Sunteți pe pagina 1din 38

METODE DE RECUPERARE B.F.T.N ARTROZA GLEZNEI PLANUL LUCRARII Partea I I.Generaliti, definiie, clasificare, date epidemiologice. II.

Etiopatologie-cauze,mecanisme,anatomie patologic II.E III.Criterii de susinere a diagnosticului : a.-examen clinic-semne subiective i obiective b.investigaii paraclinice-examen radiologic,probe de laborator IV.Evoluie i prognostic. v.Tratament : a.-tratament profilactic ; b.-tratament igieno-dietetic ; c.-tratament medicamentos; d.-tratament ortopedico-chirurgical; Partea a II-a Tratament recuperator B.F.T.I.Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T. II.Tratamentul prin hidro-termoterapie(tehnic si efecte) III.Tratamentul prin electro-terapie(tehnic si efecte) IV.Tratamentul prin masaj : a.-efectele fiziologice ale masajului ; b.-descrierea anatomic a regiunii ; c;-tehnica masajului; d.-mobilizarea articulaiilor(kinetoterapie); e.-gimnastica medical; V.Terapie ocupaional VI.Tratament balneologic(ape minerale,nmoluri)

Partea I I.Generaliti-definiie,clasificare,date epidemiologice. Reomatismul este o boal foarte veche.Putem spune c aceasta a aprut odat cu apariia omului pe pmnt. n privina reumatismului,i astzi exista dispute intense cu privire la interesul sau,probleme legate de aceste categorii de boli,nefiind nici pn n prezent lmurite.

2 Dup ndelungate cercetri i dup ce au fost emise mai multe variante reumatismul a fost clasificat astfel : a.Bolile reumatismale -articulare i viscerale cu caracter infecios ; -articulare cu caracter degenerativ ; -articulare periferice cu caracter infecios sau degerativ ; b.Manifestrile de tip reumatic n alte boli : -alargoze,colagenoze,afeciuni neurologice ; -osteocondropatii,boli de origine traumatic ; -boli de origine psihic ; n urma statisticilor efectuate asupra incidenei reumatismului n diferite stri s-a constatat c o mare parte din populaie sufer de boli reumatismale,in jur de 8-15%. In ara noastr unele statistici efectuate in 1982 artau c afeciunile reumatice reprezint 5-8% din morbiditatea general.Reumatismul este strans legat de condiiile vieii sociale iar de multe ori pltesc tribut in aceste boli oameni tineri cu capacitate de munc alterat, randament sczut,forai s intrerup adeseori munca.Reumatismul devine astfel un flagel social, fapt care impune o profilaxie i o terapeutic n afara celor individuale. Definiia artrozei : Artrozele sunt afeciuni reumatismale ale articulaiilor mobile (diartrodiale),caracterizate prin deteriorarea i abraziunea cartilajului articular ,precum i prin leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Clasificare Artrozele pot fi: -monoarticulare(uneori bilaterale) -poliarticulare Ele cresc ca frecven paralel cu vrsta, neinsoite de semne generale i nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri ,impoten funcional i prin deformri articulare ,iar radiologic prin

pensarea spaiului articular ,osteofitoza,osteoscleroza subcondral i uneori zone circumscrise de osteoporoz. Date epidemiologice Artrozele,rspndite mai ales n zona temperat pot avea o simptomatologie accentuat de schimbrile meteorologice (dureri meteorologice) Artrozele sunt boli ale vrstei mijlocii i naintate afectnd ambele sexe. Frecvena lor este extrem de mare la indivizii peste 50 de ani,examenul radiologic evideniaz la foarte muli subieci aspectele caracteristice amintite,dar numai o parte din indivizi ( 515%)au simptome suprtoare,ceea ce nseamn c numai n acest caz poate fi vorba de artroz boal.

II. Etiopatogenie - cauze,mecanisme,anatomie patologic. n general alterrile cartilaginoase constitue un proces metabolic care ncepe dup 40 de ani i care adesea nu poate fi asimilat cu mbtrnirea cartilajului.

3 n afara denumirii de artroze, mai este folosit i termenul de reumatism degenerativ,ca i cel de osteoartrit. Reumatismul degenerativ prezint dou forme : -primitive -secundare Cauze Apar alterri cartilaginoase ,acestea constituind un proces metabolic care incepe dupa 50 de ani.Aceste leziuni cartilaginoase sunt determinate de urmtorii factori : 1. - factori mecanici : -alterarea cartilajului poate fi produs de o suprasolicitare datorit unei repartiii anormale a presiunilor articulare -obezitatea :factor favorizant al artrozelor prin mrirea sarcinii suportate de articulaiile membrelor inferioare i ale coloanei lombare. 2. - factori traumatici: -traumatismele importante ce determin fracturi ,luxaii sau subluxaii, antreneaz alterri ale cartilajului sau repartiii noi ale presiunilor articulare. 3. - factori endocrini i metabolici : -acromegalia -menopauza 4. - factori inflamatori cronici : -infecii TBC osteoarticulare ; -poliartrita reumatoid ; 5. - ali factori : -imbtrnirea Mecanisme Artrozele piciorului sunt n majoritatea cazurilor secundare unor: a. - traumatisme: fracturi vicios consolidate ale calcaneului, ale scafoidului sau metatarsienelor. b. - tulburri statice : picior scobit,picior plat,picior talus valgus, picior talus varus, picior genu varum, picior genu valgum, malformaii congenitale(sinostoze,condrodisplazii),sechele de poliomielita .

c. - artrite cronice:dup puseurile inflamatorii repetate cu leziuni ulcerative, deformaii si incongruente articulare ale poliartritei reumatoide, spondilartritei periferice sau gutei cronice. d. - osteonecroze ale astragalului,scafoidului,capului metatarsului al doilea i al treilea. La factorii etiologici menionai se adaug frecvent purtarea unei inclmini nefiziologice, care favorizeaz sau accelereaz procesul degenerativ i decompasiunea funcionala. Artroza metatarso -falangian a degetului mare(halus rigidus), reprezint cea mai frecvent artroz a piciorului ( 60% din cazuri).Procesul artrozic intereseaz capul primului metatarsian ,baza falangei proximale, a haluxului si cele doua sesamoide. n majoritatea cazurilor este vorba de urmrile unor traumatisme axiale ale degetului mare ,boala Sudek ( algodistrofia posttraumatic ) , entorse metatarso -falangiene, reumatisme inflamatorii ( poliartrita reumatoid,artropatia psoriazic ), boli metabolice

4 (guta), imobilizare prelungit , hipermobilitatea i lungimea exagerata a primei raze ( cu halux de tip Egiptean), osteonecroza capului primului metatarsian ( care frecvent evolueaz spre halux rigidus ). Anatomie patologic n mod normal cartilajul articular este supus unui proces , care este rezultatul activitii condrocitelor ( mai ales cele din zonele medii i bazale) i a celulelor sinoviale . n boala artrozic ,sub influena factorilor etiologici se modific comportamentul condrocitelor. O ipoteza patogenic ce intereseaz datele de mai sus, consider c insulte primare multiple i deseori recunoscute , conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice i colagenolitice care degradeaz matrixul , proteogliconii i colagenul mai ales n condiiile unui cartilaj vrstnic. Insuficiena proceselor reparative permite dezvoltarea modificrilor degenerative . Evenimentele inflamatoare ce pot aprea in mod pasager amplific procesul distructiv. Originea lor poate fi uneori miocristalin prin eliberarea n cavitatea articular a unor cristale din structura osoas ( hidroxipatia i pirofosfat de calciu ) ce introduc o artrit nespecific. Formarea osteofitelor ( proliferri marginale pe os ) este al doilea proces important al boli artrozice alturi de degradarea cartilajului. Relaiile dintre cele dou fenomene nu sunt elucidate ; s-a sugerat c apariia osteofitelor este rezultatul proliferrii vaselor de snge in zonele cartilajului degenerat,ca urmare a microfacturilor osului subcondral. Osteofitele sunt acoperite de cartilaj.

esutul cartilaginos normal este foarte activ , la nivelul su avnd loc urmtoarele procese: -sinteza de acizi dezoxiribonucleici -sinteza acizilor ribonucleici i a proteinelor -formarea substanei fundamentale -fabricarea fibrelor de colagen - viteza de rennoire a esutului cartilaginos articular este de 12 zile. n ortoze, metabolismul cartilajului este deprimat , sintezele amintite sunt deficitare . Acest proces degenerativ face cartilajul friabil i duce la formarea de fisuri i ulceraii ; uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent , care devine sediul unui proces de scleroza. n artroza constituit constatam: - leziuni cartilaginoase (cartilajul se desuameaz , prezint fisuri i ulceraii) - leziuni osoase ~proliferri osteofitice la periferia suprafeei articulare,osteoscleroza secundar . Atingerea sinovial e secundar i tardiv, avnd o oarecare importan numai n anumite localizri.

~ III. Criterii de susinere a diagnosticului ~ 1.Examenul clinic Debutul bolii este insidios ,sunt afectai indivizi de peste 40-50 de ani; uneori artrozele pot aprea i sub aceast vrst , n cazul n care exist unii factori patogenici : traumatisme, malformaii congenitale, artrita, menopauza precoce prin castrare chirurgical. a. Semne subiective Simptomul principal este durerea de tip mecanic care se intensifica prin micare i oboseal articular i se calmeaz prin repaos durerea nocturn este foarte rar ntlnit la artrozici se intensific adesea cu prilejul schimbrilor meteorologice. Limitarea funciilor articulare care poate duce la o impotena mai mult sau mai puin important care este determinat de contractur muscular reflex i de modificrile extremitilor osoase. n artroze nu se realizeaz niciodat anchiloze , care constituie apanajul artritelor ) poliartrita reumatoid , artritele infecioase). b. Semne obiective La examenul obiectiv se constat existena crepitaiilor fine i mai trziu a cracmentelor determinate de mobilizarea activ sau pasiv a articulaiilor interesate. Deformarea i mrirea de volum a articulaiilor sunt determinate de proliferrile osteocartilaginoase exuberante i de asocierea unei hidartroze , datorit iritaiei sinoviale chiar n prezena unui revrsat sinovial . Nu se constat semne de inflamaii caracteristice, datorit artritelor: cldura, tumefacie, exsudaie, roeaa. ~ 2. Investigatii paraclinice ~ a. Examenul radiologic Cel mai precoce semn radiologic este pensarea spaiului articular (determinat de subierea cartilajului). Se adaug cu timpul ascuirea marginilor articulare i a structurilor intraarticulare (de exemplu: spinele tibiale), osteofitoza (producii osoase ce se dezvolta la periferia suprafeei articulare) i osteoporoza (ce se traduce printr-o

6 condensare osoas subcondral) ; n formele evoluate se pot observa zone de osteoporoz sau chiar chisturi osoase. n cazurile incipiente aspectul radiologic este normal, iar pe de alt parte modificrile tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Pentru aprecierea radiografiei unei articulaii este necesar examenul radiografic al articulaiei pe partea opus pentru a putea sesiza - prin comparaie -

pensarea spaiului articular, osteofitoza, osteoscleroza subcondral i uneori zone circumscrise de osteoporoz , modificri discrete. Diagnosticul diferenial se face cu artritele i mai ales cu poliartrita reumatoid. n artrite durerea difer de cea artrozic. Se poate observa o evoluie spre anchiloza articulaiilor interfalangiene proximale care sunt afectate , se constat prezena simptomelor generale i a sindromului biologic de inflamaie. b. Examenul de laborator Testele biologice ale inflamaiei sunt totdeauna negative ;VSH, fibrinogenul, numrul de leucocite i formula leucocitar, electroforeza ,testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ , anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale. Lichidul sinovial extras din articulaiile in care exista un revrsat (hidartroza), are caracterele unui transsudat este un lichid clar , vscos , srac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 /mmc, cu predominana mononuclearelor , adesea conin fibre de cartilaj. ~ IV. Evoluie i pronostic ~ Artrozele au o evoluie lent, cu accentuarea leziunilor de uzur cu perioade de intensificare a durerilor i a impotenei funcionale, alternnd cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice. Subliniem caracterul meteorotrop al durerilor , ca i posibilitatea unei artroze de a se nsoi uneori de un discret proces inflamator , mai ales la nivelul genunchilor i al gleznelor. Prognosticul artrozelor este favorabil, el neducnd niciodat la anchiloze sau la compromiterea articulaiei afectate (cu excepia unor coxatroze, ce pot deveni invalidante), ns sunt dureri persistente care la un moment dat pot nevroza bolnavul.

