THERAPEUTIQUES INSTITUTIONNELLES

EMC-Psychiatrie Pierre Delion

Sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, cest lhomme mme qui disparat Franois Tosquelles Navons-nous pas le devoir de rendre habitables ces lieux dsertiques dans lesquels se sont gars, souvent jamais, ceux que nous nommons psychotiques ? 2 Jean Oury Un des principes fondamentaux de la Psychothrapie Institutionnelle, et cela ne surprendra personne puisquil sagit de psychothrapie, pourrait tre quelle est une entreprise de dvoilement mthodique de la vrit. 3 Roger Gentis et Horace Torrubia Les thrapeutiques institutionnelles appartiennent dsormais lhistoire de la psychiatrie et, leur importance dans les pratiques et les thorisations psychiatriques contemporaines nest plus prouver. Partant de la ncessaire critique radicale de lasile, dominant jusqu la deuxime guerre mondiale, les thrapeutiques institutionnelles ont ensuite montr leur fcondit dans la transformation de la psychiatrie. Aujourdhui, les thrapeutiques institutionnelles dmontrent, plus que jamais, le visage humain que la psychiatrie doit prserver en insistant sur les pratiques concrtes qui mettent le sujet, bien quil soit malade mental, au centre de sa gurison . Les enjeux qui se font jour autour des thrapeutiques institutionnelles sont le rsultat de simplifications qui ont beaucoup pes sur sa crdibilit ; en effet, le fait que ces thrapeutiques soient qualifies dinstitutionnelles les a fait passer pour lies aux tablissements qui en ont dans un premier temps hberg les dveloppements. Suivant cette observation au pied de la lettre, il devenait simple de conclure que la psychiatrie sorientant vers des solutions extrieures ltablissement, sous-entendu hospitalier, les thrapeutiques qui avaient fleuri dans les institutions, et en avaient certes permis une relative transformation, devenaient caduques ds lors que celles-ci quittaient les dites institutions. Ctait faire trop peu de cas de la diffrence importante introduite par Tosquelles entre tablissement et institution . Nous verrons que, si les deux sont ncessaires, ils ne sont pas superposables lun lautre. Si nous confondons les plans, alors les thrapeutiques qui pourraient sortir de ltablissement pour soigner les patients dans la cit au plus prs de leur vie quotidienne, ce que la psychiatrie de secteur a ralis, ne pourraient plus tre institutionnelles ; tandis que si nous attribuons linstitution dune thrapeutique entre un patient et
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ses soignants les qualits qui sont utiles sa continuit, alors la thrapeutique institutionnelle devient le dispositif de soin ncessaire un patient quelles que soient les modalits qui seront ncessaires sa ralisation tout au long du traitement de ce patient-l. A un moment crucial de la psychiatrie au cours duquel la politique de soin semble guide essentiellement par des considrations conomiques, cette distinction revt la plus grande importance puisquil sagit de pouvoir continuer travailler avec les patients tout le temps qui sera ncessaire leur soutien psychique ; et dans ces conditions, la logique des soins ne peut se rsoudre une simple quation dans laquelle lurgence est le seul moment relevant du sanitaire, tandis que le reste du temps, celui de la chronicit, relverait du social ou du mdico-social. La maladie mentale, dans sa dimension de chronicit, soumet le patient une urgence quotidienne. Les thrapeutiques institutionnelles contribuent, par leurs rflexions ce sujet, organiser les soins de telle manire que le patient puisse compter sur nous dans la dure, sans pour autant prtendre tre les seuls capables de le faire ; bien au contraire, les articulations nombreuses avec tous les partenaires du patient, chacun avec sa spcificit, sont une des avances que les thrapeutiques institutionnelles ont thorises et permises. Enfin, sur le plan smantique, il est maintenant admis que le mouvement de Psychothrapie Institutionnelle est un des principaux courants, et quavec les autres lectures ralises autour de la fconde articulation psychothrapie et institution , ils constituent ensemble les Thrapeutiques Institutionnelles . Aujourdhui, lenjeu de cet ensemble est considrable.

POSITION DU PROBLEME Lhumain, laccueil des diffrences psychopathologiques et lintrt des systmes anti-sgrgatifs Lhumain.
La psychiatrie est une branche de la mdecine qui a la perspective et prend la responsabilit de traiter les maladies mentales des enfants et des adultes. Mais dans cette discipline, plus encore que dans les autres, la personne qui porte les symptmes psychiatriques doit tre prise en considration et accueillie avec la plus grande attention. Il sagit donc dune mdecine de lhumain, et limportance de cette manire de poser le problme tient notamment au fait que les nouvelles donnes scientifiques, conomiques et administratives pourraient laisser penser quil sagit dsormais dun problme secondaire. Il nen est rien et nous verrons comment cette position thique est dterminante dans la thrapeutique, et plus prcisment dans la Psychothrapie Institutionnelle. En effet, pas de travail psychothrapeutique sans accueil de lhumain.

Laccueil des diffrences psychopathologiques

Limportance de lhumain est en rapport direct avec le fait que souvent la rencontre avec le malade mental se produit au moment le moins propice sa reconnaissance en tant quautrui, puisquil vient au contact du psychiatre et de son quipe un moment de dcompensation dont les modalits sont dcrites dans la smiologie psychiatrique : dpression, suicide, dlire, passage--lacte, manifestations inhabituelles, bizarres, tranges, retrait Il y a donc lieu de travailler avec les soignants une fonction daccueil qui permette une rencontre avec cet autrui en dshrence psychopathologique dans de bonnes conditions pour son avenir. Cette ambiance accueillante sera dterminante pour approcher ce patient et faire avec lui un vritable travail diagnostique, cest--dire entrer en contact et faire connaissance avec lui dans le temps et dans lespace. 2

Respecter ces diffrences psychopathologiques dans le souci de les rapporter une structure pathologique, quand cest le cas, cest permettre ce patient de se dfendre de sa maladie en lui proposant de sadosser sur le dispositif qui prtend le soigner. Nous verrons limportance de ces deux plans, tmoins de deux types diffrents dalination mentale et sociale. De plus nous observons souvent en psychiatrie que la thrapeutique commence ds la premire rencontre, comme si chaque fois, toute notre histoire tait nouveau mobilise.

Lintrt des systmes anti-sgrgatifs

Pour que ces prcautions ne soient pas de pure forme et prservent leurs potentialits personnelles exploitables, il convient de pouvoir accueillir les patients dans des espaces qui ne prjugent ni de leur pathologie, ni du pronostic qui lui est attach. Cest pourquoi la Psychothrapie Institutionnelle organise un dispositif de soins de faon non sgrgante pour prserver, chez chaque humain prsentant des problmes psychopathologiques, ses capacits de r-organisation ultrieure, et ne pas lier ses soins aux seuls rsultats standards proposs par la voie des spculations statistiques. Chaque tre humain est singulier, et quand bien mme des analogies peuvent tre trouves entre plusieurs, la psychiatrie, la recherche de ce qui fonde lidentit sur laquelle chacun peut sappuyer, se doit de construire pour chaque patient une thrapeutique sur mesure .

Les psychoses
Parmi les patients qui prsentent les diffrences les plus marquantes sur le plan psychopathologique, la psychose vient au premier rang. Cette pathologie de la personne(Schotte), en mettant en cause la construction de leur personnalit, va aboutir des spcificits dans leurs modes de dcompensation qui crent souvent la ncessit dun accompagnement thrapeutique important, la mesure de la perte dautonomie psychique de ces sujets. Et cest principalement pour les personnes psychotiques que des tablissements psychiatriques ont dabord t penss, puis progressivement, les quipes soignantes sont devenues la pierre angulaire de leur accueil et de leur traitement, aboutissant la notion fondamentale dinstitution. Cette conception de linstitution est donc corrlative des patients les plus en difficults psychopathologiques, qui ont besoin, en cas de dcompensation, dun lieu et surtout dune quipe soignante pour les accueillir et les soigner. Parmi ces patients les plus gravement atteints, les personnes psychotiques reprsentent une trs grande proportion dentre eux. Hlne Chaigneau propose de replacer les thrapies institutionnelles dans la perspective qui les a vues natre : essentiellement un mouvement de recherche et danalyse de la pratique des soins et de lamnagement du collectif daccueil des sujets psychotiques 4. Nous pouvons ds maintenant proposer une quation simple alliant la gravit de la pathologie au poids des institutions requises : un patient nvros ou dprim peut bnficier dune prise en charge individuelle par diverses mthodes thrapeutiques parce que son intgration socio-familiale reste suffisante. A loppos un patient schizophrne dlirant trs angoiss a besoin dun abri psychique beaucoup plus consquent, constitu habituellement par une quipe soignante dont il devient dpendant par ncessit. Linstitution que le nvros va crer avec son psychothrapeute est trs lgre si on la compare la lourdeur de celle que ladulte malade schizophrne ou lenfant autiste vont progressivement crer avec leur quipe soignante. Les problmes institutionnels poss dans les deux cas sont trs diffrents, non pas tant en nature qu'en taille, et la psychothrapie institutionnelle consiste prendre en considration aussi tous les lments de cette deuxime situation, tant entendu que lquipe soignante qui sera capable dassumer cette deuxime situation sera en mesure de rsoudre les problmes inhrents la premire. Mais un des principaux problmes dpasser dans les deux cas sera lapparition des rsistances la fois au traitement sur le plan psychopathologique, et aux changements sur le plan de lorganisation des soins. En effet, les phnomnes de rsistance se dclenchent en progression gomtrique dans notre action 3

thrapeutique, lorsque l'on passe de la psychothrapie individuelle la psychothrapie de groupe, puis la psychothrapie institutionnelle .5 Cela va amener les acteurs de ce mouvement approfondir le champ psychanalytique et tout ce qui en dcoule directement. Dans cette perspective, on peut galement retenir la proposition logique de Oury A lextrme, nous pouvons dire que la psychanalyse est un cas particulier de la psychothrapie institutionnelle 6. La thse dfendue par le mouvement de la Psychothrapie Institutionnelle sappuie donc sur laphorisme Qui peut le plus, peut le moins . Si un service et une quipe soignante sont dans les dispositions qui rendent possibles les soins aux personnes psychotiques, alors a fortiori pourront-ils soigner les patients porteurs dautres pathologies psychiatriques moins envahissantes . Nous verrons les consquences que nous devons en tirer.

La psychothrapie et les institutions

Nous avons vu quil sagit daccueillir les patients quels que soient leurs difficults psychopathologiques et de les soigner dune faon humaine en sappuyant sur une dmarche diagnostique approfondie. Cette ambition ncessite la mise en place dune mthode thrapeutique base sur la pense psychothrapique, oriente par elle et devant sadapter toutes le formes de pathologies psychiatriques, des plus bnignes aux plus graves. Les institutions en sont alors les corollaires obligs et leur complexit varie en fonction des patients. Voyons ce quil en est de ces deux concepts de psychothrapie et dinstitutions.

Psychothrapie
La psychothrapie est reprsente par lensemble des mthodes qui permettent de traiter lappareil psychique en souffrance. Si des approches de cette problmatique existent avec plus ou moins de fortune depuis lantiquit, cest principalement partir du sicle des lumires que la conception philosophique de lhomme en a permis lavnement progressif sous une premire forme, celle du traitement moral (Pinel), puis, un sicle plus tard avec la dcouverte de linconscient par Freud, sous sa forme labore, la psychanalyse. Nous verrons comment la psychanalyse est le modle dune praxis qui a profondment rvolutionn lapproche de la souffrance psychique de lhomme et ainsi, grandement contribu fonder des dispositifs thrapeutiques complexes de nature permettre aussi son utilisation pertinente dans les pathologies les plus graves. Il apparat donc clairement que la dmarche psychothrapique a pour but aujourdhui de redonner du sens aux symptmes entendus comme signes de la souffrance psychique humaine, en les resituant dans lhistoire dun sujet. Il va de soi, dans cette conception de la psychothrapie, que tout ce qui concoure diminuer cette souffrance par ailleurs, contribue, par une action sur le cadre de la psychothrapie, favoriser lexpression dun langage contenant en lui une part des lments dont le sens a fait dfaut jusqualors.

Institutions
Michaud7 fait un point trs complet sur la question des institutions. Elle en retient quelques grandes lignes utiles notre propos : La fonction essentielle de linstitution est dtre un systme de mdiations permettant lchange inter-humain plusieurs niveaux 8. Elle cite la dfinition de Deleuze : les institutions sont des systmes organiss de moyens destins satisfaire des tendances, mdiations entre lindividu et la socit .9 Puis elle nous propose son point de vue : Linstitution est une structure labore par la collectivit tendant maintenir son existence en assurant le fonctionnement dun change social de quelque nature quil soit 10. Elle commente cette proposition de la faon suivante : Le groupe psychiatrique devra donc en premier lieu intgrer cet homme non intgrable, et ceci, non en lui prsentant un cadre tout fait dans lequel il doive se perdre, mais au contraire en modifiant les cadres antrieurs, la mesure de sa 4

personne 11. Plus loin, elle indique : La fonction de linstitution dassurer les changes interhumains prend ici une porte particulire de devoir jouer dans un milieu o par dfinition, il y a rupture de lchange ; chacun des individus qui sy trouvent tant remarquable par son incapacit soit se satisfaire des institutions existantes, dans la socit, si ces institutions sont juges alinantes, soit vouloir consciemment les transformer ou en inventer dautres 12. Et enfin Cest prcisment pour rgler cet change entre la demande(Lacan) du sujet et la rponse que lui apporte le groupe que va se placer linstitution 13. Il ressort de ces dfinitions du concept dinstitution quil y a tout lieu de ne pas le confondre avec celui d tablissement . Ce qui est tabli par notre constitution : lancien texte de loi de 1838 Il est cr dans chaque dpartement un asile dalins , et le nouveau Le secteur est le mode organisationnel de la psychiatrie en France , ne prjuge pas de ce qui se dveloppera dans son cadre gnral savoir, ce qui sinstitue entre un malade mental et ceux quil dsigne pour laccueillir et le soigner. Dans cette logique, linstitution est le chanon manquant entre le sujet et les autres. Il sagit dune co-construction entre ce sujet malade et les autres , chargs de le soigner. Sous un certain rapport, cest un objet transitionnel qui met en relation le sujet et les autres, un objet dot de capacits dadaptation suffisamment bonnes , mais aussi de possible prennisation sans destruction, jusqu ce que des reprsentations internes permettent de se passer de cet objet institution . La psychothrapie institutionnelle vise donc structurer et amnager les quipes soignantes psychiatriques de telle faon quelles soient aptes la pratique de psychothrapies vritables quelles quen soient les modalits. Les rapports entre institutions et comportement psychothrapique dans linstitution sont lis dialectiquement 14.

Pertinence de la Psychothrapie Institutionnelle ; intrication avec la Psychiatrie de secteur

Il marrive souvent de dfinir la Psychiatrie de secteur comme la condition de possibilit dexercice de la psychiatrie tandis que la Psychothrapie Institutionnelle en est la mthode organisatrice, pour indiquer comment ces deux mouvements historiques sont profondment intriqus et constituent les deux faces complmentaires dune seule praxis. Nous verrons comment ces deux aspects dune mme philosophie de la psychiatrie soriginent de pratiques et de thorisations consubstantielles lune lautre, et comment, dans lactualit, elles me semblent de nature fconder un renouvellement cratif de la psychiatrie contemporaine. A noter toutefois une bifurcation trs nette au moment de la mise en place de la politique de secteur quand une partie de ses promoteurs a opt pour faire concider la psychiatrie de secteur avec lextrahospitalier, relguant la partie hospitalire de leurs services vers un destin asilaire, entranant dans le mme rejet, la psychothrapie institutionnelle, qui jusque dans les annes 1960-1970 stait attache transformer les hpitaux psychiatriques ; et pour cause puisque lextra-hospitalier ntait pas encore lgalement gnralis lensemble du territoire. Il en a rsult une ide qui perdure : si donc la Psychothrapie Institutionnelle ne soccupe que de lhpital psychiatrique, elle ne convient pas comme mthode organisatrice de la psychiatrie dans son ensemble. Nous allons essayer de dmontrer comment au contraire elle propose des rponses la complexit psychiatrique.

HISTORIQUE
Il faut rappeler que le concept de Psychothrapie Institutionnelle nest apparu que progressivement lintrieur dun vaste mouvement dans lequel de nombreux psychiatres se sont engags la fin de la guerre 1939-1945. Ce concept a donc t li aux efforts de transformation dun certain nombre de services des hpitaux psychiatriques franais. 15 5

Les prcurseurs
Si la notion de Psychothrapie Institutionnelle a t utilise pour la premire fois par Daumezon et Koechlin en 1952 dans les Annales Portugaise de Psychiatrie, lide de se servir du milieu hospitalier comme dun facteur thrapeutique date du dbut du XIXme sicle. Esquirol, dans la filiation du traitement moral de Pinel, en jetait les premires bases en amenant, en 1822, lide qu une maison dalins est un instrument de gurison : entre les mains dun mdecin habile, cest lagent thrapeutique le plus puissant contre les maladies mentales . Bouchet, dans un article de 1848 dans les Annales Mdico-Psychologiques insistait sur limportance de la pense mdicale dans lorganisation des soins : Lindividualit sociale doit disparatre et se fondre dans la vie en commun qui constitue la base actuelle et principale du traitement des alins. Mais il ne faut les appliquer qu des travaux dont lutilit est immdiatement sensible pour eux, les malades ne devant tre mis la disposition daucune pense trangre et comprendre que la pense du mdecin stend sur eux dans toutes leurs actions 16. Mais le traitement moral de la folie, trs imprgn de la psychologie des passions en honneur lpoque, va driver, sous linfluence de deux facteurs principaux, vers lasile au sens le plus pjoratif, celui quil a progressivement acquis au cours du XXme sicle : tout dabord, dans la suite des travaux de Bayle sur les articulations anatomo-cliniques mises au jour propos des liens entre linfection syphilitique (1822) et le dlire de grandeur, une grande partie de ce XIXme sicle va tre consacr aux dveloppements neurologico-mcanicistes et contribuer chosifier le malade mental ; et puis, limpossibilit danalyse du transfert-concept dcouvert plus tard par Freud-allait amener les soignants de lpoque une passivit thrapeutique dfensive qui ne sied pas aux malades mentaux tant elle va dans le sens de leur propre apragmatisme, contribuant ainsi la mise en place de mcanismes asilaires . La description de la dmence prcoce et la vision du malade mental qui la sous-tend, na t que laboutissement logique de cette volution entropique des conceptions de la psychiatrie. Seules quelques expriences d open doors et de norestraint (Tcke) sont menes cette poque, mais, si elles sont bien connues de leurs contemporains, elles restent confidentielles. Il a fallu attendre la rvolution freudienne pour quun contre-courant puisse enfin voir le jour la recherche dune psychopathologie du sujet.

