Impacto hemodinmico de presin final espiratoria positiva Vinko Tomicic y Graf Jernimo

Introduccin Los pulmones y el sistema cardiovascular estn estrechamente relacionados entre s y se entrelazan ntimamente. Ambos deben ser capacesde asegurar un intercambio gaseoso adecuado y distribucin de la sangre perifrica con el fin de mantener las demandas metablicas. Ya sea en insuficiencia respiratoria o cuando la demanda de oxgeno de los msculos respiratorios aumentan ms all de la capacidad del sistema circulatorio para satisfacer equilibrio entre el consumo de oxgeno y de entrega, es necesario el uso de la ventilacin mecnica (VM). Es bien sabido que el uso inapropiado de MV mayo inducir dao pulmonar y aumentar el dao pulmonar causado por la enfermedad de base. La evaluacin de la mecnica respiratoria y torcica tomografa computarizada nos ha enseado que la distensin y apertura y cierre de los alvolos atelectsicas son los factores ms importantes que promueven la lesin pulmonar inducida por el ventilador. El papel protector de los bajos volmenes corrientes se ha establecido, sin embargo, el ajuste ptimo de la presin positiva espiratoria final sigue siendo incierto, ya que no ha sido posible establecer un equilibrio entre el reclutamiento ptimo y evitar la sobredistensin alveolar y deletreos efectos hemodinmicos . Los efectos hemodinmicos inducidos por la ventilacin dependen de los cambios en el volumen pulmonar y intratorcica presin (mdula). En contraste con la respiracin espontnea, durante la ventilacin con presin positiva, tanto el volumen pulmonary aumento de mdula, fenmeno que contribuye a explicar la magnitud del impacto hemodinmico qu ecaracteriza a este tipo de ventilacin. Aunque la presin de la va area (Paw) determina el volumen pulmonar y mdula, estarelacin tambin depende de ambos pulmones y pared torcicacumplimiento. Cuando se reduce la distensibilidad pulmonar, tales comoenla lesin pulmonar aguda, la medida en que aumenta la pata de mdula es menor que cuando la distensibilidad pulmonar es normal, por lo tanto,consecuencias hemodinmicas se mejoran. Lo contrario es cierto cuando el cumplimiento de la pared torcica se reduce 2 .Desde el punto de vista hemodinmico, debemos distinguir entre la respuesta cardiovascular a la PEEP, y de las mareas volumen (Vt). Mientras permanece PEEP durante la inspiracin y la espiracin, manteniendo as su efecto cardiovasculardurante el ciclo respiratorio, Vt induce slo el volumen pulmonar y cclico incrementos presin en va area. En el primer caso, las respuestas compensatorias por medio de la activacin de los reflejos neurovasculares y la transmisin transdiafragmtica de la mdula de ocurrir. Intervenciones como la expansin de volumen intravascular y la administracin de frmacos vasoactivos puede atenuar la repercusin hemodinmica, especialmente en pacientes hipovolmicos 3 .En este captulo vamos a examinar principalmente los factores que rigen la transmisin de la pata de los intratorcicos estructuras y su impacto en el rendimiento cardaco y monitoreo hemodinmico. Tambin vamos a hacer algunoscomentarios sobre los efectos de los cambios cclicos en el rendimiento del ventrculo derecho.