~ V. Tratament ~

7 a. ~Tratamentul profilactic ~

Tratamentul artrozelor i propune s lupte att mpotriva durerii a impotenei funcionale i a contracturii musculare ct i mpotriva deformrilor i a agravrii degenerescenei articulare. Tratamentul profilactic se adreseaz atitudinilor vicioase si tulburrilor de static n cadru activitii profesionale ce pot favoriza procesele de uzur precoce . Tratamentul curativ cuprinde msuri de menajare a articulaiilor i urmrete reducerea puseului dureros.Tratnd un artrozic este foarte important a-l face a nelege c sufer de o boal cronic care nu implic n mod necesar o invaliditate permanent. b. ~Tratamentul igieno-dietetic ~ Tratamentul igieno-dietetic urmrete n primul rnd restabilirea echilibrului ponderal mai ales cnd se poate face o legtur ntre supraponderare i localizarea ponderant predominant a bolii la nivelul articulaiilor importante .Se recomand bolnavului un regim dietetic echilibrat format din proteine i sruri minerale, diet hiposodat atunci cnd se face tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru a preveni retenia hidro-salin. De asemenea se recomand practicarea unei meserii adecvate , practicarea unor sporturi uoare executnd micri din cadrul gimnasticii medicale. Acest ultim lucru const ntr-un dublu avantaj pe deoparte consumul de energie cu aportul caloric si tonifierea grupelor musculare deoarece este necesar pentru asigurarea repartizrii adecvate a sarcinilor de pe ntreg ansamblul aparatului locomotor. b. ~Tratamentul medicamentos ~ Unele medicamente acioneaz asupra proceselor degenerative (tratament etiologic), altele combat durerea i fenomenele inflamatorii asociate ,altele ndeprteaz spasmul muscular . ~Tratament de mbuntire a troficitii esutului osteocartilaginos ~ -preparatele pe baz de iod si sulf (iozinol soluie n doz de 10-20 picturi/2-3ori/zi -Odinart sau Soiodin fiole , injecii intramusculare 1 fiol /2 zile -Estradiol poate fi utilizat n tratamentul artrozelor care apar dup instalarea menopauzei

- unele enzime (catalaza tisular Optidase) au un efect favorabil in special n formele puin sau moderat evoluate. ~Tratamentul durerii i a fenomenelor inflamatoare ~ -Substanele analgetice sunt utile pentru nlturarea suferinelor bolnavului cu artroze; trebuie avut n vedere faptul extrem de important c dac aceste medicamente nltur durerea, exist pericolul ca bolnavul s-i suprasolicite articulaiile afectate ale cror leziuni distructive progreseaz mai rapid n aceste condiii. Principalele medicamente analgetice si antiinflamatoare folosite n tratamentul artrozelor sunt :

8 -Aspirina -doz 3 g/24 ore .Efectul iritant digestiv este nlturat prin realizarea unor preparate tamponate sau sub form de drajeuri enterice. -Indometacinul -cel mai util medicament antireumatic pentru bolnavii artrozici,dintre antiinflamatoarele recente nesteroidiene. -Fenilbutazona - analgezic i antiinflamator puternic ,pe care-l rezervm numai perioadelor evolutive de acutizare a artrozelor ,ca tratament de atac de scurt durat . Relaxantele musculare nlturarea spasmului constituie un obiectiv important al tratamentului artrozelor .Repaosul la pat ,aplicaiile de cldur ,masajul i exerciiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv ;pot fi utile i unele medicamente ( relaxante musculare) ca Diazepam 3-4 / zi ,Clorzoxazon 3 / zi . c. ~Tratamentul fizic ~ Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatorii asociate procesului degenerativ. Cldura umed (mpachetri cu parafin )este mai activ dect cea uscat . Rongenterapia nu o recomandm ca pe un tratament de rutin; ea trebuie rezervat numai artrozelor nclzite nsoite de dureri mari ce nu cedeaz la tratamentul analgezic i antiinflamator medicamentos i nici la mijloacele de fizioterapie amintite . Cultura fizic medical efectuat progresiv i fr a solicita excesiv articulaiile afectate , previne sau corecteaz hipotrofia muscular , contribuind alturi de celelalte mijloace la nlturarea spasmului .

Curele balneare mijloc eficace de nlturare a durerilor i de mbuntire a mobilitii bolnavilor cu artroze ,fr a putea opri ns evoluia general a bolii care const n accentuarea progresiv a leziunilor osteocartilaginoase . Masajul efectuat dup aplicaiile calde poate constitui un factor terapeutic valoros; masajul trebuie fcut cu blndee la nivelul articulaiilor dureroase i cu mai mult insisten pe musculatura din vecintate , pentru a evita hipotrofia acesteia . d. ~Tratamentul ortopedico-chirurgical ~ Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce , avnd drept scop s corecteze unele malformaii(ex. subluxaia coxofemural congenital ) sau tardiv, cnd artroza este constituit , pentru a nltura durerea i a ameliora troficitatea local sau pentru a nlocui extremitile articulare deteriorate .

Partea a-II-a Tratamentul recuperator B.F.T. I. Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T. Balneofizioterapia ocup un loc important n cadrul terapiei complexe, deoarece se adreseaz organismului uman cu acei factori care , n procesul dezvoltrii evolutive , au avut o influen favorabil sau defavorabil asupra acestuia condiionat de intensitatea lor i de caracterul mecanismelor speciale de adaptare. Mecanismele balneofizioterapiei de stimulare i reglare a organismului uman sunt realizate pe 3 ci: a. - calea nervoas b. - calea neuroendocrin c. - calea umoral Dintre aceste 3 ci cea mai important este calea nervoas avnd la baz actul reflex . Balneofizioterapia este de fapt o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali i artificiali ,ageni care pot ridica capacitatea de aprare nespecific a organismului. n cadrul balneofizioterapiei avem de a face cu numeroase boli de cauz necunoscut ; tratamentul balnear este un tratament de simptom ,este un tratament patogenic iar n cazul bolilor cunoscute tratamentul este etiologic . Balneofizioterapia cuprinde urmtoarele ramuri: -Hidrotermoterapia -Electroterapia -Balneoterapia -Masajul i mecanoterapia -Kinetoterapia i gimnastica medical -Helioterapia -Climatoterapia -Pneumoterapia -Talazoterapia -Inhalaiile n general tratamentul cu ageni fizici are influen favorabil asupra artrozelor primare , iar dintre formele secundare asupra celor de natur endocrin ; celelalte forme secundare vor beneficia numai n ndeprtarea sectorului care le ntreine.

10

Obiectivele tratamentului balneofizical impune combaterea proceselor iritative i reactive secundare , uneori cu caracter inflamator , mbuntirea metabolismului local i general, mbuntirea tonusului muscular periarticular cu pstrarea capacitii funcionale a articulaiei i oprirea procesului distructiv. II. Hidrotermoterapia tehnic i efecte Hidrotermoterapia reprezint aplicarea de cldur local care amelioreaz circulaia de aport i de ntoarcere , mrete tonusul muscular ameliornd mobilitatea articular. Sindromul dureros este combtut prin aplicaii calde dar i umede ce se fac sub forma unor comprese sau mpachetri. Astfel compresele sunt mai cele simple i mai rapide proceduri ale hidroterapiei, aciunea compreselor calde fiind antispastic , analgezic , hiperemiant i are rol rezactil. mpachetarea cu nmol const n aplicarea pe o regiune limitat (regiunea gleznei i a labei piciorului ) sau pe zone mai ntinse ( ntreg piciorul ). Materialele necesare sunt: -o canapea ,o ptur , o pnz impermeabil ,un cearceaf ,o compres , un du , un termometru i un ceas semnalizator . Tehnica de aplicare -se aeaz ptura pe pat , apoi pnza impermeabil i apoi cearceaful. Nmolul este pregtit la temperatur precis prin nclzire cu aburi sau cu ap fierbinte. Se pune pnza impermeabil apoi se acoper cu nmol ntr-un strat de 2-3 cm, apoi se pune cearceaful. Bolnavul este invitat s se aeze cu partea sau cu regiunea pe care vrem s o mpachetm peste acel strat de nmol nclzit . Se aplic repede nmolul pe toate feele ( posterioar, anterioar, i prile laterale ale regiunii ). Se nvelete cu pnza impermeabil apoi cu cearceaful , iar dup aceea cu ptura. Se aplic o compres rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. Temperatura la care se poate aplica nmolul oscileaz ntre 38-40 de grade. Durata mpachetrii este ntre 20-40 de minute. Dup terminarea procedurii bolnavului i se va aplica un du cldu. La fel de benefic este i mpachetarea cu parafin care se aplica dup aceiai metod ca nmolul , avnd ca scop i aciune excitarea nervilor cutanai , formarea de chistamine i creterea permeabilitii automate. Bile cu nmol sunt aplicaii generala de nmol care se realizeaz n czi. Materiale necesare dou czi din lemn ,faian sau beton cu capacitate de 250 litri, instalaie de du, comprese, termometre ceas semnalizator i o pern de cauciuc.

Tehnica de aplicare - se pregtete una din czi cu amestec de ap i nmol, ntr-o concentraie ce crete progresiv de la 15 la 25 %; se nclzete la o temperatur de 36-46 de grade, n funcie de indicaia dat. Bolnavul este invitat s se aeze n cada astfel pregtit, durata procedurii fiind de 15-40 de minute. Cantitatea de nmol din baie crete progresiv , n sensul c bolnavul a nceput cu o baie pe jumtate, apoi de trei sferturi, iar dup aceea se indic baia complet,regiunea precordial rmnnd descoperit. Capul pacientului se sprijin pe o pern sau pe un termojan. Pe tot parcursul procedurii bolnavului i se aplic o compresie rece pe frunte. Dup terminarea procedurii bolnavul face o baie de curenie (dup ce i s-a ndeprtat

11 n prealabil nmolul )sau un du cald la o temperatur de 37-38 de grade. Dup baie bolnavul se odihnete cel puin o or ntr-o camer special amenajat. Ungerile cu nmol simplu ( nediluat ) aceste proceduri sunt aplicate cel mai mult pe Litoral ( Eforie-nord, Techirghiol, Eforie-sud )sau pe lng lacurile srate din Transilvania ( Cmpia-Turzii). Tehnica de aplicare -bolnavul este complet dezbrcat , se expune la soare cteva minute pn i se nclzete tegumentul , apoi se unge cu nmol pe tot corpul sau numai pe regiunile dureroase , n special la nivelul articulaiilor. Se expune din nou la soare timp de 30-60 minute pn se usuc nmolul. n acest interval de timp va purta o compres rece pe frunte , iar dup ce se usuc nmolul acesta va face o baie n lac sau n mare,dup care se va odihni circa 60 minute. Baia Kinetoterapeutic -este o baie cald in care sunt asociate micri pentru toate articulaiile. Se efectueaz ntr-o cad sau bazin cu ap la temperatura de 37-38 de grade. Bolnavul este invitat s intre n cad sau bazin este lsat 5 minute s se obinuiasc cu apa, dup care mpreun cu kinetoterapeutul va executa micri pentru toate articulaiile. Se trece la membrul inferior afectat. Manevrele se continu la apoi la membrele superioare pornind de la degete , apoi se trece la mobilizarea trunchiului i la micri ale coloanei vertebrale. Toate aceste micri se fac ntr-o perioad de timp relativ scurt 15-25 minute. Apoi bolnavul st n repaus dup care este rugat s repete singur micrile imprimate de kinetoterapeut. Baia Kinetoterapeutic dureaz 25 35 de minute dup care bolnavul este lsat s se odihneasc. Aceast baie se poate executa i pe segmente limitate, n cazul nostru numai pentru laba i glezna piciorului, micri efectuate ntr-o cdi mic de picior ,scopul fiind o mai bun circulaie i o miorelaxare a vaselor de snge i a vaselor limfatice.