Sigmund Freud
En effet, Freud, en inventant la psychanalyse, (re)met le sujet au centre des proccupations des thrapeutes, mme sil montre que justement, le moi est en quelque sorte, surdtermin par dautres instances, notamment linconscient, mais aussi le sur-moi. Dcouvrant le transfert, loin de le considrer uniquement comme la mise en acte des rsistances inconscientes, Wo es war ( L o du a tait ), il en fait un levier thrapeutique 17 trs puissant sur lequel appuyer le soll Ich werden (du Moi doit advenir ). Proccup de nvross, il va dvelopper avec et pour eux, une technique thrapeutique et une tentative systmatique de comprhension de la psych humaine. Sil est lui-mme intress par ltude des foules(Le Bon) pour approcher au plus prs des mcanismes didentifications, il ne va pas dvelopper dune faon heuristique ltude des psychoses, mme sil nous a laiss quelques textes trs fconds sur cette question. Cependant, et cest en cela que je propose de le ranger dans les prcurseurs de la Psychothrapie Institutionnelle, il prononce Budapest en Septembre 1918, au Vme Congrs International Psychanalytique, une confrence dans laquelle il dit : Pour conclure, je tiens examiner une situation qui appartient au domaine de lavenir et que nombre dentre vous considreront comme fantaisiste mais qui, mon avis, mrite que nos esprits sy prparent. Vous savez que le champ de notre action thrapeutique nest pas trs vaste. Nous ne sommes quune poigne danalystes et chacun dentre nous, mme en travaillant darrache-pied, ne 6

peut en une anne, se consacrer qu un trs petit nombre de malades. Par rapport limmense misre nvrotique rpandue sur la terre et qui , peut-tre, pourrait ne pas exister, ce que nous arrivons faire est peu prs ngligeable. ()On peut prvoir quun jour la conscience sociale sveillera et rappellera la collectivit que les pauvres ont les mmes droits un secours psychique qu laide chirurgicale qui leur est dj assure par la chirurgie salvatrice. La socit reconnatra aussi que la sant publique nest pas moins menace par les nvroses que par la tuberculose(). A ce moment-l on difiera des tablissements, des cliniques, ayant leur tte des mdecins psychanalystes qualifis et o lon sefforcera, laide de lanalyse, de conserver leur rsistance et leur activit des hommes, qui sans cela, sadonneraient la boisson, des femmes qui succombent sous le poids des frustrations, des enfants qui nont le choix quentre la dpravation et la nvrose.() Nous nous verrons alors obligs dadapter notre technique ces conditions nouvelles. () Peut-tre nous arrivera-t-il souvent de nintervenir utilement quen associant au secours psychique une aide matrielle(). Tout porte croire que, vu lapplication massive de notre thrapeutique, nous serons obligs de mler lor pur de lanalyse une quantit considrable du plomb de la suggestion directe(). Mais quelque soit la forme de cette psychothrapie populaire et de ses lments, les parties les plus importantes, les plus actives, demeureront celles qui auront t empruntes la stricte psychanalyse dnue de tout parti pris. 18 Pour une bonne part, la Psychothrapie Institutionnelle est une rponse cette prospective laquelle Freud se livrait au sortir immdiat de la guerre 1914-1918.

Hermann Simon
Mais un autre prcurseur a eu beaucoup dimportance galement : Hermann Simon, psychiatre trs influenc par Bleuler et lcole de Zurich, et par ce biais, par Freud. Adoptant une nouvelle orientation fondamentale en face du malade mental, il proclame explicitement que lapplication une vie collective active et ordonne est le meilleur moyen psychothrapeutique pour obtenir la gurison symptomatique. Pour Simon, trois maux menacent les malades dans les hpitaux psychiatriques, contre lesquels doit lutter sans arrt la thrapeutique : linaction, lambiance dfavorable de lhpital, et le prjug dirresponsabilit du malade lui-mme. Aussi, pour raliser son plan thrapeutique global, il propose quelques rflexions intressantes : dans le psychisme de chaque malade existe, ct dune partie malade, une partie saine et le psychiatre doit intentionnellement ngliger la premire()et chez chaque malade, ct des symptmes appartenant en propre la maladie, se trouvent dautres manifestations psychiques (comportements agressifs, inhibition, perte de la vivacit, thtralisme, strotypies, et spcialement toutes les manifestations caractre antisocial) qui sont conditionnes par lambiance et, tant en rapport avec la personnalit prmorbide elles peuvent tre favorablement influences par la thrapeutique plus active . Pour raliser ces vises, Simon organise la thrapeutique en sappuyant sur trois temps : la libert, inspire par le no restraint et l open door , qui ne doit pas tre confondre avec le simple laisser faire, laisser aller , la responsabilisation par la thrapeutique plus active et la structuration tlologique du milieu , la matrise psychothrapique du milieu avec tude des rsistances manant du personnel et de lhpital. Dautres personnes ont contribu dvelopper lide de psychothrapie collective et notamment aux Etats-Unis, o les ligues de protection des alins prenaient leur essor ds la fin du XIXme sicle et au dbut du XXme sicle, principalement sous limpulsion de A. Meyer et Beers. En France, cest E. Toulouse qui cra en 1920 la premire Ligue franaise dhygine mentale. Ce sont surtout les apports anglo-amricains qui ont donn aux thrapeutiques de groupes leurs dveloppements les plus significatifs.

La psychothrapie de groupe amricaine et les clubs sociaux thrapeutiques. Linfluence psychanalytique et le mouvement sociomtrique.
A partir des travaux dauteurs franais(Djerine, Camus, Pagniez), la psychothrapie de groupe amricaine sest labore progressivement. A Boston, en 1905, Pratt cr les premiers groupes thrapeutiques pour tuberculeux tendus par Emerson dautres affections somatiques, telles que les diabtes et les cardiopathies, et que Marsch applique en 1908, au traitement des maladies mentales. Lanne 1909 est marque par la srie de cinq confrences que Freud, invit avec Jung et Ferenczi, fait Worcester. Envisageant ds 1911 les productions dlirantes comme des tentatives de gurison et de rinvestissement du monde extrieur, Freud va proposer ds 1918, nous lavons vu, dtendre les techniques psychanalytiques aux tablissements. Or, ds 1933, lAmerican Psychiatric Association se consacre ltude du problme de la psychothrapie dans les services publics de psychiatrie, et notamment pour les psychotiques. Dj, partir de 1923, H.S Sullivan 19 avait commenc travailler avec les schizophrnes au Sheppard Pratt de Towson dans le Maryland. En 1934 New York, Slavson introduit la technique psychanalytique dans les groupes denfants. En 1946, Klapman reprend ltude du traitement des psychoses par les mthodes pdagogiques, quil place au centre de la psychothrapie gnrale dont le malade est le sujet dans lensemble de lorganisation hospitalire et ralise ainsi un plein-temps thrapeutique ordonn par une pense mdicale (Tosquelles). A la suite de cet auteur, un certain nombre de programmes ordonns de la vie hospitalire , dans lesquels divers types de psychothrapie de groupe se succdent, sont mis au point par Bettis, Hamilton, Malons, Halle, Landry. Tous ces travaux sont lis en partie linfluence de Moreno qui proposa, dabord Vienne puis aux Etats-Unis partir de 1926, ses mthodes psychodramatiques et sociomtriques. La sociologie amricaine de Ward et Giddings, influence par Comte, Spencer et Darwin, se concrtise sous linfluence de Moreno dans le mouvement sociomtrique et ses diverses extensions : thorie de la spontanit, thorie des relations interpersonnelles et des groupes, thorie de laction, thorie des rles sociaux, tude des groupes restreints, dynamique des groupes de Kurt Lewin,Avec le sociodrame et le psychodrame, la psychothrapie de groupe constitue une des trois branches de la sociomtrie qui se sont progressivement orientes vers les groupes psychanalytiques(Slavson, Gabriel, Ackermann, Wolf aux USA, Foulkes, et plus tard, Rickmann et Bion, en Grande-Bretagne). Est ainsi dcrite linfluence des patterns inconscients sur les patterns conscients rgissant le fonctionnement des groupes, lamlioration du fonctionnement du moi dans les situations de groupe (), lanalyse des rsistances et des types de transfert en groupe, lanalyse du contre-transfert des thrapeutes Sattaquant aux symptmes, ces techniques impliquaient la pratique concomitante de la rintgration sociale au travers dactivits varies allant de la rducation professionnelle aux runions multiples et la ralisation de clubs sociaux thrapeutiques gouvernement autonome organis , selon la formule de Bierer au Glasgow Royal Mental Hospital(1938). Pour Moreno, une thrapie dintergroupe ou de reconstruction simpose, les problmes dun individu ne pouvant tre rsolus dans un groupe artificiellement coup de la collectivit. La psychothrapie de groupe en institution exige donc linsertion dans lactuel du groupe aussi bien des dterminants affectifs interindividuels que des dterminants sociologiques sous-jacents( savoir la structure et la dynamique de linstitution et sa position dans les contextes sociologiques plus vastes). Le passage aux activits thrapeutiques concomitantes plusieurs groupes (comme la socio-analyse de Bockstaell, les activits centres sur le T-group de Bethel, le N Groupe de Schutz, les travaux de G.R Bach, Grimberg, Basombrio, Figueroa, Rodrigu, les therapeutic communities de Maxwell Jones, etc,)constitue, par la mise en vidence et le maniement de cette double polarit, une des directions de recherche les plus importantes20 . A noter galement les travaux de F. Fromm-Reichmann21 Chesnut Lodge de 1935 1957, qui vont poser les principes dune psychothrapie psychanalytique intensive institutionnelle, dans la double ligne de Freud, Groddeck, dune part et de H.S Sullivan dautre part. K. Menninger 22 a explor aussi ces voies psychothrapiques et institutionnelles. 8

En Amrique du Sud, des travaux sont intressants signaler : en Argentine, Angel Garma introduit la pense kleinienne et Enrique Pichon-Rivire ralise des groupes dadolescents psychotiques Buenos Aires. Cest l que Salomon Resnik et Willy et Madeleine Baranger iront se former la psychanalyse, avant de rejoindre, pour ce qui concerne Resnik, lAngleterre et sa prestigieuse cole psychanalytique(Klein, Rosenfeld, Bion, Bick, Winnicott), puis en France o il travaillera avec Tosquelles et Oury. Il restera jusqu aujourdhui, trs intress par les approches de groupe dans la comprhension et le traitement de la psychose. Ainsi, les conceptions anglo-amricaines ont permis aux psychiatres franais de dpasser, en lenrichissant, la thrapeutique plus active dont Hermann Simon avait expos les principes.

Les pdagogues
Itard, considr comme le pre de la psychiatrie infanto-juvnile, a tent dduquer Victor, lenfant sauvage de lAveyron. Mme si sa tentative sest solde par un chec relatif, il faut bien dire quaprs lui, la pdagogie ne sest plus pense comme avant. Puis Sguin 23 introduit de nouvelles conceptions dans le domaine de la pdagogie. Avec Montessori 24, Pestalozzi25, Dewey26, Decroly27, Makarenko28, Cousinet29, des groupes denfants et dadolescents sont pris en charge et duqus en rfrence une conception plus ouverte de lhomme. Des personnalits trs marquantes telles que Freinet30 et la pdagogie qui portera son nom, font videmment partie des prcurseurs. L encore, les dcouvertes freudiennes vont influencer des pdagogues comme Aichorn31, Hug-Hellmuth32 Vienne, et galement Vera Schmidt33 qui tentera une exprience de crche Moscou jusqu la condamnation de la pense psychanalytique par la vulgate stalinienne. Tous ces prcurseurs pdagogues ont eu une influence sur lutilisation des mthodes de groupe dans la prise en charge des malades mentaux, enfants et adultes. Plus tard, nous verrons les rles jous par A.S Neill34, Summerhill, puis par F. Deligny35, dabord auprs des enfants et adolescents dlinquants, puis des autistes ; de mme par F. Oury36, sappuyant sur la pdagogie de Freinet et la fcondant avec dautres par la psychanalyse pour proposer la Pdagogie Institutionnelle .

Les fondateurs Le renouvellement de lassistance psychiatrique franaise de 1942 1950

En France, lhistoire des thrapeutiques institutionnelles sinscrit dans le renouvellement de lassistance psychiatrique inaugure par Balvet en 1942 au Congrs de Montpellier qui, avec Tosquelles, dnoncent ltat des malades mentaux et reprennent lide de H. Simon selon laquelle il faut considrer la collectivit elle-mme comme malade et dterminer par quel processus les tablissements psychiatriques aggravent les malades mentaux, ce que Oury appellera plus tard la pathoplastie . Les 40 000 malades mentaux morts pendant la guerre 39-45 (sur les 80 000 hospitaliss en France) donnent un caractre tragique leurs prdictions et, sappuyant sur les expriences des prisonniers revenant des camps de concentration allemands, un grand mouvement de transformation des conditions dexercice de la psychiatrie est engag partir de 1945 par Balvet, Bonnaf, Chaurand, Daumezon, Ey, Fouquet, Le Guillant, Sivadon, Tosquelles et dautres dans le cadre des Journes Psychiatriques Nationales(1945-1947) et au sein de la commission des maladies mentales, jusquau Congrs de Bonneval sur les Psychothrapies collectives (1951). Dans cette priode trs fconde, le groupe Batia, linstar du groupe Bourbaki des mathmaticiens, compos de Ajuriaguerra, Bonnaf, Daumzon, Duchne, Ey, Follin, Fouquet, Lacan, Le Guillant, Mignot et Sivadon se runit avec lide de conjuguer le psychanalytique et linstitutionnel. Mais la guerre froide va aboutir lclatement du groupe en deux tendances, lune psychanalytique prvalente et 9

lautre constitue des psychiatres communistes pris en otage dans les menes staliniennes antipsychanalytiques. Cette sparation aura de trs lourdes consquences sur la psychiatrie franaise.

Georges Daumzon
Georges Daumzon devient mdecin-directeur de Fleury ls Aubrais en 1938. Cest son deuxime poste. Brillamment reu au mdicat en 1937, lge de 25 ans, il a rdig sa thse sur La situation du personnel infirmier des asiles dalins . Trs engag dans le mouvement des Eclaireurs unionistes, il poursuivra cette activit mme aprs sa prise de fonction de mdecin-chef Sarreguemines. Il a puis dans cette exprience une partie de ce quil va investir comme organisateur de ce collectif dont il se verra confier la charge par un arrt ministriel. Sa formation juridique, laura que lui valent ses fonctions de secrtaire gnral du tout nouveau Syndicat des Mdecins des Hpitaux Psychiatriques, font de lui le rfrent privilgi de ceux qui cherchent des points dancrage thoriques et pratiques pour mener le combat dsaliniste (Bonnaf) dans des services de plus de 400 malades avec des infirmiers peine sortis de lre du gardiennage. Daumzon met laccent sur limportance dune tude sociologique du milieu asilaire et sa transformation par la cration dactivits diversifies fournissant aux patients des occasions de rencontres et dchanges. Pour la ralisation de cet objectif, il montre limportance de ce personnage en position de convivance avec les malades quest linfirmier, et en 1949, il cr avec Germaine Le Guillant, permanente aux centres dentranement aux mthodes dducation active, des stages de formation destins aux infirmiers en psychiatrie. Ces stages vont avoir une influence dterminante pour lessaimage de cette action transformatrice voire subversive. Il fait cole, et deux de ses lves qui achvent leur internat Maison Blanche avant son arrive Sainte Anne, vont prolonger son action leur accs la fonction de mdecin-chef. Philippe Koechlin, co-auteur de larticle qui cr le terme de psychothrapie institutionnelle rdigera sa thse sur Etude sur la place du travail dans la pratique psychiatrique actuelle (1951), ouvrira en 1960 lhpital psychiatrique Charcot en Seine et Oise, o en tant que mdecin-directeur, il initiera une exprience analogue celle de Daumzon. Philippe Paumelle37 qui a choisi pour sujet de thse Essai du traitement collectif du quartier dagits (1952), et ceci avant lre des neuroleptiques, sengage en 1960 dans la ralisation dun secteur de sant mentale sous la forme juridique dune association loi 1901. Lexprience du XIIIme arrondissement se fera avec quelques psychanalystes de valeur attirs par le travail en institution(Racamier, Diatkine, Lebovici, Woodburry). Ils feront part de leur exprience dans un ouvrage paru en 1970 : Le psychanalyste sans divan . Les stages des CEMEA sont loccasion de rencontres entre mdecins et infirmiers. Mais Daumzon constate certains malentendus quant lusage qui peut en tre fait. Il crit le 9 Mai 1957 dans une lettre destine ceux qui lont aid dans la ralisation de ces stages : Lutilisation par les mdecins et les administrateurs qui ne participent pas nos perspectives des stages et de leur enseignement, donne lieu souvent des rsultats aussi alinants que ltait lasile traditionnel . Lamertume qui se dgage de cette remarque rpondait au fait que les infirmiers revenaient des stages des CEMEA enrichis, non pas tant de techniques sociothrapiques ou de recettes pour occuper les malades, que dune approche et dune comprhension du fait psychopathologique et des modes relationnels, quils avaient eux-mmes vcues, entirement repenses et modifies. Il en dcoulait un changement radical de leur attitude professionnelle et le dsir de la mise en place de structures dsalinantes et thrapeutiques. Et ce faisant ils se heurtaient au traditionnalisme de la hirarchie infirmire et mdicale. Cest ce qui va lamener proposer des rencontres entre psychiatres et psychanalystes do sortiront, aux termes dchanges fructueux et parfois passionns, des orientations trs prcises, tant sur le devenir de la psychothrapie institutionnelle que de la psychiatrie de secteur38.

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Paul Sivadon
Paul Sivadon se rvle trs tt comme un organisateur. Aprs un bref passage en province, il occupe un poste de mdecin Ville Evrard o il va raliser la premire exprience dune psychiatrie enrichie en personnel avec le soutien financier de la Scurit Sociale. Cest lui qui le premier accueille des collgues venant travailler avec lui en qualit dassistants. Peu aprs, Louis Le Guillant et Henri Ey organiseront leur tour des CTRS (Centre de Traitement et de Radaptation Sociale). Il cre un club de malades ouvert sur lextrieur et ralise un foyer de postcure. Il souligne limportance pour la vie dun service-ide neuve lpoque, prconise galement par Balvet, Bonnaf et Daumzon-des runions de personnel. Limportance que Sivadon accorde au travail et larchitecture le dsigneront tout naturellement pour devenir le conseiller puis le premier mdecin-directeur de lhpital psychiatrique rserv aux enseignants dont va se doter la MGEN. La Verrire essaimera dans Paris et en province en crant des hpitaux de jour, des centres de consultations spcialises et des centres de post-cure. Son dpart comme enseignant Bruxelles permettra ses lves(Amiel, Chanot, Garrab, Richoux) de prendre des responsabilits dans ces diffrentes institutions. 39

