Relao de Documentos

Formulrios:
Proposta de Seguro Sade e/ou Proposta de Plano Odontolgico O pagamento da ficha de compensao dever ser feito na rede bancria respeitando a validade da tabela / cotao, evitando alterao nos valores Aps o envio eletrnico da proposta, a documentao deve ser enviada a SulAmrica em 72 horas Carto proposta preenchido e assinado pelo titular e empresa Declarao de sade preenchida e assinada (exclusivo para o seguro sade)

Sade:
Cpia do contrato Social Cpia do Carto CNPJ da empresa Cpia do RG e CPF do Segurado

Odonto:
Cpia do contrato Social Cpia do Carto CNPJ da empresa Cpia do RG e CPF do Segurado

Documentos:
Empresa: cpia do contrato social, contendo todas as alteraes, registrado no rgo competente Funcionrios: cpia do FGTS completa (vigente ou ms anterior) e guia de recolhimento quitada Dependentes: certido de casamento ou documentao que comprove declarao de unio estvel, certido de nascimento ou RG, documento que comprove a guarda em caso de adoo Aprendiz: contrato de aprendiz, cpia da inscrio e matrcula da escola, registro de empregado, cpia da Carteira Profissional

Estagirios: contrato de estgio e carta da empresa informando todos os estagirios Agregados: trs ltimas faturas quitadas e relao de beneficirios da congnere Expatriados-estrangeiros: cpia da carteira de identidade, cpia do passaporte, carta da empresa Demitido e Aposentado: carta da empresa, comprovante do plano anterior da congnere informando todos os demitidos e aposentados, termo de resciso do contrato de trabalho Documentao para aproveitamento de carncias

IMPORTANTE: entregar documentao completa e correta em at 72 horas, a partir da data da quitao da Ficha de Compensao em rede bancria, para seu gerente comercial ou em uma unidade da SulAmrica. Para saber mais detalhes da documentao a ser enviada no processo, consulte o Folheto de Apoio s Vendas SulAmrica.

Dados da Empresa
Razo Social do Estipulante

SulAmrica Sade
Proposta de Seguro - PME (3 a 29 vidas)

N. 62414

M.PAULA CARVALHO-ME
Nome Fantasia

RESTAURANTE DOIS IRMOS

Banco Ramo de Atividade CNPJ/CEI Agncia Inscrio Estadual Conta Corrente Inscrio Municipal

15
Endereo/ Nmero/ Complemento da Empresa

12.110.620/0001-62

Isento
Cidade

Isento PORTO VELHO

PAULO LEAL
Bairro CEP

Estado

Telefone

Fax

CENTRO
Endereo/ Nmero/ Complemento de Cobrana

76801-094

RO
Cidade

69 9208 4070

PAULO LEAL
Bairro CEP

PORTO VELHO
Estado Telefone Fax Telefone

CENTRO
Nome do(a) Responsvel da Empresa

76801-094
Cargo

RO

69 9208 4070 69 9208 4070

MICHELE CARVALHO
Email do(a) Responsvel da Empresa

ADMINISTRADORA

michelle_cacoal@hotmail.com
Dados do(a) Corretor(a) e Vendedor(a)
Estrutura de Apoio UOP Estrutura de Venda/Grade Ao de Apoio

52984
Nome do(a) Corretor(a)

4269

2651688

10849

NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPP

Cdigo Susep Telefone do(a) Corretor(a) Email do(a) Corretor(a)

00000102056893
Nome do(a) Vendedor(a)

69 9933 3854

fernando@nisseyseguros.com.br
CPF do(a) Vendedor(a)

ALINE DE SOUZA MARQUES

Endereo/ Nmero/ Complemento do(a) Vendedor(a)

804.959.152-20
Cidade

TANCREDO NEVES, 3908, CASA

Bairro CEP

PORTO VELHO
Estado Telefone

CALADINHO
Dados do Contrato Sade
Prmio (R$) IOF (R$) Prmio Final (R$) Produto

76808-140

RO

69 9340 7171
Proposta Odonto

Nmero do Contrato Regra Flex

641,19
Opes de Plano

15,26
Exato Apartamento

656,45

557 Amb. e Hosp. c/ Obst.

Grupo Segurvel

No
Empregados Dependentes Administradores e Diretores

Cobrana ao demitido/aposentado direta pela Seguradora

Total de Vidas

Data Quitao

Sim
Local e Data

4
Observaes

Assinatura do(a) Representante da Empresa sob Carimbo

A Sul Amrica Seguro Sade S.A., efetuar o pagamento da remunerao (comisso/agenciamento) exclusivamente ao corretor , devidamente cadastrado na SUSEP e nesta Seguradora , o qual reponsvel pela veracidade das informaes, prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores. Assinatura do(a) Vendedor(a)

Assinatura do(a) Corretor(a) sob Carimbo

obrigatrio assinar frente e verso e preencher todos os campos desta proposta.

Responsvel

Data

Para Uso Exclusivo da SulAmrica

CADASTRO ANLISE CONSULTORIA LIB. EMPRESA CRTICA AUDITORIA DEVOLUO

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Quadro de Planos

Os planos esto registrados na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia

Nome Comercial Exato Nome Registrado na ANS Exato Empresarial/PME Trad 10 AHO QP Registro ANS 463397101 Padro de Acomodao Hospitalar Apartamento

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Declaraes do Estipulante e Corretor Nomeado

Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. Declaramos que os documentos e as informaes prestadas so verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos previstos no artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pagamento do prmio vencido."; 2. Temos cincia de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Sade ora contratado esto em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, e que as mesmas esto sujeitas a atualizaes, como incluses ou excluses de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Temos cincia e estamos de acordo que esta Proposta de Seguro somente ter validade aps anlise e validao da Sul Amrica Seguro Sade S.A., o que determina a aceitao e o envio do carto de identificao do SulAmrica Sade para os segurados inscritos no seguro sade. Esta proposta dever ser entregue na Sul Amrica Sade em at 72 (setenta e duas) horas da data de quitao da mesma. No caso de pagamento atravs de cheque, somente ser considerado quitado aps sua compensao pelo banco sacado; 4. Temos cincia e estamos de acordo que as eventuais redues ou isenes dos Prazos de Carncia, ocorridas em funo de plano anterior ou do nmero de vidas do Grupo Segurado, podero ser aplicadas a todas ou apenas parte das coberturas oferecidas neste contrato de seguro e que em nenhuma hiptese alteram as demais clusulas da proposta de seguro; 5. Temos cincia de que a Declarao de Sade dever ser preenchida de prprio punho por cada um dos Titulares componentes do Grupo Segurvel, sendo responsveis tambm pelo seus dependentes, e que todos esto cientes do contedo da clusula - Doenas e Leses Preexistentes" do contrato de seguro sade; 6. Temos cincia e estamos de acordo que toda documentao entregue com esta proposta, ser analisada por esta Seguradora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta ser devolvida bem como a primeira parcela quitada do seguro sade, e a aceitao no ser concluda; 7. A SulAmrica entregou por meio eletrnico o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratao do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC ser entregue tambm por meio eletrnico, por ocasio do envio dos cartes de identificao; 8. A presente declarao parte integrante das Condies Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrio aos seus contedos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta.

