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para correspondncia:
R. Barata Ribeiro, 483 Cj. 161/162 So Paulo - SP 01308-000 Fone: (11) 256-4899 - Fax: (11) 256-9836 e-mail: mcferrei@usp.br
Unitermos:
Cirurgia
avaliao;
rejuvenescimento
RESUMO
A cirurgia plstica esttica tem tido importante divulgao nos ltimos anos. A expectativa dospacientes quanto aos resultados dosprocedimentos freqentemente falta de correta divulgao de seus limites e possibilidades. irreal) demostrando a
O presente trabalho tem comofinalidade discutir a avaliao dosresultados da cirurgia esttica) exemplificando com os critrios utilizados para a ritidoplastia e mastoplastia.
A cirurgia plstica hoje uma rea de atuao bastante ampla, que pode ser definida pelo conjunto de procedimentos clnicos e cirrgicos utilizados pelo mdico para reparar e reconstruir partes do revestimento externo do corpo humano. Permite, assim, a correo de eventual desequilbrio psicolgico causado pela deformao. O objetivo final sempre o de promover melhor qualidade de vida para os pacientes. A eficincia do tratamento proposto deve ser avaliada, segundo os princpios cientficos da medicina, com base em evidncias. Os resultados obtidos com o emprego das tcnicas cirrgicas so submetidos a critrios conhecidos. Por exemplo, nos casos de ausncia de uma orelha, a outra, "normal", o padro que representa a forma que pretendemos atingir, embora raramente consigamos. Quando h diferentes procedimentos cirrgicos possveis, a eficincia deles e seus ndi-
ces de sucesso devem ser comparados. Na cirurgia plstica determinamos a melhoria obtida em relao situao inicial e no em relao a um eventual padro ideal de beleza. Esses conceitos so claros se considerarmos a cirurgia plstica, dita "reparadora", relacionada s deformidades congnitas ou adquiridas, em geral desvios do "normal" - por exemplo, em criana que nasce com fissura labiopalatina ou em paciente com o corpo afetado por extensa queimadura. Entretanto, na parte da cirurgia plstica que tem sido denominada de cirurgia esttica, esses critrios no so to facilmente aplicados. A prpria definio do que cirurgia esttica ainda controversa e h poucos trabalhos na literatura mdica sobre a avaliao de seus procedimentos baseada em evidncias. A
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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica superexposio do tema na mdia leiga afeta ainda mais a correta percepo do papel dessas cirurgias na melhoria da qualidade de vida das pessoas. H crticas de que seriam modismo ou futilidade. Para efeito deste trabalho, usaremos as definies de cirurgia reparadora e esttica dadas pela American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons para efeito de cobertura de seguro-sade, aprovadas pela American Medical Association em 1989(2). A cirurgia reparadora aquela realizada em estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congnitos, anomalias do desenvolvimento, trauma, infecco, tumor ou doena. geralmente feita para melh~rar uma funo, mas pode tambm ser feita para uma aproximao de aparncia normal. Cirurgia esttica a realizada para dar nova forma a estruturas normais do corpo, com o objetivo de melhorar a aparncia e a auto-estima. Assim, a cirurgia plstica esttica tem por objetivo melhorar a aparncia de pessoas cujo problema no tenha sido causado por doena ou deformidade. So alteraes fisiolgicas, como o envelhecimento, a gravidez ou desvios da forma externa do corpo, que no configuram patologia, mas causam alteraes psicolgicas. Os procedimentos cirrgicos podem ser agrupados: aqueles para rejuvenescimento facial (ritidoplastias, blefaroplastias, entre outros); para melhorar o contorno corporal (lipoaspirao, abdominoplastias, torsoplastia, etc.), as cirurgias para alterar o volume e forma da mama (rnastoplastias), as destinadas a melhorar a forma do nariz (rinoplastias), da orelha (otoplastias), etc(5). No h, na literatura, como j dissemos, muitos relatos sobre avaliao mais precisa e objetiva dos resultados dessas intervenes. Os critrios, na maioria das vezes, so subjetivos, seja por parte do cirurgio, seja por parte dos pacientes, e estes, muitas vezes, so induzidos por expectativas