Franois Tosquelles
Franois Tosquelles est n Reus en Catalogne le 22 Aot 1912, dans une famille de la petite bourgeoisie marchande prtentions culturelles. Ayant frquent ds son enfance, par le rseau dalliances familiales, une institution psychiatrique locale inscrite dans le contexte culturel et politique de la Renaissance Catalane , trs tt il sengagea dans le paysage psychiatrique et dans le combat politique. Devenu mdecin de cette Institution Psychiatrique, il fut lun des lves de Mira i Lopez, dont la tche informative fleurit sur le terrain parcouru avant lui par les anciens psychiatres du mouvement philanthropique du sicle dernier. Ceux-l mme qui ont t la source de lInstitut Pere Mata, dont Mira finit par tre conseiller auprs de la direction, avant mme quavec lorganisation de lUniversit Autonome de Barcelone, il noccupe la chaire de psychiatrie. Mira donc, matre et ami, devint le lieu porte-parole de la continuit, ainsi que le tournant significatif, pour ne pas dire la coupure, dans la psychiatrie vcue comme pratique concrte, o le jeune Tosquelles sengagea : Psychiatrie infantile, Psychologie du travail, Psychologie juridique, et Pdagogie, constituent pour ainsi dire les divers centres dintrt que Mira dveloppa dans ses approches de la folie classique et de la psychothrapie, o souvrait le champ thorique de la psychanalyse et des effets des groupes sociaux, dans la progressive et variable singularisation dun chacun. Cest loccasion des faits politiques dAutriche et dAllemagne, quun certain nombre de Juifs se sont rfugis Barcelone, accueillis par Mira. Lun deux fut lanalyste de Tosquelles, de la fin 1931 1935. Tosquelles, ds 1934, avait tir les consquences des difficults structurelles rencontres par lintroduction de la psychanalyse classique du divan, dune part, dans les institutions ; et dautre part, il va sans dire, en ce qui concerne les enfants et les psychotiques, voire les psychopathes. Ce fut grce Werner Wolf, un autre rfugi , qui travaillait au mme Institut Pere Mata, mythologue fort entich de la psychologie de la forme, que souvrit une incidence dans lavenir professionnel de TosquellesCette malade, propos de laquelle Tosquelles avait publi lobservation en 1935, tout--coup, ne dit plus rien sur le divanTosquelles demanda laide du groupe de contrle, o alors Wolf dvoila ce que tous les infirmiers savaient, quelle avait choisi de parler une malade du service, sourde et aveugle. Cest cette occasion que Wolf dit : Es ist eine gestalt , un ensemble dlments, despaces articuls, dont on ne peut isoler sans leurres les parties, voire les individus en co-action dans ces espaces. Cest le point de dpart de la Psychothrapie Institutionnelle. Tosquelles a t dans sa jeunesse un lecteur attentif de Marx, voire un militant, ayant de ce fait une certaine pratique des groupes davant-garde. Quoi quil en soit, la guerre dEspagne arrta lessor de 11

la psychiaitrie civile-civilise de Catalogne. Ce fut pour lui loccasion dengager une intense activit psychiatrique au front dAragon, qui ne trouvera cependant paradoxalement loccasion de son panouissement majeur quaprs les journes sanglantes de mai, dont Tosquelles survcut par miracle, et aux fronts du sud de lEspagne, o il fut le chef des services psychiatriques de lArme de la Rpublique, depuis le dbut de 1938 jusquau 1 Avril 1939. Cest l que des services mobiles de secteur, ainsi que la communaut thrapeutique dAlmovar des Campo, sarticulaient avec ce quon peut appeler lhygine mentale aux armes, avec des tches de slection professionnelle de diverses armes, sans pour autant cesser de rendre service la population civile, en cas durgence ou dimpasses psychiatriques. Lorsquil put chapper au pige franquiste, il gagna la France le 1 erer Septembre 1939. Il tait convaincu que lexprience psychiatrique qui tait dj la sienne pourrait tre utile la lutte antifasciste dans laquelle la guerre de 1939 sinscrivait. Ce fut pour lui loccasion dinstaurer un service psychiatrique dans le camp de concentration de Sept Fonds. Le 6 Janvier 1940, il fut invit, trouva accueil et champ opratoire Saint-Alban, en Lozre. La dbandade de 1940 amena Saint-Alban, hasard et ncessit, refuge et combat, un certain nombre dintellectuels, mdecins et hommes de lettres. Il sagit donc dvnements et de conditions quon peut considrer en effet comme exceptionnels, grce auxquels il fut possible de mettre en place un dispositif psychiatrique o les perspectives du pass de Tosquelles pouvaient se montrer opratoires. La projection et la diffusion de cette exprience se rpandit aprs la guerre. Devenu mdecin puis psychiatre de lUniversit franaise aprs avoir franchi tous les chelons de la hirarchie hospitalire, il sera nomm mdecin-directeur en 1953. Durant ces annes de guerre et daprs guerre se retrouvent A. Chaurand, L. Bonnaf, P. Balvet puis M. Despinoy, R. Millon, F. Fanon, J. Oury, et plus tard R. Gentis et Y. Racine, et H. Torrubia qui venait, chaque semaine, dAurillac Saint-Alban. Il prend la responsabilit mdicale de linstitution pour enfants L clos du nid Marvejols. Tosquelles va accueillir Saint-Alban les premires journes du G.T.Psy en 1960, puis lors de sa disparition en 1965, il deviendra le premier prsident de la Socit de Psychothrapie Institutionnelle. En 1970, aprs une tentative Marseille, il est nomm la Nouvelle Forge, dans lOise, dans un secteur de psychiatrie infanto-juvnile. Puis, en 1975, nomm Agen, il se rapproche du Sud, aprs avoir renou depuis quelques annes avec la mouvance renaissante de lInstituto Pere Mata. Aprs avoir pris sa retraite en 1979, il continua animer de trs nombreux groupes de praticiens pour divers types dentretiens visant la formation professionnelle du personnel psychiste , et au dvoilement de lobjet mme de la psychopathologie qui simpose ces professionnels. 40 Son influence sur la psychiatrie franaise a t considrable et nous navons pas fini den dcouvrir tous les prolongements aujourdhui. Tosquelles est mort en Septembre 1994, Granges-surLot ; il avait particip juste avant sa disparition louvrage collectif sur la Psychothrapie Institutionnelle et conclu sa contribution ainsi : En tout cas, malgr la confusion et le pessimisme o se trouve engag lensemble des hommes en 1994, malgr mon tat physique actuel qui justifient ensemble le pessimisme gocentrique le plus radical, je dois dire ici que je reste convaincu que tant quil y a des hommes la surface du monde, quelque chose de leur dmarche reste acquis, se transmet, disparat parfois, mais aussi resurgit quoi quil en soit de catastrophes mortifres qui nous assaillent souvent. Comme on le sait, cette rsurgence prend le plus souvent des formes nouvelles qui sactualisent entre nous dans les enjeux du transfert 41.

Les psychothrapies collectives ; la priode des rencontres : 1950-1960

En 1951, organises par Henri Ey, ont lieu les journes de Bonneval (aprs les fameuses journes de Septembre 1946 sur la Psychogense des nvroses et des psychoses42 avec Bonnaf, Ey, Lacan, ) sur le thme des Psychothrapies collectives . Tosquelles expose lorganisation mise au point dans lhpital de Saint-Alban et les bases de la Psychothrapie Institutionnelle. Il est vivement critiqu par Le Guillant qui lui reproche que les techniques de groupe flottent mi-chemin entre 12

des concepts psychanalytiques imprcis et une sociologie approximative puis plus loin, ces transformations lintrieur du dispositif matriel de lasile nous loigne des vrais problmes psychiatriques que sont ltude des situations pathognes qui alinent les hommes, leur mode daction et leur transformation. Lhpital nest ni un village ni une usine et il na que faire de singer leurs institutions. Le malade doit certes participer des groupes, mais ces groupes humains rels auxquels il appartenait et continue dappartenir. 43 Tosquelles lui rpond quil scotomise prcisment lanalyse du rejet du malade par la socit surtout quand il est psychotique. On peut voir dj dans ces oppositions, les racines de ce qui va aboutir au courant anti-psychiatrique de Cooper et Basaglia, puis plus tard une certaine conception de la rhabilitation sociale, celle qui nenvisage pas de traitement possible pour la psychose, et se contente donc dun traitement social . A cette poque ont lieu dautres travaux qui concourent lapprofondissement de ces notions de psychothrapie collective et favorisent les rencontres entre diffrents courants de pense. Cest ainsi que la Fdration Nationale de Croix-Marine, aprs la cration, linitiative de Doussinet, de la premire socit rgionale dhygine mentale Clermont-Ferrand en 1947, va venir jouer un grand rle dans la diffusion et la mise en place des ides de la psychothrapie institutionnelle. Henri Ey va galement contribuer ce renouveau par lorganisation Paris en 1950, du premier congrs international des psychiatres, au cours duquel un grand nombre de participants vont pouvoir rviser leurs positions et leurs malentendus 44. De nombreux textes prparatoires vont galement aboutir la prsentation par le ministre de circulaires visant rorganiser le fonctionnement de la psychiatrie : la circulaire du 4 Fvrier 1958 portant sur lorganisation du travail thrapeutique, et celle du 15 Mars 1960 sur la psychiatrie de secteur. Mais en attendant la parution de ces textes, les psychiatres se sont servis des associations loi 1901 conventionnes avec les hpitaux psychiatriques : Saint Alban, Lannemezan, Ville Evrard, Villejuif, Bonneval, Aix en Provence, Vauclaire, Leyme, Auch, Aurillac, Toulouse, etcLes travaux des auteurs ont port sur lanalyse critique des structures traditionnelles et sur les structures idales, sur lutilisation de la psychanalyse et de la sociodynamique. Citons par ordre chronologique : Ridoux(1950), Alizon, Follin, Scheer, Koechlin(1951), Benoiston, Berthier, Calvet, Paumelle, Theallet(1952), Margat, Puech(1953), Azoulay, Fanon, Ouls, Teuli(1954), Rappard, Schweich, Segui(1955), Oury(1956), Ayme, Baudry, Bidault, Racamier(1957), Chaigneau, Fernandez-Zola, Gentis, Guillet, Michaud, Torrubia(1959), Roelens(1960), Colmin(1961), Poncin, Rothberg, Simon, Teboul(1962) En 1957, au congrs de Zurich, Oury fait une intervention sur Lentourage du malade dans le cadre de la thrapeutique institutionnelle dans laquelle il insiste sur les deux alinations et sur limportance deffets inattendus de cette technique : Par une technique du milieu, le mdecin arrive clairer des zones de la personnalit de chacun qui seraient restes tout jamais dans lombre. Elle tend crer des systmes de mdiation contrls mdicalement entre lensemble du personnel de lhpital et lensemble des malades.() Cette dialectique soignants-soigns instaure un ordre particulier qui bouleverse les structures trop anciennes , et donne sa signification tout systme mdiatif que lon cherche crer . Entretemps, en 1957 et 1958, ont lieu linitiative de Daumzon, les rencontres du groupe de Svres. Ce groupe rassemble tout ceux quanime la volont de changements institutionnels, les hritiers de Pinel et de Freud. Ayme45 les dcrit ainsi : Le groupe runit soit ceux qui veulent subvertir linstitution asilaire pour en faire un vritable instrument de soins, dsireux de gurir dans la mme dmarche les institutions et les malades quelles accueillent, soit ceux qui veulent crer un ailleurs dgag des facteurs dalination de structures hrites du pass . Il poursuit : Les premiers sont principalement des psychiatres cliniciens qui, partir des expriences de type simonien, laborent une rationalisation des phnomnes de groupes en institution selon plusieurs directions : psychanalyse, psychiatrie, phnomnologie, anthropologie structurale, psychologie sociale, linguistique(Daumzon, Oury, Tosquelles, Bailly-Salin, Ayme, Chaigneau,)Les seconds sont plutt des psychanalystes qui tendent une mthode prouve en thrapeutique 13

individuelle aux situations de groupe (Lebovici, Diatkine, Racamier, Kestemberg, ). Le problme se pose, partir de cette tendance, de la spcificit thrapeutique propre des phnomnes de groupe. Les thmes abords touchent la lutte contre la suralination asilaire, la participation des infirmiers la psychothrapie, et la politique de secteur. Mais un conflit clate et deux tendances vont dvelopper chacune dans leur style une thorico-pratique rfre la fois la psychanalyse et aux institutions. Rappelons toutefois quau niveau du contexte gnral, Staline est mort en 1953 et le rapport fait par Kroutchev en 1956 au XXme congrs du PC dURSS peut laisser esprer une dtente ; la reprise en main de Budapest en Octobre 1956 montrera quil nen est rien. A noter galement le dbut de la guerre dAlgrie en 1954 avec ses consquences en France et en Algrie. Un autre vnement aura une grande porte dans le conflit du groupe de Svres, la scission de la Socit Psychanalytique de Paris et la cration de la Socit Franaise de Psychanalyse aprs le rapport fait Rome par Jacques Lacan46 en Septembre 1953.

La dispersion : 1960-1970
Autour de Tosquelles et de Oury, un petit nombre de responsables de services de psychiatrie se regroupent(Gentis, Poncin, Racine, Tosquelles, Oury, Torrubia, Colmin, Paillot, Ayme, puis Baudry, Chaigneau, Michaud, Million, Polak, Rappard, Vermorel, Guattari) pour douze rencontres qui vont se situer entre le 1 Mai 1960 et le 31 Octobre 1965, avec la participation frquente de Jacques Schotte47, psychiatre et psychanalyste enseignant Louvain. Les thmes abords sont l encore indicatifs des proccupations des participants tant sur les plans thoriques que pratiques : ltablissement psychothrapique comme ensemble signifiant, largent lhpital psychiatrique, fantasme et institution, le concept de production dans le collectif psychiatrique, la notion de superstructure, le transfert en institution Puis en 1965, la Socit de Psychothrapie Institutionnelle est cre sous la forme dune fdration de groupes rgionaux. Cest l que Tosquelles propose sa clbre mtaphore : La psychothrapie institutionnelle marche sur deux jambes : la psychanalytique et la politique . Une revue appele Psychothrapie institutionnelle est dite et va faire paratre sept numros sur les grands concepts : le transfert, la transversalit, la hirarchie, la pdagogie, Mais en 1968, la SPI cesse de fonctionner Devant la grande affluence que commencent connatre ces petits groupes, Guattari cr le FGERI(Fdration des Groupes dEtude et de Recherche Institutionnelle) qui publiera la revue Recherches. Pendant ce temps, Racamier, Lebovici, Diatkine, et Paumelle vont travailler ces articulations diffremment et produire un livre trs important Le psychanalyste sans divan 48, qui contient beaucoup dlments trs intressants, notamment la prudente contribution de Diatkine 49 : Lapport de la thorie psychanalytique la comprhension des maladies mentales et ventuellement lorganisation dinstitutions destines les traiter et galement celle de Racamier sur les Interactions dynamiques entre les malades et linstitution , dans laquelle il dcrit en dtail lobservation princeps de Stanton et Schwartz sur les phnomnes de rsonance sociopathologique entre dissociation schizophrnique et dissociation du milieu 50. Oury gnralisera le principe de Stanton et Schwartz en laborant sur le plan thrapeutique la rponse que constitue la constellation transfrentielle ces problmes spcifiques des psychoses. Cet ouvrage, sil reste un lment fondamental des travaux de lcole du XIIIme, offre un certain nombre de divergences avec le courant de Psychothrapie Institutionnelle, notamment sur le concept de transfert : pour lquipe du XIIIme, le transfert doit tre restreint la seule curetype et ses entours immdiats ; les mouvements affectifs entre les patients et les soignants sont des attitudes et des contre-attitudes et ne relvent pas du mme espace de rfrence. Pour le mouvement de Psychothrapie Institutionnelle, le transfert englobe lensemble de la situation institutionnelle et doit donc tre apprhend en tant que tel dans les espaces de paroles institus ; Tosquelles cr cette fin le concept de contre-transfert institutionnel . 14

Mais sil nest pas possible de ne pas reconnatre ces divergences, je reste persuad, quarante ans aprs, que les points de rapprochements taient plus nombreux que les divergences. Bien sr, outre les positions politiques diffrentes, nous pouvons comprendre aujourdhui que la question des appartenances psychanalytiques a eu la plus grande importance sur les avatarsinstitutionnels de ces courants. Je noublie pas non plus que ces psychanalystes, Lebovici et Diatkine, ont fond cette poque lcole de pdopsychiatrie franaise qui a aujourdhui un grand renom sur le plan international. Des rapprochements sont sans doute maintenant possibles et souhaitables. En tout cas, ils sont attendus par ceux qui se soucient aujourdhui la fois de psychanalyse et dinstitution, notamment pour le soin des psychotiques enfants et adultes.

Jean Oury
En 1947, alors quil est en quatrime anne de mdecine, Oury assiste grce Millon au cycle de confrences hebdomadaires de la rue dUlm : Ey, Lacan, Bonnaf, TosquellesIl hsite entre la recherche en Physique-chimie lInstitut Pasteur et la Psychiatrie. Ajuriaguerra reoit une lettre de Tosquelles qui propose deux postes dinterne Saint-Alban : Oury et Millon y arrivent le 3 Septembre 1947. Cest le dbut dune amiti avec Tosquelles qui ne se dmentira jamais. Oury reste Saint-Alban deux ans, puis part Saumery en Octobre 1949. En dcembre 1950, il est ths et qualifi en psychiatrie et se retrouve de fait mdecin-directeur jusquen 1953. Le 3 Avril, Oury sinstalle La Borde avec les patients de Saumery qui lont suivi. Commence alors lhistoire dun lieu qui a contribu soigner un nombre norme de patients atteints de psychoses et dautres pathologies, mais aussi accueillir des stagiaires du monde entier, venus La Borde pour y rflchir avec les soignants permanents, les moniteurs , sur les pratiques et la thorie de la psychothrapie institutionnelle, et dire vrai, de la psychiatrie, et pouvoir en importer les invariants structuraux dans leurs services dorigine. Oury rencontre Lacan, va travailler avec lui pendant plus de vingt, et particulirement dans le cadre de lEcole Freudienne dont il devient un des principaux membres, et ainsi participer cette aventure du retour Freud . Il rencontre galement Flix Guattari qui apportera la Borde son dynamisme intellectuel et y prendra racine. Cette clinique, unique en son genre, a t et est encore le lieu le plus actif dans llaboration de la thorico-pratique psychiatrique rfre la Psychothrapie Institutionnelle. Oury, un des psychiatres qui connat le mieux au monde la psychose (Gentis), continue denseigner la faon dAntigone, sans certitudes, acceptant toujours de remettre sur le mtier les concepts fondamentaux, en forgeant de nouveaux, intransigeant sur la position thique, gnreux de sa culture encyclopdique, toujours en position dpistmologue devant un problme quel quil soit, et rigoureux dans la prsentation de ses rflexions les plus novatrices. Ses sminaires et confrencesdbats sont toujours des sources de surprises et denrichissement, et il fait partie de ces quelques rares personnes qui aident vraiment penser en premire personne et non la manire de...Lecteur insatiable, il articule Freud, Lacan, Marx, Tosquelles, Maldiney, Schotte, Heidegger, Kierkegaard, et dinnombrables auteurs avec ses propres conceptions et ouvre ainsi des perspectives la fois thoriques et concrtes aux champs psychiatriques. Infatigable militant de la Psychothrapie Institutionnelle, il continue danimer ce mouvement en insistant sur la ncessit des espaces ouverts, sans jamais abandonner ceux qui comptent sur lui. De trs nombreux documents crits, enregistrs, films sont consultables pour approcher lhistoire de ce quil faut bien appeler un des gants de la psychiatrie contemporaine.

Ayme, Chaigneau, Gentis, Rappard, Torrubia

Parmi les principaux artisans de ce mouvements, Ayme, Chaigneau, Gentis, Rappard et Torrubia ont eu galement un rle important dans la diffusion des ides et des pratiques de la Psychothrapie Institutionnelle. 15

Jean Ayme, psychiatre des hpitaux, mdecin-directeur Clermont de lOise, puis chef de service Sainte-Anne Paris est un militant depuis le dbut de sa carrire psychiatrique. Il va devenir Prsident du Syndicat des Psychiatres des Hpitaux et arriver faire prendre conscience de limportance des concepts de la psychiatrie de secteur et de la psychothrapie institutionnelle dans la pratique des quipes de secteur franaises. Passionn dhistoire, il va crire de trs importantes contributions51 celle du mouvement de Psychothrapie institutionnelle, mais il est aussi lauteur dun ouvrage52 fondamental sur lhistoire de la psychiatrie franaise au cours de la deuxime moiti du XXme sicle. Hlne Chaigneau, psychiatre des hpitaux, chef de service Maison Blanche, a contribu lapprofondissement permanent des concepts de la psychothrapie institutionnelle par son souci de la rigueur et de la justesse. Son esprit critique et sa brillante intelligence des personnes et des vnements en font un des piliers de la sagesse psychiatrique. Plusieurs de ses lves(Karavokyros, Baillon) ont contribu dvelopper de vritables politiques de secteur dans les services quils ont dirigs. Roger Gentis, form Saint Alban avec Tosquelles et ses collgues, a su donner un essor particulier la psychiatrie en publiant un pamphlet Les murs de lasile53 qui a eu un norme retentissement, laissant malheureusement dans lombre une pratique trs intressante douverture psychiatrique sur le secteur, le projet Alose54, mene Orlans en articulation avec le culturel . Il sest galement pench sur les thrapies mettant le corps 55 en scne dans les approches psychothrapiques. Philippe Rappard, psychiatre des hpitaux, interne chez Henri Ey, a crit une thse sur Les clubs thrapeutiques (Bordeaux, 1955). Chef de service Etampes, il a publi de trs nombreux textes sur la thorie de la psychothrapie institutionnelle et notamment son fameux La folie et ltat 56. Horace Torrubia, psychiatre des hpitaux, chef de service Fleury-ls-Aubrais avec Gentis, aprs avoir particip la guerre civile espagnole aux cts des rpublicains, est oblig de fuir son pays, linstar de Tosquelles. Il fait sa mdecine Toulouse et est nomm Aurillac, ce qui lui permettra des contacts intenses avec lquipe de Saint-Alban. Il a incarn une fonction trs importante dans le mouvement de psychothrapie institutionnelle, celle du doute mthodique :et si ce ntait pas a ? se plaisait-il dire lors des discussions roboratives que les uns et les autres avions avec lui. Toujours soucieux de cohrence sur le plan intellectuel et de vrit sur le plan affectif, il a su instaurer dans son service une qualit des soins rare. A une patiente dlirante qui, le voyant arriver pour la premire fois dans le service, lui avait envoy une magistrale paire de gifles, il rpondit, devant son personnel prt maintenir la patiente pour le dfendre, quil avait compris quelle voulait lui parler ; et de sisoler avec elle pour lcouter, indiquant par ce geste quil souhaitait transformer les passage--lacte en autant doccasions de parler. Un ouvrage reprenant ses principales publications devrait sortir prochainement.

