CGH Spanish 3 3

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Contents

Edicin en espaol Vol. 3 - Nm. 3 - 2010
review
5. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular: revisin sistemtica Sheng-Yu Fan, Christine Eiser y Ming-Chih Ho
12. Revisin sistemtica y metaanlisis de la prevalencia de sndrome del intestino irritable en individuos con dispepsia Alexander C. Ford, Avantika Marwaha, Allen Lim y Paul Moayyedi
EDUCATION PRACTICE
32. Pancreatitis aguda, parte I: aproximacin a un tratamiento precoz Bechien U. Wu y Darwin L. Conwell 40. Pancreatitis aguda, parte II: estrategias de seguimiento Bechien U. Wu y Darwin L. Conwell 47. Viajes internacionales: prevencin y tratamiento de la diarrea del viajero Herbert L. Dupont
ORIGINAL ARTICLES
51. Un metaanlisis demuestra que la endoscopia con cpsula de colon es efectiva en la deteccin de plipos colorrectales Cristiano Spada, Cesare Hassan, Riccardo Marmo, Lucio Petruzziello, Maria Elena Riccioni, Angelo Zullo, Paola Cesaro, Julia Pilz y Guido Costamagna 60. Los criterios de Pars son eficaces en el diagnstico del sndrome de superposicin de cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune Edith M. M. Kuiper, Pieter E. Zondervan y Henk R. Van Buuren
ABSTRACTS
66. La respuesta rpida al tratamiento cognitivo-conductual predice el desenlace del tratamiento en pacientes con sndrome del intestino irritable 66. El tejido adiposo visceral abdominal predice el riesgo de adenoma colorrectal en ambos sexos 66. Factores que predicen el desenlace de las intervenciones abdominales en pacientes con cirrosis avanzada 67. Aumento de la incidencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado durante el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones 67. La enfermedad de Crohn es un factor de riesgo de parto prematuro 67. Los valores de ADN del virus de la hepatitis B predicen la descompensacin heptica en pacientes con exacerbaciones agudas de una hepatitis B crnica
68. Incidencia y pronstico de los diferentes tipos de insuficiencia renal funcional en pacientes cirrticos con ascitis 68. La percepcin subjetiva de intolerancia a la lactosa no siempre indica malabsorcin de lactosa 68. La peritonitis bacteriana espontnea antes de trasplante heptico no afecta a la supervivencia de los pacientes 69. El tratamiento continuo con certolizumab pegol mantiene la remisin de pacientes con enfermedad de Crohn durante hasta 18 meses
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY
REVIEW
Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular: revisin sistemtica
SHENG-YU FANa, CHRISTINE EISERa y MING-CHIH HOb
a
Department of Psychology, University of Sheffield, Sheffield, United Kingdom, y bDepartment of Surgery, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwn
Fundamento y objetivos: La presente revisin sistemtica se emprendi para identificar lo siguiente: 1) los parmetros genricos y especficos de enfermedad usados para valorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC); 2) la CVRS en pacientes con CHC comparado con aqullos con hepatopatas crnicas y la poblacin general; 3) efectos del tratamiento (ciruga heptica, tratamiento transcatter de la arteria heptica y radioterapia) sobre la CVRS; 4) relacin entre las variables fsicas, los sntomas y la CVRS; 5) relacin entre las caractersticas demogrficas, las variables psicolgicas y la CVRS, y 6) efectos de las intervenciones psicolgicas sobre la CVRS. Mtodos: Se efectu una bsqueda en bases de datos informatizadas, incluyendo British Nursing Index, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane library, PsychoINFO y Pubmed. Resultados: Se identificaron 36 artculos, cuyos resultados sugirieron lo siguiente. En cuatro artculos se describa la creacin de variables estandarizadas para valorar la CVRS especfica de cncer de hgado. Los pacientes con CHC refirieron una peor CVRS fsica, emocional y funcional pero una mejor CVRS social/familiar en comparacin con la poblacin general. La CVRS mejor despus de la ciruga heptica, el tratamiento transcatter de la arteria heptica y la radioterapia. La mejor funcin heptica, el estadio inicial de la enfermedad y la ausencia de recidivas se correlacionaron positivamente con una mejor CVRS, mientras que asociaron con una peor CVRS dolor, astenia, nuseas y peor estado funcional. La CVRS se correlacion negativamente con la depresin, la incertidumbre y el locus del control de la salud por azar y positivamente con la satisfaccin con los servicios mdicos. Las intervenciones psicosociales pueden reducir las emociones negativas y mejorar la CVRS. Conclusiones: La investigacin futura debe examinar los efectos de las variables psicolgicas sobre la CVRS y la interaccin entre las variables fsicas y psicolgicas en relacin con ella.
el tratamiento sistmico. El nico potencialmente curativo es el quirrgico, aunque el tratamiento no quirrgico puede prolongar el perodo de supervivencia y paliar los sntomas3-5. Debido al curso cronolgico de la enfermedad y a la carga del tratamiento, suscita una preocupacin creciente la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) asociada a las hepatopatas y al carcinoma hepatocelular. La CVRS se ha definido como los dominios fsicos, psicolgicos y sociales de la salud6, y sus amplios aspectos incluyen las percepciones sobre la salud, sntomas, funcionamiento y preferencias y valores de los pacientes7. Se han desarrollado escalas de CVRS tanto genricas como especficas de enfermedad8, que se consideran necesarias para obtener una perspectiva global de dicha variable. Aunque las escalas genricas permiten comparaciones con otras poblaciones, las escalas especficas de enfermedad son sensibles a las necesidades de una poblacin especfica o a una enfermedad y son tiles para valorar la respuesta o los cambios clnicamente importantes despus del tratamiento9. Puesto que las etiologas, la epidemiologa, los problemas clnicos, el tratamiento y la progresin del carcinoma hepatocelular son especficos, es esencial desarrollar escalas genricas ms especficas de enfermedad para proporcionar una perspectiva global de la CVRS10. En pacientes con hepatopatas, incluyendo la cirrosis y la hepatitis vrica11,12, se ha demostrado un compromiso de la CVRS, en parte como consecuencia de los sntomas graves, el tratamiento y los efectos adversos y la carga de la enfermedad. Se considera cada vez ms que la CVRS es una variable importante en los ensayos clnicos sobre el cncer y los cuidados clnicos, junto con las variables tradicionales, como la tasa de respuesta tumoral y el tiempo o tasa de supervivencia13. En pacientes con CHC, las preocupaciones relacionadas con la CVRS incluyen los dominios
l carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores malignos ms frecuentes en el mundo1,2. La mayor concentracin de pacientes se da en Asia y frica subsahariana2. Los tratamientos incluyen el trasplante heptico, la reseccin heptica, la ablacin local, el tratamiento transcatter de la arteria heptica y
Abreviaturas empleadas en este artculo: CHC, carcinoma hepatocelular; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EORTC QLQ-C30: European Organization for Research and Treatment for Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30; EORTC-QLQ-HCC18: European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-HCC18; FACT-G: Functional Assessment of Cancer TherapyGeneric; FACT-Hep: Functional Assessment of Cancer TherapyHepatobiliary; FHSI: Functional Assessment of Cancer Therapy Hepatobiliary Symptom Index; QOL-LC: escala Quality-of-LifeLiver Cancer; QETA, quimioembolizacin transcatter arterial.
SHENG-YU & COLS.
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010
genricos, como los sntomas fsicos y los problemas psicolgicos, y otros exclusivos de la enfermedad14,15. Debido al nmero creciente de pacientes con CHC y al valor potencial de valorar la CVRS, se comunica una revisin sistemtica realizada para identificar lo siguiente: 1) escalas genricas y especificas de enfermedad usadas para valorar la CVRS en pacientes con este tumor; 2) CVRS en pacientes con el tumor en comparacin con pacientes con hepatopata crnica y la poblacin general; 3) efectos de los tratamientos sobre la CVRS: ciruga heptica, tratamiento transcatter de la arteria heptica y radioterapia; 4) relacin entre las variables fsicas, los sntomas y la CVRS; 5) relacin entre las caractersticas demogrficas, variables psicolgicas y CVRS, y 6) efectos de las intervenciones psicolgicas sobre la CVRS.
tegros. Para la extraccin de los datos se desarroll un resumen, que incluy lo siguiente: 1) objetivos; 2) metodologa: cuantitativa o mixta; longitudinal o transversal; grupo de comparacin; aleatorizacin; 3) participantes; 4) valoracin de la CVRS y variables fsicas y psicolgicas, y 5) resultados.
Resultados
Se identificaron los artculos pertinentes (n = 2.426) y se obtuvieron los resmenes. En funcin de los criterios de elegibilidad definidos, se seleccionaron 36 artculos para la revisin. Los 36 se haban efectuado en Canad (n =1), China (n = 7), Francia (n = 2), Hong Kong (n = 5), Italia (n = 2), Japn (n = 3), Nigeria (n = 1), Taiwn (n = 5) y Estados Unidos (n = 9), y uno fue internacional (Hong Kong, Taiwn, y Reino Unido). El diseo de 16 estudios era longitudinal. En 33 se usaron mtodos cuantitativos y en tres, mtodos cualitativos y cuantitativos mixtos. Correspondan a un ensayo aleatorizado controlado cuatro estudios. De los 36 estudios, 12 incluan un grupo de comparacin (hepatopata crnica [n = 5], la poblacin general [n = 3], diferentes tratamientos [n = 5] y otros grupos de cncer [n = 2]). Adems, dos estudios incluan descripciones de los cuidados mdicos. En el Anexo se presentan los resmenes de los resultados.
Mtodos
La presente revisin sistemtica se efectu tras las recomendaciones del Center for Reviews and Dissemination16. Se efectu una bsqueda en las bases de datos informatizadas siguientes: British Nursing Index (1985 a febrero de 2009), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 a febrero de 2009), Cochrane library (1991 a febrero de 2009), PsychoINFO (1806 hasta la primera semana de febrero de 2009) y PubMed (US Library of Medicine y National Institutes of Health, 1950 a febrero de 2009). Para aumentar al mximo la identificacin de artculos pertinentes, se usaron palabras de texto y trminos de tesauro. Utilizando operadores booleanos se buscaron las palabras clave siguientes: 1) liver cancer, cancer of liver, hepatic cancer, hepatic neoplasms, liver neoplasms, hepatocellular carcinoma, hepatoma y HCC (cncer heptico, cncer de hgado, neoplasia heptica, neoplasia de hgado, carcinoma hepatocelular, hepatoma y CHC); 2) quality of life, QOL, health-related quality of life, HRQOL, anxiety, depression y psychological well-being (calidad de vida, CDV, calidad de vida relacionada con la salud, CVRS, ansiedad, depresin y bienestar psicolgico). Tambin se obtuvo la bibliografa adicional citada en los artculos recuperados o en los artculos de revisin pertinentes.
Escalas genricas y especficas de enfermedad usadas para valorar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular
Las dos escalas ms utilizadas para valorar la CVRS genrica fueron la Functional Assessment of Cancer TherapyGeneric (FACT-G) ( n = 17) y la European Organization for Research and Treatment for Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30 (EORTC QLQ-C30) (n = 4). En cuatro artculos originales se describa el desarrollo de escalas estandarizadas para valorar la CVRS especfica de cncer de hgado (se resumen en la tabla 1), incluyendo la European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core-18 (EORTC QLQ-HCC18)10, la escala Functional Assessment of Cancer Therapy-Hepatobiliary (FACT-Hep)14, el FACT Hepatobiliary Symptom Index (FHSI)18 y la calidad de vida con cncer de hgado (CVCH)19. La EORTC QLQ-HCC18 10 se desarroll primariamente para pacientes con CHC, y valora aspectos tales como astenia, imagen corporal, ictericia, nutricin, dolor, fiebre, inters sexual y distensin abdominal. La FACT-Hep14, que fue el instrumento ms utilizado especfico de cncer de hgado, se centraba en el cncer hepatobiliar (cncer colorrectal metastsico, CHC, cncer de pncreas y cncer de la vescula biliar y las vas biliares). Tambin est disponible una versin en chino de esta escala 20. Se identific una concordancia adecuada entre pacientes, cuidadores y mdicos sobre el bienestar fsico y funcional, pero los cuidadores y mdicos subestimaron el bienestar emocional y social/familiar 21. El FHSI es un ndice de sntomas extrado de la escala FACTHep, incluyendo ocho tems (tres de dolor, dos de astenia, nuseas, prdida de peso e ictericia) 18. La CVCH se desarroll para pacientes chinos con cncer de hgado y la subescala
Criterios de inclusin y exclusin

Los artculos se incluyeron del modo siguiente: 1) publicados en ingls o en chino en una revista revisada por expertos; 2) inclusin de pacientes adultos (edad, > 18 aos) con CHC; 3) que prestaban atencin a la CVRS o a la relacin entre sta y los factores fsicos o psicolgicos; 4) utilizacin de una metodologa cuantitativa. Los criterios de exclusin fueron los siguientes: 1) revisin de los artculos publicados o un artculo de un caso clnico; 2) las muestras incluan slo a nios o adolescentes; 3) las muestras incluan a poblaciones heterogneas con un diagnstico de diversos tipos de cncer o hepatopata; 4) los estudios describan hallazgos no directamente pertinentes a los conceptos esenciales de la CVRS; 5) los estudios incluan la escala del estado funcional de Karnofsky17 como nico parmetro de la CVRS.
Procedimiento de la revisin
Se evaluaron los resmenes para su comprobar su pertinencia y, cuando fue apropiado, se obtuvieron los artculos n-
REVIEW
Tabla 1. Variables especficas de cncer de hgado de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y sntomas valorados
EORTC QLQ-HCC1810 tem Dolor de hombro Dolor abdominal Preocupacin por la prdida de peso Sensacin de saciedad justo al empezar a comer Fiebre Preocupacin por la coloracin amarillenta de la conjuntiva y la piel Sed Distensin abdominal Preocupacin por la forma del abdomen La vitalidad no es la que se anticipaba Dificultades para terminar las actividades empezadas Sensacin de prurito Disgeusia Sensacin de fro Prdida de msculo en brazos piernas Preocupacin por la nutricin Necesidad de sueo durante el da Influencias en la vida sexual FACT-Hep14 Dolor lumbar Malestar o dolor gstrico Prdida de peso Digestin apropiada de los alimentos Diarrea Fiebre Astenia Preocupacin por la ictericia o la coloracin amarillenta de la piel Boca seca Distensin o espasmos gstricos Insatisfaccin con los cambios de aspecto Incapacidad para realizar las actividades habituales Prurito Cambio del sabor de los alimentos Escalofros Control del esfnter intestinal Preocupacin por el estreimiento Apetito FHSI18 Dolor Malestar o dolor gstrico Dolor lumbar Prdida de peso Astenia Falta de energa Ictericia o coloracin amarillenta de la piel Nuseas CV-HG19 Dolor gstrico Prdida de peso Problemas digestivos Diarrea Fiebre
de sntomas/efectos adversos inclua tems especficos de la enfermedad19.
p <0,001) y CVRS global ( t = 5,02; p < 0,001) que aqullos con un cncer heterogneo.
Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular comparado con pacientes con hepatopata crnica y la poblacin general
Comparacin con pacientes con hepatopatas crnicas. En pacientes con CHC se identifican peores niveles de bienestar fsico y CVRS global que en aqullos con hepatopatas crnicas22-24, principalmente por lo que respecta a dolor, anorexia y prdida de peso, dificultades para digerir los alimentos y disminucin de la capacidad para efectuar las actividades habituales22,24. Comparacin con la poblacin general. En pacientes con CHC se identific una peor CVRS que en la poblacin general, en especial por lo que respecta al bienestar fsico23-25, psicolgico23-24 y funcional23-24 y a los sntomas hepatobiliares24. En comparacin, los pacientes refirieron mayores puntuaciones en la subescala de bienestar social/familiar24 y ambiental25. En 17 de 36 estudios, para valorar la CVRS se usaron la FACT-G y la FACT-Hep, pero slo en 10 se proporcionaban medias y desviaciones estndar 14,21,24,26-32. Las medias y desviaciones estndar basales de estos 10 estudios (casos totales de pacientes con CHC, 798) se combinaron y compararon con las normas de la poblacin general y de pacientes con cncer 33 (tabla 2). Los pacientes con CHC refirieron un peor bienestar fsico ( t = 3,45; p < 0,001), bienestar emocional ( t = 17,52; p < 0,001), bienestar funcional (t = 5,65; p = 0,001) y CVRS global (t = 3,15; p < 0,01), pero un mejor bienestar social/familiar (t = 4,19; p < 0,001) que la poblacin general. Adems, los pacientes con CHC refirieron un peor bienestar emocional (t = 14,46; p < 0,001), bienestar funcional (t = 8,01; p < 0,001), bienestar social/familiar (t = 8,92;
Efectos de los tratamientos sobre la calidad de vida relacionada con la salud: ciruga heptica, tratamiento transcatter de la arteria heptica y radioterapia
Efectos de la ciruga heptica sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Tras la reseccin heptica, la CVRS disminuy 2-10 semanas despus de la ciruga, pero aument hasta el nivel preoperatorio a los 3-4 meses y fue mayor a los 9 meses28,34. Se evidenci una mejora significativa del bienestar fsico28. Una hepatectoma mayor dio lugar a un mayor compromiso de la CVRS que una hepatectoma menor a las 2-5 semanas de la ciruga34, y los pacientes tratados con reseccin heptica obtuvieron una mejor CVRS y manifestaban menos depresin que aqullos tratados mediante infusin en la arteria heptica28,35. Por otra parte, antes del trasplante de hgado se detect una influencia psicolgica en la CVRS36, pero despus de aqul, no hubo diferencias significativas entre pacientes con hepatopatas malignas y no malignas, y el 70 % de los pacientes con cncer de hgado refera vivir una vida normal37. Efectos del tratamiento transcatter de la arteria heptica y la radioterapia sobre la calidad de vida relacionada con la salud. La CVRS en pacientes que recibieron embolizacin transcatter arterial o quimioembolizacin transcatter arterial (QETA) fue peor a los tres meses que antes del tratamiento30,31, y fue mayor a los seis meses que a los tres meses, pero no recuper los valores basales30. Los pacientes tratados con microesferas de itrio-90 obtuvieron una mejor CVRS que aqullos tratados con cisplatino a travs de la infusin de la arteria heptica29. Adems, los tratados con ablacin de radiofrecuencia o ablacin de radiofrecuencia con QETA obtuvieron una mejor CVRS que los tratados slo con QETA32,38. Por otra parte, la CVRS aument ligera pero no significativamente durante la radioterapia estereotctica38.
SHENG-YU & COLS.
Relacin entre variables fsicas, sntomas y calidad de vida relacionada con la salud
Relacin entre las variables fsicas y la calidad de vida relacionada con la salud. Hubo correlaciones positivas significativas entre la funcin heptica y la CVRS. Los pacientes con una mejor clasificacin de Child-Pugh24,27,32,38, mayores concentraciones de albmina23,39, menores concentraciones sricas de bilirrubina23 y menor concentracin srica de colinesterasa40 obtuvieron una mejor CVRS. Los pacientes con un estadio avanzado41 o recidiva tumoral32,34,38,40 obtuvieron una peor CVRS. No obstante, hubo hallazgos contrarios, ya que no se evidenci una asociacin con la CVRS de la masa tumoral o de la insuficiencia hepatocelular22, ni de la recidiva tumoral de pacientes tratados o no con ablacin de radiofrecuencia23. Los pacientes con CHC durante ms de un ao presentaron una mejor CVRS25. Adems, sta fue una variable pronstica significativa del tiempo de supervivencia42,43. Relacin entre los sntomas y la calidad de vida relacionada con la salud. Los sntomas graves se asociaron negativamente con la CVRS del paciente, incluyendo dolor27,31,34,39,44,45, trastornos del de sueo22, astenia31,39, nuseas39 y problemas sexuales46. Adems, los pacientes con un mejor estado funcional39 y mayor capacidad para alimentarse47 obtuvieron una mejor CVRS.
tervencin tanto una terapia emocional como una dieta basada en comida china y plantas medicinales tradicionales chinas. Despus de dos meses, los pacientes del grupo de intervencin manifestaron una mejora de la funcin heptica y de la salud general, al igual que un menor nmero de sntomas en comparacin con el grupo de control que recibi el tratamiento habitual. Lin y colaboradores51 asignaron aleatoriamente a 40 pacientes con CHC a un grupo de intervencin (n = 20) o un grupo de control (n = 20). El grupo de intervencin recibi formacin sobre salud, relajacin muscular y masajes de espalda; el grupo de control recibi el tratamiento habitual. El primer grupo mostr un aumento de los conocimientos, una mayor disminucin de la preocupacin y un menor aumento del sufrimiento fsico que el grupo de control. Steel y colaboradores52 asignaron aleatoriamente a 14 pacientes a un grupo de intervencin que recibi formacin, tratamiento cognitivo-conductual, tratamiento expresivo de soporte y una intervencin farmacolgica, y a 14 pacientes a un grupo de control que recibi formacin sobre el tratamiento y la medicacin. Despus de tres meses, el grupo de intervencin obtuvo una mejora clnicamente significativa de la depresin y la ansiedad, de los sntomas relacionados con la enfermedad y de los efectos adversos del tratamiento comparado con el grupo de control.
Discusin
Como resultado de esta revisin sistemtica, la EORTC QLQC30 y la FACT-G fueron los instrumentos genricos ms utilizados para valorar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular53. Adems, se identificaron cuatro escalas especficas de la enfermedad de CVRS para usar en pacientes con hepatopatas. La EORTC QLQ-HCC1810 y la FACT-Hep14 se desarrollaron como mdulos especficos de enfermedad asociados a las escalas EORTC QLQ-C30 y FACT-G, respectivamente, para valorar la CVRS en pacientes con CHC. Ambas escalas son apropiadas para usar en los ensayos internacionales y proporcionan normas, pero la primera se centra especficamente en pacientes con CHC con subdimensiones claras de las preocupaciones sobre la enfermedad. Estos tems especficos de enfermedad incluyen dolor, astenia, nuseas, ictericia, prdida de peso e imagen corporal. Adems, la FHSI18 proporciona un ndice de sntomas simple y eficaz para su aplicacin clnica. La escala CV-CH19 se caracteriza por una sensibilidad cultural para pacientes chinos con CHC. El valor de la CVRS reside en su cobertura exhaustiva de todos los aspectos de la salud y el estado funcional y, como tal, puede ser ms informativa que los ndices mdicos, como la tasa de
Relacin entre caractersticas demogrficas, variables psicolgicas y calidad de vida relacionada con la salud
Con una excepcin38, los pacientes de mayor edad obtuvieron una mejor CVRS23,34,40. El sexo femenino27 y unos ingresos ms bajos38 se asociaron con una peor CVRS. sta se correlacion negativamente con la depresin39,47, la incertidumbre27 y el locus de control de la salud por azar48, mientras que se correlacion positivamente con la satisfaccin con los servicios mdicos44. No hubo una asociacin con el crecimiento postraumtico49.
Efectos de las intervenciones psicolgicas sobre la calidad de vida relacionada con la salud
En tres estudios se usaron diseos longitudinales y ensayos aleatorizados controlados para investigar los efectos de las intervenciones psicolgicas sobre la CVRS. Guo50 asign aleatoriamente a 47 pacientes con carcinoma heptico primario a un grupo de intervencin y a 47 pacientes a un grupo de control que recibi el tratamiento mdico habitual. Se ofreci al grupo de in-
Tabla 2. Medias combinadas y normas de las subescalas FACT-G y FACT-Hep

n Combinado Norma, PGa Norma, cncera 798 1.075 2.236 Bienestar fsico 21,78 (5,92) 22,70 (5,40) 21,30 (6,00) Bienestar emocional 16,04 (4,65) 19,90 (4,80) 18,70 (4,50) Bienestar funcional 16,79 (6,23) 18,50 (6,80) 18,90 (6,80) Bienestar social/familiar 20,24 (4,97) 19,10 (6,80) 22,10 (5,30) CVRS global 77,71 (14,75) 80,10 (18,10) 80,90 (17,00)
Nota: se muestran la media y la desviacin estndar. aDatos de Bruker y cols.33 Cncer: cncer heterogneo; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; PG: poblacin general;
REVIEW
supervivencia, la tasa de mortalidad o el ndice funcional42. La presente revisin coincide con las revisiones previas54,55, ya que sugiere que los pacientes con CHC tienen una peor CVRS desde un punto de vista de la funcin fsica, el estado emocional y la capacidad funcional que la poblacin general. Por el contrario, los pacientes con este cncer tienen mejores relaciones sociales y familiares, de nuevo similar a lo observado en los estudios previos124,25. Por otra parte, estos pacientes tienen una peor CVRS que aqullos con hepatopatas crnicas, en especial en los aspectos fsicos. El compromiso del bienestar fsico puede ser una consecuencia de los sntomas graves o de los efectos adversos del tratamiento, en especial el dolor, la anorexia, las dificultades para digerir y la astenia. Se constataron mejoras de la CVRS tras ciruga heptica, tratamiento transcatter de la arteria heptica y radioterapia. Aunque la CVRS puede disminuir desde el pretratamiento hasta los tres meses posteriores, tiene tendencia a aumentar desde los tres a los seis meses. La CVRS puede ser un criterio de valoracin apropiado para evaluar la relacin coste/beneficio del tratamiento y para indicar el grado de compensacin entre los beneficios y los inconvenientes del tratamiento32. Dicha informacin puede usarse para mejorar la capacidad de los pacientes para vivir la mejor vida posible dentro de las limitaciones de este tumor. El tratamiento puede reducir la CVRS a corto plazo, pero la mejora a largo plazo. No obstante, el restablecimiento vara en funcin del estado fsico del paciente y del tratamiento y puede estar influido por diversos factores. Por lo tanto, la tasa de restablecimiento de los pacientes tratados con reseccin es mejor que la de los tratados mediante embolizacin transcatter arterial/QETA. La CVRS en los tratados con reseccin mejora sobre aqulla antes del tratamiento, pero la de pacientes tratados con embolizacin transcatter arterial/QETA no recupera el nivel basal. La posible explicacin es que los pacientes que se someten a una reseccin se encuentran en un estadio ms precoz y presentan una mejor funcin heptica. Los pacientes con una mejor funcin heptica, un estadio inicial de la enfermedad y sin recidivas presentan una mejor CVRS. Los sntomas graves, como dolor, astenia y nuseas, se correlacionan negativamente con la CVRS, mientras que el estado funcional y la capacidad para comer se correlacionan positivamente. Una gravedad creciente de la hepatopata basada en la clasificacin de Child-Pugh se correlaciona firmemente con una disminucin de las puntuaciones sumarias del componente fsico del cuestionario Short Form 3656. Adems, los pacientes con sntomas menos graves presentan una mejor CVRS. Un tumor de gran tamao puede comprimir el estomago adyacente, una ascitis macroscpica puede provocar una sensacin de distensin abdominal, la disfuncin heptica puede reducir el apetito y los mltiples sntomas pueden asociarse a una peor tolerancia a la intervencin43. El CHC tiene una influencia sustancial y potencialmente adversa en la salud fsica y el bienestar psicolgico y rompe el patrn de la trayectoria vital del paciente. Adems del tratamiento mdico y de los factores fsicos, las variables psicosociales tambin desempean un importante papel en la determinacin de la CVRS. Los hallazgos de la presente revisin muestran que sta se correlaciona negativamente con la depresin, la incertidumbre, locus de control de la salud por azar, mientras que se correlaciona positivamente con la satisfaccin con los servicios mdicos. Los
pacientes con incertidumbre sobre la enfermedad, el tratamiento y el futuro y que creen que su vida est controlada por el azar obtienen una peor CVRS27,48. La satisfaccin con los servicios mdicos tambin se relaciona positivamente con ella. Adems, hay pruebas preliminares de que las intervenciones psicosociales pueden reducir los sentimientos negativos y mejorar la CVRS. En los tres estudios longitudinales aleatorizados controlados identificados, las intervenciones psicolgicas relacionadas con la psicoeducacin, la relajacin y la expresin de las emociones mejoraron la CVRS en comparacin con pacientes que recibieron el tratamiento de referencia. La presente revisin adolece de varias limitaciones. En primer lugar, las diferencias metodolgicas entre estudios podran explicar algunos de los resultados descritos. A pesar de ello, los datos combinados demostraron que los pacientes con CHC tienen una CVRS significativamente peor que la poblacin general. Otros factores de confusin, como la gravedad de la enfermedad y el tratamiento, al igual que factores fsicos y psicolgicos, tambin podran explicar las diferencias en la CVRS entre pacientes con este tumor y la poblacin general. Tambin se detectaron diferencias en las escalas de valoracin. En segundo lugar, no todos los estudios proporcionaban informacin detallada sobre las medias y las desviaciones estndar. Esto limita nuestra capacidad para combinar los datos o efectuar un metaanlisis, que podra ser til en los estudios individuales que incluyen un nmero reducido de pacientes. En tercer lugar, las normas del FACT se basan en la poblacin norteamericana y es posible que no sean apropiadas para otras poblaciones. En cuarto lugar, las tasas de abandonos en algunos estudios longitudinales fueron relativamente altas, lo que quizs dio lugar a una sobreestimacin de la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud. Mltiples factores, incluyendo las razones fsicas y psicolgicas, pueden contribuir a una mejora de la CVRS. El tipo de tratamiento y las variables fsicas desempean un importante papel pero no pueden explicar por completo su mejora, y las intervenciones psicolgicas pueden mejorarla; por lo tanto, los factores psicolgicos tambin desempean un importante papel. Un nmero relativamente reducido de estudios prestaba atencin a las variables psicosociales. Los estudios futuros deberan centrase en los efectos de las variables psicolgicas sobre la CVRS y la interaccin entre las variables fsicas y psicolgicas, as como examinar los factores que pueden mejorar la CVRS y el ajuste de los pacientes. Adems, cualquier evaluacin de los efectos del tratamiento sobre la CVRS de los pacientes ha de incluir controles para tener en cuenta los estadios de la enfermedad, la funcin heptica y las recidivas. En resumen, el CHC tiene una influencia negativa en la CVRS de los pacientes, principalmente en el bienestar fsico, emocional y funcional, a pesar de que el bienestar social/familiar parece relativamente intacto. Las variables mdicas, como el estadio de la enfermedad, el tratamiento, la funcin heptica y los sntomas, desempean un importante papel en su determinacin. Los estudios futuros se beneficiaran del uso de mtodos de investigacin mixtos y de la combinacin de metodologa cualitativa y cuantitativa para obtener una comprensin ms amplia de la CVRS y el ajuste en pacientes con este tumor. Debido a su incidencia relativamente alta, y a la mejora de las tasas de supervivencia, es necesario prestar mayor atencin para valorar la CVRS de estos pacientes.
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SHENG-YU & COLS.
Referencias bibliogrficas
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REVIEW
11
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SHENG-YU & COLS.
Anexo: Resumen de los estudios de la revisin
Estudio
Objetivos
Diseo investigacin: cuantitativo o longitudinal mixto, o aleatorizacin transversal
Criterios de valoracin
Criterios de valoracin de la CVRS en pacientes con CHC Blazeby y cols.,10 2004, Hong Kong, Taiwn, y Reino Unido Desarrollo de un mdulo de un cuestionario de CVRS en pacientes con CHC Mixto, transversal EORTC-QLQ-HCC18
Heffernan y cols.,14 2002, Estados Unidos
Desarrollar un instrumento para valorar la CVRS en pacientes con cncer hepatobiliar: Functional Assessment of Cancer Therapyhepatobiliary Evaluar la congruencia de las valoraciones de la CVRS entre pacientes con CHC, familiares cuidadores y onclogo
Cuantitativo, transversal
FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood StatesShort Form, Interpersonal Support Evaluation List y Marlowe-Crowne Social Desirability Scale FACT-G and FACT-Hep
Steel y cols.21 2005, Estados Unidos
Cuantitativo, longitudinal (basal, 3, 6 meses)
Wan y cols.,19 1998, China
Desarrollar un instrumento de CVRS administrado por propio paciente para pacientes chinos con cncer de hgado
COV-CH
Yount y cols.,18 2002, Estados Unidos
Desarrollar y validar un ndice de sntomas derivado del FACT-Hep: FHSI-8 Evaluar la eficacia de la versin china del FACT-Hep
FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood States, ECOG
Zhu y cols.,20 2008, China
FACT-G y FACT-Hep
Comparacin de la CVRS en CHC, hepatopata crnica y la poblacin general Bianchi y cols.,22 2003, Italia Evaluar la CVRS en pacientes cirrticos con CHC Cuantitativo, transversal Short Form-36 Nottingham Health Profile
Kondo y cols.,23 2007, Japn
Evaluar la influencia del CHC en la CVRS
Versin japonesa del cuestionario Short Form-36
REVIEW
13
Participantes
Edad, aos (DE o lmites)
Resultados
Fase 1: 10 profesionales asistencia sanitaria; 32 pacientes Fase 3: 158 pacientes
Fase 1: generacin de aspectos relativos a la CVRS: revisin estudios publicados y entrevista semiestructurada; fase 2: produccin de un cuestionario provisional: consulta base datos de tems del grupo EORTC QOL; fase3: examen previo cuestionario: pruebas de aceptabilidad y pertinencia En fase 1, se sugirieron 29 aspectos sobre la CVRS; en la fase 2, se desarrollaron 22 tems; en la fase 3, se formularon 18 tems 30 para la generacin de tems 64(10,40,39-81) Fase 1: generacin de tems; fase 2: reduccin de tems; fase 3: construccin de una escala; fase 4: examen inicial fiabilidad y validez (CHC, 2) 61,50(9,60,40-80) El FACT-Hep incluy 18 tems para valorar los sntomas relacionados con la enfermedad 51 para su validacin (CHC, 10) y el funcionamiento La escala se asoci a una fiabilidad satisfactoria (alfa de Cronbach, 0,72-0,93/0,82-0,94; test-retest, 0,84-0,91) y validez convergente-divergente (alta correlacin con FACT-G y Trial Outcome Index; sin correlacin con deseabilidad social) 82 pacientes, 59(30-86) La valoracin de los pacientes de la CVRS mejor a los 3 meses (mayor que basal) pero disminuy a los 6 meses (menor que basal) cuidadores y mdicos En perodo basal, los pacientes y sus familias coincidieron en todas las subescalas excepto para el bienestar emocional, pero pacientes y onclogos slo coincidieron en el bienestar fsico A los 3 meses, pacientes, familia y onclogos coincidieron en todas las subescalas excepto para el bienestar social/familiar; a los 6 meses, pacientes y familia coincidieron en bienestar fsico y funcional y las preocupaciones adicionales Las variables indirectas tuvieron tendencia a coincidir con los pacientes en el bienestar fsico y funcional, pero subestimaron el bienestar emocional y social/familiar 105 Fase 1: generacin de aspectos relativos a la CVRS en pacientes con cncer de hgado; fase 2: seleccin de tems; fase 3: examen inicial fiabilidad y validez La escala incluye sntomas fsicos, psicolgicos/efectos adversos, y dominios sociales; las fiabilidades test-retest fueron del 0,76, 0,96, 0,71, 0,80, y alfa de Cronbach del 0,78, 0,81, 0,75 y 0,68, respectivamente Validez del criterio con el Functional Living Index-Cancer and Short Form-36 del 0,76 and 0,65 95 expertos en cncer 61,50(9,60,40-80) Fase1: obtencin del tem FHSI del candidato; fase 2: seleccin expertos; fase 3: pruebas psicomtricas El valor de alfa de Cronbach fue de 0,79 y la correlacin test-retest fue de hepatobiliar 0,6; el FHSI-8 se asoci con otras subescalas de FACT y el estado de nimo y la diferen51 pacientes con cncer ciacin de los pacientes por ECOG y tratamiento hepatobiliar (CHC, 10) 52,34(10,73) El valor de la alfa de Cronbach fue de 0,42(social) (0,84) y la correlacin test-retest fue de 0,33(social) (0,81). Se detectaron diferencias significativas en el FACT-Hep entre los diferentes estadios o clases de la clasificacin de Child-Pugh Comparado con normas de poblacin, en pacientes con CHC se evidenciaron deterioros de la energa, sueo, movilidad fsica y dolor; y funcionamiento fsico, papel de limitacin fsica, dolor corporal, salud general, papel de limitacin emocional, vitalidad, salud mental, y funcionamiento social Comparado con pacientes con cirrosis, aqullos con CHC experimentaban ms dolor y menos aislamiento social; y resumen componente fsico pero no resumen componente mental El trastorno del sueo se relacion convincentemente con una peor CVRS Tanto los pacientes con hepatopata crnica como con CHC obtuvieron una peor puntuacin CVRS que los del grupo de control emparejados por la edad y el sexo en el papel de la limitacin fsica, salud general, papel de la limitacin emocional, vitalidad salud mental, y funcionamiento social No hubo diferencias significativas en las 8 subescalas del Short Form-36 entre pacientes con CHC y hepatopatas crnicas. No obstante, los pacientes con CHC obtuvieron una puntuacin sumaria del componente fsico significativamente ms baja que el grupo de comparacin Las variables predictoras significativas de su deterioro fueron la edad ms avanzada, una mayor concentracin srica de bilirrubina y menor de albmina; la variable predictora de deterioro del componente mental de la puntuacin sumaria fue una menor concentracin srica de albmina. En el CHC, la funcin heptica predijo potentemente la CVRS, pero no la situacin del tumor (recurrencia o no, perodo de tiempo del tratamiento)
60(29-77) 58(35-83)
180
101, CHC superpuesto sobre cirrosis; 202, slo cirrosis emparejados para sexo, edad y gravedad
66(4187) 66(4186)
97 tratados eficazmente con una tcnica de ablacin percutnea 97 con hepatopata crnica sin CHC, emparejados para la edad y el sexo
68,50(7,.80) 68,20(7,40)
14
SHENG-YU & COLS.
Estudio Lee y cols., 2007, Taiwn

