Fundamentos em Epidemiologia Clnica

Estudo de Coorte

Regina Paiva Daumas

Desenhos de Estudo
Os desenhos de estudo so a forma pela qual as hipteses conceituais so convertidas em hipteses operacionais Os diversos desenhos tm em comum A observao sistemtica dos fenmenos de interesse (exposies, adoecimento) O uso da teoria e dos mtodos estatsticos para analisar os dados e interpretar os achados A comparao entre grupos para identificar associaes estatsticas entre as variveis

Hierarquia entre populaes

Uma questo fundamental em qualquer estudo epidemiolgico a definio das populaes relacionadas com o estudo Populao do estudo ou amostra o grupo de indivduos que vai ser observado e cujos dados sero coletados.
Ex.: 1000 indivduos admitidos em 10 hospitais com diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM) no ano de 2006

Populao fonte (universo amostral) o conjunto de indivduos elegveis para constituir a amostra. Populao alvo o grupo de indivduos para o qual se deseja fazer inferncias estatsticas relacionadas com o objetivo do estudo
IAM Ex.: Todos os indivduos admitidos nos 10 hospitais com diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM) no ano de 2006

Ex.: Todos os indivduos admitidos em hospitais com diagnstico de

Populao alvo Populao fonte Amostra*

Populao externa

* Ou populao do estudo

Classificao segundo o controle pelo investigador do fator de risco ou prognstico Experimentais

O investigador controla a exposio ao fator de interesse, alocando os indivduos em grupos e no-expostos (tratados e no-tratados; interveno 1, 2, ou 3). Idealmente, esta alocao feita de forma aleatria. Exemplos: ensaios clnicos profilticos e teraputicos e estudos de interveno em comunidades.

Observacionais
O investigador no controla a exposio dos indivduos aos fatores de risco, observando uma situao dada, independentemente da sua interferncia. A ocorrncia de doenas nos indivduos e a exposio a potenciais fatores de risco so analisadas.

Tipos de Estudos Observacionais

Estudo de coorte Um conjunto de indivduos sem a doena de interesse classificado em grupos segundo o grau de exposio a um possvel fator de risco, sendo acompanhados para comparar a ocorrncia de doena em cada um desses grupos Estudo caso-controle Casos da doena de interesse so identificados e classificados segundo o grau de exposio ao fator de risco de interesse no passado. Um amostra da base populacional selecionada para formar o grupo controle Estudo seccional Um conjunto de indivduos avaliado e classificado simultaneamente quanto presena de fatores de risco e a presena da doena (desfecho)

Estudos de Coorte
Caractersticas Observacional Longitudinal Esquema de seleo completo Os indivduos so selecionados para o estudo, ou classificados aps incluso, em funo da sua situao de exposio Os indivduos so acompanhados ao longo do tempo para avaliar a incidncia da doena Aplicaes Avaliao da etiologia e histria natural Identificao de fatores prognsticos Estudo do impacto de intervenes diagnsticas ou teraputicas

Componentes bsicos de um Estudo de Coorte

COORTE
Exposies suspeitas (Fatores de risco potenciais)

DESFECHO Morte Doena Recorrncia Cura

Tempo

Coorte hipottica de 1000 indivduos. Durante o seguimento, ocorrem 4 eventos (D) e sete perdas (setas), de forma que ao final do seguimento o nmero de sujeitos 989.

6/(500-4/2)=12,05 Expostos N=500 Risco Relativo Noexpostos N=500 12,05 = 2,0 6,02 Incidncia

Incidncia

3/(500-3/2)=6,02 Tempo

Tipos de Populao de Estudo

Amostra da populao geral Ex.: Coorte de Framinghan Grupos populacionais restritos, tais como usurios de seguros de sade, empregados de empresas, profissionais de sade. Ex.: Coorte de mdicos ingleses (1951), Coorte de enfermeiras americanas (1976), Estudo Pr-Sade (1999) Grupos especiais de exposio (altamente expostos) Ex.: Vtimas da bomba atmica, trabalhadores expostos ao asbesto Neste caso, a incidncia entre no expostos estimada a partir de uma coorte externa, que deve ser comparvel (ex: trabalhadores da mesma indstria ocupados em outras atividades) ou obtida da populao geral (registros de base populacional)