Local e Data

A Sul Amrica Seguro Sade S/A., efetuar o pagamento da remunerao (comisso/agenciamento) exclusivamente ao corretor, devidamente cadastrado na SUSEP e nesta Operadora, o qual responsvel pela veracidade das informaes, prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores.
Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor

Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Declaraes do Estipulante - Plano Referncia

Declaramos que foi oferecida a contratao do Plano Referncia, registrado na ANS sob o n 463668116 e nome Referncia Empresarial/PME Trad.10 REF QC, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar conforme demonstrado no quadro de planos desta proposta de seguro. Declaramos ainda que no optamos por este plano Referncia e que os planos escolhidos esto presentes no quadro de planos.
Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Dados da Empresa
Razo Social do Estipulante

SulAmrica Sade
Carto Proposta - PME

N. 62414

M.PAULA CARVALHO-ME
Dados do Plano
Produto Cdigo da Empresa Matrcula Plano DF Local Abrangncia Geogrfica Nmero Contrato Categoria Sujeito a Carncia Desdobramento D.V. Setor Carncia

557 Amb. e Hosp. c/ Obst.

Empresa Nome do Plano

Data Incio Vigncia Data de Admisso na Empresa

Exato Apartamento
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular

16256

14/06/2010

Sim

No

MICHELLE PAULA CARVALHO

Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

19/11/1987
Telefone Residencial Email

25
Telefone Comercial

Feminino
Telefone Celular

Solteiro
Nome da Me

955.938.532-15

069 3229 4919 MICHELLE_CACOAL@HOTMAIL.COM

Carteira de Identidade Orgo Emissor

69 9208 4070

NOMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO

Ttulo de Eleitor UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

000963563
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

01/05/2005

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade

PIS/PASEP Renda Familiar Mensal

BRASIL
Grau de Escolaridade

Ensino Fundamental ou Ensino Mdio(1 ou 2Grau)

Profisso

De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00
Permanncia Agrupamento Situao do Plano

Empresrios/Proprietrios de estabelecimento
Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

Dados Bancrios do Titular

Nome do Responsvel da Conta Banco Agncia CPF do Titular da Conta Conta Corrente

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Carta de Orientao ao Beneficirio

Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE. O QUE A DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta opo. Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO.

AO DECLARAR AS DOENAS E / OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO. A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais. No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado. NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato. No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da operadora para esta doena ou leso.

AO NO DECLARAR AS DOENAS E / OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao. Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada. At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.

ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!
N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a pgina da ANS www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.

Beneficirio ________________________________ , ___/___/___ Local

Intermedirio entre a Operadora e o Beneficirio ________________________________ , ___/___/___ Local

Nome:____________________________________ Assinatura:____________________________________

Nome:____________________________________ CPF:____________________________________ Assinatura:____________________________________

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Declarao de Sade
Titular: MICHELLE PAULA CARVALHO

Temos cincia de que a Declarao de Sade dever ser preenchida de prprio punho, independente do auxlio do Mdio Orientador, por cada um dos Titulares componentes do Grupo Segurvel, sendo responsveis tambm pelos seus dependentes, e que todos leram e esto cientes do contedo da clusula "Doenas e Leses Preexistentes", conforme descrito nas condies gerais do contrato de seguro sade. No sero aceitas Declaraes com rasuras. Vlida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na pgina seguinte. portador de:
Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Doenas do aparelho cardio-circulatrio(hipertenso, angina, infarto, derrames, arritmias cardacas, entre outras)? Doenas das veias e artrias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorrdias, entre outras)? Doenas endcrinas e/ou metablicas (diabetes, transtornos da glndula tireide, entre outras)? Doenas do aparelho digestivo (gastrite, lcera, esofagite, pancreatite, varizes de esfago, diverticulites, doena de Crohn, entre outras)? Hrnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)? Doenas renais ou da bexiga (insuficincia renal, rins policsticos, anomalias da pelve renal, do ureter, bexiga e uretra, clculos renais, entre outras)? Doenas dos rgos genitais masculinos (hiperplasia de prstata, hidrocele, impotncia, entre outras)? Doenas do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)? Doenas pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetio, entre outras)? Doenas do ouvido, nariz ou garganta (diminuio da audio, problemas de adenide, colesteatoma, desvio do septo, entre outras)? Doenas dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre outras)? Doenas ou mal formaes congnitas ou hereditrias? Doenas imunolgicas (AIDS ou portador do vrus HIV, entre outras)? Doenas ou tumoraes benignas ou malignas (cncer)? Doenas reumticas (artrites, febre reumtica, entre outras)? Doenas neurolgicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose mltipla, Doena de Alzheimer, entre outras)? Transtornos psiquitricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depresso, retardo mental, entre outras)? Transtornos de comportamento por uso de drogas (lcool, cocana, maconha, anfetaminas, entre outras)? Doenas ginecolgicas e das mamas (transtornos do perneo, cisto de mama, cisto de ovrio, mioma, entre outras)? Doenas da pele (psorase, dermatite, alergias, entre outras)? Doenas infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)? Doenas ortopdicas (artrose, hrnia de disco, fraturas, entre outras)? Obesidade mrbida? Alguma doena ou leso no mencionada acima? Alguma internao? Titular

Unidade de Medida Peso (kg) Altura (m)

Titular

* Obesidade mrbida = IMC superior a 40kg/m ou superior a 35kg/m e portador de doenas crnica associada. O ndice de Massa Corporal(IMC) calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevado ao quadrado: IMC = Peso (em kg) / Altura (em metros).