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Objetivos
Criterios de valoracin Versin QOL-Brief Taiwan EORTC-QLQ-C30 Utility de la Organizacin Mundial de la Salud: escala de anlogos visuales y mtodo del standard gamble FACT-G y FACT-Hep
Evaluar la CVRS en pacientes con CHC Cuantitativo, transversal
Steel y cols.,24 2007a, Estados Unidos
Evaluar las diferencias en la CVRS Cuantitativo, transversal entre pacientes con CHC, pacientes con cncer de hgado crnico y la poblacin general
Efectos del tratamiento sobre la CVRS Boudet y cols.,37 1995, Francia Evaluar la CVRS de pacientes con cncer que recibieron un trasplante ortotpico Cuantitativo, transversal Sickness Impact Profile Efectos adversos de la inmunosupresin, limitaciones de la evaluacin de seguimiento (frecuencia de visitas o reingresos), reanudacin de actividad laboral Cuantitativo, longitudinal (preciruga, ndice de calidad de vida 2, 5, 10 semanas, 4, 6, 9, 12, 18, 24 meses) gastrointestinal
Chen y cols.,34 2004, China
Evaluar la CVRS preoperatoria y postoperatoria en pacientes con cncer de hgado
Gangeri y cols.,36 2002, Italia
Describir el estado psicolgico y social Mixto, transversal de candidatos a un trasplante de hgado y examinar el significado que estos pacientes atribuyen a estos procesos
Poon y cols.,28 2001, Hong Kong Evaluar la CVRS de pacientes sometidos a reseccin de CHC
Cuantitativo, longitudinal (antes de la ciruga y a los 3, 6, 9, 12, 18, y 24 meses despus de ella)
Cuantitativo: Interdisciplinary Group for Cancer Care Evaluation en un cuestionario italiano de la CDV Need Evaluation Questionnaire Minnesota Multiphasic Personality Inventory Structured Interview FACT-G
Shun y cols.,39 2008, Taiwn
Examinar los cambios y factores relacionados con la CVRS en pacientes con cncer de hgado tratados con RTE
Cuantitativo, longitudinal (una semana antes El Functional Living Indexde RTE y cada semana durante Cancer las 6 primeras semanas del tratamiento: T0-T6) Escala de gravedad de los sntomas, subescala del Profile of Mood Statesdepression valoracin del estado funcional (ECOG)
REVIEW
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Participantes 161
Edad, aos (DE o lmites) 61,60(12,40)
Resultados Comparado con las normas de la poblacin, los pacientes con CHC obtuvieron una puntuacin de CVRS significativamente ms baja en el dominio fsico, pero ms alta en el dominio ambiental (ajuste para el sexo y la edad). Una duracin del CHC de ms de un ao se asoci a una mejor CDV
83 CHC 51 cncer de hgado crnico 138 poblacin general
58(18-83) 54(32-79) 40(18-84)
En los pacientes con CHC se identific un peor bienestar fsico y una peor CVRS global que en pacientes con cncer de hgado crnico, y refirieron una mayor prdida de peso, mayores dificultades de digestin de los alimentos, anorexia, y disminucin capacidad para efectuar las actividades habituales. Tambin refirieron un peor bienestar fsico, emocional, funcional, sntomas hepatobiliares y CVRS global que la poblacin general, pero un mayor bienestar social/familiar Los pacientes con cncer de hgado crnico refirieron un peor bienestar fsico, funcional, sntomas hepatobiliares, y CVRS global que la poblacin general, pero un mayor bienestar social/familiar La puntuacin de Child-Pugh se asoci positivamente con la CVRS
29 pacientes sometidos a trasplante por tumores hepticos 111 pacientes sometidos a trasplante por hepatopata no maligna
Para pacientes con cncer, la tasa de supervivencia a los 2 aos fue del 34 %, ms baja que en el grupo de comparacin; el 56% de pacientes con cncer reanud su actividad laboral No hubo una diferencia significativa de la CVRS entre ambos grupos, y el 70 % de pacientes con cncer refiri que viva una vida normal tras el trasplante de hgado La tasa de recidiva tumoral fue alta, y en pacientes con hepatopatas no malignas hubo una elevada tasa de mortalidad. No obstante, entre los supervivientes a largo plazo, libres de enfermedad, la CVRS de pacientes trasplantados por cncer fue similar a la de pacientes sometidos a trasplante por otras indicaciones 36 pacientes sometidos 50(42-72) La CVRS disminuy significativamente 2-10 semanas despus ciruga heptica, pero se a tratamiento quirrgico recuper gradualmente. Despus de 4 meses, aument hasta nivel preoperatorio y despus de 9 meses era mayor que antes de la ciruga La hepatectoma mayor (lobectoma y la segmentectoma combinadas) redujo ms la CVRS que la menor (segmentectoma simple) 80, derivados para Mediana 54 Los candidatos tenan un buen nivel de CVRS y una baja prevalencia en las escalas de un trasplante de hgado (lmites intercuartil , trastorno de la personalidad detectado mediante el Minnesota Multiphasic Personality Inventory 46-57) La principal necesidad fue la informacin sobre los exmenes, los tratamientos y el estado futuro de los pacientes Principal apoyo ofrecido por cnyuge o pareja; el tiempo de espera y las posibles dificultades tras la ciruga pueden inducir una especie de dependencia fsica y psicolgica En conjunto, en los candidatos se detect una mayor influencia psicolgica que fsica caracterizada por ansiedad, preocupacin, e irritabilidad 66 recibieron reseccin heptica, 52,80(11,19-75) A los 3 meses de la ciruga, hubo mejoras significativas de la CVRS total, bienestar fsico, 10 con CHC no resecable 61,10(8,10,51-77) emocional y social, y relacin con el mdico. La ms notable fue del bienestar fsico tratados con QETA En pacientes con CHC no resecable no hubo diferencias significativas de la CVRS total y las subescalas entre el perodo basal y 3 meses ms tarde En el perodo basal, en los 2 grupos se observaron niveles similares de CVRS total, pero, despus de 3 meses, en los pacientes sometidos a reseccin se observ una CVRS total significativamente mayor que en el grupo de control Todas las puntuaciones de la CVRS total post-reseccin fueron ms altas que aqullas previas a la reseccin; los pacientes operados se dividieron en un grupo con y sin recidiva; en el segundo grupo durante los 2 aos de la evaluacin de seguimiento no hubo cambios significativos de la puntuacin de CVRS total; no obstante, hubo una disminucin significativa en pacientes con recidiva 99 62,42(12,60) Durante la RTE, la CVRS aument ligera pero no significativamente, y la depresin disminuy en T3 pero aument en T6; no obstante, la gravedad de los sntomas aument y alcanz un mximo en T5 Con respecto a los factores predictores, los pacientes con un estado funcional desfavorable obtuvieron niveles ms graves de depresin o de sntomas, y con concentraciones ms bajas de albmina obtuvieron una menor CVRS Adems, cuando se efectu un control para los efectos de la depresin, estado funcional y concentracin de albmina y efecto del tiempo, los sntomas ms importantes que predijeron los cambios de la CVRS fueron astenia, dolor y nuseas
45(10,20-62)
16
SHENG-YU & COLS.
Estudio Steel y cols., 2004, Estados Unidos

29
Objetivos Examinar diferencias en la CVRS y la supervivencia entre pacientes con CHC tratados con IAH de cisplatino y microesferas de itrio-90
Diseo investigacin: cuantitativo o longitudinal mixto, o aleatorizacin transversal Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, 3, 6, 12 meses)
Criterios de valoracin FACT-G y FACT-Hep
Steel y cols.,30 2006, Estados Unidos
Sun y cols.,31 2008, Canad
Examinar la fiabilidad, la sensibilidad al cambio de los biomarcadores asociado a la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, y el significado clnico de FACT-Hep en pacientes con carcinoma hepatobiliar Describir las preocupaciones de los sntomas de pacientes con CHC y cncer de pncreas, y examinar el efecto de los sntomas sobre la CVRS
Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, evaluacin de seguimiento a los 3 y 6 meses)
FACT-G y FACT-Hep FHSI
Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, 2, 3 meses)
FACT-G y FACT-Hep Evaluacin funcional de la subescala de espiritualidad del tratamiento de enfermedades crnicas Versin japonesa del cuestionario de calidad de vida
Tanabe y cols.,35 2001, Japn
Examinar los factores pronsticos Cuantitativo, transversal y la CVRS en pacientes con recidiva tumoral tras reseccin heptica de CHC
Wang y cols.,38 2005, China
Evaluar la CVRS de pacientes con CHC tratados con ARF, frente a la de pacientes tratados con QETA o QETA-ARF
QOL-LC (CDV-CH)
Wang y cols.,32 2007, China
Examinar la influencia de QETA sola y seguida de ARF en la CVRS de pacientes con CHC
Cuantitativo, longitudinal (basal y 3 meses) Asignacin aleatoria
FACT-G
Relaciones entre variables fsicas, sntomas y CVRS Bonnetain y cols.,42 2008, Francia Evaluar la CVRS como factor pronstico de la supervivencia global y determinar si la CVRS mejora las 3 clasificaciones pronsticas entre pacientes con CHC Examinar si la CVRS predice la supervivencia entre pacientes chinos con cncer de hgado y pulmn Cuantitativo, transversal Spitzer QOL index
Fielding y cols.,26 2007, Hong Kong
Cuantitativo, longitudinal (primera visita ambulatoria y tras 1,53 y 1,5 meses)
Lai y cols.,27 2007, Taiwn
Investigar la relacin entre Cuantitativo, transversal la incertidumbre y la CVRS, y encontrar variables predictoras de la CVRS en pacientes con cncer de hgado
FACT-G Escala de analgica visual: capacidad para alimentarse, comer con apetito, disfrutar con la comida, capacidad de cuidar de s mismo, y percepcin actual sobre la propia salud FACT-G y FACT-Hep The Mishel Uncertainty in Illness Scale
REVIEW
17
Participantes 14 tratados con microesferas de itrio-90 14 tratados con cisplatino
Edad, aos (DE o lmites) 56(18-80) 62(38-83)
Resultados
158
22, CHC 23, cncer de pncreas
188 recibieron reseccin curativa
80, ARF 40, QETA 40, QETA-ARF
40, QETA 43, QETA-ARF
En perodo basal, en los pacientes que recibieron cisplatino se identificaron puntuaciones de bienestar funcional y de CVRS significativamente mayores que en los tratados con microesferas de itrio-90 A los 3 meses, los de este grupo obtuvieron puntuaciones de bienestar funcional y de CVRS significativamente mayores A los 6 meses, este grupo slo obtuvo puntuaciones significativamente ms altas de bienestar funcional En pacientes que recibieron un tratamiento diferente se observ una supervivencia similar 64(22-90) Todos los parmetros en la evaluacin de seguimiento a los 3 meses fueron ms bajos que las variables basales; sin embargo, la CVRS global, FACT-Hep, e ndice de variables del ensayo a los 6 meses fueron significativamente mayores que a los 3 meses, aunque recuperaron los valores basales Diferencias mnimamente importantes de FACT-Hep para su aplicacin clnica: subescalas FACT-G, 23; FACT-G, 6-7; subescala cncer hepatobiliar, 5-6; FACT-Hep, 8-9; Trial Outcome Index, 7-8; y FHSI, 2-3 puntos 59 Los pacientes con CHC obtuvieron puntuaciones significativamente ms bajas de la CVRS global, bienestar fsico, sntomas especficos de enfermedad y bienestar espiritual que aqullos con cncer de pncreas Los sntomas especficos de enfermedad se correlacionaron con las puntuaciones de bienestar fsico, bienestar funcional y FACT-Hep En pacientes con CHC, en el perodo basal las puntuaciones de bienestar espiritual fueron significativamente ms altas que en los otros tres puntos de tiempo 60,80(21-80) El 65,43 % de loa pacientes presentaron recidiva; los factores predictores desfavorables tras recidiva fueron estadio anatomopatolgico TNM III/IV en momento ciruga inicial, la recepcin de quimioterapia antes de la ciruga inicial y la presencia de recidiva extraheptica; la incidencia de deterioro del estado funcional en el grupo sometido de nuevo a reseccin fue menor que en el grupo QETA debido a una mejor funcin psicolgica en pacientes sometidos a reseccin 50 % de pacientes Los grupos ARF y QETA-ARF obtuvieron puntuaciones significativamente ms altas de la de 50-70 aos de CVRS global y dominio de sntomas/efectos adversos que el grupo QETA edad La edad, los ingresos, la funcin heptica, la recidiva tumoral y las complicaciones se relacionaron con la CVRS tras el tratamiento En el grupo ARF se observaron mayores tasas de supervivencia a 1, 2 y 3 aos y menor grado de disfuncin heptica, complicaciones y recidivas que en el grupo QETA En el perodo basal, no hubo diferencias de las puntuaciones CVRS entre el grupo QETA y el QETA-ARF; a los 3 meses, en este ltimo se observaron puntuaciones significativamente ms altas de la CVRS total, funcional, y social/familiar; la clase de Child-Pugh y la recidiva tumoral tras el tratamiento fueron factores predictores significativos de la CVRS postratamiento 62,64 % pacientes La CVRS fue un potente factor pronstico independiente del tiempo de supervivencia global de pacientes con CHC principalmente despus de cirrosis alcohlica; la CVRS 65aos de edad puede mejorar la potencia discriminante de los sistemas de estadificacin (diagnstico de extensin) Para prolongar el tiempo de supervivencia, el objetivo teraputico podra ser la preservacin o mejora de la CVRS mediante un control de la influencia de la enfermedad en el funcionamiento fsico y emocional 57,34(12,76) No se observ una asociacin entre CVRS y supervivencia en pacientes con cncer de 64,81(10,28) hgado Un estadio menos avanzado del cncer y un mayor apetito se asociaron con una supervivencia significativamente ms prolongada en pacientes con cncer de hgado
538
176, cncer de hgado 358, cncer de pulmn
110
62,07
Con respecto a la incertidumbre, las primeras se relacionaron con el pronstico, el futuro, y los sntomas Hubo una correlacin negativa entre la incertidumbre y la CVRS Las variables predictoras significativas de la CVRS fueron la incertidumbre, clasificacin de Child-Pugh, dolor y el sexo; estos factores explicaron el 44 % de la varianza de la CVRS
18
SHENG-YU & COLS.
Estudio Otegbayo y cols., Nigeria

45
Objetivos Evaluar la QDV en pacientes con carcinoma heptico primario en Nigeria
Diseo investigacin: cuantitativo o longitudinal mixto, o aleatorizacin transversal Cuantitativo, transversal
Criterios de valoracin Escala CDV de Organizacin Mundial de la Salud incluyendo dolor corporal, energa y aceptabilidad de la imagen corporal FACT-G y FACT-Hep Sexual Functioning Questionnaire
2005,
Steel y Hess y cols.,46 2005b, Estados Unidos
Evaluar las tasas de disfuncin sexual Cuantitativo, transversal en pacientes con CHC y su relacin con la CVRS
Ueno y cols.,40 2002, Japn
Wong y Fielding,44 2008b, Hong Kong
Investigar los factores de riesgo que ms afectan al deterioro de la calidad de vida despus de una hepatectoma parcial en pacientes con CHC Examinar el curso longitudinal de la relacin entre la satisfaccin de los pacientes y la CVRS en pacientes chinos con cncer de pulmn y de hgado
Versin japonesa del cuestionario de calidad de vida FACT-G Cuestionario chino de satisfaccin del paciente de 9 tems La subescala cognitiva de la Medical Interview Satisfaction Scale Escala de anlogos visuales de tems individuales Evaluacin del apetito, optimismo, y depresin FACT-G Funcin de alimentacin; capacidad para alimentarse; comer con apetito, disfrutar con la comida Valoracin del dolor (escala de anlogos visuales) Depresin (tem individual) EORTC-QLQ-C30
Cuantitativo, longitudinal (basal, 1,57, 1,95 meses)
Wong y Fielding,47 2008b, Hong Kong
Evaluar de la capacidad de alimentarse en la CVRS en pacientes chinos con carcinoma de mama, hgado, pulmn o nasofarngeo
Cuantitativo, longitudinal (basal, 1,57, 1,95 meses)
Yeo y cols.,43 2006, Hong Kong
Evaluar si la CVRS es predictiva de la supervivencia en pacientes con CHC no resecable
Zhao y cols.,41 2002, China
Evaluar la CVRS en pacientes con CHC Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, y 3 meses) CDV-CH sometidos a tratamiento intervencionista
Relacin entre caractersticas demogrficas, variables psicolgicas y CVRS
REVIEW
19
Participantes 34
Edad, aos (DE o lmites)
Resultados
21, CHC 23, hepatopata crnica
49,60(13,0,23-74) 70 % de pacientes valoraron su CDV como muy mala, mala, ni buena ni mala; y el 85 % se senta insatisfecho con su salud El 82 % de pacientes refiri dolor moderado o extremo; el 50 % no tena la suficiente energa para efectuar las actividades diarias; y el 61,7 % refiri que su imagen corporal era inaceptable 65(41-82) Con respecto a la prevalencia de disfuncin sexual en pacientes con CHC, la tasa de disminucin del deseo sexual fue del 5,3 %, la tasa de disfuncin erctil fue del 5,6 %, la 54(40-79) tasa de eyaculacin precoz fue del 5,6 % y la de dispareunia fue del 5,9%; en pacientes con hepatopata crnica, en el 16 % se diagnostic disfuncin erctil y en el 5 % eyaculacin precoz y dispareunia En comparacin con la poblacin general, en pacientes con HCC se detectaron mayores tasas de trastorno hipoactivo del deseo sexual y disfuncin erctil pero una menor tasa de eyaculacin precoz En comparacin con pacientes con hepatopata crnica, en pacientes con CHC se detectaron mayores tasas de trastorno hipoactivo del deseo sexual, trastorno de aversin sexual, trastorno orgsmico masculino, eyaculacin precoz y dispareunia, pero una menor tasa de disfuncin erctil En pacientes con CHC que refirieron aumento de las tasas de problemas sexuales se detectaron peores puntuaciones de la CVRS, en especial en el bienestar fsico 60,60(40-76) En funcin de la puntuacin de CVRS los pacientes se dividieron en dos grupos: CVRS conservada y deteriorada Despus de hepatectoma en pacientes con CHC, la CVRS se deterior en los de edad avanzada y los que recibieron tratamiento para una recidiva, se observ un cambio de la concentracin srica de colinesterasa hasta lmites desfavorables No hubo diferencias de la CVRS, satisfaccin de los pacientes y variables psicosociales entre los dos grupos de cncer El apoyo informativo de los pacientes a partir del personal mdico no predijo la CVRS, pero todos los factores psicosociales surgieron como covariantes de la satisfaccin en la prediccin de la CVRS; tras un control de las variables sociodemogrficas y psicosociales, slo la satisfaccin predijo la CVRS
96 tratados con reseccin curativa
235, cncer de hgado 334, cncer de pulmn
56,61(12,65) 64,66(10,60)
235, cncer de hgado 250, cncer de mama 334, cncer de pulmn 242, cncer nasofarngeo
55,94(13,53)
233
57(16-80)
175
51,30(16,6)
Los pacientes con cncer de hgado refirieron puntuaciones ms bajas de CVRS total, bienestar fsico, funcional, emocional, comer con apetito, y depresin que aqullos con cncer nasofarngeo Despus de un control para las variables sociodemogrficas y mdicas, el dolor, la depresin y la funcin de alimentacin predijeron significativamente la CVRS global y el bienestar fsico y funcional con el tiempo (todos los cnceres) En pacientes con cncer de hgado se observ una ligera disminucin de la puntuacin de la capacidad para alimentarse, apetito y disfrutar con la comida Una mejor puntuacin del funcionamiento fsico, de rol, cognitivo y social y la CVRS global se correlacion con una supervivencia significativamente ms prolongada; una peor puntuacin de astenia, nuseas, dolor, apetito y estreimiento se correlacion con una supervivencia significativamente menos prolongada La combinacin de las variables clnicas y la CVRS en un anlisis multivariado, estadio avanzado, concentracin basal alta de bilirrubina total y menos apetito fueron variables predictoras independientes de una supervivencia ms breve La CVRS a los 1 y 3 meses fue significativamente ms alta que en el perodo basal, en especial en la escala fsica y de sntomas Las variables predictoras significativas de CVRS incluyeron el estadio tumoral y la funcin heptica, cateterismo superselectivo o no, quimioembolizacin o no, y nmero de tratamientos intervencionistas Se identificaron tres tipos de cambios de la CVRS: 1) disminucin hasta recuperacin, 2) aumento constante, 3) aumento a disminucin
20
SHENG-YU & COLS.
Estudio Steel y cols.,49 2008, Estados Unidos
Objetivos
Criterios de valoracin FACT-G y FACT-Hep Cuestionario del crecimiento postraumtico (Posttraumatic Growth Inventory) Preguntas del Center for Epidemiological StudiesDepression Qualitative: ha cambiado su vida en cualquier sentido como consecuencia de haber recibido el diagnstico de cncer? En caso afirmativo, cmo? Cuestionario de calidad de vida de las hepatopatas crnicas: relaciones fsicas, emocionales, sociales y sexuales Cuestionario de apoyos sociales en las hepatopatas crnicas La Multidimensional Health Locus of Control Scale (todas desarrolladas por los propios pacientes) EORTC-QLQ-C30
Investigar el crecimiento postraumtico Mixto, longitudinal (basal, 3, 6 meses) en pacientes con cncer hepatobiliar primario o metasttico
Tsai y cols.,48 2007, Taiwn
Investigar la CDV de pacientes con cncer de hgado y los factores correlacionados con la CDV
Efectos de las intervenciones psicolgicas sobre la CVRS Guo,50 2005, China Investigar los efectos de una intervencin emocional y una alimentacin basada en comida y plantas medicinales chinas sobre las emociones y CVRS en pacientes con carcinoma heptico primario tras QETA Cuantitativo, longitudinal (basal, 2 meses) Asignacin aleatoria
Lin y cols.,51 1998, Taiwn
Investigar el efecto de una combinacin de formacin sobre salud, relajacin muscular y masajes de la espalda en la reduccin del estrs en pacientes con CHC que recibieron TAE Evaluar los beneficios de una intervencin psicosocial adaptada de modo individual en pacientes con carcinoma hepatobiliar avanzado
Cuantitativo, longitudinal (basal, 2, 4, 6, 7 das) Asignacin aleatoria
Cuestionario de conocimientos El cuestionario de preocupaciones Escala de sufrimiento fsico Cuestionario de ansiedad de rasgo de estado FACT-G y FACT-Hep Center for Epidemiological Studies-Depression Cuestionario de ansiedad de rasgo de estado
Steel y cols.,52 2007b, Estados Unidos
Cuantitativo, longitudinal (basal y 3 meses) Asignacin aleatoria
ARF: ablacin por radiofrecuencia; CDV: calidad de vida; CHC: carcinoma hepatocelular; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; EORTC QLQ-C3D: European Organization for Research and Treatment for Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30; EORTC-QLQ-HCC18: European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-HCC18; ETA: embolizacin transcatter arterial; FACT-G: Functional Assessment of Cancer TherapyGeneric; FACT-Hep: Functional Assessment of Cancer TherapyHepatobiliary; FHSI: Functional Assessment of Cancer Therapy Hepatobiliary Symptom Index; IAH: infusin arteria heptica; instrumento de QOL-LC: Quality-of-Life-Liver Cancer; QETA: quimioembolizacin transcatter arterial; RTE: radioterapia estereotctica.
REVIEW
21
Participantes 120 40 cuidadores a los 3 meses
Edad, aos (DE o lmites) 63(30-86)
Resultados El 70 % de los pacientes refirieron cambios positivos y negativos en el momento del diagnstico y el 19 % refirieron los cambios cuando experimentaban sntomas En los datos cualitativos, los pacientes tambin refirieron cambios de las conductas de salud y el significado o filosofa de la vida Las puntuaciones totales y en las subescalas del Posttraumatic Growth Inventory no se asociaron las puntuaciones obtenidas en la FACT-Hep y la depresin Los pacientes con cambios tanto positivos como negativos refirieron un peor bienestar fsico, una peor CVRS, y mayor depresin que aqullos con cambios slo negativos o sin cambios
58
37,9 % de 51-60 aos de edad
El peor aspecto de la CVRS fue el bienestar fsico y el mejor fue el bienestar social Hubo una correlacin positive entre el locus de control de la salud por azar y la CVRS. No se identific una correlacin estadsticamente significativa entre el apoyo social y la CVRS
47, grupo de intervencin 47, grupo de control
53(36-69)
La intervencin incluy un curso psicoeducativo, entrenamiento en relajacin, ejercicio y alimentacin basada en comida y plantas medicinales chinas Despus de la intervencin, los ndices biolgicos hepticos del grupo de intervencin (incluyendo los valores de transaminasa glutmico pirvica, transaminasa glutmico oxalactica, fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, gamma-glutamil transpeptidasa, bilirrubina total en suero y bilis y bilirrubina directa) fueron significativamente diferentes del grupo de control Comparado con antes del tratamiento, los sntomas como cansancio, nuseas, vmitos, anorexia y estado de salud general, mejoraron significativamente en el grupo de intervencin tras el tratamiento Antes de la intervencin no hubo diferencias en los datos demogrficos, conocimientos, preocupacin, sufrimiento fsico y ansiedad Despus del experimento, la puntuacin de conocimientos aument y la de preocupacin disminuy en el grupo experimental Despus del TAE, en este grupo se observ una disminucin del nivel de ansiedad mientras que aument en el grupo de control; adems, en el grupo experimental el sufrimiento fsico disminuy ms rpidamente que en el de control En el grupo de intervencin, los pacientes obtuvieron mejoras clnica pero no estadsticamente significativas de los sntomas de depresin y ansiedad, sntomas relacionados con la enfermedad y efectos adversos del tratamiento y de la CVRS Estos pacientes tambin manifestaron mejoras modestas del recuento de leucocitos en sangre perifrica comparado con el grupo que recibi tratamiento de referencia
20, grupo experimental 20, grupo de control
57(12)
14, grupo de intervencin 14, grupo de control
67(39-84)
Revisin sistemtica y metaanlisis de la prevalencia de sndrome del intestino irritable en individuos con dispepsia
ALEXANDER C. FORD, AVANTIKA MARWAHA, ALLEN LIM y PAUL MOAYYEDI
Gastroenterology Division, McMaster University, Health Sciences Centre, Hamilton, Ontario, Canad
Fundamento y objetivos: La dispepsia y el sndrome del intestino irritable (SII) son trastornos que con frecuencia pueden coexistir en los pacientes. Se efectu una revisin sistemtica y un metaanlisis para estimar la prevalencia del SII en los pacientes con dispepsia. Mtodos: A partir de bsquedas de los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE (23.457 citaciones) se identificaron los artculos pertinentes publicados hasta agosto de 2008. Los estudios elegibles incluan a adultos reclutados de la comunidad, del lugar de trabajo, de clnicas de donacin de sangre o de cribado o de consultas de mdicos de cabecera o servicios de medicina interna. Los estudios seleccionados describan la prevalencia de dispepsia y SII en la misma poblacin. Para todos los estudios se combin y compar la prevalencia de SII en individuos con y sin dispepsia. Se calcularon las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC). Se determin el grado de superposicin entre la dispepsia y el sndrome. Resultados: De los 239 artculos evaluados, 150 comunicaban la prevalencia de dispepsia y 19 (que incluan a 18.173 individuos) documentaban la proporcin de individuos con SII dentro de la misma poblacin. La prevalencia de dispepsia fue del 27 % (IC del 95 % 23-31 %). En individuos con dispepsia la prevalencia de SII fue del 37 % (IC del 95 % 30-45 %) frente al 7 % (IC del 95 % 5-10 %) en aqullos sin dispepsia. En individuos con dispepsia, la OR combinada de SII fue de 8 (IC del 95 % 5,74-1,16). El grado de superposicin entre ambos procesos vari entre el 15 y el 42 %, en funcin de los criterios diagnsticos usados para cada uno. Conclusiones: En individuos con dispepsia se detecta un aumento de ocho veces en la prevalencia de SII en comparacin con la poblacin general. La fuerza de la asociacin sugiere mecanismos patognicos comunes. Es preciso valorar a pacientes disppticos sistemticamente en busca de un SII.
l sndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia son trastornos fluctuantes crnicos del aparato digestivo. No hay un mecanismo estructural o fisiolgico unificador e individual que explique los sntomas de SII, aunque se han propuesto diversos, incluyendo la hipersensibilidad visceral1,2, las anomalas del procesamiento central del dolor3,4, las alteraciones de la flora digestiva y una inflamacin crnica de bajo grado del tracto digestivo6. En comparacin, diversos procesos orgnicos, incluyendo la l-
cera pptica y los tumores gastroesofgicos, pueden explicar los sntomas de dispepsia. No obstante, en los estudios que han efectuado endoscopia digestiva alta en cohortes no seleccionadas de individuos con dispepsia, muchos no presentaban una anomala estructural7. En general, se clasifica a estos individuos como portadores de dispepsia funcional. Sus mecanismos patognicos propuestos son similares a los del SII, e incluyen hipersensibilidad visceral8, deterioro de la acomodacin gstrica9, problemas del dolor central10 e infeccin crnica por Helicobacter pylori11. Por esta razn, es posible que estas dolencias compartan algunas etiologas comunes. Los datos que lo respaldan proceden de encuestas longitudinales de individuos de la poblacin general, que demuestran que estos sntomas tienen tendencia a superponerse y que, con frecuencia, los pacientes pasan de un grupo diagnstico al otro durante el seguimiento extendido12,13. Sin embargo, tanto el SII como la dispepsia son procesos habituales en la comunidad, con una prevalencia de hasta el 20 %14 y de ms del 30 %15, respectivamente, de modo que parte de esta superposicin podra deberse exclusivamente al azar. Con el advenimiento de los criterios de Roma16,17, la clasificacin de estos trastornos se ha definido cada vez mejor y los expertos han tratado de hacerlos mutuamente exclusivos. Esta estrategia es til cuando el objetivo es reclutar a individuos con sntomas homogneos en ensayos clnicos de tratamientos de estos procesos en asistencia secundaria o terciaria, pero es posible que no sea aplicable hasta el mismo grado en atencin primaria, donde con frecuencia los individuos presentan numerosos sntomas superpuestos18, que no necesariamente son predictivos de una patologa subyacente7. Hasta la fecha no se ha presentado ninguna revisin sistemtica y metaanlisis para examinar definitivamente la relacin entre la dispepsia y el SII, ni para evaluar si las definiciones en evolucin permiten satisfactoriamente una mayor separacin entre ambos, aunque esta informacin es importante si se pretende comprender la historia natural y la fisiopatologa de los dos, al igual que ofrecer tratamientos efectivos a los pacientes. Por esta razn, los autores han efectuado una revisin sistemtica y un
Abreviaturas empleadas en este artculo: GI: gastrointestinal; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; SII: sndrome del intestino irritable.
REVIEW
23
metaanlisis para estimar la prevalencia del SII en individuos con dispepsia y examinar el grado de superposicin entre ambos trastornos.
Tabla 1. Criterios de elegibilidad

Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, encuestas transversales o ensayos aleatorizados, controlados Adultos reclutados (> 90 % participantes 16 aos de edad) Efectuados en comunidad, lugar de trabajo, clnicas de cribado, clnicas de donacin de sangre, consultas de mdicos de cabecera, clnicas de medicina interna u otras muestras de convenienciaa Prevalencia comunicada tanto de dispepsia como de sndrome del intestino irritable (SII) en la misma poblacin de estudio (de acuerdo con la opinin de un mdico, datos de un cuestionario o el cumplimiento de criterios diagnsticos especficosb) Inclusin de ms de 50 individuos
a Se excluyeron los estudios efectuados en clnicas de gastroenterologa. b
Mtodos Estrategia de bsqueda

Se efectu una bsqueda de la bibliografa mdica utilizando las bases de datos MEDLINE (1950 a 31 de agosto de 2008) y EMBASE (1980 a 31 de agosto de 2008). Los estudios sobre dispepsia se identificaron con los trminos dyspepsia (dispepsia) (tanto como Medical Subject Heading [MeSH] y como trmino libre de texto) y dyspep$, epigastric adj5 pain, satiety, nausea, upper gastrointestinal symptom$ y upper gastrointestinal adj5 symptom (como trminos libres de texto). stos se combinaron usando el operador AND con los estudios identificados con los trminos: prevalence (prevalencia) e incidence (incidencia) (como MeSH y como trmino libre de texto) y proportion (proporcin) (como trmino libre de texto). No hubo limitaciones de idioma y los resmenes de los artculos identificados por la bsqueda inicial se evaluaron para su adecuacin a la pregunta del estudio, y se obtuvieron y valoraron con detalle todos los artculos potencialmente pertinentes. Se usaron las bibliografas de todos los estudios elegibles identificados para efectuar una bsqueda recurrente de los estudios publicados. Cuando fue necesario, se tradujeron los artculos escritos en otros idiomas.
Para la dispepsia, incluyeron una definicin amplia (cualquier sntoma referible al tracto digestivo alto), dolor epigstrico o abdominal superior y los criterios de Roma I, II o III. Para el SII, incluyeron los criterios de Manning o de Roma I, II o III.
Extraccin de los datos

Los dos revisores extrajeron independientemente todos los datos en una hoja de clculo de Microsoft Excel (edicin XP profesional; Microsoft Corp, Redmond, Estados Unidos) y cualquier discrepancia se resolvi por consenso. Par cada estudio se extrajeron los datos siguientes: tipo de estudio, mbito, ao(s) en que se efectu, pas y regin geogrfica, mtodo de obtencin de los datos (cuestionario, entrevista, anamnesis o diario), validacin del cuestionario utilizado, criterios usados para definir la dispepsia y el SII, nmero total de individuos reclutados, nmero de individuos con dispepsia y nmero de individuos con SII. Acto seguido, se extrajo el nmero de individuos que refirieron SII de acuerdo con los sntomas de dispepsia. El grado de superposicin entre ambos se examin mediante la extraccin del nmero total de individuos que cumplan los criterios tanto de SII como de dispepsia simultneamente, para cada estudio y expresndolo como proporcin del nmero total de individuos que refirieron sntomas compatibles con cualquiera de ambos. Se estudi el efecto de variar la definicin de dispepsia y SII sobre el grado de superposicin observado. Esto se efectu determinando el grado de superposicin con los criterios diagnsticos especficos de dispepsia cuando se us cualquier definicin de SII, para los criterios diagnsticos especficos del sndrome cuando se us cualquier definicin de dispepsia y, cuando se dispuso del nmero suficiente de estudios, emparejando los criterios diagnsticos especficos de ambos.
Criterios de elegibilidad
Para la inclusin, eran elegibles estudios de cohorte, estudios de casos y controles, encuestas transversales y ensayos aleatorizados controlados que hubieran reclutado a individuos adultos (> 90 % de participantes 16 aos de edad) si describan la prevalencia tanto de dispepsia como de SII en la misma poblacin. Fueron elegibles para la inclusin los estudios efectuados en la comunidad, el lugar de trabajo, clnicas de cribado y de donacin de sangre y consultas de mdicos de cabecera o de medicina interna. Tambin eran elegibles los estudios efectuados entre otras muestras de conveniencia, pero se excluyeron los efectuados en clnicas de gastroenterologa para prevenir el exceso de prevalencia de dispepsia o SII. El diagnstico de dispepsia poda basarse en la opinin de un mdico, datos de un cuestionario o criterios diagnsticos basados en sntomas especficos, incluyendo una definicin amplia de dispepsia en coincidencia con el informe del 1988 Working Party19, dolor epigstrico o abdominal superior o los criterios de Roma I, II, o III17,20,21. El diagnstico de SII poda basarse en la opinin de un mdico, datos de un cuestionario o criterios basados en sntomas, incluidos los de Manning22 y los de Roma I, II o III16,23,24. Los estudios slo fueron elegibles para la inclusin si contenan 50 o ms individuos. En la tabla 1 se proporcionan los criterios de elegibilidad detallados para la inclusin de los estudios, que se definieron prospectivamente. Dos revisores (A. C. F. y A. M.) evaluaron independientemente los artculos, utilizando formularios de elegibilidad prediseados, de acuerdo con los criterios de elegibilidad. Cualquier desacuerdo entre revisores se resolvi por discusin con un tercer revisor (P. M.).
Sntesis de los datos y anlisis estadstico

En cada estudio, la proporcin de individuos con dispepsia se combin para proporcionar una prevalencia combinada de dispepsia para todos los estudios. La proporcin de individuos con SII tambin se combin para todos los estudios de acuerdo con los sntomas de dispepsia. Acto seguido, se compar la prevalencia de SII en aqullos con dispepsia utilizando la odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 %. Si no hubo indivi-
24
FORD & COls.
duos con o sin dispepsia que cumplieran los criterios diagnsticos de SII en un estudio individual, se aadieron 0,5 individuos a las cuatro celdas con el objetivo del anlisis, ya que las OR no pueden calcularse a partir de valores cero. La heterogeneidad entre estudios se evalu utilizando el estadstico I2 con un punto de corte del 50 %25 y la prueba de 2 con un valor de p < 0,10, usada para definir un grado estadsticamente significativo de heterogeneidad. Se planific efectuar anlisis de sensibilidad de acuerdo con el mbito del estudio, la regin geogrfica, el ao de publicacin del estudio, el mtodo de obtencin de los datos de los sntomas, la validacin del cuestionario, los criterios diagnsticos usados para definir la dispepsia o el SII y el sexo para examinar si produjeron cualquier efecto sobre las OR del SII en individuos con dispepsia comparado con aqullos sin ella. Las OR individuales se compararon entre estos subgrupos utilizando el estadstico Q de Cochran. Los datos se combinaron utilizando un modelo de efectos aleatorios26, para proporcionar una estimacin ms conservadora de la probabilidad de SII en la dispepsia. Para generar diagramas de flujo de las prevalencias combinadas y las OR combinadas con IC del 95 % se us el programa StatsDirect versin 2.7.2 (StatsDirect Ltd, Sale, Cheshire, Inglaterra). Se planific una valoracin de las pruebas de un sesgo de publicacin aplicando la prueba de Egger a los grficos en embudo de las OR27. Se examin el grado de superposicin entre ambos procesos, al mismo tiempo que se variaban los criterios diagnsticos especficos usados para la dispepsia y el SII, y de acuerdo con el ao de publicacin del estudio y el sexo, comparando el nmero de individuos que cumplan los criterios de ambos como proporcin de todos los individuos que cumplan los criterios para cualquiera de ambos utilizando una prueba de 2.
Estudios identificados en la bsqueda de los estudios publicados (n = 23.457) Estudios excluidos (el ttulo y el resumen revelaron que no eran apropiados) (n = 23.218) Estudios recuperados para la evaluacin (n = 239) No comunicaban la prevalencia de dispepsia (n = 89) Estudios que comunicaban la prevalencia de dispepsia y, por lo tanto, eran candidatos potenciales a la inclusin (n = 150) No comunicaba la prevalencia de sndrome del intestino irritable en la misma poblacin (n = 131) Estudios que describan la prevalencia de sndrome del intestino irritable en la misma poblacin (n = 19) Figura 1. Algoritmo de evaluacin de los estudios identificados en la revisin sistemtica y en el metaanlisis.
valencia combinada en los 19 estudios del 16 % (IC del 95 % 13-20 %) y una heterogeneidad estadsticamente significativa entre estudios (I2 = 98 %, p < 0,001).
Resultados
La estrategia de bsqueda identific 23.457 citaciones (figura 1). A partir de stas, se identificaron 239 artculos que parecan pertinentes a la pregunta del estudio. De ellos, 150 describan la prevalencia de dispepsia en 127 poblaciones de estudio adultas diferentes. De estos estudios, 1913,28-45 que contenan 18.173 individuos, tambin describan la prevalencia de SII en la misma poblacin de estudio. El acuerdo entre revisores para la valoracin de la elegibilidad de los estudios fue del 100 %. En la tabla 2 se proporcionan las caractersticas detalladas de todos los estudios incluidos. La mayora se efectuaron en Europa o en Estados Unidos. Los criterios usados para definir la dispepsia incluan una definicin amplia en cinco estudios29,40-43, dolor epigstrico o abdominal superior en cuatro31,32,34,35, los criterios de Roma II en cuatro28,37-39, los criterios de Roma I en tres33,44,45, datos de un cuestionario en un estudio30 y en dos se us ms de un criterio13,36. La prevalencia de dispepsia en los estudios individuales vari del 13 al 67 %. En los 19 estudios, la prevalencia combinada de dispepsia fue del 27 % (IC del 95 % 23-31 %), con una heterogeneidad estadsticamente significativa entre estudios (I2 = 97 %; p < 0,001). Se estableci un diagnstico positivo de SII en siete estudios31-35,43-45 usando los criterios de Roma I, con los criterios de Manning en seis estudios29,30,40-42,44, con los criterios de Roma II en cuatro estudios28,37-39 y mediante los datos de un cuestionario en los dos estudios restantes13,38. La prevalencia de SII en los estudios individuales vari del 4 al 47 %, con una pre-
Prevalencia de SII en individuos con dispepsia en comparacin con individuos sin dispepsia, con independencia de los criterios diagnsticos utilizados
La prevalencia de SII en individuos con dispepsia vari entre el 14 y el 64 %, con una prevalencia combinada del 37 % (IC del 95 % 30-45 %) y, una vez ms, con una heterogeneidad significativa entre estudios (I2 = 96 %; p < 0,001). En los pacientes sin dispepsia, la prevalencia de SII vari entre el 0 y el 21 %, con una prevalencia combinada del 7 % (IC del 95 % 5-10 %; I2 = 97 %; p < 0,001). En individuos con dispepsia comparados con aqullos sin dispepsia, la OR combinada de SII fue de 8 (IC del 95 % 5,74-11,16; I2 = 90 %; p < 0,001) (figura 2), sin pruebas de asimetra del grfico en embudo (prueba de Egger, p = 0,13). Se efectuaron anlisis de sensibilidad de acuerdo con la localizacin geogrfica del estudio, el ao de publicacin, el mbito del estudio, el mtodo de obtencin de los datos de los sntomas y la validacin del cuestionario utilizado (tabla 3). Ninguno revel una explicacin para la heterogeneidad observada entre estudios. En los estudios efectuados entre 2000 y 2008, en los efectuados en el sur de Europa, en los estudios basados en la poblacin y en los estudios que usaron un cuestionario completado por los propios individuos hubo una tendencia hacia una mayor OR de SII en individuos con dispepsia comparado con aqullos sin dispepsia, aunque ninguna de estas diferencias fue estadsticamente significativa.
REVIEW
25
Tabla 2. Caractersticas de los estudios individuales

Mtodo recogida datos Cuestionario por correo Cuestionario completado por el propio paciente Cuestionario por correo Criterios usados Criterios usados definicin definicin sndrome Tamao dispepsia intestino irritable muestra Definicin amplia Roma I 835 Dolor epigstrico o abdominal superior Dolor epigstrico o abdominal superior Roma I Definicin amplia y Roma II Definicin amplia Roma I 180 No. con dispepsia Nmero (%) con SII (%) 213 (25,5) 163 (19,5) 44 (24) 30 (17)
Estudio Talley, 199243 Holtman, 199431 Holtman, 199432
Pas EE.UU.
mbito Poblacional
Alemania Clnica de donacin de sangre Alemania Poblacional
Roma I
423
124 (29)
50 (12)
Talley, 199444 Agreus, 199513 Schlemper, 199540 Schlemper, 199541 Kennedy, 199834
EE.UU. Suecia Japn
Poblacional Poblacional
Cuestionario por correo Cuestionario por correo
Clnica de cribado Cuestionario de salud completado por el laboral propio paciente Holanda Clnica de cribado Cuestionario por correo de salud laboral Inglaterra Poblacional Cuestionario por correo
Manning Datos de un cuestionario Manning
919a 1.153 175a
200 (23) 372 (32) 46 (20)
130 (14) 144 (12,5) 41 (23)
Definicin amplia Manning
473a
80 (16)
46 (10)
Talley, 199845 CaballeroPlasencia, 199929 Shah, 200142
Australia Espaa
Poblacional Poblacional
India
Curioso, 200230
Per
Hu, 200233 Locke, 200535
Hong Kong EE.UU.
Cuestionario por correo Cuestionario administrado a travs de una entrevista Poblacional y Cuestionario admimuestra de nistrado conveniencia a travs de una (familiares de entrevista los pacientes) Poblacional Cuestionario administrado a travs de una entrevista Poblacional Entrevista por telfono Poblacional Cuestionario por correo
Dolor epigstrico Roma I o abdominal superior Roma I Roma I Definicin amplia Manning
3.169
833 (26)
545 (17)
730 264
92 (13) 63 (24)
88 (12) 36 (14)
Definicin amplia Manning
2.549
774 (30)
190 (7,5)
Datos de un cuestionario Roma I
Manning
231
87 (38)
51 (22)
Roma I
1.649 643
304 (18) 90 (14)
68 (4) 77 (12)
Lu, 200536
Taiwn
Clnica de cribado hospitalario
Cuestionario completado por el propio paciente
Papatheoridis, 200538 Perona, 200539
Grecia
Poblacional
Espaa
Minocha, 200637
EE.UU.
Bolling-Sternevald, Suecia 200828

a
Muestra de conveniencia (vctimas de violencia domestica) Muestra de conveniencia (lugar de trabajo e iglesia) Poblacional
Cuestionario administrado a travs de una entrevista Cuestionario comple- Roma II tado por el propio paciente Cuestionario completado por el propio paciente Cuestionario por correo Roma II
Dolor epigstrico Roma I o abdominal superior Roma I, Roma II Roma II y dolor epigstrico o abdominal superior Roma II Datos de un cuestionario Roma II
2.018
561 (28)
532 (26)
700
339 (48)
150 (21)
70
47 (67)
33 (47)
Roma II
990
247 (25)
95 (10)
Roma II
Roma II
1.001
397 (40)
304 (30)
El estudio us un tamao diferente de la muestra cuando describi la prevalencia de dispepsia; por lo tanto, los porcentajes de dispepsia y SII utilizan denominadores diferentes. SII: sndrome del intestino irritable.
26
FORD & COls.
Talley 1992 Holtmann 1994a Holtmann 1994b Talley 1994 Agreus 1995 Schlemper 1995a Schlemper 1995b Kennedy 1998 Talley 1998
1,84 (1,25-2,70) 4,98 (2,00-12,35) 13,76 (6,38-31,96) 5,46 (3,61-8,23) 21,74 (12,85-38,55) 1,84 (0,69-4,62) 9,17 (4,46-18,63) 5,51 (4,51-6,73) 18,80 (10,73-32,84) 5,38 (2,41-12,03) 3,51 (2,57-4,81) 4,28 (2,12-8,77) 14,51 (8,14-26,82) 8,95 (5,07-15,68) 8,21 (6,53-10,32) 574,93 (49,30-11.375,48) 11,76 (2,78-68,18) 107,77 (39,55-407,58) 6,09 (4,49-8,28) 8,00 (5,74-11,16) 100 1.000 1,00E + 05 Odds ratio (intervalo de confianza del 95 %)
Caballero-Plasencia 1999 Shah 2001 Curioso 2002 Hu 2002 Locke 2005 Lu 2005 Papatheoridis 2005 Perona 2005 Minocha 2006
Figura 2. Odds ratio combinada de sndrome del intestino irritable (SII) en individuos con dispepsia comparados con aqullos sin dispepsia.
Bolling-Sterneval 2008 Combinados (aleatorizacin) 0,5 1 2 5 10
Tabla 3. Odds ratio combinadas de sndrome de intestino irritable en pacientes con dispepsia comparados con pacientes sin dispepsia de acuerdo con el mbito del estudio, localizacin geogrfica y mtodo de obtencin de datos
Nmero de estudios Todos los estudios Estudios norte de Europa Estudios Norteamrica Estudios sur Europa Estudios este de Asia Estudios publicados en 1992-1999 Estudios publicados en 2000-2008 Estudios poblacionales Estudios efectuados en clnicas de cribado Estudios que usaron cuestionario por correo Estudios que usaron cuestionario completado por propio paciente Estudios que usaron cuestionario administrado a travs de entrevista Estudios que usaron cuestionario validado Estudios que usaron cuestionario no validado 19 6 4 3 3 10 9 12 3 9 5 4 13 6 Nmero de sujetos 18.173 6.427 3.327 1.034 3.898 8.322 9.851 11.658 2.749 9.314 3.489 3.744 11.805 6.391 Odds ratio 8,00 8,59 9,12 26,43 6,55 6,57 10,28 8,23 5,62 7,87 9,53 7,21 7,42 9,85 Intervalo de confianza del 95 % 5,74 -11,16 5,55 -13,29 2,73-30,49 1,39-504,3 2,85-15,07 4,00-10,80 6,19-17,06 5,38-12,59 2,59-12,22 5,01-12,35 3,36-27,06 2,39-21,75 4,88-11,29 5,04-19,28 Valor de p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
I2 90 % 83 % 96 % 92 % 87 % 91 % 90 % 90 % 82 % 91 % 90 % 89,5 % 90,1 % 90,5 %
En ocho estudios se comunicaba la prevalencia de SII en individuos con dispepsia de acuerdo con el sexo29,30,37-42, uno de los cuales slo reclut a mujeres39. En hombres con dispepsia en los siete estudios que englobaban 2.767 individuos, la OR combinada de SII fue de 7 (IC del 95 % 3,13-17,9; I2 82 %; p < 0,001). Esto se compar con una OR combinada de SII de 11,20 (IC del 95 % 3,98-31,56; I2 = 85 %; p < 0,001) en las mujeres con dispepsia incluidas en ocho estudios, que contenan 2.684 individuos. Una vez ms, la diferencia entre estas OR no fue estadsticamente significativa (Q de Cochran = 0,35; p = 0,55).
Prevalencia del SII en individuos con dispepsia en comparacin con individuos con dispepsia, de acuerdo con los criterios diagnsticos usados
Se efectuaron anlisis adicionales de sensibilidad de acuerdo con los criterios diagnsticos usados para definir la dispepsia y el SII (tabla 4). Cuando se examinaron individualmente los criterios de dispepsia o SII, no hubo causas obvias de la heterogeneidad observada entre estudios, aunque fue menor cuando se us la presencia de dolor epigstrico o abdominal superior
REVIEW
27
Tabla 4. Odds ratio combinadas de sndrome de intestino irritable (SII) en pacientes con dispepsia comparados con pacientes sin dispepsia de acuerdo con los criterios usados para definir la dispepsia y el SII
Nmero Nmero de estudios de sujetos Todos los estudios Definicin amplia de dispepsia Criterios de Roma I para dispepsia Criterios de Roma II para dispepsia Dolor epigstrico o abdominal superior Criterios de Manning para SII Criterios de Roma I para SII Criterios de Roma II para SII Definicin amplia de dispepsia y criterios de Manning para SII Dolor epigstrico o abdominal superior y criterios de Roma I para SII Criterios de Roma II tanto para dispepsia como SII 19 6 4 6 5 6 7 4 4 4 4 18.173 5.450 5.236 5.853 6.433 4.611 7.629 4.079 3.461 4.415 3.999 Odds ratio 8,00 4,85 10,32 13,05 7,44 4,52 7,63 13,33 4,30 7,29 7,89 Intervalo de confianza del 95 % 5,74 -11,16 2,25-10,45 6,41-16,61 3,11-54,73 5,49-10,07 3,18-6,42 4,16-13,98 6,41-27,70 2,43-7,60 4,77-11,16 1,26-49,47 Valor de p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,01 0,03 < 0,001 < 0,001 0,01 0,04 < 0,001
I2 90 % 93 % 82 % 97 % 67,5 % 60 % 92 % 90 % 72 % 62,5 % 98 %
para definir la dispepsia o los criterios de Manning para definir el SII. En general, las OR de la presencia de SII en la dispepsia fueron ms altas cuando, para definir la dispepsia o el SII, se usaron los criterios de Roma I o II. No obstante, en la mayora de casos las diferencias observadas no fueron estadsticamente significativas. La excepcin a esto fue la OR de la presencia de SII en pacientes con dispepsia cuando, para definirlo, se usaron los criterios de Roma II (13,33; IC del 95 % 6,41-27,70), en comparacin con las OR cuando se usaron los criterios de Manning (4,52; IC del 95 % 3,18-6,42) (Q de Cochran = 6,82; p = 0,009). Cuando se emparejaron los criterios diagnsticos especficos de dispepsia y SII, hubo el nmero suficiente de estudios para examinar el efecto del emparejamiento de una definicin amplia de dispepsia con los criterios de Manning de SII, la presencia de dolor epigstrico o abdominal superior con los criterios de Roma I para SII y los criterios de Roma II tanto para la dispepsia como el SII. En los dos primeros casos se redujo el grado de heterogeneidad, pero sigui siendo estadsticamente significativa. La OR de la presencia de SII en la dispepsia fue ms baja cuando la definicin amplia de dispepsia se emparej con los criterios de Manning de SII, aunque la diferencia entre las OR de los tres emparejamientos no fue estadsticamente significativa.
Manning (figura 3E) y mayor cuando el dolor epigstrico o abdominal superior para definir la dispepsia se emparej con los criterios de Roma I de SII (29,4 %) (figura 3F). La diferencia fue estadsticamente significativa (2 = 70,0; p < 0,001). Cuando se estudi el efecto del ao de la publicacin del estudio y el sexo sobre el grado de superposicin entre la dispepsia y el SII, con independencia de los criterios diagnsticos usados para definir cualquiera de ambos procesos, hubo una mayor superposicin estadsticamente significativa entre la dispepsia y el SII en los estudios efectuados entre los aos 2000 y 2008 (31,3 %) en comparacin con los efectuados entre 1992 y 1999 (28,1 %) (2 = 7,1; p = 0,008) y en mujeres (31,0 %) frente a hombres (19,5 %) (2 = 31,3; p < 0,001).
Discusin
Hasta donde conocen los autores, sta es la primera revisin sistemtica y metaanlisis que describe la prevalencia de SII en pacientes con dispepsia y examina el grado de superposicin entre ambos procesos. Hubo un aumento de ocho veces en la prevalencia de SII en individuos con dispepsia en comparacin con pacientes sin sntomas. La asociacin fue congruente cuando se usaron los diversos criterios diagnsticos disponibles basados en sntomas para definir cualquiera de ambos procesos. Cuando se usaron los criterios de Roma I y II para definirlos, la OR de SII en la dispepsia fue mayor, aunque esta diferencia slo fue estadsticamente significativa cuando los criterios de Roma II de SII se compararon con los de Manning. El grado de superposicin entre ambos procesos vari entre el 15 y el 42 %, en funcin de los criterios diagnsticos usados para definirlos. La superposicin fue significativamente mayor en los estudios efectuados entre 2000 y 2008 frente a aqullos efectuados entre 1992 y 1999, en mujeres frente a hombres, cuando se us el dolor epigstrico o abdominal superior para definir la dispepsia frente a una definicin ms amplia de dispepsia, cuando se usaron los criterios de Roma II de SII frente a los criterios de Manning y cuando el dolor epigstrico o abdominal superior para definir la dispepsia se emparej con los criterios de Roma I de SII en comparacin con una definicin amplia de dispepsia junto con los criterios de Manning.
Grado de superposicin entre dispepsia y SII

El grado de superposicin cuando se aplicaron criterios diagnsticos especficos para la dispepsia, usando cualquier definicin de SII, fue ms bajo cuando se us una definicin amplia de dispepsia (19,4 %) y ms alto cuando se usaron el dolor epigstrico o abdominal superior (34,0 %) (figura 3A y B). Esta diferencia fue estadsticamente significativa (2 = 104,0; p < 0,001). Cuando para el SII se usaron criterios diagnsticos especficos aplicando cualquier definicin de dispepsia, la superposicin fue ms baja con los criterios de Manning (18,2 %), y mayor con los criterios de Roma II (42,0 %) (figura 3C y D). Una vez ms, esta diferencia fue estadsticamente significativa (2 = 199,7; p < 0,001). Por ltimo, cuando se emparejaron los criterios diagnsticos de dispepsia y SII, el grado de superposicin fue ms bajo cuando la definicin amplia de dispepsia se asoci con los criterios de
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FORD & COls.
Los puntos fuertes del presente estudio incluyen la bsqueda exhaustiva de los estudios publicados, unos mtodos estadsticos rigurosos y una combinacin de los datos para permitir la sntesis de todas las evidencias publicadas disponibles para permitir examinar la prevalencia del SII en la dispepsia, lo que significa que se pudieron evaluar datos de ms de 18.000 individuos,. Tambin se efectuaron anlisis de sensibilidad para examinar las razones de la heterogeneidad observada entre estudios. Adems, el hecho de que se excluyeran los estudios en funcin de un contexto clnico ambulatorio de gastroenterologa significa que los resultados del presente estudio tienen ms probabilidades de ser generalizables a la mayora de los pacientes con dispepsia visitados en la prctica clnica sistemtica de atencin primaria y secundaria. Una debilidad potencial reside en el hecho de que, entre los resultados de los estudios, hubo una heterogeneidad estadsticamente significativa, lo que sugiere algunas diferencias importantes subyacentes en las poblaciones y/o
metodologa de los estudios elegibles e incluidos, no explicada por la localizacin geogrfica, mtodo de obtencin de los datos y sexo. Cuando para definir la dispepsia se us el dolor epigstrico o abdominal superior, cuando para el SII se usaron los criterios de Manning y cuando se emparejaron el dolor epigstrico o abdominal superior y los criterios de Roma I para el SII, la heterogeneidad se redujo, aunque sigui siendo significativa. Aunque en los estudios identificados en esta revisin sistemtica y metaanlisis la mayora de pacientes experimentaban sntomas que pudieron clasificarse como dispepsia o SII, los resultados siguen demostrando que hay una superposicin considerable entre ambos y que los individuos con dispepsia corren un riesgo significativamente mayor de SII. Aunque podra ponerse en duda la validez de un diagnstico de dispepsia basado en un cuestionario, la mayora de estudios usaban un instrumento validado para reproducir los sntomas, y el anlisis de sensibilidad del presente estu-
A
Definicin amplia de dispepsia (n = 1.517) Cualquier 1.170 (65,4 %) 347 (19,4 %) 273 (15,2 %) definicin de SII (n = 620)
D
Cualquier definicin de dispepsia (n = 1.252) Criterios de 597 (38,2 %) 655 (42,0 %) 309 (19,8 %) Roma II para SII (n = 964)
B
Dolor epigstrico o abdominal superior para definir la dispepsia (n = 1.652) Cualquier definicin de SII (n = 1.234)
E
Definicin amplia de dispepsia (n = 932) 163 150 (15,0 %) (13,9 %)
921 (42,7 %)
731 (34,0 %)
503 (23,3 %)
769 (71,1 %)
Criterios de Manning para SII (n = 313)
C
Cualquier definicin de dispepsia (n = 1.219) Criterios de Manning para SII (n = 494)
F
Dolor epigstrico o abdominal superior para definir la dispepsia (n = 1.091) 684 (49,3 %) 407 (29,4 %) 295 (21,3 %) Criterios de Roma II para SII (n = 702)
955 (65,9 %)
264 (18,2 %)
230 (15,9 %)
Figura 3. Grado de superposicin entre la dispepsia y el sndrome del intestino irritable (SII) usando: A) una definicin amplia de dispepsia; B) el dolor epigstrico o abdominal superior para definirla; C) los criterios de Manning para SII; D) los criterios de Roma II para SII; E) una definicin amplia de dispepsia y los criterios de Manning para SII y F) el dolor epigstrico o abdominal superior para definir la dispepsia y los criterios de Roma I para SII.
REVIEW
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dio de acuerdo con la validacin del cuestionario no revel una diferencia significativa en la prevalencia del sndrome en individuos con dispepsia cuando slo se consideraron los estudios que usaban un cuestionario validado. La potencia de esta asociacin fue constantemente alta y, como tal, tiene importantes implicaciones para la futura investigacin y prctica clnica por diversas razones. En primer lugar, sugiere la presencia de mecanismos fisiopatolgicos comunes a ambos procesos, como la alteracin de la motilidad gastrointestinal46-48, la hipersensibilidad visceral1,2,49,50 y una inflamacin de bajo grado tras una infeccin bacteriana6,51. En segundo lugar, tiene repercusiones para el tratamiento de los individuos con estos procesos, ya que la falta de respuesta al tratamiento en individuos con dispepsia puede acontecer como consecuencia de un SII coexistente no reconocido. En tercer lugar, es posible que estn disponibles tratamientos efectivos que puedan usarse para tratar ambos procesos, si estn presentes simultneamente. Se ha demostrado que los frmacos que actan sobre el receptor de la 5-hidroxitriptamina 52,53, las dosis bajas de antidepresivos54,55, los tratamientos psicolgicos54,56 y la hipnoterapia54,57,58 confieren beneficios potenciales tanto en la dispepsia como en el SII. La Rome Foundation ha hecho importantes progresos en nuestros conocimientos sobre las enfermedades digestivas funcionales y las definiciones de dispepsia y SII. Las definiciones de Roma han demostrado ser esenciales para aumentar la uniformidad de los ensayos clnicos efectuados en individuos con ambos procesos. Los datos del presente estudio sugieren que, a pesar de estos progresos, sigue persistiendo una amplia superposicin entre ambos, que no ha disminuido pese a las definiciones en evolucin. Esto sugiere que es poco probable que sea satisfactorio tratar de definir estos procesos de modo que sean mutuamente exclusivos, en particular si la hiptesis de que su fisiopatologa es similar es correcta. Es preciso que los futuros ensayos traten de examinar a pacientes con una superposicin de dispepsia y SII como un subgrupo predefinido diferente, para evaluar si ste se comporta de manera diferente en comparacin con aqullos con dispepsia o SII aislado. En conclusin, la presente revisin sistemtica y metaanlisis ha demostrado que la prevalencia del sndrome de intestino irritable en individuos con dispepsia es de ocho veces la de aqullos sin dispepsia y que hay una superposicin significativa entre ambos, a pesar de las tentativas de clasificarlos por separado. Como consecuencia, se recomienda que, cuando los mdicos visiten a pacientes que refieren sntomas de dispepsia, de acuerdo con cualquiera de las definiciones usadas en la actualidad, como parte del proceso sistemtico de obtencin de la anamnesis, sean sometidos a un cribado para la coexistencia de un SII usando criterios diagnsticos basados en sntomas. Tambin se sugiere que la investigacin que examine los mecanismos patognicos comunes de la dispepsia y el SI puede ser fructfera.
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EDUCATION PRACTICE
Pancreatitis aguda, parte I: aproximacin a un tratamiento precoz
BECHIEN U. WU y DARWIN L. CONWELL
Center for Pancreatic Disease, Brigham and Womens Hospital, Boston; and Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Cuadro clnico
Un hombre de 51 aos de edad se presenta en el hospital local para la valoracin de un dolor abdominal. Refiere antecedentes de 24 horas de dolor agudo, punzante, de gravedad 7/10, localizado en el tercio superior del abdomen e irradiacin lumbar. Tambin ha experimentado nuseas y vmitos intermitentes 4-6 horas previas a la valoracin en el servicio de urgencias. No tolera la ingesta oral. El paciente tena antecedentes de hipercolesterolemia, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, hiperlipemia, depresin, ansiedad y sndrome metablico. No es fumador, no tiene alergias farmacolgicas y dice no tener drogodependencias por va intravenosa. Tiene antecedentes de consumo moderado de alcohol (1-2 tomas de alcohol al da) aunque refiere un aumento reciente del consumo. Entre sus antecedentes quirrgicos destaca una artroscopia de la rodilla izquierda para un desgarro del menisco. La medicacin actual del paciente incluye cido acetilsaliclico, una estatina y un betabloqueante. En la exploracin fsica, se observa que el paciente es obeso, presenta diaforesis, una ansiedad manifiesta y un malestar evidente. Se encuentra febril, con sequedad de las membranas mucosas. Los signos vitales son compatibles con hipotensin ortosttica. Un examen ms detallado revela taquicardia sin roces o galope. El murmullo vesicular es normal. La exploracin abdominal revela dolorimiento leve en el tercio superior del abdomen sin defensa voluntaria, dolor de rebote ni chapoteo. No se detecta hepatomegalia ni esplenomegalia. El resto de la exploracin fsica es anodino. Se obtuvieron pruebas de laboratorio sistemticas, incluyendo un hemograma completo, un panel metablico y la concentracin de lipasa. En el momento del ingreso, el recuento de leucocitos era de 15.000/mm 3 (lmites de referencia 4-10), con un aumento de la concentracin de lipasa de 10.700 U/l (lmites de referencia 3-60); las pruebas de funcin heptica son normales y la concentracin sangunea de urea es alta, de 12,85 mmol/l (lmites de referencia 6,78-8,93 mmol/l). La tomografa computarizada (TC) con realce de contraste, obtenida en el servicio de urgencias, revela cambios propios de la pancreatitis intersticial aguda, pequeos derrames pleurales bilaterales y una ascitis abdominal mnima (figura 1).
En el tercer da de ingreso hospitalario, el paciente presenta fiebre (temperatura de 38,5o C), con disnea e hipoxia progresiva. Es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para un tratamiento de apoyo con ventilacin mecnica y monitorizacin hemodinmica y, en ltimo trmino, requiere ventilacin mecnica como apoyo respiratorio. La TC abdominal repetida en el da 5 muestra una disminucin del realce del pncreas compatible con una necrosis extensa (figura 2). El paciente inicia tratamiento antibitico intravenoso. En el cuarto da de ingreso, es trasladado a un centro de asistencia terciaria especializado para un tratamiento adicional. Al ser trasladado, se interrumpen los antibiticos despus de que los cultivos hayan sido negativos. Se inicia nutricin enteral a travs de una sonda nasoyeyunal. Se monitoriza cuidadosamente la glucemia, que se mantiene entre 80 y 120 mg/dl. El paciente contina experimentando fiebre intermitente ligera durante los siguientes das pero no desarrolla signos adicionales de disfuncin orgnica. Cules son los aspectos del tratamiento precoz de la pancreatitis aguda?
Figura 1. Tomografa computarizada (TC) con realce de contraste efectuada en el primer da de ingreso hospitalario que demuestra una pancreatitis intersticial (flecha).
EDUCATION PRACTICE
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Diagnstico y evaluacin
Las recomendaciones teraputicas descritas ms adelante se basan en las guas de prctica clnica, publicadas actualmente por las sociedades siguientes: - American Gastroenterological Association 2007 (AGA) - American College of Gastroenterology 2006 (ACG) - American Society of Gastrointestinal Endoscopy 2005 (ASGE) - Society of Surgery of the Alimentary Tract 2004: actualizacin (SSAT) - American College of Radiology 2006: actualizacin (ACR) - Reino Unido 2005 - Japn 2006 Las guas de prctica clnica actuales recomiendan que se establezca el diagnstico de pancreatitis aguda al cabo de 48 horas del ingreso (AGA, Reino Unido, Japn). No obstante, es preciso hacer los mayores esfuerzos posibles para llegar al diagnstico cuanto antes para iniciar las maniobras apropiadas de reanimacin. Los criterios diagnsticos de pancreatitis aguda se basan en las recomendaciones del simposio de Atlanta celebrado en 1992. El diagnstico requiere como mnimo dos de los siguientes: dolor abdominal tpico, aumento de la concentracin srica de amilasa/lipasa de ms de tres veces el lmite superior de lo normal y/o hallazgos confirmatorios en la tcnica de diagnstico por imagen abdominal transversal. La concentracin srica de amilasa puede aumentar en procesos no pancreticos que afectan a glndulas salivales, ovarios y trompas de Falopio. La amilasa srica tambin se elimina rpidamente. En comparacin, la lipasa srica aumenta ms tarde y tiene una semivida ms prolongada, por lo que es un marcador ms til para valorar la pancreatitis aguda. Es preciso que el mdico tenga en cuenta que ambas pueden aumentar en pacientes con insuficiencia renal sin pancreatitis aguda. Una estrategia combinada para el diagnstico que incorpore los hallazgos de la exploracin, los parmetros bioqumicos y una tcnica de diagnstico por la imagen garantiza un diagnstico preciso. Para la valoracin inicial en la identificacin de una litiasis biliar se prefiere una ecografa transabdominal ms que una TC abdominal (AGA, ACG, Reino Unido y ACR). Un estudio de TC inicial slo se recomienda como confirmacin si el diagnstico es dudoso. Si se efecta, la TC con contraste intravenoso en bolo rpido es el estudio de eleccin para la identificacin de la necrosis. Debido a las preocupaciones con respecto a la posibilidad de un deterioro renal inducido por el contraste, se recomienda que slo se efecte despus de una reanimacin apropiada con lquidos. Tambin es importante tener en cuenta que la TC inicial puede subestimar el grado de necrosis. Esto se considera debido al desarrollo de zonas de licuefaccin tisular que estn mejor definidas y se reconocen ms fcilmente 2-3 das despus del inicio de los sntomas.
Figura 2. Tomografa computarizada (TC) con realce de contraste del mismo paciente efectuada en el quinto da de ingreso hospitalario que demuestra una necrosis pancretica extensa (flecha).
El problema Presentacin clnica