Baia de soare - prin aceast baie se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor de soare Materiale necesare - un spaiu special amenajat acoperit cu umbrel de protecie sau plrie de pnz, o gleat, un prosop i o alt gleat cu ap rece n care s se poat nmuia o compres care se folosete pentru capul bolnavului pentru evitarea congestiei cerebrale ( insolaie ). Tehnica de aplicare - expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta bolnavului , starea fiziologic i stadiul afeciunii. Este bine ca nainte de a indica aceast baie s se cunoasc sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. n funcie de aceasta vom indica timpul de expunere , acesta variind n funcie de anotimp i de factorii meteorologici, expunerea fcndu-se progresiv att ca suprafa ct i ca durat. Orientativ se ncepe cu expuneri de 3-5 minute intercalate de pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cteva minute ajungnd la 2 ore pe zi. Timpul indicat pentru expunere este 710 dimineaa i 15-18 dup amiaz. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie n decubit ( ventral sau dorsal ). Iradierile se fac uniform pe toat suprafaa corpului. Bolnavul va purta o plrie de protecie sau o compres cu ap rece pe cap pentru a evita insolaia iar n timpul expunerilor prelungite va uda mai des compresa. Baia se ncheie cu o procedur de recuperare n funcie de starea bolnavului, va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o baie cu ap nclzit la soare. Bile radioactive - sunt produceri pariale sau generale al cror efect se bazeaz pe prezena n ap a unor izotopi radioactivi. Cel mai frecvent se folosete radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui radanul.

12 Materiale necesare o cad de dimensiuni obinuite, dispoziia pentru pregtirea soluiei radan necesar pentru baie i sticla special cu sifon pentru introducerea radanului in baie. Mod de pregtire se pregtete ntr-un laborator special soluia cu concentraie mare de radan rezultat din dezintegrarea radiului. Din aceast soluie , odat pe sptmn , se pregtete o concentraie mai mic necesar bilor din care se ia zilnic o anumit cantitate. Aceast cantitate este introdus cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie. Baia se pregtete la temperatura de 35-36 de grade, durata variind ntre 10-30 minute. Concentraia radanului din baie poate fi cuprins ntre 50-400 de uniti. Se mai pot face duuri : aceste duuri sunt duul masaj i duul subacval,aciunea lor bazndu-se pe factorul

termic i mecanic, efectul fiind unul hiperemiant rezactil tonizant. Climatoterapia aceast procedur se face bolnavilor cu artroz pe fond de climateriu, le vor fi indicate climatele sedative n regiunea de dealuri sau cea subalpin. Climatul de litoral excitant nu este suportat de aceast categorie de bolnavi. Cura balneoclimateric poate fi util dac: 1. n alegerea staiunilor ne vom orienta dup reactivarea bolnavului i boala asociat; 2. n sensul acesta vom indica bile srate , ionizante de tip Bazna i Govora , bile sulfuroase din Herculane(tratamentul balnear fcndu-se toat viaa); 3. n funcie de substanele pe care le conin apele minerale :Bile Felix (bi oligometalice slab mineralizate i radioionice ),Pucioasa Vulcan (bi termale i sulfuroase ), Govora ( bi sulfuroase i srate ), Sovata, Amara i Litoral ( Eforie i Techirghiol bi srate i nmol ). III. Electroterapia - tehnic i efecte Reprezint terapia prin care se folosete curentul electric n scop terapeutic. Medicina fizic modern a adus ameliorri tehnologice remarcabile , care recurg la aparate de electroterapie computerizate , ce permit metode de stimulare a structurilor cu excitabilitate specific cu o varietate larg de cureni electrici de joas i medie frecven. Pe de alt parte , au fost ameliorate bazele tiinifice ale electroterapiei prin care sa mrit credibilitatea acestui domeniu clasic al terapiei fizicale. Efectele electroterapiei - Terapia cu ageni fizici urmrete creterea rezistenei organismului. Ea trebuie administrat simultan sau succesiv dup terapia medicamentoas. Tratamentul balneofizioterapeutic este un tratament simptomatic i va fi aplicat n funcie de simptomele artrozice ale gleznei i labei piciorului n acest caz. Printre efectele principale enumerm: - stimularea electric a muchilor cu inervaie pstrat, n maniera fiziologic, cu posibiliti de meninere a tonusului i forei musculare , iar n cazul unor stimulri viguroase , cu efecte de cretere a forei de contracie;

13 - stimulare electric eficient a muchilor denervai cu scopul meninerii tonusului i metabolismului lor pe durata necesar pn la realizarea procesului de reinervare eficient i reluarea funciei; - stimularea cu frecvene adecvate pentru modularea durerilor

acute i cronice i obinerea unor electroanalgetice; - stimularea cu parametri adecvai a musculaturii netede vasculare sau a organelor viscerale tubulare pentru modularea funciilor lor ( efecte vasodilatatoare, creterea mobilitii tubului digestiv ). - realizarea prin cureni unidirecionali ( curent galvanic, cureni cu impulsuri de joas frecven sau forme redresate ale curenilor alternativi ), a unor efecte de ptrundere transcutanat a unor substane farmacologice n form ionizat ( ionoforez ). - efecte termice obinute cu unde electromagnetice de nalt frecven. Printre tehnicile de tratament cu ajutorul curenilor electrici recomandm: Galvanizarea - aceast procedur folosete curentul continuu. Electrozii sunt plci metalice din plumb laminat , de diferite dimensiuni , n funcie de regiunea anatomic de tratat i de efecte de polaritate. La nivelul gleznei i a labei piciorului se folosesc electrozi dreptunghiulari cu msuri mai mici. n funcie de msurile terapeutice, pentru efectul analgezic , electrodul pozitiv este cel activ i are msuri mai mici dect cel negativ. Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal adic electrozii sunt aezai de o parte i de alta a piciorului. n mod obligatoriu trebuie folosit un strat izolator , o compres ud care trebuie splat dup fiecare utilizare , ntre electrod i tegument. Intensitatea curentului este strns legat de sensibilitatea i de tolerana pacientului, de evoluia artrozei i de durata aplicaiilor. Durata unei galvanizri simple este de aproximativ 30 minute iar numrul edinelor i ritmul acestora este de 10 18 edine zilnice. Ionizarea - aceast procedur reprezint introducerea in organism a unor diferite substane medicamentoase cu aciune antireumatic sedativ i decontracturant, cu ajutorul curentului continuu. Pentru artroza gleznei i a labei piciorului se folosete Fenilbutazona, Diclofenacul gel, Diclasiniu i Calciu. Evoluia acestor unguente const n faptul c ele se mbib n stratul hidrolifer de sub electrodul activ. De aici aceasta migreaz prin tegumentul intact , prin orificiile glandelor sudoripare i sebacee ctre polul opus, ajungnd astfel n interiorul organismului de unde ionii medicamentoi sunt preluai de reeaua limfatic general. Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferit de galvanizarea simpl prin faptul c se mbib stratul hidrofil cu o soluie medicamentoas in loc de ap.

Polul activ este dependent de ncrcarea electric a soluiei medicamentoase. Substanele ncrcate pozitiv ( cationi ) se vor pune ntotdeauna la polul pozitiv adic anod iar substanele ncrcate negativ ( anioni ) se vor pune la catod adic la polul negativ. Aceste substane medicamentoase folosite se pot dilua preferenial cu ap distilat, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraia de ioni trebuie s fie ct mai mic, nct disocierea electrolitic este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat.

14 n afara galvanizrii, curentul continuu se mai folosete i n formele curentului diadinamic pentru a avea un efect trofic analgezic, iar formele acestui curent pentru boala artrozic sunt: - difazatul fix - care este inhibitor al sensibilitii i mobilitii articulare; - monofazatul fix de o singur alternativ este inhibitor , lent dar mai stabil dect difazatul fix, inhib mobilitatea i completeaz aciunea difazatului fix; - perioada scurt - are aciune excitomotorie de scurt durat i poate fi inhibitor prin prelungirea timpului de aplicaie; - perioada lung are aciune antalgic - monofazatul intermitent are aciune excitomotorie; Mai pot fi folosite ca tratament prin electroterapeutic mpotriva artrozelor primare, dar nu cu un rezultat foarte spectaculos , i ultrasunetele, care au rol de a nltura eventualele depuneri osoase la nivelul articulaiilor gleznei sau a labei piciorului,undele scurte cu efect termic i antalgic , curenii de medie frecven ( nemectronul ) cu aciune favorizant asupra tulburrilor trofice, acionnd mpotriva contracturilor musculare, producnd o vasodilataie i o aciune antispastic, unda de nalt frecven aplicat sub form de diatermic care este legat n special de factorul termic cu foarte bune rezultate n alergiile artrozice. Activarea circulaiei se face prin aparatele ce produc ultraviolete i infraroii. In concluzie electroterapia acioneaz asupra simptomatologiei locale i neuromusculare.

IV. Tratamentul Tratamentul prin masaj 1. Efectele fiziologice ale masajului Prin masaj se nelege o serie de manevre manuale variate sau cu ajutorul unor echipamente mecanice, aplicate sistematic la suprafaa organismului, in special asupra esuturilor moi, n scop terapeutic. Masajul manual clasic , care -i pstreaz pe deplin valoarea i indicaiile sale largi n domeniu profilaxiei ,terapiei i recuperrii bolilor reumatice, i s-a adugat n ultimele decenii forme de masaj cu adresabilitate specific pentru esutul conjunctiv, pentru anumite zone (masajul segmentar, sau masajul periostal ) sau aplicaii de presiuni punctiforme pe punctele nervoase ori pe punctele tradiionale chinezeti ( presopunctur sau acupunctur , reflexologie , auriculopatie ). Efectele masajului sunt numeroase , cu fundamentare tiinific diferit , dificil de selecionat dup criterii mai riguroase. Efectele fiziologice se refer la diferite sisteme asupra crora se exercit aciunile mecanice ale masajului i mecanismele reflexe produse prin stimulii respectivi: - stimularea circulaiei periferice la nivel anterior , cu efecte hiperemice cutanate (prin stimularea mecanic a mastocitelor, care elibereaz

