COMISION NACIONAL DE ACREDITACION DE PSICOLOGOS CLINICOS Fono/Fax: 269 83 28

SOLICITUD DE ACREDITACION DE PSICOLOGO CLINICO ESPECIALISTA EN PSICOTERAPIA

ANTECEDENTES PERSONALES: NOMBRE __________________________________________________________________ UNIVERSIDAD _____________________________________________________________ FECHA DE TITULACION _____________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO _____________________ NACIONALIDAD _________________ CEDULA DE IDENTIDAD __________________________ DE ________________________ DOMICILIO PARTICULAR _________________________ N ________ DEPTO__________ COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO __________ FAX __________ DOMICILIO PROFESIONAL_________________________ N ________ DEPTO_________ COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO __________ FAX __________ DOMICILIO POSTAL______________________________ N ________ DEPTO_________
(Dnde desea que sea enviada su correspondencia)

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO __________ FAX __________ CELULAR: _________________________________________________________________ E-MAIL: ___________________________________________________________________ N DE REGISTRO DEL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE A.G __________________ N DE REGISTRO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE PSICOLOGIA CLINICA _____________

Ricardo Matte Prez N 492 Providencia / Fono-Fax: 269 83 28 / E-Mail: acreditacion@condacpscl.tie.cl

ANTECEDENTES DE FORMACION:
FORMACION AUTODIRIGIDA

He aprobado los siguientes Cursos de Post-Ttulo

Total de horas de Formacin Tericas ___________________________________________ Total de horas de Formacin Prcticas en actividades de ejercitacin ___________________ He realizado ___________________________________ horas de atencin de pacientes He tenido Supervisin de las Psicoterapias en Modalidad Individual ______ Grupal ______ Directa ____ Indirecta ____, por _____ horas con una frecuencia de _________________ Mi Supervisor /a ha sido ______________________________________________________ Mi Trabajo Personal ha sido con _______________________________________________ por un total de ______ horas en la Modalidad de: Psicoterapia Individual ________________ Psicoterapia Grupal __________, Trabajo de Autoconocimiento Personal _______________ Otros, especificar ___________________________________________________________ Adjunto 2 Casos Clnicos con correlato terico ____________________________________ Adjunto certificacin de lo anteriormente nombrado _________________________________

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INSCRIPCION AL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE Y A LA SOCIEDAD CHILENA DE PSICOLOGIA CLINICA Dado que la Acreditacin es un reconocimiento y una certificacin otorgada por el Colegio de Psiclogos de Chile y la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica, al ser acreditado (a) asumo mi incorporacin automtica a dichas entidades y me comprometo a regirme por sus cnones ticos

Me someto al Cdigo de tica del Colegio de Psiclogos de Chile A.G. SI _______ NO _______

__________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE

Santiago, _______ de _____________________ de 200 ___ PRESTACIONES A FONASA En caso de ser aprobada mi solicitud de acreditacin, deseo ser incorporado al listado de Psiclogos Clnicos que brindan prestaciones en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). SI _______ NO _______

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ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR: Currculum Vitae, con certificacin de todo lo que se cita en su interior de formacin Fotocopia del certificado de ttulo legalizado ante notario Fotocopia de la cdula de identidad (ambos lados), legalizado ante notario Declaracin jurada del ejercicio en Psicoterapia, legalizada ante notario (datos personales, desde que ao ejerce, cuantas horas semanales aprox. y lnea terica) Declaracin jurada de colega acreditado, simple (Debe poner los datos personales, declarar que la conoce y avalar su ejercicio en psicoterapia) Declaracin jurada notarial de Adscribirse al Cdigo de tica del Colegio de Psiclogos de Chile y que nunca ha sido sancionado por la Comisin de tica del Colegio de Psiclogos de Chile o su homlogo de la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica si lo hubiese. Certificado de institucin laboral (dnde trabaja?) Certificado de la supervisin de casos Certificado de psicoterapia o trabajo personal (Indicar frecuencia, duracin y horas totales) Presentacin de 2 casos clnicos reciente con correlato terico

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