Hay mltiples causas de dolor abdominal agudo que deben considerarse en la valoracin de un paciente con este cuadro clnico. El diagnstico diferencial incluye enfermedad ulcerosa pptica, perforacin de una vscera, neumona, cetoacidosis diabtica, clico nefrtico, isquemia mesentrica, infarto de miocardio inferior, diseccin artica abdominal y pancreatitis aguda. En este paciente se estableci un diagnstico inicial de pancreatitis aguda en funcin de su cuadro clnico caracterstico con dolor abdominal, nuseas, vmitos y aumento destacado de la concentracin srica de lipasa. La valoracin de un paciente con este proceso se inicia con una anamnesis cuidadosa y una exploracin fsica que preste atencin a los indicios de la etiologa. Aunque, en este caso, no es necesario para establecer el diagnstico, la TC efectuada posteriormente demuestra cambios compatibles con una pancreatitis intersticial aguda. El dolor abdominal es el hallazgo ms habitual en pacientes que se presentan con pancreatitis aguda. En general, es epigstrico y con irradiacin a la regin lumbar. Con frecuencia, los pacientes presentan nuseas y vmitos. Los hallazgos de la exploracin incluyen fiebre y taquicardia y/o taquipnea, que reflejan la respuesta inflamatoria sistmica a la lesin del tejido pancretico. Otros hallazgos en la exploracin fsica incluyen dificultad respiratoria, estertores o disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin torcica, extremidades fras, deterioro del estado mental, disminucin de los ruidos intestinales, distensin abdominal, oliguria o anuria. La presencia de un signo de Cullen (equimosis periumbilicales) y el signo de Grey Turner (equimosis en la fosa ilaca) son excepcionales. Si estn presentes, estos signos sugieren una posible hemorragia y se asocian con una mayor mortalidad.
Estrategias de tratamiento y evidencia de apoyo 1. Valoracin de la gravedad

La valoracin de la gravedad inicial de la enfermedad es una parte esencial de la evaluacin de pacientes con pancreati-
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WU & COLS.
Diagnstico de pancreatitis aguda: 2 de lo siguiente: 1. Dolor abdominal caracterstico 2. Amilasa/lipasa 3 LSN 3. Hallazgos confirmatorios en la ecografa/ tomografa computarizada (TC) 0-24 horas
1. Evaluar la gravedad d Evaluacin a la cabecera del paciente d Puntuacin sistema APACHE >8 d UDSED > 2 d Urea > 7,85 mmol/l d Sndrome respuesta inflamatoria sistmica d PCR > 150 a las 48 h
2. Reanimacin inicial d Aportacin de volumen a una tasa de 20 ml/kg d Monitorizar la respuesta de diuresis y ortostatismo d Mantener la diuresis > 0,5 ml/kg/h d Oxgeno suplementario d Analgesia con opiceos por va parenteral
3. Determinar la etiologa d Anamnesis d Frmacos d Pruebas de funcin heptica d Concentracin srica de triglicridos d Concentracin srica de calcio d Ecografa abdominal
Proceso grave/ complicado predecible
Proceso leve/ no complicado predecible
Litiasis biliar 4. Evaluar la respuesta a la reanimacin inicial Dolor persistente, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o disfuncin orgnica 72 horas S Colangitis, obstruccin persistente o disfuncin orgnica?
48-72 horas
Continuar con el tratamiento de apoyo
No
No
Considerar traslado a la UCI o a un centro de referencia especializado
Obtener una TC con realce de contraste d Bsqueda de los posibles orgenes de la infeccin d Iniciar nutricin enteral d Los antibiticos profilcticos no desempean ningn papel
d
Tratamiento conservador con colecistectoma durante la misma hospitalizacin
CPRE urgente para extraccin del clculo + esfinterotoma a las 24-48 horas
Figura 3. Tratamiento inicial sugerido (0-72 horas) para pacientes con pancreatitis aguda. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; LSN: lmite superior de lo normal; PCR: protena C reactiva; UDSED (Urea > 8,90 mmol/l; Deterioro del estado mental, Sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica, Edad > 60 aos y Derrame pleural): ndice de gravedad de la pancreatitis aguda a la cabecera del paciente.
tis aguda (figura 3). Aunque la mayora de las guas de prctica clnica actuales recomiendan el uso del sistema de puntuacin Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II (puntuacin 8 para una enfermedad grave) (AGA, ACG y Reino Unido), esta puntuacin es compleja y requiere la obtencin de mltiples variables, muchas de las cuales no estn disponibles sistemticamente en la prctica clnica. Para abordar este problema, recientemente el grupo de los autores ha desarrollado un ndice de gravedad en la pancreatitis aguda para valorarla a la cabecera del paciente (UDSED) que incorpora los parmetros clnicos sistemticos siguientes para la estratificacin precoz del riesgo: Urea > 8,90 mmol/l; Deterioro del estado mental, Sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), Edad > 60 aos y Derrame pleural. La presencia de tres o ms de estos criterios en las 24 primeras horas de hospitalizacin se asoci con un aumento significativo de la mortalidad hospitalaria. La valoracin seriada a la cabecera del paciente es decisiva durante las 24-72 horas iniciales de la pancreatitis aguda. Permite
la valoracin de la respuesta del paciente a la reanimacin inicial. Durante este perodo, la valoracin clnica debe consistir en una examen de los sntomas del paciente (dolor, nuseas, vmitos y dolorimiento abdominal) y de la volemia (ortostatismo, sed y diuresis), al igual que la respuesta inflamatoria sistmica (temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y leucocitosis). Puesto que la mayora de casos son autolimitados, el uso sistemtico de dispositivos de monitorizacin intravascular invasiva no est justificado en este proceso. No obstante, otros hallazgos clnicos que pueden indicar una deplecin persistente de la volemia, como hipotensin ortosttica, disminucin de la diuresis, hemoconcentracin y/o azoemia, son tiles para identificar a un paciente que no responde apropiadamente a las medidas iniciales de reanimacin con lquidos. Aunque se ha sugerido la hemoconcentracin como variable pronstica de las complicaciones de la pancreatitis aguda, en este sentido, los estudios publicados no han sido homogneos. Recientemente, los autores han sealado que los cambios precoces de la concentracin de urea fueron ms
EDUCATION PRACTICE
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precisos que los valores de hemoglobina o las pruebas de laboratorio sistemticas, alternativas (recuento de leucocitos, calcio, creatinina o glucosa) en la prediccin de la mortalidad hospitalaria en un estudio de cohorte, multicntrico, a gran escala. La monitorizacin del curso de la enfermedad tambin incluye prestar una atencin cuidadosa a la inflamacin sistmica. La mayora de guas recomiendan una determinacin de la concentracin srica de protena C reactiva a las 48 horas para valorar la gravedad (AGA, Reino Unido). El desarrollo del SRIS es una caracterstica clnica importante en la fase inicial de la pancreatitis aguda. Este sndrome se defini en 1992 en una conferencia de consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine como un sndrome clnico estandarizado para indicar la presencia de inflamacin sistmica con independencia de su etiologa. El sndrome se define por la presencia de 2 de los criterios siguientes: - Frecuencia cardaca > 90 lpm. - Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg. - Temperatura corporal > 40o C o < 35,6o C. - Recuento de leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% neutrfilos inmaduros (bandas). La presencia de SRIS durante las 24 horas iniciales de la hospitalizacin, y en particular su persistencia durante las 48 primeras horas de hospitalizacin, se ha relacionado con una mayor mortalidad en varios estudios clnicos de publicacin reciente. Enfermedad leve/no complicada. La mayora de los pacientes ( 85%) experimentarn una enfermedad autolimitada con una mejora de los sntomas al cabo de varios das. Las recomendaciones actuales son iniciar la realimentacin oral una vez se haya resuelto el dolor, el paciente ya no reciba opiceos por va parenteral y exprese el deseo de comer (ACA y ACG). En general, para la realimentacin, en primer lugar, se iniciar una dieta de lquidos claros. Los datos recientes sugieren que una dieta slida baja en grasas tambin puede ser apropiada como realimentacin inicial en pacientes con pancreatitis no complicada. Enfermedad grave/complicada. Alrededor del 15 % de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan complicaciones locales o sistmicas. Las complicaciones pueden clasificarse como precoces (durante las primeras semanas de hospitalizacin) o tardas (secuelas persistentes/tardas). En muchas circunstancias, estos pacientes requerirn tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. Las indicaciones para su traslado se relacionan con una disfuncin orgnica (hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria y/o renal) (AGA, ACG y Reino Unido).
Entre las guas actuales, se observa una variacin sustancial con respecto a las estrategias ptimas de reanimacin con lquidos, segn se destaca en un artculo de revisin de publicacin reciente. Aunque muchas guas simplemente exigen una reanimacin agresiva, la revisin tcnica de la AGA y las guas del Reino Unido recomiendan reanimacin con lquidos para obtener una diuresis > 0,5 ml/kg/h. Las guas de Japn recomiendan una reanimacin con lquidos intravenosos a una tasa de 60-160 ml/kg/ 24 horas para mantener una diuresis > 1 ml/kg/h. Las guas son menos especficas con respecto al tratamiento del dolor. Aunque hay una preocupacin terica acerca del espasmo del esfnter de Oddi relacionado con la morfina, no se dispone de pruebas que indiquen que est contraindicada en la pancreatitis aguda humana. La analgesia controlada por el paciente es una opcin atractiva mencionada en diversas guas (ACG, AGA y Reino Unido). No obstante, en la pancreatitis aguda no se ha valorado prospectivamente su eficacia frente a la analgesia tradicional a demanda.
3. Determinacin de la etiologa
La evaluacin inicial de la pancreatitis aguda tambin debe incluir la bsqueda de las posibles causas que pueden influir en el tratamiento hospitalario. Aunque la litiasis biliar y el alcoholismo pueden identificarse fcilmente, las consideraciones adicionales deben incluir la posibilidad de frmacos, tumores, hipercalcemia e hiperlipemia. La evaluacin de laboratorio inicial debe incluir un perfil bioqumico heptico, un perfil de qumica que incluya la urea, hemograma completo, calcio y concentracin de triglicridos (AGA y ACG). En el contexto de una pancreatitis aguda, se ha demostrado que un aumento del nivel de alanina aminotransferasa del triple del lmite superior de lo normal tiene un valor predictivo positivo del 95 % para la pancreatitis por litiasis biliar. Las guas tanto de la AGA como del Reino Unido indican que en, al menos, el 75-80% de casos debe establecerse una etiologa de presuncin. Pancreatitis por litiasis biliar. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica realizada precozmente (al cabo de 24-48 horas) para el alivio de la obstruccin biliar debida a coledocolitiasis es el nico medio recomendado en el contexto de una colangitis o pancreatitis aguda complicada/grave (AGA, ACG y Reino Unido). Hipertrigliceridemia. En general, en la pancreatitis aguda pueden observarse aumentos ligeros de la concentracin de triglicridos. Sin embargo, los aumentos > 1.000 mg/dl son muy sugestivos de pancreatitis aguda inducida por hipertrigliceridemia. Las series de casos han descrito el uso satisfactorio de un tratamiento combinado con heparina e insulina para la induccin de la lipoproteinlipasa. La afresis es otra opcin teraputica potencial. Sin embargo, ninguna de estas pautas teraputicas se ha evaluado en ensayos prospectivos. El lector interesado puede consultar una revisin reciente sobre el tema. Hipercalcemia. La hipercalcemia es una causa excepcional de pancreatitis aguda. Cuando est presente, el tratamiento debe consistir en medidas para normalizar la concentracin srica de calcio, a la par de una investigacin cuidadosa de la etiologa subyacente, que puede incluir hiperparatiroidismo, tumores e hipercalcemia hipocalcirica familiar. Es preciso destacar que
2. Reanimacin inicial
Las 24 horas iniciales de hospitalizacin son un perodo decisivo en el tratamiento de esta entidad. Los hallazgos recientes de los estudios publicados sobre cuidados crticos indican que el tiempo mediano hasta el traslado a la UCI fue de 1-3 das despus del ingreso. Por lo tanto, la optimizacin de los esfuerzos iniciales de reanimacin es primordial para prevenir las complicaciones posteriores, como la necrosis y/o la insuficiencia orgnica. Con carcter universal, las guas de prctica clnica recomiendan una reanimacin enrgica con lquidos intravenosos, oxgeno suplementario y analgesia como tratamiento inicial.
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la solucin de lactato sdico compuesta (Ringer) est contraindicada en este contexto ya que contiene 3 mEq/l de calcio; el lquido de eleccin para la reanimacin es el suero salino normal.
4. Valorar la respuesta al tratamiento inicial

Los pacientes que responden apropiadamente a los esfuerzos iniciales de reanimacin deben continuar recibiendo un tratamiento de apoyo. Sin embargo, aqullos con dolor persistente, fiebre, SRIS o pruebas de disfuncin orgnica (presin parcial de oxgeno < 60 mmHg, saturacin de oxgeno < 90 %, presin arterial sistlica < 90 mmHg y creatinina > 2,0 g/dl) despus de 72 horas deben someterse a una TC con realce de contraste en bolo rpido para valorar la presencia de necrosis. En estos pacientes, debe considerarse el traslado a una unidad de cuidados intensivos y/o un centro de asistencia especializada (AGA, ACG, Reino Unido y Japn). La valoracin adicional tambin debe incluir una investigacin cuidadosa de los posibles orgenes de la infeccin extrapancretica, incluyendo radiografa de trax, cultivo de orina y hemocultivo. Los pacientes con insuficiencia orgnica persistente necesitan una supervisin adicional para garantizar una reposicin adecuada de la volemia. El uso de la medicin de la presin venosa central mediante la insercin de un catter venoso central es el procedimiento ms habitual para determinar la volemia en este contexto. No obstante, los datos de estudios recientes indican que el ndice del volumen sanguneo intratorcico (IVSIT) puede correlacionarse mejor con el ndice cardaco que la presin venosa central, lo que permite una valoracin ms precisa de la volemia de los pacientes tratados en la UCI. Se dispone de evidencias procedentes de ensayos aleatorizados controlados y metaanlisis que respaldan el papel beneficioso de la nutricin enteral en comparacin con la nutricin parenteral total en la pancreatitis aguda grave. Especficamente, la nutricin enteral a travs de una alimentacin nasoyeyunal se ha asociado con una disminucin de las complicaciones infecciosas y de la duracin de la estancia hospitalaria en comparacin con la nutricin parenteral total. La mayora de las guas recomiendan instaurar la nutricin enteral si es poco probable que el paciente inicie la ingesta oral en un plazo de 5-7 das (AGA, ACG y Reino Unido). En la prctica clnica, esta determinacin puede ser difcil. Los pacientes con dolor refractario, SRIS persistente o disfuncin orgnica despus de 48 horas deben considerarse firmemente para el inicio de nutricin enteral. En la actualidad, est en curso un ensayo multicntrico aleatorizado controlado, patrocinado por los National Institutes of Health, para determinar la va ptima de nutricin enteral en la pancreatitis aguda grave (alimentacin nasoyeyunal frente a nasogstrica, ensayos clnicos; gov #NCT00580749).
5. Tratamiento de las complicaciones precoces (dos primeras semanas de hospitalizacin)

Diagnstico de necrosis. El estudio ms preciso para el diagnstico de necrosis sigue siendo la TC abdominal con realce de contraste, administrado en bolo rpido. Las recomendaciones actuales son obtener este procedimiento para evaluar la necrosis en un paciente con pruebas de dolor continuado, fiebre, SRIS
persistente o disfuncin orgnica despus de 72 horas de la enfermedad (AGA y ACR). Adems de la necrosis, una TC puede contribuir a identificar las complicaciones adicionales, las colecciones de lquido agudas, derrame pleural o ascitis. Es motivo de controversia si el grado de necrosis se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Papel de los antibiticos profilcticos. Las guas son poco claras con respecto al uso de antibiticos profilcticos (AGA, ACG, Reino Unido y Japn). En dos ensayos aleatorizados doble ciego controlados con placebo, de publicacin reciente, no se demostraron beneficios de los antibiticos profilcticos en la prevencin de la infeccin en la pancreatitis necrosante. En un metaanlisis adicional se puso de relieve que los estudios de mayor calidad tenan menos probabilidades de demostrar un beneficio de los antibiticos profilcticos. En conjunto, apenas hay pruebas que respalden su uso como prevencin de la necrosis infectada. Tratamiento de la necrosis infectada. En el diagnstico de la necrosis infectada, es de utilidad la aspiracin con aguja fina guiada con TC (AGA, ACG y SSAT). Se ha demostrado que esta estrategia es bien tolerada y precisa para la deteccin de la infeccin pancretica. Es razonable iniciar los antibiticos en un paciente febril despus de haber obtenido los cultivos apropiados. Si los resultados de estos son negativos, debe interrumpirse el tratamiento con antibiticos. En conjunto, las tasas de necrosis infectada han disminuido durante las ltimas dcadas, desde el 30-32 % en publicaciones de la dcada de 1990 hasta el 9-12% en los ensayos de publicacin ms reciente. El tratamiento de la necrosis infectada sigue siendo el desbridamiento quirrgico, aunque en la actualidad hay una mayor experiencia con el uso de catteres de drenaje insertados de forma percutnea en pacientes inestables ya que diferir la maniobra hasta el desbridamiento quirrgico puede ser la opcin mejor tolerada. Influencia de la infeccin extrapancretica (adquirida en el hospital [nosocomial]). Recientemente, en dos estudios multicntricos a gran escala se ha llamado la atencin sobre la influencia de la infeccin extrapancretica en la pancreatitis aguda. En un estudio de Holanda, ms del 25 % de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollaron bacteriemia o neumona durante la hospitalizacin inicial. La mayora de estas infecciones se presentaron en las dos primeras semanas. En comparacin, la necrosis infectada se produjo una media de cuatro semanas despus de la presentacin. En un estudio de cohorte, que incluy a 177 hospitales de Estados Unidos, se determin que la infeccin extrapancretica hospitalaria se asociaba con un aumento del riesgo de mortalidad de ms del doble incluso tras un ajuste para la gravedad de la enfermedad. Las implicaciones clnicas de estos hallazgos son que debe emprenderse una valoracin extensa de los orgenes potenciales de la infeccin extrapancretica, que, si se detectan, se tratarn de manera agresiva. Tratamiento de la insuficiencia orgnica. La insuficiencia respiratoria es la forma ms habitual de disfuncin orgnica en la pancreatitis aguda. En los casos graves tambin pueden observarse shock circulatorio e insuficiencia renal. Aunque se dispone de diversos parmetros de insuficiencia orgnica, la mayora de guas la definen como una presin de oxgeno arterial < 60 mmHg, una saturacin de oxgeno en aire ambiental < 90 %,
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una presin arterial sistlica < 90 mmHg o una concentracin srica de creatinina > 2,0 g/dl tras la reanimacin inicial con lquidos. Hasta el 20 % de los pacientes pueden tener pruebas de insuficiencia orgnica persistente 48 horas despus de su hospitalizacin. Estos pacientes corren un mayor riesgo de mortalidad, por lo que, en estos casos, se recomienda firmemente una derivacin para un tratamiento especializado (AGA, ACG, Reino Unido y Japn).
Prevencin de la infeccin nosocomial

En la pancreatitis aguda hay una elevada incidencia de infeccin nosocomial extrapancretica, que puede tener una influencia sustancial en el desenlace. No se ha determinado todava si las medidas de control agresivas de la infeccin pueden contribuir a reducir su tasa en este proceso. Sin duda, en pacientes con inflamacin sistmica en curso o pruebas de deterioro clnico, est justificada una investigacin cuidadosa en busca de una infeccin extrapancretica.
reas de incertidumbre Reanimacin con lquidos

En la actualidad, no se cuenta con evidencias procedentes de ensayos prospectivos controlados que respalden las recomendaciones de una reanimacin agresiva con lquidos para prevenir las complicaciones de la pancreatitis aguda. Siguen por dilucidar la tasa, el tipo y el volumen ptimos de lquido para la reanimacin inicial. En la actualidad estn en marcha dos ensayos clnicos multicntricos aleatorizados, registrados en Clinicaltrials.gov, que prestan atencin a la reanimacin con lquidos en este proceso. En el estudio de los autores, el Trial of Intravenous, Goal-directed Early fluid Resuscitation (TIGER, clinicaltrials. gov #NCT0085315), se intent comparar una estrategia dirigida de reanimacin que utiliza los cambios iniciales de la concentracin de urea con los parmetros directos de reanimacin. En Alemania, un estudio concurrente (EAGLE, clinicaltrials.gov #NCT00894907) est evaluando la reanimacin dirigida con lquidos en un contexto de cuidados crticos utilizando un sistema comercial de monitorizacin hemodinmica (PiCCO, Pulsion Medical Systems AG, Munich, Alemania).
Influencia de la asistencia de especialidad

En diversas guas, incluidas las del Reino Unido y Japn, se recomienda un equipo especialista dedicado al tratamiento de la pancreatitis aguda. En otras guas, se recomienda la consideracin del traslado a un hospital con servicios de asistencia especializada en el caso de las formas graves. Sigue por determinar qu pacientes se beneficiarn de esta asistencia y en qu estadio de la enfermedad. En esta poca de contencin de costes, merece la pena considerar as mismo lo contrario. Por ejemplo, no todos los pacientes requieren la experiencia aadida y gastos asociados al tratamiento en un centro de referencia terciario. Recientemente, se ha desarrollado un sistema de puntuacin (Harmless) para identificar a los pacientes con probabilidades de experimentar un proceso leve que pueden seleccionarse apropiadamente para una unidad de observacin.
Guas clnicas publicadas

Se han publicado numerosas guas de prctica clnica sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda1-3. Recientemente, la AGA (2007) y la ACG (2006) han publicado guas sobre el tratamiento mdico. En 2005, la ACR public unas recomendaciones actualizadas sobre la adecuacin de las tcnicas de diagnstico por la imagen radiolgicas. A partir de la ASGE, estn disponibles guas endoscpicas (2005), y a partir de la SSAT, guas sobre recomendaciones quirrgicas (2004). Muchas de estas guas se superponen con respecto a sus recomendaciones, que se resumen en la tabla 1.
Analgesia
Todava no se ha establecido el mtodo ptimo de suministrar analgesia a pacientes con pancreatitis aguda. Las directrices internacionales varan ampliamente con respecto a las recomendaciones para los dos tipos de analgsicos, al igual que las pautas posolgicas. Se requieren ms estudios prospectivos que contribuyan a determinar qu pautas son ms eficaces en la obtencin de un alivio rpido y persistente del dolor. Para el cncer, la Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado una estrategia escalonada de control del dolor que podra ser hasta cierto punto aplicable a la pancreatitis aguda.
Recomendaciones para este paciente

Los indicios iniciales del riesgo de este paciente que indicaban una evolucin ms complicado correspondan a la obesidad, la azoemia en el momento del ingreso con valores elevados de urea (12,85 mmol/l) y la presencia de un SRIS (taquicardia con leucocitosis). Para el tratamiento inicial, se sigui una estrategia similar a la recomendada para la sepsis. Todos los pacientes reciben tratamiento inicial con un bolo de 20 ml/kg durante 60-90 minutos, seguido de una infusin continua de cristaloides (suero salino normal o solucin de lactato sdico compuesta) a una tasa de 3 ml/kg/h. En funcin de la respuesta del paciente a la provocacin inicial se efectan ajustes posteriores de los parmetros de reanimacin con lquidos. En el contexto de fiebre persistente y disfuncin orgnica, el paciente se someti a una TC en el da 5 de su ingreso hospitala-
Tratamiento antiinflamatorio
El papel del tratamiento antiinflamatorio sigue siendo incierto. En la actualidad, las directrices japonesas exigen la utilizacin de inhibidores de la proteasa a pesar de las pruebas mnimas obtenidas en los ensayos clnicos y metaanlisis. Las investigaciones previas que han evaluado la influencia del inhibidor del factor activador plaquetario (lexipafant) y la interleucina-10 no han demostrado beneficios. Aunque numerosos frmacos antiinflamatorios candidatos han demostrado beneficios en modelos experimentales de pancreatitis aguda, ninguno ha demostrado utilidad en la enfermedad humana.
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Tabla 1. Resumen de las recomendaciones seleccionadas para el tratamiento de la pancreatitis aguda a partir de las principales sociedades
AGA (2007) Criterios de Atlanta para el diagnstico Etiologa establecida Tcnica inicial diagnstico por imagen Indicacin para TC S 75 % Ecografa S NE NE ACG (2006) S NE NE SSAT (2004) S 80 % Ecografa a las 24 horas Reino Unido (2005) S Japn (2006)
Estratificacin del riesgo Objetivos de la reanimacin con lquido Tratamiento del dolor
1. Ingreso: si el diagnstico no est claro 2. A las 72 horas: si la puntuacin APACHE II > 8 o disfuncin orgnica Disfuncin orgnica APACHE II PCR Diuresis > 0,5 ml/kg/h
1. Ingreso: si el diagnstico no est claro 2. Despus de varios das: si es grave Disfuncin orgnica APACHE II Hematocrito Disminucin del hematocrito a las 12 y 24 horas Opiceos por va parenteral ACP en caso de dolor intenso S 24 horas: 1. Colangitis; 2. Obstruccin ductal persistente No recomendados
NE Ecografa y TC en el momento del ingreso Momento no 1. Ingreso: no recomendado Ingreso: todos los casos especificado: 2. Despus de una Da 3 o 4: todos recomendada para semana: en caso de los casos la pancreatitis grave insuficiencia orgnica, dolor persistente o sepsis NE APACHE II Sistema de puntuacin PCR de Japn Puntuacin de Glasgow NE Diuresis urinaria Diuresis urinaria > 0,5 ml/kg/h > 1 ml/kg/h NE NE Bupromorfina, pentazocina Alcaloides opioides + atropina S
Opiceos por va parenteral ACP mencionada S 1. 24 horas: colangitis 2. 72 horas: obstruccin ductal persistente Sin recomendacin
Oxgeno suplementario CPRE
NE Colangitis
S Al cabo de 72 horas: pancreatitis grave por litiasis biliar
Antibiticos profilcticos
Posible beneficio
Indicacin para traslado a unidadde cuidados intensivos Tratamiento de soporte nutricional
1. Comorbilidad grave 2. Disfuncin orgnica 3. APACHE II > 8 Alimentacin enteral nasoyeyunal en pacientes en los que se prev un ayuno > 7 das
1. Insuficiencia 1. Pancreatitis grave orgnica persistente NE NPT o alimentacin enteral nasoyeyunal si se prev que el paciente permanezca en ayunas > 5 das NE Colecistectoma en el mimo ingreso hospitalario NE S
24 horas: 1. Colangitis; 2. Obstruccin biliar; 3. Aumento de la bilirrubina Sin recomendacin; un Recomendados mximo de 2 semanas para en ausencia de cultivo la enfermedad positivo grave 1. Insuficiencia orgnica 1. Puntuacin japonesa de gravedad 2 Nutricin enteral Nutricin enteral de eleccin: sonda combinada nasoyeyunal con NPT o nasogstrica
Prevencin de las recidivas
Colecistectoma inmediata Consejos sobre consumo de alcohol Tratamiento por equipo S especializado Desenlace previsible Pancreatitis complicada: mortalidad del 20 %
Colecistectoma al cabo de 2 semanas
NE
S NE
NE Examen de cribado para disfuncin endocrina/exocrina
Enfermedad complicada Enfermedad Mortalidad global mortalidad del 15 % no complicada del 5 %; necrosis mortalidad < 10 % del 12-30 % Enfermedad complicada (estril-infectada) mortalidad < 30 % Insuficiencia multiorgnica del 47 % NE NE NE
NE
ACP: analgesia controlada por el paciente; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; NE: no especificado; NPT: nutricin parenteral total; PCR: protena C reactiva; SSAT: Society of Surgery of the Alimentary Tract; TC: tomografa computarizada.
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sercin endoscpica, que incluye el paso de una gua con visualizacin directa y el paso posterior de la sonda de alimentacin. Para documentar la insercin es necesario obtener una radiografa abdominal de confirmacin (figura 4). El paciente fue tratado en la UCI durante 10 das, con una mejora progresiva tras ser trasladado a la sala hospitalaria. Lecturas recomendadas
1. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:20192021. 2. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:20222044. 3. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:23792400. 4. Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005;62:18. 5. Treatment of acute pancreatitis. The Society for Surgery of the Alimentary Tract Patient Care Committee. J Gastrointest Surg 1998;2:487488. 6. Megibow AJ, Ralls PW, Balfe DM, et al. Acute pancreatitis. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215 Suppl:203207. 7. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54 Suppl 3:iii1iii9. 8. Otsuki M, Hirota M, Arata S, et al. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan. World J Gastroenterol 2006;12:33143323. 9. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586590. 10. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603613. 11. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57:16981703. 12. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. Early changes in blood urea nitrogen predict mortality in acute pancreatitis. Gastroenterology 2009;137:129135. 13. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg 2006;93:738744. 14. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, et al. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:10701076. 15. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management. Am J Gastroenterol 2009;104:984991.
Figura 4. Insercin de la sonda nasoyeyunal para nutricin enteral en un paciente con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) persistente e insuficiencia orgnica. Punta distal del catter en el yeyuno (flecha continua). Catter de drenaje percutneo cola de cerdo (flecha discontinua).
rio (figura 3). Debido a la presencia de necrosis en las imgenes, se inici tratamiento profilctico con antibiticos y paciente fue trasladado a la UCI y derivado a un centro de asistencia especializado. En un paciente como ste, con fiebre o inestabilidad hemodinmica, es razonable iniciar antibiticos de amplio espectro mientras se esperan los resultados de la evaluacin de la infeccin. Sin embargo, una vez se han excluido los orgenes alternativos de la infeccin, se interrumpen los antibiticos, como en el caso de este paciente. Durante la semana siguiente, el paciente permaneci febril, por lo que el da 10 se someti a una nueva TC con realce de contraste. Este estudio demostr una necrosis extensa, con una coleccin de lquido aguda, que se aspir bajo gua de TC en el da 12 hospitalario y dio resultados negativos tanto a la tincin de Gram como en el cultivo realizados posteriormente. A su llegada a la UCI, se insert una sonda de alimentacin nasoyeyunal (figura 4). Se utiliz una tcnica de in-
Pancreatitis aguda, parte II: estrategias de seguimiento