falsas difundidas pela mdia leiga. Parece fundamental que a avaliao seja mais clara para que essas intervenes possam ser consideradas como o so quaisquer outros procedimentos mdicos. Acreditamos que elas so benficas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas devem ser estudadas com critrios mais cientficos baseados em evidncias. No h dvida de que uma tarefa difcil. Apresentaremos, neste artigo, o resumo de pesquisas que vimos realizando na Diviso de Cirurgia Plstica do Hospital das Clnicas da FMUSp' procurando introduzir a avaliao na Cirurgia Plstica Esttica. Temos utilizado desde 1991 dois critrios principais: a avaliao "esttica" e o grau da satisfao dos pacientes. A esttica do corpo humano no pode ser medida pelos critrios clssicos de avaliao cientfica, pois o conceito do belo subjetivo e sujeito a variaes e gosto individual; no corpo humano no h belo "normal", e a esttica filosfica se preocupa com o belo ideal, artstico, por definio fora da mdia. difcil definilo, pois varivel segundo os costumes, a poca, a raa e a populao. Hegel considerava o belo "como o que no se define mas imediatamente reconhecvel quando se v". Dizia ser importante que contivesse harmonia. Estudiosos da esttica dividem desde o incio do sculo o julgamento esttico em trs estgios: a apreenso do objeto pelos sentidos, comparao com experincias anteriores e, segundo a linha de Kant e Schopenhauer, a concretizao da sensao do belo pelo prazer cedido a quem observa. Farkas, em trabalho de carter antropolgico, tentou definir as medidas fsicas faciais consideradas atraentes em jovens da Califrnia, mas, embora tenha coletado nmero expressivo de dados sobre ngulos e linhas faciais, no conseguiu caracterizar quais deles definiriam.rem teoria, uma pessoa como atraente'!'. Parece-nos evidente que o conceito ideal de beleza no deva ser utilizado para definir o resultado da cirurgia e a capacidade do cirurgio plstico. No estgio atual da cincia no h como chegarmos perfeio esttica para toda a humanidade. Os procedimentos cirrgicos devem procurar melhorar aspectos estticos daquela parte corprea, daquela face ou mama, supondo, claro, que haja "dficit esttico". A avaliao dos resultados determinar se houve melhoria no que se procurou tratar. Em outras palavras, deve-se tentar estabelecer se houve ganho esttico aps a realizao do procedimento, em que grau e em qual proporo, comparativamente com a situao que existia anteriormente. A comparao entre tal para determinar aquela indicao. A justifica quando vier diferentes tcnicas fundamenqual seria a mais eficiente para introduo de nova tcnica s se substituir outra, j realizada, com
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vantagem. H necessidade de casusticas maiores, seguidas com tempo adequado, para que essa comparao seja mais conclusiva. Na discusso sobre resultado cirrgico, muito relevante o estudo da incidncia de complicaes e, principalmente, de fatores que levem a alteraes estticas ditas "negativas". No h dvida de que o dado geral mais importante refere-se quantidade e qualidade de cicatrizes resultantes, inevitveis em qualquer operao em que se incisa, alm da pele, pelo menos o celular subcutneo. Do ponto de vista psicolgico, reveste-se de carter ainda mais importante para os pacientes por revelar que passaram por transformao esttica - eles no podem esconder que fizeram a CirurgIa. Trabalhos da dcada de 70(3) e mais recente'!' procuraram quantificar o aspecto esttico da cicatriz, dando notas a aspectos da cicatriz como colorao, forma, volume e distino dos tecidos vizinhos. Propem critrios para separar as cicatrizes de evoluo normal, esteticamente menos percebidas, daquelas exuberantes (hipertrficas) ou mesmo patolgicas (quelides) . A porcentagem de complicaes encontrada em populaes operadas com diferentes tcnicas importante, deve ser cotejada com a encontrada em mdia naquela comunidade e eventualmente comparada com dados internacionais. Esses dados - evidncias - devem, hoje, fazer parte de qualquer publicao que trate de tema cirrgico em que o aspecto das cicatrizes seja importante. A relevncia desses conceitos e sua quantificao no contexto mdico-legal parece-nos clara.