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Quadro Descritivo
Titular: MICHELLE PAULA CARVALHO

Declarao de Doena ou Leso Preexistente Havendo a informao de doena ou leso preexistente por parte do Beneficirio, esta Seguradora oferecer a Cobertura Parcial Temporria CPT, a qual admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de ata tecnologia e procedimentos cirrgicos. Da Responsabilidade do Beneficirio A omisso de informao sobre a existncia de doena ou leso preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declarao, desde que comprovada junto ANS, pode acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o Beneficirio ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicao desta Operadora alegando a existncia de doena ou leso preexistente no declarada. Definio de CPT Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos crrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal. Definio de Agravo: Agravo como qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio. A SulAmrica se reserva ao direito de no oferecer o Agravo como opo a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6, pargrafo primeiro da Resoluo Normativa n. 162/02. Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situaes anteriores, especifique a razo da mesma (informe datas, tratamentos, situao atual e tudo o mais que considerar importante para avaliao mdica e o cdigo do dependente). Se dispuser de relatrio mdico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doena referida, junte esta Declarao. Quadro Descritivo Item Segurado Data Evento CID-10

Mdico Orientador: No preenchimento dessa declarao, o Beneficirio tem a opo de ser orientado, sem nus financeiro, por um mdico indicado por esta Operadora ou por um de sua confiana, caso em que as despesas com honorrios sero totalmente de sua responsabilidade. Se optar por um mdico Orientador no referenciado, estou ciente de que a despesa ser de minha responsabilidade e sem direito reembolso. Fui orientado por: Mdico referenciado Nome do Mdico Mdico particular Optei por no utilizar auxlio do Mdico Orientador para preenchimento dessa declarao Cdigo do Mdico

Mdico Orientador Declaro que prestei as orientaes necessrias para o proponente preencher de prprio punho esta Declarao de Sade

CRM e Assinatura Sob Carimbo do Mdico

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Declaraes

Pela presente autorizo a incluso de meu nome e de meus dependentes no Seguro Sade e /ou Seguro Odontolgico do Estipulante, ao qual concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes includos, no cumprimento de todas as clusulas da Proposta de Seguro, devendo todas as comunicaes referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representao. Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.

Declaro ainda que tenho cincia do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido".
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituio mdico-hospitalar, bem como qualquer operadora de planos de sade, outras organizaes e pessoas a fornecerem quaisquer informaes relacionadas minha sade ou a de meus dependentes, por solicitao da seguradora constante deste Carto Proposta.

Autorizao para Desconto em Folha

Pelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste carto proposta a descontar de meu salrio, em folha de pagamento, a importncia relativa a minha contribuio para o Seguro Sade e /ou Seguro Odontolgico, quando este for contributrio, contratado em meu benefcio e de meus dependentes elegveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por fora da Proposta de Seguro, Condies Gerais, Condies Particulares e Clusulas Adicionais do Contrato de Seguro Sade e /ou Odontolgico, das quais me declaro ciente.

Local e Data Local e Data

Assinatura do Beneficirio Titular ou Responsvel por menor de 18 anos Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo

SulAmrica
Carto Proposta-PME

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

10/17

Dados da Empresa
Razo Social do Estipulante

SulAmrica Sade
Carto Proposta - PME

N. 62414

M.PAULA CARVALHO-ME
Dados do Plano
Produto Cdigo da Empresa Matrcula Plano DF Local Abrangncia Geogrfica Nmero Contrato Categoria Sujeito a Carncia Desdobramento D.V. Setor Carncia

557 Amb. e Hosp. c/ Obst.

Empresa Nome do Plano

Data Incio Vigncia Data de Admisso na Empresa

Exato Apartamento
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular

16256

01/12/2012

Sim

No

NOMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO

Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

07/05/1965
Telefone Residencial Email

47
Telefone Comercial

Feminino
Telefone Celular

Casado
Nome da Me

219.828.482-00

069 3229 4919 MICHELLE_CACOAL@HOTMAIL.COM

Carteira de Identidade Orgo Emissor

069 9208 4070

ELVIRA BORGES DA SILVA

Ttulo de Eleitor UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

464990
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

27/12/2011

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade

PIS/PASEP Renda Familiar Mensal

BRASIL
Grau de Escolaridade

Ensino Fundamental ou Ensino Mdio(1 ou 2Grau)

Profisso

At R$ 1.000,00
Permanncia Agrupamento Situao do Plano

Outros
Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

Dados Bancrios do Titular

Nome do Responsvel da Conta Banco Agncia CPF do Titular da Conta Conta Corrente

Dependentes
Dep. Nome Completo do Dependente

MARCOS LUIZ DE CARVALHO

Idade Sexo CPF Ttulo de Eleitor Nome da Me

Data de Nascimento

21/11/1963
Declarao de Nascido Vivo - DNV Carteira de Identidade

49

Masculino
Grau de Parentesco

053.513.788-50 ARLETE DOS SANTOS CARVALHO

UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

Cnjuge
Orgo Emissor

482238
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

15/04/1992

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade Situao do Plano

PIS/PASEP Permanncia Agrupamento

BRASIL
Carncia

Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

11/17

Dep.

Nome Completo do Dependente

ELIZEU DA SILVA CARVALHO

Idade Sexo CPF Ttulo de Eleitor Nome da Me

Data de Nascimento

26/04/1989
Declarao de Nascido Vivo - DNV Carteira de Identidade

24

Masculino
Grau de Parentesco

531.096.782-68 NOMIA LUIZ DA SILVA CARVALHO

UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

Filho (a)
Orgo Emissor

1019323
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

10/05/2006

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade Situao do Plano

PIS/PASEP Permanncia Agrupamento

BRASIL
Carncia

Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

12/17

Carta de Orientao ao Beneficirio

Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE. O QUE A DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta opo. Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO.

AO DECLARAR AS DOENAS E / OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO. A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais. No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado. NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato. No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da operadora para esta doena ou leso.

AO NO DECLARAR AS DOENAS E / OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao. Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada. At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.

ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!
N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a pgina da ANS www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.

