Atencin urgente

Manejo de la intoxicacin por benzodiacepinas

A.A. Bajo Bajo
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Salamanca. Facultad de Medicina. Salamanca. Espaa.

Las benzodiacepinas son los medicamentos con accin psicoactiva ms prescritos gracias a su actividad ansioltica, hipntica, antiepilptica, miorrelajante y, en el conjunto de los agentes txicos, slo son superados en uso por el alcohol etlico. Las intoxicaciones agudas por benzodiacepinas pueden producirse por este grupo de tranquilizantes o por sustancias sin estructura benzodiacepnica (zoplicona y zolpidem), pero que se comportan farmacolgicamente como stas (Anexo I). La mayora de las intoxicaciones son gestos suicidas de escasa gravedad y, con frecuencia, participan en intoxicaciones mixtas tanto con otros medicamentos, especialmente de accin antidepresiva, como con drogas de abuso. Aunque la intoxicacin grave nicamente por benzodiacepinas es de difcil presentacin, cuando ocurre habr que valorar: La coingesta de otras sustancias: alcohol, otros frmacos (antidepresivos, barbitricos) o drogas de abuso. Enfermedad previa del paciente (especialmente la respiratoria). La edad (en los pacientes mayores de 60 aos es de mayor gravedad y los sntomas duran ms tiempo).

Se debe asegurar una oxigenacin correcta con mascarilla Venturi y, si el grado de conciencia es bajo y/o hay depresin respiratoria grave, ser precisa la intubacin orotraqueal. En funcin de su situacin hemodinmica, tambin debe obtenerse una va perifrica para infundir cristaloides. Si persiste la hipotensin a pesar de la perfusin de fluidos intravenosa, hay que valorar la administracin de dopamina. Descontaminacin digestiva Debe realizarse mediante lavado gstrico para disminuir la absorcin del frmaco con un intervalo mximo de 1-2 h y administracin de carbn activado a dosis de 1 g/kg en dosis nica, siempre que el grado de conciencia del paciente lo permita. Con esta tcnica hay riesgo de broncoaspiracin, que suele ser ms grave que la propia intoxicacin, por lo que las medidas antes expuestas slo deben utilizarse en caso de intoxicaciones graves, mixtas y/o con intervalos asistenciales breves. Otras medidas No son tiles las medidas de depuracin renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin) para aumentar la eliminacin del txico.

Cmo diagnosticar una intoxicacin por benzodiacepinas? Tratamiento especfico de la intoxicacin

En cualquier enfermedad, la anamnesis es importante y esencial en el paciente intoxicado. Se debe medir la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso y gasometra arterial, si hay depresin respiratoria. Si se produce o se sospecha coingesta de otros frmacos, se debe realizar electrocardiograma de 12 derivaciones, controlar el ritmo cardaco, as como el hemograma y la bioqumica bsica. La radiologa de trax est indicada siempre que se sospeche broncoaspiracin. La valoracin cuantitativa y cualitativa de los valores de benzodiacepinas nos puede informar de la presencia o ausencia del frmaco y, por tanto, aunque permite confirmar o descartar el diagnstico de intoxicacin por benzodiacepinas, no tiene inters pronstico ni evolutivo. El antdoto especfico es el flumazenilo (Anexate). Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, que corrige los efectos de stas de 1 a 5 min. Presenta un perodo de distribucin corto y una vida media de eliminacin menor que la de la mayora de las benzodiacepinas. Indicaciones de uso del flumazenilo En caso de intoxicacin moderada o grave con coma profundo y/o hipoventilacin. En caso de ser necesario hacer un diagnstico diferencial en intoxicaciones mixtas y en situaciones de coma no filiado. Para revertir de forma rpida una sedacin inducida. Si el paciente est consciente o con Glasgow < 12, aunque tengamos certeza de consumo de benzodiacepinas, ya sea por anamnesis o por analtica, no hay que administrar antdoto. Contraindicaciones del flumazenilo Absoluta: presencia de convulsiones. Relativas: antecedentes epilpticos, intoxicacin mixta con frmacos proepilpticos (especialmente antidepresivos tricclicos) y estados de agitacin.
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Medidas generales en el tratamiento de la intoxicacin por benzodiacepinas

Valoracin inicial y medidas de soporte Tras una valoracin inicial del grado de conciencia (escala de Glasgow), as como hemodinmica y respiratoria (frecuencia cardaca, presin arterial y saturacin de oxgeno), se debe realizar el seguimiento del paciente y vigilancia neurolgica.

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Dosis de flumazenilo Inicialmente, se administra un bolo de 0,3 mg en 1 min; se espera 1 min a la respuesta deseada, y en caso negativo, se repite el bolo hasta un mximo de 2 mg. En casos excepcionales, se puede administrar ms bolos, pero por ningn motivo superar los 5 mg. La falta de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diagnstico de esta intoxicacin o la posibilidad de asociacin con otros txicos. Debido a su vida media corta (50 min) puede producirse recada en la disminucin del grado de conciencia, sobre todo en caso de ingesta de benzodiacepinas de vida media larga, insuficiencia hepatocelular o ancianos donde est indicado la administracin repetitiva de bolos, seguida de una perfusin a dosis de 2 mg/4-6 h, dependiendo de las necesidades del pa-

ciente. La perfusin suele mantenerse durante 8-12 h, y el paciente, precisar observacin durante al menos 24 h. La observacin del paciente depender de si est asintomtico, de la vida media del frmaco y, si presenta sintomatologa, adems, un mnimo de 3 h, si ha precisado la administracin de bolos, y de 6 h, si se le ha administrado perfusin continua. Complicaciones del uso de flumazenilo La administracin de flumazenilo en pacientes en tratamiento crnico con benzodiacepinas puede desencadenar un sndrome de abstinencia. Si durante el empleo de flumazenilo el paciente se agita, se aconseja la suspensin del bolo o la perfusin. Si se producen convulsiones, suspender el flumazenilo y administrar benzodiacepinas.