1970-2000. Psychothrapie institutionnelle et psychiatrie de secteur : renaissance ou survie La mise en place du secteur en rfrence la psychothrapie institutionnelle: 1970-1980
Artarit, Baillon, Bailly-Salin, Broustra, Certhoux, Chollet, Colmin, Dissez, Gaussel, Henry, Karavokyros, Liauzu, Racine, Ribstein, Roth, Tosquellas, Viader, et beaucoup dautresvont mettre en place, l o ils sont nomms, les secteurs de psychiatrie avec un certain nombre de vicissitudes qui donneront lieu beaucoup de travaux. Je dois souligner ce moment, la place dterminante qua eu le syndicat des psychiatres des hpitaux pour relayer, soutenir et laborer collectivement les applications de la doctrine de secteur dans chaque dpartement, souvent contre 16

les directions administratives locales peu au fait des raisons profondes de cette rvolution psychiatrique. La mise en place de la psychiatrie de secteur partir des annes 1970 va avoir une influence dterminante dans lextension des ides et des pratiques de la psychothrapie institutionnelle, dans la mesure o pour ses fondateurs, nous lavons vu, limportance de la dsalination accomplir est dterminante pour changer le visage de la psychiatrie. Plusieurs scnarios vont se drouler : soit le service hospitalier est ancien et a un pass trs asilaire en ce qui concerne les pratiques et la mise en place du secteur extra-hospitalier sera pour le moins pnible, soit le service hospitalier nexiste pas et il va sagir dune implantation pralable mais la question des hospitalisations se posera souvent dune faon conflictuelle avec les services chargs des hospitalisations leur place, soit le service hospitalier a dj depuis longtemps commenc travailler dans un esprit de secteur et cette rforme va se mettre en place dans de bonnes conditions humaines pour les patients et les soignants. Cest en 1976 que le groupe rgional de Brignac va se mettre en place sous limpulsion de Colmin qui a runi Sainte-Gemmes sur Loire quelques psychiatres autour de lui dans le but de transformer ce viel asile en un tablissement fonctionnant en rfrence la psychothrapie institutionnelle ; il sagit au dbut de Jacques Henry, Grard Mercier, Marie-Franoise Le Roux, Daniel Denis et Pierre Delion. Un contact avec Jean Oury permet, pour la premire rencontre de 1976, de rassembler quelques psychiatres intresss parmi lesquels Monroy, Baillon, Leclerc, Bidault, Laffond, Dissez, Roulot, Sans et quelques autres. Ce groupe continue aujourdhui de se runir depuis 24 ans et a abord de trs nombreux thmes toujours articuls avec des monographies de services. Les CPN, cette poque pratique autour de quelques foyers nantais une psychothrapie institutionnelle trs militante qui fera naufrage dans la cration de la Fondation au Cellier. A la Roche sur Yon , Pennec et les Horassius 57 mettent en place une psychiatrie de secteur trs en lien avec les expriences de Paumelle Paris ; ils ont la chance rare davoir un directeur, Mazurelle, qui favorise les initiatives des psychiatres de secteur et de leurs quipes. Cest l que se formeront Barr, Halimi et les Gloannec. A Nantes, Ganry dveloppe son service dans cette mouvance, avec P. Rhabiller, Touret Fontenay le Comte, A Villeurbanne, Hochmann58 pour les enfants et Sassolas pour les adultes, dans la mme ligne, mettent en place leur association Sant mentale et communaut , dont le travail dapprofondissement et darticulation entre psychanalyse et institution est remarquable bien des gards.

Un dveloppement bien tempr : 1980-1990

Mais en France, dautres rgions ont ralis un trs gros travail de rflexion pour mettre en place une psychiatrie de secteur de bonne qualit. Je cite titre indicatif : Le Roux Morlaix puis Landerneau, Dissez avec Drylewicz Tours, Minard Dax, Chemla Reims, Henry, Denis, Buzar, Robelet et Delion Angers, Richon Thouars, Roth Sarreguemines, Mercier Laval, Viader, Giudicelli59, Moreau et Tosquellas Marseille, Phrivong Rennes puis Fontenay le Comte, Darrot la Roche sur Foron, Legendre Anemasse, Marciano Bziers, Tonnelier Toulon, Drogoul Paris, Constant60 Chartres, Halimi61 la Roche sur Yon, Contadour(familles daccueil thrapeutiques) Nantes, Saint Simon Toulouse, Des dbats passionns ont lieu pour savoir sil faut ou non crer des clubs thrapeutiques dans lextra-hospitalier, comment les articuler avec les clubs intra-hospitaliers et avec les structures associatives de la commune ou du quartier urbain. Les questions de la sgrgation se posent avec acuit dans la mesure o chaque service a accueilli les patients hospitaliss dans diffrents services antrieurement trs cloisonns, la fois sans mixit vraiment ralise, avec des sparations de pathologies beaucoup trop rigides. Les infirmiers psychiatriques sont trs actifs dans cette transformation de la psychiatrie et sils ont t une des principales forces vives pour ces changements trs profonds, la suppression de leur diplme spcifique a t pour la psychiatrie dynamique un coup trs dur. En effet, il aurait t tout--fait possible de ne pas traiter ce problme 17

ainsi tout en leur permettant de rejoindre le corps des Diplms dEtat auquel ils auraient d appartenir pour services rendus. Mais lvolution va montrer les difficults engendres par une analyse trop superficielle des problmes poss la sectorisation : certains services vont devenir trs clivs en deux parties quelques fois trs diffrentes : un extra-hospitalier de bonne qualit et un intra-hospitalier asilaire. Ces exemples reposent sur une organisation sparant de fait les deux parties du service et en faisant des services quasiment autonomes lun par rapport lautre. Cette constatation est la rsultante dune absence de prise en compte du contre-transfert institutionnel, notion sur laquelle Tosquelles insistait beaucoup. En effet, comment soigner un patient en extra-hospitalier et esprer quil dveloppe une relation de confiance avec ces soignants, si ds la premire dcompensation, ce sont dautres soignants, ceux de lintra qui le prennent en charge ? Nous savons bien que cette logique, loin de rpondre des arguments techniques, est un amnagement de conditions de travail privilgies des uns par rapport aux autres. La logique psychothrapique repose sur la relation transfrentielle qui, elle, repose sur la continuit des soins. Sans cette continuit, pas de relation psychothrapique et donc pas de psychothrapie institutionnelle. Pour nous aider penser toutes ces difficults, Oury, le plus public des psychiatres privs62 , propose ds le dbut des annes 80, peu aprs la mort de Lacan, de faire un Sminaire SainteAnne chaque mois. Il commencera par Espaces, transfert et psychose . Ces sminaires continuent encore aujourdhui, et par ltendue des thmes abords et leur prise directe dans le concret, permettent beaucoup de soignants de mieux travailler et penser la psychiatrie. Cest en 1986, qua lieu au Mans, linitiative de Delion, une premire journe nationale des associations culturelles, qui a pour thme : Le lit, la table et les couloirs : psychopathologie de la vie quotidienne . Cette manifestation annuelle runit lquinoxe de printemps chaque anne maintenant, de 300 5OO participants des quipes soignantes francophones pour travailler ensemble sur des thmes mobilisateurs : le transfert, les potentialits soignantes, la fonction daccueil, Cest galement dans cette dcade que les acteurs de diffrentes rgions ont commenc leurs runions : Association Mditerrannenne de Psychothrapie Institutionnelle avec Tosquellas, Moreau, Olive et Viader, Sar-Lor-Lux avec Roth, Hoffmann,

1990-2000 : la psychothrapie institutionnelle dans la psychiatrie en crise

Les effets de la logomachie sur la dsinstitutionnalisation se font sentir lourdement dans la mesure o les acteurs de la psychothrapie institutionnelle en arrivent tre obligs de rappeler aux collgues, aux tutelles hospitalires, etc, que la diminution du nombre de lits hospitaliers en psychiatrie ne doit pas tre une fin en soi. En supprimant des lits, on ne supprime pas le travail psychothrapique continuer avec les patients au long cours, au contraire, on laugmente. Comme la logique de la diminution du nombre des lits a t trs bien rcupre par les dcideurs pour faire des conomies, ceux qui luttent contre les effets nfastes de cette diminution sche passent facilement pour des conservateurs anti-progrs. Le courant antipsychiatrique dsormais reprsent par cette tendance est nouveau en opposition avec la Psychothrapie Institutionnelle. Il semble quune partie du courant de la Rhabilitation Sociale, trs en pointe actuellement, ait ralli ces positions, et tente danticiper sur le dlestage des patients chroniques dans le mdico-social, en proposant, en lieu et place dun traitement possible de la psychose63, auquel certains nont jamais vraiment adhr, des prises en charge qui sloignent progressivement de la notion de soin actif. Lide daider le patient se rinscrire dans le monde du travail est louable et prside la notion de soins de radaptation ; il nen est pas de mme lorsque la rhabilitation prtend remplacer le soin. Allant de pair avec ces restrictions budgtaires objectives, et les diminutions de psychiatres dans le service public au profit dune installation massive dans la pratique prive, la suppression du diplme dinfirmier psychiatrique, sous le prtexte de lEurope, va aboutir leur dmoralisation, et cette priode reste pour beaucoup celle dun moment de dpression gnrale centre sur lhpital18

entreprise, et laissant le renforcement des pouvoirs des directeurs prendre toute son ampleur. Les ordonnances Jupp, rorganisant la philosophie de la Scurit Sociale, vont crer les Agences Rgionales de lHospitalisation, vritables lieux du pouvoir sanitaire. Une nouvelle culture apparat dans les hpitaux gnraux qui tend tre extrapole dans les hpitaux chargs de la psychiatrie, sans tenir le moindre compte de leur spcificits incontournables. Les efforts importants pour dvelopper un esprit dquipe dans les services sectoriss sont lobjet dattaques en rgle pour instaurer un discours dentreprise hospitalocentrique.

Aujourdhui : tat des lieux

Les ples de rfrence : la psychothrapie institutionnelle cest la psychiatrie (Oury) Le CRIC Caen(Villeneuve, Crt, Ecobichon), lAMPI Marseille(Moreau, Olive, Tosquellas, Viader), la Crie Reims(Chemla, Rochereau), lACSM Angers( Alapetite, Petit, Delion), lAREPP(Minard, Castra, Claus,), la Borde Cour Cheverny(Oury, Couturier, Bichon, Lecarpentier, Roulot,), St Martin du Vignogoul Montpellier(Bokobza, Mornet, Enjalbert), Esper au Cellier(Crossay, Etienne), Camille Blaizot Caen(Villeneuve), Cluny Bellangreville(Deutch,Crt), Reus(Labad, Garcia), Barcelone(Fernando Vicente), Huesca(Gonzals), Rome(Amati), Mendrizio(Pellandini, Mazzolini), Setubal (Braulio), Sarrebrck(Hoffmann), Sarreguemines(Roth), Tours(Dissez/Jouhet)(Drylewicz), Landerneau(Le Roux, de Chaizemartin), Pontarlier( ?), Bressuire(Richon, Filet, Marquet), Rodez(Sans), Dax(Minard, Castra), Bondy(Baillon, Doukan), Paris(Drogoul, Simon ), Villejuif(Spiesser), Rennes(Chevallier, Launat), Saint-Alban(Nayrat, Bteille), Saint Simon Toulouse(Monmayrant), Maubeuge(Inion),

La Psychothrapie Institutionnelle et ses proches : les Thrapeutiques Institutionnelles XIIIme

Cette quipe sefforce dintgrer la perspective psychanalytique la ralit nouvelle dinstitutions qui ont cess dtre a priori hospitalo-centriques. La prsence de lquipe traitante auprs et au sein de la communaut sociale, sa disponibilit, sa continuit, sa mobilit et presque son ubiquit, sa prsence consistante, indestructible et durable sont considres par Paumelle comme des conditions essentielles du travail institutionnel. Au lieu que le psychiatre matrialise et reprsente, par son propre isolement dans le sein de la forteresse hospitalire, la rupture du malade davec le tissu socio-familial, le psychiatre de secteur reprsente un lien continu et un mdiateur actif entre le malade et la ralit sociale, ralit dont il fait lui-mme partie. Bquart et Azoulay sattachent dfinir la situation institutionnelle, et chacun deux la diffrencie de la situation psychanalytique. Il est vident que linstitution ne saurait calquer son ambition sur celle de la cure psychanalytique, mais nen permet pas moins, dans certaines conditions, une mobilisation psychodynamique relle. 64Cette quipe de renom, avec Paumelle, Diatkine, Lebovici, Bquart, Azoulay, Balier, a t rejointe par Woodbury, en provenance des USA, et porteur de la culture psychanalytique de Chestnut Lodge. Les avances sur le plan des thrapeutiques institutionnelles ont continu et aujourdhui, avec une quipe renouvele(Gautier 65, Bonnet, Avram, Souffir,), des travaux importants continuent dy tre raliss. Lexemple de l Unit du soir 66 cre par Diatkine est un modle des nouvelles voies que peuvent prendre les thrapeutiques institutionnelles.

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Hochmann, Sassolas
Jacques Hochmann67, en crant avec son quipe lyonnaise, lassociation Sant mentale et communaut, a mis en uvre un vaste projet de secteur permettant daccueillir les enfants et les adolescents en souffrance psychopathologique, y compris les enfants autistes les plus graves. Ce faisant, il pariait sur les capacits des soignants prendre en charge ces pathologies dans la cit. Ses travaux, connus internationalement, insistent toujours sur limportance de se dprendre du processus autistisant en sappuyant sur la crativit, que seule linstitution mentale de chacun, mise au travail, peut produire. Par ce quil appelle la mise en rcit, il conjugue dune faon fine et articule les avances de la psychothrapie et les possibilits des institutions. Marcel Sassolas68 qui travaille galement au sein de la mme association, articule les plans psychanalytiques et institutionnels au service des patients adultes psychotiques. Tentant de sauvegarder et restaurer leur activit mentale, alors que celle-ci est justement, comme il le dit, lpine irritative dont ils cherchent inconsciemment se dfaire, il prserve et renforce leur identit de sujet, alors quils se fuient eux-mmes dans des constructions dlirantes. Ce faisant, il prend revers certains aspects de la psychiatrie actuelle, volontiers tente de rduire le fonctionnement mental ses supports biologiques et comportementaux.

Miss
Roger Miss69, pdopsychiatre ayant eu une importance considrable en France quant la mise en place des secteurs de psychiatrie infanto-juvnile et leur reconnaissance dans le dispositif sanitaire, a appuy sa rflexion sur son travail la Fondation Valle. Aprs plusieurs annes auprs des enfants, les expriences ralises par son quipe avaient russi transformer cette institution devenue asilaire aprs le dpart de son fondateur, Bourneville, en un centre vocation curative, assorti dun dispositif extra-hospitalier orient vers la prvention et les soins ambulatoires. En restant au plus prs dune pratique envisage tantt de faon largie, tantt partir dexpriences focalises, Miss montre comment les membres de lquipe contribuent lvolution dun authentique processus psychothrapique, les changes ducatifs ou pdagogiques devenant mme les instruments privilgis de mdiations psychothrapeutiques.

Tavistock Clinic
La Tavistock Clinic de Londres, cole mondialement connue de formation des psychanalystes kleiniens, a beaucoup dvelopp de travaux dans la direction des autismes et des psychoses. Ses psychanalystes, en acceptant de participer nos congrs et journes de formation, contribuent trs largement notre meilleure comprhension de la psychopathologie. Par ailleurs, leurs liens avec les psychanalystes ayant dvelopp des recherches sur les groupes (Bion,)ouvrent des perspectives de travail en commun sur la double problmatique de la psychanalyse des psychoses et des institutions. A noter enfin que le dveloppement de la mthode dobservation directe des bbs cre linstigation dEsther Bick, est une approche pleine despoir dans la mise en place dune vritable prvention concrte.

ISPS
LInternational Symposium for Psychothrapia of Schizophrenia and Child Psychosis est une association fonde par Benedetti, Mller, Lidz, Alanen, etc en vue de promouvoir les psychothrapies pour les personnes schizophrnes, autistes et autres psychoses dans un environnement international tent par des approches en apparence plus pragmatiques et loignes pour ne pas dire hostiles la psychanalyse dinspiration freudienne. La participation de quelques uns dentre nous aux dernires runions (London, 1997 ; Stavanger, 2000) laisse augurer de la possibilit dtre nouveau en contact avec le monde anglo-saxon par leur intermdiaire et ainsi pouvoir tmoigner des thses de la psychothrapie institutionnelle sur un plan international. SOFOR 20

Cet organisme de formation et de recherche cr par Francis et Christiane Jeanson, Nicole Rumeau, et Michel Minard, repose sur des prsupposs thoriques fortement ancrs dans la tendance progressiste de la psychiatrie. Dj Jeanson avait pris parti, comme il sait le faire pour de grandes causes(Algrie, Yougoslavie, et psychiatrie), pour une psychiatrie rsolument tourne vers la cit, fonctionnant dune faon dmocratique, et soucieuse dune formation intense pour ses acteurs. La rencontre avec Minard devait le dcider franchir le pas de la cration de la SOFOR(Sud Ouest Formation Recherche) pour mettre au service des quipes soignantes dsireuses de se former pour mieux soigner, une organisation dynamique, thique et perfomante. Les nombreux contacts entre cet organisme et le mouvement de psychothrapie institutionnelle ont toujours permis davancer dans la voie du dsalinisme avec efficacit mais sans concessions.

Fdration Nationale des Associations Croix Marine

Cette fdration ne au lendemain de la deuxime guerre est devenue une allie de la psychothrapie institutionnelle. Elle organise chaque anne un congrs sur des thmes importants de la psychiatrie contemporaine, en russissant rassembler des professionnels de statuts trs varis et les mettre en communication les uns avec les autres. Un groupe est traditionnellement anim par Oury et porte sur les problmatiques institutionnelles concernant le thme des journes annuelles.

Fdration Internationale des Croix Marine

La fdration internationale a t cre par certains membres de la Croix Marine afin de fortifier les liens avec les pays disposant de structures daide la sant mentale, et particulirement les pays en voie de dveloppement. Outre les pays europens, les principaux pays reprsents sont les pays africains et dAmrique du sud. Cela contribue crer des relations fonctionnelles avec ces pays en ce qui concerne aussi la Psychothrapie Institutionnelle.

Encore dautres

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La Fondation John Bost Bergerac, lhpital de jour Wilson Bordeaux (Demangeat), CONCEPTS

Le malade mental et la double alination mentale et sociale

Depuis 1948, au moment de la condamnation de la psychanalyse par le jdanovisme, jai insist sur la distinction entre alination sociale et alination psychopathologique . Prise de position fondamentale, dautant plus quune vingtaine dannes plus tard les antipsychiatres considrrent les maladies mentales comme simples effets des problmes de socit : thse qui constitue lun des facteurs de la confusion actuelle entre resocialisation et soins. Il est ncessaire de proposer quelques jalons pour lutter contre un processus de dspcification du fait psychiatrique. En effet, sur la base dune idologie mdicale rudimentaire, cette attitude conduit une hypersgrgation sous le couvert dune technique moderniste(). Le mot alination , dorigine latine, apparat dans plusieurs domaines : juridique, mtaphysique, religieux, esthtique. Mais nous nous appuyons surtout sur les expressions germaniques, celles reprises par Hegel, puis Marx. Ltude des processus, des contextes sociaux qui sont en jeu dans cette sorte de smiose , est dautant plus importante que lanalyse de lalination sociale est la base mme de toute analyse institutionnelle .70 Cette longue citation de Jean Oury rsume parfaitement la problmatique de la double alination et les consquences qui en rsultent sur le plan psychiatrique. Elle permet en outre dintroduire la distinction soutenue par Hlne Chaigneau entre psychanalyse et analyse institutionnelle. En effet, lorsque nous aborderons le niveau de fonctionnement de lquipe soignante, nous verrons que la rflexion que cette quipe conduit sur son organisation interne et les rapports quelle doit entretenir avec les systmes hirarchiques tatiques classiques relvent du niveau de lanalyse institutionnelle, et partant de lalination sociale, tandis que cette mme quipe laborant lensemble de ses relations contre-transfrentielles, ce que Tosquelles nommait le contre-transfert institutionnel, travaille en rfrence notamment la psychanalyse, au niveau de lalination psychopathologique. Celle-ci concerne lalination du sujet, dans la ligne de Freud et Lacan principalement, par son entre dans lordre du langage et de la problmatique du dsir, alors que celle-l, dans la ligne de Hegel et Marx, la concerne par son entre dans lordre social.