Beneficirio ________________________________ , ___/___/___ Local

Intermedirio entre a Operadora e o Beneficirio ________________________________ , ___/___/___ Local

Nome:____________________________________ Assinatura:____________________________________

Nome:____________________________________ CPF:____________________________________ Assinatura:____________________________________

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Declarao de Sade
Titular: NOMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO Dep1: MARCOS LUIZ DE CARVALHO Dep2: ELIZEU DA SILVA CARVALHO

Temos cincia de que a Declarao de Sade dever ser preenchida de prprio punho, independente do auxlio do Mdio Orientador, por cada um dos Titulares componentes do Grupo Segurvel, sendo responsveis tambm pelos seus dependentes, e que todos leram e esto cientes do contedo da clusula "Doenas e Leses Preexistentes", conforme descrito nas condies gerais do contrato de seguro sade. No sero aceitas Declaraes com rasuras. Vlida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na pgina seguinte. portador de:
Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Doenas do aparelho cardio-circulatrio(hipertenso, angina, infarto, derrames, arritmias cardacas, entre outras)? Doenas das veias e artrias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorrdias, entre outras)? Doenas endcrinas e/ou metablicas (diabetes, transtornos da glndula tireide, entre outras)? Doenas do aparelho digestivo (gastrite, lcera, esofagite, pancreatite, varizes de esfago, diverticulites, doena de Crohn, entre outras)? Hrnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)? Doenas renais ou da bexiga (insuficincia renal, rins policsticos, anomalias da pelve renal, do ureter, bexiga e uretra, clculos renais, entre outras)? Doenas dos rgos genitais masculinos (hiperplasia de prstata, hidrocele, impotncia, entre outras)? Doenas do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)? Doenas pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetio, entre outras)? Doenas do ouvido, nariz ou garganta (diminuio da audio, problemas de adenide, colesteatoma, desvio do septo, entre outras)? Doenas dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre outras)? Doenas ou mal formaes congnitas ou hereditrias? Doenas imunolgicas (AIDS ou portador do vrus HIV, entre outras)? Doenas ou tumoraes benignas ou malignas (cncer)? Doenas reumticas (artrites, febre reumtica, entre outras)? Doenas neurolgicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose mltipla, Doena de Alzheimer, entre outras)? Transtornos psiquitricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depresso, retardo mental, entre outras)? Transtornos de comportamento por uso de drogas (lcool, cocana, maconha, anfetaminas, entre outras)? Doenas ginecolgicas e das mamas (transtornos do perneo, cisto de mama, cisto de ovrio, mioma, entre outras)? Doenas da pele (psorase, dermatite, alergias, entre outras)? Doenas infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)? Doenas ortopdicas (artrose, hrnia de disco, fraturas, entre outras)? Obesidade mrbida? Alguma doena ou leso no mencionada acima? Alguma internao? Titular Dep1 Dep2

Unidade de Medida Peso (kg) Altura (m)

Titular

Dep1

Dep2

* Obesidade mrbida = IMC superior a 40kg/m ou superior a 35kg/m e portador de doenas crnica associada. O ndice de Massa Corporal(IMC) calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevado ao quadrado: IMC = Peso (em kg) / Altura (em metros).

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Quadro Descritivo
Titular: NOMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO Dep1: MARCOS LUIZ DE CARVALHO Dep2: ELIZEU DA SILVA CARVALHO

Declarao de Doena ou Leso Preexistente Havendo a informao de doena ou leso preexistente por parte do Beneficirio, esta Seguradora oferecer a Cobertura Parcial Temporria CPT, a qual admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de ata tecnologia e procedimentos cirrgicos. Da Responsabilidade do Beneficirio A omisso de informao sobre a existncia de doena ou leso preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declarao, desde que comprovada junto ANS, pode acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o Beneficirio ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicao desta Operadora alegando a existncia de doena ou leso preexistente no declarada. Definio de CPT Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos crrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal. Definio de Agravo: Agravo como qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio. A SulAmrica se reserva ao direito de no oferecer o Agravo como opo a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6, pargrafo primeiro da Resoluo Normativa n. 162/02. Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situaes anteriores, especifique a razo da mesma (informe datas, tratamentos, situao atual e tudo o mais que considerar importante para avaliao mdica e o cdigo do dependente). Se dispuser de relatrio mdico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doena referida, junte esta Declarao. Quadro Descritivo Item Segurado Data Evento CID-10

Mdico Orientador: No preenchimento dessa declarao, o Beneficirio tem a opo de ser orientado, sem nus financeiro, por um mdico indicado por esta Operadora ou por um de sua confiana, caso em que as despesas com honorrios sero totalmente de sua responsabilidade. Se optar por um mdico Orientador no referenciado, estou ciente de que a despesa ser de minha responsabilidade e sem direito reembolso. Fui orientado por: Mdico referenciado Nome do Mdico Mdico particular Optei por no utilizar auxlio do Mdico Orientador para preenchimento dessa declarao Cdigo do Mdico

Mdico Orientador Declaro que prestei as orientaes necessrias para o proponente preencher de prprio punho esta Declarao de Sade

CRM e Assinatura Sob Carimbo do Mdico

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Declaraes

Pela presente autorizo a incluso de meu nome e de meus dependentes no Seguro Sade e /ou Seguro Odontolgico do Estipulante, ao qual concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes includos, no cumprimento de todas as clusulas da Proposta de Seguro, devendo todas as comunicaes referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representao. Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.

Declaro ainda que tenho cincia do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido".
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituio mdico-hospitalar, bem como qualquer operadora de planos de sade, outras organizaes e pessoas a fornecerem quaisquer informaes relacionadas minha sade ou a de meus dependentes, por solicitao da seguradora constante deste Carto Proposta.

Autorizao para Desconto em Folha

Pelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste carto proposta a descontar de meu salrio, em folha de pagamento, a importncia relativa a minha contribuio para o Seguro Sade e /ou Seguro Odontolgico, quando este for contributrio, contratado em meu benefcio e de meus dependentes elegveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por fora da Proposta de Seguro, Condies Gerais, Condies Particulares e Clusulas Adicionais do Contrato de Seguro Sade e /ou Odontolgico, das quais me declaro ciente.