15 substane de tip histaminic ce produc vasodilataie n arteriolele superioare). n muchiul cu contracturi reflexe la durere sau dup efort sunt dovedite efecte favorabile dup manevre sedative i analgetice. - efectele asupra esutului conjunctiv n condiii patologice (fascii , aderene musculare, zone indurate, cicatrice posttraumatice ) sunt remarcate de numeroi autori, mai ales dup tehnici viguroase de masaj ( friciune ). - efectele antialgice ale masajului clasic i reflex sunt menionate att de bolnavi , ct i de studii controlate. Au fost invocate mecanisme reflexe, mecanisme de control al porii la nivel medular dar i modulri ale durerii prin sistemul endorfinic. - efectele psihologice ale masajului nu pot fi neglijate, aprecierile subiective ale bolnavilor fiind de obicei deosebit de favorabile. Aciunile masajului pot fi locale(aciune sedativ, aciune hiperemiant local nroirea tegumentului i nlturarea lichidelor interstiiale cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat), sau generale (stimularea funciilor aparatului circulator i respirator, creterea

metabolismului, efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului cu mbuntirea somnului, nlturarea oboselii musculare i efectul reflex al organismului. Contraindicaiile procedurilor prezentate anterior sunt constituite din urmtoarele boli: - boli infecioase, tuberculoase, hipotermitele parazitare, boli vasculare ( osteoscleroza, tromboflebitele ), deasemeni inflamaiile acute ale organelor abdominale(ulcerul gastric i cancerul abdominal). 2. Descrierea anatomic a regiunii Glezna i laba piciorului se deprind mpreun deoarece formeaz o unitate morfofuncional. Articulaia gleznei se face ntre oasele gambei i primul tarsian astragalul. Oasele gambei tibia i peroneul partea distal a acestor dou oase se articuleaz direct cu primul os care intr n componena piciorului astragalul situat deasupra calcaneului i care intr ntre cele dou maleole (tibial i peronial). Oasele piciorului sunt n numr de 25 dispuse n 3 grupe: - tarsiene; - metatarsiene; - falange; Tarsienele sunt n numr de 7 oase, dispuse pe dou rnduri unul anterior i cellalt posterior. Rndul posterior are n componen 2 oase astragalul i calcaneul, rndul anterior format din 5 oase scafoid, cuboid i 3 oase cuneiforme. Metatarsienele 5 oase numerotate de la 1 la 5, metatarsianul 1 corespunznd degetului mare (halucelui), iar metatarsianul 5 corespunznd degetului mic. Falangele sunt n numr de 14 oase cte 3 pentru fiecare deget cu excepia halucelui care este format numai din 2 falange, una proximal i alta distal. Toate celelalte degete prezint i cte o falang medie. Falangele distale sunt purttoare de unghii. Muchii prezeni n zona gleznei sunt att muchii gambei ct i muchii piciorului propriuzis. Muchii gambei se mpart n 3 grupe:

16 a. - grupul anterior reprezentat de: 4. muchiul tibial anterior cu inserie de origine pe condilul lateral al tibiei i inseria terminal pe baza primului tarsian. - muchiul extensor lung al halucelui cu inserie de origine pe faa medial a peroneului n treimea mijlocie i inseria terminal pe a doua falang a halucelui

- muchiul extensor lung al degetelor cu inserie de origine pe capul peroneului i pe condilul lateral al tibiei i inseria terminal pe falanga a doua i a treia a degetelor 2,3 i 5. b. - grupul lateral reprezentat de: - muchiul peronier lung cu inserie de origine pe capul peroneului i pe faa sa lateral iar inseria terminal pe baza primului metatars i pe primul cuneiform. - muchiul peronier scurt cu inserie de origine pe faa lateral a peroneului iar inseria terminal pe tuberozitatea metatarsului 5. c. - grupul posterior aceti muchi sunt dispui n planuri: - n planul superficial gsim: - muchiul gastrocnemian cu inserare de origine pe faa cutanat a condilului femural iar inseria terminal se face prin tendonul lui Ahile tendon calcanear care se inser pe calcaneu. - muchiul solear cu inserare de origine pe tibie i peroneu de unde coboar printre aceste dou oase fcndu-i inserarea terminal mpreun cu gastrocnemianul prin tendonul lui Ahile pe calcaneu. - muchiul plantar cu inserie de origine pe condilul lateral al femurului iar inseria terminal se face prin intermediul tendonului lui Ahile tot pe calcaneu. - n planul profund gsim: - muchiul popliteu este muchi scurt de form triunghiular situat n prelungirea fosei poplitee cu inserarea de origine pe condilul lateral al femurului iar inseria terminal pe faa posterioar a tibiei. - muchiul flexor lung al degetelor cu inserie de origine pe faa posterioar a tibiei iar inseria terminal pe degetele 2,3,4 i 5. - muchiul tibial posterior cu inserie de origine pe membrana interosoas i pe prile nvecinate a celor dou oase (tibia i peroneul) iar inseria terminal pe oasele tarsiene i metatarsiene. - muchiul flexor lung al halucelui cu inserie de origine pe faa posterioar a peroneului iar inseria terminal pe falanga a doua a halucelui.

Muchii piciorului propriuzis sunt:

17 a .- muchiul extensor scurt al degetelor cu inserie de origine pe faa superioar a calcaneului de unde se mparte n trei fascicule ce i fac inserarea terminal pe degetele 2,3 i 4. b .- muchiul extensor scurt al halucelui cu inserie de origine ct i cea terminal este comun cu a muchiului extensor scurt al degetelor. c .- muchiul abductor al halucelui muchi pe faa plantar a piciorului. d .- muchiul flexor scurt al halucelui cu inserie de origine pe cuboid i pe cele trei cuneiforme iar inseria terminal pe baza falangei proximale a halucelui. e .- muchiul adductor al halucelui. f .- muchiul abductor al degetului mic. g .- muchiul flexor scurt al degetului mic. h .- muchiul flexor scurt al degetelor. i .- muchiul ptratul plantei. j .- muchii interosoi situai n cele patru spaii interosoase metatarsiene. 3. Tehnica masajului Masajul clasic cuprinde cinci manevre fundamentale care se aplic pe esuturile moi accesibile: - netezirile sau eflueraj; - frmntarea sau petrisajul; - baterea sau tapotamentul; - friciunile; - vibraiile; Netezirea i vibraiile au efecte predominant sedative i vibraiile au efecte predominant sedative i relaxante musculare iar tapotamentul i friciunile au efecte predominant excitante. Netezirea i friciunile sunt utile i pentru detectarea tonusului anormal al unor esuturi i a zonelor sau punctelor dureroase. Manevrele de friciune cu presiune discontinu asupra muchilor au efect de pomp asupra circulaiei de ntoarcere a sngelui i a limfei. n masajul gleznei i a labei piciorului se ncepe cu netezirea. Bolnavul va sta n decubit dorsal la marginea patului; acest masaj se execut cu ambele mini dup care se face o presiune n regiunea perimaleolar i apoi ncepem cu friciunea nconjurnd articulaia tibiotarsian, aceast manevr ncepe cu tendonul lui Ahile pn la maleola extern apoi pe faa dorsal a gleznei i apoi ne ntoarcem.

Masajul piciorului propriuzis cuprinde: a. masajul degetelor; b. masajul feei dorsale a piciorului; c. masajul plantar; Masajul degetelor se ncepe cu netezirea degetelor de jos n sos, se ia fiecare deget n parte urmat de presiuni i frmntri sub form de mngieturi cu dou deget, se fac friciuni laterale i anteroposterioare a articulaiilor interfalangiene insistndu-se mai ales pe haluce la nivelul articulaiei metatarso-falangiene.

18 Se trece apoi la masajul feei dorsale a piciorului prin neteziri cu palmele ntinse, se merge n sus pe regiunea dorsal a piciorului i se nconjoar maleolele cu micri circulare de cteva ori; se mai pot face cu dou degete pe tendoanele metatarsiene, ntre dou degete lund fiecare tendon ; se execut uoare frmntri ale fiecrei teci tendinoase n parte prin micri laterale; peste tendoane se mai pot face friciuni , vibraii uoare i ncheiem cu netezirea. Masajul plantar bolnavul va sta n decubit ventral n uoar flexie a gambei pe coaps. Se ine partea dorsal a piciorului cu minile; se ncepe cu netezirea executat cu faa palmar sau cu degetele flectate (netezirea pieptene); frmntrile se execut cu dou degete, police i index, pe bazele musculare externe i mijlocii, mai puin pe cea intern, apoi se efectueaz geluirea care este executat pe toat articular; se execut apoi friciunea cu cotul degetelor i se insist n special pe aponevroza plantar; se execut apoi tapotamentul care se face cu pumnul sau cu partea cubital a minii i se ncheie cu vibraii i neteziri pe ntreaga regiune. 3. Mobilizarea articulaiilor Kinetoterapia Exerciiile kinetice urmresc : - viteza, creterea amplitudinii n articulaiile respectiv afectate i tonifierea musculaturii. n artrozele membrelor inferioare, exerciiile libere au la baz micrile de prehensiune, stimulii senzoriali din talpa piciorului n momentul micrilor au un rol foarte important n recuperare. Absena unor fenomene inflamatoare permite o gam variat de exerciii. n cazurile n care se prezint dureri articulare foarte mari n cazul imobilizrii articulaiei sau a halucelui paralel cu medicaia antiinflamatoare se renun la exerciii i se recomand repaus la pat dup care rencep exerciiile dar la un ritm sczut.

O atitudine similar se poate adopta n cazul n care manifestrile artrozice sunt nsoite de senzaii dureroase Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie s asigure o reechilibrarea raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este analitic i global i vizeaz urmtoarele aspecte importante: tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiului flexor propriu al halucelui cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii plantare; tonifierea muchilor intrinseci ai plantei muchii interosoi i muchiul abductor al halucelui care se opune lrgirii plantei metatarsienelor. Tonifierea acestor muchi se face analitic, sau global micri active ce accentueaz bolta plantar, efectuate din poziie de desclare si de nclare a piciorului. Exerciiile globale au avantajul s fie prezentate copiilor ca un joc i astfel sunt acceptate cu plcere. Exemplu : - prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat musculatura intrinsec a piciorului; - prinderea i mototolirea unei batiste sub talp; - prinderea unei bile cu degetele de la picior i lansarea ei ctre o alt bil;

19 - exersarea unor tipuri de mers particular : mers pe marginea extern a piciorului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal, pstrare echilibrului pe o planet instabil etc. ansele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul fizicalkinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt anse de a obine rezultate foarte bune. Mobilizarea articular se face n ordine cronologic astfel: - mobilizarea activ simpl n flexie i extensie a piciorului; - mobilizarea activ contra rezisten opus antagontilor cerem bolnavului s fac o flexie plantar a piciorului cu degetele n extensie maxim; - mobilizarea pasiv manual n flexie - extensie cu conservarea amplitudinilor maxime atinse pentru ctva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; - posturi globale sau segmentare mobilizrii gleznei stat pe vine pentru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, aezat pe clcie favorizeaz flexia plantar;

- manipulri articulare n traciune sau traciune supinativ se fac dac tehnicile obinuite nu dau rezultate. 4. Gimnastica medical Exerciiile de gimnastic medical sunt indicate n cazurile de picior i glezn reumatismale, cu tendine de redori articulare, n contracturi i reacii musculare precum i n mrirea unor articulaii sau grupe musculare. Se recomand bolnavului efectuarea urmtoarelor micri active: - flexie, extensie, supinaie, pronaie i circmducie. Micrile se fac lent i amplu. Mobilizrile active se execut pe planul de reeducare. 1. bolnavul fiind aezat n decubit dorsal sau eznd la marginea planului cu picioarele atrnnd mrind astfel dificultatea exerciiilor prin intervenia gravitaiei; 2. din poziia eznd execut o micare du-te vino, apsnd puternic piciorul pe un cilindru de lemn; 3. tot la marginea planului, picioarele lsate n jos, se fac exerciii de apucare a vergelelor de lemn cu degetele picioarelor; 4. n decubit se fac exerciii de mers, vrf clci alternnd sau simultan cu exerciii de srituri de pe un picior pe altul cu ntreaga talp pe sol sau numai pe vrfuri ; srituri cu amndou picioarele. Toate aceste exerciii executate ritmic i n timp ndelungat duc la ndeprtarea anchilozei, la refacerea tonusului muscular precum i la recuperarea mersului n articulaia gleznei i labei piciorului.