La psychiatrie se doit de rpondre des deux niveaux de la souffrance psychique et sociale

Sur un plan fonctionnel, cette importante distinction ne vise pas choisir de sattacher un des types dalination pour refuser lautre, bien plutt de tenter, comme cest souvent utile dans la dmarche de la Psychothrapie Institutionnelle, de dialectiser les deux. Aussi, cela nous amne-t-il pouvoir rpondre des deux aspects dans la stratgie thrapeutique gnrale pour un patient : savoir articuler au plus prs de sa problmatique personnelle les moyens de travailler son alination psychopathologiques par les approches psychothrapiques et ceux de son alination sociale par les approches institutionnelles. Mais si dans certains cas, une psychothrapie individuelle est possible, laccueil du patient sur la tablature institutionnelle (Oury) lui permet de se frayer un chemin dsalinant (Bonnaf) vers les autres, ce qui aura, en retour, une grande efficacit sur son travail psychothrapique. Pour dautres, le travail sur la dsalination sociale aura tout intrt se faire dans la cit, en sappuyant sur des relais (Delion) avec lesquels il convient donc de tisser des liens partir de la notion de E. Duprel71, les rapports complmentaires .

Le transfert et son utilisation en psychiatrie : cration de champs transfrentiels

Le concept de transfert mis au monde par Freud dans son acception actuelle de processus par lequel les dsirs inconscients sactualisent sur certains objets dans le cadre dun certain type de relation tabli avec eux et minemment dans le cadre de la relation analytique ()sous la forme de rptition de prototypes infantiles vcue avec un sentiment dactualit marqu 72, est la base de toute psychothrapie et prcisment de toute psychothrapie institutionnelle. Mais comme Freud lavait prvu Budapest en 1918 par son fameux Nous nous verrons obligs dadapter notre technique ces conditions nouvelles , le transfert est sans doute le concept psychanalytique qui a eu le plus tre interrog dans la psychothrapie des psychoses. Sappuyant sur les travaux de Lacan, Klein, Resnik, Pankow, Rosenfeld, et de bien dautres, Oury met en vidence les notions de transfert dissoci et de transfert multirfrentiel (Tosquelles). Il indique ainsi comment la personne psychotique, ayant construit avec le monde un rapport objectal singulier, ne peut transfrer sur un seul psychanalyste comme cela se passe dans la cure-type. Par contre, dans ltablissement et avec lquipe soignante qui laccueille, il peut instituer dune faon partielle, linstar des objets partiels, des investissements de divers ordres sur des personnes, des choses, des espaces, etcIl sagit dune relation reposant en partie sur ce que les kleiniens appellent lidentification projective pathologique . Par ce type de construction du rapport au monde, le patient actualise dans le transfert institutionnel les modalits selon lesquelles il sest lui-mme construit. Toute la difficult consiste reprer et runir ces investissements htrognes et cest lobjectif de ce que Tosquelles a appel constellation transfrentielle dans laquelle se trouvent rassembls, souvent pour la premire fois, les fragments projets dun sujet psychotique. Il ne sagit pas de runir un groupe qui prend en charge tel patient pour parler de ce qui se droule aux niveaux conscients et objectifs, bien plutt de runir ce qui a pu ou peut tre lobjet dun investissement partiel du sujet en question, que ce soit les soignants quil apprcie, mais aussi ceux qui le perscutent, etc, de faon approcher les diffrents niveaux qui constituent la ralit psychique projete du patient sur son entourage. A partir de ces runions, un travail psychique dlaboration et de perlaboration(Freud) peut tre entrepris dans la temporalit. Ginette Michaud prcise que dans un groupe, ce que nous appelons relations de transfert sont les relations o apparatront des Imagos parentales transfres sur des personnes, des groupes de personnes, ou le groupe entier, relations permettant de ne pas faire la sparation indique comme ncessaire et ainsi investir ces personnes, ou le groupe, du rle toujours difficile assumer compltement 73. Resnik sintresse la notion de champs transfrentiels pour clairer les spcificits du transfert dans les pathologies les plus graves. Reprenant Kurt Lewin 74 la notion de champ de forces, il indique quelle est la tension, ou quelles sont les forces existantes en un point et un moment donn du champ. Il utilise le terme de valences positive et ngative induites sur ou par un objet, et dcrit les influences directes et indirectes entre les objets constitutifs dun champ. La notion de champ enrichit le concept de transfert en psychanalyse. Lexprience du transfert se dveloppe dans un champ et dans un temps donns, lments constitutifs de lide de cadre analytique ou setting . Si donc on retient ces lectures du concept de transfert, des implications en rsultent immdiatement : pour quun patient puisse investir son entourage et que ces investissments aient quelque valeur signifiante, il doit pouvoir circuler librement. Nous voyons en quoi le transfert est li de faon trs troite avec le fonctionnement de ltablissement, son ambiance, sa fonction daccueil, ses possibilits dchanges, vritables conditions de possibilit des rencontres. Dans les dispositifs sectoriels, cette manire denvisager le transfert peut tre gnralise, condition de disposer de loprateur qui en fonde lutilisation, linstitution de la constellation transfrentielle.

Organisation des soins, rapports de d-compltude et stratgies thrapeutiques

Un patient prsente une souffrance psychopathologique grave. Il est accueilli par un psychiatre et son quipe soignante. Une approche diagnostique va avoir lieu et aboutir une premire indication de soins. Le patient, au gr de ses investissements va rencontrer des soignants de diffrents statuts, dautres patients, leur attribuer un rle, instituer avec eux des relations de qualits diverses et varies, participer des groupes ou non, sintgrer la vie de ltablissement soit temps complet , soit temps partiel, en fonction de son mode dhospitalisation. La prescription mdicale de soins va se dialectiser avec la libert de circulation offerte au patient, pour produire un ensemble de contacts avec les autres, constituant ainsi une sorte de diagramme de lorganisation des soins du patient. Dans cette organisation des soins, nous voyons que le plus grand compte est tenu des trajectoires pulsionnelles de ce patient. Le milieu qui laccueille doit comporter des espaces diffrencis, non rductibles lun lautre, de sorte que la ligne derre (Deligny) du patient sur la tablature institutionnelle, sa trajectoire transfrentielle, soit signifiante. Mais si les multiples espaces daccueil, les sites (Oury), ou situmes (Poncin75), se doivent dtre diffrencis pour constituer une possibilit de choix et donc de langage par le biais des espaces du dire (Oury), il est trs intressant quils soient articulables entre eux, lexclusion de toute pense totalisante(Sartre76), dans le cadre des rapports complmentaires . Oury, pour bien indiquer les risques de totalisation inhrentes aux tablissements ne disposant pas doprateurs adquats, propose de les appeler rapports de d-compltude pour insister sur le fait quil sagit de la construction densembles ouverts. Lintrt de cette conception est quelle nest pas lie ltablissement hospitalier, mais plutt lquipe soignante et ainsi, peut tout--fait sintgrer dans la pratique du secteur psychiatrique, associant dans ces rapports de d-compltude, le mdecin gnraliste, la famille, les travailleurs sociaux, lenseignant, travaillant en articulation gomtrie variable sur ce qui suffit (Chaigneau77) pour chaque patient. Nous touchons l une dimension importante, celle de mre suffisamment bonne (Winnicott) qui propose juste ce qui suffit , mais pas plus, pour rpondre aux besoins du bb, mais sans touffer le temps ncessaire pendant lequel il construit psychiquement la reprsentation du besoin quil a adress sa mre, afin darriver un jour y rpondre lui-mme. De mme chez le patient, cette proposition sappuie-t-elle sur sa partie saine, anticipant sur sa future autonomie et ses potentialits pour y parvenir. Il peut tre intressant de parler de stratgie thrapeutique dans la mesure o lorganisation ne peut tre laisse au hasard, mais en mme temps en laissant les vnements arriver au gr des rencontres. Il sagit donc bien de programmer lalatoire (Oury), cest--dire de faciliter les conditions de possibilit des rencontres sans prtendre en fixer le contenu. En cela, la dmarche de la Psychothrapie Institutionnelle reste minemment freudienne puisquelle se proccupe dorganiser un cadre thrapeutique pour y laisser merger les lments en provenance de lappareil psychique du patient.

Dploiement du traitement, trajectoire de vie et continuit des soins

Un des problmes cruciaux de la maladie mentale et de son traitement est la relation basale quelle entretient avec la chronicit . Et il va falloir tenir dans la dure la fonction de pare-excitations collectif (Delion78), tant que cela sera ncessaire. La chronicit a fait lobjet de nombreuses recherches et confrontations et doit absolument tre diffrencie de ce que Bonnaf et collaborateurs79 ont qualifi de sdimentation . L encore, les plans de lalination psychopathologique et sociale sont retrouvs : la chronicit de la maladie mentale relve de lalination psychopathologique, et la sdimentation de lalination sociale. Confondre les deux conduit des sophismes sur le plan de la rflexion puisquelle fait porter sur la socit des lments qui relvent directement du processus de la maladie, et ainsi elle aboutit des conclusions thrapeutiques inadaptes puisquelle prtend d-chroniciser le malade mental en le dinstitutionnalisant. Cette drive antipsychiatrique a conduit beaucoup de patients psychotiques sur les trottoirs des grandes villes80.

Le dploiement du traitement, en sappuyant sur la cration par le patient de sa constellation transfrentielle, a lieu dans les deux dimensions spatiales et temporelles. Les espaces du dire sont utiliss par le patient dans ses contacts avec le collectif et correspondent aux diffrents espaces investis qui se rvlent signifiants dans laprs-coup. Mais sans la dimension de la temporalit, problmatique en elle-mme chez les patients aux psychopathologies les plus graves(autistes et schizophrnes), ces espaces singuliers ne sont pas articulables entre eux dans un processus de soin. La psychothrapie institutionnelle, par le setting quelle propose, assure une continuit des soins qui supple la continuit dexister qui fait prcisment dfaut chez la personne psychotique et lempche de dvelopper un transfert de type nvrotique. Nous voyons bien ainsi comment le concept mtapsychologique de transfert sarticule dans la praxis avec le dispositif concret de continuit des soins qui sera dailleurs repris comme un des piliers fondateurs de la psychiatrie de secteur. Lensemble du dispositif de soins doit pouvoir tre polaris vers ce souci thique, cette responsabilit-pour-autrui (Lvinas), qui consiste assurer les soins dans la dure, ce que nous pourrions nommer une fonction phorique prennisante . Nous verrons que le soutien psychique des soignants dans cet effort de prennisation de la fonction phorique est un des principaux enjeux du fonctionnement de lquipe, tant il pose la question de la mtabolisation du contre-transfert institutionnel.

LES ACTEURS, PRATIQUES

LEURS

CONCEPTS

OPERATOIRES

ET

LEURS

Individu, groupe et collectif : quipe soignante, initiative et hirarchie

Tenir compte des multiples aspects des rapports complexes entre le malade mental et son environnement proche et lointain est une ncessit thique et logique. Ainsi, lquipe soignante est amene accueillir un sujet pour lequel un abord unidimensionnel na plus grand sens aujourdhui. Ses histoires individuelles, familiales, contextuelles sont autant dlments trs importants pour lui permettre de se dprendre de la double alination dj voque. Pour ce faire, ce sujet va tre en contact avec dautres individus, soignants et soigns, des groupes institus ou non. Aussi, pour mieux concevoir les processus selon lesquels les soignants organisent une telle dmarche thrapeutique, Oury a-t-il dgag au fil de son sminaire mensuel de Sainte-Anne, la notion de collectif 81 pour lui donner peu peu la dimension dune catgorie. Selon lui, le collectif est un oprateur, une machine abstraite qui labore la loi du groupe, en tenant compte des alinations psychopathologiques et sociales. Cest une reprise du concept de polyphonie introduit par Tosquelles dans son article sur la smiologie des groupes82 , afin de faire comprendre comment chacun des membres du collectif, tout en chantant sa ligne mlodique non superposable celles des autres, chante cependant la mme partition. La nguentropie de cette machine abstraite permet de soutenir la gageure de la fonction soignante dans ses diffrents aspects fonctionnels : fonction de prise en charge et daccompagnement dans la dure du transfert(fonction phorique) ; fonction phatique, organisatrice de larticulation freudo-szondienne(Schotte 83) entre accueil, contact et trait unique identificatoire (trait unaire chez Lacan84) ; fonction diacritique(Oury), sorte de rasoir dOckham85 contemporain, sparatrice des registres constitutifs de la ralit quotidienne selon les ordres symbolique, rel et imaginaire, au plus prs du semblant (Lacan86). Cest en rfrence cette fonction diacritique que les notions dtablissement, de groupe et dinstitution avaient dj t dcolls les uns des autres, en mme temps que la notion de fonction se distinguait du bloc statut/rle ; ce qui sous-entend une critique du prsuppos de la hirarchie statutaire par la re-dlimitation dautres types de rfrences pour tenir compte de la valeur subjective des acteurs dune quipe soignante, la recherche dune hirarchie subjectale .

Il ressort de ces indications que les rencontres entre un sujet malade mental et les soignants qui laccueillent dans un service de psychiatrie ne peut passer que par un premier niveau, celui du sujet dont la fonction peut tre soignante puisquil en a le statut et donc le rle. Mais pour quune telle promesse soit tenue, il est incontournable que le soignant soit lui aussi respect par sa hirarchie comme un sujet, et ainsi, ait un accs facilit ses potentialits soignantes. Ce qui amne organiser le fonctionnement de lquipe soignante de telle sorte que les initiatives soient possibles puisquelles sont souhaitables. Ce renversement de la perspective du fonctionnement habituel des hirarchies professionnelles sarticule autour dune dialectique difficile : d-hirarchisation statutaire/re-hirarchisation fonctionnelle ou subjectale, dans laquelle labandon des fonctionnements hirarchiques classiques permet progressivement lmergence dune responsabilisation de chacun des soignants, la mesure du pari que les soignants inspirs par la psychanalyse font pour leurs patients, de pouvoir sappuyer avec eux sur leur partie saine pour combattre la partie malade. Mais si cette modification technique est ncessaire, elle entrane de vritables rsistances la fois dans lesprit des responsables administratifs hospitaliers qui voient dun mauvais il toute atteinte leur pouvoir direct sur les personnels dont ils sont les suprieurs hirarchiques , mais aussi dans celui des soignants eux-mmes qui participent de lefficacit du fonctionnement hirarchique classique en lacceptant le plus souvent sans contestation de fond. Il faut en gnral quelques expriences en commun entre les participants de cette nouvelle politique de service pour quune confiance rciproque puisse amener de nouveaux rapports entre les acteurs de la situation de soins. Inutile de dire que l encore, la question du temps est dune trs grande importance. Les multiples monographies de services peuvent tre consultes cet effet et indiquer dune faon plus prcise, dans chacune dentre elles, comment ces lments thoriques et pratiques sagencent pour transformer les fonctionnements dquipes dans un sens qui sert les objectifs de traitement des patients. En effet, et cest une grande leon de la psychothrapie institutionnelle, dans chaque situation particulire, ces lments doivent tre abords avec un respect de lhistoricit du lieu, des personnes, et de ce quils avaient dj eux-mmes mis en place auparavant. Sinon, les rsistances au changement sont telles quelles rendent impossibles toutes les propositions damlioration. Nous avons ainsi vu de vritables catastrophes se mettre en place par des promoteurs qui, dans un souci de rapidit et defficacit, navaient pas assez tenu compte du facteur temps. Le rsultat en a t une rigidification des positions de part et dautre, et la constitution de constellations paranoaques dont on sait quelles sont les pires ennemis de linstitutionnalisation.

Libert de circulation et constellation transfrentielle

Pour favoriser dans un tel collectif les processus de transfert, seuls de nature ractualiser la problmatique singulire de chaque patient, il convient de lui offrir les plus grandes possibilits de rencontres avec les soignants, les autres patients, des personnes extrieures, loccasion des activits thrapeutiques, culturelles ou sociales. Dune certaine manire, le patient va ainsi tre amen crer sa propre constellation, un peu comme un peintre, au plus prs du monde des sensations, choisit, plus ou moins consciemment, ses couleurs sur sa palette pour raliser sa composition. Le projet pourra dautant plus facilement se raliser que le patient a de possibilits ouvertes. Lhtrognit des espaces, des groupes, des activits thrapeutiques, des temps interstitiels, est dune grande importance dans la dmultiplication des possibilits de la palette. Mais si le patient ne peut pas circuler librement la rencontre de toutes les occasions de transferts , mmes partiels, fragiles, multiples, ses occurrences sont inutiles. Et il ne sagit pas l que de la seule circulation physique, bien plutt dune libert de circulation englobant aussi le psychique . Cest pourquoi il est indispensable de mettre en place un systme dans lequel les patients peuvent facilement fabriquer leur propre chemin. Nous savons que dans un service de psychiatrie, ces chose sont plus faciles dire qu faire, tant cette pathologie confine, surtout dans ses formes les plus graves, avec la difficult dassumer sa libert, tel point que Henri Ey parlait de

la psychiatrie comme de la pathologie de la libert 87. Beaucoup de services sont encore ferms avec comme ncessit corollaire lobligation pour les patients et les personnels stagiaires de demander la permission de sortir et de rentrer ; les possibilits de dvelopper des initiatives sont directement contres par le systme hirarchique et administratif hospitalier, et tout amne trs vite un patient qui a tent de mettre en pratique sa libert de circuler, se trouver considr comme gneur ou revendicatif suivant le style quil aura employ pour manifester son dsaccord avec cette infantilisation invitable. La seule solution sera, pour lui, de se conformer limage quun tel systme attend de lui, devenir lobjet obissant de la science mdicale(Daumzon/Goffmann). Il ny a pas loin de lhypothse de Bion sur la force de la mentalit de groupe sopposant au dsir de tout un chacun dexprimer comme il le peut son avis sur telle ou telle question concernant les orientations du groupe. Nul doute que cette description de ce qui se passe pour le patient peut sappliquer de la mme manire aux soignants qui souhaitent instaurer un tel systme contre la hirarchie de leur service. La libert de circulation ne va pas de soi ; elle est la rsultante dun grand nombre de paramtres dont certains ont dj t voqus ; il sagit en quelque sorte de cultiver une ambiance propice lmergence de ce qui est le plus meurtri et le plus fragile chez le patient pour faire connaissance avec lui, et lui-mme avec son propre pass, y compris inconscient. Cette dmarche sorigine donc dans tout ce qui pourrait tre dterminant pour modifier lambiance dans un sens psychothrapique. Nous voyons l que le systme hirarchique est en prise directe avec la qualit de cette ambiance, mais aussi avec la formation des soignants, leurs potentialits soignantes, la participation des acteurs du collectif la vie quotidienne et son organisation concrte.

Accueil, club thrapeutique et tablature institutionnelle Accueil

Bidault insistait dans sa thse sur la non-sparation entre direction mdicale et direction administrative comme facilitant la mise au point dune technique daccueil par laquelle lintention de sadresser lautre comme un sujet pourrait aboutir une vritable communication . Pour lui, laccueil ne peut tre un acte individuel rduit au colloque singulier mdecin-malade. Il est au contraire un fait de groupe et un acte institutionnel constitutif dun fond dans lequel la figure du mdecin doit se dtacher dune faon prgnante et plus loin, laccueil ne se borne pas au phnomne de lentre. Il se prolonge sans solution de continuit au niveau de tout le systme institutionnel, ce rebondissement du phnomne vcu de laccueil en diverses occasions, rpond une stratgie socio et psychothrapeutique pour chaque malade . Mais il ne suffit pas de dcrire ce que serait une fonction daccueil suffisamment bonne , encore faut-il quelle tienne ses promesses dhospitalit vis--vis de celui qui est prcisment en panne de cette fonction dans sa vie psychique ; cest dans cette perspective que la notion de club thrapeutique a t progressivement labore et mise au point par Tosquelles puis Oury.