gia esttica e propem critrios baseados na imagem corporal. Esta definida como o conceito multifacetado, compreendendo os pensamentos e o comportamento a respeito do corpo, influenciados no desenvolvimento por fatores perceptivos c socioculturais. A imagem corporal j havia sido definida como o conjunto de percepes, pensamentos e sentimentos sobre o corpo e experincias corporais. Eles retomam o tema de que as pessoas procuram a cirurgia esttica no somente para alterar sua aparncia externa (seu esquema corporal), mas tambm para a transformao de aspectos psicolgicos relacionados ao corpo (ou partes dele), sua imagem corporal. Quatro elementos do conceito de imagem corporal so importantes aqui: a realidade fsica da aparncia em geral, a percepo dela pelo paciente, a importncia dada por ele a essa aparncia e, o que talvez o mais importante, seu grau de insatisfao com ela. A investigao dos resultados do tratamento cirrgico dever ser tambm feita com base no ganho psicolgico conseguido aps a cirurgia. A questo complexa porque no se conhece o grau de insatisfao com a imagem corporal existente na populao em geral, ou naquela que procura cirurgia esttica. No so as alteraes patolgicas com grau extremo de insatisfao com a forma do corpo - as dismorfobias ("body dysmorphic disorders"). Iniciamos, na dcada de 90, os estudos sobre o tema, com a colaborao da Dra. Sandra Farag Ribeiro, psicloga com atuao na Diviso de Cirurgia Plstica. Ela usou questionrios e testes psicolgicos bem conhecidos, tais como o do "Desenho da Figura HuExperimential mana" (DFH)<6l e o "Crown-Crisp Index" (CCEI), que permitem medir alteraes em traos da personalidade, comparando os dados antes e aps a modificao da forma externa promovida pela cirurgia. Os trabalhos mais significativos foram feitos com a cirurgia esttica de face e plstica redutora de mama.
o critrio,
talvez fundamental hoje para a avaliao dos resultados de procedimento esttico, principalmente nos EUA, o da satisfao dos pacientes. Inicialmente considerado subjetivo, aleatrio e, portanto, pouco cientfico, passou a ter maior importncia nos "outcome studies", em que se acrescentaram medidas mais objetivas de comportamento, tais como questionrios padronizados, que inferem caractersticas de comportamento, e testes psicolgicos conhecidos, que afastam idias preconcebidas e passam a refletir mais adequadamente o ganho na auto-estima obtido aps essas operaes. Sarwer et al., em trabalho recente'?', fazem reviso dos mtodos psicolgicos investigativos usados na cirur-
REJUVENESCIMENTO
FACIAL
Como avaliar mais corretamente o tratamento feito no envelhecimento facial? O que buscam os cirurgies alcanar com os procedimentos, uma vez que sabido no poderem alterar esse envelhecimento, mas somente atenuar os seus aspectos mais visveis? A nica certeza que temos que esses procedimentos no devem ser considerados procedi-
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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica mentos "embelezadores", pois trariam em si o conceito errneo de que "o que velho feio". Os mtodos clnicos e cirrgicos usados na prtica clnica para o chamado "rejuvenescimento facial" so ainda, para muitos, de indicao controversa, e seu estudo tem sido comprometido pela ausncia, at recentemente, de investigaes em hospitais universitrios, pois so procedimentos cirrgicos no autorizados pelo SUS. O que se conhecia provinha principalmente de observaes subjetivas feitas em pacientes de clnica privada, sem a iseno cientfica imprescindvel para a correta interpretao dos resultados, pois havia, muitas vezes, comprometimento com aspectos comerciais, como a necessidade de angariar novos clientes. Se observarmos o que vem ocorrendo na divulgao dos chamados novos mtodos para tratar o envelhecimento, principalmente na mdia leiga; fica claro esse estado de coisas, pois h manipulao de dados e muito "marketing" . Nos ltimos dez anos pudemos fazer observaes mais acuradas sobre diferentes mtodos usados para o rejuvenescimento, incluindo procedimentos cirrgicos, tratamentos exfoliativos da pele, o laser e outros. Preocupou-nos principalmente, como cirurgies, medir o resultado das ritidoplastias ou suspenses faciais ("face-lifts"), consideradas como o principal mtodo para o rejuvenescimento facial, e para tal usamos o ndice de satisfao das pacientes, testes para avaliao de personalidade e incidncia de complicaes. A avaliao esttica feita pelo cirurgio, observadores e pacientes, em que se