PLANUL LUCRARII

20 Partea I I.Generaliti, definiie, clasificare, date epidemiologice. II.Etiopatologie-cauze,mecanisme,anatomie patologic II.E III.Criterii de susinere a diagnosticului : a.-examen clinic-semne subiective i obiective b.investigaii paraclinice-examen radiologic,probe de laborator IV.Evoluie i prognostic. v.Tratament : a.-tratament profilactic ; b.-tratament igieno-dietetic ; c.-tratament medicamentos; d.-tratament ortopedico-chirurgical; Partea a II-a Tratament recuperator B.F.T.I.Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T. II.Tratamentul prin hidro-termoterapie(tehnic si efecte) III.Tratamentul prin electro-terapie(tehnic si efecte) IV.Tratamentul prin masaj : a.-efectele fiziologice ale masajului ; b.-descrierea anatomic a regiunii ; c;-tehnica masajului; d.-mobilizarea articulaiilor(kinetoterapie); e.-gimnastica medical; V.Terapie ocupaional VI.Tratament balneologic(ape minerale,nmoluri)

Partea I I.Generaliti-definiie,clasificare,date epidemiologice. Reomatismul este o boal foarte veche.Putem spune c aceasta a aprut odat cu apariia omului pe pmnt. n privina reumatismului,i astzi exista dispute intense cu privire la interesul sau,probleme legate de aceste categorii de boli,nefiind nici pn n prezent lmurite. Dup ndelungate cercetri i dup ce au fost emise mai multe variante reumatismul a fost clasificat astfel : a.Bolile reumatismale -articulare i viscerale cu caracter infecios ; -articulare cu caracter degenerativ ; -articulare periferice cu caracter infecios sau degerativ ; b.Manifestrile de tip reumatic n alte boli : -alargoze,colagenoze,afeciuni neurologice ;

21 -osteocondropatii,boli de origine traumatic ; -boli de origine psihic ; n urma statisticilor efectuate asupra incidenei reumatismului n diferite stri s-a constatat c o mare parte din populaie sufer de boli reumatismale,in jur de 8-15%. In ara noastr unele statistici efectuate in 1982 artau c afeciunile reumatice reprezint 5-8% din morbiditatea general.Reumatismul este strans legat de condiiile vieii sociale iar de multe ori pltesc tribut in aceste boli oameni tineri cu capacitate de munc alterat, randament sczut,forai s intrerup adeseori munca.Reumatismul devine astfel un flagel social, fapt care impune o profilaxie i o terapeutic n afara celor individuale. Definiia artrozei : Artrozele sunt afeciuni reumatismale ale articulaiilor mobile (diartrodiale),caracterizate prin deteriorarea i abraziunea cartilajului articular ,precum i prin leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Clasificare Artrozele pot fi: -monoarticulare(uneori bilaterale) -poliarticulare Ele cresc ca frecven paralel cu vrsta, neinsoite de semne generale i nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri ,impoten funcional i prin deformri articulare ,iar radiologic prin

pensarea spaiului articular ,osteofitoza,osteoscleroza subcondral i uneori zone circumscrise de osteoporoz. Date epidemiologice Artrozele,rspndite mai ales n zona temperat pot avea o simptomatologie accentuat de schimbrile meteorologice (dureri meteorologice) Artrozele sunt boli ale vrstei mijlocii i naintate afectnd ambele sexe. Frecvena lor este extrem de mare la indivizii peste 50 de ani,examenul radiologic evideniaz la foarte muli subieci aspectele caracteristice amintite,dar numai o parte din indivizi ( 515%)au simptome suprtoare,ceea ce nseamn c numai n acest caz poate fi vorba de artroz boal.

II. Etiopatogenie - cauze,mecanisme,anatomie patologic. n general alterrile cartilaginoase constitue un proces metabolic care ncepe dup 40 de ani i care adesea nu poate fi asimilat cu mbtrnirea cartilajului. n afara denumirii de artroze, mai este folosit i termenul de reumatism degenerativ,ca i cel de osteoartrit. Reumatismul degenerativ prezint dou forme : -primitive -secundare Cauze Apar alterri cartilaginoase ,acestea constituind un proces metabolic care incepe dupa 50 de ani.Aceste leziuni cartilaginoase sunt determinate de urmtorii factori : 1. - factori mecanici :

22 -alterarea cartilajului poate fi produs de o suprasolicitare datorit unei repartiii anormale a presiunilor articulare -obezitatea :factor favorizant al artrozelor prin mrirea sarcinii suportate de articulaiile membrelor inferioare i ale coloanei lombare. 2. - factori traumatici: -traumatismele importante ce determin fracturi ,luxaii sau subluxaii, antreneaz alterri ale cartilajului sau repartiii noi ale presiunilor articulare. 3. - factori endocrini i metabolici : -acromegalia -menopauza 4. - factori inflamatori cronici : -infecii TBC osteoarticulare ; -poliartrita reumatoid ; 5. - ali factori : -imbtrnirea Mecanisme Artrozele piciorului sunt n majoritatea cazurilor secundare unor: e. - traumatisme: fracturi vicios consolidate ale calcaneului, ale scafoidului sau metatarsienelor. f. - tulburri statice : picior scobit,picior plat,picior talus valgus, picior talus varus, picior genu varum, picior genu valgum, malformaii congenitale(sinostoze,condrodisplazii),sechele de poliomielita .

g. - artrite cronice:dup puseurile inflamatorii repetate cu leziuni ulcerative, deformaii si incongruente articulare ale poliartritei reumatoide, spondilartritei periferice sau gutei cronice. h. - osteonecroze ale astragalului,scafoidului,capului metatarsului al doilea i al treilea. La factorii etiologici menionai se adaug frecvent purtarea unei inclmini nefiziologice, care favorizeaz sau accelereaz procesul degenerativ i decompasiunea funcionala. Artroza metatarso -falangian a degetului mare(halus rigidus), reprezint cea mai frecvent artroz a piciorului ( 60% din cazuri).Procesul artrozic intereseaz capul primului metatarsian ,baza falangei proximale, a haluxului si cele doua sesamoide. n majoritatea cazurilor este vorba de urmrile unor traumatisme axiale ale degetului mare ,boala Sudek ( algodistrofia posttraumatic ) , entorse metatarso -falangiene, reumatisme inflamatorii ( poliartrita reumatoid,artropatia psoriazic ), boli metabolice (guta), imobilizare prelungit , hipermobilitatea i lungimea exagerata a primei raze ( cu halux de tip Egiptean), osteonecroza capului primului metatarsian ( care frecvent evolueaz spre halux rigidus ). Anatomie patologic n mod normal cartilajul articular este supus unui proces , care este rezultatul activitii condrocitelor ( mai ales cele din zonele medii i bazale) i a celulelor sinoviale . n boala artrozic ,sub influena factorilor etiologici se modific comportamentul condrocitelor. O ipoteza patogenic ce intereseaz datele de mai sus, consider c

23 insulte primare multiple i deseori recunoscute , conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice i colagenolitice care degradeaz matrixul , proteogliconii i colagenul mai ales n condiiile unui cartilaj vrstnic. Insuficiena proceselor reparative permite dezvoltarea modificrilor degenerative . Evenimentele inflamatoare ce pot aprea in mod pasager amplific procesul distructiv. Originea lor poate fi uneori miocristalin prin eliberarea n cavitatea articular a unor cristale din structura osoas ( hidroxipatia i pirofosfat de calciu ) ce introduc o artrit nespecific. Formarea osteofitelor ( proliferri marginale pe os ) este al doilea proces important al boli artrozice alturi de degradarea cartilajului. Relaiile dintre cele dou fenomene nu sunt elucidate ; s-a sugerat c apariia osteofitelor este rezultatul proliferrii vaselor de snge in zonele cartilajului degenerat,ca urmare a microfacturilor osului subcondral. Osteofitele sunt acoperite de cartilaj.

esutul cartilaginos normal este foarte activ , la nivelul su avnd loc urmtoarele procese: -sinteza de acizi dezoxiribonucleici -sinteza acizilor ribonucleici i a proteinelor -formarea substanei fundamentale -fabricarea fibrelor de colagen - viteza de rennoire a esutului cartilaginos articular este de 12 zile. n ortoze, metabolismul cartilajului este deprimat , sintezele amintite sunt deficitare . Acest proces degenerativ face cartilajul friabil i duce la formarea de fisuri i ulceraii ; uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent , care devine sediul unui proces de scleroza. n artroza constituit constatam: - leziuni cartilaginoase (cartilajul se desuameaz , prezint fisuri i ulceraii) - leziuni osoase ~proliferri osteofitice la periferia suprafeei articulare,osteoscleroza secundar . Atingerea sinovial e secundar i tardiv, avnd o oarecare importan numai n anumite localizri.

24

~ III. Criterii de susinere a diagnosticului ~ 1.Examenul clinic Debutul bolii este insidios ,sunt afectai indivizi de peste 40-50 de ani; uneori artrozele pot aprea i sub aceast vrst , n cazul n care exist unii factori patogenici : traumatisme, malformaii congenitale, artrita, menopauza precoce prin castrare chirurgical. a. Semne subiective Simptomul principal este durerea de tip mecanic care se intensifica prin micare i oboseal articular i se calmeaz prin repaos durerea nocturn este foarte rar ntlnit la artrozici se intensific adesea cu prilejul schimbrilor meteorologice. Limitarea funciilor articulare care poate duce la o impotena mai mult sau mai puin important care este determinat de contractur muscular reflex i de modificrile extremitilor osoase. n artroze nu se realizeaz niciodat anchiloze , care constituie apanajul artritelor ) poliartrita reumatoid , artritele infecioase). b. Semne obiective La examenul obiectiv se constat existena crepitaiilor fine i mai trziu a cracmentelor determinate de mobilizarea activ sau pasiv a articulaiilor interesate. Deformarea i mrirea de volum a articulaiilor sunt determinate de proliferrile osteocartilaginoase exuberante i de asocierea unei hidartroze , datorit iritaiei sinoviale chiar n prezena unui revrsat sinovial . Nu se constat semne de inflamaii caracteristice, datorit artritelor: cldura, tumefacie, exsudaie, roeaa. ~ 2. Investigatii paraclinice ~ a. Examenul radiologic Cel mai precoce semn radiologic este pensarea spaiului articular (determinat de subierea cartilajului). Se adaug cu timpul ascuirea marginilor articulare i a structurilor intraarticulare (de exemplu: spinele tibiale), osteofitoza (producii osoase ce se dezvolta la periferia suprafeei articulare) i osteoporoza (ce se traduce printr-o condensare osoas subcondral) ; n formele evoluate se pot observa zone de osteoporoz sau chiar chisturi osoase. n cazurile incipiente aspectul radiologic este normal, iar pe de alt parte modificrile tipice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Pentru aprecierea radiografiei unei articulaii este necesar examenul radiografic al articulaiei pe partea opus pentru a putea sesiza - prin comparaie -

25

pensarea spaiului articular, osteofitoza, osteoscleroza subcondral i uneori zone circumscrise de osteoporoz , modificri discrete. Diagnosticul diferenial se face cu artritele i mai ales cu poliartrita reumatoid. n artrite durerea difer de cea artrozic. Se poate observa o evoluie spre anchiloza articulaiilor interfalangiene proximale care sunt afectate , se constat prezena simptomelor generale i a sindromului biologic de inflamaie. b. Examenul de laborator Testele biologice ale inflamaiei sunt totdeauna negative ;VSH, fibrinogenul, numrul de leucocite i formula leucocitar, electroforeza ,testul ASLO sunt normale, testul pentru fixarea latexului este negativ , anticorpii antinucleari lipsesc, testele de studiu ale metabolismului fosfocalcic sunt normale. Lichidul sinovial extras din articulaiile in care exista un revrsat (hidartroza), are caracterele unui transsudat este un lichid clar , vscos , srac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 /mmc, cu predominana mononuclearelor , adesea conin fibre de cartilaj. ~ IV. Evoluie i pronostic ~ Artrozele au o evoluie lent, cu accentuarea leziunilor de uzur cu perioade de intensificare a durerilor i a impotenei funcionale, alternnd cu perioade lungi de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice. Subliniem caracterul meteorotrop al durerilor , ca i posibilitatea unei artroze de a se nsoi uneori de un discret proces inflamator , mai ales la nivelul genunchilor i al gleznelor. Prognosticul artrozelor este favorabil, el neducnd niciodat la anchiloze sau la compromiterea articulaiei afectate (cu excepia unor coxatroze, ce pot deveni invalidante), ns sunt dureri persistente care la un moment dat pot nevroza bolnavul.

