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UROLOGIA
2002; 62(1): 22-26

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El trauma genital externo en varones. Visin de un hospital de segundo nivel

Carlos Baeza Herrera,* Hctor Hugo Corts Romero,** Donaciano Villalobos Ayala,*** Francisco Mora Hernndez,*** Luis Manuel Garca Cabello****

RESUMEN

Introduccin. La lesin traumtica de los genitales externos en nios es una condicin comn, pero pocas veces referida en la literatura. El mecanismo de produccin usual son las cadas, siendo sta la causa ms frecuente de trauma externo de genitales. La piel del prepucio y del escroto son las estructuras ms comnmente lesionadas, y el glande, el pene, los testculos y la uretra menos frecuentemente afectados. Presentamos la primera serie conocida en nuestro pas, que es nuestra experiencia en el manejo de estas lesiones. Material, mtodo y resultados. Es un estudio retrospectivo en el que fueron incluidos todos los expedientes de pacientes peditricos varones (105 casos) con trauma genital en el periodo de tiempo comprendido entre 1994 y 1999. Con relacin a los grupos de edad, estuvieron distribuidos de la manera siguiente: entre uno y cinco aos, 27 pacientes (25.7%); entre cinco y 12, 58 (55.0%) y ms de 12 aos, 20 pacientes (19.3%). El dolor y la hemorragia fueron las manifestaciones clnicas ms comunes. Setenta y ocho (74.2%) lesiones fueron consecuencia de cadas. El escroto y el prepucio fueron las estructuras ms comnmente afectadas. Conclusiones. El trauma de genitales externos de los nios es un evento muy comn, es usual que sea secundario a cadas y son por lo general lesiones de buen pronstico. Palabras clave: Trauma genital, nios, hemorragia. ABSTRACT Introduction. Externa/ genital traumatic lesions in mate children are frequent, but they are rarely communicated as a series or iso/ated cases. A very common injury mechanism is the falls, representing the more usual cause of genital trauma in childhood. Probably scrotum and foreskin are the more frequent target of trauma in boys, but glans, pinus, testicle and urethra are a/so susceptible structures. We present the first known series in Mexico and our experience in the management of this kind of trauma. Material, method and results. Between 1994 and 1999, 105 children had an hospitalization for various forms of genital trauma in mate patients. Age groups were classified between 1-5 years 27 cases (25.7%); 5-12 years 58 (55.0%) and more than 12 years, 20 patients (19.3%). Pain and bleeding were the most common complaints. seventy-eight (74.2%) were consequence of a fall Scrotum and foreskin were more affected structures. Conclusions. Genital trauma in mate patients is a very common event, is secondary to falls and they have a good prognosis. Key words: Genital trauma, children, bleeding.

INTRODUCCIN El trauma genital en nios varones es muy frecuente, pero es pocas veces reportado en la literatura. Las lesiones traumticas se han colocado en un sitio preponderante como causa de muerte no slo en naciones desarrolladas, sino tambin en las que han sido catalogadas como del tercer mundo. Ello ha trado consigo una enorme preocupacin de las autoridades sanitarias de los pases que como el nuestro se encuentran en vas de desarrollo, pues la mortalidad por lesiones traumticas en individuos entre uno y 16 aos es la causa nmero uno.' Se sabe con

precisin que la inmensa mayora de las lesiones que reciben los nios son producto de trauma cerrado, pero que las heridas penetrantes como las provocadas por proyectil de arma de fuego estn convirtindose en una causa comn, segn se observa en las estadsticas vitales de nuestro pas.' Por otro lado, las cadas como causa y las laceraciones como efecto, constituyen el complejo ms usualmente confrontado en las salas de urgencia de todos los hospitales del mundo, independientemente de la zona anatmica que haya sido lesionada.' Por su parte, los genitales de los varones, por su disposicin y caractersticas anatmicas, slo son sus-

* Profesor Titular del Curso de Ciruga y Jefe del Departamento de Ciruga General. Hospital Peditrico Moctezuma. ** Ex residente de Ciruga. *** Residente de Ciruga. **** Cirujano adscrito. Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Baeza Herrera Oriente 158 No. 189. Col. Moctezuma, Secc. Deleg. Venustiano Carranza. C.P. 15500, Mxico, D. F. Tel. 55714057.