Local e Data Local e Data

Assinatura do Beneficirio Titular ou Responsvel por menor de 18 anos Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo

SulAmrica
Carto Proposta-PME

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Dados da Empresa
Razo Social

SulAmrica Odonto

N. 62415

Proposta de Plano Odontolgico - PME (3 a 29 vidas)

M.PAULA CARVALHO-ME
Nome Fantasia

RESTAURANTE DOIS IRMOS

Banco Ramo de Atividade CNPJ/CEI Agncia Inscrio Estadual Conta Corrente Inscrio Municipal

15
Endereo/ Nmero/ Complemento da Empresa

12.110.620/0001-62

Isento
Cidade

Isento PORTO VELHO

PAULO LEAL
Bairro CEP

Estado

Telefone

Fax

CENTRO
Endereo/ Nmero/ Complemento de Cobrana

76801-094

RO
Cidade

69 9208 4070

PAULO LEAL
Bairro CEP

PORTO VELHO
Estado Telefone Fax Telefone

CENTRO
Nome do(a) Responsvel da Empresa

76801-094
Cargo

RO

69 9208 4070 69 9208 4070

MICHELE CARVALHO
Email do(a) Responsvel da Empresa

ADMINISTRADORA

michelle_cacoal@hotmail.com
Dados do(a) Corretor(a) e Vendedor(a)
Estrutura de Apoio UOP Estrutura de Venda/Grade Ao de Apoio

52984
Nome do(a) Corretor(a)

4269

2651688

10849

NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPP

Cdigo Susep Telefone do(a) Corretor(a) Email do(a) Corretor(a)

00000102056893
Nome do(a) Vendedor(a)

69 9933 3854

fernando@nisseyseguros.com.br
CPF do(a) Vendedor(a)

ALINE DE SOUZA MARQUES

Endereo/ Nmero/ Complemento do(a) Vendedor(a)

804.959.152-20
Cidade

TANCREDO NEVES, 3908, CASA

Bairro CEP

PORTO VELHO
Estado Telefone

CALADINHO
Dados do Contrato Odonto
Mensalidade Total (R$) Produto Nmero do Contrato

76808-140

RO
Regra Flex

69 9340 7171
Proposta Sade

49,05
Opes de Plano

410 Odonto
Bsico 20
Grupo de Beneficirio

No
Empregados Dependentes Administradores e Diretores
Total de Vidas Data Quitao

Cobrana ao demitido/aposentado direta pela Operadora

Sim
Local e Data

3
Observaes

Assinatura do(a) Representante da Empresa sob Carimbo

A Sul Amrica Odontolgico S/A., efetuar o pagamento da remunerao (comisso/agenciamento) exclusivamente ao corretor , devidamente cadastrado na SUSEP e nesta Operadora , o qual reponsvel pela veracidade das informaes, prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores. Assinatura do(a) Vendedor(a)

Assinatura do(a) Corretor(a) sob Carimbo

obrigatrio assinar frente e verso e preencher todos os campos desta proposta.

Responsvel

Data

Para Uso Exclusivo da SulAmrica

CADASTRO ANLISE CONSULTORIA LIB. EMPRESA CRTICA AUDITORIA DEVOLUO

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Quadro de Planos

Os planos esto registrados na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

Planos - Odonto
Nome Comercial Bsico 20 Nome Registrado na ANS Bsico 20 Empresarial Odonto Rol Ampliado Registro ANS 467436127

Declaraes da Empresa Contratante e Corretor nomeado

Declaramos, para todos os fins e efeitos que: 1. As informaes prestadas so verdadeiras e completas, e estamos cientes dos termos do Cdigo Civil Brasileiro o qual prev que, se a Empresa contratante, Benificirio ou seu responsvel legal no fizer declaraes verdadeiras e completas na Proposta de Plano Odontolgico ou no Carto Proposta, omitindo circunstncias que possam influir na aceitao do plano odontolgico ou no valor da mensalidade, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pagamento das mensalidades vencidas; 2. Temos cincia de que as coberturas oferecidas pelo plano ora contratado esto em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade na segmentao Odontolgica, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, e que as mesmas esto sujeitas a atualizaes, como incluses ou excluses de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 3. Em caso de cancelamento antes do trmino do perodo inicial de vigncia, conforme descrito nas Condies Gerais, o valor cobrado a ttulo de mensalidade complementar no incidir carregamento comercial; 4. Temos cincia e estamos de acordo que esta Proposta de Plano Odontolgico somente ter validade aps anlise e validao da Sul Amrica Odontolgico S/A, o que determina a aceitao e o envio do carto de identificao SulAmrica Odontolgico para os beneficirios inscritos no plano. Esta proposta dever ser entregue na Sul Amrica Odontolgico S/A em at 72 (setenta e duas) horas da data de quitao da mesma. No caso de pagamento atravs de cheque, somente ser considerado quitado aps sua compensao pelo banco sacado; 5. Temos cincia e estamos de acordo que as eventuais redues ou isenes dos Prazos de Carncia, ocorridas em funo de plano anterior ou do nmero de vidas do Grupo Beneficirio, podero ser aplicadas a todas ou apenas parte das coberturas oferecidas neste contrato e que em nenhuma hiptese alteram as demais clusulas da propostade plano odontolgico; 6. Temos cincia e estamos de acordo que toda documentao entregue com esta proposta, ser analisada por esta Operadora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta ser devolvida bem como a primeira parcela quitada do plano odontolgico, e a aceitao no ser concluda; 7. A SulAmrica entregou por meio eletrnico o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratao do Seguro. O Guia de leitura Contratual - GLC ser entregue tambm por meio eletrnico, por ocasio do envio do carto de identificao; 8. A presente declarao parte integrante das Condies Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrio aos seus contedos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta.

Local e Data

A SulAmrica Odontolgico S.A., efetuar o pagamento da remunerao (comisso/agenciamento) exclusivamente ao corretor, devidamente cadastrado na SUSEP e nesta Operadora, o qual responsvel pela veracidade das informaes, prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores.
Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor

Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Dados da Empresa
Razo Social

SulAmrica Odonto
Carto Proposta - PME

N. 62415

M.PAULA CARVALHO-ME
Dados do Plano
Produto Cdigo da Empresa Matrcula Plano DF Local Abrangncia Geogrfica Nmero Contrato Categoria Sujeito a Carncia Desdobramento D.V. Setor Carncia