comparam fotografias do pr e ps-operatrio, revelou ser muito subjetiva e inconsistente para produzir evidncias. A incidncia de complicaes baixa em mos treinadas e comparvel s porcentagens citadas em literatura internacional. O ndice de satisfao das pacientes e os testes psicolgicos para avaliao de personalidade foram mais produtivos. H, em geral, trs razes principais para a paciente querer fazer a plstica: 1 - melhorar sua confiana profissional; 2 - ganhar mais confiana em si mesma, em sua vida pessoal; 3 - aliviar o desconforto da face cansada que no corresponde sensao interna de juventude. N O pr e ps-operatrio (6 meses) as pacientes (todas foram mulheres) foram solicitadas a responder perguntas, em entrevista semidirigida (questionrio), e a realizar testes do desenho da figura humana - pedia-se que elas desenhassem, dentro de espao predeterminado, a figura de uma pessoa da forma que quisessem e que respondessem outro teste, o Crown Crisp - teste com questes criado por dois ingleses para determinar a dinmica de personalidade e eventuais alteraes causadas por agentes externos, no caso, a operao. Os resultados mais significativos foramv":
As pacientes se mostraram, em geral, satisfeitas com o resultado, pois o ndice de complicao foi baixo - somente em alguns casos as cicatrizes aparentes foram motivo de preocupao. No h dvida de que o "mito" da cirurgia plstica influenciou diretamente a impresso das pacientes - principalmente quando realizadas por cirurgies renomados -, no caso os cirurgies do Hospital das Clnicas de So Paulo. A gratido e certa admirao que sentiam pelos mdicos tambm influenciaram o modo como avaliaram o resultado. Esse fato refora nossa compreenso de que a relao mdico-paciente fundamental nessa avaliao. O bom relacionamento com o mdico fez, s vezes, a paciente considerar bom o resultado esttico at mesmo sofrvel, enquanto a perda do relacionamento pode criar frustrao e sentimento de revolta nas pacientes causando litgio, embora o resultado objetivo possa ter sido o que em mdia se esperasse de cirurgies naquela comunidade. A operao melhorou a qualidade de vida, pois ocorreu melhora na auto-estima e na segurana, fez com que essas mulheres se sentissem capazes de alcanar seus objetivos de vida e a ter maior desenvolvimento, inclusive, em alguns casos, com ganhos profissionais. Ainda nos aspectos psicolgicos, foram observados no ps-operatrio ndices menores de ansiedade e depresso.
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MASTOPLASTIAS
A mastoplastia a cirurgia plstica das mamas. Consideram-se duas formas de mastoplastia esttica: a de aumento (geralmente com prteses de silicone) e a de reduo. A mastoplastia de reduo dos mais freqentes procedimentos realizados em cirurgia plstica no Brasil. As pacientes procuram a cirurgia para reduo do tamanho das mamas e assim eliminar sintomatologia (dor na coluna ou no ombro, intertrigo, desconforto, entre outros) ou somente para melhorar o aspecto esttico ou a combinao dos dois. A avaliao dos resultados pode ter, portanto, critrios objetivos - a eliminao dos sintomas -, mas deve tambm ter outros - estticos e pessoais. H, hoje, preocupao mais especfica com esse tipo de operao, porquanto temos que definir, para efeito de cobertura por planos de sade, se o procedimento esttico (no coberto) ou reparador (coberto). Se nos basearmos na experincia de outros pases, em especial dos Estados Unidos e da Alemanha, teramos que utilizar critrios quantitativos de volume das mamas para separar os dois grupos. O mais usual naqueles pases o de considerar "reparador" o procedimento no qual o peso que foi retirado da mama ultrapassou 500 g, e o esttico, quando inferior a ele. Schnur props um mtodo mais sofisticado, em que se cotejava o peso da mama ressecada com a rea de superfcie corprea (BSA=k. hm. wn), em que h a altura, w o peso e k, m e n so as constantes'l'". No Brasil, at o momento, talvez exatamente por no haver definio da prpria cirurgia esttica, os planos de sade no autorizam nenhuma forma de mastoplastia redutora. O SUS autoriza essas operaes em alguns casos, segundo critrios pouco claros - em geral so feitas em Hospitais Universitrios -, e somente naquelas grandes hipertrofias em que o fator "sintomatologia" parece ser mais importante para o paciente do que o "esttico". Avaliada sob o ponto de vista da sintornatologia, a mastoplastia redutora oferece resultados confiveis, no havendo mais nenhuma dvida a respeito.
tes e apregoada
pela mdia.
