Urdesa? el centro?) Meta: enviar la carta (de amor? de amistad? de trabajo? Responsable? manipulativa? Ofensiva?) Pago: poco dinero (o poniendo un sello ya usado?)

Los esquemas pueden:

ACERTARSE: Se entiende lo mismo a lo que se refiere quien lo expres EQUIVOCARSE: Se entiende una cosa cuando en realidad quien expres se refiere a otra. (Con sincera intencin o con deseo de engaar) NO FORMARSE: Se oy, se ley, vi , palp, sabore; fue captado por los sentidos. Pero no se entendi.

Un ejemplo de equivocacin de esquema:

Presentaremos las 10 mejores alemanas en la cama!

(Slo para mayores de edad)

Slo para mayores de edad

No es para personas sensibles Sacerdotes y monjas abstnganse! Las imgenes pueden ser impactantes!

Las 10 mejores alemanas en la cama!

Un ejemplo de NO formacin del esquema

Experimento de comprensin de Bransford y Johnson

Si los globos reventasen, el sonido no llegara, ya que todo estara muy lejos del piso adecuado. Una ventana cerrada tambin impedira que el sonido llegase, ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Puesto que toda la operacin depende de un suministro estable de electricidad, una ruptura en medio del alambre tambin causara problemas. Naturalmente, el individuo podra gritar, pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Est claro que la mejor situacin sera aquella con menor distancia. Habra menos problema en potencia, muchas menos cosas iran mal en el contacto cara a cara.

Contexto visual para experimento de comprensin de Bransford y Johnson

Si los globos reventasen, el sonido no llegara, ya que todo estara muy lejos del piso adecuado. Una ventana cerrada tambin impedira que el sonido llegase, ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Puesto que toda la operacin depende de un suministro estable de electricidad, una ruptura en medio del alambre tambin causara problemas. Naturalmente, el individuo podra gritar, pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Est claro que la mejor situacin sera aquella con menor distancia. Habra menos problema en potencia, muchas menos cosas iran mal en el contacto cara a cara.

Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes, una pila puede ser suficiente, depende de cunto y cun diverso trabajo haya que hacer. Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas, de momento esto puede no parecer importante, pero las cosas pueden complicarse fcilmente, un error con las sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las partes activas estn ntegras y sin ninguna filigrana. Es difcil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato, pero nunca se sabe. Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

Lavar Ropa

Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes, una pila puede ser suficiente, depende de cunto y cun diverso trabajo haya que hacer. Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas, de momento esto puede no parecer importante, pero las cosas pueden complicarse fcilmente, un error con las sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las partes activas estn ntegras y sin ninguna filigrana. Es difcil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato, pero nunca se sabe. Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

El dficit de atencin vs hiperactividad e impulsividad

Cuando hay predominio de DFICIT DE ATENCIN el nio suele no formar bien los esquemas de los temas que se tratan en su ambiente (hogar, escuela, juegos). Cuando hay predominio de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD, el nio puede formar esquemas adecuados y puede saber cmo actuar, pero no lo puede poner en prctica porque no discrimina cundo, donde o en qu circunstancia actuar lo aprendido.

Cundo usar tcnicas conductuales o cognitivas?

Tcnicas Conductuales E intervencin ambiental Tcnicas Cognitivas
Nio Dficit de Atencin Adulto Atencin cercana a lo normal

Se refiere a dar forma poco a poco a algo o alguien, como cuando moldeamos una plastilina Dando reforzamiento constante.

Tcnicas Conductuales Moldear vs Modelar

Servir de modelo. El modelo a seguir puede estar dado por los padres, un hermano, un amigo, un compaero, el maestro, el psicoterapeuta, una pelcula, un personaje imaginario. El mejor modelo no es slo quien sabe ejercer la conducta, sino aquel con quien el nio aprenda con gusto.

El moldeamiento puede darse por 1) Aproximaciones sucesivas 2) Encadenamiento Estos recursos son muy tiles en el tratamiento del TDAH

Moldeamiento: Aproximaciones sucesivas

Hagamos un payaso

Moldeamiento: Aproximaciones Sucesivas

Bravo, Bravo, haz hecho muy bien tu payaso !