BECHIEN U. WU y DARWIN L. CONWELL
Center for Pancreatic Disease, Brigham and Womens Hospital, Boston; and Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Cuadro clnico
Un hombre de 51 aos de edad se prepara para el alta despus de su primer episodio de pancreatitis aguda.
una transicin del paciente a un centro de rehabilitacin antes de su alta domiciliaria. Cules son los problemas de tratamiento que se originan tras un episodio de pancreatitis aguda grave?
Evolucin hospitalaria
El paciente se present en el servicio de urgencias con dolor abdominal, nuseas y vmitos. La pancreatitis aguda se confirm por un aumento de las concentraciones sricas de amilasa y lipasa de ms del triple del lmite superior de lo normal (amilasa 9.000 U/l y lipasa 10.700 U/l). La etiologa sospechada de la pancreatitis, en funcin del aumento de los parmetros de laboratorio bioqumico heptico (aspartato transaminasa, 84; alanina transaminasa, 147; fosfatasa alcalina 356, bilirrubina total, 5,5), fue una litiasis biliar, que se confirm con los hallazgos de coledocolitiasis en la ecografa abdominal. En el primer da del ingreso hospitalario, el paciente desarroll fiebre, empeoramiento del dolor abdominal, hipotensin y disnea. Debido al agravamiento de la dificultad respiratoria, fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde se someti a una monitorizacin hemodinmica continua y a una reanimacin agresiva con lquidos. En el segundo da del ingreso hospitalario se realiz una consulta gastroenterolgica, y posteriormente se practic una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y esfinterotoma con extraccin satisfactoria del clculo del coldoco. La evolucin hospitalaria del paciente se complic con una necrosis extensa y varias colecciones de lquidos agudas e insuficiencia orgnica multisistmica. En diversas ocasiones, durante la hospitalizacin, se requiri tratamiento de apoyo vasopresor, ventilacin mecnica y hemodilisis. Debido a la fiebre persistente durante las primeras semanas de hospitalizacin, el paciente se someti a aspiracin con aguja fina guiada por tomografa computarizada (TC) de la necrosis pancretica. El cultivo y la tincin de Gram no revelaron infeccin. El paciente desarroll una neumona asociada a la ventilacin mecnica, confirmada mediante radiografa de trax y un cultivo de esputo que demostr Serratia marcescens 4+. Fue tratado con una tanda de ceftriaxona intravenosa de dos semanas de duracin, con una mejora posterior del estado respiratorio y los parmetros hemodinmicos. Tambin recibi nutricin enteral a travs de un catter nasoyeyunal durante toda la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y continu recibiendo apoyo nutricional durante su restablecimiento en planta. Debido a la situacin aguda y la duracin de su hospitalizacin, se planific
El problema
Durante la recuperacin de una pancreatitis aguda, un paciente puede presentar un amplio espectro de problemas. Aunque considerada primariamente una enfermedad hospitalaria, los datos recientes sugieren que el restablecimiento de las formas incluso leves de pancreatitis aguda no es tan sencillo como se crea antao. Adems de las complicaciones locales, como colecciones agudas de lquido y alteraciones vasculares, en estos pacientes se describen de forma creciente secuelas a largo plazo, como disfuncin exocrina y endocrina. La prevencin de las recidivas tambin es un aspecto clave en el seguimiento de un paciente con este proceso.
Complicaciones locales Colecciones de lquido

Las complicaciones locales se originan como consecuencia de la autodigestin que acontece en el parnquima pancretico. Las colecciones agudas de lquido se han descrito en hasta el 15 % de casos de pancreatitis aguda y producen sntomas en alrededor del 5 %, relacionados con el efecto de masa o la infeccin posterior. Estudios previos han descrito casi todas estas colecciones de lquido como seudoquistes, debido a la falta de revestimiento epitelial. Sin embargo, ms recientemente se ha hecho una distincin entre los tipos de colecciones de lquido que pueden originarse en el contexto de una pancreatitis aguda. Una coleccin aguda de lquido es la que aparece en las seis primeras semanas del proceso. La coleccin que persistente ms de seis semanas se denomina seudoquiste o coleccin posnecrtica. Un seudoquiste es una coleccin homognea de lquido pancretico rico en amilasa y sin un revestimiento epitelial. Este tipo de coleccin suele ocurrir en el contexto de una enfermedad intersticial (no necrosante). Un segundo tipo se caracteriza por la presencia de detritus necrticos dentro de una cavidad llena de lquido. A medida que esta coleccin madura, llega a ser ms organizada, con la formacin de una cpsula. A pesar de que la nomenclatura de este segundo tipo de coleccin contina evolucionando (ne-
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crosis no encapsulada en el sistema de clasificacin de Atlanta revisado de prxima aparicin), la distincin importante es que las colecciones que se originan en el contexto de una pancreatitis necrosante con frecuencia contienen detritus necrticos residuales, que constituyen un foco potencial de infeccin. Antes de considerar una posible intervencin, es decisiva la distincin entre un seudoquiste y una necrosis no encapsulada mediante TC con realce de contraste o resonancia magntica. La anatoma ductal pancretica puede ser til en la evaluacin del pronstico y de la respuesta al tratamiento de las colecciones de lquido originadas en una pancreatitis aguda. En un estudio reciente que evalu a 420 pacientes con colecciones de lquido en una pancreatitis aguda, se identific una asociacin significativa entre el grado de las anomalas ductales pancreticas observadas y la probabilidad de resolucin. Especficamente, las originadas en el contexto de un conducto de Wirsung normal tuvieron una mayor probabilidad de resolucin espontnea. En comparacin, las originadas en el contexto de una estenosis o una ruptura ductal tuvieron ms probabilidades de provocar la persistencia de los sntomas y ser menos subsidiarias de un drenaje percutneo o endoscpico.
al respecto se han efectuado en centros de asistencia terciaria. El mecanismo se debe a la arteritis local secundaria a la accin de las enzimas pancreticas proteolticas, liberadas en los tejidos circundantes. La debilidad o destruccin de la pared del vaso puede inducir la formacin de un seudoaneurisma o una hemorragia en una coleccin de lquido formada previamente. La hemorragia a partir de un seudoaneurisma que se rompe es un proceso que rpidamente conduce a la muerte, con tasas de mortalidad del 50-90 % sin tratamiento inmediato. La presentacin ms habitual es el dolor abdominal y la hemorragia gastrointestinal (hemosuccus pancreaticus). En muchos casos, la hemorragia masiva que se presenta da lugar a un shock, con un rpido deterioro. Las arterias afectadas en general son la esplnica, la intrapancretica y la gastroduodenal.
Complicaciones sistmicas Disfuncin exocrina

En diversos estudios recientes se ha llamado la atencin sobre el hecho de que la disfuncin exocrina pancretica durante la fase de convalecencia de la pancreatitis aguda es ms habitual de lo que se consideraba previamente. Apenas se conocen los mecanismos subyacentes de la alteracin de la secrecin enzimtica tras la pancreatitis aguda pero podran relacionarse con la disminucin de la capacidad secretora debido a la lesin directa de las clulas acinares en comparacin con las alteraciones de la sealizacin neurohormonal. En un estudio que valor la prevalencia de este proceso en el momento de la realimentacin, se describi una tasa del 12 %. En un estudio adicional que evalu la funcin exocrina pancretica a largo plazo tras un episodio inicial de pancreatitis aguda, se identific un 65 % de casos con pruebas de deterioro de la funcin despus de un seguimiento medio de cinco aos (determinada mediante medicin de la grasa fecal y/o recuperacin en orina del cido 4 p-aminobenzoico urinario [prueba de la bentiromida o cido N-benzoil-L-tirosiparaaminobenzoico o NBT-PABA]). Aunque el sntoma de presentacin que se reconoce ms fcilmente es la esteatorrea, la insuficiencia exocrina puede presentarse con una mirada de hallazgos, incluyendo dficits vitamnicos sutiles, en particular de vitamina D o posiblemente de vitamina B12. En la actualidad, en Estados Unidos los nicos mtodos para detectar una insuficiencia exocrina pancretica son la determinacin de la elastasa 1 fecal y la obtencin de muestras directas de jugo duodenal estimulado con secretina (a travs de un tubo nasoduodenal u obtencin endoscpica). Estos ltimos exmenes no estn disponibles de forma universal y slo pueden detectar deterioros moderados o graves de la funcin exocrina.
Ruptura ductal
La presencia de una coleccin de lquido peripancretica que aumenta de tamao, una ascitis pancretica o un derrame pleural rico en amilasa sugiere una ruptura ductal pancretica completa (sndrome de la desconexin ductal) o parcial (fstula pancretica). El proceso puede afectar al conducto pancretico principal (de Wirsung) o a una rama lateral. En general, este fenmeno se origina en el contexto de una pancreatitis necrosante. Su incidencia documentada es del 10-31 % de los casos con necrosis pancretica. Sin embargo, la mayora de estos datos se originan a partir de centros de asistencia terciaria especializados y, como consecuencia, su incidencia real en el contexto de una pancreatitis aguda sigue siendo en buena parte desconocida.
Trombosis vascular peripancretica

La trombosis vascular peripancretica es un fenmeno bien conocido y con frecuencia su incidencia no guarda relacin con la gravedad de la pancreatitis aguda. Entre pacientes sometidos a TC con realce de contraste, en hasta el 19 % se ha descrito trombosis de la vena esplnica; en el 14 %, trombosis de la vena mesentrica superior, y en hasta el 13 %, trombosis de la vena porta. La complicacin ms grave de la trombosis de la vena esplnica es el desarrollo de varices gstricas. La hemorragia por varices como consecuencia de la trombosis debida a pancreatitis aguda es un fenmeno relativamente raro, con una incidencia < 5 %.
Seudoaneurisma
En la pancreatitis aguda, las complicaciones arteriales son poco frecuentes pero potencialmente graves. La incidencia de seudoaneurisma vara del 4 al 10 % en los casos de pancreatitis aguda, aunque puede considerarse que estas estimaciones probablemente son exageradas, ya que la mayora de los estudios
Disfuncin endocrina
Despus de una pancreatitis necrosante, el mecanismo de la disfuncin endocrina se ha atribuido a menudo a la prdida de la masa de clulas beta de los islotes. Sin embargo, en los estudios de publicacin reciente se sugiere que la disfuncin endocrina puede ocurrir en ausencia de necrosis e incluso persistir durante muchos aos. Apenas se conoce el mecanismo del dete-
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Evaluacin de seguimiento de la pancreatitis aguda
Estrategias de prevencin determinadas por la etiologa
Valorar los sntomas sugestivos de complicaciones locales: dolor abdominal, saciedad precoz, nuseas, vmitos y fiebre
Valorar los sntomas relacionados con complicaciones sistmicas: esteatorrea, prdida de peso, poliuria y polidipsia
Litiasis biliar: colecistectoma previa al alta, CPRE + esfinterotoma si es un candidato no quirrgico d Alcoholismo: inclusin en un programa de consejos sobre consumo de alcohol d Frmacos: interrupcin del frmaco responsable d Hipertrigliceridemia: tratamiento hipolipemiante (lpidos y triglicridos) d Hipercalcemia: identificar y tratar la causa subyacente d Idioptica: primer episodio, repetir la ecografa abdominal; recidiva, ecografa frente a CPRE
d
Revisar la TC/RM abdominal

d d
Esteatorrea y/o prdida de peso Prueba del aliento con C13 Elastasa fecal d Prueba de funcin pancretica por va endoscpica Suplementos de enzimas pancreticas
Poliuria, polidipsia Prueba de tolerancia a la glucosa d HbA 1C d Prueba de glucosa al azar d Anlisis de orina Consejos para la diabetes y/o derivacin al especialista
Las imgenes abdominales muestran una coleccin de lquido persistente o que aumenta de tamao? No S
Valorar las causas no pancreticas potenciales, por ejemplo, retraso del vaciado gstrico No
Est organizada la coleccin de lquido? (p. ej., ha desarrollado una pared fibrosa?) S
Diferir la intervencin hasta la maduracin de la coleccin de lquido No
Contiene la coleccin de lquido material heterogneo; por ejemplo, es una coleccin de lquido posnecrtico? S Necrosectoma endoscpica o quirrgica con cistogastrostoma
Cistogastrostoma endoscpica frente a drenaje percutneo
Figura 1. Algoritmo de tratamiento sugerido para la valoracin de seguimiento de la pancreatitis aguda. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; RM: resonancia magntica.
rioro prolongado del metabolismo de la glucosa entre pacientes con pancreatitis intersticial. Los estudios que han valorado la incidencia de diabetes de nuevo inicio con pruebas de tolerancia a la glucosa tras un episodio inicial de pancreatitis aguda han documentado tasas de incidencia acumulativa de hasta el 35 %, con independencia de la gravedad del episodio de pancreatitis aguda. La necrosectoma se ha asociado con las tasas ms altas de diabetes de nuevo inicio.
En ltimo trmino, los episodios repetidos de pancreatitis aguda pueden dar lugar a fibrosis y al desarrollo de una pancreatitis crnica. Este mecanismo es la base de la hiptesis de la aparicin de una pancreatitis aguda centinela (PAC) en el curso de la pancreatitis crnica. En esta hiptesis, se postula que la fibrosis progresiva, debida a los episodios aislados y repetidos de inflamacin del pncreas, en ltimo trmino, da lugar a una lesin irreversible. Los factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis crnica son sobre todo la etiologa alcohlica y el tabaquismo.
Prevencin secundaria
Los pacientes dados de alta del hospital tras un episodio de pancreatitis aguda pueden experimentar cualquier grado de sntomas persistentes. Pueden complicar la fase de convalecencia los sntomas gastrointestinales persistentes, como saciedad precoz, dolor residual o sntomas biliares adicionales. El riesgo de recidiva real de la enfermedad vara de acuerdo con la etiologa. Las tasas globales de recidiva varan del 16,5 al 25 %, ocurriendo la mayora de episodios en los primeros aos de la crisis inicial. Los principales factores de riesgo de recadas son el consumo continuado del alcohol, el tabaquismo y las complicaciones biliares recurrentes.
Estrategias de tratamiento y evidencia de apoyo

En la figura 1 se presenta una revisin en forma de algoritmo de las estrategias de tratamiento durante la valoracin de seguimiento de un paciente con pancreatitis aguda.
Colecciones de lquido
Se ha observado que hasta un tercio de colecciones agudas de lquido que se originan en el contexto de una pancreatitis
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Figura 2. Tipos de colecciones agudas de lquido en la pancreatitis aguda. Un seudoquiste (imagen A, flecha continua) es una coleccin homognea de jugo pancretico rico en amilasa. En el contexto de una necrosis, con frecuencia, una coleccin aguda de lquido contiene detritus necrticos (imagen B, flecha discontinua que indica los detritos necrticos visibles en la tomografa computarizada con realce de contraste).
aguda se resuelven con el tiempo. Este porcentaje es mayor para los seudoquistes que contienen jugo pancretico homogneo rico en amilasa en comparacin con las colecciones que contienen cantidades sustanciales de detritus necrticos (figura 2). En general, est indicado un tratamiento conservador para todas las colecciones del lquido, y slo debe considerarse una intervencin para las lesiones sintomticas. Durante la fase de convalecencia de la pancreatitis aguda, las colecciones de lquido pueden producir sntomas por un efecto de masa directo sobre las estructuras adyacentes o, ms rara vez, por infeccin secundaria. El drenaje endoscpico de un seudoquiste con la insercin de un tubo de gastrostoma o un drenaje percutneo es una tcnica establecida que ha reemplazado en buena parte la descompresin quirrgica en los centros especializados. No obstante, las colecciones posnecrticas constituyen un problema ms difcil. Puesto que contienen detritus necrticos, un procedimiento de drenaje simple es insuficiente, ya que el material residual puede servir de foco para una infeccin adicional. Aunque recientemente ha aparecido la necrosectoma endoscpica como una alternativa viable al desbridamiento (figura 3), esta tcnica slo est disponible en centros especializados, en general requiere mltiples sesiones y no se ha comparado directamente con la ciruga en un estudio prospectivo aleatorizado. Con un desbridamiento quirrgico o endoscpico, es de eleccin una intervencin diferida que permita la remisin de la inflamacin circundante y una mayor organizacin de la coleccin de lquido.
Figura 3. Necrosectoma transluminal endoscpica de una coleccin de lquido posnecrtica, sintomtica. Cortesa de David Carr-Locke, MD, BWH. Endoscopia teraputica.
Ruptura ductal
El diagnstico de ruptura ductal pancretica se basa en los hallazgos tanto clnicos como de las tcnicas de diagnstico por la imagen. La presencia de una coleccin de lquido, ascitis o derrame pleural que aumenta de tamao (figura 4) durante la fase de convalecencia de una pancreatitis aguda suscita la sospecha de ruptura ductal. Aunque las tcnicas de diagnstico por la imagen no invasivas, como la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), pueden ser tiles en la identificacin de una ruptura, carecen de sensibilidad para las extravasaciones ms pequeas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) sigue siendo el patrn de referencia para su diagnstico y tratamiento inicial. Los estudios sugieren que la insercin de una endoprtesis (stent) a la espera de una intervencin quirrgica es la maniobra que ms probablemente favorece la curacin del conducto (figura 5). En general, la endoprtesis se retira
Figura 4. Derrame pleural en un paciente al cabo de dos semanas de un episodio de pancreatitis aguda.
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Disfuncin exocrina
En las guas de prctica clnica actuales no se hacen comentarios sobre el papel del cribado en busca de una disfuncin exocrina despus de un episodio de pancreatitis aguda. No obstante, durante la fase de convalecencia de una pancreatitis aguda, los antecedentes de esteatorrea, astenia o sntomas gastrointestinales continuados, incluida la prdida de peso, justifican una valoracin adicional tanto con serologa (hemograma completo, albmina, prealbmina, protenas de unin al retinol y niveles de vitamina D) como con exmenes de las heces (elastasa 1 fecal). Debido al potencial de resultados falsos positivos de la elastasa fecal en el contexto de unas heces lquidas, se sugiere el seguimiento de un resultado anmalo con un examen formal de la funcin pancretica por va endoscpica o sonda yeyunal si un paciente presenta sntomas persistentes o pruebas de anomalas bioqumicas despus de seis meses.
Disfuncin endocrina
Figura 5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que demuestra rotura ductal en la unin de la cabeza y el cuello del pncreas (flecha). Se muestra la insercin satisfactoria de una endoprtesis (stent) como puente en el lugar de la rotura, sin pruebas adicionales de extravasacin del contraste. Cortesa de Linda S. Lee, MD, BWH. Endoscopia teraputica.
al cabo de 4-6 semanas debido al riesgo de obstruccin y/o infeccin. Los frmacos para reducir la secrecin pancretica, como el octretido, no han demostrado su utilidad en esta situacin.
Trombosis vascular peripancretica

La complicacin vascular ms frecuente relacionada con la pancreatitis aguda es la trombosis que afecta a la vena esplnica. En el contexto de una pancreatitis aguda, los datos sobre la historia natural de este proceso indican que el riesgo de hemorragia por varices gstricas es relativamente bajo, inferior al 5 %. Como consecuencia, no se recomienda una esplenectoma sistemtica. Los factores que se han asociado con mayor riesgo de hemorragia incluyen las varices identificadas en la endoscopia en comparacin con la TC.
No se dispone de estudios a gran escala que hayan valorado la incidencia de diabetes de nuevo inicio tras pancreatitis aguda. Los datos disponibles de varios estudios de cohorte a pequea escala (n = 26-46) sugieren una incidencia acumulativa del 30-35 %. Una proporcin sustancial de pacientes que desarrollan disfuncin endocrina despus de este proceso requiere tratamiento con insulina (hasta un 30 %). La mejor estrategia es la coordinacin del tratamiento de la diabetes entre el especialista en gastroenterologa, el mdico de cabecera y, en ciertos casos, el especialista en endocrinologa. En la actualidad, no hay guas sobre el papel del examen de cribado de diabetes durante la asistencia de seguimiento de la pancreatitis aguda.
Estrategias de prevencin secundaria

La prevencin de la recidiva de la enfermedad debe ser el objetivo principal en la asistencia de seguimiento de los pacientes con pancreatitis aguda. Las estrategias de prevencin apropiadas varan de acuerdo con su etiologa.
Pancreatitis asociada al consumo de alcohol

La abstinencia de alcohol es clave para la prevencin de las recidivas. En numerosas guas de prctica clnica se recomienda la provisin de consejos sobre el consumo de alcohol, pero las directrices son inespecficas con respecto al mtodo de eleccin de la intervencin. Aunque no se ha demostrado que una intervencin hospitalaria individual, que incluya consejos, confiera beneficios por lo que respecta la influencia en la conducta del bebedor, en un ensayo aleatorizado controlado de publicacin reciente se demostr que una intervencin repetida a intervalos de seis meses se asoci a una disminucin de las recadas de la pancreatitis aguda.
Seudoaneurisma
La supervivencia en casos de complicaciones vasculares originadas de una pancreatitis aguda ha mejorado notablemente con la aparicin de tcnicas de embolizacin angiogrfica. En la actualidad, la angiografa mesentrica con embolizacin arterial transcatter es un nuevo tratamiento de primera lnea del seudoaneurisma. Estas maniobras tambin pueden servir de importante medida temporal previa a la ciruga. Si sta es necesaria, se ha documentado que la pancreatectoma parcial es ms eficaz que la ligadura de los vasos en la prevencin de una nueva hemorragia adicional a partir de un seudoaneurisma. No obstante, la mortalidad sigue siendo alta para su rotura (15-50 %).
Pancreatitis asociada a litiasis biliar

En las guas de prctica clnica, tanto quirrgicas como mdicas, se recomienda la colecistectoma como prevencin de
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los episodios recurrentes. Aunque diversas sociedades quirrgicas han recomendado firmemente la intervencin durante la hospitalizacin inicial, las guas mdicas han variado en el intervalo (en general, se recomienda en las cuatro primeras semanas del alta). Estas recomendaciones se basan en los datos de diversos estudios retrospectivos que han identificado una alta tasa de recidivas precoces del proceso (hasta un 30 %) entre pacientes en los que se asocia a litiasis biliar.
Etiologas adicionales
Aunque son menos habituales, las formas adicionales de pancreatitis aguda, como la asociada a frmacos, hipertrigliceridemia e hipercalcemia, requieren estrategias individuales para la prevencin de las recidivas. En el caso de la pancreatitis asociada a un frmaco, se recomienda la interrupcin del tratamiento potencialmente responsable. En el caso de la secundaria a hiperlipemia, est indicada la disminucin de la concentracin de triglicridos mediante tratamiento con estatinas y fibratos. Por ltimo, para la prevencin de la debida a hipercalcemia, es primordial el tratamiento de su causa subyacente.
seguimiento sistemtica de los pacientes con el proceso desempea algn papel. Con respecto a la disfuncin exocrina, sigue sin determinarse la influencia de sta en la nutricin en los pacientes que se restablecen de una pancreatitis aguda. Tampoco est claro si desempean un papel los suplementos de enzimas pancreticas a corto o incluso a ms largo plazo durante la fase de convalecencia del proceso. Con respecto a la disfuncin endocrina, la incidencia de diabetes de nuevo inicio o su agravamiento tras una pancreatitis aguda necesita un estudio adicional. No se ha establecido el papel del examen de cribado de la diabetes durante la valoracin de seguimiento de la enfermedad.
Estrategias de prevencin
Aunque en numerosos estudios se ha prestado atencin a la elevada tasa de recadas de la pancreatitis aguda asociada a litiasis biliar, son limitados los datos prospectivos que guan a los mdicos con respecto a los candidatos apropiados a una colecistectoma precoz en comparacin con una de intervalo. En el caso de la pancreatitis aguda idioptica, siguen siendo necesarios estudios adicionales para determinar las estrategias rentables para una valoracin diagnstica ms detallada.
Pancreatitis aguda idioptica

A pesar de una valoracin cuidadosa, la causa no se identifica en alrededor del 20 % de los casos. Las guas actuales recomiendan una ecografa abdominal repetida para valorar una litiasis biliar o la presencia de barro biliar que potencialmente ha pasado desapercibido durante la evaluacin de seguimiento de un paciente con un episodio inicial de pancreatitis aguda idioptica. Despus de un episodio recurrente de una de etiologa poco clara, se recomienda una valoracin ms extensa, que incluya ecografa endoscpica y/o colangiopancreatografa por resonancia magntica. Todava no se ha determinado el papel de los exmenes de vulnerabilidad gentica.
Recomendaciones para este paciente

En la visita de seguimiento inicial, el paciente continuaba experimentando saciedad precoz y diarrea. Se detect una concentracin baja de elastasa fecal (200 g/g). Adems, se puso de relieve un dficit de vitamina D. El paciente inici tratamiento con suplementos de enzimas pancreticas y vitamina D. As mismo, se le anim a aadir a la alimentacin suplementos nutricionales lquidos. El paciente se someti a una TC de seguimiento seis semanas despus del alta. El procedimiento puso en evidencia una amplia extensin de la necrosis que afectaba a la cabeza, el cuello y una parte sustancial del cuerpo del pncreas. En el estudio tambin se confirm la presencia de una coleccin posnecrtica extensa, de 17 10 cm de dimetro. Se comentaron con el paciente las opciones de descompresin de la coleccin de lquido. No obstante, al cabo de varias semanas, la saciedad precoz empez a mejorar y el paciente dej de experimentar fiebre o dolor abdominal. Por lo tanto, dada su mejora clnica global, se tom la decisin de diferir cualquier intervencin. Durante la valoracin de seguimiento, se identific un aumento pronunciado de la glucemia basal (300-400 mg/dl), al igual que de la hemoglobina A1C (HbA1C). Por consiguiente, el paciente fue derivado al Joslin Diabetes Center para someterse a una prueba de tolerancia a la glucosa, al igual que al inicio de tratamiento con insulina. A los seis meses del episodio inicial, el paciente continuaba experimentando episodios intermitentes de diarrea y no haba recuperado su peso basal. Ms tarde, se someti a una prueba de funcin pancretica endoscpica. Se observ una concentracin pico de bicarbonato baja (69 mEq/l; normal, > 80 mEq/l), compatible con una insuficiencia secretora del pncreas. Como consecuencia, se inici tratamiento con suplementos de enzimas pancreticas. En la ecografa abdominal repetida no se demostraron evidencias de litiasis biliar residual, pero el estudio sugera la presencia de barro
reas de incertidumbre Tratamiento de las complicaciones locales

Apenas hay datos basados en la evidencia disponibles sobre el tratamiento ptimo de las complicaciones locales de la pancreatitis aguda. Se requieren comparaciones directas con respecto a la tolerabilidad y la eficacia de las estrategias endoscpicas en comparacin con las tcnicas quirrgicas de desbridamiento de las colecciones de lquido posnecrticas sintomticas (necrosis no encapsulada). Tambin se requieren datos adicionales sobre el momento ptimo del drenaje de las colecciones sintomticas, al igual que sobre la correccin quirrgica de la sospecha de una ruptura ductal.
Complicaciones sistmicas
Se requieren estudios longitudinales a mayor escala para valorar la incidencia de disfuncin tanto exocrina como endocrina tras pancreatitis aguda. Estos datos contribuirn a determinar si el examen de cribado de estas secuelas durante la valoracin de
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en la vescula biliar. En funcin de la cantidad mnima de tejido pancretico viable, as como por la gran coleccin de lquido asintomtica, se tom la decisin de no llevar a cabo una colecistectoma. En el ao posterior a su episodio de pancreatitis, el paciente no ha experimentado una recidiva de los sntomas. Ha reanudado su actividad laboral con su horario de trabajo habitual, pero se le ha recomendado que no participe en deportes de contacto debido a la persistencia de una gran coleccin de lquido pancretico posnecrtico. Lecturas recomendadas
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Viajes internacionales: prevencin y tratamiento de la diarrea del viajero

HERBERT L. DUPONT
Center for Infectious Diseases, University of Texas School of Public Health; Internal Medicine Service, St. Lukes Episcopal Hospital; Department of Medicine, Baylor College of Medicine; y Kelsey Research Foundation Houston, Texas, Estados Unidos
Cuadro clnico
Una mujer norteamericana de 29 aos de edad present fiebre (38,5 C) y diarrea sanguinolenta al cabo de tres das de su llegada a la India. Durante tres das tom ciprofloxacino, que haba trado consigo en su botiqun para el viaje, sin observar ningn beneficio. Al regresar a su ciudad natal en Estados Unidos, solicit atencin mdica por una diarrea persistente de 14 das de duracin y una prdida de 4,5 kg de peso. La valoracin gastrointestinal, incluyendo una estofagogastroduodenoscopia y una colonoscopia, proporcion resultados normales. Las muestras de heces fueron negativas para Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica mediante inmunoanlisis comerciales. Su mdico de cabecera le prescribi tratamiento con metronidazol durante siete das por la posibilidad de que la causa fuera una Giardia oculta, pero la paciente apenas observ una mejora de los sntomas. En el da 30 de su enfermedad, la diarrea haba disminuido y la fiebre haba remitido. Durante los seis meses siguientes, el cambio en la forma y consistencia de las heces se asoci a dolor y distensin abdominal intermitentes pero de carcter diario. El malestar abdominal mejoraba temporalmente con la defecacin.
( 14 das), y entonces deben buscarse los patgenos parasitarios Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora y Entamoeba. Despus de una diarrea bacteriana, incluida la del viajero, est bien documentado que acontece un sndrome del intestino irritable postinfeccioso (SII-PI). Este trastorno causa malestar y distensin abdominal de carcter crnico y un cambio de la forma de las heces; perdura ms de cinco aos en la mayora de individuos afectados. Rara vez la DV puede desenmascarar una enfermedad intestinal inflamatoria o una enfermedad celaca. El mecanismo fisiopatolgico ms importante de la DV es la secrecin hidroelectroltica a travs del intestino delgado y la mucosa colnica que se pierde en la luz intestinal. Debido al reconocimiento de la importancia de la secrecin intestinal en la enfermedad, se estn desarrollando nuevos frmacos antisecretores como tratamiento de la diarrea aguda.
Estrategias de tratamiento y evidencias de apoyo

Estn disponibles dos medios de prevencin de la DV que es preciso considerar. El primero es observar la debida precaucin con
El problema
Alrededor del 80 % de las diarreas del viajero (DV) se deben a enteropatgenos bacterianos. La Escherichia coli diarreognica, la E. coli enterotoxignica y la E. coli enteroagregativa explican alrededor de la mitad de los casos de DV. Los agentes vricos, en particular los norovirus, causan el 5-15 %. Los parsitos protozoarios explican un pequeo porcentaje. Estos patgenos son causas importantes entre las personas que viajan a Rusia y en las que visitan cualquier regin del mundo no industrializado y desarrollan diarrea persistente. La figura 1 define las presentaciones clnicas importantes de la DV. Alrededor del 85 % de los casos consisten en un aumento del nmero de deposiciones, que son amorfas en comparacin con lo normal (diarrea acuosa). Alrededor del 10 % de los afectados presentan gastroenteritis, con vmitos como caracterstica primaria de la enfermedad. La disentera febril se observa en el 3-5 % de los casos de DV que se originan en Suramrica y frica y en el 5-10 % de los individuos que adquieren la enfermedad en el sur de Asia. Los enteropatgenos bacterianos invasivos, como Shigella, Campylobacter y Salmonella, son la causa de la mayora de diarreas disentricas. Raras veces (< 1 %), la Entamoeba histolytica (amebiasis) puede detectarse como causa de disentera en viajeros. En el 3-5 % de los casos se desarrolla diarrea persistente
Los vmitos son la caracterstica primaria Diarrea acuosa sin fiebre o disentera Fiebre Diarrea persistente ( 38,5 C) y/o ( 14 das) disentera (diarrea sanguinolenta)+
Patgeno Gastroenteritis Patgeno Diarrea secretora, parasitario (vase vrica (con con frecuencia bacteriano invasivo texto), dficit de frecuencia, debida a E. coli probable (Shigella, lactasa, diarrea norovirus) o toxina o Campylobacter, diarreognica, de Brainred, SII preformada* en ocasiones, cualquier patgeno postinfeccioso, Salmonella o puede causar el EII subyacente Entamoeba sndrome o enfermedad histolytica) celaca E. coli diarreognica = E. coli enterotoxignica (ECET), E. coli enterogregativa (ECEA) o E. coli difusamente adherente (ECDA); *Toxina de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. +Rara vez E. coli productora de toxina puede inducir diarrea sanguinolenta, en general, sin fiebre. Figura 1. Presentacin clnica y alteraciones fisiopatolgicas en la infeccin entrica entre viajeros de pases industrializados a regiones en desarrollo. EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: sndrome del intestino irritable.
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Viajero que visita con frecuencia regiones en desarrollo, tasa reducida de incidencia de DV durante el viaje previo, que se aloja en los mejores hoteles y presta atencin cuidadosa al consumo de alimentos y bebidas
Viaje importante con Episodio previo de diarrea un programa rgido con del viajero, presencia imposibilidad de tolerar de proceso mdico una enfermedad entrica inestable (p. ej., diabetes de 10 horas, insulinodependiente, o individuo que solicita insuficiencia cardaca medicacin preventiva congestiva, enfermedad antes de emprender el inflamatoria intestinal, viaje sndrome del intestino irritable, cncer metastsico) o tratado con inhibidor de la bomba de protones
Consumo de alimentos seguros: los servidos calientes; pieza de fruta/verdura sin piel; alimentos secos, como el pan, y aqullos con un alto contenido de azcares, incluyendo jarabes, gelatinas, mermelada y miel; y utilizacin de agua del grifo slo para el cepillado de dientes y nunca para beber; bebidas embotelladas con el tapn intacto, en particular aqullas con gas; tratamiento rpido de la DV que se desarrolla (vase figura 3)
Consumo de alimentos y bebidas seguros (vase cuadro previo) y consideracin de quimioprofilaxis con rifaximina en dosis de 200 mg con cada comida principal durante el viaje (dos comprimidos al da) o dos comprimidos de subsalicilato de bismuto masticados con las comidas y a la hora de acostarse (8 comprimidos/da o 2:1 g/da) y tratamiento rpido de la diarrea que se desarrolla (vase figura 3)
Figura 2. Prevencin de la diarrea del viajero (DV) en individuos que viajan a regiones en desarrollo desde pases industrializados.
los alimentos y bebidas que consume el viajero; el segundo, la administracin de quimioprofilaxis durante los viajes a las regiones de alto riesgo (figura 2) En este artculo se consideraran ambos medios.
Prevencin de la DV mediante una cuidadosa seleccin de los alimentos y bebidas consumidos