Anexo 1
Mecanismo de accin y farmacocintica
Las benzodiacepinas potencian la accin inhibitoria del neurotransmisor cido gabaaminobutrico (GABA), as como la entrada de cloro en la neurona postsinptica, y producen una hiperpolarizacin, con disminucin de la excitabilidad neuronal al aumentar sus efectos inhibidores: ansioltico, miorrelajante, hipntico y antiepilptico. A dosis altas, llegan a producir amnesia, sedacin intensa, depresin respiratoria y cardiovascular. Tienen una absorcin completa por va oral, e irregular por va intramuscular, alcanzando el pico plasmtico mximo (alrededor de 3 h) dependiendo del preparado utilizado. La duracin de su accin depende de la liposolubilidad de cada compuesto; as, los ms lipoflicos tienen una accin ms corta, ya que tienden a dividirse rpidamente entre la sangre y el cerebro, y disminuyen sus efectos en el sistema nervioso central (SNC). Presentan una unin elevada a protenas (70-99%), atraviesan la barrera hematoenceflica y pasan a la leche. Su metabolizacin es fundamentalmente heptica (motivo por el cual los pacientes con hepatopata son ms sensibles a estos preparados) y extraheptica, y se producen metabolitos activos, por lo que la duracin de los efectos puede ser superior a la vida media del preparado usado. Su eliminacin es renal y presentan una vida media variable que oscila entre 2 y 48 h. Las benzodiacepinas suelen clasificarse segn su vida media (tabla I).

Manifestaciones clnicas
La intoxicacin por benzodiacepinas generalmente es leve o moderada, aunque son frecuentes episodios de ingesta de mltiples unidades. Su accin fundamental es la de depresores moderados del SNC. Los efectos en el SNC incluyen somnolencia, vrtigo, estupor, habla cercenada, confusin, ataxia y alteracin del pensamiento intelectual, coma superficial, hipotona e hiporreflexia. El coma profundo es inusual y hace sospechar en intoxicacin por otros txicos. El inicio y la duracin del cuadro clnico dependern del tipo de benzodiacepina o anlogo ingerido y de su semivida, aunque en la mayora de los casos los sntomas se inician a los 15-45 min de la ingestin. La mortalidad por intoxicacin de benzodiacepinas es muy baja (entre 0 y 0,2%) y los casos ms graves estn relacionados con triazolam, alprazolam, midazolam y temacepam. En las intoxicaciones graves puede haber depresin respiratoria, y puede complicarse con broncoaspiracin. En estos casos graves tambin puede presentarse hipotensin. La miosis es ms frecuente que la midriasis. Puede haber bradicardia sinusal sin repercusin hemodinmica. A veces se producen reacciones paradjicas, como excitacin, ansiedad, agresin, conducta hostil, ira y delirio, pero son poco comunes. J

Tabla I. Clasificacin de las benzodiacepinas

Accin ultracorta (vida media < 5 h) Triazolam (Halcion) Midazolam (Dormicum) Ketazolam (Sedotime, Marcen). Zoplicona* (Datolan, Zopicalma) Zolpidem* (Dalparan, Stilnox) Accin corta (vida media 5-20 h) Alprazolam (Trankimacin) Bromacepam (Lexatin) Loracepam (Orfidal, Idalprem) Oxacepam (Adumbran) Intermedia (vida media 20-40 h) Clonacepam (Rivotril) Cloracepato (Tranxilium, Dorken) Lormetacepam (Noctamid, Loramet) Loprazolam (Somnovit) Accin larga (vida media > 40 h) Diazepam (Valium) Flunitrazepam (Rohipnol)
*No son benzodiacepinas, pero tienen el mismo efecto farmacolgico.

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A tener en cuenta

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Administrar flumazenilo en pacientes asintomticos,

conscientes o con Glasgow < 12, aunque afirmen una gran sobredosis o tengan analtica positiva para benzodiacepinas.

Evitar las complicaciones, como la broncoaspiracin,

que trasforma una enfermedad leve en grave a la hora de valorar las medidas de descontaminacin digestiva.

No dejar en observacin el tiempo suficiente a los

pacientes que han precisado la administracin de flumazenilo, tanto en bolos como en perfusin.

No emplear de forma sistemtica el flumazenilo en

los casos de intoxicaciones mixtas con antidepresivos tricclicos.

La administracin de flumazenilo falsea la determinacin de benzodiacepinas (aumentando su concentracin) tanto en sangre como en orina, por lo que su determinacin y valoracin posterior a este tratamiento carece de inters clnico, evolutivo y pronstico.

Bibliografa recomendada
Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson, S.A.; 1999. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS. Toxicologic emergencies. New York: McGraw-Hill; 2002. Marruecos L, Nogu S, Nolla J, editores. Toxicologa clnica. Barcelona: Springer-Velag Ibrica; 1993. Nogu S, Munn P, Nicols JM, Sanz P, Amig M. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. Barcelona: Morales i Torres editores S.L.; 2003.

Errores habituales Realizar medidas de descontaminacin digestiva (especialmente lavado gstrico) en pacientes con intervalo de ingesta superior a 3-4 h y/o en pacientes con ingesta no txica.