Moldeamiento: Encadenamiento
Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso

Moldeamiento: Encadenamiento
Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso

2) Hiperactividad (6+ x6m)

5) Est en marcha o 3) salta, corre, excesivamente suele actuar en situaciones en que es como si tuviera inapropiado hacerlo un motor 6) habla en exceso 4) dificultades Bla, bla, bla para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 1) movimiento excesivo de manos y pies, 2) no puede se remueve estar sentado en su asiento

() ... Respuesta (?)

1) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 3)Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos)

2) dificultades para guardar turno

Hiperactividad - Impulsividad

Va Nigroestratal (dopamina)

Sustancia Nigra

Programa con nios con TDAH

1) Incrementar la estructura en el entorno del nio y quitar lo irrelevante 2) Programa Terapia Cognitiva Conductual con padres 3)Intervenciones Conductuales con el nio 4) Intervenciones Cognitivas Conductuales con nio 5) Participacin de los maestros

Programa con nios con TDAH

Estos nios necesitan una relacin de mas confianza y respeto bidireccional con padres y maestros. Necesitan ser mas escuchados y valorados por ser como son y sobretodo por sus lentas y progresivas mejoras. Necesitan mas instrucciones sencillas, mas refuerzos, pequeos periodos de descanso o recreo que otros nios. La educacin necesita ser mas motivante, divertida, alegre, entretenida. Los refuerzos pueden consistir en retroinformacin, reconocimiento social, conductas de alta posibilidad, fichas, premios.

Es necesario que los padres aprendan:

Que la conducta del nio es involuntaria y que no lo hace por molestar (insistir en lo parecido que es a lo que alguno de ellos fue en su niez) Que la crtica, la irona o el desdn frente a sus conductas no ayudan a que stas disminuyan Que el reto o castigo fsico slo empeoran la conducta Que se trata de un nio en lo dems normal, con TDAH que es un problema bastante superable. Que lo deben estimular y apoyar cuando acta bien, por que si eso se hace sistemtica y constantemente las posibilidades de mejora son enormes

Es necesario que los padres aprendan

Que no son adecuados los sermones ni las promesas de premios, sino que es mejor esperar que aparezca una conducta deseable para entonces felicitarlos y premiarlo (refuerzo positivo de lo adecuado) que hay que evitar la persecucin y presin verbal constantes para corregir su conducta. Eso slo lo pone ms ansioso e irritable.

Es necesario que los padres aprendan

Es preferible obviar (time out), aquella conducta que no sobrepase un lmite soportable pues eso contribuye a atenuarla. El mejor castigo ante una conducta desadaptativa que no ha respondido al time out o sobrepasa los lmites de la tolerancia es retirar los refuerzos habituales (interaccin con padres o pares, salidas, T.V., etc.)

INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIO

Autoinstrucciones Solucin de problemas Control de la ira

INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIO

Tcnica Detente-Piensa-Acta
El objetivo es que el nio tenga mas autocontrol. 1) Se ensea al nio a detenerse ante comportamientos impulsivos ya escogidos, hasta que llegue a ser automtico. 2) Aprender a pensar en voz alta mientras realiza las tareas y si es adecuado optimizarlas con la gua de terapeutas, padres, maestros. 3) El nio se da autoinstrucciones:

Ejemplo: hagamos una casita

Maestro (a) Nio

Muy bien, Has hecho la casita, Bravo! y ahora... Vamos a perfeccionarla! Excelente!, eres un gran constructor de casitas Que te parece si ahora la dibujamos? Ser un reto muy interesante S que lo hars bien!

Vamos a perfeccionarla! Puse atencin a detalles y lo he hecho muy bien!

Ejemplo:
- Que voy a hacer? ...recoger los platos y llevarlos al lavadero En que orden acto? Primero llevar los platos que entren comodamente en mis manos, puedo hacer dos o ms viajes, despus los vasos, slo los que entren en mis manos! y por ltimo los cubiertos. Puedo hacerlo! y sentirme orgulloso por eso!

Por qu creemos que valemos?

Conocimientos
Ttulos Creatividad Entusiasmo Dinero Belleza Artstica Inteligencia

Servicio social Estoy vivo

Dios me hizo Amistades Poltica Gentica Salud Atltica Religin

Humano

Pasin

Cada dificultad es una oportunidad

El ser humano que nazca perfecto y que viva en un ambiente perfecto, poco o nada podra aprender de la vida.