Dados e Variveis em Estudos de Coorte

Tipos de exposio Exposies ambientais (radiao, exposies ocupacionais Comportamentos relacionados sade (tabagismo, dieta, consumo de lcool) Caractersticas biolgicas (presso arterial, colesterol srico) Fatores scioeconmicos (escolaridade, renda) Tipos de desfecho Mortalidade geral ou por causas especficas Incidncia de doenas Mudanas num marcador prognstico (contagem de CD4 em HIV+) Caractersticas fsicas e biolgicas (obesidade, presso arterial) Covariveis Variveis confundidoras ou modificadoras de efeito Idade, caractersticas biolgicas etc

Estratgia de Observao
Quanto ao momento do incio do estudo em relao ocorrncia do desfecho, os estudos podem ser: Concorrentes (ou prospectivos) No incio do estudo, os participantes ainda no tm o desfecho de interesse, que ser verificado ao longo do seguimento No-concorrentes (retrospectivo ou histrico) Quando o estudo se inicia, o desfecho j ocorreu. Os dados de exposio e desfecho so obtidos a partir de registros (bancos de dados de empresas, registros de cncer de base populacional) Ex.: Coorte de trabalhadores de cias. energia eltrica da Noruega em 1960 foi seguida at 1990 para estudar a associao entre radiao eletromagntica e a incidncia de cncer.

Fontes de Informao
Questionrios auto-aplicveis Entrevistas pessoais Entrevistas por telefone Exame fsico Dados de registro Exames complementares Geralmente, mais de uma fonte de dados, inclusive para coleta de informaes sobre o mesmo evento, como por exemplo hospitalizao (dados de questionrio, dados de registros hospitalares) Dados de registro
Especialmente importantes em estudos de coorte no-concorrente. Qualidade e completude dos registros so essenciais Geralmente so incompletos em relao s covariveis de interesse Custo reduzido

Estudo de Coorte No Concorrente (Histrico)

6/(500-4/2)=12,05 Expostos N=500 Risco Relativo Noexpostos N=500 12,05 = 2,0 6,02 Incidncia

Incidncia

3/(500-3/2)=6,02 Tempo

Incio do Estudo

Anlise de Dados
Incidncia acumulada e razo de incidncia acumulada Mais apropriada para situaes em que o perodo de seguimento curto, com limitao das perdas. Denominador o nmero de indivduos em cada grupo de exposio no incio do estudo. Ex.: Investigao de surto de intoxicao alimentar Taxa de incidncia e razo de taxas Adequada para situaes em que o perodo de seguimento longo, com possibilidade de perdas ou quando se trata de uma populao aberta. Denominador o total de pessoatempo em observao em cada grupo de exposio. Ex.: Incidncia de cncer de pulmo na coorte de mdicos ingleses Hazard rate e hazard rate ratio (Anlise de sobrevida) Pode ser utilizada em ambas as situaes. Leva em considerao o tempo at a ocorrncia do desfecho em cada grupo. Muito utilizado tambm em ensaios clnicos.

Validade em Estudos de Coorte

Confundimento
Ocorre quando um fator (varivel confundidora) simultaneamente um preditor da ocorrncia da doena entre no-expostos e se apresenta associado com a exposio na base populacional de onde derivam os casos. Gera falta de comparabilidade entre expostos e no-expostos quanto ao risco da doena. Exemplo: Grau de imunossupresso (contagem de CD4) na avaliao da associao entre uso de anti-retroviral e incidncia de AIDS na coorte de pacientes HIV+
Uso de AZT

?
Grau de imunossupresso (CD4)

Ocorrncia de AIDS

Validade em Estudos de Coorte

Perdas de seguimento e vis de seleo
As estimativas de incidncia so consideradas no-viesadas se o risco do evento entre os que so perdidos no seguimento igual quele dos que permanecem sob acompanhamento Para comparaes internas entre expostos e no-expostos, se os desvios nas medidas de incidncia devidos a perdas forem semelhantes nos dois grupos (perdas nodiferenciais), o clculo do risco relativo no afetado A estimativa do risco relativo ser viesada se as perdas estiverem relacionadas tanto exposio quanto ao desfecho Exemplos: Vis de auto-seleo, healthy-worker effect

Validade em Estudos de Coorte

Vis de Informao
Erros de classificao no-diferenciais Geralmente levam a atenuao da magnitude da associao Erros de classificao diferenciais Podem acentuar ou atenuar a magnitude da associao Erros de medida nas variveis confundidoras Limitam o controle do confundimento na anlise dos dados, permitindo ocorrncia de confundimento residual

