CTEDRA ENE 501: ENFERMERA EN URGENCIAS

Prof.Oscar Gallegos T. Revisado por Prof. Paola Puebla S. Departamento Enfermera del Adulto y Adulto Mayor

APUNTE DE URGENCIAS METABLICAS

DESCOMPENSACIN AGUDA DE LA DIABETES. Los cuadros de descompensacin aguda de la Diabetes Mellitus incluyen la Hipoglicemia y las Crisis Hiperglicmicas. Entre stas ltimas tenemos: la cetoacidosis diabtica (CAD) y el Coma Hiperglicemico Hiperosmolar No Cetsico (CHHNC). HIPOGLICEMIA Se define como Hipoglicemia, a un descenso de la glicemia bajo 60 mg/dl, provocando alteraciones funcionales, ya que el cerebro ocupa el 20% del aporte de glucosa del cuerpo por lo que cuando el aporte disminuye, se produce neuroglucopenia prolongada que de no tratarse puede producir coma, convulsiones y en algunos casos dao cerebral. La Hipoglicemia produce aproximadamente 1% a 2% de las muertes entre los diabticos. Los sntomas sugerentes de Hipoglicemia: sensacin de fatiga, temblor, taquicardia, sudoracin, etc., pueden ser atribuidos a una glicemia baja, solo si se cumple la Triada de Whipple: presencia de sntomas concordantes con Hipoglicemia, hallazgos de glicemia en los rangos descritos, alivio de los sntomas luego de normalizar los niveles de glicemia. SIGNOS Y SNTOMAS DE HIPOGLICEMIA: Adrenrgicos Debilidad Sudoracin Taquicardia/Palpitaciones Temblor Nerviosismo Amnesia Irritabilidad Parestesias Sensacin de hambre TRATAMIENTO Una vez confirmada la Hipoglicemia, debe tratarse de inmediato. En el caso de Hipoglicemia insulnica, administrar 15-20 g. de azcar u otro hidrato de carbono de absorcin rpida por va oral o 40 ml. de Glucosa 30% endovenosa. Si despus de 15 minutos el paciente no se ha recuperado y la glicemia es menor de 60 mg/dl, se debe repetir la dosis indicada. Mantener con suero glucosado 10% en goteo lento, hasta lograr estabilizacin de la glicemia entre 100-200 mg/dl. En hipoglicemias por hipoglicemiantes orales es necesario mantener el suero glucosado 10% por 14-48 h., evitando la suspensin brusca, por peligro de recada. Neuroglucopnicos Cefalea Alteraciones visuales Torpeza mental Confusin Amnesia Convulsiones Coma Sensacin de hambre

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Se recomienda realizar controles de hemoglucotest c/4 h y luego c/6 h, hasta que el aporte de glucosa sea estable. CRISIS HIPERGLICEMICAS La cetoacidosis diabtica (CAD) corresponde al 80-90% de las urgencias por hiperglicemia. Es una complicacin aguda de la diabetes y en algunos casos puede ser la manifestacin inicial de un debut diabtco. La CAD es el resultado de una cantidad inadecuada de insulina disponible y se caracteriza por condicionar una serie de manifestaciones metablicas, tales como: hiperglicema, deshidratacin profunda, prdida de electrolitos, cetonuria y acidosis metablica. Cuando no hay insulina disponible para transportar la glucosa dentro de las clulas, el hgado metaboliza los cidos grasos a cuerpos cetnicos. Esta acumulacin de cuerpos cetnicos produce acidosis metablica. La CAD generalmente se limita a los personas con DM tipo 1, pero bajo condiciones de estrs extremo, puede aparecer en personas con DM tipo 2. La cetoacidosis diabtica es una descompensacin aguda de la diabetes que se presenta en un 15 a 20% de los pacientes con DM tipo 1 al diagnstico (experiencia de pases desarrollados). La CAD se asocia con un 6 a 10% de mortalidad, como consecuencia de la causa desencadenante, la CAD en s misma, o las complicaciones del tratamiento. Se caracteriza por intensificacin de los sntomas clsicos de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratacin, vmitos, con o sin compromiso de conciencia. Su diagnstico se confirma con glicemia >250 mg/dl, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/l, cuerpos cetnicos positivos en sangre y orina. La cetoacidosis severa o asociada a condicin de estrs (infeccin u otra) debe manejarse en Unidades de pacientes crticos. Etiologa: Debut diabtico. Dosis inadecuada de insulina u omisin de la administracin de la dosis. Cuadros infecciosos. Infarto agudo al miocardio. Accidente cerebrovascular. Traumatismo. Ciruga. Uso de esteroides. Pancreatitis. Embarazo. Estrs.

Signos y sntomas: Anorexia, nuseas y vmitos. Poliuria, polidipsia. Visin borrosa. Dolor abdominal, disminucin de ruidos intestinales. Taquicardia, hipotensin ortosttica. Mala turgencia cutnea, sequedad de mucosas.

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Debilidad, somnolencia. Oscilacin de nivel de conciencia entre normal y comatoso. Aliento cetnico (olor a manzana). Respiracin de Kussmaull (rpida y profunda). Hipotermia. Hiporreflexia. Cetonuria, glucosuria. Hiperglicemia > 250 mg/dl. pH < 7,3. Bicarbonato srico < 15 mEq/l.