En un momento dado los nios con TDAH

Se dan cuenta que no tiene la misma capacidad que sus compaeros para atender o para controlar su impulsividad, hiperactividad. Y cuando se lo desvaloriza todo empeora! Ahora no slo se ve con dificultades, sino a s mismo como poco valioso, intil, despreciable. Ahora ser rebelde, malcriado, pero har que lo tomen en cuenta. Cuando le damos la oportunidad de comprobar que s es capaz, le vuelve el alma al cuerpo.

TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH

Michael Phelps: Ganador de ocho medallas de oro en los JJ. OO. de Pekin 2008 y que sumo en ese ao 14 medallas de ese metal en su haber. Su madre regenta un escuela en Baltimore destinada a nios con TDAH.

Thomas Alva Edison : Pese a que a sus seis aos ya haba quemado el granero de su familia y fue declarado no educable, se convirti en uno de los ms prolficos inventores.

TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Leonardo Da Vinci: artista e inventor. se dijo de l que nunca terminara nada y efectivamente de las sesenta y siete obras de arte por l realizadas, slo termin diecisis. 16 / 67

Albert Einstein: Estudiante mediocre, desordenado, abstrado pero genial, fue el creador de la famosa teora de la relatividad que relaciona el espacio y el tiempo. Era capaz de concentrarse en una cosa pero no era fcil que posteriormente volviera a la realidad, lo que se conoce como "sobre enfoque".
Wikipedia

Padres y maestros distorsionan necesidades y creen que es indispensable en este instanteX y que es insoportableY y eso empeora todo

Agradable

Conveniente

Indispensable

Necesidad Absoluta
o

Desagradable Inconveniente

Catstrofe Insoportable

Es mejor valorar como agradable o conveniente el desarrollo de tal capacidad en el nio y luchar con entusiasmo, alegra y constancia para que l la obtenga Agradable Conveniente Indispensable

Desagradable Inconveniente

Insoportable

Experimento Conductual
Pensamiento a prueba: Puedo tocar adornos navidad sin daarlos Cunto Estrategias Resultado apoya al para pensamiento Experimento Prediccin Posibles del que se ha Problemas resolver esos Experimento puesto Problemas a prueba? Tocar con Si Toco Que se afloje Fijarme Toqu 5 Cuidado Suavemente Un adorno en el Adornos 50/50 Gancho del el rbol Todo bien Todo bien adorno Tocar con Si Toco Que se vire Tocarlas Toqu 5 Cuidado Suavemente Sin Una se cay Una estatuilla Nacimiento Todo bien moverlas Sin daarse 40/50

Qu he aprendido de estos experimentos?: Si acto con cuidado puedo darme el gusto de tocar los adornos y sentirme orgulloso de mi mismo.

Plan de Accin
Objetivo: Aprender mas y mejorar mis notas esta semana

Informe de Estrategias para Plan de Accin Tiempo Posibles Progresos Superar de Inicio Problemas y esos Problemas sentimientos A) Que me de Que me acompae Lo pude hacer bien, Pereza Mi mam Hoy Hacer mi deber Termin a Que me deje comer de lenguaje 11/12/ 08 B) Que no sepa las 5:30 galletas si lo hago. contento a 5 PM Cmo hacerlo Que me expliquecomer galletas Lo pude Que me acompae Hoy A) Que me de hacer bien, Hacer mi deber Mi mam 11/12 /08 Pereza Termin a de matemticas Que me deje jugar las 6:30 5:45 PM B) Que no sepa Pelota si lo hago. contento a Cmo hacerlo Que me explique Jugar pelota

Cundo y donde hacer lo que deseamos? todo tiene sus condiciones

Lo que deseo Cuando puedo Donde puedo Hoy A las 10H30 En el recreo

Condiciones Circunstancias
Pedir que no estn nios pequeitos

Jugar baseball

En el patio de atrs de la escuela

Slo 15 minutos

Jugar baseball Bastante Tiempo (Una hora o ms)

El domingo de maana

En el Parque

Convenir con pap Que nos lleve a m Y a mis amigos Una vez que haya Hecho los deberes Y lecciones