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ceptibles a determinados efectos lesivos y relativamente invulnerables a impactos comunes y corrientes como los que se generan en la inmensa mayora de los traumatismos. Con relacin en su frecuencia, sta se desconoce en virtud de tratarse por lo general de lesiones nicas, que son atendidas en consultorios particulares y por lo tanto no despiertan el inters de nadie, no son registradas errlas estadsticas nacionales, no son comunicadas en revistas mdicas ni son presentadas en foros de discusin. El objetivo de este estudio es comunicar nuestra experiencia en el manejo de los nios que sufren algn tipo de traumatismo de esta regin, proponer algunas normas de manejo no establecidas en la literatura revisada, coadyuvar para que el mdico de primer contacto diferencie con certidumbre los casos que requieren intervencin quirrgica formal de aquellos que slo son tributarios de medidas elementales y presentar la primera serie numerosa de pacientes de este tipo en nuestro pas. MATERIAL Y MTODO ste es un estudio retrospectivo y observacional que consisti en la revisin de todos los expedientes clnicos etiquetados como trauma genital en el varn observados en los ltimos cinco aos. Para cumplir con los objetivos, consideramos conveniente analizar las variables siguientes: Grupos de edad, mecanismos de lesin, descripcin de la herida, tratamiento instituido y complicaciones. RESULTADOS Se colectaron 105 casos y los grupos de edad estuvieron distribuidos de la manera siguiente: Entre uno y cinco aos, 27 casos (25.7%). Entre los cinco y 12 aos, 58 (55.0%) y ms de 12 aos 20 pacientes (19.3%) (Cuadro 1) Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron dolor y hemorragia, los que estuvieron presentes en todos los casos en los que hubo prdida de continuidad de la piel; y dolor, edema y equimosis cuando no la hubo. Con relacin al mecanismo, las cadas fueron la causa en 78 (74.2%) casos. En 57 el impacto recibido por la cada fue contra: una varilla metlica en ocho pacientes, tres al conducir bicicleta, dos contra la cama, dos contra un lavadero, uno con el puo, otros fueron contra un palo de escoba, un gancho metlico para colgar ropa, portapapel del bao, un bote aceitero, una mochila, el piso, una banca, una silla y otros objetos que no fueron consignaCuadro 1. Distribucin por grupos de edad.
Edad 1 - 5 aos 6 - 12 aos + 12 aos Total Casos 27 58 20 105 25.7 55.0 19.3

Figura 1. Paciente preescolar das despus de haber sufrido mordedura por perro y de haber sido reparada la lesin.

Figura 2. Una panormica distinta del mismo nio.

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dos en el expediente. Veintiuno, en el desarrollo de actividades recreativas (bajando escaleras, bardas, deslizarse por resbaladi I las, jugando balompi, etc.). Por zper en siete, por mordedura de perro seis casos (Figuras 1 y 2), por maltrato en cuatro, por explosin de cohetes al portarlos en el bolsillo en dos pacientes, por arma de fuego en dos (uno peneano y otro escrotal), por instrumento punzocortante en dos, por agresin otro, atropellamiento en uno, un nio se introdujo una aguja en la uretra y en uno no se especific (Cuadro 2). La lesin de acuerdo con la zona anatmica, fue como sigue: En el escroto se localizaron 53 (50.4%), de los cuales la bolsa escrotal izquierda lo recibi en 22 ocasiones (Figura 3), la bolsa escrotal derecha en 19, en ambas seis yen el resto no se especific. En dos de ellos hubo adems herida de la regin inguinal ipsilateral. El prepucio fue afectado en 36 pacientes (34.2%), en ocho de los cuales hubo denudamiento peneano total. En el pene en cuatro (3.8%), uno de los cuales sufri lesin de cuerpos cavernosos y en otro hubo lesin uretral; y el glande en cuatro (3.8%). Existi trauma testicular en siete (6.6%) y en dos de ellos hubo exposicin del testculo. En 75 (71.4%) de los 105 nios, la herida consisti en una laceracin de longitud y profundidad

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Cuadro 2. Mecanismos de lesin.