Club thrapeutique
Dans son texte crit en 1959 pour le rapport introductif aux journes annuelles de la Fdration Nationale des Socits Croix-Marine Paris, Oury reprend trs en dtail lhistoire et la conceptualisation des clubs thrapeutiques et je ne peux quy renvoyer le lecteur. Pour lui, le dveloppement des vritables clubs est relativement rcent et semble rsulter de la convergence de plusieurs courants : remise en question des fondements de la psychopathologie par lavnement du freudisme ; doctrine de la thrapeutique active dHermann Simon Gtersloh aprs la premire guerre mondiale ; dveloppement des psychothrapies de groupe aux Etats-Unis partir de 1930 ;

les activits extra-hospitalires sinspirant de K. Lewin la Tavistock Clinic en Angleterre et aboutissant pendant la deuxime guerre mondiale des applications la thrapeutique hospitalire ; limpulsion donne par Bierer la constitution de clubs socio-thrapeutiques ; loccupationnal therapy ; le dveloppement des mthodes actives dans le domaine de la pdagogie propos par Makarenko, Montessori, lcole de Hambourg, le mouvement Freinet, etc ; les mouvements de jeunesse tels que le Scoutisme, les Auberges de jeunesse() Nous voudrions souligner cette brusque closion de conceptions analogues dans divers domaines : psychiatrie, pdagogie, protection de la jeunesse,Rsultant de manifestations du profond remaniement historique et de remise en cause de la plupart de nos principes par clatement des cadres culturels, les clubs thrapeutiques apparaissent dans cette perspective comme une tape dune remaniement structural de la socit globale. Par la remise en question du style de la vie intrieure des hpitaux, ils ouvrent ceux-ci au monde environnant. Paradoxalement, ils deviennent des foyers de culture, refondant la vie collective sur une tradition authentique ; le phnomne de la folie retrouvant sa dignit par sa fonction de remise en question permanente de nos rgles de vie . De nombreux clubs thrapeutiques, ou des structures approchantes, ont alors t raliss : Daumzon Fleury ls Aubrais, Sivadon et Follin Ville Evrard, Le Guillant Villejuif, Ey Bonneval, Balvet et Requet Lyon, Ueberschlag Lannemezan, Fanon Blida et surtout Tosquelles Saint-Alban et Oury la Borde. Le club thrapeutique est une structure associative rendue possible par la circulaire du 4 Fvrier 1958. Elle sappuie sur lintrt de lintervention dune association dans lorganisation du travail thrapeutique, vitant que largent gagn dans les ateliers thrapeutiques soit la proprit de lhpital et non de ceux qui ont travaill. Une telle association loi 1901 est en gnral compose de soignants, et, si possible, de personnalits extrieures au soin, et porte le nom de comit hospitalier. Ce comit passe convention avec ltablissement de rfrence et cr en son sein, un club thrapeutique compos suivant les cas et les expriences de chaque service, de soignants et de patients, voire de patients seuls. Les objectifs immdiats de ces clubs thrapeutiques sont de pouvoir organiser la vie quotidienne du service en assumant la responsabilit des achats et des dpenses de chaque atelier : la caftria, les ateliers cratifs et/ou de productionMais les objectifs sous-jacents sont de disposer dune tablature institutionnelle despaces et de temps diversifis possiblement utilisables par le patient, mme son insu, comme les touches dun clavier, ou mieux, comme les lments dun langage. Ces lieux dans lesquels de largent est gagn viennent autoriser des activits qui en dpensent tels les voyages, les sorties et activits culturelles, un journal, ou un fonds de solidarit. Une assemble gnrale de tous les membres du collectif a lieu chaque semaine, un bureau est lu parmi les patients ; puis ce bureau lit son prsident, son secrtaire et son trsorier(il arrive que le trsorier lu par ses pairs du bureau pour grer les comptes du club thrapeutique, soit lui-mme sous curatelle aux termes de la loi du 3 Janvier 1968). Des runions ont lieu pour poser les problmes dbattre, prendre les dcisions ; des votes sont organiss pour les dcisions concernant le budget du club et les orientations ; une runion rgulire a lieu pour les malades entrants , ventuellement suivie dun repas, pour les accueillir et leur expliquer le fonctionnement du club thrapeutique et du service, leur prsenter les diffrentes personnes qui y occupent une fonction ; les soignants sont l comme conseillers techniques . Depuis la mise en place de la politique de secteur, ce dispositif a t extrapol et des innovations ont eu lieu, telles que la cration de clubs de secteurs (Denis88, Le Roux89) ou des clubs extrahospitaliers (Colmin90, Buzar91), avec tout un travail trs intressant de soutnement du traitement des patients par ces activits de groupes, et des liens avec les autres associations de quartier ou de village. Dautres encore ont utilis la fonction club (Oury), cest--dire un oprateur qui na pas forcment la prsentation dun club thrapeutique mais qui peut en avoir la fonction, par exemple une classe cooprative(Laffite92), une association culturelle(Chemla93) ou un journal. On retrouve ces expriences dans diffrents types dtablissements comme les classes plus ou moins spcialises(Fernand Oury, Catherine Pochet94), les Instituts Mdico-Educatifs(Claude Guillon, Jean-Franois Aouill), les services de Pdopsychiatrie(Yves Racine95, Pierre Delion). De telles organisations du milieu humain dans lequel se droule la vie quotidienne, mme temps partiel,

plutt que de laisser se prenniser les attitudes de dpendance vis--vis des soignants et du systme hospitalier, nfastes au traitement, ont permis et permettent de vivifier lambiance dans laquelle se passent les soins, de responsabiliser les patients sur des activits qui luttent de faon concrte contre les mcanismes dalination, et surtout dintroduire de la diffrence entre les lieux et les moments de la journe. On comprendra limportance de cette stratgie dans laspect diachronique du traitement en ce quelle assure une fonction phorique pour le patient, soit tout ce qui contribue lui permettre dtre port, tenu, soutenu, accompagn, tant quil ne peut le faire lui-mme, comme pour lenfant qui ne parle ni ne marche a lui aussi besoin dtre port dans les bras et dans la parole de ses parents jusqu ce quil puisse le faire lui-mme. Il y a donc une vritable dialectique entre laccueil, le club thrapeutique et la fonction phorique. Mais cette stratgie est galement importante sur le plan synchronique puisquelle met en vidence le chemin que le patient va tre amen prendre, et pour tout dire, choisir, mme par le ngatif. Ne pas aller au rendez-vous prvu peut avoir plus dimportance que dy avoir t sans y tre vraiment. Il y a incidemment toute une rflexion sur le travail du ngatif mener dans ces nouvelles perspectives des institutions articules entre elles, voire mme structures comme un langage Mais linstitutionnalisation de ces diffrents plans ne peut se produire que si des espaces sont dgags et des temps prvus pour la raliser : les runions.

Concept de runion et fonction Balint

Il ne paratra pas surprenant que le principal oprateur de cette vaste politique de soins intensifs soit la runion. Si pour Oury il sagit dun concept 96 qui organise le collectif, Rothberg 97 insiste sur les trois niveaux fonctionnels des runions dans les quipes soignantes : un premier qui permet lchange dinformations, un deuxime qui permet de partager les dcisions, quand cest possible, et un troisime qui permet ce quelle appelle les changes affectifs. Ces trois niveaux vont tre plus ou moins prsents en fonction des objectifs des runions et il convient de en pas oublier quelles sont traverses, travailles dans la sous-jacence (Oury98) par ce que Bion99 a propos dappeler les basic asumptions ou hypothses de base . En effet, sans cette connaissance des lois de linconscient applique une meilleure approche des groupes(Rouchy100), de grandes difficults peuvent apparatre et notamment tout ce qui va dans le sens de favoriser les passage--lacte la place de paroles ou mme dacting out. Il y a lieu l, de se reporter au magistral travail de Lacan 101 sur langoisse et son schma y affrent, qui articule Inhibition, Symptme, Angoisse102, avec les catgories dempchement/embarras et dmotion/moi pour clairer le passage--lacte et lacting out, et les comprend en rfrence au transfert. Mais du fait du dveloppement des pratiques sectorielles, les runions ont quitt le champ des services hospitaliers pour devenir des instruments de travail obligs des rencontres entre les partenaires du patient dans la cit. Et ce nest pas un des moindre intrts de cette politique de secteur que davoir permis de parler des patients, et avec les patients quand cest possible, en lieu et place dactes tutellisants les concernant, tel que cela fonctionnait prcdemment. Aussi, de multiples runions ont elles lieu dsormais, qui tirent notre pratique vers une fonction que je qualifie volontiers de fonction Balint , en rfrence cet auteur103 qui a su trs tt mettre en place des groupes avec les mdecins gnralistes notamment, pour leur permettre denvisager une autre lecture de leur relation avec certains patients, et donner une place aux changes affectifs qui, sinon, inflchissent notre hypothse de travail dans le sens de lune des hypothses de base inconsciente que ce patient vient rvler chez le soignant. La fonction Balint est donc le rsultat dun travail fait sur la relation entre un soignant, un pdagogue, un travailleur social, et son client (Baillon), sans que celui qui propose la fonction Balint ait rencontrer le client en question. Il sagit en quelque sorte de laisser merger chez le professionnel lentiret de ses comptences dans la dure de la relation, plutt que de lengager demander son avis un expert et ainsi se soustraire du problme relationnel contenu dans la difficult mise en vidence par la rencontre, qui, elle, appartient aux caractres spcifiques du fonctionnement de ces deux personnes.

Inutile de dire que les liens sur lesquels ont lieu les dclinaisons de cette fonction Balint sont transversaux (Guattari104) et demandent linstauration de relations de confiance. Quand ils fonctionnent, ce sont de vritables oprateurs de prvention ; en effet, les adresses au psychiatre sont pertinentes et la signification de cette adresse en consultation perd son caractre habituel de rejet.

Associations culturelles, soutien psychique et formation des soignants

Les soignants engags dans ce processus long et complexe dinstitutionnalisation pouvant conduire la psychothrapie institutionnelle dune faon toujours asymptotique, ont expriment la ncessit de se retrouver pour changer, laborer et perlaborer leurs expriences. Aussi, en complment de dmarches psychanalytiques personnelles, un mouvement est-il n partir de Saint-Alban, sous la forme dune association culturelle du personnel soignant, permettant aux acteurs de ces profonds changements de rfrences culturelles de se retrouver pour rflchir ensemble aux modalits et aux limites de ce renversement de perspective thorique. Au dpart, ces associations ont t des lieux dans lesquels ltude de textes fondamentaux ont permis une culture du milieu soignant, une poque laquelle la psychanalyse, notamment, navait pas encore pntr les milieux psychiatriques ; cest ainsi qu Saint-Alban, Tosquelles a mis ltude dans lassociation culturelle, pendant la deuxime guerre mondiale, la fois le texte de Hermann Simon qui ntait pas encore traduit en franais, et la thse de Lacan(1932). Puis, persuad de limportance de la place du psychiste (Tosquelles)dans la cit, a-t-il entrepris, sous lgide de son association culturelle, danimer un cin-club Saint-Chly dApcher. Oury, rejoint par Guattari ont su donner lassociation culturelle de la Borde une dimension trs riche sur le plan des changes avec lextrieur de la clinique, facilitant ainsi les liens avec le monde extrieur. A Angers, lassociation culturelle du secteur 2(Henry), a organis de nombreuses rencontres et confrences sur la psychiatrie et sorti un journal Institutions : revue de psychothrapie institutionnelle locale anctre de la revue actuelle de la FIAC. Progressivement, des associations culturelles se sont cres dans les lieux de psychothrapie institutionnelle, pour en arriver aujourdhui une fdration nationale inter-association culturelles(FIAC) qui organise des runions mensuelles de travail (Delion, Roulot), Salle Magnan Sainte-Anne, Paris, au cours desquelles sont tudies des monographies de services et discutes les difficults que lquipe soignante rencontre dans la mise en uvre de cette modalit du soin. La Fdration organise galement des journes annuelles sur des thmes travailler ensemble ( depuis celle du Mans en1986, en passant par Tours, Dax, Angers, Cour Cheverny, Landerneau, Villejuif, Perray Vaucluse, Bressuire, Bondy en 2000, et Caen en 2001). Elle publie une revue bi-annuelle Institutions (dont le rdacteur en chef est Franck Drogoul) , depuis douze ans, sur les thmes des journes annuelles et galement sur des thmes intressants pour la rflexion et la pratique psychiatrique : le transfert, largent, le politique, Weizscker, les potentialits soignantes En complment avec la FIAC, quelques associations culturelles organisent des congrs importants pour la formation continue et le soutien psychique des soignants : lAREPP(Dax/M.Minard, A. Castra, C. Mouneyre), la notion de travail, la notion dhistoire, la notion de curiosit, la notion de prcarit, la notion de mdecine en psychiatrie105 ; lAMPI(Marseille/A.Viader, H.Moreau, A.Olive et J.Tosquellas), Culture, cration et psychose, 1992, Loi, identification et institutions, 1989, Psychiatrie et barbarie, 1998 ; la Crie(Reims/P.Chemla, D. Rochereau), Le sacr106, Asiles107, ; lAssociation culturelle de Saint-Alban(P. Marciano, J.Y Nayrat, M. Beteille) La clinique du concret, La part de lil, ; lACSM(Angers/M. Alapetite, D. Petit, P. Delion), Psychose et vie quotidienne108,1996, Lautisme et la psychose travers les ges 109, 1998, Comprendre la psychose, 1999, Corps, psychose et institutions, 2000 ; Orlans/Blois, (M. Lecarpentier,). Jean Oury fait son sminaire chaque samedi la Borde 110 depuis 1971 et chaque troisime mercredi Sainte-Anne Paris depuis 1981. Il y a abord de trs nombreux thmes dont je cite quelques exemples : Espace, transfert et psychose 1981-1982, Le collectif 1984-1985, Lalination 1991-

1992, Hirarchie et sous-jacence, Le singulier 1998-1999, Le narcissisme 1999-2000, Le travail 2000-2001. Des soignants de toute la France se retrouvent ainsi chaque mois pour participer au groupe de travail de laprs-midi et assister la confrence-dbat dOury. Chemla propose chaque mois, Reims, un sminaire autour du thme des journes de la Crie. Delion111, Angers, fait un sminaire centr sur Pdopsychiatrie et Psychothrapie Institutionnelle. Les thmes abords sont en rapport avec lautisme et la psychose infantiles et se nourrissent des avances de la smiotique112 peircienne(Michel Balat), des interactions parents-enfant et de la psychiatrie du bb. Un stage de formation destin aux soignants est organis chaque anne la Borde autour de thmes importants de la psychiatrie. Tous ces rendez-vous sont autant doccasions dapprofondir la psychopathologie et toutes les sciences connexes qui sont importantes sa comprhension, mais aussi de soutenir le travail psychique dlaboration/perlaboration des quipes soignantes intresses par cette approche de la psychiatrie. Ce dispositif vient utilement complter les runions propres chaque quipe soignante, et faciliter les engagements des soignants dans des dmarches authentiquement thrapeutiques.

Psychothrapie institutionnelle et psychiatrie infanto-juvnile

Plutt que de tenter de trouver des diffrences thoriques entre la psychiatrie des adultes et celle des enfants, ce qui me parat en contradiction avec lide que nous accueillions un sujet, quil soit adulte ou enfant, pour lequel nous allons crer un dispositif de nature le soigner le mieux possible, je prfre proposer les articulations logiques qui prsident au fonctionnement dun service de psychiatrie infanto-juvnile en activit . La pdopsychiatrie, par son existence mme, a su fconder une dynamique de recherche-action qui a des effets bien au-del des seuls enfants. La pratique des adultes nous apprend en effet que le travail psychothrapique se passe en dialoguant avec lenfant qui est dans ladulte en souffrance. On comprendra que les diffrences notables entre les services de psychiatrie pour enfants et pour adultes tiennent principalement au dispositif concret propos aux uns et aux autres, plutt qu une dmarche radicalement oppose. La philosophie de la psychothrapie institutionnelle insiste dailleurs beaucoup sur les convergences entre les deux. Quelques expriences se sont droules en France avec les enfants : le Clos du nid, tablissement fond par labb Oziol, et dirig par Tosquelles sur le plan mdical, est une exprience intressante plus dun gard. Tosquelles la rapport dans son ouvrage Pdagogie et psychothrapie institutionnelle113 dune faon dtaille. Il aura galement loccasion de participer la cration de lintersecteur de psychiatrie infanto-juvnile de lOise, gr par une association La nouvelle forge . Maud Mannoni114 fonde, elle, lcole exprimentale de Bonneuil , qui savrera une aventure absolument passionnante quelle a racont dans de nombreux ouvrages.

Fonction phorique et accueil du transfert

Avec lenfant, lquipe soignante va organiser ses espaces daccueil de telle sorte quil soit, ds la premire rencontre, dans la capacit de travailler dans une clinique transfrentielle . Cet enfant avec ses signes, ses symptmes, ses indices de souffrance psychique peuvent tre apparents ces objets bta bizarres (Bion), qui cherchent un conteneur pour y rencontrer une fonction contenante, la fonction alpha maternelle , appareil penser les "non-penses". Les soignants se trouvent dans la position d'occuper cette place d'appareil collectif penser les non-penses des enfants autistes et psychotiques, et leur fonction consiste accueillir lenfant dans sa singularit de sujet, c'est l'accueil du transfert, et laccueillir aussi avec ses signes objectifs (de maladie), c'est l'accueil diagnostique. Un risque existe de rpondre en fonction omga (Gianna

Williams115), ce qui reproduirait pour lenfant, le type de relation quil a instaur prcdemment dans sa famille. La fonction phorique est un concept tir du Roi des Aulnes de M. Tournier qui concerne tout ce qui de l'homme, le met ou le laisse dans un tat de dpendance tel qu'il a un besoin incontournable de l'autre pour tre port par lui, soit physiquement, c'est le cas du bb qui ne peut encore marcher tout seul, soit psychiquement, et c'est le cas de beaucoup de personnes psychotiques qui ont longtemps, voire toujours, besoin de portage pour pouvoir suivre leur destin pulsionnel. C'est donc une des missions des institutions de proposer de tels praticables (Oury) comme cadre phorique sur lesquels vont venir se jouer les autres fonctions smaphoriques et mtaphoriques. Cette premire fonction consiste proposer un espace, physique et surtout psychique, dans lequel ce qui est non-lieu va pouvoir devenir vnement. L seulement pourra s'oprer le dbut d'une temporalisation transfrentielle : "il n'y a de temps que de temps de transfert" (Lacan).

Fonction smaphorique et feuille d'assertion

Les signes tant exprimables quelque part, dans quelque lieu, vont pouvoir se polariser vers un appareil psychique dispos les recevoir et les organiser. Cet appareil psychique de plusieurs soignants constitue en quelque sorte la feuille d'assertion, celle dont M. Balat116 nous dit qu'elle est le lieu smaphorique de ce qui est interprter. Cette fonction smaphorique est fondamentale puisqu'elle engramme les signes-indices de l'angoisse et de la dfense contre l'angoisse. C'est dans le mouvement transfert-contre-transfert qu'elle va apparatre. La feuille d'assertion est comme un objet mallable, au sens de M. Milner. Pour cet auteur, "la substance mallable est une substance d'interposition travers laquelle les impressions sont transmises aux sens. Cette substance laquelle on peut faire prendre la forme de nos fantasmes, peut inclure la substance du son et du souffle qui devient nos paroles". Il sera donc extrmement intressant de considrer notre quipe soignante comme une substance mallable qui se dforme pour tre au plus prs de ce qui vient du sujet psychotique et en mme temps qui peut ne pas se dtruire de le recevoir tout en conservant une trace de son "passage" sur sa feuille smaphorique. C'est donc elle qui va recevoir les inscriptions des signifiants primordiaux, les garder, ce qui va servir de base aux premires reprsentations. Tout se passe comme si les reprsentations de choses, et les reprsentations de mots jusqu'alors considres comme des reprsentations de choses (voir ce sujet le chapitre de Rabelais consacr aux souvenirs de la bataille des Nphlibates contre les Arismapiens dont les bruits avaient gels l'entre de l'hiver et dgelaient l'occasion du printemps...) ne pouvaient prendre dans l'appareil psychique sous forme mtaphorique et donc symbolique ; comme si le rapport la chose de l'objet n'tant pas suffisamment symbolisable, sparable, dtachable, ses reprsentations restaient en quelque sorte condamnes y adhrer, y coller, montrant dans la mtapsychologie une des faces de l'identification adhsive pathologique(Bick/Meltzer). A ce moment-l, l'objet dont je dpends est plus important que le sujet qui y est alin. Cet objet est vital : je m'y accroche comme une asprit de la falaise. Si je lche, je tombe dans le vide-angoisse d'anantissement, angoisse de chute. Donc j'oublie l'objet et je n'existe que dans la tension avec l'objet. C'est la fois le vecteur paroxysmal (szondo-schottien)avec sa dimension pileptique adhsive active tonique et le vecteur sexuel avec la prvalence du facteur sadique et la ncessit vitale de l'emprise sur l'objet (partiel et / ou primaire). Ce que j'mets cet instant de la dtresse primordiale - Hilflosigkeit - ce sont les indices de l'angoisse par les diffrents canaux qui me sont accessibles : le regard, la voix, la recherche du sein, l'mission catastrophique du scybale, quatre formes bien connues de l'objet "a", mais aussi toutes les variantes autour des troubles du tonus (hyper, hypo, agrippements, trismus....) et les autodfenses contre cette angoisse archaque qui m'envahit. Cette double rfrence indiciaire (dtresse et autodfense) complique la valeur des dpts de signifiants primordiaux sur la feuille d'assertion smaphorique et elle incitera le collectif a produire de la discrimination entre ces deux

aspects indiciaires pour l'utiliser dans la prise en charge ; certains exemples montrent que des dfenses contre l'angoisse "coupent" la communication tandis que d'autres la provoquent.