Las evidencias que implican a los alimentos como origen de la mayora de casas de DV son convincentes. Los patgenos bacterianos pueden sobrevivir en los alimentos o en su superficie si no se calientan a 60 C antes de su consumo. Las bacterias necesitan humedad para proliferar y se detectarn con regularidad en los alimentos hmedos mantenidos a temperatura ambiente. La piel de la fruta y la verdura no lavadas suele estar contaminada por enteropatgenos bacterianos. El elevado contenido de azcares de jarabes, gelatinas, mermeladas y miel inhibe el crecimiento de las bacterias. Se considera que las bebidas embotelladas con un tapn intacto y, en particular, aqullas con gas no entraan riesgos ni siquiera para individuos con inmunodeficiencia. En la figura 2 se citan brevemente los alimentos y bebidas sin riesgos para ayudar al viajero prudente a concentrarse en los que probablemente son seguros durante un viaje de alto riesgo.
medida de prevencin de las enfermedades entricas observadas en viajeros internacionales que visitan regiones de alto riesgo. Esta observacin representa la primera prueba de que los patgenos bacterianos son responsables de la mayor parte de casos de la enfermedad. Aunque es conocido que las fluoroquinolonas previenen la enfermedad y que la acitromicina probablemente es eficaz, hay dos preocupaciones relacionadas con la recomendacin de los frmacos absorbidos como agentes profilcticos. En primer lugar, su uso difundido puede alentar el desarrollo de resistencia antimicrobiana a estos importantes frmacos en la flora bacteriana extraintestinal, lo que limita su eficacia en el tratamiento de una infeccin sistmica. En segundo lugar, su absorcin puede dar lugar a efectos adversos sistmicos potencialmente graves. La rifaximina, un frmaco antibacteriano que apenas se absorbe, rene las propiedades ideales para la quimioprofilaxis con una baja frecuencia de efectos adversos y una preocupacin reducida acerca del desarrollo de resistencia antimicrobiana extraintestinal. Aunque una dosis diaria nica es eficaz en la prevencin de la DV, la dosis recomendada es un comprimido de 200 mg dos veces al da con las principales comidas mientras el viajero permanezca en reas de riesgo elevado. Se recomiendan dos dosis para una mayor proteccin y garantizar que, como mnimo, se toma una dosis diaria en el caso de los viajeros que no se adhieren al tratamiento. En los ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo, la rifaximina previno ms del 60-70 % de los casos de DV que habran acontecido sin su administracin. Las causas de DV durante la quimioprofilaxis en su mayor parte no se han estudiado, aunque es probable que se deban a virus y protozoos. El uso diario de rifaximina no se asocia a efectos adversos conocidos. El subsalicilato de bismuto (SSB) es un frmaco alternativo para la quimioprofilaxis en la prevencin de la DV. Puede conferir la misma eficacia (tasa de proteccin del 65 %), pero es una estrategia menos conveniente. La dosis para adultos es de dos comprimidos con las comidas y a la hora de acostarse u ocho comprimidos al da (2,1 g/da). Su administracin se asocia a una discroma negruzca de la lengua y las heces y acfenos leves.
Tratamiento de la DV
Como tratamiento de la DV se dispone de tres frmacos antibacterianos curativos que suelen ser eficaces, descritos en este artculo en el orden de su desarrollo. El ciprofloxacino trata la mayora de causas de DV no relacionada con Campylobacter y se administra en una dosis de 750 mg al da durante 1-3 das. Es de menor coste que las otras opciones, ya que est comercializado como genrico, aunque es posible que su precio no sea mucho ms bajo en la mayora de las oficinas de farmacia. La rifaximina es eficaz en la mayora de casos de DV cuando no se debe a un enteropatgeno bacteriano invasivo. Se administra en una dosis de 200 mg tres veces al da durante tres das. La acitromicina es eficaz para la mayora de patgenos y es el frmaco de eleccin para la DV disentrica febril, administrada a adultos en una dosis de 1.000 mg una sola vez. Los nios con DV moderada o grave pueden recibir este frmaco en una dosis de 10 mg/kg/da, administrada a diario durante tres das (dosis diaria mxima de 500-1.000 mg). La loperamida puede administrarse con un agente antimicrobiano para una respuesta ptima. Produce una mejora rpida de
Prevencin de la DV mediante administracin de quimioprofilaxis

Desde la dcada de 1950 es bien conocido que los frmacos antibacterianos administrados a diario son una importante
EDUCATION PRACTICE
Viajes internacionales: prevencin y tratamiento de la diarrea del viajero
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la diarrea mientras el frmaco antibacteriano produce sus efectos curativos. Cundo se administra como nico tratamiento para adultos, se prescribe en una dosis de 4 mg iniciales, seguida de 2 mg despus de cada deposicin diarreica, sin superar 8 mg/da durante un mximo de dos das. El estreimiento posdiarreico es un sntoma habitual en los viajeros tratados con este frmaco. Se sugiere que, si se aade al tratamiento antibacteriano de la DV en adultos, slo se administre la dosis de carga (4 mg) sin dosis adicionales para evitar este efecto adverso. Es probable que el hidrocloruro de difenoxilato con atropina sea tan eficaz como la loperamida, aunque se asocia a algunos inconvenientes, incluyendo los efectos adversos de la atropina y los efectos opiceos centrales, ms importantes que los observados con la administracin de loperamida, si un nio consumiera accidentalmente la medicacin de su progenitor. En la figura 3 se muestran las estrategias recomendadas de tratamiento para individuos con DV, basadas en las caractersticas clnicas y los destinos del viaje.
tromicina, para la baja frecuencia de diarrea disentrica febril. Si los viajeros son reacios a adquirir y llevar consigo dos frmacos, cualquiera de los tres recomendados previamente es una opcin razonable considerando la naturaleza autolimitada de la DV no tratada.
Guas clnicas publicadas

La Infectious Diseases Society of America ha desarrollado guas que tambin consideran las fluoroquinolonas, la rifaximina y la acitromicina como frmacos clave para el autotratamiento de la DV. En su publicacin, se indicaba que las primeras eran la clase de frmacos recomendada para administrar cuando se utiliza quimioprofilaxis como prevencin de la DV. En la revisin de la ISTM de las evidencias cientficas disponibles no se consideraban las fluoroquinolonas como ptimas para la prevencin de la enfermedad. En el artculo publicado, la ISTM indicaba que, debido a su reducido nivel de absorcin, la rifamixina era el frmaco disponible mejor tolerado con pocas probabilidades de desarrollo de resistencia antibacteriana sistmica en comparacin con las fluoroquinolonas y la acitromicina.
Evidencias que respaldan la estrategia teraputica

La International Society of Travel Medicine (ISTM) emple una revisin por expertos de mltiples pases de las pruebas existentes de los principios de tratamiento y prevencin de la diarrea del viajero, publicada en el Journal of Travel Medicine (vase lecturas recomendadas). Estas publicaciones incluyen la bibliografa que proporciona las evidencias cientficas de las recomendaciones efectuadas en las dos publicaciones de la ISTM y las del presente artculo.
Recomendaciones
Es probable que la paciente presentada en el artculo experimentara un SII postinfeccioso. Sufri una enfermedad disentrica y no respondi al tratamiento con ciprofloxacino, lo que sugiere que era portadora de una infeccin por Campylobacter, una importante causa de DV adquirida en el sur de Asia. Tambin parece ser de particular importancia en el desarrollo del SII. Para pacientes con diarrea sanguinolenta adquirida durante el viaje, la acitromicina es el tratamiento de eleccin. Dada la im-
reas de incertidumbre
Hay tres problemas acuciantes con respecto al tratamiento y la prevencin de la DV que requieren un estudio adicional. La primera rea de incertidumbre en su prevencin es si las precauciones cuidadosas en la ingestin de alimentos y bebidas dan lugar a una disminucin de las enfermedades entricas en los viajeros internacionales. Slo se dispone de un estudio prospectivo sobre el efecto protector de las restricciones alimentarias en la prevencin de la DV que demuestra una relacin del nmero de transgresiones dietticas y la tasa de diarrea. Otros estudios retrospectivos sugieren que es difcil reducir la tasa de DV teniendo cuidado con lo que se consume o bebe. El segundo problema decisivo en medicina del viajero es si la quimioprofilaxis previene las complicaciones postratamiento, incluido el sndrome del intestino irritable (SII). Los estudios disponibles sugieren que el sndrome se presenta ms a menudo en pacientes que han desarrollado DV, lo que sugiere que una enfermedad sintomtica es uno de los factores de riesgo importantes para el desarrollo de sintomatologa gastrointestinal crnica. Si esto es verdad, la prevencin de la diarrea reducira la incidencia del SII despus del viaje. El tercer problema que requiere respuestas se relaciona con la seleccin del frmaco para el autotratamiento de la diarrea del viajero. En condiciones ideales, los viajeros deberan llevar consigo dos frmacos para los viajes a regiones en desarrollo: 1) rifaximina, para administrar como tratamiento emprico de la diarrea acuosa aguda habitual sin fiebre o disentera, en funcin de la eficacia y perfil de seguridad previsibles del frmaco, y 2) aci-
Vmitos como caracterstica primaria
Diarrea acuosa sin fiebre o disentera
Fiebre ( 38,5 C) y/o disentera o diarrea durante tratamiento con rifaximina o quimioprofilaxis con subsalicilato de bismuto
Diarrea persistente ( 14 das)
Rifaximina Lquidos 200 mg tres y electrlitos veces al da (sopas y caldo, durante tres das; refrescos y ciprofloxacino galletas saladas) 750 mg una vez y tratamiento al da con subsalicilato durante 1-3 das; de bismuto o acitromicina (30 ml o dos 1.000 mg en comprimidos dosis nica* cada 30 minutos para ocho dosis)
Acitromicina 1.000 mg en una dosis nica*
Tratar como diarrea acuosa sin fiebre o disentera, sometiendo a los fracasos del tratamiento a una evaluacin en busca de parsitos y otras causas de la enfermedad (vase texto)
* Para una respuesta ms rpida, puede aadirse al tratamiento recomendado loperamida en una dosis nica de 4 mg. Figura 3. Tratamiento emprico de la diarrea del viajero basado en la presentacin clnica.
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DUPONT
portancia predecible de la DV en individuos procedentes de regiones industrializadas durante los viajes a regiones tropicales y semitropicales en desarrollo y la incidencia habitual de los sntomas persistentes tras un episodio de DV, en medicina de viajes, en la actualidad se detecta un mayor nfasis en su prevencin. Todos los individuos que planifican un viaje a regiones tropicales y semitropicales deben ir provistos de al menos uno de los antibiticos eficaces para el autotratamiento de la DV. Para aqullos que regresan con diarrea, se recomienda tratamiento antibitico emprico sin una evaluacin de la causa, considerando la falta de utilidad de una valoracin de laboratorio en busca de las causas habituales de DV y la respuesta clnica favorable previsible a los antibiticos. Una evaluacin de laboratorio y endoscpica est indicada para pacientes con falta de respuesta al tratamiento, en particular cuando los sntomas persisten durante ms de 14-30 das. Lecturas recomendadas
1. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC, et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of rifaximin to prevent travelers diarrhea. Ann Intern Med 2005;142:805812.
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Stermer E, Lubezky A, Potasman I, et al. Is travelers diarrhea a significant risk factor for the development of irritable bowel syndrome? A prospective study. Clin Infect Dis 2006;43:898901. DuPont HL, Jiang ZD, Belkind-Gerson J, et al. Treatment of travelers diarrhea: randomized trial comparing rifaximin, rifaximin plus loperamide, and loperamide alone. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:451456. Tribble DR, Sanders JW, Pang LW, et al. Travelers diarrhea in Thailand: randomized, double-blind trial comparing singledose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimen. Clin Infect Dis 2007;44:338346. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(3):187196. Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg 2009;80:609614. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, et al. Expert review of the evidence base for self-therapy of travelers diarrhea. J Travel Med 2009;16:161171. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, et al. Expert review of the evidence base for prevention of travelers diarrhea. J Travel Med 2009;16:149160.
ORIGINAL ARTICLES
Un metaanlisis demuestra que la endoscopia con cpsula de colon es efectiva en la deteccin de plipos colorrectales
CRISTIANO SPADAa, CESARE HASSANa, RICCARDO MARMOb, LUCIO PETRUZZIELLOa, MARIA ELENA RICCIONIa, ANGELO ZULLOc, PAOLA CESAROa, JULIA PILZd y GUIDO COSTAMAGNAa
a c
Dipartamento di Endoscopia Digestiva, Universit Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia; bDipartamento di Gastroenterologia, Ospedale di Polla, Polla, Italia; Dipartamento di Gastroenterologia, Ospedale Regina Margherita, Roma, Italia; y dDepartment of Gastroenterology, Kantonsspital Liestal, Liestal, Suiza
Fundamento y objetivos: La endoscopia con cpsula colnica es una tcnica no cruenta y no dolorosa usada para examinar el colon sin sedacin o insuflacin de aire. Efectuamos una revisin sistemtica y un metaanlisis para valorar su precisin en la deteccin de los plipos colorrectales. Mtodos: Efectuamos una bsqueda de los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y SCOPUS desde 2006 a 2009, usando los trminos de bsqueda cpsula de colon y Pillcam de colon; las bsquedas incluyeron los resmenes. Se incluyeron los estudios que prestaban atencin a la deteccin de los plipos colorrectales con ECC y verificados con la colonoscopia de referencia intraindividuo. Dentro de cada estudio, el riesgo de sesgo se determin de acuerdo con las recomendaciones Quality Assessment of Diagnostic Accuracy in Systematic Reviews. Se calcularon la sensibilidad y la especificidad por paciente para la deteccin de los plipos de cualquier tamao y de hallazgos significativos (plipos > 6 mm de dimetro o nmero > 3). Se produjeron diagramas de flujos basados en modelos de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo a travs de estudios se evalu usando estadstica de heterogeneidad interestudio, una metarregresin y la prueba de Egger. Resultados: En ocho estudios se proporcionaban datos de 837 pacientes; las prevalencias de los plipos y de hallazgos significativos fueron del 57 y el 27,4 %, respectivamente. La sensibilidad de la ECC para la deteccin de plipos de cualquier tamao y de hallazgos significativos fue del 71 y el 68 %, respectivamente. La especificidad de la ECC para la deteccin de plipos de cualquier tamao y de hallazgos significativos fue del 75 y el 82 %, respectivamente. No se detectaron altos niveles de heterogeneidad (heterogeneidad interestudio, > 75 %). La heterogeneidad moderada se explic parcialmente por el diseo diferente de los estudios individuales. La ECC identific 16 de las 21 lesiones cancerosas detectadas con colonoscopia (sensibilidad combinada, 76 %). Conclusiones: La sensibilidad de la ECC para la deteccin de plipos y de hallazgos significativos se compara favorablemente con otras estrategias no cruentas de cribado del cncer colorrectal. Es probable que su especificidad se haya subestimado porque los operadores que
revisan el vdeo permanecen ciegos para los resultados del examen con la colonoscopia de referencia.
n los pases occidentales, el cncer colorrectal (CCR) representa una importante causa de morbilidad y mortalidad1. A pesar del hecho de que se ha demostrado que la identificacin y la extirpacin de los plipos precancerosos en la colonoscopia son efectivas en su prevencin2, lamentablemente, la adhesin al cribado de este cncer sigue siendo baja, en particular cuando se compara con los programas de cribado del cncer de mama, cervical y de prstata3,4. Para mejorar la aceptabilidad y la tolerabilidad del examen de cribado del CCR, se ha utilizado por primera vez la endoscopia con cpsula Pillcam de colon (ECC) (Given Imaging, Ltd., Yoqneam, Israel)5-9. La ECC representa una colonoscopia no agresiva, no dolorosa, por va oral, capaz de examinar el colon sin requerir sedacin ni insuflacin de aire. La eficacia y la rentabilidad potenciales de la ECC en la prevencin del CCR dependen de su precisin para la deteccin de las lesiones colorrectales, como los plipos o las masas10. A su vez, dicha precisin puede relacionarse con las caractersticas tcnicas, como la calidad de la preparacin intestinal y la capacidad de la ECC para visualizar toda la mucosa colnica. En el caso de la ECC, la informacin esperanzadora se basa principalmente en las comparaciones con la colonoscopia intraindividuo, relativamente escasas, obtenidas a partir de centros individuales. Estos estudios varan considerablemente por lo que respecta l diseo, poblacin seleccionada y rendimiento tcnico de la ECC. El objetivo de la presente revisin sistemtica y metaanlisis fue valorar la precisin de la ECC segn lo verificado con la co-
Abreviaturas usadas en este artculo: CCR: cncer colorrectal; ECC: endoscopia con cpsula colnica; I2: heterogeneidad interestudio; IC: intervalo de confianza; MeSH: Medical Subject Headings; PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews of Meta-Analyses; TC: tomografa computarizada.
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SPADA & COls.
lonoscopia intraindividuo en la deteccin de las lesiones colorrectales.
Mtodos
Los mtodos del anlisis y los criterios de inclusin se basaron en las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews of Meta-Analyses (PRISMA)11.
Criterios de elegibilidad
Se consideraron para su inclusin todos los estudios en los que los individuos corran un riesgo promedio o un mayor riesgo de CCR, sometidos a ECC y a una colonoscopia completa para su verificacin. Para ser incluido en el presente anlisis, el estudio tena que prestar atencin a la deteccin de plipos colorrectales, con independencia de los hallazgos histolgicos. Los criterios de inclusin tambin requirieron la construccin de tablas de 2 2. Se excluyeron los estudios que no proporcionaban detalles de los plipos y su verificacin con una colonoscopia, al igual que aqullos con menos de 10 pacientes. No se incluyeron artculos de revisin, documentos de consenso, editoriales, comentarios o captulos de libros. En caso de sospecha de estudio duplicado, para la inclusin se consider el estudio ms reciente con la cohorte de mayor tamao.
Fuentes de informacin
La bsqueda de estudios publicados se efectu en octubre de 2009. Las publicaciones pertinentes se identificaron mediante las bases de datos MEDLINE, EMBASE y SCOPUS para el perodo desde 2006 a 2009 (es decir, hasta lo que conocen los autores, el que corresponde al momento en que se describi la tcnica por primera vez). En la bsqueda se usaron los trminos cpsula de colon, Pillcam de colon, endoscopia con cpsula, (un trmino de los Medical Subject Hedings [MeSH]) y colon (un trmino MeSH), sin restricciones de idioma. Efectuamos una bsqueda manual de las listas bibliogrficas de los artculos de revisin y valoramos los resmenes de los simposios (Digestive Disease Week y United European Gastroenterology Federation). Se recuperaron el artculo ntegro/resumen de todos los estudios pertinentes, y se efectuaron bsquedas manuales de las listas bibliogrficas de los artculos pertinentes identificados.
pendientemente lo siguiente: 1) ao de publicacin, 2) pas donde se efectu el estudio, 3) si era un estudio de un solo centro o multicntrico, 4) si era un estudio prospectivo o retrospectivo, 5) un resumen o un artculo, 6) nmero de pacientes considerados para la inclusin, 7) nmero de pacientes excluidos, 8) razones de la exclusin, 9) definicin de los hallazgos significativos, 10) nmero de pacientes incluidos, 11) media de edad, 12) sexo, 13) indicaciones clnicas de la colonoscopia, 14) prevalencia relativa de plipos de cualquier tamao, 15) hallazgos significativos, 16) tipo de preparacin intestinal adoptada, 17) nivel medio de preparacin intestinal adecuada (excedente o buena) en la ECC, 18) tasa media de excrecin ECC (definida como la excrecin de la cpsula o visualizacin del plexo hemorroidal en el tiempo quirrgico ECC), 19) tiempo medio de trnsito total ECC (de la boca al ano), 20) tiempo medio de trnsito colnico, 21) tasa de efectos adversos y 22) tipo de efectos adversos. Los hallazgos clnicamente significativos se definieron cmo plipos 6 mm y/o presencia de ms de tres plipos, con independencia de su tamao. En todos los casos, tratamos de identificar los cnceres establecidos de forma separada de los plipos. Cuando estuvieron disponibles lecturas a partir de mltiples observadores, seleccionamos la lectura inicial por parte del centro de experimentacin ms que las lecturas posteriores de expertos que aumentaran la precisin de la ECC de manera artificial. Tratamos de contactar con los investigadores originales si los datos eran incompletos o si fue necesario para resolver un conflicto o una incongruencia aparente en el artculo.
Riesgo de sesgo en los estudios individuales

Para valorar la calidad metodolgica de los estudios incluidos y detectar un sesgo potencial, usamos la Quality Assesment of Diagnostic Accuracy in Systematic Reviews12.
Variables sumarias
El principal criterio de valoracin de esta revisin sistemtica fue abordar las preguntas siguientes: 1) Cul es la sensibilidad y la especificidad por paciente de la ECC para la deteccin de plipos de cualquier tamao? 2) Cul es la sensibilidad y la especificidad de la ECC por paciente para la deteccin de hallazgos significativos? El criterio de valoracin secundario de esta revisin sistemtica fue abordar las preguntas siguientes: 1) Cul es la sensibilidad de la ECC por paciente para detectar un CCR? 2) Cul es la tasa de excrecin de la cpsula? 3) Cul es el nivel de preparacin intestinal excelente-bueno de la ECC? 4) Cul es el perfil de tolerabilidad de la ECC? La precisin de la ECC se defini mediante un anlisis por paciente para destacar su influencia en un contexto clnico y de cribado ms que su capacidad tcnica para detectar las lesiones colnicas.
Seleccin de los estudios

Dos investigadores (C. S. y C. H.) seleccionaron los estudios en funcin del ttulo y/o del resumen. Los revisores verificaron si se cumplan los criterios de inclusin y exclusin y, en caso de incertidumbre, se recuper y revis el texto ntegro de los artculos.
Proceso de obtencin de datos y lista de los tems

Dos revisores independientes efectuaron la extraccin de datos usando formularios predefinidos de extraccin de datos. Un tercer investigador (C. G.) arbitr los casos de falta de acuerdo. A partir de cada artculo, los revisores extrajeron inde-
Mtodos planificados de anlisis

Los valores de sensibilidad y especificidad de la ECC por paciente para la deteccin de plipos de cualquier tamao y de hallazgos significativos se resumieron mediante un modelo
ORIGINAL ARTICLES
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de efectos aleatorios. La heterogeneidad13 se valor utilizando el estadstico de heterogeneidad I2. Se supuso que los valores de I2 iguales al 25, el 50 y el 75 % representaran una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. Para determinar las caractersticas del estudio que influyeron en la heterogeneidad se utiliz un anlisis de metarregresin. Este anlisis se efectu en proporciones sometidas a una transformacin logartmica usando el comando meta del programa estadstico. Debido al nmero reducido previsible de masas detectadas en los estudios incluidos, se obtuvo una combinacin simple con un intervalo de confianza del 95 % de la sensibilidad de la ECC para detectar el cncer. Para las variables descriptivas se usaron la mediana y los lmites o la media con intervalos de confianza (IC) del 95 %, segn fuera apropiado.
la integracin metaanaltica de los estudios de precisin diagnstica, University of Michigan Medical School, Estados Unidos).
Resultados Seleccin de los estudios

En el metaanlisis se incluyeron ocho estudios5-8, 15-18, cuyas caractersticas principales se proporcionan en la tabla 1. El diseo de los estudios fue similar entre todas las series incluidas, que consistan en una comparacin tcnica prospectiva entre la ECC y la colonoscopia post-ECC, permaneciendo el endoscopista ciego para los resultados de la ECC. Para obtener informacin adicional, se contact con cinco investigadores.
Riesgo de sesgo a travs de estudios

Se produjo un grfico en embudo de las principales variables y para investigar si el sesgo de publicacin u otros efectos de los estudios a pequea escala podran haber afectado adversamente los resultados se us la prueba de Egger de la asimetra del grfico en embudo. De acuerdo con la regresin lineal de Egger para el sesgo de publicacin, se consider significativo un valor de p de dos colas (bilateral) 0,1014. Todos los clculos se efectuaron con el programa estadstico STATA, incluida una integracin dedicada (StataCorp, Houston, Estados Unidos; Dwamena, BA, 2007 Midas: mdulo Stata para
Participantes
En los estudios seleccionados se incluy a un total de 837 pacientes (edad mediana 57,5 aos; lmites 54-60 aos; mediana de pacientes de sexo masculino, 57 %; lmites 37-83 %) (tabla 1). En conjunto, se excluy a 31 (3,7 %) pacientes del anlisis final de estas series. Los criterios de exclusin ms frecuentes fueron el fracaso de la ECC para alcanzar el colon en un tiempo determinado (es decir, la incapacidad de atravesar el estmago o el intestino delgado) o de atravesar como mnimo el 20 % de la mucosa colnica, documentndose en 17 (2,3 %; IC del 95 %,
Tabla 1. Caractersticas de los estudios incluidos

Pacientes con Pacientes preparacin con Media intestinal excrecin Sexo de Pacientes Pacientes ECC, Pacientes, masculino, edad, incluidos, asintomticos, excelente, n (%) n (%)a n % aos n (%) n ( %) 91 41 332 60 37 55 57 56 58 84 (92) 36 (88) 320 (96) 58 (69) 17 (41) 0 (0) 38 (84) 31 (89) 230 (72) 67 (80) 30 (83) 302 (94)
Estudio Eliakim y cols.5 Schoofs y cols.6 Van Gossum y cols.7 Sieg y cols.8 Spada y cols.15 Gay y cols.16 SacherHuvelin y cols.17 Pilz y cols.18
a b
Ao de publicacin 2006 2006 2009
Pas del estudio Israel Blgica Europa
Artculo ntegro/ resumen
Centros
Artculo Multicntrico ntegro Artculo Un solo centro ntegro Artculo Multicntrico ntegro
2009 2008 2009 2009
Alemania Artculo Un solo centro ntegro Italia Resumen Un solo centro Francia Francia Artculo Un solo centro ntegro Resumen Multicntrico
38 40 128 105
83 42 52 63
56 58 55 60
36 (95) 40 (100) 126 (98) 105 (100)
36 (100) 18 (45) 74 (58) 105 (100)
28 (88) 17 (42) 103 (82) 52 (55)
27 (75) 35 (88) 114 (90) NAb
2008
Suiza
Resumen Un solo centro
62
59
59
59 (95)
30 (54)
15 (27)
36 (88)
Slo hace referencia a los pacientes incluidos en el anlisis Los autores describieron una tasa de excrecin global del 90 %, sin distinguir entre aqullos en los que la cpsula no alcanz el colon y aqullos en los que, tras penetrar en el colon, la cpsula no se excret. NA: no aplicable.
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SPADA & COls.
Tabla 2. Distribucin de los pacientes con plipos colorrectales de cualquier tamao, hallazgos significativos y cncer en los estudios seleccionados
Estudio n(%) Verdaderos positivos Falsos positivos Falsos negativos Verdaderos negativos 20 19 153 6 13 51 NA 22 8 10 56 0 8 51 12 3 0 0 14 1 1 0 0 0 15 4 24 1 4 14 NA 14 12 7 37 0 4 14 11 13 16 6 59 5 7 16 NA 6 8 3 31 0 5 16 10 3 0 0 0 0 0 0 0 0 33 7 84 24 16 45 NA 17 56 16 196 0 23 45 72 40
Pacientes con plipos colorrectales de cualquier tamao Eliakim y cols.5 36 (43) 25 (69) Schoofs y cols.6 212 (66) Van Gossum y cols.7 11 (31) Sieg y cols.8 20 (50) Spada y cols.15 67 (53) Gay y cols.16 NA Sacher-Huvelin y cols.17, a 28 (47) Pilz y cols.18 Pacientes con hallazgos significativos 16 (19) Eliakim y cols.5 13 (36) Schoofs y cols.6 87 (27) Van Gossum y cols.7 0 (0) Sieg y cols.8 13 (33) Spada y cols.15 67 (53) Gay y cols.16 22 (21) Sacher-Huvelin y cols.17 6 (10) Pilz y cols.18 Pacientes con cncer 0 Eliakim y cols.5 0 Schoofs y cols.6 19 Van Gossum y cols.7 1 Sieg y cols.8 1 Spada y cols.15 0 Gay y cols.16 0 Sacher-Huvelin y cols.17 0 Pilz y cols.18
a
Nota: todos los datos calculados se basan en un anlisis por paciente. En este estudio slo se describieron los hallazgos significativos. NA: no aplicable.
1,2-3,4 %) de 732 casos (en un estudio no se mencionaba esta informacin).
Intervenciones
Todos los pacientes se sometieron a una preparacin intestinal. Este rgimen consisti en la adicin de fosfato sdico a una preparacin de polietilenglicol. La mediana de las tasas de un nivel excelente-bueno fue del 77 %, variando desde el 27 al 89 % entre las diferentes series (tabla 1). En seis estudios se proporcionaba informacin sobre el trnsito colnico medio de la ECC5,7,8,15,16,18, mientras que en tres series7,8,18 se proporcionaban datos sobre el tiempo total de trnsito ECC (desde la boca al ano). Las medianas de los tiempos de trnsito colnico y boca a ano de la ECC fueron de 135 minutos (limites, 128-189 min) y de 276 minutos (limites, 275-291 min), respectivamente. Segn lo descrito previamente, la exclusin de pacientes en los que la ECC no alcanz el colon en el tiempo predeterminado no necesariamente indic que la cpsula visualiz la mucosa colnica ntegra de todos los pacientes incluidos. En las series incluidas, la tasa de excrecin ECC fue del 87 % (IC del 95 % 85-90 %), de modo que en el 13 % de los casos la colonoscopia ECC fue incompleta. Cuando se con-
sideraron acumulativamente los fracasos ECC para alcanzar el colon (es decir, los criterios de exclusin) o para visualizar toda la mucosa colnica una vez se alcanz el ciego, se estim que la tasa de excrecin global ECC fue del 86 % (IC del 95 % 83-88 %).
Resultados
Los hallazgos significativos se definan como plipos de 6 mm o ms en cinco estudios7,8,15,17,18 y como plipos de 6 mm o ms o un nmero de 3 o ms plipos en tres estudios5,6,16. La prevalencia de plipos de cualquier tamao se especificaba en siete estudios5-8,15,16,18, en un estudio slo se describan los hallazgos significativos17 y, de forma similar, en siete estudios se documentaba la prevalencia de hallazgos significativos5,7,15,16,17,18, porque en uno no se detect ningn caso8. La prevalencia global de plipos de cualquier tamao y hallazgos significativos en la colonoscopia (es decir, el patrn de referencia) fue del 57 % (399 casos) y el 27,4 % (221 casos), respectivamente (tabla 2). En los estudios incluidos slo se describan 21 casos de cncer, detectndose 19 en un estudio individual7.
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Riesgo de sesgo dentro de los estudios

Los pacientes fueron reclutados consecutivamente tan slo en un estudio8 en el que el 27 % de pacientes rechaz la participacin, mientras que en los otros estudios un reclutamiento no consecutivo impidi la evaluacin fiable de la tasa de abandonos. Tan slo dos estudios reclutaron exclusivamente a individuos asintomticos8,17, mientras que en el resto de los estudios se incluy una poblacin enriquecida con patologa, de modo que es poco probable que la poblacin del estudio represente una poblacin de cribado. En todos los estudios, la colonoscopia se efectu inmediatamente despus de la ECC, permaneciendo el endoscopista ciego para los resultados de sta. Esto se debi principalmente a la imposibilidad de leer los exmenes ECC antes de realizar la colonoscopia, siendo la nica excepcin un estudio en el que, despus de la intubacin cecal, se efectu un desenmascaramiento por segmentos16. Por esta razn, en general, los falsos negativos finales en la colonoscopia se clasificaron como falsos positivos en la ECC, lo que posiblemente subestim la precisin de esta tcnica. Para valorar su precisin en funcin de los resultados de la colonoscopia, se requiere un algoritmo de emparejamiento de los plipos entre los resultados de la ECC y la colonoscopia. Este algoritmo slo se detallaba en un estudio, en el cual el emparejamiento se basaba simplemente en el tamao de los plipos7.
Sntesis de los resultados