Registro de Pensamientos
Situacin

Emociones %

Significados e Interpretaciones % Escoger + estresante

Distorsiones Cognitivas Utilidad % Dao%

Creencias Nucleares % De m Los dems El futuro

Conductas Habituales

Evidencias A favor

Evidencias En Contra

Interpretaciones + realistas y tiles %

Creencias Nucleares + Realistas y tiles %

Conductas Alternativas
Posibles Ayudas

Emociones Actuales %

Es necesario que los maestros aprendan

No deje en ridculo al nio ante su grupo de pares, mofndose o censurndolo. Hay que ser firme, pero comprensivo y justo prevenga la llegada a la situacin lmite ofreciendo al nio alternativas o salidas lcitas para su inquietud. Obvie los fracasos ante las pruebas, dando nuevas oportunidades de evaluacin o cambiando la modalidad de sta (oral/escrita).

Es necesario que los maestros aprendan

Evite un descenso injusto de sus notas en reas en que evidencie inhabilidad especfica, torpeza o limitaciones aceptando sin reticencia el evaluarlo en forma diferente a los dems alumnos en idiomas, reas artsticas o manualidades y educacin fsica. Si los fracasos hacen muy ostensible el rechazo del nio ante pruebas, de trabajos alternativos que pueda cumplir con cierta holgura.

Es necesario que los maestros aprendan

No mencione la ingesta de medicamentos como un hecho estigmatizante. De preferencia que el nio tome la medicacin en privado. Evite la sensacin de minusvala o nota regalada por la aplicacin de estas medidas Fomente que el nio se sienta orgulloso de sus pequeas mejoras y logros.

 Uno de los problemas de muchos nios con TDAH (sobre todo los de carcter impulsivo-hiperactivo) es la dificultad de autocontrolar su conducta y sus emociones sobretodo LA IRA Los nios a medida que van creciendo tienen que desenvolverse en contextos que les piden mayores habilidades de relacin y de convivencia. Una habilidad esencial es la de autocontrolarse en momentos de frustracin o de conflicto con sus iguales. Qu podemos hacer para ensear a un nio a controlar la ira y convertirla en una emocin que en vez de perjudicarle le lleve a enfrentar los conflictos de manera positiva y fructfera.?

1- Hacerle tomar conciencia de la emocin de la ira: Para ello se le puede explicar de manera sencilla para que lo entienda la diferencia entre estar enfadado o alegre, qu siente cuando tiene ira, cmo cambia su cuerpo con el enfado, qu pensamientos le vienen a la cabeza en esos momentos, etc. 2- Ensearle a distraer los pensamientos de ira: Por ejemplo, fijndose en otras cosas agradables, recordando momentos bonitos, contando mentalmente de dos en dos, etc. 3- Ensearle a parar o detener el pensamiento de rabia o enojo (Thought stopping): Para ello se le hace imaginar una situacin en la que sienta mucha ira y a parar de pensar cuando le gritemos Basta! o Stop! Y se pasa a otra alternativa.

 4- Ensearle a visualizar la situacin de una manera positiva. Ej: Ensearle a imaginarse respondiendo de una manera tranquila a una situacin que le provoca enfado. 5- Ensearle a darse autoinstrucciones positivas: Se ensea al nio a decirse a s mismo frases que le tranquilicen, como: Bueno, esto no es para tanto, Es mejor estar tranquilo en vez de gritar, soy capaz de hablar sin tener que llegar a las manos,etc. 6- Entrenamiento en asertividad: Hay que ensear al nio a responder de manera positiva y autocontrolada en lugar de hacerlo de forma airada. Para ello se pueden ejercitar practicas de juego de roles en los que se entrenan escenas de responder de manera tranquila y sin enfadarse, etc

Llaves del triunfo: Determinacin y Perseverancia

Nada en este mundo puede ocupar el lugar de la Determinacin y la Perseverancia. El Talento no lo har; nada es ms comn que la gente con talento y sin xito. El Genio no lo har; la genialidad no recompensada es casi un proverbio. La Preparacin por s sola no lo har; el mundo est lleno de fracasados educados. La determinacin y perseverancia voluntarias son indispensables!, ya que han resuelto y resolvern los principales problemas humanos!. Calvin Coolidge (1872-1933), 30 presidente de EEUU (1923-1929).