Causa
Cadas Zper Mordedura canina Maltrato Explosin de cohetes Herida por arma de fuego Instrumento punzocortante Otros TOTAL

# Casos
78 7 6 4 2 2 2 4 105 74.2 6.6 5.7 3.9 1.9 1.9 1.9 3.9
100.0

Figura 3. Cada a horcajadas sobre un objeto metlico. Hubo exposicin, pero sin lesin del testculo izquierdo.

contusin. Hubo prdida de tejido en varios casos, pero fue especialmente relevante en los dos nios que sufrieron maltrato y que como consecuencia existi prdida del glande. El tratamiento a que fueron sometidos fue diverso: Cuando fue laceracin la consecuencia del trauma, siempre se efectu limpieza exhaustiva de la herida y reparacin primaria mediante la utilizacin de material fino rpidamente absorbible. Cuando fueron contusiones, se efectu primeramente un estudio clnico y cuando se sospech que poda haber lesin testicular, se efectu ultrasonograma. Se demostr contusin testicular con ese recurso en cuatro de los pacientes. Ninguno de los nios requiri sutura testicular. En los dos casos en que hubo prdida del glande, uno de ellos se traslad a un servicio de ciruga reconstructiva y el otro ya no regres a la consulta externa. De los que sufrieron herida por proyectil de arma de fuego, les fue removida la bala. La aguja intrauretral fue extrada bajo anestesia general. Los que sufrieron lesin por explosin de cohetes que portaban en el bolsillo, se efectuaron curaciones de las quemaduras hasta que sanaron. Evolucionaron sin secuela. A tres nios se les efectu circuncisin, a uno sutura uretral y cistostoma a otro. Dos nios requirieron de una "calzonera". Los analgsicos utilizados fueron: metamizol y naproxeno. Los antibiticos fueron empleados solamente en aquellos casos en los que por distintas razones exista edema, infeccin franca o prdida de tejido. Se utilizaron en combinacin o en forma individual la ampicilina, penicilina procanica, amikacina, trimetoprim-sulfisoxazol y metronidazol a dosis teraputicas y por cinco das. Las complicaciones observadas fueron la prdida del glande en dos e infeccin de la herida en un paciente.
DISCUSIN

Figura 4. Nio que cay sobre escombros metlicos. Son evidentes las lesiones puntiformes que se observan en el escroto y la laceracin inguinal ipsilateral adems del desgarro mayor.

diversa (Figura 4). El rango de la longitud de la herida fue de tres milmetros a 12 centmetros, con un total de piel afectada de 250.5 cm. En los restantes casos fue una

Los percances traumticos de los genitales en los nios varones suponemos, segn lo que hemos observado, son eventos que suceden con elevada frecuencia, y ello es especialmente cierto en aquellos individuos que tienen entre dos y siete aos de edad. Este tipo de lesiones por lo general se caracterizan porque son producto de cadas cuando el nio efecta actividades de exploracin o recreacin. El tipo de lesin que ms comnmente se observa es la laceracin de la piel del escroto y/o del pene. 4 De manera eventual, se llegan a apreciar otros tipos de percances cuyo mecanismo de produccin es ms especfico y entre ellos se encuentran la lesin prepucial por zper, 5 6 por mordedura de perro,' por mordedura de vbora de cascabel, 8 estrangulamiento del glande por la colocacin voluntaria de una banda elstica y retencin aguda de orina por la colocacin de un anillo metlico en el surco balanoprepucial," desgarro penoescrotal al conducir bicicletas en deportes de campo traviesa," por proyectil de arma de fuego 12 y como consecuencia del sndrome del retrete.'' Tambin se llegan a observar heridas graves, las que por su naturaleza deben ser manejadas por equipos multidisciplinarios y un ejemplo demostrativo de ello son el