410 Odonto
Empresa Nome do Plano

Data Incio Vigncia Data de Admisso na Empresa

Bsico 20
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular

15701

14/06/2010

Sim

No

MICHELLE PAULA CARVALHO

Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

19/11/1987
Telefone Residencial Email

25
Telefone Comercial

Feminino
Telefone Celular

Solteiro
Nome da Me

955.938.532-15

069 3229 4919 MICHELLE_CACOAL@HOTMAIL.COM

Carteira de Identidade Orgo Emissor

69 9208 4070

NOMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO

Ttulo de Eleitor UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

000963563
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

01/05/2005

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade

PIS/PASEP Renda Familiar Mensal

BRASIL
Grau de Escolaridade

Ensino Fundamental ou Ensino Mdio(1 ou 2Grau)

Profisso

De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00
Permanncia Agrupamento Situao do Plano

Empresrios/Proprietrios de estabelecimento
Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

Dados Bancrios do Titular

Nome do Responsvel da Conta Banco Agncia CPF do Titular da Conta Conta Corrente

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

3/6

Declaraes

Pela presente autorizo a incluso de meu nome e de meus dependentes no Plano odontolgico da Empresa Contratante, ao qual concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes includos, no cumprimento de todas as clusulas da Proposta de plano odontolgico, devendo todas as comunicaes referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representao. Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de plano odontolgico, que encontram-se em poder da Empresa Contratante.

Declaro ainda que tenho cincia dos termos do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev que, se o beneficirio no fizer declaraes verdadeiras e completas no Carto Proposta, omitindo circunstncias que possam influir na aceitao do plano odontolgico ou no valor da mensalidade, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pagamento das mensalidades vencidas.
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituio de tratamento odontolgico, bem como qualquer operadora de planos odontolgicos, outras organizaes e pessoas a fornecerem quaisquer informaes relacionadas minha sade ou a de meus dependentes, por solicitao da operadora constante deste Carto Proposta.

Autorizao para Desconto em Folha

Pelo presente, autorizo a Empresa Contratante indicada neste carto proposta a descontar de meu salrio, em folha de pagamento, a importncia relativa a minha contribuio para o plano odontolgico, quando este for contributrio, contratado em meu benefcio e de meus dependentes elegveis, com a Operadora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por fora da Proposta de plano odontolgico, Condies Gerais e Clusulas Adicionais do Contrato de plano odontolgico, das quais me declaro ciente.

Local e Data Local e Data

Assinatura do Beneficirio Titular ou Responsvel por menor de 18 anos Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo

SulAmrica
Carto Proposta-PME

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

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Dados da Empresa
Razo Social

SulAmrica Odonto
Carto Proposta - PME

N. 62415

M.PAULA CARVALHO-ME
Dados do Plano
Produto Cdigo da Empresa Matrcula Plano DF Local Abrangncia Geogrfica Nmero Contrato Categoria Sujeito a Carncia Desdobramento D.V. Setor Carncia

410 Odonto
Empresa Nome do Plano

Data Incio Vigncia Data de Admisso na Empresa

Bsico 20
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular

15701

01/12/2012

Sim

No

NOMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO

Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

07/05/1965
Telefone Residencial Email

47
Telefone Comercial

Feminino
Telefone Celular

Casado
Nome da Me

219.828.482-00

069 3229 4919 MICHELLE_CACOAL@HOTMAIL.COM

Carteira de Identidade Orgo Emissor

069 9208 4070

ELVIRA BORGES DA SILVA

Ttulo de Eleitor UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

464990
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

27/12/2011

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade

PIS/PASEP Renda Familiar Mensal

BRASIL
Grau de Escolaridade

Ensino Fundamental ou Ensino Mdio(1 ou 2Grau)

Profisso

At R$ 1.000,00
Permanncia Agrupamento Situao do Plano

Outros
Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

Dados Bancrios do Titular

Nome do Responsvel da Conta Banco Agncia CPF do Titular da Conta Conta Corrente

Dependentes
Dep. Nome Completo do Dependente

MARCOS LUIZ DE CARVALHO

Idade Sexo CPF Ttulo de Eleitor Nome da Me

Data de Nascimento

21/11/1963
Declarao de Nascido Vivo - DNV Carteira de Identidade

49

Masculino
Grau de Parentesco

053.513.788-50 ARLETE DOS SANTOS CARVALHO

UF Data de Expedio Pas Emissor da Carteira de Identidade

Cnjuge
Orgo Emissor

482238
Nacionalidade

SSP - Secretaria de Segurana

RO

15/04/1992

BRASIL
Cadastro Nacional de Sade Situao do Plano

PIS/PASEP Permanncia Agrupamento

BRASIL
Carncia

Informaes sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existncia de plano anterior, preencher e anexar cpia da ltima relao de beneficirios e das 3 ltimas faturas quitadas (e ltima original). Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigncia do Plano de Origem

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

5/6

Declaraes

Pela presente autorizo a incluso de meu nome e de meus dependentes no Plano odontolgico da Empresa Contratante, ao qual concedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes includos, no cumprimento de todas as clusulas da Proposta de plano odontolgico, devendo todas as comunicaes referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representao. Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de plano odontolgico, que encontram-se em poder da Empresa Contratante.

Declaro ainda que tenho cincia dos termos do artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro, o qual prev que, se o beneficirio no fizer declaraes verdadeiras e completas no Carto Proposta, omitindo circunstncias que possam influir na aceitao do plano odontolgico ou no valor da mensalidade, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pagamento das mensalidades vencidas.
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituio de tratamento odontolgico, bem como qualquer operadora de planos odontolgicos, outras organizaes e pessoas a fornecerem quaisquer informaes relacionadas minha sade ou a de meus dependentes, por solicitao da operadora constante deste Carto Proposta.

Autorizao para Desconto em Folha

Pelo presente, autorizo a Empresa Contratante indicada neste carto proposta a descontar de meu salrio, em folha de pagamento, a importncia relativa a minha contribuio para o plano odontolgico, quando este for contributrio, contratado em meu benefcio e de meus dependentes elegveis, com a Operadora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por fora da Proposta de plano odontolgico, Condies Gerais e Clusulas Adicionais do Contrato de plano odontolgico, das quais me declaro ciente.

Local e Data Local e Data

Assinatura do Beneficirio Titular ou Responsvel por menor de 18 anos Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo

SulAmrica
Carto Proposta-PME

N Proposta Sade: 62414 / N Proposta Odonto: 62415

6/6

Cotao SulAmrica Sade PME e SulAmrica Odonto PME

Preo vlido at 30/04 /2013

Para sua comodidade, segue a cotao de seguro do dia 26/04/2013, feito na medida certa para a sua empresa.

