RESUMEN

La infeccin es un determinante importante de los eventos de desenlace y de la aparicin de complicaciones y pronstico del paciente quemado, particularmente en los grupos considerados de riesgo. Diversos factores propios del individuo quemado influyen como determinantes de su frecuente aparicin. Con el fin de dar luces sobre la adecuada aproximacin diagnstica y teraputica de est entidad, se realiz una revisin detallada de la literatura disponible, permitiendo describir ocho entidades infecciosas bien definidas del quemado, refiriendo adems la flora ms frecuentemente aislada en las mismas, as como las diferentes ayudas con que se accedera para llegar a su diagnstico.

Basados en la informacin disponible se describe adems algunas pautas y recomendaciones teraputicas mdicas y, con base a la experiencia del Servicio de Quemados de la Fundacin Hospital de La Misericordia de Bogot. - Colombia, se presenta un algoritmo de diagnstico y manejo inicial invasiva del paciente quemado. Se aclara finalmente que no existe consenso acerca del enfoque posterior de la infeccin invasiva y del seguimiento, lo cual abre el espacio hacia futuros nuevos enfoques.

Palabras clave: Quemaduaras, Infecciones del quemado, Biopsia de piel, Cultivos, Antibiticos.

INTRODUCCIN

La infeccin es un determinante importante de la capacidad de curacin de la herida, de la incidencia de complicaciones y del pronstico final del paciente quemado. La incidencia de complicaciones infecciosas en el quemado se incrementa en relacin directa con el tamao de la quemadura y se relaciona adems con la profundidad de la misma y la edad del individuo11, 15. Esta asociacin es observada del mismo modo como mayor determinante de mortalidad de esta poblacin3, 16.

Los efectos directos del calor sobre la piel y tejidos adyacentes hacen de la escara un tejido avascular donde no penetran las defensas del hospedero particularmente susceptibles a la infeccin. Factores propios del individuo quemado, como ciertos dficit nutricionales especficos, disminucin de la barrera inmunolgica y funcional del intestino influyen en la aparicin de la infeccin y su posterior propagacin18, 19.

La presencia de agentes infecciosos en la herida del quemado es otro factor determinante de mayor riesgo de infeccin. Los agentes aislados inmediatamente tras la quemadura sobreviven en los apndices drmicos y son predominantemente gram-positivos, y al finalizar la primera semana varan a ser principalmente gram-negativos20. Tras el advenimiento de la terapia antibacteriana el estafilococo se ha convertido en el mas frecuente agente gram-positivo. La aparicin de organismos gram-negativos, en particular las especies de pseudomonas, se ha relacionado con el inicio del uso de antibiticos contra los estafilococos y presentan mayor potencial invasivo y una variedad de toxinas, polisacridos y mecanismos de resistencia que hacen difcil su erradicacin y delimitacin con los manejos convencionales21.

DEFINBICIN Y CLASIFICACIN

Los signos de infeccin de la quemadura pueden ser locales o sistmicos2, 11:

a) Signos sistmicos de infeccin: la mayora de los cuales pueden presentarse por una quemadura extensa per se, incluyen:

Cambios de Temperatura : Hipertermia (precoz) o hipotermia (tarda) Taquicardia Hiperventilacin Dolor leo Desorientacin Intolerancia de los carbohidratos

b) Signos genricos de infeccin: incluyen los siguientes:

Decoloracin pardusca, negra o violcea, que puede ser focal, multifocal o generalizada. Conversin espesor de la quemadura a mayor profundidad. Decoloracin hemorrgica en tejido bajo la es cara. Edema y coloracin violcea de la piel adya- cente (vista en infecciones

causadas por pseudomonas). Separacin muy rpida de la escara ( en infec- ciones por hongos).

c) Signos especficos de infeccin:

Pigmento verde de piocianina en grasa subcutnea. Ndulos eritematosos (ectima gangrenoso) que progresan a necrosis, vistos en infecciones por Pseudomonas. Infeccin mictica donde se observan lesiones centrales necrticas con reas adyacentes de edema subcutneo, y de saponificacin hemorrgica de la grasa subcutnea. Infecciones virales como la aparicin de vesculas en las lesiones de espesor parcial.

Las infecciones de la quemadura varan en apariencia, inicio de aparicin y mortalidad asociada, pudiendo clasificarse en2, 11, 22:

Imptigo de la quemadura Infeccin de la herida quirrgica Celulitis de la quemadura Infeccin invasiva de la quemadura Neumona Tromboflebitis Bacteremia Sndrome de prdida de injerto

a) Imptigo de la quemadura: debe llenar los criterios siguientes.