Para o cirurgio plstico, a cirurgia indicada sempre que puder ajudar a paciente, independente da querela legal, mas, com o propsito de estudarmos os resultados, separamos as pacientes em grupos cuja resseco de tecido de mama por lado foi menor que 500 g, aquelas entre 500 e 1000 g e acima disso (gigantomastia) . Desde 1990, estudamos os resultados em pacientes com hipertrofia mamria submetidas a mastoplastia redutora e mastopexia, usando critrios estticos e o de satisfao das pacientes. A avaliao esttica feita pelo cirurgio, pela paciente e observadores independentes antes (pr-operatrio), no ps-operatrio de 1 ms (recente), aps 6 meses (mdio), aps 1 ano e aps 2 anos (tardio). Foi idealizada escala de notas para a esttica de elementos da mama, como se verifica no quadro abaixo:
A nota O de cada item era sempre dada para o mau aspecto esttico, 1, regular e 2, bom. A comparao do aspecto ps-operatrio com o do pr-operatrio foi naturalmente importante nas notas. Interessante que, para a cicatriz, a nota 2 refere-se a sua boa qualidade e a nota O, cicatriz patolgica. Assim, se em todos os critrios a nota for O, a soma ser O e o resultado esttico deve ter sido desastroso, e, por outro lado, a nota 2 em todos itens significando bom resultado, a soma seria 10 e, claro, o resultado esttico deve ter sido prximo da perfeio, do ideal esttico para a mama (para aq uele observador). As somas at 5 significaram para ns resultados insatisfatrios, e as menores que 4 indicariam a necessidade de reoperao. As somas maiores que 7 indicaram os bons resultados, no geral. Embora houvesse o fator subjetivo, os critrios usados foram mais facilmente compreensveis, e o nmero de observaes permitiu melhor disperso de evenmais opinies dspares. A mdia das somas dadas por 5 pessoas (cirurgio, paciente, 3 observadores independentes) ficou, na maioria dos casos, entre 5 e 7 no primeiro ano, melhorando no segundo ano, provavelmente pela evoluo natural, com o tempo, em relao visibilidade das cicatrizes.
O problema
principal reside nos aspectos estticos pois, com o aparecimento de tcnicas mais criativas, conseguimos resultados estticos melhores, mas ainda longe da perfeio esttica idealizada pelas pacien-
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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica As avaliaes feitas por mulheres revelaram notas mais baixas do que as dadas por homens, provavelmente por serem mais crticas com a esttica, seja prpria, seja das outras. As mdias dadas pelos cirurgies foram mais baixas do que as das pacientes, estas em geral maiores que 7, refletindo, neles, o maior rigor no julgamento esttico e nas pacientes algum grau de agradecimento inconsciente queles que as ajudaram a melhorar sua qualidade de vida. de motivao mais claramente esttica era aquele em que a resseco era menor do que 500 g e a ptose mamria (seios caidos) era a queixa principal. No grupo intermedirio (entre 500 e 1000 g), as duas indicaes coexistem e podem ou no ser cobertas pelos planos de sade, segundo critrios internacionais. Em nosso trabalho, as queixas das pacientes no properatrio eram predominantemente estticas em 40% dos casos. Nesses, os testes psicolgicos realizados no pr e ps-operatrio indicaram que as pacientes no tinham distrbios psicolgicos, que a cirurgia trouxe benefcio quanto qualidade de vida e que elas se sentiam mais seguras no relacionamento interpessoal. Houve diminuio, estatisticamente significativa, no trao de depresso apresentado por essas pacientes, quando comparado com o estado anterior cirurgia, confirmando de maneira indireta o ganho obtido em sua auto-estima. A cirurgia esttica, portanto, apresenta dificuldades para sua avaliao baseada em evidncias, mas os dados at agora disponveis confirmam sua condio de ato mdico perfeitamente justificado e importante para o bem-estar e sade dos pacientes.
o grupo
aspecto esttico das cicatrizes constituiu o mais importante elemento negativo na avaliao. 50% das pacientes referiram desagrado com as cicatrizes quando a tcnica usada resultava em T invertido. Tcnicas mais recentes, com cicatrizes reduzidas ou mesmo incises somente com o brao vertical do T, parecem ter melhor aprovao pelas pacientes, desde que no interfiram nos outros elementos estticos da mama: forma e volume. A satisfao das pacientes foi medida por questionrio dirigido e pelos testes de Desenho de Figura Humana e Crown-Crisp, apresentando resultados positivos e significativos'?'. os casos de grande hipertrofia das mamas, em que a reduo do peso da mama e a eliminao de sintomas eram os principais fatores de indicao, as pacientes se declararam satisfeitas, mesmo se o resultado esttico no fosse to satisfatrio. Era o grupo em que a resseco ultrapassara 1000 g por mama, caracterizando a gigantomastia, pacientes para as quais no entendemos por que no h cobertura por planos de sade.
BIBLIOGRAFIA
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