Los resultados de los estudios individuales se proporcionan en la tabla 2.
Plipos de cualquier tamao. Las estimaciones sumarias de la sensibilidad y la especificidad por paciente para la deteccin de plipos de cualquier tamao fueron del 71 % (IC del 95 % 66-76 %) y del 75 % (IC del 95 % 66-83 %), respectivamente, como se muestra en la figura 1. La I2 fue del 12,9 y el 53,9 % para la sensibilidad y la especificidad, respectivamente. Cuando se estim la especificidad de la ECC, el grado moderado de heterogeneidad se debi principalmente al nico estudio de cribado incluido en este anlisis8. Cuando se excluy esta serie del anlisis, no se detect una heterogeneidad residual significativa (I2 26 %, p = 0,23) con una estimacin de la especificidad del 52 % (IC del 95 % 65-78 %). Es preciso destacar que la baja prevalencia predecible de la enfermedad en un contexto de cribado podra haber favorecido la especificidad muy alta documentada a partir de los investigadores8. Un anlisis adicional en la metarregresin no explic la heterogeneidad residual. Hallazgos significativos. Las estimaciones sumarias por paciente de la sensibilidad y la especificidad de detectar hallazgos significativos fueron del 68 % (IC del 95 % 56-79 %) y el 82 % (IC del 95 % 77-85 %), respectivamente, como se muestra en la figura 2. La I2 fue del 61 y el 9,2 % para la sensibilidad y la especificidad, respectivamente. El grado moderado de heterogeneidad cuando se estim la sensibilidad de la ECC slo se debi a la serie en la que se permiti desenmascarar los resultados de la ECC en el momento de la colonoscopia16. Cuando se excluy esta serie, la I2 fue igual al 0 %, con una sensibilidad estimada del 62 % (IC del 95 % 54-69 %). Es de mencin que este desenmascaramiento podra haber permitido reclasificar los resultados aparentemente falsos positivos de la ECC en resultados verdaderos positivos de
Estudio
Sensibilidad (IC del 95 %)
Estudio
Especificidad (IC del 95 %)
Pilz y cols./2009 Sacher-Huvelin y cols./2009 Gay y cols./2009 Spada y cols./2009 Sieg y cols./2009 Van Gossum y cols./2009 Schoofs y cols./2006 Eliakim y cols./2006
0,79 (0,59-0,92) [] 0,76 (0,64-0,86) 0,65 (0,41-0,85) 0,55 (0,23-0,86) 0,72 (0,66-0,78) 0,76 (0,55-0,91) 0,56 (0,38-0,72)
0,55 (0,36-0,73) [] 0,76 (0,63-0,86) 0,80 (0,56-0,94) 0,96 (0,80-1,00) 0,78 (0,69-0,85) 0,64 (0,31-0,89) 0,69 (0,54-0,81)
Combinados
0,71 (0,66-0,76)
Combinados
0,75 (0,66-0,83) Q = 15,01, gl = 7,00, p = 0,04 I2 = 53,37 (16,16-90,58) 0,3 Especificidad 1,0
0,2 Sensibilidad 0,9
Q = 8,04, gl = 7,00, p = 0,33 I2 = 12,89 (0,00-71,29)
Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios incluidos que analizaban la sensibilidad y la especificidad de la endoscopia con cpsula de colon para la deteccin de plipos de cualquier tamao. gl: grados delibertad; IC: intervalo de confianza.
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SPADA & COls.
Estudio
%) Sensibilidad (IC del 95
Estudio
Sensibilidad (IC del 95 %)
0,50 (0,12-0,88) 0,55 (0,32-0,76) 0,88 (0,77-0,94) 0,62 (0,32-0,86) [] 0,64 (0,53-0,74) 0,77 (0,46-0,95) 0,50 (0,25-0,75)
0,75 (0,62-0,86) 0,87 (0,78-0,93) 0,76 (0,63-0,86) 0,85 (0,66-0,96) [] 0,84 (0,79-0,89) 0,70 (0,47-0,87) 0,82 (0,71-0,91)
Combinados
0,68 (0,56-0,79)
Combinados
0,82 (0,77-0,85) Q = 7,71, gl = 7,00, p = 0,36 I2 = 9,18 (0,00-100,00) 0,5 Especificidad 1,0
0,1 Sensibilidad 0,9
Q = 17,76, gl = 7,00, p = 0,01 I2 = 60,59 (30,05-91,14)
Figura 2. Diagrama de flujo de los estudios incluidos que analizaron la sensibilidad y la especificidad de la endoscopia con cpsula de colon para la deteccin de hallazgos significativos (plipos 6 mm y/o 3 plipos).
la prueba despus del desenmascaramiento, lo que explicara su mayor sensibilidad descrita por los investigadores16. Cncer. De los 21 carcinomas detectados en la colonoscopia, 16 se identificaron mediante ECC, correspondiendo a una sensibilidad combinada del 76 % (IC del 95 % 58-94 %). Efectos adversos. En siete series se describieron efectos adversos5-8,15,16,18. En conjunto, entre 771 pacientes se detectaron 29 casos, correspondiendo a una tasa del 4,1 % (IC del 95 % 2,6-5,6 %). Todos los efectos adversos parecieron leves/moderados (es decir, nuseas y dolor abdominal), con la excepcin de un caso de peritonitis pospolipectoma que probablemente se debi a la colonoscopia ms que al examen ECC.
Riesgo de sesgo a travs de estudios

Para examinar la heterogeneidad baja-moderada detectada se dibuj un grfico en embudo. ste no demuestra una asimetra significativa (figura 3). La prueba de Egger no fue significativa (p = 0,3 para un plipo de cualquier tamao; p = 0,8 para un hallazgo significativo).
Discusin
El presente anlisis demostr que la sensibilidad por paciente de la ECC para la deteccin de plipos de cualquier tamao y de hallazgos significativos, definidos como plipos 6 mm y/o 3 o ms lesiones, fue del 71 y el 68 %, respectivamente. Se podra argumentar que su sensibilidad es inferior a lo ptimo cuando se compara con la colonoscopia. No obstante, en un contexto de cribado, lamentablemente, la adhesin de la poblacin a la colo-
noscopia fue baja, con una variacin del 10 al 26 %3,4, de modo que la precisin en apariencia ms alta de este procedimiento se diluye por este cumplimiento tan bajo19. Por otra parte, la ECC es potencialmente ms atractiva que la colonoscopia porque no es cruenta, no es dolorosa, es segura y se administra por va oral y no por va rectal. Por lo tanto, la ECC podra compensar su precisin ms baja con una mayor tasa de asistencia en un contexto de cribado, aunque esto ha de confirmarse mediante estudios especficos. Por otra parte, su sensibilidad se compara favorablemente con las otras opciones no invasivas o menos invasivas de cribado del CCR. Por ejemplo, parece ser sustancialmente ms precisa que un examen de heces en la deteccin de hallazgos significativos; recientemente se describi una sensibilidad del 11,50 % para la deteccin de un cncer avanzado20. Su sensibilidad tambin parece ser similar a la deteccin de la sigmoidoscopia flexible, que identifica entre el 30 y el 70 % de todos los cnceres colorrectales20. Por otra parte, su sensibilidad parece ser ligeramente inferior al 78 % descrito para las lesiones 6 mm con la colonografa por tomografa computarizada (TC) en un ensayo multicntrico de publicacin reciente21. Sin embargo, a diferencia de este procedimiento, la ECC no se asocia con el riesgo de cncer inducido por la radiacin22, lo que podra representar una ventaja innegable en un contexto de cribado. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta el estadio preliminar de esta tecnologa, la ECC debe reservarse para los pacientes que podran correr un riesgo y/o tienen contraindicaciones de otros mtodos de cribado de diagnostico por la imagen, como la colonoscopia. Es de mencionar que tan slo en un estudio la colonoscopia se efectu despus de un desenmascaramiento por segmentos, ya que se ha recomendado para los estudios con colonografa
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por TC21. Por esta razn, es probable que los datos de la presente revisin subestimen la sensibilidad de la ECC, ya que es posible que algunos de los plipos clasificados como falsos positivos en realidad sean falsos negativos en la colonoscopia. En particular, en los estudios comparativos y en comparaciones directas con la colonografa por TC23,24 se ha demostrado una sensibilidad subptima de la colonoscopia, incluso para las lesiones extensas. La sensibilidad de la ECC para la deteccin de plipos tambin se ha relacionado con la calidad de la preparacin intestinal. El presente anlisis demostr que en casi el 30 % de los pacientes se observ una limpieza insuficiente (es decir, regular o insatisfactoria). Debido a la incapacidad de la ECC para una aspiracin o lavado, esta baja calidad de la preparacin intestinal probablemente afecta a la estimacin sumarizada de la sensibilidad. Es de mencin que en tres estudios se observ una tasa muy baja de un nivel bueno y excelente de preparacin intestinal15,17,18, a pesar de que la pauta de preparacin fue muy similar a la del resto de las series. No est claro si esto depende de factores clnicos no examinados que podran afectar a la calidad de la preparacin en la ECC, como la edad, el sexo o el momento de la administracin, o a diferencias subjetivas en la interpretacin de grados similares de preparacin intestinal entre estudios. De acuerdo con el presente anlisis, se estim que la especificidad de la ECC por paciente era del 68 y el 82 % para la deteccin de plipos de cualquier tamao y de hallazgos significativos, respectivamente. De forma parecida a la estimacin de la sensibilidad, la especificidad de la ECC podra haberse subestimado, porque en ninguna de las series incluidas excepto en una se enmascararon los resultados de la tcnica en el momento de la colonoscopia. Por ejemplo, en un estudio se decidi que, en caso de discordancia entre la ECC y la colonoscopia, un comit de adjudicacin revisara los vdeos de la ECC. La especificidad antes y despus de la adjudicacin fue del 77 y el 94 %, respectivamente17. Otra razn para explicar esta especificidad subptima de la ECC podra ser la curva de aprendizaje de los lectores de la tcnica. En un estudio se efectuaron tres lecturas diferentes de los hallazgos, de acuerdo con la experiencia del lector. La especificidad de la ECC para los plipos 6 mm vari del 83 al 100 %, valorada por el lector menos experto al ms experto, respectivamente5.
En el presente estudio slo se combinaron unos pocos cnceres. La razn de ello es, por una parte, el tamao relativamente reducido de la muestra de los estudios incluidos y, por otra parte, que hubo una prevalencia reducida esperada de CCR en poblaciones no seleccionadas. La sensibilidad de la ECC del 76 % para detectar el cncer, basada principalmente en los hallazgos del estudio multicntrico a mayor escala incluido en la presente srie7, parece ser subptima cuando se compara tanto con la colonoscopia como con la colonografia por TC21, lo que probablemente es comparable con las sensibilidades del examen de las heces y la sigmoidoscopia flexible20. Aunque hoy en da esta sensibilidad subptima de la ECC para la deteccin del cncer podra ser un argumento en contra de su uso en pacientes con riesgo elevado de carcinoma colorrectal, como aqullos 40 aos de edad con hemorragia rectal o anemia, es preciso minimizar su influencia en la aplicacin final de la tcnica en un contexto de cribado. Es probable que en individuos asintomticos de 60 aos de edad el cncer prevalente vare entre el 0,2 y el 0,4 %24,245, de modo que, si se admite una sensibilidad del 76 %, para pasar por alto un cncer prevalente se debera someter a un cribado a 1.389 individuos asintomticos. El presente estudio tambin trat de valorar la calidad de los estudios incluidos para definir su generalizacin, la congruencia y la validez de los resultados del estudio. El aspecto ms potente de este anlisis fue que los valores de la precisin de la ECC se basaron en un estndar de referencia independiente (es decir, la colonoscopia), que se efectu para todos los individuos en un perodo muy breve de tiempo. El aspecto ms dbil probablemente estuvo representado por la aplicabilidad clnica limitada de los resultados del estudio. En tan slo un estudio8 se efectu una inclusin consecutiva, de modo que es probable que la tasa de abandonos se subestimara porque no se puede excluir que, como mnimo en un contexto de cribado, algunos pacientes pudieran rechazar la extensa preparacin intestinal o la precisin subptima. Adems, todos los estudios excepto dos incluyeron una poblacin enriquecida con patologa, de modo que los lectores de la ECC, al esperar una elevada prevalencia de lesiones polipoideas, podran haber aumentado artificialmente su sensibilidad a expensas de una especificidad ms baja. Por lo tanto, las estimaciones ECC de la precisin no deben proyectarse inmediatamente en un contexto de cribado. Una segunda debilidad estuvo representada por una descripcin insuficiente del algoritmo
Prueba de Deek de la asimetra del grfico en embudo

0,05 p = 0,78 0,05 Estudio Lnea de regresin
Prueba de Deek de la asimetra del grfico en embudo

p = 0,258
1/raz (ESS)
1/raz (ESS)
0,1
0,1
Estudio Lnea de regresin
0,15
Figura 3. Grfico en embudo del error estndar por la odds ratio de todos los estudios incluidos para (A) plipos de cualquier tamao y (B) hallazgos significativos (plipos 6 mm y/o 3 plipos). ESS: effective sample size (tamao efectivo de la muestra).
0,15
0,2
0,2 1
10
100
1.000
0,25 1
10
100
1.000
Odds ratio diagnstica
Odds ratio diagnstica
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SPADA & COls.
de emparejamiento de los plipos entre la ECC y la colonoscopia en todos los estudios excepto en uno7. Es probable que esto haya subestimado la sensibilidad de la ECC, porque sus falsos positivos para el plipo ndice podran haberse reclasificado como verdaderos positivos, ya que con la colonoscopia se detect por azar un plipo diferente en otro segmento del colon. Adems, en el nico estudio que describi claramente esta metodologa, el emparejamiento de los plipos se bas simplemente en las estimaciones del tamao. En particular, la determinacin de referencia se efectu con una pinza de biopsia, cuya imprecisin es bien conocida, y as mismo nunca se ha demostrado que la valoracin del tamao con la ECC sea lo suficientemente precisa7. En el presente anlisis se detect un grado moderado de heterogeneidad, lo que limita la validez de dos estimaciones, a saber, la especificidad para la deteccin de plipos de cualquier tamao y la sensibilidad para la deteccin de hallazgos significativos. Esto podra justificar la necesidad de emprender estudios a mayor escala en un mbito ms controlado. No obstante, en ninguna de nuestras estimaciones se detect una heterogeneidad elevada. Cuando se considera el diseo no aleatorizado de los estudios seleccionados, esto refuerza el significado de nuestras estimaciones. Tambin se seleccion apropiadamente un modelo de efectos aleatorios para compensar la heterogeneidad moderada detectada en estas dos estimaciones. Tambin identificamos los estudios responsables de la heterogeneidad descrita, mientras que un anlisis extenso de metarregresin y la evaluacin del sesgo de publicacin/pequeo tamao de las muestras no logr identificar otras variables de confusin. El presente anlisis adolece de limitaciones. Presentamos los datos de precisin para la deteccin de plipos y de hallazgos significativos con la asuncin implcita de que la polipectoma postECC podra dar lugar a la prevencin del cncer colorrectal. Sin embargo, un estudio epidemiolgico reciente, que demuestra la falta de incidencia de CCR o la disminucin de la mortalidad tras colonoscopia de colon derecho, pone en duda esta hiptesis26. Slo incluimos datos para los plipos, con independencia de su histologa. Por lo tanto, no pudimos evaluar la precisin para la deteccin de lesiones neoplsicas, siendo probable una prdida de especificidad debido a la identificacin ECC de plipos hiperplsicos. Definimos los hallazgos significativos por separado de los plipos de cualquier tamao, con la asuncin implcita de que la identificacin de pacientes con al menos un plipo 6 mm o 3 o ms lesiones era el mpetu en la prevencin del cncer colorrectal. No obstante, la mayora de los datos sobre el posible papel de estas lesiones se originan de los estudios de seguimiento pospolipectoma, en los que simplemente se han relacionado con un mayor riesgo de recidiva de un tumor avanzado27. No tuvimos en cuenta las implicaciones econmicas. Se ha demostrado que un programa de cribado con ECC es de coste sustancialmente mayor que uno basado en la colonoscopia, cundo se consideran los costes similares de los procedimientos iniciales, junto con el coste adicional de la tasa pertinente de polipectomas post-ECC, al igual que un coste ms elevado de los CCR no prevenidos10. En conclusin, la presente revisin sistemtica proporcion estimaciones fiables de la precisin de la ECC. Su sensibilidad para la deteccin de plipos parece comprarse favorablemente con las otras opciones no cruentas de cribado del CCR. Es probable que su especificidad se subestime por la ausencia de
desenmascaramiento de los resultados ECC en el momento de la colonoscopia. Estas estimaciones no deben proyectarse inmediatamente en un mbito de cribado, ya que en la mayora de estudios incluidos hubo poblaciones enriquecidas en patologa. Es preciso que los estudios futuros elaboren un algoritmo ms riguroso de emparejamiento de los plipos entre la ECC y la colonoscopia para evitar la clasificacin incorrecta de los resultados del procedimiento. Referencias bibliogrficas
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Los criterios de Pars son eficaces en el diagnstico del sndrome de superposicin de cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune
EDITH M. M. KUIPERa, PIETER E. ZONDERVANb y HENK R. VAN BUURENa
a
Department of Gastroenterology and Hepatology, bDepartment of Pathology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Holanda
Fundamento y objetivos: La cirrosis biliar primaria (CBP) y la hepatitis autoinmune (HAI) difieren en sus caractersticas clnicas, de laboratorio e histolgicas, al igual que en la respuesta al tratamiento. Un reducido subgrupo de pacientes presenta un sndrome superpuesto con caractersticas de ambas enfermedades, aunque no se ha alcanzado un consenso sobre su definicin o los criterios diagnsticos. Evaluamos el significado de los criterios usados para diagnosticar el sndrome de superposicin CBP-HAI. Mtodos: Este estudio retrospectivo, monocntrico, incluy a todos los pacientes con un diagnstico de CBP, HAI o sndrome de superposicin CBP-HAI, basado en los criterios de Pars desde enero de 1990 (n = 134); los pacientes fueron seguidos durante 9,7 3,7 aos. Los tres grupos se compraron en relacin con las caractersticas clnicas, de laboratorio e histolgicas. Los pacientes con un sndrome de superposicin o con CBP se clasificaron mediante sistemas de puntuacin de HAI revisados y simplificados para valorar su capacidad de identificar apropiadamente todos los casos de este ltimo proceso. Resultados: La sensibilidad y la especificidad de los criterios de Pars para diagnosticar el sndrome de superposicin fueron del 92 y el 97 %, respectivamente. La sensibilidad y la especificidad de los sistemas de puntuacin de la HAI fueron considerablemente ms bajas. En pacientes con el sndrome de superposicin, la tasa de supervivencia libre de trasplante a los 10 aos fue del 92 %. Conclusiones: Los criterios diagnsticos de Pars detectan el sndrome de superposicin (CBP y HAI) con elevados niveles de sensibilidad y especificidad. El valor clnico del sistema de puntuacin revisado y simplificado de la HAI no es tan fiable. Los pacientes con sndrome de superposicin CBP-HAI tienen una tasa de supervivencia libre de trasplante a los 10 aos del 92 %.
los criterios diagnsticos del sndrome de superposicin y su pronstico a largo plazo est mal definido7. En el diagnstico de pacientes con posibles sndromes de superposicin se afrontan diversos problemas, entre los que se incluyen el hecho de que en muchos pacientes con CBP se detectan caractersticas la HAI, como una hepatitis de interfase (leve), el aumento de la concentracin srica de inmunoglobulina (Ig) y la presencia de anticuerpos antimsculo liso (ASMA). As mismo, los pacientes con HAI pueden tener caractersticas de la CBP, como alteraciones biliares, aumento de la concentracin srica de IgM y positividad de los AMA. Chazouilleres y colaboradores4 propusieron criterios diagnsticos detallados para el sndrome de superposicin CBP-HAI (criterios de Pars) pero, hasta lo que conocen los autores, nunca se han validado. Para la HAI, el International Autoimmune Hepatitis Group ha desarrollado sistemas diagnsticos de puntuacin numricos8-12. Estos sistemas de puntuacin no se disearon para el diagnstico de HAI en pacientes con CBP. Esto se ilustra por el hecho de que la presencia de AMA o de cambios biliares en la biopsia heptica tiene una influencia negativa en las puntuaciones diagnsticas. Recientemente, se propusieron criterios simplificados para la HAI, y en este sistema de puntuacin ya no se tiene en cuenta la presencia de AMA o las caractersticas histolgicas de CBP13. En el presente estudio tratamos de evaluar el valor y la precisin de los criterios de Pars y de los sistemas de puntuacin revisados y simplificados de la HAI en el diagnstico del sndrome de superposicin CBP-HAI.
Pacientes y mtodos Pacientes

Para este estudio retrospectivo, obtuvimos y analizamos los datos de todos los pacientes con un diagnstico de CBP y HAI y sndrome de superposicin entre enero de 1990 y enero de 2008 y que fueron seguidos en nuestro hospital, un centro de referencia para las hepatopatas y el trasplante de hgado. Para pacientes
a cirrosis biliar primaria (CBP) y la hepatitis autoinmune (HAI) son hepatopatas crnicas con una base inmunitaria y diferencias claras en las caractersticas clnicas, bioqumicas, serolgicas e histolgicas1,2. Principalmente por la elevada sensibilidad y la alta especificidad diagnstica de los anticuerpos antimitocondriales (AMA), el diagnstico de la CBP suele ser sencillo. Aunque la HAI puede diagnosticarse sin dificultades en pacientes con la presentacin clsica, en la prctica clnica el diagnstico con frecuencia es difcil y poco claro. La CBP y la HAI pueden acontecer simultnea3,4 o consecutivamente5,6. Hasta la fecha, no se ha conseguido estandarizar
Abreviaturas utilizadas en este artculo: ALT: alanina aminotransferasa; AMA: anticuerpos antimitocondriales; ASMA: anticuerpos antimsculo liso; CBP: cirrosis biliar primaria; FA: fosfatasa alcalina; HAI: hepatitis autoinmune; Ig: inmunoglobulina; LSN: lmite superior de la normalidad.
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con CBP, los datos se recuperaron a partir de la base de datos prospectivos de la cohorte Dutch Multicenter PBC14. Para los pacientes HAI, se efectu una bsqueda automatizada en el sistema de registro de pacientes hospitalarios para la enfermedad. Slo se incluyeron los pacientes que cumplieron los criterios de la puntuacin revisada de HAI para una enfermedad probable o definitiva antes o despus del tratamiento8. Los pacientes con un sndrome de superposicin se identificaron revisando la base de datos de CBP, que incluye datos sobre pacientes con un diagnstico clnico tanto de CBP como de HAI. Los criterios de exclusin fueron una edad > 75 aos, embarazo, pruebas de enfermedad biliar extraheptica, procesos concomitantes que limitaban la esperanza de vida, hepatopata descompensada definida como cirrosis B o C de la clasificacin de Child-Pugh y pacientes con colangitis esclerosante primaria, al igual que los criterios de exclusin para la cohorte de Holanda con CBP. Acto seguido, examinamos si estos pacientes cumplan los criterios de Pars de sndrome de superposicin4. stos requieren la presencia de como mnimo dos de los tres criterios aceptados para el diagnstico de CBP y HAI. Los criterios diagnsticos de CBP son los siguientes: 1) concentracin srica de fosfatasa alcalina (FA) del doble o ms del lmite superior de la normalidad (LSN) o concentracin srica de gamma-glutamiltransferasa de cinco veces o ms el LSN, 2) prueba positiva de los AMA y 3) muestra de biopsia heptica que evidencia lesiones ductales biliares floridas. Los criterios diagnsticos de HAI son los siguientes: 1) concentracin srica de alanina aminotransferasa (ALT) de cinco veces o ms el LSN, 2) concentracin de IgG de dos veces o ms el LSN o una prueba positiva para los ASMA y 3) muestra de biopsia heptica que revela necrosis en sacabocados linfoctica periportal o periseptal, moderada o grave. Ms tarde, los casos de CBP y superposicin, segn lo definido por los criterios de Pars, se clasificaron mediante los sistemas de puntuacin revisados (antes del tratamiento) y simplificados de HAI8,13. Los datos obtenidos a partir de las historias clnicas incluyeron la fecha del diagnstico y el inicio del tratamiento, los estudios serolgicos en el momento del diagnstico, incluyendo los AMA (positivos si el ttulo era 1:20), anticuerpos antinucleares (positivos si el ttulo era > 1:40) y ASMA (positivos si el ttulo era > 1:40), y resultados del laboratorio incluyendo la concentracin de FA, aspartato aminotransferasa, ALT, bilirrubina, albmina, recuento de plaquetas, colesterol, IgG e IgM. Las muestras de biopsia disponibles en el momento del diagnstico se revisaron de forma ciega (P. E. Z.). Para semicuantificar la hepatitis de interfase se us el ndice de actividad histolgica (0-4), el grado de inflamacin portal (0-4) y la fibrosis (Ishak 0-6). Las vas biliares se clasificaron del modo siguiente: 1) sin cambios biliares, 2) colangitis no destructiva, 3) colangitis destructiva (incluidas lesiones floridas de los ductos biliares) o 4) ductopenia. La colangitis destructiva se clasific adicionalmente como lesin ductal biliar florida cuando se observ una destruccin granulomatosa de los conductos biliares interlobulares y septales. Las muestras de biopsias tambin se valoraron de acuerdo con Ludwig y colaboradores15. Por ltimo, las muestras de biopsias se clasificaron del modo siguiente: 1) HAI atpica, 2) compatible con HAI, 3) HAI tpica, de acuerdo con el grado de hepatitis de interfase, infiltrado linfoplasmoctico y hepatocitos en roseta, segn lo descrito previamente13.
Todos los pacientes con CBP fueron tratados con cido ursodesoxiclico en dosis de 13-15 mg/kg/da, y los pacientes con HAI fueron tratados con inmunosupresores, en la gran mayora de casos con prednisona o azatioprina. Los pacientes con sndrome de superposicin fueron tratados con una combinacin de prednisona, azatioprina y cido ursodesoxiclico.
Mtodos estadsticos
Los datos cuantitativos se compararon utilizando pruebas paramtricas y no paramtricas. La supervivencia se analiz como supervivencia libre de trasplante (criterios de valoracin: trasplante heptico y mortalidad). Para el anlisis del tiempo hasta el acontecimiento, aplicamos el mtodo de Kaplan-Meier. Se consider estadsticamente significativo un valor de p < 0,05 (dos colas). Para efectuar los anlisis se utiliz el programa estadstico SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos).
Resultados
Se incluy un total de 134 pacientes, 17 hombres y 117 mujeres, con una media de edad de 46 aos (desviacin estndar [DE] 15 aos). La duracin media de la evaluacin de seguimiento fue de 9,7 aos (DE 3,7 aos). La evaluacin de seguimiento hasta la muerte, trasplante heptico o trmino del estudio fue completa para todos los individuos. Entre los 134 pacientes incluidos en el estudio, se identificaron 12 con un diagnstico clnico de sndrome de superposicin. En todos los casos, la CBP y la HAI se haban diagnosticado simultneamente. Estos pacientes se caracterizaban por una concentracin srica relativamente alta de transaminasas y de IgG y caractersticas histolgicas destacadas de HAI. De ellos, 11 (92 %) cumplan los criterios de Chazouilleres y colaboradores4 de sndrome de superposicin. El nico paciente que no cumpli estos criterios era una mujer con una concentracin de FA > 2 LSN, una concentracin de ALT > 5 LSN y una biopsia heptica que mostraba una lesin ductal biliar florida y caractersticas compatibles pero no tpicas de HAI. Sus resultados fueron negativos para los AMA y ASMA y la concentracin de IgG fue normal. Se identificaron 65 de 134 pacientes con HAI de acuerdo con los criterios revisados para una enfermedad probable y definitiva. De stos, cuatro (6 %) cumplan los criterios de Pars de sndrome de superposicin. En comparacin, ninguno de los 57 de 134 casos de CBP, segn lo definido por Taal y colaboradores16, experimentaba un sndrome de superposicin de acuerdo con dichos criterios. Su sensibilidad consiguiente para el sndrome de superposicin fue del 92 % y su especificidad fue del 97 %. En conjunto, 15 pacientes cumplan los criterios de Pars, 12 cumplan dos de tres criterios para CBP y dos de tres criterios para HAI; los tres pacientes restantes cumplan los tres criterios para CBP y dos criterios para HAI.
Comparacin de pacientes con sndrome de superposicin, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune
Utilizando los criterios de Pars como patrn de referencia para el diagnstico de sndrome de superposicin, los 132 in-
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Tabla 1. Caractersticas basales de los pacientes

Cirrosis biliar primaria (n = 57) Edad, aos, media DE Hombres/mujeres, n (%) Perodo medio de seguimiento, aos AMA-positivos (n, %) Ttulo (1:n, mediana, lmites) ASMA positivos (n, %) Ttulo (1:n, mediana, lmites) Concentracin de FA, LSN (lmites) Concentracin de AST, LSN (lmites) Concentracin de ALT, LSN (lmites) Concentracin de bilirrubina, LSN (lmites) Concentracin de albmina, LIN (lmites) Concentracin de IgM, LSN (lmites) Concentracin de IgG, LSN (lmites)
a b
Sndrome de superposicin (n = 15) 43 15 3 (20)/12 (80) 8,6 9 (60) 320 (0-10.240) 4 (27) 0 (0-640) 2,6 (1,6-9,5) 6,2 (1,4-60,7) 11,2 (1,9-104,7) 1,5 (0,6-27,9) 1,1 (0,7-1,5) 1,1 (0,1-6,3) 1,9 (0,6-3,3)
Hepatitis autoinmune (n = 62) 42 18 11 (18)/51 (82) 9,3 6 (10)b 80 (0-5.120) 20 (32) 0 (0-2.560) 1,3 (0,5-9,4)b 14,6 (0,7-114,7)a 14,7 (0,6-101,1) 2,3 (0,2-50,8) 1,1 (0,6-1,4) 0,9 (0,2-3,2)b 1,7 (0,8-6,6)a
51 10a 3 (5)/54 (95) 9,4 49 (86)a 0 (0-5.120)a 3 (5)a 0 (0-640)a 2,5 (0,6-7,8) 1,6 (0,3-4,7)b 1,9 (0,4-8,6)b 0,8 (0,2-4,2)b 1,2 (1,0-1,4) 1,7 (0,5-9,2) 1,0 (0,6-2,0)
Diferencia significativa comparado con el sndrome de superposicin (p = 0,5-0,001). Diferencia significativa comparado con el sndrome de superposicin (p < 0,001). AMA: anticuerpos antimitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; ASMA: anticuerpos antimsculo liso; AST: aspartato aminotransferasa; DE: desviacin estndar; FA: fosfatasa alcalina; Ig: inmunoglobulina; LIN: el resultado de la prueba del cociente de probabilidad del lmite inferior del intervalo normal; LSN: lmite superior de la normalidad.
dividuos del estudio fueron reasignados a los grupos con CBP (n = 57; 43 %), HAI (n = 62; 46 %) y sndrome de superposicin (n = 15; 11 %). Como se muestra en la tabla 1, los pacientes con sndrome de superposicin fueron comparables con aqullos con CBP con respecto a la concentracin de FA y con aqullos con HI con respecto a la concentracin de ALT y bilirrubina en el momento del diagnstico. La concentracin de albmina fue comparable para todos los grupos. La concentracin de aspartato aminotransferasa, IgM e IgG en pacientes con sndrome de superposicin fue intermedia entre los valores para la CBP y la HAI.
Los hallazgos histolgicos fueron compatibles, o tpicos de HAI en el 100 % de los pacientes con sndrome de superposicin, el 60 % de los pacientes con CBP y el 81 % de aqullos con HAI (tabla 2).
Tabla 2. Hallazgos histolgicos en pacientes con cirrosis biliar primaria, sndrome de superposicin y hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar Sndrome Hepatitis primaria de superposicin autoinmune (n = 57), n (%) (n = 15), n (%) (n = 62), n (%) Colangitis no destructiva Lesin florida de conductos biliares Ductopenia Hepatitis autoinmune atpica Hepatitis autoinmune compatible Hepatitis autoinmune tpica Puntuacin de fibrosis de Ishak 0 1 2 3 4 5 6 6 (11) 19 (33) 0 (0) 10 (67) 26 (42) 4 (6)
Serologa
Se detectaron AMA en el 60 % de los pacientes con sndrome de superposicin y en el 86 % de aqullos con CBP, pero tambin en el 10 % de aqullos con HAI. Los ttulos ms altos se detectaron en pacientes con CBP y los ms bajos en aqullos con HAI. Los anticuerpos antinucleares se identificaron en el 67 % de casos de superposicin, y los ASMA, en el 27 %. Esto fue comparable para pacientes con HAI (65 y 32 %, respectivamente) (tabla 1).
8 (14) 10 (18)
2 (13) 0 (0)
4 (6) 8 (13)
22 (39)
2 (13)
24 (39)
Histologa
Se observaron lesiones floridas de los conductos biliares en el 67 % de los casos de superposicin, y esto fue ms frecuente que en pacientes con CBP (33 %) y con HAI (6 %). Al contrario, el nmero total de cambios biliares, incluyendo colangitis no destructiva, colangitis destructiva (incluidas las lesiones floridas de los conductos biliares) y ductopenia, fue casi comparable para la CBP (74 %), el sndrome de superposicin (87 %) y la HAI (72 %).
12 (21)
13 (87)
26 (42)
1 (2) 8 (14) 8 (14) 17 (30) 3 (5) 4 (7) 2 (4)
0 (0) 0 (0) 2 (13) 6 (40) 2 (13) 2 (13) 3 (20)
0 (0) 3 (5) 6 (10) 19 (31) 11 (18) 7 (11) 9 (15)
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Rendimiento diagnstico de las puntuaciones revisadas y simplificadas de hepatitis autoinmune