Diagnstico diferencial: Cetacedosis alcohlica. Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetsico. Cetosis por ayuno. Acidosis lctica. Ingestin de txicos.

Exmenes diagnsticos: Glicemia pH y gases arteriales o venosos Cetonemia Cetonuria

Exmenes para el tratamiento: Monitoreo con glicemia capilar Electrolitos plasmticos Nitrgeno ureico Calcemia Fosfemia Hemograma y VHS PH y gases venosos Cetonemia

Exmenes complementarios: Electrocardiograma Radiografa de trax Orina completa Cultivos en sangre y orina Otros segn el caso clnico

Tratamiento: Los objetivos del tratamiento de la CAD son la reposicin de lquidos y electrolitos, disminucin de la cetonemia y la hiperglicemia e identificar la causa desencadenante.

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Reposicin de fludos: La prdida de volumen en la CAD puede ser importante. El dficit promedio de agua corporal total es 6 litros (adultos) o 100 ml/kg peso. La reposicin de lquidos debe comenzar antes de iniciar el tratamiento con insulina y la reposicin de electrolitos, habitualmente se realiza con solucin fisiolgica. Administracin de insulina: Infusin endovenosa continua de insulina. Medir HGT horario. Reposicin de electrolitos: Medicin seriada de electrolitos plasmticos, para verificar la necesidad de administrar potasio, bicarbonato de sodio, etc. Vigilar posibles complicaciones del tratamiento como son: hipoglicemia, edema cerebral, arritmias, congestin pulmonar. Se debe identificar la causa desencadenante y tratar el problema subyacente. El coma hiperglicmico hiperosmolar no cetsico (CHHNC) corresponde al 10-20% de urgencias por hiperglicemia y se asocian a un 2060% de mortalidad. Es un trastorno agudo de la DM tipo 2, frecuentemente no diagnosticada. La alta tasa de mortalidad, est dada por la edad avanzada del paciente, el diagnstico tardo y la presencia de problemas subyacentes graves. Este trastorno se presenta cuando predominan la hiperosmolaridad y la hiperglicemia con alteraciones de la conciencia. El defecto bioqumico bsico es la falta de insulina eficaz, por lo tanto, la hiperglicemia mantenida produce diuresis osmotica lo que conduce a prdida de agua y electrolitos. Una diferencia importante entre el Estado Hiperglicemico Hiperosmolar (HHNC) y la Cetoacidosis Diabetica (CAD) es que en el primer caso no hay cetosis ni acidosis, en parte debido a las diferencias en la cantidad de insulina en cada trastorno. En el Coma Hiperosmolar, el nivel de insulina es muy bajo, por tanto, no se puede evitar la hiperglicemia y posterior diuresis osmotica, pero no se llega a niveles en que requieran degradacin de grasas. Etiologa: Enfermedades: o Insuficiencia renal crnica. o Vmitos, diarrea profusa. o Enfermedades virales agudas. o Neumonia, sepsis e infeccin del tracto urinario. o Hemorragia digestiva. o Infarto agudo al miocardio. o Embolia pulmonar. o Hematoma subdural. o Accidente cerebrovascular. o Pancreatitis. o Quemaduras graves. o Golpe de calor. Tratamientos: o Diurticos tiazdicos.

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o o o o Otras o o

Esteroides y otros inmunosupresores. Fenitona. Propanolol. Cimetidina. causas: Nutricin parenteral total. Alimentacin por sonda sin administrar suficiente cantidad de agua. o Dilisis. o Ciruga cardiaca reciente.

Signos y sntomas: Estado de conciencia: somnolencia. Convulsiones. Deshidratacin. Hiperglicemia > 600 mg/dl. Hiperosmolalidad > 300 mOsm/kg. Ausencia o mnima presencia de cuerpos cetnicos. pH > 7,3. Bicarbonato srico > 20 mEq/l.

Diagnstico diferencial: CAD. Cetoacidosis alcohlica. Acidosis lctica. Otras causas de compromiso de conciencia.

Exmenes diagnsticos: Glicemia, ELP, BUN, creatinina. Hemograma con VHS. Orina completa y urocultivo. GSA.

Tratamiento: Los objetivos son la rehidratacin, correccin del desequilibrio electroltico, disminucin de la glicemia e identificacin de la causa desencadenante. Reposicin de lquidos: La prdida de volumen en el CHHNC es de 9 a 12 litros. Habitualmente se utiliza solucin fisiolgica, cautelando que los adultos mayores pueden sufrir una sobrecarga de volumen. Se debe instalar un cateter urinario permanente para realizar balance hdrico estricto. Adminitracin de insulina: o Infusin de insulina continua endovenosa.

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Medicin de HGT horario. En algunos casos no es necesaria la administracin de insulina ya que se compensa con la reposicin de volumen. Reposicin de electrolitos: Si el potasio srico es menor a 3,3 mEq/l se debe retrasar la infusin de insulina, ya que esta provoca el ingreso de potasio hacia la clula, disminuyendo su nivel plasmtico. Se debe realizar control seriado de ELP. o o Bibliografa: Apunte Proceso de Enfermera Adulto y Adulto Mayor. Ctedra ENE 302. Enfermera Adulto y Senescente III, 2011. Emergency Nurses Association. Sheehy Manual de Urgencia de Enfermera (2007) Madrid, Elsevier-Mosby. Gua Clnica Diabetes Mellitus I, 2005. Minsal.