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estallamiento testicular, la ruptura de los cuerpos cavernosos, la emasculacin traumtica," la luxacin gonodal y lesiones complejas por el uso de mquinas aspiradoras industriales con fines de masturbacin.'s Desde el punto de vista de cmo se expresan, son diversas las manifestaciones clnicas que suelen encontrarse. As, la hemorragia externa es signo cardinal cuando existe prdida de la continuidad de la piel y tejidos subyacentes, con o sin prdida de tejido. Sin embargo, cuando los genitales sufren una contusin violenta, entonces puede haber hematuria, retencin aguda de orina, hidrocele, hematocele, prdida grave de tejido o simplemente un hematoma o edema de la regin.18 El diagnstico en la mayora de los casos es relativamente sencillo, especialmente cuando es una laceracin lo que se observa en el momento de la revisin. No obstante, habr casos que requerirn de manera obligada de otros estudios. Deber efectuarse, especialmente en situaciones en las que no existen estigmas externos del traumatismo, un estudio clnico ms minucioso, con la intencin de encontrar lesiones asociadas en estructuras anatmicas contiguas como la uretra, la vejiga y el recto. Para ello, se recomienda adems de la exploracin fsica escrupulosa, efectuar siempre un estudio ultrasonogrfico, el que coadyuvar para la identificacin de lesiones testiculares no manifiestas externamente, como hematomas, luxaciones, epididimitis y ruptura." A ese respecto es conveniente mencionar que cuando el trauma genital es consecuencia de alguna ria, especialmente en la escuela, el nio agredido en principio la minimiza u oculta, pero despus de que se instalan molestias mayores las disimula, en parte porque desea que sean pasajeras, pero especialmente porque existe temor a potenciales represalias de los agresores. Tal conducta puede influir de manera determinante en el pronstico de la lesin. El tratamiento en la mayora de las ocasiones slo exige de limpieza de la herida y el afrontamiento anatmico de los bordes utilizando material de sutura fino rpidamente absorbible. No se requiere el empleo de drenajes. Pero, cuando el mecanismo de produccin ha sido una contusin y se confirma la presencia de prdida de la continuidad de la tnica vaginal, deferentocele, debe efectuarse una exploracin formal del canal inguinal, observar la gnada y reparar la lesin. El resultado esttico es siempre satisfactorio, en virtud de que la piel de esa regin anatmica es poco susceptible de generar cicatrices viciosas o adquirir alguna infeccin por contaminantes locales. El empleo de antimicrobianos, penicilina y amikacina en asociacin, la destinamos preferentemente a aquellos casos en los que adems de haber una herida contaminada o francamente sucia, el tiempo que ha transcurrido entre el percance y las primeras atenciones mdicas va ms all de las 24 horas. Se recomienda administrar analgsicos por va oral y la aplicacin de medidas fsicas locales como apsitos tibios hmedos. Acerca de secuelas y complicaciones, stas generalmente aparecen cuando la lesin ha sido de consideracin. As, puede haber deformidad peneana cuando se han

18 afectado los cuerpos cavernosos, y cuando el testculo es seriamente contundido, las complicaciones probables son: atrofia testicular, prdida de la espermatognesis, trastornos en la funcin hormonal del lado afectado," fstulas pudendouretrales" y la orquiopata simptica.2 Una recomendacin adicional se relaciona con el aspecto mdico-legal. Todo traumatismo que culmine con una lesin de consideracin, independientemente de la regin involucrada, es obligatorio rendirle un informe al Ministerio Pblico a travs de un certificado de lesiones, pero lo es ms cuando la esfera que se afecta es la genital. No hacerlo, entre otras cosas, puede condicionar que heridas como las ocasionadas por maltrato puedan quedar ocultas. El bloque de pacientes que conforma nuestra experiencia est constituido por una gran cantidad de casos varios cuyo mecanismo de lesin es igualmente diverso. Ello nos permite hacer un anlisis que posiblemente nos conduzca a una serie de conclusiones vlidas. En primer lugar, creemos firmemente que existe un grupo de nios en los cuales ciertas medidas preventivas intradomiciliarias podran repercutir en un descenso en la prevalencia de este tipo de heridas; y en segundo, ratificar que heridas como stas tienen por lo general un buen pronstico si son atendidas con prontitud, siendo especialmente cierto cuando el testculo se encuentra roto. Dentro de la casustica es conveniente mencionar que as como apreciamos casos de laceraciones superficiales intrascendentales que no requirieron de grandes cuidados, tambin hubo casos complejos como los causados por maltrato, los agredidos por perro y el escolar que al ir a su domicilio ubicado en las partes altas de algn suburbio de la Ciudad de Mxico, se sinti de pronto hmedo de sus ropas en torno a sus genitales. Grande fue su sorpresa cuando observ que era sangre y ms para nosotros cuando encontramos que un proyectil calibre 0.22 se haba alojado justamente entre los cuerpos cavernosos, sin lesionar la uretra. El dictamen pericial arroj que se haba tratado de una bala perdida, en la que la energa haba sido tan baja en su descenso que no fue capaz de lesionar el msculo ni la uretra del menor.

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