Los pacientes con CBP y sndrome de superposicin se clasificaron de acuerdo con los sistemas de puntuacin revisados y simplificados de HAI y se determinaron la sensibilidad y la especificidad de las puntuaciones resultantes para identificar a los pacientes con este proceso (tabla 3). Para una HAI definitiva, la sensibilidad del sistema revisado fue del 0 %, y la del sistema simplificado fue del 40 %. Para una HAI definitiva y probable, la sensibilidad fue del 60 y el 73 %, respectivamente. La especificidad del sistema de puntuacin simplificado para la HAI definitiva fue del 80 % y fue comparable con la del sistema de puntuacin revisado (79 %).
Tabla 3. Rendimiento diagnstico de las pruebas para un sndrome de superposicin de cirrosis biliar primaria (CBP) y hepatitis autoinmune (HAI)
Puntuacin Puntuacin de HAI revisadaa de HAI simplificadaa HAI definitiva HAI definitiva Definitiva y probable Definitiva y probable 0% 60 % 40 % 73 % 79 % 83 % 80 % 78 %
Sensibilidad Especificidad
a
En pacientes con cirrosis biliar primaria y sndrome de superposicin.
Supervivencia
Durante la evaluacin de seguimiento, cuatro pacientes fallecieron por causas relacionadas con el hgado y nueve fallecieron por otras causas. Se sometieron a trasplante de hgado siete pacientes. En aqullos con sndrome de superposicin, la tasa de supervivencia libre de trasplante a cinco aos fue del 100 %, en pacientes con CBP fue del 96 % y en pacientes con HAI fue del 100 %. La tasa de supervivencia a 10 aos fue del 92 % para el sndrome de superposicin, el 81 % para la CBP y el 88 % para la HAI.
Discusin
El presente estudio trat de validar los criterios de Pars4 para identificar a pacientes con un sndrome de superposicin de CBP y HAI. Los resultados del presente estudio sugieren que estos criterios son de valor y podran ser superiores a los sistemas de puntuacin revisados y tambin simplificados de HAI para reconocer a pacientes tanto con CBP como con HAI. El estudio tambin indica que el pronstico a largo plazo de los pacientes con sndrome de superposicin es favorable. Los estudios sobre sndrome de superposicin CBP-HAI se ven dificultados por la ausencia de un patrn de referencia diagnstico aceptado en general. Como consecuencia, en los estudios previos los criterios diagnsticos para el sndrome variaron ampliamente e incluyeron el sistema de puntuacin revisado de la HAI17 y los criterios de Pars4 aplicados en grupos de pacientes con CBP, as como series variables de criterios en grupos de pacientes con hepatopatas autoinmunes15,18,19. Para evaluar la utilidad de dichos criterios, consideramos arbitrariamente a los pacientes que, en funcin de los hallazgos clnicos, de laboratorio e histolgicos, pero sin la aplicacin de criterios diagnsticos estrictos, creamos que representaban casos de un sndrome de superposicin como grupo de referencia. Es interesante destacar que la precisin diagnstica de los criterios de Pars para los grupos de pacientes clasificados en consecuencia demostr ser elevada. Para valorar el rendimiento diagnstico de los sistemas de puntuacin revisados y simplificados de HAI, los pacientes con dicho proceso no pudieron tenerse en cuenta porque este grupo se seleccion utilizando el sistema de puntuacin revisado. Por esta razn, no fue posible una comparacin directa de la preci-
sin diagnstica de los criterios de Pars y los sistemas de puntuacin de HAI desde un punto de vista metodolgico. Como consecuencia, consideramos que los resultados del presente estudio con respecto al valor diagnstico de estas puntuaciones deben considerarse indicativos. Hasta la fecha, todos los estudios sobre el sndrome de superposicin CBP-HAI han tenido un carcter retrospectivo y han sido a escala relativamente pequea por lo que respecta al nmero de pacientes y duracin del perodo de seguimiento. Estas caractersticas tambin se aplican al presente estudio, aunque la duracin de la evaluacin de seguimiento fue de casi 10 aos. En el presente estudio, una dificultad fue la asignacin retrospectiva de los cuatro casos al grupo de superposicin. Diagnosticados originalmente de HAI, estos pacientes no haban sido diagnosticados y tratados como portadores de CBP. Por esta razn, el grupo de pacientes con sndrome de superposicin, segn lo definido por los criterios de Pars, no fue por completo homogneo con respecto al tratamiento. De modo predecible, la sensibilidad del sistema de puntuacin simplificado de la HAI para el sndrome de superposicin fue mejor que la del sistema revisado. Esto podra explicarse por las puntuaciones negativas incurridas a partir de las anomalas biliares en la valoracin histolgica o la presencia de AMA usando el sistema revisado. La especificidad del sistema revisado fue comparable con la del sistema simplificado. En este contexto, es preciso tener en cuenta que estos sistemas de puntuacin no se disearon especficamente para el diagnstico de los sndromes de superposicin de HAI y otros trastornos. Apenas se dispone de datos publicados sobre el tratamiento ptimo y el pronstico a largo plazo del sndrome de superposicin. En diversas series de casos se indica que el tratamiento de eleccin es una combinacin de frmacos inmunosupresores y cido ursodesoxiclico3-5,20. No se ha definido el curso a largo plazo del sndrome de superposicin. Silveira y colaboradores17 describieron que la tasa de supervivencia libre de trasplante a 10 aos era de alrededor del 55 %, significativamente menor que para pacientes con CBP. En otra serie reciente, la tasa de supervivencia a los 10 aos fue del orden del 85 %, comparable con la supervivencia de la HAI18. Para pacientes con el sndrome encontramos una tasa de supervivencia a los 10 aos del 92 %. Una posible explicacin de este pronstico favorable podra ser la administracin sistemtica de un tratamiento combinado con cido ursodesoxiclico e inmunosupresores20. No obstante, es preciso destacar que es difcil comparar estos estudios debido a las diferencias fundamentales de los criterios diagnsticos. Claramente, se requieren ms
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estudios, en particular estudios que usen criterios diagnsticos uniformes. En el 10 % de los pacientes con HAI del presente estudio se detectaron AMA. Estos hallazgos son comparables con los documentados por otros grupos que detectaron AMA en el 12-18 % de los pacientes con HAI no considerados portadores de un sndrome de superposicin21,22. Se puso de relieve que la respuesta al tratamiento y el curso clnico a largo plazo fueron indicativos de HAI y no se observ ninguna evolucin hacia un sndrome colestsico. En la HAI, los AMA pueden estar presentes de forma permanente o temporal, y estos anticuerpos tambin pueden aparecer en individuos negativos en ocasiones previas21. Estos datos indican que la HAI AMA-positiva no es una entidad excepcional y sugieren adems que no representa una entidad clnica diferente. La reevaluacin ciega de las muestras de biopsia heptica revel que en casi el 50 % de individuos con CBP la histologa heptica demostr colangitis destructiva. En otras series publicadas, este porcentaje ha variado del 20 al 65 %3,23,24. Tambin se detect una prevalencia sorprendentemente alta de cambios de los conductos biliares en pacientes con HAI. En el 72 % se identific algn tipo de anomala heptica, incluyendo colangitis no destructiva en el 43 % y colangitis destructiva en el 24 %, las caractersticas clave de la CBP. Esto coincide con un estudio previo efectuado por Czaja y colaboradores25, que constataron que los pacientes con HAI con o sin cambios biliares no difieren con respecto a las caractersticas clnicas o la respuesta al tratamiento. No obstante, en ese estudio que slo incluy a pacientes con HAI, la prevalencia global de cambios biliares fue del 24 % y la de colangitis destructiva fue del 7 %, frecuencias considerablemente ms bajas que lo observado en el presente estudio. Carecemos de una explicacin clara para estos resultados divergentes. Todos los pacientes con HAI cumplan los criterios diagnsticos aceptados y, con respecto a sexo, edad y resultados de las pruebas de funcin heptica, as como en relacin a hallazgos inmunolgicos, fueron comparables con los grupos de pacientes con el proceso descritos en los estudios publicados26-28. En conclusin, tratamos de confirmar el valor de los criterios diagnsticos de Pars para el sndrome de superposicin de CBP y HAI. Los resultados confirman que estos criterios son tiles e indican que podran ser de mayor utilidad que los sistemas de puntuacin numrica, que no se crearon para el diagnstico de los sndromes de superposicin. Esto coincide por completo con las guas de prctica clnica publicadas recientemente por la European Association for the Study of the Liver para el tratamiento de las hepatopatas colestsicas29. Es absolutamente necesario un consenso internacional sobre los criterios diagnsticos de los sndromes de superposicin. Desde un punto de vista prctico, el diagnstico de un sndrome de superposicin debera tener consecuencias teraputicas. En funcin de nuestra experiencia, creemos que los criterios de Pars deben considerarse como los criterios diagnsticos de eleccin. Los datos de este estudio demuestran que el pronstico de pacientes con sndrome de superposicin CBP-HAI es muy bueno. Referencias bibliogrficas
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ABSTRACTS
La respuesta rpida al tratamiento cognitivo-conductual predice el desenlace del tratamiento en pacientes con sndrome del intestino irritable
Jeffrey M. Lackner, Gregory D. Gudleski, Laurie Keefer, Susan D. Krasner, Cathrine Powell y Leonard A. Katz. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:426-32.
Contexto y objetivos: El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) es una estrategia validada empricamente para el sndrome del intestino irritable (SII), aunque todava no est claro para quin y en qu circunstancias es ms eficaz. Investigamos si los pacientes que obtienen una respuesta rpida poco despus de su inicio (en la semana 4), denominados respondedores rpidos (RR), mantienen los beneficios del tratamiento en comparacin con los respondedores no rpidos. Tambin caracterizamos el perfil psicosocial de los RR en las variables clnicamente pertinentes (p. ej., estado de salud, gravedad de los sntomas del SII y sufrimiento). Mtodos: El estudio incluy a 71 individuos (edad 18-70 aos) cuyos sntomas de SII cumplan los criterios de Roma II y cuya gravedad era como mnimo moderada. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de control en lista de espera, 10 sesiones semanales de una hora de duracin de TCC o cuatro sesiones de una hora de duracin de TCC durante 10 semanas. Los RR se clasificaron como los pacientes que refirieron el alivio adecuado del dolor, alivio adecuado de los sntomas intestinales y una disminucin de las puntuaciones totales de gravedad del SII 50 en la semana 4. Resultados: De los pacientes que se sometieron a TCC, el 30 % eran RR; el 90-95 % mantuvieron los beneficios en el examen inmediato y en el seguimiento a los tres meses. Aunque los RR refirieron ms sntomas SII graves en el perodo basal, obtuvieron una reduccin ms sustancial y persistente de los sntomas que los respondedores no rpidos. Ambas pautas de TCC incluyeron tasas comparables de RR. Conclusiones: Una proporcin sustancial de pacientes con SII tratados con TCC obtuvo una respuesta positiva al cabo de cuatro semanas de tratamiento; es ms probable que estos pacientes mantengan los beneficios del tratamiento que aqullos sin una respuesta rpida. La respuesta rpida no depende del grado de contacto cara a cara con el mdico.
les. Evaluamos los efectos del volumen del tejido adiposo visceral sobre el desarrollo y crecimiento de los adenomas colorrectales. Mtodos: Desde febrero a noviembre de 2008, un total de 3.922 participantes se someti a colonoscopia y tomografa computarizada. Se estimaron las asociaciones entre permetro de la cintura, volumen de tejido adiposo visceral y adenomas colorrectales con odds ratio (OR) ajustadas e intervalos de confianza (IC) del 95 %. Adems, se valor la asociacin entre las caractersticas de los adenomas colorrectales y el volumen de tejido adiposo visceral. Resultados: En comparacin con los participantes con un volumen tisular adiposo visceral de menos de 500 cm3, la OR de adenoma colorrectal fue de 1,09 (IC del 95 % 0,87-1,36) para uno de 500-999 cm3, de 1,33 (IC del 95 % 1,04-1,69) para uno de 1.0001.499 cm3 y de 1,43 (IC del 95 % 1,06-1,94) para uno 1.500 cm3. El riesgo de adenoma colorrectal aument con un volumen creciente de tejido adiposo visceral en ambos sexos (p para la tendencia = 0,004 en hombres y 0,009 en mujeres). El permetro de la cintura se asoci con adenomas colorrectales en hombres (p para la tendencia = 0,02) pero no en mujeres. Un volumen elevado de tejido adiposo visceral ( 1.000 cm3) se asoci positivamente con adenomas de mayor dimetro ( 10 mm) y mltiples adenomas. Conclusiones: El volumen de tejido adiposo visceral abdominal puede contribuir al desarrollo y crecimiento de los adenomas colorrectales, y fue una mejor variable pronstica del riesgo de estos tumores que el ndice de masa corporal o el permetro de la cintura en ambos sexos.
Factores que predicen el desenlace de las intervenciones abdominales en pacientes con cirrosis avanzada
Dana A. Telem, Thomas Schiano, Robert Goldstone, Daniel K. Han, Kerri E. Buch, Edward H. Chin, Scott Q. Nguyen, y Celia M. Divino. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:451-7.
El tejido adiposo visceral abdominal predice el riesgo de adenoma colorrectal en ambos sexos
Su Youn Nam, Byung Chang Kim, Kyung Su Han, Kum Hei Ryu, Bum Jun Park, Hyun Bum Kim y Byung-Ho Nam. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:443-50.
Contexto y objetivos: En estudios a pequea escala se han obtenido resultados heterogneos con respecto a la asociacin entre el tejido adiposo visceral abdominal y los adenomas colorrecta-
Contexto y objetivos: Los pacientes con cirrosis corren un mayor riesgo de complicaciones durante la ciruga relacionada con la gravedad de la hepatopata; representa un reto determinar qu pacientes son los candidatos ms apropiados a la ciruga. Efectuamos un estudio hospitalario para identificar los factores que podran facilitar la seleccin de los candidatos quirrgicos y guiar su tratamiento. Mtodos: Se efectu una revisin retrospectiva de 100 pacientes cirrticos (50 clasificados como Child-Turcotte-Pugh [CTP] A, 33 como CTP B y 17 como CTP C) que, desde 2002 a 2008, se sometieron a ciruga abdominal en un centro especializado en clnica y trasplante heptico. Las variables univariantes significativas se evaluaron mediante modelos de regresin logstica multivariante para identificar los factores correlacionados con el desenlace. Resultados: La tasa de mortalidad postoperatoria global a los 30 das fue del 7 %. La mortalidad de pacientes CTP A fue del 2 %, la de pacientes CTP B fue del 12 % y la de pacientes CTP C fue del 12 %; en 33 pacientes se obtuvo una
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puntuacin del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 15, con una mortalidad del 29 %. En funcin del anlisis multivariante, los factores de riesgo de un desenlace adverso fueron una puntuacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) > 3, los procedimientos urgentes, la transfusin de sangre intraoperatoria, la prdida hemtica intraoperatoria > 150 ml; la presencia de ascitis, la concentracin de bilirrubina total > 1,5 mg/dl y la concentracin de albmina < 3 mg/dl. La adicin de los valores sricos de albmina a la puntuacin MELD demostr que los pacientes con una puntuacin 15 y una concentracin de albmina 2,5 mg/dl (comparado con > 2,5 mg/dl) corrieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad (60 frente a 14 %, p < 0,01) e, independientemente, una mayor probabilidad de un desenlace adverso (odds ratio, 8,4; p = 0,015). Conclusiones: Para pacientes con puntuaciones MELD 15, la concentracin de albmina preoperatoria se correlaciona con el desenlace y podra guiar las decisiones quirrgicas. La transfusin intraoperatoria de concentrados de hemates se correlaciona con un desenlace adverso y debe limitarse.
La enfermedad de Crohn es un factor de riesgo de parto prematuro

Olof Stephansson, Heidi Larsson, Lars Pedersen, Helle Kieler, Fredrik Granath, Jonas F. Ludvigsson, Henrik Falconer, Anders Ekbom, Henrik Toft Srensen y Mette Nrgaard. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:509-15.
Aumento de la incidencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado durante el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones
Lucio Lombardo, Monica Foti, Olga Ruggia y Andrea Chiecchio. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:504-8.
Contexto y objetivos: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden causar diarrea e infecciones entricas, as como alterar la poblacin bacteriana gastrointestinal al suprimir la barrera de cido gstrico. En pacientes que haban recibido tratamiento a largo plazo con IBP, valoramos la incidencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SCB; evaluado mediante una prueba del aliento con glucosa marcada con hidrgeno), factores de riesgo para el desarrollo de SCB relacionado con IBP y sus manifestaciones clnicas, y su tasa de erradicacin despus de tratamiento con rifaximina. Mtodos: Se someti a una prueba del aliento a 450 pacientes consecutivos (200 con enfermedad por reflujo gastroesofgico que recibieron IBP durante una mediana de 36 meses; 200 con sndrome del intestino irritable [SII], en ausencia de tratamiento con IBP durante como mnimo tres aos; y 50 individuos control, sanos, que no recibieron IBP durante al menos 10 aos). A cada individuo se le proporcion un cuestionario de sntomas. Resultados: Se detect SCBI en el 50 % de los pacientes tratados con IBP, en el 24,5 % de los pacientes con SII y en el 6 % de individuos control, sanos; hubo una diferencia estadsticamente significativa entre pacientes tratados con IBP y aqullos con SII o los controles (p < 0,001). La prevalencia de SCB aument despus de un ao de tratamiento con IBP. La tasa de erradicacin de SCB fue del 87 % en el grupo que recibi IBP y del 91 % en el grupo con SII. Conclusiones: El SCB valorado mediante prueba del aliento es significativamente ms frecuente entre usuarios a largo plazo de IBP que en pacientes con SII o individuos control sanos. La rifaximina en dosis altas erradic el 87-91 % de los casos de SCB en pacientes en tratamiento continuado con IBP.
Contexto y objetivos: Las mujeres con enfermedad de Crohn (EC) corren un mayor riesgo de un resultado adverso del embarazo. Sin embargo, los pocos estudios que han valorado este riesgo han sido a pequea escala y con limitaciones. Examinamos los resultados del embarazo entre una amplia cohorte de mujeres primparas con EC. Mtodos: El presente estudio poblacional de prevalencia utiliz datos de los registros mdicos de nacimientos en Suecia y Dinamarca entre 1994 y 2006. Relacionando los datos del registro de nacimientos con los registros nacionales de pacientes, identificamos a 2.377 mujeres con un diagnstico hospitalario de EC antes del parto y a 869.202 mujeres sin un diagnstico de la enfermedad. Utilizando un anlisis de regresin logstica, estimamos los riesgos relativos con los intervalos de confianza (IC) del 95 % de preeclampsia, parto prematuro, puntuaciones de Apgar a los 5 minutos < 7, cesrea, recin nacidos pequeos para la edad estacional (PEG), abortos y malformaciones congnitas. Resultados: La EC materna se asoci con un mayor riesgo de parto moderadamente y muy prematuro (odds ratio de la prevalencia [ORP] 1,76; IC del 95 % 1,51-2,05, y ORP 1,86; IC del 95 % 1,38-2,52, respectivamente). La EC materna tambin se asoci a un mayor riesgo de cesrea (ORP 1,93; IC del 95 % 1,76-2,12). Las asociaciones ms potentes con la EC se observaron para la cesrea antes del trabajo de parto y la induccin de un parto prematuro. El riesgo de recin nacido PEG aument ligeramente entre mujeres con EC, en especial durante el perodo de 2002 a 2006 (ORP 1,43; IC del 95 % 1,09-1,89). No encontramos un mayor riesgo de preeclampsia, puntuacin de Apgar a los 5 minutos baja, abortos o malformaciones congnitas. Conclusiones: La EC materna es un factor de riesgo de parto prematuro pero no de defectos congnitos.
Los valores de ADN del virus de la hepatitis B predicen la descompensacin heptica en pacientes con exacerbaciones agudas de una hepatitis B crnica
Wen-Juei Jeng, I-Shyan Sheen y Yun-Fan Liaw. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:54-5.
Contexto y objetivos: Las exacerbaciones agudas de la infeccin crnica por virus de la hepatitis B (VHB) pueden dar lugar a una descompensacin heptica. Durante las exacerbaciones, es importante identificar los factores que predicen su desarrollo, de modo que pueda iniciarse de inmediato un tratamiento antiviral. Mtodos: Definida por un aumento sbito de la concentracin de alanina aminotransferasa (ALT) > 5 veces el lmite superior de la normalidad, la exacerbacin aguda afect a 110 pacientes no cirrticos con hepatitis B seropositiva para el antgeno e (HBeAg) (138 episodios). Se monitoriz a los pacientes cada 1-2 semanas para la concentracin srica de ALT, bilirrubina, albmina y pro-
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trombina. En el anlisis de regresin logstica multivariante se incluyeron sexo, edad, genotipo de VHB, concentracin de ALT, carga viral del VHB y las causas (espontnea o recidiva a partir del tratamiento antiviral) de la exacerbacin. Para identificar el valor de corte ptimo de la concentracin srica de ADN-VHB se us la curva de caractersticas receptor-operador (ROC) para detectar a los pacientes en riesgo de descompensacin. Resultados: De los 138 episodios de exacerbacin aguda, 7 (5,1 %) dieron lugar a una descompensacin heptica; el nico factor de riesgo significativo fue la concentracin srica de ADN-VHB (p = 0,003). El rea bajo la curva ROC fue del 88,6 % (p < 0,001). Un valor de corte de ADN-VHB srico de 1,55 109 copias/ml predijo la descompensacin con una sensibilidad del 85,7 %, una especificidad del 85,5 %, un valor predictivo negativo del 99,1 % y un valor predictivo positivo del 24,0 %. Conclusiones: Durante la exacerbacin aguda de la hepatitis B crnica, HBeAg positiva, puede usarse un valor de corte del ADN-VHB srico de 1,55 109 copias/ml para identificar a los pacientes que necesitan tratamiento antiviral inmediato.
La percepcin subjetiva de intolerancia a la lactosa no siempre indica malabsorcin de lactosa

Francesc Casellas, Anna Aparici, Maite Casaus, Purificacin Rodrguez y Juan R. Malagelada. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:581-6.
Incidencia y pronstico de los diferentes tipos de insuficiencia renal funcional en pacientes cirrticos con ascitis
Silvia Montoliu, Beln Ballest, Ramon Planas, Marco Antonio lvarez, Mnica Rivera, Mireia Miquel, Helena Masnou, Isabel Cirera, Rosa Maria Morillas, Susanna Coll, Margarita Sala, Montserrat Garca-Retortillo, Nuria Caete y Ricard Sol. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:616-22.
Contexto y objetivos: El sndrome hepatorrenal es un tipo de insuficiencia renal terminal bien caracterizado que se da en pacientes con cirrosis asociada a ascitis. Apenas se dispone de informacin sobre los otros tipos de insuficiencia renal funcional. Evaluamos la incidencia y el pronstico de los diferentes tipos de insuficiencia renal funcional en pacientes cirrticos con ascitis e investigamos los factores pronsticos de estas enfermedades. Mtodos: Seguimos a pacientes cirrticos consecutivos (n = 263) durante 41 3 meses despus de la primera incidencia de ascitis. Se consideraron tres tipos de insuficiencia renal funcional: insuficiencia prerrenal (cuando la insuficiencia renal se asoci con una deplecin de la volemia), insuficiencia renal inducida por infeccin que no dio lugar a sndrome hepatorrenal, y sndrome hepatorrenal. Resultados: Durante el perodo de seguimiento, 129 (49 %) pacientes desarrollaron algn tipo de insuficiencia renal funcional. La ms frecuente fue la insuficiencia prerrenal (27,4 %), seguido de la insuficiencia renal inducida por infeccin (14,1 %) y, a continuacin, el sndrome hepatorrenal (7,6 %). La probabilidad al ao de desarrollar un primer episodio de cualquier tipo de insuficiencia renal funcional fue del 23,6 %. Las variables pronsticas independientes del desarrollo de insuficiencia renal funcional fueron la edad basal, la puntuacin de Child-Pugh y la concentracin srica de creatinina. Aunque la probabilidad de supervivencia al ao fue del 91 % en pacientes sin insuficiencia renal, disminuy hasta el 46,9 % en los que desarrollaron cualquier tipo de insuficiencia renal funcional (p = 0,0001). Conclusiones: Alrededor del 50 % de los pacientes cirrticos con ascitis desarrollaron algn tipo de insuficiencia renal funcional durante el perodo de seguimiento; la insuficiencia renal se asoci con un peor pronstico. Es preciso hacer esfuerzos para su prevencin en pacientes cirrticos con ascitis.
Contexto y objetivos: La intolerancia a la lactosa sintomtica es frecuente; no obstante, los sntomas abdominales que los pacientes experimentan tras el consumo de alimentos ricos en lactosa pueden tener causas diferentes de aqulla. Tratamos de determinar si los sntomas que los pacientes suelen atribuir a la intolerancia a la lactosa son comparables a los inducidos por una prueba de provocacin controlada con lactosa y si estos sntomas guardan relacin con la capacidad de absorcin de lactosa. Mtodos: Efectuamos un estudio observacional prospectivo transversal de 353 pacientes derivados para una prueba del aliento con lactosa marcada con hidrgeno. Los pacientes completaron un cuestionario validado sobre sntomas asociados al consumo de productos lcteos en el domicilio (sntomas domiciliarios). Despus de una prueba del aliento con 50 g de lactosa, completaron de nuevo el mismo cuestionario (sntomas de provocacin con lactosa). Los pacientes fueron asignados a grupos de absorcin normal o malabsorcin de acuerdo con los resultados de la prueba del aliento y tolerantes o intolerantes de acuerdo con los resultados del cuestionario. Resultados: La puntuacin total de sntomas fue significativamente ms alta para los sntomas domiciliarios que para la provocacin con lactosa (16 comparado con 8, p < 0,01). Los sntomas percibidos en el domicilio eran ms intensos que los que siguieron a una prueba de provocacin con lactosa para individuos con absorcin normal en comparacin con malabsorcin (16 frente a 4, p < 0,01) y los que toleraban la lactosa en comparacin con los intolerantes (12 frente a 2, p < 0,05). La percepcin excesiva de intolerancia a la lactosa en el domicilio fue similar en hombres y en mujeres. Conclusiones: Con frecuencia, los sntomas de la vida diaria que los pacientes asocian con intolerancia a la lactosa no guardan relacin con la malabsorcin. Incluso entre aqullos con malabsorcin real, el paciente tiene tendencia a amplificar el recuerdo de los sntomas. Por esta razn, la anamnesis convencional es un instrumento muy poco fiable para establecer el diagnstico de esta malabsorcin.
La peritonitis bacteriana espontnea antes de trasplante heptico no afecta a la supervivencia de los pacientes
Rawad Mounzer, Shahid M. Malik, John Nasr, Bahar Madani, Michael E. Devera y Jawad Ahmad. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:623-8.
Contexto y objetivos: La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una complicacin devastadora de la cirrosis, asociada a una mortalidad elevada. Apenas se conoce la influencia de un episodio previo en el desenlace de un trasplante heptico. Tratamos de determinar la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo de pacientes que recibieron un trasplante heptico, con y sin antecedentes de PBE. Mtodos: Revisamos los registros de todos los pacientes adultos sometidos a un trasplante heptico en un centro entre junio de 1999 y junio de 2009. Los pacientes con
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PBE se compararon con todos los dems pacientes sometidos a trasplante heptico durante el mismo perodo de tiempo, sin episodios previos de PBE. Resultados: En el perodo de estudio, un total de 1.491 pacientes adultos se sometieron a trasplante heptico; 80 (5,4 %) experimentaron como mnimo un episodio de PBE antes del trasplante. El tiempo medio de seguimiento para todos los pacientes fue algo ms de cuatro aos. Los pacientes de la cohorte PBE tuvieron ms probabilidades de ser hombres (74 %) y padecer una hepatopata alcohlica. Los pacientes con PBE presentaron una mayor puntuacin en la clasificacin de Child-Pugh y del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) en el momento del trasplante, en comparacin con los individuos control, pero no se detectaron diferencias en la mortalidad a largo plazo entre ambos grupos. No obstante, los pacientes con PBE tuvieron ms probabilidades de requerir ciruga de las complicaciones relacionadas con el trasplante al cabo de un ao y ms probabilidades de fallecer de sepsis. Conclusiones: A pesar de una mayor puntuacin tanto de la clasificacin de Child-Pugh como del MELD en el momento del trasplante, el tiempo de supervivencia de pacientes con PBE antes del trasplante es similar al de aqullos sin este proceso.
El tratamiento continuo con certolizumab pegol mantiene la remisin de pacientes con enfermedad de Crohn durante hasta 18 meses
Gary R. Lichtenstein, Ole . Thomsen, Stefan Schreiber, Ian C. Lawrance, Stephen B. Hanauer, Ralph Bloomfield y William J. Sandborn, en representacin de los investigadores del Precise 3 Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 600-9.
Contexto y objetivos: La tolerabilidad y la eficacia del tratamiento de mantenimiento con el antifactor de necrosis tumoral certo-
lizumab pegol (un anticuerpo monoclonal pegilado) slo se han documentado en perodos de seis meses. Valoramos la eficacia, la tolerabilidad y la inmunogenicidad a largo plazo de un tratamiento de mantenimiento continuo con certolizumab pegol comparado con un tratamiento interrumpido en pacientes con enfermedad de Crohn. Mtodos: Los pacientes que respondieron al tratamiento de induccin en la semana 6 del ensayo PEGylated Antibody Fragment Evaluation in Crohns Disease: Safety and Efficacy (PRECiSE) 2 fueron asignados aleatoriamente a un grupo tratado con certolizumab pegol (continuo) o placebo (interrupcin del frmaco) durante las semanas 6 a 26. Los pacientes que completaron el ensayo PRECiSE 2 eran candidatos para su inclusin en el ensayo PRECiSE 3, un ensayo de extensin prospectivo abierto en curso en el que los pacientes han recibido certolizumab pegol (400 mg) cada 4 semanas durante 54 semanas hasta la fecha y no se les ha ofrecido la opcin de aumentar la dosis. La actividad de la enfermedad se determin mediante el ndice de Harvey-Bradshaw. Resultados: En la semana 26, las respuestas del ndice de HarveyBradshaw para los grupos de tratamiento continuo y de interrupcin del frmaco fueron del 56,3 y el 37,6 %, respectivamente; las tasas correspondientes de remisin fueron del 47,9 y el 32,4 %, respectivamente. De los pacientes que respondieron en la semana 26, las tasas de respuesta en la semana 80 tras el inicio del ensayo PRECiSE 2 en los grupos de tratamiento continuo y de interrupcin del frmaco fueron del 66,1 y el 63,3 %, respectivamente; entre pacientes en remisin en la semana 26, las tasas de remisin en la semana 80 fueron del 62,1 y el 63,2 %, respectivamente. En el grupo de interrupcin del frmaco, un mayor nmero de pacientes desarroll anticuerpos contra certolizumab pegol (y en ellos se detect una menor concentracin plasmtica del frmaco que en el grupo tratado de manera continua). Conclusiones: El certolizumab pegol mantiene eficazmente la remisin de la enfermedad de Crohn durante hasta 18 meses. El tratamiento continuo es ms eficaz que el tratamiento interrumpido.

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Miguel R. Arguedas Mohamad A. Eloubeidi Charles O. Elson

Edicin en espaol Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

SHENG-YU & COLS.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

Criterios de inclusin y exclusin

de sntomas/efectos adversos inclua tems especficos de la enfermedad19.

SHENG-YU & COLS.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

Tabla 2. Medias combinadas y normas de las subescalas FACT-G y FACT-Hep

SHENG-YU & COLS.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

SHENG-YU & COLS.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

Anexo: Resumen de los estudios de la revisin

Diseo investigacin: cuantitativo o longitudinal mixto, o aleatorizacin transversal

Heffernan y cols.,14 2002, Estados Unidos

Steel y cols.21 2005, Estados Unidos

Cuantitativo, longitudinal (basal, 3, 6 meses)

Wan y cols.,19 1998, China

Yount y cols.,18 2002, Estados Unidos

FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood States, ECOG

Zhu y cols.,20 2008, China

Kondo y cols.,23 2007, Japn

Evaluar la influencia del CHC en la CVRS

Versin japonesa del cuestionario Short Form-36

Edad, aos (DE o lmites)

Fase 1: 10 profesionales asistencia sanitaria; 32 pacientes Fase 3: 158 pacientes

SHENG-YU & COLS.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

Estudio Lee y cols., 2007, Taiwn

Diseo investigacin: cuantitativo o longitudinal mixto, o aleatorizacin transversal

Evaluar la CVRS en pacientes con CHC Cuantitativo, transversal

Steel y cols.,24 2007a, Estados Unidos

Chen y cols.,34 2004, China

Evaluar la CVRS preoperatoria y postoperatoria en pacientes con cncer de hgado

Gangeri y cols.,36 2002, Italia

Shun y cols.,39 2008, Taiwn

Edad, aos (DE o lmites) 61,60(12,40)

83 CHC 51 cncer de hgado crnico 138 poblacin general

58(18-83) 54(32-79) 40(18-84)

SHENG-YU & COLS.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Nm. 3 - 2010

Estudio Steel y cols., 2004, Estados Unidos

Criterios de valoracin FACT-G y FACT-Hep

Steel y cols.,30 2006, Estados Unidos

Sun y cols.,31 2008, Canad

Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, evaluacin de seguimiento a los 3 y 6 meses)

FACT-G y FACT-Hep FHSI

Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, 2, 3 meses)

Tanabe y cols.,35 2001, Japn

Wang y cols.,38 2005, China

Wang y cols.,32 2007, China

Cuantitativo, longitudinal (basal y 3 meses) Asignacin aleatoria

Fielding y cols.,26 2007, Hong Kong

Cuantitativo, longitudinal (primera visita ambulatoria y tras 1,53 y 1,5 meses)

Lai y cols.,27 2007, Taiwn

Participantes 14 tratados con microesferas de itrio-90 14 tratados con cisplatino

Edad, aos (DE o lmites) 56(18-80) 62(38-83)

22, CHC 23, cncer de pncreas

188 recibieron reseccin curativa

80, ARF 40, QETA 40, QETA-ARF

40, QETA 43, QETA-ARF