Produto:

557 - SulAmrica Sade PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrcia)

Empresa: M.PAULA CARVALHO-ME CNPJ / CEI: 12.110.620/0001-62 Vidas: 4 Regio: AC - AL - AP - CE - MA - PB - PI - RN - SE - RO - RR - TO Vigncia do Contrato: 12 meses Regra Flex: No

Sade
Faixa Etria 0-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 +

Valores percapita (sem IOF) expressos em Reais (R$)

Exato
Apartamento

R$ 76,94 R$ 94,67 2 vida(s) R$ 121,82 R$ 151,01 R$ 154,45 R$ 172,84 1 vida(s) R$ 188,50 1 vida(s) R$ 209,05 R$ 293,23 R$ 461,57

Prmio Sade: R$ 641,19 + IOF (2,38%): R$ 15,26 =

Total Prmio Sade: R$ 656,45

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Produto: 557 - SulAmrica Sade PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrcia)

Mltiplos de Reembolso Sade

No Internado Planos Exato Apartamento Consulta 1,40 Diagnose/Terapia e Demais Procedimento Ambulatoriais 0,60 Honorrios Mdicos 1,20 Internado Dirias/Despes as Hospitalares 0,60 Sadt* 0,60

*SADT - Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia

Exemplos de Reembolso Sade

Procedimentos Consulta Tomografia Comput. de Crnio Ressonncia Magntica Crnio Raio X de Trax US Abdmen Total US Morfolgico US Obsttrico Parto Cesrea Ponte de Safena Valores expressos em Reais (R$) Exato
Apartamento

63,00 223,50 330,00 12,60 100,50 80,70 42,00 1.290,00 2.280,00

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Produto: 557 - SulAmrica Sade PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrcia)

Consideraes Sade:

* O proponente declara para todos os fins que teve conhecimento da oferta de Plano Referncia, acomodao em enfermaria, de acordo com a lei 9656/98.

* Os prmios podero ser alterados em funo de mudana na distribuio do grupo segurvel apresentado e /ou alterao de perfil etrio decorrente de aniversrio dos componentes.

* A aceitao da proposta de seguro sade depender de confirmao da SulAmrica, aps anlise de todas as informaes que forem consideradas relevantes.

* Esta Proposta no contempla a incluso de agregados, demitidos/aposentados e afastados.

* Os prmios informados nesta cotao referem-se a vigncia Mnima de 12 (doze) meses. Nos casos em que o Contratante solicitar o cancelamento antes do trmino do perodo inicial de vigncia, dever comunicar a Contratada por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedncia e ser realizada a adequao dos valores das mensalidades em razo do cancelamento antecipado do contrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigncia definido, devendo a Contratante arcar com pagamento de mensalidade complementar em decorrncia da aludida adequao do preo definido na ocasio da contratao.

* Informamos que para efeito de precificao a tabela de prmios a ser considerada deve ser correspondente a UF(Unidade Federativa) do CNPJ da Empresa, independente de ter vrias regies.

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So Paulo Interior - preos para o Estado de So Paulo, exceto os municpios listados em SP Capital. So Paulo Capital - preos exclusivos para os municpios de: Aruj Ferraz de Vasconcelos Mau Barueri Francisco Morato Osasco Biritiba Mirim Franco da Rocha Pirapora do Bom Jesus Caieiras Guarulhos Po Cajamar Itapecerica da Serra Ribeiro Pires Carapicuba Itapevi Rio Grande da Serra Cotia Itaquaquecetube Salespolis Diadema Jandira Santa Isabel Emb Juquitiba Santana de Parnaba Emb-Guau Mairipor Santo Andr

So Bernado do Campo So Caetano do Sul So Loureno da Serra So Paulo Suzano Taboo da Serra Vargem Grande Paulista

Rio de Janeiro - preos para o Estado do Rio de Janeiro, exceto os municpios listados no Rio de Janeiro - Petrolfera.
Promoo! Preos vlidos tambm para os municpios:

Rio de Janeiro - Petrolfera, preos exclusivos para os municpios de: Araruama Campo dos Goytacazes Maca Armao dos Bzios Carapebus Porto Real Arraial do Cabo Cardoso Moreira Quissam Barra do Pira Casimiro de Abreu Resende Barra Mansa Conceio de Macabu Rio das Ostras Cabo Frio Iguaba Grande So Fidlis

So Francisco de Itabapo So Joo da Barra So Pedro de Aldeia Saquarema Silva Jardim Volta Redonda

Tringulo Mineiro - preos para o Estado de Minas Gerais, exceto os municpios listados no Tringulo Mineiro. Tringulo Mineiro, preos exclusivos para os municpios de: Abadia dos Dourados Coromandel Lagamar gua Comprida Cruzeiro da Fortaleza Lagoa Formosa Araguari Delta Lagoa Grande Arapor Dom Bosco Limeira do Oeste Arapu Douradoquara Monte Alegre de Minas Arax Estrela do Sul Monte Carmelo Arinos Formoso Natalndia Bonfinpolis de Minas Fronteira Nova Ponte Brasilndia de Minas Frutal Paractu Buritis Grupiara Patos de Minas Cabeceira Grande Guarda-Mor Patrocnio Campina Verde Guimarania Pedrinpolis Campo Florido Gurinhat Perdizes Campos Altos Ibi Pirajuba Capinpolis Indianpolis Planura Carneirinho Ipiau Prata Cascalho Rico Ira de Minas Pratinha Centralina Itpagipe Presidente Olegrio Comendador Gomes Ituiutaba Rio Paranaba Conceio das Alagoas Iturama Romaria Conquista Joo Pinheiro Sacramento

Santa Juliana Santa Rosa da Serra Santa Vitria So Francisco de Sales So Gonalo do Abaet So Gotardo Serra do Salitre Tapira Tiros Tupaciguara Uberaba Uberlndia Una Unio de Minas Uruana de Minas Varjo de Minas Vazante Verssimo

GO- MT- MS - Preos para os Estados de Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, exceto os municpios listados no Entorno do Distrito Federal. Entorno do Distrito Federal, preos exclusivos para os municpios do Entorno do Distrito Federal(microregio do Estado de Gois) Abadinia Cidade Ocidental Luzinia Planaltina de Gois gua Fria de Gois Cocalzinho de Gois Mimoso de Gois Santo Antnio do Descoberto guas Lindas de Gois Corumb de Gois Novo Gama Valparaiso de Gois Alexnia Cristalina Padre Bernardo Vila Boa Cabeceiras Formosa Pirenpolis Vila Propcio