Infeccin en rea sin epitelio previamente re-epitelizada como injerto, o quemadura de espesor parcial con cierre por segunda intencin. No se relaciona con inadecuada excisin de la quemadura, disrupcin mecnica de injerto o formacin de hematoma. Puede asociarse o no a signos sistmicos de infeccin.

b) Infeccin de la herida quirrgica:

Infeccin en reas manipuladas como excisiones, que an no han sido epitelizadas. Presentan exudado con cultivos positivos e incluye al menos uno de:

Perdida de la cubierta (biolgica o sinttica) de la herida. Cambios en la apariencia de la herida Eritema de la piel adyacente no lesionada Signos sistmicos de infeccin

c) Celulitis de la quemadura2, 10, 11, 12, 22:

Se debe a la infeccin bacteriana, y a la liberacin de mediadores de tipo vasoactivo en el tejido lesionado, siendo el agente ms frecuente el S. Aureus resistente a meticilina, adems el streptococo del grupo A (cuando aparece linfangitis asociada a rpida progresin de la lesin).

Puede distinguirse la celulitis asociada a quemadura de la infecciosa en que la primera es ms pronunciada hacia el segundo o tercer da posterior a la quemadura, y que cede lentamente despus. En algunas series se ha demostrado que la incidencia de celulitis aumenta cuando el paciente ha sido llevado a escisin quirrgica.

Comprende los siguientes criterios:

Infeccin en la piel adyacente al rea quemada, eritema de la misma que progresa mas all del esperado por la sola inflamacin, sin otros signos de infeccin, incluyendo al menos uno de:

Dolor, sensibilidad, edema y calor del rea Signos sistmicos de infeccin Progresin de los hallazgos locales Signos de linfadenitis

d) Infeccin invasiva de la quemadura:

Infeccin en lesin de espesor parcial o total sin manejo quirrgico, asociada a cambios en la apariencia de la quemadura, pudiendo asociarse a:

Inflamacin de la piel adyacente Histologa de la biopsia de piel mostrando invasin adyacente Hemocultivos (+) sin otro foco identificable Signos sistmicos de infeccin.

e) Neumona:

La mejora en el manejo primario de la quemadura, nuevas tcnicas de curacin y reseccin precoz, y el correcto uso de sustancias tpicas bactericidas han hecho disminuir la mortalidad atruibuida a infecciones del rea quemada, haciendo aumentar la de las neumonas, cuya presentacin pas de ser hematgena a transmitida por va area, as como ha cambiado de los agentes comnmente implicados a diversos que aparecen en brotes aislados en los diferentes centros.

Los criterios para neumona incluyen la presencia de fiebre, deterioro respiratorio progresivo los cuales usualmente aparecen en los primeros diez (10) das posteriores al

evento inicial, obtencin de esputo o secrecin purulenta, asociados tambin infiltrados difusos de densidad irregular y que, si no son tratados progresan rpidamente, y se asocian a cuadros de falla respiratoria. Se destaca entre los factores de riesgo la quemadura de va area previa.

La obtencin de cultivos debe hacerse idealmente de las secreciones logradas de aspirado bronquial consideradas como representativas (PMN >25 por campo y clulas epiteliales <10 por campo) y el manejo se har segn su resultado.

Formas de neumona hematgena ocurren usualmente en el lapso de 17 das postquemadura, y de manera caracterstica muestran la imagen de una neumona redonda que, sin manejo aparece en otras regiones del pulmn. Se asocia a mayor mortalidad y factores asociados ms notorios son infeccin de herida e infeccin de los catteres vasculares.

f ) Tromboflebitis:

Actualmente se acepta que la infeccin puede ocurrir independiente del tiempo de duracin desde su instalacin.

Otros factores que afectan su incidencia son la composicin de la cnula, pH y contenido de la infusin, de su contaminacin o del sistema que la lleva y la frecuencia de bacteremias por manipulacin de la herida.

El proceso se inicia generalmente en la punta del catter y se extiende de modo proximal, la extensin distal es limitada. Los signos de infeccin, aunque no frecuentes (menos del 50%) constan de induracin y edema con hipersensibilidad al palpar el vaso afectado, y su presencia debe hacer sospecharla. De igual manera, se sospecha la presencia de sta complicacin en la forma hematgena de neumona o aparicin de endocarditis de origen no claro.

Estudios realizados muestran que, de un aislamiento frecuente de gram-negativos se ha ido pasando actualmente a un predominio de las diferentes cepas de estafilococo, con datos ocasionales de infeccin por hongos como la Candida sp, y Aspergillus.

g) Bacteremia:

El significado de un cultivo positivo en un quemado depende de la relacin temporal con respecto al momento de curacin o de la reseccin. La presencia de otros signos de infeccin y la condicin general del paciente.

Los avances en el manejo de la quemadura y el cuidado de la herida han reducido la frecuencia de esta complicacin, si bien no han alterado la microbiologa, que continua siendo predominantemente por gram-positivos. La bacteremia por grmenes gram-negativos y hongos est asociada de modo significativo con mortalidad, sin al parecer haber mayor efecto sobre esta en las causadas por gram-positivos. h) Sndrome de prdida del injerto8:

Definido como la prdida progresiva del epitelio de un rea injertada previamente viable, sin asociarse a signos sistmicos de infeccin ni de las reas adyacentes a la piel afectada. Se excluyen de este grupo las lesiones del epitelio que guardan la forma de la incisin y son generalmente bien demarcadas. El agente ms aislado en este tipo de lesin es el S. aureus meticilino-resistente