~ V. Tratament ~ d. ~Tratamentul profilactic ~ Tratamentul artrozelor i propune s lupte att mpotriva durerii a impotenei funcionale i a contracturii musculare ct i mpotriva deformrilor i a agravrii degenerescenei articulare. Tratamentul profilactic se adreseaz atitudinilor vicioase si tulburrilor de static n cadru activitii profesionale ce pot favoriza procesele de uzur precoce .

26 Tratamentul curativ cuprinde msuri de menajare a articulaiilor i urmrete reducerea puseului dureros.Tratnd un artrozic este foarte important a-l face a nelege c sufer de o boal cronic care nu implic n mod necesar o invaliditate permanent. b. ~Tratamentul igieno-dietetic ~ Tratamentul igieno-dietetic urmrete n primul rnd restabilirea echilibrului ponderal mai ales cnd se poate face o legtur ntre supraponderare i localizarea ponderant predominant a bolii la nivelul articulaiilor importante .Se recomand bolnavului un regim dietetic echilibrat format din proteine i sruri minerale, diet hiposodat atunci cnd se face tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru a preveni retenia hidro-salin. De asemenea se recomand practicarea unei meserii adecvate , practicarea unor sporturi uoare executnd micri din cadrul gimnasticii medicale. Acest ultim lucru const ntr-un dublu avantaj pe deoparte consumul de energie cu aportul caloric si tonifierea grupelor musculare deoarece este necesar pentru asigurarea repartizrii adecvate a sarcinilor de pe ntreg ansamblul aparatului locomotor. e. ~Tratamentul medicamentos ~ Unele medicamente acioneaz asupra proceselor degenerative (tratament etiologic), altele combat durerea i fenomenele inflamatorii asociate ,altele ndeprteaz spasmul muscular . ~Tratament de mbuntire a troficitii esutului osteocartilaginos ~ -preparatele pe baz de iod si sulf (iozinol soluie n doz de 10-20 picturi/2-3ori/zi -Odinart sau Soiodin fiole , injecii intramusculare 1 fiol /2 zile -Estradiol poate fi utilizat n tratamentul artrozelor care apar dup instalarea menopauzei

- unele enzime (catalaza tisular Optidase) au un efect favorabil in special n formele puin sau moderat evoluate. ~Tratamentul durerii i a fenomenelor inflamatoare ~ -Substanele analgetice sunt utile pentru nlturarea suferinelor bolnavului cu artroze; trebuie avut n vedere faptul extrem de important c dac aceste medicamente nltur durerea, exist pericolul ca bolnavul s-i suprasolicite articulaiile afectate ale cror leziuni distructive progreseaz mai rapid n aceste condiii. Principalele medicamente analgetice si antiinflamatoare folosite n tratamentul artrozelor sunt : -Aspirina -doz 3 g/24 ore .Efectul iritant digestiv este nlturat prin realizarea unor preparate tamponate sau sub form de drajeuri enterice. -Indometacinul -cel mai util medicament antireumatic pentru bolnavii artrozici,dintre antiinflamatoarele recente nesteroidiene. -Fenilbutazona - analgezic i antiinflamator puternic ,pe care-l rezervm numai perioadelor evolutive de acutizare a artrozelor ,ca tratament de atac de scurt durat .

27 Relaxantele musculare nlturarea spasmului constituie un obiectiv important al tratamentului artrozelor .Repaosul la pat ,aplicaiile de cldur ,masajul i exerciiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv ;pot fi utile i unele medicamente ( relaxante musculare) ca Diazepam 3-4 / zi ,Clorzoxazon 3 / zi . f. ~Tratamentul fizic ~ Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatorii asociate procesului degenerativ. Cldura umed (mpachetri cu parafin )este mai activ dect cea uscat . Rongenterapia nu o recomandm ca pe un tratament de rutin; ea trebuie rezervat numai artrozelor nclzite nsoite de dureri mari ce nu cedeaz la tratamentul analgezic i antiinflamator medicamentos i nici la mijloacele de fizioterapie amintite . Cultura fizic medical efectuat progresiv i fr a solicita excesiv articulaiile afectate , previne sau corecteaz hipotrofia muscular , contribuind alturi de celelalte mijloace la nlturarea spasmului .

Curele balneare mijloc eficace de nlturare a durerilor i de mbuntire a mobilitii bolnavilor cu artroze ,fr a putea opri ns evoluia general a bolii care const n accentuarea progresiv a leziunilor osteocartilaginoase . Masajul efectuat dup aplicaiile calde poate constitui un factor terapeutic valoros; masajul trebuie fcut cu blndee la nivelul articulaiilor dureroase i cu mai mult insisten pe musculatura din vecintate , pentru a evita hipotrofia acesteia . d. ~Tratamentul ortopedico-chirurgical ~ Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce , avnd drept scop s corecteze unele malformaii(ex. subluxaia coxofemural congenital ) sau tardiv, cnd artroza este constituit , pentru a nltura durerea i a ameliora troficitatea local sau pentru a nlocui extremitile articulare deteriorate .

28

Partea a-II-a Tratamentul recuperator B.F.T. I. Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T. Balneofizioterapia ocup un loc important n cadrul terapiei complexe, deoarece se adreseaz organismului uman cu acei factori care , n procesul dezvoltrii evolutive , au avut o influen favorabil sau defavorabil asupra acestuia condiionat de intensitatea lor i de caracterul mecanismelor speciale de adaptare. Mecanismele balneofizioterapiei de stimulare i reglare a organismului uman sunt realizate pe 3 ci: d. - calea nervoas e. - calea neuroendocrin f. - calea umoral Dintre aceste 3 ci cea mai important este calea nervoas avnd la baz actul reflex . Balneofizioterapia este de fapt o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali i artificiali ,ageni care pot ridica capacitatea de aprare nespecific a organismului. n cadrul balneofizioterapiei avem de a face cu numeroase boli de cauz necunoscut ; tratamentul balnear este un tratament de simptom ,este un tratament patogenic iar n cazul bolilor cunoscute tratamentul este etiologic . Balneofizioterapia cuprinde urmtoarele ramuri: -Hidrotermoterapia -Electroterapia -Balneoterapia -Masajul i mecanoterapia -Kinetoterapia i gimnastica medical -Helioterapia -Climatoterapia -Pneumoterapia -Talazoterapia -Inhalaiile n general tratamentul cu ageni fizici are influen favorabil asupra artrozelor primare , iar dintre formele secundare asupra celor de natur endocrin ; celelalte forme secundare vor beneficia numai n ndeprtarea sectorului care le ntreine.

Obiectivele tratamentului balneofizical impune combaterea proceselor iritative i reactive secundare , uneori cu caracter inflamator , mbuntirea metabolismului local

29 i general, mbuntirea tonusului muscular periarticular cu pstrarea capacitii funcionale a articulaiei i oprirea procesului distructiv. II. Hidrotermoterapia tehnic i efecte Hidrotermoterapia reprezint aplicarea de cldur local care amelioreaz circulaia de aport i de ntoarcere , mrete tonusul muscular ameliornd mobilitatea articular. Sindromul dureros este combtut prin aplicaii calde dar i umede ce se fac sub forma unor comprese sau mpachetri. Astfel compresele sunt mai cele simple i mai rapide proceduri ale hidroterapiei, aciunea compreselor calde fiind antispastic , analgezic , hiperemiant i are rol rezactil. mpachetarea cu nmol const n aplicarea pe o regiune limitat (regiunea gleznei i a labei piciorului ) sau pe zone mai ntinse ( ntreg piciorul ). Materialele necesare sunt: -o canapea ,o ptur , o pnz impermeabil ,un cearceaf ,o compres , un du , un termometru i un ceas semnalizator . Tehnica de aplicare -se aeaz ptura pe pat , apoi pnza impermeabil i apoi cearceaful. Nmolul este pregtit la temperatur precis prin nclzire cu aburi sau cu ap fierbinte. Se pune pnza impermeabil apoi se acoper cu nmol ntr-un strat de 2-3 cm, apoi se pune cearceaful. Bolnavul este invitat s se aeze cu partea sau cu regiunea pe care vrem s o mpachetm peste acel strat de nmol nclzit . Se aplic repede nmolul pe toate feele ( posterioar, anterioar, i prile laterale ale regiunii ). Se nvelete cu pnza impermeabil apoi cu cearceaful , iar dup aceea cu ptura. Se aplic o compres rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale. Temperatura la care se poate aplica nmolul oscileaz ntre 38-40 de grade. Durata mpachetrii este ntre 20-40 de minute. Dup terminarea procedurii bolnavului i se va aplica un du cldu. La fel de benefic este i mpachetarea cu parafin care se aplica dup aceiai metod ca nmolul , avnd ca scop i aciune excitarea nervilor cutanai , formarea de chistamine i creterea permeabilitii automate. Bile cu nmol sunt aplicaii generala de nmol care se realizeaz n czi. Materiale necesare dou czi din lemn ,faian sau beton cu capacitate de 250 litri, instalaie de du, comprese, termometre ceas semnalizator i o pern de cauciuc.

Tehnica de aplicare - se pregtete una din czi cu amestec de ap i nmol, ntr-o concentraie ce crete progresiv de la 15 la 25 %; se nclzete la o temperatur de 36-46 de grade, n funcie de indicaia dat. Bolnavul este invitat s se aeze n cada astfel pregtit, durata procedurii fiind de 15-40 de minute. Cantitatea de nmol din baie crete progresiv , n sensul c bolnavul a nceput cu o baie pe jumtate, apoi de trei sferturi, iar dup aceea se indic baia complet,regiunea precordial rmnnd descoperit. Capul pacientului se sprijin pe o pern sau pe un termojan. Pe tot parcursul procedurii bolnavului i se aplic o compresie rece pe frunte. Dup terminarea procedurii bolnavul face o baie de curenie (dup ce i s-a ndeprtat n prealabil nmolul )sau un du cald la o temperatur de 37-38 de grade. Dup baie bolnavul se odihnete cel puin o or ntr-o camer special amenajat. Ungerile cu nmol simplu ( nediluat ) aceste proceduri sunt aplicate cel mai mult pe Litoral ( Eforie-nord, Techirghiol, Eforie-sud )sau pe lng lacurile srate din Transilvania ( Cmpia-Turzii). Tehnica de aplicare -bolnavul este complet dezbrcat , se expune la soare cteva minute pn i se nclzete tegumentul , apoi se unge cu nmol pe tot corpul sau numai pe regiunile dureroase , n special la nivelul articulaiilor. Se expune din nou la soare

30 timp de 30-60 minute pn se usuc nmolul. n acest interval de timp va purta o compres rece pe frunte , iar dup ce se usuc nmolul acesta va face o baie n lac sau n mare,dup care se va odihni circa 60 minute. Baia Kinetoterapeutic -este o baie cald in care sunt asociate micri pentru toate articulaiile. Se efectueaz ntr-o cad sau bazin cu ap la temperatura de 37-38 de grade. Bolnavul este invitat s intre n cad sau bazin este lsat 5 minute s se obinuiasc cu apa, dup care mpreun cu kinetoterapeutul va executa micri pentru toate articulaiile. Se trece la membrul inferior afectat. Manevrele se continu la apoi la membrele superioare pornind de la degete , apoi se trece la mobilizarea trunchiului i la micri ale coloanei vertebrale. Toate aceste micri se fac ntr-o perioad de timp relativ scurt 15-25 minute. Apoi bolnavul st n repaus dup care este rugat s repete singur micrile imprimate de kinetoterapeut. Baia Kinetoterapeutic dureaz 25 35 de minute dup care bolnavul este lsat s se odihneasc. Aceast baie se poate executa i pe segmente limitate, n cazul nostru numai pentru laba i glezna piciorului, micri efectuate ntr-o cdi mic de picior ,scopul fiind o mai bun circulaie i o miorelaxare a vaselor de snge i a vaselor limfatice.