Sinta-se a vontade para entrar em contato comigo. Atenciosamente,

NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPP

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Cotao SulAmrica Sade PME e SulAmrica Odonto PME

Preo vlido at 30/04 /2013

Produto:

410 - SulAmrica Odonto PME

Empresa: M.PAULA CARVALHO-ME CNPJ / CEI: 12.110.620/0001-62 Vidas: 3 Regio: AC - AL - AP - CE - MA - PB - PI - RN - SE - RO - RR - TO Vigncia do Contrato: 24 meses Regra Flex: No

Odonto (Sem Coparticipao) Valores percapita expressos em Reais (R$)

Bsico 20
3 vida(s) R$ 16,35

Total Custo Odonto: R$ 49,05

Mltiplos de Reembolso Odonto

Mltiplos de Planos Cobertura Contratual Reembolso Rol Ampliado 1

Bsico 20

Exemplos de Reembolso Odonto

Procedimentos Consulta odontolgica Limpeza (Profilaxia) Restaurao em resina (1 face) Radiografia Panormica Tratamento de Canal (unirradicular) Remoo de dentes inclusos / impactados Bsico 20 14,00 17,85 22,05 28,52 66,15 123,50

Os valores de reembolsos apresentados so referentes aos valores de reembolsos padres do SulAmrica Odonto e podero sofrer alteraes conforme opo de contratao da Empresa.

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Produto: 410 - SulAmrica Odonto PME

Consideraes Odonto:

* A aceitao da proposta de plano odontolgico depender de confirmao da SulAmrica, aps anlise de todas as informaes que forem consideradas relevantes.

* Informamos que caso haja agregados, os mesmos sero aceitos somente na implantao do contrato, estando condicionada a vigncia do grupo de ativos, com comprovao de plano anterior. Os demitidos/aposentados sero aceitos juntamente ao grupo de ativos. No estamos considerando funcionrios afastados.

* Os custos informados nesta cotao referem-se a vigncia Mnima de 24 (vinte e quatro) meses. Nos casos em que o Contratante solicitar o cancelamento antes do trmino do perodo inicial de vigncia, dever comunicar a Contratada por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedncia e ser realizada a adequao dos valores das mensalidades em razo do cancelamento antecipado do contrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigncia definido, devendo a Contratante arcar com pagamento de mensalidade complementar em decorrncia da aludida adequao do preo definido na ocasio da contratao.

* Informamos que para efeito de precificao a tabela de custos a ser considerada deve ser correspondente a UF (Unidade Federativa) do CNPJ da Empresa, independente de ter vrias regies.

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So Paulo Interior - preos para o Estado de So Paulo, exceto os municpios listados em SP Capital. So Paulo Capital - preos exclusivos para os municpios de: Aruj Ferraz de Vasconcelos Mau Barueri Francisco Morato Osasco Biritiba Mirim Franco da Rocha Pirapora do Bom Jesus Caieiras Guarulhos Po Cajamar Itapecerica da Serra Ribeiro Pires Carapicuba Itapevi Rio Grande da Serra Cotia Itaquaquecetube Salespolis Diadema Jandira Santa Isabel Emb Juquitiba Santana de Parnaba Emb-Guau Mairipor Santo Andr

So Bernado do Campo So Caetano do Sul So Loureno da Serra So Paulo Suzano Taboo da Serra Vargem Grande Paulista

Rio de Janeiro - preos para o Estado do Rio de Janeiro, exceto os municpios listados no Rio de Janeiro - Petrolfera.
Promoo! Preos vlidos tambm para os municpios:

Rio de Janeiro - Petrolfera, preos exclusivos para os municpios de: Araruama Campo dos Goytacazes Maca Armao dos Bzios Carapebus Porto Real Arraial do Cabo Cardoso Moreira Quissam Barra do Pira Casimiro de Abreu Resende Barra Mansa Conceio de Macabu Rio das Ostras Cabo Frio Iguaba Grande So Fidlis

So Francisco de Itabapo So Joo da Barra So Pedro de Aldeia Saquarema Silva Jardim Volta Redonda

Tringulo Mineiro - preos para o Estado de Minas Gerais, exceto os municpios listados no Tringulo Mineiro. Tringulo Mineiro, preos exclusivos para os municpios de: Abadia dos Dourados Coromandel Lagamar gua Comprida Cruzeiro da Fortaleza Lagoa Formosa Araguari Delta Lagoa Grande Arapor Dom Bosco Limeira do Oeste Arapu Douradoquara Monte Alegre de Minas Arax Estrela do Sul Monte Carmelo Arinos Formoso Natalndia Bonfinpolis de Minas Fronteira Nova Ponte Brasilndia de Minas Frutal Paractu Buritis Grupiara Patos de Minas Cabeceira Grande Guarda-Mor Patrocnio Campina Verde Guimarania Pedrinpolis Campo Florido Gurinhat Perdizes Campos Altos Ibi Pirajuba Capinpolis Indianpolis Planura Carneirinho Ipiau Prata Cascalho Rico Ira de Minas Pratinha Centralina Itpagipe Presidente Olegrio Comendador Gomes Ituiutaba Rio Paranaba Conceio das Alagoas Iturama Romaria Conquista Joo Pinheiro Sacramento

Santa Juliana Santa Rosa da Serra Santa Vitria So Francisco de Sales So Gonalo do Abaet So Gotardo Serra do Salitre Tapira Tiros Tupaciguara Uberaba Uberlndia Una Unio de Minas Uruana de Minas Varjo de Minas Vazante Verssimo

GO- MT- MS - Preos para os Estados de Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, exceto os municpios listados no Entorno do Distrito Federal. Entorno do Distrito Federal, preos exclusivos para os municpios do Entorno do Distrito Federal(microregio do Estado de Gois) Abadinia Cidade Ocidental Luzinia Planaltina de Gois gua Fria de Gois Cocalzinho de Gois Mimoso de Gois Santo Antnio do Descoberto guas Lindas de Gois Corumb de Gois Novo Gama Valparaiso de Gois Alexnia Cristalina Padre Bernardo Vila Boa Cabeceiras Formosa Pirenpolis Vila Propcio

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