Fonction mtaphorique, forclusion et signifiants primordiaux.

Il s'agit donc bien l d'un travail d'interprtation. Mais ce travail d'interprtation s'il ne peut se faire que dans le cadre du contre-transfert institutionnel, c'est--dire en situation d'laboration et de perlaboration de la constellation transfrentielle, va se trouver confront la validit de ses hypothses non pas sur un plan structural synchronique, puisque c'est en quelque sorte ce qui en fait tout l'intrt, mais sur le plan de leurs articulations avec la diachronie de l'histoire familiale. C'est pourquoi, il semble tout fait essentiel de lier ces hypothses structurales avec la dynamique historique familiale, car ce qui se prsente comme structure de forclusion peut ds lors s'articuler avec des problmatiques d'vitement de la castration dans le lignage et ainsi prendre sens dans la relation transfrentielle. C'est la fonction mtaphorique. C'est ainsi que nous avons t amens proposer des hypothses sur les structures de forclusion portant non pas, comme c'est bien connu, sur la seule mtaphore du Nom-du-Pre, mais plus archaquement dans l'organisation de la vie psychique de l'enfant sur les signifiants primordiaux de la fonction paternelle, comme puissance d'htrognit fondatrice, ce qui pour les enfants correspond un dosage subtil du pareil et du pas-pareil. C'est ainsi que dans le dveloppement de l'enfant, celui-ci passe par un certain nombre d'tapes structurantes dans lesquelles la fonction paternelle a un rle dterminant essentiellement par voie indirecte : je prendrai l'exemple du Fortda117, dans lequel le bb va tre amen investir la fois le jeu de la bobine, sa matrise jubilatoire et finalement son articulation symbolique pour assumer la frustration, manque imaginaire d'un objet rel, puis la privation, manque rel d'un objet symbolique, reprsentant la mre absente. Mais en mme temps, dans cet exemple, la castration est dj en marche dans la mesure o Wilhelm-Ernest Freud sait que l'absence de sa mre est intrinsquement lie sa prsence au pre. Le dsir de sa mre est tourn vers le pre. La prohibition de l'inceste a dj (re)pris une place concrte dans l'appareil psychique maternel. C'est d'ailleurs un point que F.Dolto 118 a particulirement tudi dans son histoire du processus de la castration symboligne qui commence son oeuvre ds la naissance avec la castration ombilicale, puis les castrations orales et anales, avant d'en arriver aux castrations primaires et secondaires directement en rapport avec la problmatique phallique et la prohibition de l'inceste. Toujours est-il que le refoulement de l'enfant va porter sur l'objet de l'interdit. Dans le cas o cette mise en forme de l'absence n'a pas lieu, donc n'a pas de lieu psychique chez l'enfant, le lieu psychique dans lequel il doit s'articuler va s'organiser sans systme de reprsentation des "raisons dsirantes" de l'absence. Il n'y aura donc pas de structure psychique apte refouler cet insupportable. Symboliquement non recevable, la ralit de l'insupportable de la prohibition de l'inceste ne pourra faire retour que dans le Rel. C'est ainsi que nous pouvons expliquer le souvenir infantile de Serguei Petrov 119 qui, jouant avec un couteau auprs de sa bonne dans le jardin, hallucine la castration dans le Rel, indiquant ainsi qu'elle est forclose dans le symbolique. Peut-on tendre cette structure de forclusion l'amputation du pourtour de la bouche indique par Tustin120 comme le fantasme fondamental de l'enfant autiste ? Le trou noir dans le Rel pour le "pourtour de la bouche" dans le symbolique, et ce dernier comme impossibilit pour lenfant daccepter de perdre avec sa bouche le contact du sein ? Il me semble que les structures de forclusion qui portent sur les signifiants primordiaux sont le fait de l'absence de l'absence, c'est--dire l'impossibilit fabriquer les liens entre les choses et leurs reprsentations. Ces liens sont le fondement du Symbolique ; ils sont les contreparties masochistes du lien sadique d'emprise sur les choses. Le monde du symbolique est un triste monde marqu du sceau de la perte assume en connaissance de chose...Nous ne pouvons malheureusement pas dans ce cadre restreint, dvelopper le rle de la pulsion de mort dans cette bute laccs au symbolique, ni celui que vient jouer une institution digne de ce nom dans la bifurcation quelle peut

oprer dans le trajet entropique de thanatos. Et tout notre travail consiste bien remettre en circulation les liens entre les signifiants primordiaux pour en faire des systmes articuls de reprsentations intriorises. L'exemple de Morgan, un enfant autiste, au travers de trois activits thrapeutiques : cheval, conte, et un groupe d'observation, nous montre comment le signifiant primordial (qui marque pour lui le lien solide entre ses deux hmicorps et qui se traduit par le fait qu'il peut au cheval, aprs six mois d'effort, monter sur le cheval et s'y sentir apais, sans angoisse bien qu'il ait les deux jambes cartes, ce qui auparavant tait impossible pour lui) se dplace de cette activit cheval l'atelier conte (o il peut mimer le galop du cheval pour marquer sa jubilation), puis dans le groupe d'observation (dans lequel il met des chaises les unes sur les autres et grimpe dessus comme sur un cheval), et ainsi, ce signifiant primordial devient du pareil dans des contextes de pas-pareil, c'est--dire un invariant structural dans des contextes diffrents. Ce faisant, il d-contextualise ce signifiant primordial et ainsi, il se met en chemin vers le symbolique.

PROBLEMES CRUCIAUX ACTUELS Psychanalyse et institution

Pendant longtemps la psychanalyse a permis de subvertir les traditions asilaires en mettant sur le devant de la scne psychiatrique, le sujet lui-mme et les modalits de son tre-au-monde, telles que Freud les avaient dcouvertes et nous les avait transmises. Nous avons vu combien les concepts de transfert, dinconscient, de rptition , dalination et bien dautres ont fcond les nouvelles pratiques et permis de faire avancer, pour lhomme, la qualit des soins psychiatriques, au point que la psychothrapie institutionnelle, en insistant sur le primat du psychopathologique, donnait une modlisation possible la dmarche thrapeutique propose aux patients les plus graves, notamment les psychotiques. Mais nous avons galement vu comment lhistoire contemporaine a pes sur les diffrents acteurs de la psychiatrie, sur leurs groupes dappartenance, leurs rfrences idologiques et thoriques. Le courant psychanalytique na pas chapp ces mouvements volutifs et de nombreux conflits sont explicables par des positions marques des uns ou des autres sur tel ou tel point de thorie et/ou de pratique. Si parmi les membres du mouvement de Psychothrapie Institutionnelle les appartenances aux coles psychanalytiques sont trs diverses, ce qui en fait une richesse me semble-t-il, une question a travers depuis le dbut les rflexions sur les institutions, celle de la position du psychanalyste dans ou ct de lquipe soignante. En effet pour certains, lefficacit de la psychanalyse ne peut tre avre que si le psychanalyste reste totalement en dehors de tout contact de vie quotidienne avec le patient. Sinon, il quitte le monde dans lequel le patient le situe et sur lequel il projette les fantasmes partir desquels il pourra travailler au cours de sa psychothrapie ou de son analyse, et ce faisant, il empche toute possibilit dinstaurer un transfert recevable sur le plan technique. Pour dautres, le psychanalyste peut ctoyer le patient dans la vie quotidienne et ainsi, au contraire, faciliter les amorces du transfert. Je crois quaujourdhui, nous avons suffisamment avanc sur les plans thoriques et pratiques pour savoir que la cure-type a ses indications prcises et spcifiques, et que dans ce cas, l institution est rduite au minimum, un psychanalyste, un analysant et linstitution quils dveloppent deux partir du contrat quils ont pass ensemble, et qui contient en lui les histoires de chacun deux. En ce qui concerne les pathologies les plus graves, notamment celles qui, comme nous lavons dj vu, utilisent la dpendance, la cure-type nest pas pertinente et les grands psychanalystes des psychoses(G.Pankow, S. Resnik, F. Fromm-Reichmann, F. Tustin, G. Haag, G. Benedetti), mme sils utilisent le setting de la cure-type, ne travaillent pas sans un lien avec la famille, une quipe soignante, pdagogique ou autre, bien placs quils sont pour savoir que la question de la demande chez les psychotiques nest pas traitable comme chez le nvrossous peine dimposture. La

question, dj pose par Freud en 1918, est donc bien celle de pouvoir articuler les lments dun traitement en rfrence la comprhension psychanalytique des maladies mentales. Il va de soi aujourdhui, que toutes ces prcautions risquent dtre balayes par lampleur des nouvelles thrapies cognitivo-comportementalistes qui ne se soucient pas de tels dtails , et vont lefficacit , du moins en apparence.

Sgrgation
Aujourdhui comme hier, la pense simplificatrice impose sa logique binaire aux dispositifs administratifs, prfrant les argumentations du bon sens apparent la complexit, voire lhypercomplexit, qui rgit le fonctionnement psychique de lhomme. Aussi, est-il plus facile dorganiser la psychiatrie en la calquant sur la mdecine symptomatique et en en dduisant une pratique qui consiste trier par grandes pathologies les patients qui en sont porteurs ou atteints et de les soigner dans des groupes homognes . Dans le pass, on a vu les drives que cette vision des choses a produite en examinant le fonctionnement des hpitaux psychiatriques (Daumzon, Castel, Goffmann, Gentis). Les patients taient accueillis dans un pavillon dit dadmission dans lequel un diagnostic tait pos, ce qui permettait dorienter ce patient vers le pavillon adquat son projet thrapeutique : chronique, alcoolique, travailleur, dangereux, arrir,Nous avons vu comment cette logique kraepelinienne a dvoy la psychiatrie de ses missions et transform lhpital en un univers concentrationnaire peu compatible avec ce que lon appelle pudiquement son humanisation . Aujourdhui, aprs environ trente ans de travail acharn pour changer cet tat de fait, notamment grce aux possibilits offertes par la psychiatrie de secteur, une nouvelle tentative, cette fois conomique, se fait jour, qui risque de conduire une organisation, non plus hospitalire mais de sant publique, calque sur le mme modle : tout problme de sant mentale doit tre trait en urgence ; le patient est donc adress dans les services ad hoc dans les hpitaux. L, un diagnostic permet dadresser le patient dans la filire qui lui correspond. Mais cette nouvelle faon de soigner, si elle est relativement satisfaisante pour tous les problmes aigus et urgents, ne rpond en aucune manire aux problmes spcifiques de la maladie mentale, savoir la chronicit de la maladie. Progressivement nous voyons tout ce qui concerne la prise en charge de la chronicit tre transfre du champ sanitaire vers le mdico-social. Ce qui avait pu changer en quelques dcennies grce au travail intensif des soignants appuys sur la fonction mdicale, risque dtre dfait trs vite, malgr les bonnes volonts de tous les acteurs de ce champ mdico-social, par la pauvret, voire labsence en son sein, dune pense mdicale. Ainsi, une nouvelle forme de sgrgation que la psychothrapie institutionnelle avait combattu avec beaucoup de force, se reconstruit-elle dune faon voile. Quen sera-t-il demain de tous ces asiles priphriques reconstitus malgr tout ? Qui y prendra en charge les patients qui y seront dposs ?

Nouvelles donnes administratives et conomiques

Les nouvelles analyses121 proposes dans le champ de la sant publique montrent dune faon claire que les contraintes conomiques tiennent dsormais lieu de politique, et souvent de principal argument utilis par les tutelles pour rgler un problme mdical. La perte du pouvoir administratif en 1970 par les mdecins-directeurs des hpitaux psychiatriques, les empche maintenant de peser sur les orientations gnrales dun tablissement de soins, mme si la contre-partie en et t dassumer les difficults contradictoires dans lapplication d conomies budgtaires ventuellement ncessaires. Dsormais, le directeur administratif dispose des pouvoirs hirarchiques sur son tablissement et, pour peu quil ne fasse pas lunanimit des mdecins contre lui, il peut ainsi imposer des psychiatres la politique suivre dans leurs services. De nombreux exemples peuvent tre rapports, mais ce qui importe ici est de bien montrer comment le pouvoir mdical, jug

dterminant par les fondateurs(Daumzon, Tosquelles, Bonnaf), une fois entrav par le pouvoir administratif, qui lui, est trop souvent soumis aux obligations du politique et de lconomique, amne de trs profonds changements dans les quipes soignantes. En effet, lobjectif nest plus de mettre en place des dispositifs pour rpondre aux besoins sanitaires dun secteur godmographique donn, mais plutt de ne raliser que les dpenses qui rentrent dans le cadre de lenveloppe budgtaire alloue ltablissement. De plus, la dcentralisation du ministre de la sant vers les directions des agences rgionales de lhospitalisation, impose de nouvelles donnes hirarchiques qui ne favorisent pas les initiatives ni la souplesse ractive ncessaire cette pratique de la psychiatrie. Enfin, lorsquil est question de restreindre les budgets de la sant, tout le monde saccorde dire que la psychiatrie est un des budgets qui est le plus facile diminuer sans que les patients ne se rebellent avec quelque chance dtre couts. Tout cela pour dire que ces dernires annes, les circuits dcisionnels, aux niveaux local, rgional et national, ont beaucoup chang, et que la ncessit de pouvoir agir rapidement auprs des centres de dcisions pour protger lexercice dune psychiatrie qui ne se satisfait jamais de relations de type technocratique, se retrouve maintes fois en pril et menace dimpuissance. Aussi, certains acteurs122 du mouvement de psychothrapie institutionnelle parlent dsormais de la ncessit dune nouvelle rsistance aux tendances de cette psychiatrie dshumanisante, objectalisante et sgrgante.

Prcarit
Un autre aspect de cette volution de la psychiatrie, funeste aux patients passibles de chronicit, est quelle laisse un peu plus sur le ct aussi les personnes atteintes de prcarit (Rapport ministriel de Minard et Piel). Nous sommes obligs dadmettre que les patients trs malades, se retrouvent trop souvent dans des situations de prcarit, dues bien sr leur pathologie, mais aussi des facteurs dalination sociale trs importants. Les deux dimensions entrent en cercle vicieux et leur prise en charge devient un problme en soi. Nous voyons bien actuellement dans les quipes soignantes comment les nouvelles pathologies , les nouvelles demandes (psychiatrie des urgences, des catastrophes, SIDA,) entrent en concurrence avec les pathologies de la chronicit et surtout celles qui sont connotes de prcarit. Il est trs difficile de prendre en charge un enfant autiste ou un adulte schizophrne dans une famille problmes multiples ; et cela entre en conjonction avec une des particularits de ces familles touches par la prcarit, la difficult non seulement soutenir une demande mais mme dj de la reconnatre et de la formuler. Nul doute que les quipes sensibilises la psychothrapie institutionnelle ont une coute plus particulire pour ces pathologies difficiles, mais que seule une volont farouche permet de continuer de considrer de telles situations comme prioritaires. Il est l plus facile quailleurs de ne rpondre que sur le seul plan socialou dattendre la demande..!

Public, priv et associatif

Pendant trs longtemps, le service public de psychiatrie a concentr lessentiel des services de psychothrapie institutionnelle, lexception de quelques cliniques prives dont nous avons dj cit les principales expriences et de quelques structures associatives, le plus souvent adhrentes de la fdration nationale des Croix Marine. Actuellement nous voyons se dvelopper des liens de bonne qualit entre les trois types de structures de soins et de prise en charge. Mais un nouveau risque se fait jour, car rcemment, la suite de quelques affaires trs regrettables dans certaines associations, quelques dcideurs ont tendance considrer que les associations ne sont plus des structures juridiques recevables dans le champ sanitaire, puisque les tablissements hospitaliers sont dsormais habilits pour raliser les mmes objectifs, ce qui tend jeter le discrdit sur lassociatif. Nous voyons ainsi des DARH dcider de la fermeture dtablissements grs par des associations, et leurs moyens budgtaires transfrs aux hpitaux. Et pourtant, la souplesse de leur

fonctionnement tait largument qui avait antrieurement rendu ncessaire leur cration par ce biais. Il ne faudrait pas que les raisons qui avaient amen utiliser lassociatif soient si facilement oublies, car la sous-jacence dune organisation associative reste son tropisme pour les systmes institutionnels ouverts, ce quune administration, par son caractre totalisant invitable, rend souvent difficile. Sans oublier les risques encourus en cas de disparition des supports associatifs indispensables au fonctionnement des clubs thrapeutiques.

PERSPECTIVES Augmentations des missions confies la psychiatrie au dtriment du traitement de la psychose

Comme nous lavons vu, la psychiatrie a chang ses manires dapparatre-au-monde : elle est lcran, dans les journaux de vulgarisation, elle est appele ds quun attentat a lieu dans le mtro, quun car de personnes du troisime ge se renverse, ou quun pdophile sort de prison. Cette volution, mme sil faut bien en discuter et en peser toutes les consquences, est invitable ; nous de la rendre intressante, car elle va dans le sens de la dsalination quand linformation est bien faite. Nous avons beaucoup travaill pour en arriver ce que la psychiatrie soit faite/dfaite par tous (Gentis). Ce que nous navions pas vraiment prvu, cest laugmentation du nombre de ces missions et donc des charges qui vont avec, sans compensations concomitantes, et mme avec une diminution globale des moyens. Les quipes soignantes travaillent dsormais en flux tendus psychiques (Delion), linstar des usines de montage qui, pour viter les problmes de stockage, sont continuellement au bord de la rupturePas un instant de rpit pour penser dans laprs-coup ! La tentation, dans une telle quation, est de se consacrer une sur-spcialisation dans le vaste champ de la psychiatrie et de devenir le spcialiste de telle ou telle pathologie ou pire encore, de tel ou tel symptme. Ce faisant, ce qui faisait le caractre spcifique de la psychiatrie de secteur franaise, la possibilit pour tout citoyen, quelque soit son secteur de rfrence, de disposer dun soin de bonne qualit, se trouve invalide par la tendance la spcialisation. Pourquoi soigner pendant plusieurs dizaines dannes un schizophrne ou un autiste, si lon peut devenir le spcialiste des seules catastrophes de son dpartement ou de sa ville? Nous retrouvons l tout ce qui fait la particularit de la psychothrapie institutionnelle, savoir laccueil dun autre en souffrance psychopathologique pour tenter de le soigner quelque soient ses symptmes, sa culture, ses croyances et son appartenance, et surtout, sans dabord penser qui adresser ce patient dont on nest justement pas le spcialiste. Dans cette perspective, une quipe soignante sorganise pour soigner tous ceux qui en ont besoin ; tandis que dans lautre configuration, le spcialiste ne soigne que ceux pour lesquels il est spcialis et ne va pas se sentir forcment concern par les autres sur le plan de ses missions professionnelles. De plus, il appert que les moyens qui lui sont octroys le sont par redploiement de ceux des autres. Il ne sagit pas de refuser la spcialisation, mais bien de larticuler avec une pratique gnraliste de la psychiatrie. Sinon, le risque est grand daboutir une sectorisation symptomatique (Delion), prtexte des marquisats (Bonnaf) de la psychiatrie.