Baia de soare - prin aceast baie se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor de soare Materiale necesare - un spaiu special amenajat acoperit cu umbrel de protecie sau plrie de pnz, o gleat, un prosop i o alt gleat cu ap rece n care s se poat nmuia o compres care se folosete pentru capul bolnavului pentru evitarea congestiei cerebrale ( insolaie ). Tehnica de aplicare - expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta bolnavului , starea fiziologic i stadiul afeciunii. Este bine ca nainte de a indica aceast baie s se cunoasc sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. n funcie de aceasta vom indica timpul de expunere , acesta variind n funcie de anotimp i de factorii meteorologici, expunerea fcndu-se progresiv att ca suprafa ct i ca durat. Orientativ se ncepe cu expuneri de 3-5 minute intercalate de pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cteva minute ajungnd la 2 ore pe zi. Timpul indicat pentru expunere este 710 dimineaa i 15-18 dup amiaz. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie n decubit ( ventral sau dorsal ). Iradierile se fac uniform pe toat suprafaa corpului. Bolnavul va purta o plrie de protecie sau o compres cu ap rece pe cap pentru a evita insolaia iar n timpul expunerilor prelungite va uda mai des compresa. Baia se ncheie cu o procedur de recuperare n funcie de starea bolnavului, va putea fi o baie de mare sau lac, un du sau o baie cu ap nclzit la soare. Bile radioactive - sunt produceri pariale sau generale al cror efect se bazeaz pe prezena n ap a unor izotopi radioactivi. Cel mai frecvent se folosete radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui radanul. Materiale necesare o cad de dimensiuni obinuite, dispoziia pentru pregtirea soluiei radan necesar pentru baie i sticla special cu sifon pentru introducerea radanului in baie. Mod de pregtire se pregtete ntr-un laborator special soluia cu concentraie mare de radan rezultat din dezintegrarea radiului. Din aceast soluie , odat pe sptmn , se pregtete o concentraie mai mic necesar bilor din care se ia zilnic o anumit cantitate. Aceast cantitate este introdus cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie. Baia se pregtete la temperatura de 35-36 de grade, durata variind

31 ntre 10-30 minute. Concentraia radanului din baie poate fi cuprins ntre 50-400 de uniti. Se mai pot face duuri : aceste duuri sunt duul masaj i duul subacval,aciunea lor bazndu-se pe factorul

termic i mecanic, efectul fiind unul hiperemiant rezactil tonizant. Climatoterapia aceast procedur se face bolnavilor cu artroz pe fond de climateriu, le vor fi indicate climatele sedative n regiunea de dealuri sau cea subalpin. Climatul de litoral excitant nu este suportat de aceast categorie de bolnavi. Cura balneoclimateric poate fi util dac: 1. n alegerea staiunilor ne vom orienta dup reactivarea bolnavului i boala asociat; 2. n sensul acesta vom indica bile srate , ionizante de tip Bazna i Govora , bile sulfuroase din Herculane(tratamentul balnear fcndu-se toat viaa); 3. n funcie de substanele pe care le conin apele minerale :Bile Felix (bi oligometalice slab mineralizate i radioionice ),Pucioasa Vulcan (bi termale i sulfuroase ), Govora ( bi sulfuroase i srate ), Sovata, Amara i Litoral ( Eforie i Techirghiol bi srate i nmol ). III. Electroterapia - tehnic i efecte Reprezint terapia prin care se folosete curentul electric n scop terapeutic. Medicina fizic modern a adus ameliorri tehnologice remarcabile , care recurg la aparate de electroterapie computerizate , ce permit metode de stimulare a structurilor cu excitabilitate specific cu o varietate larg de cureni electrici de joas i medie frecven. Pe de alt parte , au fost ameliorate bazele tiinifice ale electroterapiei prin care sa mrit credibilitatea acestui domeniu clasic al terapiei fizicale. Efectele electroterapiei - Terapia cu ageni fizici urmrete creterea rezistenei organismului. Ea trebuie administrat simultan sau succesiv dup terapia medicamentoas. Tratamentul balneofizioterapeutic este un tratament simptomatic i va fi aplicat n funcie de simptomele artrozice ale gleznei i labei piciorului n acest caz. Printre efectele principale enumerm: - stimularea electric a muchilor cu inervaie pstrat, n maniera fiziologic, cu posibiliti de meninere a tonusului i forei musculare , iar n cazul unor stimulri viguroase , cu efecte de cretere a forei de contracie; - stimulare electric eficient a muchilor denervai cu scopul meninerii tonusului i metabolismului lor pe durata necesar pn la realizarea procesului de reinervare eficient i reluarea funciei; - stimularea cu frecvene adecvate pentru modularea durerilor

acute i cronice i obinerea unor electroanalgetice;

32 - stimularea cu parametri adecvai a musculaturii netede vasculare sau a organelor viscerale tubulare pentru modularea funciilor lor ( efecte vasodilatatoare, creterea mobilitii tubului digestiv ). - realizarea prin cureni unidirecionali ( curent galvanic, cureni cu impulsuri de joas frecven sau forme redresate ale curenilor alternativi ), a unor efecte de ptrundere transcutanat a unor substane farmacologice n form ionizat ( ionoforez ). - efecte termice obinute cu unde electromagnetice de nalt frecven. Printre tehnicile de tratament cu ajutorul curenilor electrici recomandm: Galvanizarea - aceast procedur folosete curentul continuu. Electrozii sunt plci metalice din plumb laminat , de diferite dimensiuni , n funcie de regiunea anatomic de tratat i de efecte de polaritate. La nivelul gleznei i a labei piciorului se folosesc electrozi dreptunghiulari cu msuri mai mici. n funcie de msurile terapeutice, pentru efectul analgezic , electrodul pozitiv este cel activ i are msuri mai mici dect cel negativ. Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal adic electrozii sunt aezai de o parte i de alta a piciorului. n mod obligatoriu trebuie folosit un strat izolator , o compres ud care trebuie splat dup fiecare utilizare , ntre electrod i tegument. Intensitatea curentului este strns legat de sensibilitatea i de tolerana pacientului, de evoluia artrozei i de durata aplicaiilor. Durata unei galvanizri simple este de aproximativ 30 minute iar numrul edinelor i ritmul acestora este de 10 18 edine zilnice. Ionizarea - aceast procedur reprezint introducerea in organism a unor diferite substane medicamentoase cu aciune antireumatic sedativ i decontracturant, cu ajutorul curentului continuu. Pentru artroza gleznei i a labei piciorului se folosete Fenilbutazona, Diclofenacul gel, Diclasiniu i Calciu. Evoluia acestor unguente const n faptul c ele se mbib n stratul hidrolifer de sub electrodul activ. De aici aceasta migreaz prin tegumentul intact , prin orificiile glandelor sudoripare i sebacee ctre polul opus, ajungnd astfel n interiorul organismului de unde ionii medicamentoi sunt preluai de reeaua limfatic general. Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferit de galvanizarea simpl prin faptul c se mbib stratul hidrofil cu o soluie medicamentoas in loc de ap.

Polul activ este dependent de ncrcarea electric a soluiei medicamentoase. Substanele ncrcate pozitiv ( cationi ) se vor pune ntotdeauna la polul pozitiv adic anod iar substanele ncrcate negativ ( anioni ) se vor pune la catod adic la polul negativ. Aceste substane medicamentoase folosite se pot dilua preferenial cu ap distilat, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraia de ioni trebuie s fie ct mai mic, nct disocierea electrolitic este cu att mai puternic cu ct soluia este mai diluat. n afara galvanizrii, curentul continuu se mai folosete i n formele curentului diadinamic pentru a avea un efect trofic analgezic, iar formele acestui curent pentru boala artrozic sunt: - difazatul fix - care este inhibitor al sensibilitii i mobilitii articulare; - monofazatul fix de o singur alternativ este inhibitor , lent dar mai stabil dect difazatul fix, inhib mobilitatea i completeaz aciunea difazatului fix;

33 - perioada scurt - are aciune excitomotorie de scurt durat i poate fi inhibitor prin prelungirea timpului de aplicaie; - perioada lung are aciune antalgic - monofazatul intermitent are aciune excitomotorie; Mai pot fi folosite ca tratament prin electroterapeutic mpotriva artrozelor primare, dar nu cu un rezultat foarte spectaculos , i ultrasunetele, care au rol de a nltura eventualele depuneri osoase la nivelul articulaiilor gleznei sau a labei piciorului,undele scurte cu efect termic i antalgic , curenii de medie frecven ( nemectronul ) cu aciune favorizant asupra tulburrilor trofice, acionnd mpotriva contracturilor musculare, producnd o vasodilataie i o aciune antispastic, unda de nalt frecven aplicat sub form de diatermic care este legat n special de factorul termic cu foarte bune rezultate n alergiile artrozice. Activarea circulaiei se face prin aparatele ce produc ultraviolete i infraroii. In concluzie electroterapia acioneaz asupra simptomatologiei locale i neuromusculare.

IV. Tratamentul Tratamentul prin masaj 4. Efectele fiziologice ale masajului Prin masaj se nelege o serie de manevre manuale variate sau cu ajutorul unor echipamente mecanice, aplicate sistematic la suprafaa organismului, in special asupra esuturilor moi, n scop terapeutic. Masajul manual clasic , care -i pstreaz pe deplin valoarea i indicaiile sale largi n domeniu profilaxiei ,terapiei i recuperrii bolilor reumatice, i s-a adugat n ultimele decenii forme de masaj cu adresabilitate specific pentru esutul conjunctiv, pentru anumite zone (masajul segmentar, sau masajul periostal ) sau aplicaii de presiuni punctiforme pe punctele nervoase ori pe punctele tradiionale chinezeti ( presopunctur sau acupunctur , reflexologie , auriculopatie ). Efectele masajului sunt numeroase , cu fundamentare tiinific diferit , dificil de selecionat dup criterii mai riguroase. Efectele fiziologice se refer la diferite sisteme asupra crora se exercit aciunile mecanice ale masajului i mecanismele reflexe produse prin stimulii respectivi: - stimularea circulaiei periferice la nivel anterior , cu efecte hiperemice cutanate (prin stimularea mecanic a mastocitelor, care elibereaz substane de tip histaminic ce produc vasodilataie n arteriolele superioare). n muchiul cu contracturi reflexe la durere sau dup efort sunt dovedite efecte favorabile dup manevre sedative i analgetice. - efectele asupra esutului conjunctiv n condiii patologice (fascii , aderene musculare, zone indurate, cicatrice posttraumatice ) sunt remarcate de numeroi autori, mai ales dup tehnici viguroase de masaj ( friciune ).