Vantagens dos Estudos de Coorte

A exposio precede explicitamente o desfecho (ausncia de ambigidade temporal) Permitem o clculo direto das medidas de incidncia nas coortes de expostos e no expostos, e a avaliao de exposies raras. So menos sujeitos a vis de seleo que os estudos de casocontrole, especialmente quando os grupos de expostos e noexpostos so classificados internamente coorte. Vrios desfechos podem ser avaliados num mesmo estudo. Alguns estudos permitem ainda que vrias exposies possam ser avaliadas (coortes de populao geral ou de grupos populacionais restritos).

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Limitaes dos Estudos de Coorte

Geralmente caros e difceis de operacionalizar Ineficientes para doenas raras e com longo perodo de induo. A perda de participantes ao longo do seguimento pode comprometer a validade dos resultados. Como no realizada a alocao aleatria de intervenes (teraputicas ou preventivas), so menos indicados que os estudos experimentais para a avaliao dessas intervenes, pois fatores de seleo e confundidores no controlados podem comprometer a validade do estudo.

Estratgias para aumentar a eficincia em estudos de coorte

Delineamento no concorrente Seguimento de grupos populacionais especiais Seguimento apenas da coorte exposta Seleo de fontes de informao de menor custo (dados de registro, questionrios de auto-preenchimento) Estudos caso-controle aninhado A coorte para acompanhamento definida. Os dados de exposio so coletados para todos os casos e para uma amostra dos no-casos. Permite estimar a incidncia entre expostos e no-expostos. Amostragem completa de casos e incompleta para no-casos.

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Objetivo Comparar os riscos do fumo de cigarros em homens que iniciaram seus hbitos em diferentes perodos, e a extenso da reduo de risco quando o tabagismo interrompido em diferentes idades. Desenho Estudo prospectivo que continuou de 1951 a 2001 Local Reino Unido Participantes 34 439 mdicos britnicos do sexo masculino. Informao sobre seus hbitos em relao ao fumo foi obtida em 1951, e periodicamente desde ento; mortalidade por causas especficas foi monitorada por 50 anos. Medidas de Desfecho Primrias Mortalidade geral segundo hbito de fumar, considerando separadamente homens nascidos em diferentes perodos

Sobrevida a partir dos 35 anos entre mdicos do Reino Unido fumantes e nuncafumantes, nascidos nas dcadas de 1900, 1910 e 1920 (Doll et al, 2004). Repare o efeito de coorte de nascimento Como voc interpretaria estes resultados?

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Efeitos na sobrevida de parar de fumar cigarros nas idades de 25-34, 35-44, 45-54 e 55-64 (linha pontilhada) Como voc interpreta estes resultados?

Trends in the incidence of Outcomes Defining Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) in the Multicenter AIDS Cohort Study: 1985-1991
Muoz et al. American Journal of Epidemiology 1993; 137:423-38. Populao do estudo 2.627 homossexuais masculinos participantes do MACS que eram soropositivos para HIV-1. Desfechos Incidncias anuais de sarcoma de Kaposi, pneumonia por P. carinii, e outras infeces oportunistas, doena neurolgica, linfoma. Covariadas Contagem de linfcitos CD4, tratamento com antiretrovirais e profilaxia para PCP. Resultados Incidncia de P. carinii e hazard de bito por PCP declinaram significativamente ao longo do tempo. Terapia antiretroviral no mostrou efeitos significativos na incidncia de vrias doenas e algumas infeces oportunistas foram at mais comuns nos indivduos que utilizaram estas terapias. Discusso

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Em 1993, uma coorte de base populacional foi recrutada em Pelotas, RS. Os 5.249 recm-nascidos nos hospitais da cidade foram acompanhados com um, trs e seis meses, e com um e quatro anos de idade. Subestudos esto sendo realizados sobre sade bucal, desenvolvimento psicolgico e sade mental, composio corporal e aspectos etnogrficos. Em 2004-5 foi possvel entrevistar 87,5% da coorte inicial, com a idade de 10-12 anos. Estudos de coortes de nascimentos so essenciais para investigar os determinantes precoces da morbidade e estado nutricional de adultos. No entanto, h poucos estudos com esta metodologia em pases de renda mdia e baixa, e alguns dos determinantes da situao de sade podem ser distintos daqueles observados em pases ricos.

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