Baisse de la dmographie mdicale et perte des savoirs spcifiques

Les dpenses de sant ayant trop augment par rapport au PIB, il a fallu les rguler dune faon drastique en diminuant le nombre des mdecins forms. Depuis plusieurs annes dj, certaines voix slvent pour attirer lattention des pouvoirs publics sur cette difficult annonce. En psychiatrie en effet, le nombre des postes de praticiens hospitaliers actuellement vacants, est extrmement proccupant et ne permet dj plus aujourdhui de faire fonctionner un nombre consquent de services sectoriss. Nous avons vu que la prsence mdicale conditionnait dune manire dterminante lorganisation dun service en rfrence la Psychothrapie Institutionnelle. La situation est donc ce sujet trs complexe, dans la mesure o la dure de formation de ce spcialiste est trs longue sur le plan statutaire, sans compter les aspects centraux de cette formation que sont la psychanalyse personnelle, les contrles de psychanalyse, les formations complmentaires dautres approches thrapeutiques (psychodrame, thrapies familiales psychanalytiques ou systmiques) ou anthropologiques, psycho-biologiques, smiotiquesIl y a 38

donc un rapport troit entre la formation des psychistes animateurs des quipes de psychothrapie institutionnelle et celle des personnels soignants qui en font partie. Il sagit bien l, pour une part, dun savoir labor en commun, dune exprience trempe ensemble dans les prises en charge de patients trs gravement touchs, dune volont de faire merger des potentialits soignantes. Tout ceci ne se dcrte pas et surtout demande un temps important se raliser. Aussi, une dsorganisation de services et dquipes ayant acquis une grande exprience de la Psychothrapie Institutionnelle, nest elle pas seulement prjudiciable pour les annes pendant lesquelles elle ne fonctionnerait pas, mais surtout par la perte de savoir quelle entrane dans toutes les professions concernes, au premier rang desquelles, les infirmiers psychiatriques ont eux aussi pay un lourd tribut.

Rflexions renouvelles sur la prvention

Mais si certains aspects peuvent apparatre difficiles soutenir dans les annes qui viennent, la Psychothrapie Institutionnelle nous a montr, par la cohrence de sa dmarche et lensemble des problmes de psychiatrie quelle aide rsoudre, que la prvention faisait authentiquement partie de la pratique renouvelle au service des patients. Dabord la prvention de la (re)dcompensation, en nous aidant rflchir sur le soutien ncessaire prenniser, la fonction phorique, pour un patient donn, a abouti la ncessit de la post-cure extra-hospitalire, ce qui, en son temps a fait voluer lhospitalisation temps plein vers le temps partiel. En effet, il est apparu rapidement que les formules dhospitalisation temps complet pouvaient tre utilement diminues, jusqu ce qui suffit comme soin intensif, impliquant en retour une proccupation concrte pour les conditions de vie, daccueil dans une famille, les foyers, les appartements thrapeutiques(Vidon 123) ou associatifs, et les autres fonctions indispensables son quilibre dans la cit, pdagogiques et/ou ducatifs pour les enfants et adolescents, et de travail pour les adultes. Il est apparu que limportance de prendre en considration les relais(Delion124)dans la cit tait un des aspects fondamentaux dune prvention bien comprise. En ce qui concerne les enfants, de nombreuses dmarches de prvention ont vu le jour pour dpister tt les enfants risque autistique, psychotique ou dpressif, ainsi que les diffrentes carences125, de faon les traiter intensivement le plus tt possible. Ce faisant, la prvention et le soin sinscrivent dans une perspective de continuit, la plus adapte aux prises en charge psychothrapiques. En retour, elles ont permis aux diffrents services denfants, dadolescents et dadultes, de mieux mettre en harmonie leurs proccupations et ainsi de faciliter les passages de relais, les complmentarits de travail, autour de ladolescence par exemple.

Dveloppement de la psychothrapie institutionnelle

Le nombre toujours croissant de participants aux diffrentes manifestations culturelles et aux formations organises par le mouvement de Psychothrapie Institutionnelle montre lenvi que ses rflexions et les consquences concrtes qui en dcoulent dans le travail psychiatrique, sont bien reues par ses acteurs. En France, ce mouvement sest beaucoup dvelopp aprs la deuxime guerre mondiale, mais il a souffert dun malentendu avec la Psychiatrie de Secteur. Actuellement, beaucoup de praticiens de la psychiatrie revendiquent leur appartenance, peu ou prou, sinon au mouvement de la psychothrapie institutionnelle, du moins une bonne partie de ses concepts opratoires. Lide quelle est attache au seul hpital a dj reflu et il est communment admis que sa mthode sapplique une quipe soignante et non pas un lieu particulier. Toutefois, les considrations conomiques dj voques laissent planer une ombre sur la possibilit de continuer dvelopper cette mthodologie trs astreignante en quantit et exigeante en qualit de travail et consommatrice de beaucoup de personnel soignant, eu gards aux moyens actuellement disponibles. Mais comme ses fondateurs nous lont montr et appris, la rsistance aux diffrentes adversits est toujours possible 39

A ltranger enfin, que ce soit en Europe o plusieurs quipes travaillent en rfrence la Psychothrapie Institutionnelle(Espagne, Portugal, Italie, Suisse, Belgique, Allemagne, Grce, ) ou mme plus loin (Algrie, Brsil, Japon,) de nombreux tmoignages 126 existent de la fcondit de leurs approches spcifiques. Des liens se tissent avec lInternational Symposium for Psychotherapia of Schizophrenia and child psychosis(ISPS), mouvement fond par Benedetti, Alanen, Mller,, ce qui aura lintrt de faire connatre davantage cette culture et ces expriences de la Psychothrapie Institutionnelle dans le monde anglo-saxon.

Axes de recherche autour de la psychothrapie institutionnelle : histoire, psychobiologie, smiotique, psychothrapie des psychoses, pdagogie institutionnelle, anthropologie
Les chemins dfricher ne manquent pas et plusieurs voies de recherches ont t et sont ouvertes :

Historique
Aprs les diffrentes contributions trs riches apportes par Jean Ayme lhistoire du mouvement de Psychothrapie Institutionnelle, des recherches sont entreprises pour clairer des points plus prcis de telle ou telle priode de son histoire, de ses liens avec lhistoire en gnral. Cest ainsi que des recherches sont actuellement en cours autour de Franois Tosquelles(Carmen ?). Une collection Psychothrapie Institutionnelle vient dtre cre aux Editions du Champ Social(ex-Thtte) qui viendra complter la collection Connivences dirige par Michel Balat dans les mmes ditions. Elle est charge de publier les travaux de Torrubia, Chaigneau, Buzar

Psycho-biologique
Dj Oury avait crit un chapitre sur la psychopharmacologie de la dpression127. Cette piste reste trs importante dans la mesure o les mdicaments psychotropes jouent un rle fondamental dans le traitement des patients au long cours, mais que leur action est grandement corrle ltat psychique du patient, son acceptation ou non de sa maladie et donc de son traitement, et par consquent, lambiance de la prescription. De mme, des recherches en ce qui concerne les articulations neurologiques et psychopathologiques en pdopsychiatrie sont menes actuellement pour mieux comprendre comment aider les enfants et bbs risque(Delion), et cela en troite articulation avec les praticiens-chercheurs en psychiatrie du bb, ceux de la World Association of Infant Mental Health. France(WAIMH.Fr), prside par B. Golse, et ceux du courant dveloppemental(A. Bullinger, MF. Livoir Petersen). Dj, Hochmann et Jeannerod128 avait crit de concert un dialogue trs important ce sujet. Des thorisations telles que celle de G.M Edelman 129, P. Fonagy130, peuvent servir avec dautres d objets darrire plan des rencontres pistmologiques de nature nous aider penser dune faon dialectique la prescription du neuroleptique chez le patient schizophrne, ou la survenue du syndrome autistique chez lenfant porteur dune maladie de Bourneville, et ainsi, en amliorer les rponses spcifiquement humaines quelles ncessitent.

Smiotique
Michel Balat131 est le principal artisan de ces liens entre psychothrapie institutionnelle et smiotique. Son implication dans les services dveil de comas la rendu trs intress par ltude 40

du contexte institutionnel et les effets que ceux-ci peuvent produire sur les patients en question. La smiotique132, intressante comme mthode logique dans ltude de la smiose, donne des pistes fcondes dans le domaine de lautisme et de la psychose. Danile Roulot a crit un article trs important ce sujet : Secondit pure et univers schizophrnique 133, ouvrant ainsi une piste de recherche tout--fait innovante sur les plans psychopathologique et institutionnel. Je ne peux que renvoyer le lecteur intress sa lecture. Les enfants autistes prsentent comme signe prvalent un trouble de la communication. En cela les parents sont confronts un problme majeur dans labord de leur enfant, dans la mesure o chez lhumain, la qualit des changes prcoces intervient pour une grande part dans les capacits de lenfant communiquer avec autrui. Une spirale interactionnelle se met donc en place trs rapidement dans la famille de lenfant autiste, qui aboutit la rencontre avec lquipe de pdopsychiatrie. L, les soignants sont confronts au mme problme avec lenfant : dialoguer avec un petit sujet qui nutilise pas les voies habituelles du langage. En reprenant ltude des interactions prcoces chez le bb, un paralllisme est possible entre la situation de bb in-fans et celle du bb risque autistique. Or, ces deux champs peuvent tre rapprochs de la smiotique peircienne. Les trois niveaux dinteractions affectif, comportemental et fantasmatique correspondent respectivement aux trois catgories peirciennes de primit, secondit et tiercit. Une tude des mcanismes autistiques permet de mettre en vidence la structure iconique quils prsentent, tandis que les mcanismes psychotiques relvent davantage de la structure indiciaire. Ces lments peuvent tre rapprochs de la grille de reprage clinique des tapes volutives de lautisme infantile trait 134, et permettre une lecture structurale de la clinique et de la psychopathologie la lumire de la smiotique. Les trois fonctions phorique, smaphorique et mtaphorique135 trouvent ici leur place et leur cohrence : un enfant autiste est accueilli par une quipe soignante qui lui propose un accueil articul dans un cadre de soins diversifi(fonction phorique) ; les soignants, et plus prcisment leur appareil psychique, de la constellation transfrentielle deviennent porteurs des signes en provenance de lenfant (fonction smaphorique) ; cest par un travail sur eux-mmes, en runion dlaboration/perlaboration, et avec les parents, par un travail dhistorialisation, que du sens peut surgir (fonction mtaphorique) et modifier en retour leur relation contre-transfrentielle avec lenfant.

Les psychothrapies des psychose

font lobjet de recherches constantes pour les acteurs du mouvement de la psychothrapie institutionnelle, dans la mesure o la personne psychotique est au centre de leurs proccupations. Les techniques fort tropisme corporel (packing, pataugeoire) sont spcialement concernes. Les deux plans, individuel et groupal, sont objets de recherches, dans la mesure o un patient peut trs bien bnficier dune psychothrapie psychanalytique et galement dune participation un petit groupe psychanalytique. Des lments diffrents y sont travaills et traits. A ce sujet, les apports de Salomon Resnik136, Gisla Pankow137, Herbert Rosenfeld138, Donald Meltzer139, James Gammill140, Genevive Haag141, Joyce Mac Dougall142, Pierre Lafforgue143, Jeanne Magagna144, Anne Alvarez145, Hlne et Alex Dubinsky, Maria Rhode, Margaret Rustin146, Gianna Williams147(de la Tavistock Clinic), Maguy Monmayrant148, Didier Houzel149, Jacques Hochmann150, le groupe des formateurs la mthode dobservation directe selon E. Bick151, et dautres sont prcieux.

Pdagogie institutionnelle
Le mouvement de la pdagogie Freinet a eu un trs grand dveloppement mais, actuellement, na pas le crdit quil pourrait avoir. Fernand Oury, pdagogue dans lenseignement spcialis, a su fconder ce remarquable hritage grce loutil psychanalytique. Ses recherches rapportes dans ses trs nombreux ouvrages, crits seul ou en association avec dautres, ont abouti la cration dun mouvement pdagogique, la pdagogie institutionnelle . La rigueur qui prside lorganisation 41

de la classe, les diffrentes institutions qui y sont dveloppes, la rflexion sur le groupe des enfants et son fonctionnement en rfrence un cadre symbolique, son ouverture sur le monde extrieur, sa correspondance, ses moyens de communication(antrieurement limprimerie et maintenant linformatique) en font un milieu extrmement propice des rapprochements avec le mouvement de psychothrapie institutionnelle, notamment autour de la question des enfants. Nul doute que les groupes de recherche prvus ensemble donneront des hypothses intressantes la fois les enfants et la pdagogie, et les patients et psychothrapie.

Lanthropologie et le rapport au socius et au politique

sont des sujets importants qui ont t dfrichs par Poncin, Guattari, Michaud, Egeback, Drogoul, Baillon, Polack, D. Sivadon, (la revue Chimre)

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1. POSITION DU PROBLEME 1.Lhumain, laccueil des diffrences psychopathologiques et lintrt des systmes anti-sgrgatifs 2.Les psychoses 3.La psychothrapie et les institutions 4.Pertinence de la Psychothrapie Institutionnelle ; intrication avec la Psychiatrie de Secteur

2. HISTORIQUE 1. Les prcurseurs 2. Les fondateurs 3. Psychothrapie institutionnelle renaissance ou survie 4. Aujourdhui : ltat des lieux 5. La psychothrapie institutionnelle thrapeutiques institutionnelles et ses proches : les et psychiatrie de secteur :

3. CONCEPTS 1. Le malade mental et la double alination mentale et sociale (Oury) 2. La psychiatrie se doit de rpondre des deux niveaux de souffrances psychique et sociale

3. Le transfert et son utilisation en psychiatrie : cration de champs transfrentiels 4. Organisation des soins, rapports de d-compltude et stratgies thrapeutiques 5. Dploiement du traitement, trajectoire de vie des patients et continuit des soins

4. LES ACTEURS, LEURS CONCEPTS OPERATOIRES ET LEURS PRATIQUES 1. Individus, groupes et collectifs : quipe soignante, initiatives et hirarchies 2. Libert de circulation et constellations transfrentielles 3. Accueil, club thrapeutique et tablature institutionnelle 4. Concept de runion et fonction Balint 5. Associations culturelles, soutnement psychique des soignants et formation continue 6. Psychothrapie institutionnelle et psychiatrie infanto-juvnile 5. PROBLEMES CRUCIAUX ACTUELS 1. Psychanalyse et institution 2. Sgrgation 3. Nouvelles donnes consquences 4. Prcarit 5. Public, priv et associatif conomiques et administratives : les

6. PERSPECTIVES 1. Augmentation du nombre des missions confies la psychiatrie au dtriment du traitement de la psychose 2. Baisse de la dmographie mdicale et perte des savoirs spcifiques 3. Rflexions renouvelles sur la prvention 4. Dveloppement de la Psychothrapie Institutionnelle 5. Axes de recherche autour de la Psychothrapie Institutionnelle : histoire, psychobiologie, smiotique, psychothrapie des psychoses, pdagogie institutionnelle, anthropologie 7. BIBLIOGRAPHIE

1 Cette citation de Tosquelles est inscrite comme pitaphe sur le mur de lhpital de Saint Alban qui porte dsormais son nom : Centre Hospitalier Franois Tosquelles. Tosquelles, F., Lenseignement de la folie, Privat, Toulouse, 1992, 11. 2 Oury, J., Psychothrapie institutionnelle : transfert et espace du dire, Linformation psychiatrique, 59, 3, 1983, 423. 3 Gentis, R., Torrubia, H., Notes sur la psychothrapie institutionnelle en 1968, Rapport introductif au Colloque de Courchevel, Linformation psychiatrique, 1969, 45, 2, 144 . 4 Chaigneau, H., Ce qui suffit. Rflexions surgies de la frquentation au trs long cours de quelques schizophrnes, Linformation psychiatrique, 59, 3, 1983, 437. 5 Tosquelles, F., Education et psychothrapie institutionnelle, Hiatus, Mantes, 1984, p.42. 6 Oury, J., Rapport introductif, Psychothrapie institutionnelle, 4, 1966, p.15. 7 Michaud, G., La Borde, un pari ncessaire ; de la notion dinstitution la psychothrapie institutionnelle, GauthiersVillars, Interfrences, Paris, 1977. 8 Op. cit. p.6. 9 Op. cit. p.31. 10 Op. cit. p.33. 11 Op. cit. p.34. 12 Op. cit. p.36. 13 Op. cit. p. 109. 14 Tosquelles, F., Education et psychothrapie institutionnelle, Hiatus, Mantes, 1984, p.34. 15 Tosquelles, F., Histoire critique du mouvement de psychothrapie institutionnelle dans les hpitaux psychiatriques franais, Education et psychothrapie institutionnelle, Hiatus, Mantes, 1984, p.34. 16 Ayme, J., Rappard, P., Torrubia, H., Thrapeutique institutionnelle, EMC, Psychiatrie, 10-1964, 37930 G10, p.1. 17 Freud, S., : vous connaissez tous en effet le mcanisme, de beaucoup plus nergique, qui consiste utiliser le transfert , Les chances davenir de la thrapie psychanalytique, uvres compltes, X, PUF, Paris, 1993, 64. 18 Freud, S., La technique psychanalytique, PUF, Paris, 1975, pp.140-141. 19 Sullivan, H.S, La schizophrnie, un processus humain, La maison jaune, Ers, Ramonville, 1998. 20 Ayme, J., Rappard, P., Torrubia, H., Thrapeutique institutionnelle, EMC, op. cit., 2-3. 21 Fromm-Reichmann, F., Principes de psychothrapie intensive, Ers, La maison jaune, Ramonville, 1999. 22 Menninger, K., Psychoanalytic psychiatry : theory and practice, Bull. Menninger Clin., 4, 105-123, 1940. 23 Seguin, E., Thorie et pratique de lducation des enfants arrirs et idiots, Baillire, Paris, 1842. 24 Montessori, M., Pdagogie scientifique, Descle de Brouwer, 1952. 25 Pestalozzi, Comment Gertrude instruit ses enfants, 26 Deledalle, G., La pdagogie de John Dewey. Philosophie de la continuit, Scarabe, Paris, 1966. 27 Hamaide, A., La mthode Decroly lcole, Delachaux, Lausanne, 1948. 28 Makarenko, AS., Lducation dans les collectivits denfants, Scarabe, Paris, 1956 ; Pomes pdagogiques, 3 tomes, Editions de Moscou, 1950. 29 Cousinet, R., La vie social des enfants, Scarabe, Paris, 1950. 30 Freinet, C., La mthode naturelle, Delachaux, 1969 ; Pour lcole du peuple, Maspro, 1969. 31 Aichhorn, A., Jeunes en souffrance, Les ditions du champ social, Montpellier, 2000. 32 Hug-Hellmuth (Von), H., Essais psychanalytiques. Destin et crits dune pionnire de la psychanalyse denfants, Payot, 1989. 33 Duch, DJ., Histoire de la psychiatrie de lenfant, PUF, Paris, 1990, 297. 34 Neill, AS., Libres enfants de Summerhill, Maspro, Paris, 1970. 35 Deligny, F., Les vagabonds efficaces, Maspro, 36 Oury, F., Vasquez, A., De la classe cooprative la pdagogie institutionnelle, 2 tomes, Maspro, 1967. 37 Rdit grce Jean-Luc Chevallier par lENSP de Rennes. 38 Ayme, J., Contribution lhistoire de la psychothrapie institutionnelle, Linformation psychiatrique, 59, 3, 1983, 402403. 39 Op. cit. p.403. 40 Tosquelles, F., Biographie dun psychiste, Pdagogie et psychothrapie institutionnelle, Hiatus, 1984, p.216. 41 Tosquelles, F., Actualit de la psychothrapie institutionnelle, Delion, P., dir., Matrice, Vigneux, 1994, p.426. 42 Bonnaf, L., Ey, H., Lacan, J., Le problme de la psychogense des psychoses et des nvroses, Descle de Brouwer, 1977. 43 Ayme, J., op. cit., p. 405. 44 Tosquelles, F., op. cit. p.51. 45 Ayme, J. , op. cit., p.405 46 Lacan, J., Fonction et champ de la parole et du langage en psychanalyse, Ecrits, Seuil, Paris, 1966, 229-322. 47 Schotte, J., cf. ce sujet le numro spcial de lInformation Psychiatrique, Juin 1999.

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