34 - efectele antialgice ale masajului clasic i reflex sunt menionate att de bolnavi , ct i de studii controlate. Au fost invocate mecanisme reflexe, mecanisme de control al porii la nivel medular dar i modulri ale durerii prin sistemul endorfinic. - efectele psihologice ale masajului nu pot fi neglijate, aprecierile subiective ale bolnavilor fiind de obicei deosebit de favorabile. Aciunile masajului pot fi locale(aciune sedativ, aciune hiperemiant local nroirea tegumentului i nlturarea lichidelor interstiiale cu accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat), sau generale (stimularea funciilor aparatului circulator i respirator, creterea

metabolismului, efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului cu mbuntirea somnului, nlturarea oboselii musculare i efectul reflex al organismului. Contraindicaiile procedurilor prezentate anterior sunt constituite din urmtoarele boli: - boli infecioase, tuberculoase, hipotermitele parazitare, boli vasculare ( osteoscleroza, tromboflebitele ), deasemeni inflamaiile acute ale organelor abdominale(ulcerul gastric i cancerul abdominal). 5. Descrierea anatomic a regiunii Glezna i laba piciorului se deprind mpreun deoarece formeaz o unitate morfofuncional. Articulaia gleznei se face ntre oasele gambei i primul tarsian astragalul. Oasele gambei tibia i peroneul partea distal a acestor dou oase se articuleaz direct cu primul os care intr n componena piciorului astragalul situat deasupra calcaneului i care intr ntre cele dou maleole (tibial i peronial). Oasele piciorului sunt n numr de 25 dispuse n 3 grupe: - tarsiene; - metatarsiene; - falange; Tarsienele sunt n numr de 7 oase, dispuse pe dou rnduri unul anterior i cellalt posterior. Rndul posterior are n componen 2 oase astragalul i calcaneul, rndul anterior format din 5 oase scafoid, cuboid i 3 oase cuneiforme. Metatarsienele 5 oase numerotate de la 1 la 5, metatarsianul 1 corespunznd degetului mare (halucelui), iar metatarsianul 5 corespunznd degetului mic. Falangele sunt n numr de 14 oase cte 3 pentru fiecare deget cu excepia halucelui care este format numai din 2 falange, una proximal i alta distal. Toate celelalte degete prezint i cte o falang medie. Falangele distale sunt purttoare de unghii. Muchii prezeni n zona gleznei sunt att muchii gambei ct i muchii piciorului propriuzis. Muchii gambei se mpart n 3 grupe: a. - grupul anterior reprezentat de: 4. muchiul tibial anterior cu inserie de origine pe condilul lateral al tibiei i inseria terminal pe baza primului tarsian. - muchiul extensor lung al halucelui cu inserie de origine pe faa medial a peroneului n treimea mijlocie i inseria terminal pe a doua falang a halucelui

35

- muchiul extensor lung al degetelor cu inserie de origine pe capul peroneului i pe condilul lateral al tibiei i inseria terminal pe falanga a doua i a treia a degetelor 2,3 i 5. b. - grupul lateral reprezentat de: - muchiul peronier lung cu inserie de origine pe capul peroneului i pe faa sa lateral iar inseria terminal pe baza primului metatars i pe primul cuneiform. - muchiul peronier scurt cu inserie de origine pe faa lateral a peroneului iar inseria terminal pe tuberozitatea metatarsului 5. c. - grupul posterior aceti muchi sunt dispui n planuri: - n planul superficial gsim: - muchiul gastrocnemian cu inserare de origine pe faa cutanat a condilului femural iar inseria terminal se face prin tendonul lui Ahile tendon calcanear care se inser pe calcaneu. - muchiul solear cu inserare de origine pe tibie i peroneu de unde coboar printre aceste dou oase fcndu-i inserarea terminal mpreun cu gastrocnemianul prin tendonul lui Ahile pe calcaneu. - muchiul plantar cu inserie de origine pe condilul lateral al femurului iar inseria terminal se face prin intermediul tendonului lui Ahile tot pe calcaneu. - n planul profund gsim: - muchiul popliteu este muchi scurt de form triunghiular situat n prelungirea fosei poplitee cu inserarea de origine pe condilul lateral al femurului iar inseria terminal pe faa posterioar a tibiei. - muchiul flexor lung al degetelor cu inserie de origine pe faa posterioar a tibiei iar inseria terminal pe degetele 2,3,4 i 5. - muchiul tibial posterior cu inserie de origine pe membrana interosoas i pe prile nvecinate a celor dou oase (tibia i peroneul) iar inseria terminal pe oasele tarsiene i metatarsiene. - muchiul flexor lung al halucelui cu inserie de origine pe faa posterioar a peroneului iar inseria terminal pe falanga a doua a halucelui.

Muchii piciorului propriuzis sunt: a .- muchiul extensor scurt al degetelor cu inserie de origine pe faa superioar a calcaneului de unde se mparte n trei fascicule ce i fac inserarea terminal pe degetele 2,3 i 4. b .- muchiul extensor scurt al halucelui cu inserie de origine ct i cea terminal este comun cu a muchiului extensor scurt al degetelor. c .- muchiul abductor al halucelui muchi pe faa plantar a piciorului.

36 d .- muchiul flexor scurt al halucelui cu inserie de origine pe cuboid i pe cele trei cuneiforme iar inseria terminal pe baza falangei proximale a halucelui. e .- muchiul adductor al halucelui. f .- muchiul abductor al degetului mic. g .- muchiul flexor scurt al degetului mic. h .- muchiul flexor scurt al degetelor. i .- muchiul ptratul plantei. j .- muchii interosoi situai n cele patru spaii interosoase metatarsiene. 3. Tehnica masajului Masajul clasic cuprinde cinci manevre fundamentale care se aplic pe esuturile moi accesibile: - netezirile sau eflueraj; - frmntarea sau petrisajul; - baterea sau tapotamentul; - friciunile; - vibraiile; Netezirea i vibraiile au efecte predominant sedative i vibraiile au efecte predominant sedative i relaxante musculare iar tapotamentul i friciunile au efecte predominant excitante. Netezirea i friciunile sunt utile i pentru detectarea tonusului anormal al unor esuturi i a zonelor sau punctelor dureroase. Manevrele de friciune cu presiune discontinu asupra muchilor au efect de pomp asupra circulaiei de ntoarcere a sngelui i a limfei. n masajul gleznei i a labei piciorului se ncepe cu netezirea. Bolnavul va sta n decubit dorsal la marginea patului; acest masaj se execut cu ambele mini dup care se face o presiune n regiunea perimaleolar i apoi ncepem cu friciunea nconjurnd articulaia tibiotarsian, aceast manevr ncepe cu tendonul lui Ahile pn la maleola extern apoi pe faa dorsal a gleznei i apoi ne ntoarcem.

Masajul piciorului propriuzis cuprinde: a. masajul degetelor; b. masajul feei dorsale a piciorului; c. masajul plantar; Masajul degetelor se ncepe cu netezirea degetelor de jos n sos, se ia fiecare deget n parte urmat de presiuni i frmntri sub form de mngieturi cu dou deget, se fac friciuni laterale i anteroposterioare a articulaiilor interfalangiene insistndu-se mai ales pe haluce la nivelul articulaiei metatarso-falangiene. Se trece apoi la masajul feei dorsale a piciorului prin neteziri cu palmele ntinse, se merge n sus pe regiunea dorsal a piciorului i se nconjoar maleolele cu micri circulare de cteva ori; se mai pot face cu dou degete pe tendoanele metatarsiene, ntre dou degete lund fiecare tendon ; se execut uoare frmntri ale fiecrei teci tendinoase n parte prin micri laterale; peste tendoane se mai pot face friciuni , vibraii uoare i ncheiem cu netezirea.

37 Masajul plantar bolnavul va sta n decubit ventral n uoar flexie a gambei pe coaps. Se ine partea dorsal a piciorului cu minile; se ncepe cu netezirea executat cu faa palmar sau cu degetele flectate (netezirea pieptene); frmntrile se execut cu dou degete, police i index, pe bazele musculare externe i mijlocii, mai puin pe cea intern, apoi se efectueaz geluirea care este executat pe toat articular; se execut apoi friciunea cu cotul degetelor i se insist n special pe aponevroza plantar; se execut apoi tapotamentul care se face cu pumnul sau cu partea cubital a minii i se ncheie cu vibraii i neteziri pe ntreaga regiune. 6. Mobilizarea articulaiilor Kinetoterapia Exerciiile kinetice urmresc : - viteza, creterea amplitudinii n articulaiile respectiv afectate i tonifierea musculaturii. n artrozele membrelor inferioare, exerciiile libere au la baz micrile de prehensiune, stimulii senzoriali din talpa piciorului n momentul micrilor au un rol foarte important n recuperare. Absena unor fenomene inflamatoare permite o gam variat de exerciii. n cazurile n care se prezint dureri articulare foarte mari n cazul imobilizrii articulaiei sau a halucelui paralel cu medicaia antiinflamatoare se renun la exerciii i se recomand repaus la pat dup care rencep exerciiile dar la un ritm sczut.

O atitudine similar se poate adopta n cazul n care manifestrile artrozice sunt nsoite de senzaii dureroase Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie s asigure o reechilibrarea raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este analitic i global i vizeaz urmtoarele aspecte importante: tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiului flexor propriu al halucelui cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii plantare; tonifierea muchilor intrinseci ai plantei muchii interosoi i muchiul abductor al halucelui care se opune lrgirii plantei metatarsienelor. Tonifierea acestor muchi se face analitic, sau global micri active ce accentueaz bolta plantar, efectuate din poziie de desclare si de nclare a piciorului. Exerciiile globale au avantajul s fie prezentate copiilor ca un joc i astfel sunt acceptate cu plcere. Exemplu : - prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat musculatura intrinsec a piciorului; - prinderea i mototolirea unei batiste sub talp; - prinderea unei bile cu degetele de la picior i lansarea ei ctre o alt bil; - exersarea unor tipuri de mers particular : mers pe marginea extern a piciorului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal, pstrare echilibrului pe o planet instabil etc. ansele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul fizicalkinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt anse de a obine rezultate foarte bune.

38 Mobilizarea articular se face n ordine cronologic astfel: - mobilizarea activ simpl n flexie i extensie a piciorului; - mobilizarea activ contra rezisten opus antagontilor cerem bolnavului s fac o flexie plantar a piciorului cu degetele n extensie maxim; - mobilizarea pasiv manual n flexie - extensie cu conservarea amplitudinilor maxime atinse pentru ctva timp; - asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; - posturi globale sau segmentare mobilizrii gleznei stat pe vine pentru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, aezat pe clcie favorizeaz flexia plantar;

- manipulri articulare n traciune sau traciune supinativ se fac dac tehnicile obinuite nu dau rezultate. 4. Gimnastica medical Exerciiile de gimnastic medical sunt indicate n cazurile de picior i glezn reumatismale, cu tendine de redori articulare, n contracturi i reacii musculare precum i n mrirea unor articulaii sau grupe musculare. Se recomand bolnavului efectuarea urmtoarelor micri active: - flexie, extensie, supinaie, pronaie i circmducie. Micrile se fac lent i amplu. Mobilizrile active se execut pe planul de reeducare. 5. bolnavul fiind aezat n decubit dorsal sau eznd la marginea planului cu picioarele atrnnd mrind astfel dificultatea exerciiilor prin intervenia gravitaiei; 6. din poziia eznd execut o micare du-te vino, apsnd puternic piciorul pe un cilindru de lemn; 7. tot la marginea planului, picioarele lsate n jos, se fac exerciii de apucare a vergelelor de lemn cu degetele picioarelor; 8. n decubit se fac exerciii de mers, vrf clci alternnd sau simultan cu exerciii de srituri de pe un picior pe altul cu ntreaga talp pe sol sau numai pe vrfuri ; srituri cu amndou picioarele. Toate aceste exerciii executate ritmic i n timp ndelungat duc la ndeprtarea anchilozei, la refacerea tonusului muscular precum i la recuperarea mersului n articulaia gleznei i labei piciorului.