Fisiologa venosa de retorno Segn lo establecido por Guyton, el retorno venoso es promovida por una presin hacia delante, la presin sistmica media (Pms) - que es el equilibrio de la presin en los vasos sistmicos bajo ninguna condiciones de flujo n -y se ve afectada por unapresin hacia atrs, la presin auricular derecha (RAP).En ausencia de una obstruccin en la vena cava, el retorno venoso sistmico debe superar el Rap de modo que elretorno de la sangre s para el corazn.As, al menos Rap ms el retorno venoso.Esta relacin es casi lineal hasta Rapllega a cero, y otras reducciones no va a aumentar el retorno venoso por la vena cava se derrumba. Almismo tiempo, Rap es la fuerza motriz que llena el ventrculo derecho (VD) durante la distole. Por lo tanto en Rap alta,precarga del VD ser mayor y, con su funcin normal, el gasto cardaco aumenta. Este Rap dobleefecto parece contradictorio, ya que bajo condiciones de mxima retorno venoso del gasto cardaco seramnima.Sin embargo, la relacin entre Rap, veno nos retorno y ca rdiac salida debe ser visto como una dinmicarespuesta a los cambios en los gradientes de presin en todo el circuito cardiovascular, Rap porque slo se puedemantener baja si el retorno venoso se extrajo rpidamente por medio de un RV eficiente 3 . Los efectos de la PEEP sobre el derecho de auricular y ventricular derecha precarga Suponiendo que la presin atmosfrica rodea la vena cava, la aurcula derecha y RV, cualquier Rap mayor que cero impedira el retorno venoso con la misma fuerza con la que conducira RV relleno.Durante la ventilacin PEEPesto puede cambiar, ya que el llenado RV se determina por la diferencia entre Rap y presin pericrdica (PPC),conocida como la presin auricular derecha transmural (PtmRA). Cuando se aplica PEEP, parte de ella se transmite al pericardio, reduciendo el ventrculo derecho y PtmRAprecarga, finalmente, la disminucin de la r ight ventricular cardiaca salida witho ut afectando inicialmente el Rap.Esto significaque el retorno venoso todava se enfrenta a la misma resistencia, pero disminuye el gasto cardaco derecho. Por ejemplo, si elRap es 8 cm H2O y el PPC es 0 cm H2O, el PtmRA ser 8 - 0 = 8, donde Rap = PtmRA. Bajo estascondiciones, la presin de conduccin para el llenado y la presin de la RV oponerse al retorno venoso son los mismos.Si 10 cm H2O de PEEP se aplican, a unos 5 cm H2O se puede transmitir a la pericardio.Si elRap es de 8 cm H2O, el PtmRA ser de 8 - 5 = 3 cm H2O. Es decir, para mantener la precarga del VD en el nivel de prio r parala aplicacin de PEEP, Rap debe aumentar a 13 cm H2O, de modo que permanece en PtmRA 8 cm H2O. Por lo tanto, a la derechadel gasto cardaco depende de la PtmRA (componente intratorcico), y la presin opuesta al retorno venosoest dada por el Rap (componente extratorcica). El aumento Rap inducida por la PEEP es propo sed como el mecanismo principal para veno nos volver reduccin.Estefenmeno es debido a una reduccin en el PMS - gradiente Rap. Con el fin de compensar este efecto y mantenerel llenado ventricular derecho, PMS debe aumentar. 87 Estudios en perros sanos han demostrado que la aplicacin de los aumentos de PEEP Pms de modo que las OMP - Rapgradiente permanece constante.Tres mecanismos han sido p ROPUESTA para explicar el incr facilidad en Pms inducida por la aplicacin de PEEP:a) desplaza PEEP bloo D desde la c entral al por circulacin ipheral, inc reasing elvolumen de la sangre sistmica, b) el desplazamiento del diafragma caudal aumenta intra-abdominal y esplcnica por lo tanto,la presin de la cama, y c) mediante la induccin de reflejos neurovasculares, PEEP puede aumentar tono vascular sistmica 4

. Encontraste, los pacientes con hipovolemia o bloqueo adrenrgico podra ser incapaz de aumentar Pms, que pueden llevar ala hipotensin repentina eventualmente observado cuando la ventilacin de presin positiva se instituye o despus de aplicar PEEP 3,5 .Otros estudios han demostrado que tanto venosa cava inferior y superior devuelve disminucin durante PEEP ventilacin, lo que sugiere un aumento de la resistencia venosa central, que induce una reduccin de la derecha volumen diastlico final del ventrculo 6 .Aunque PtmRA ha recibido escasa atencin, una correcta evaluacin de la administracin de lquidos mientras se aplica PEEP podra ser mejor realizado desde un enfoque PtmRA, wh ich requiere la estimacin de PPC.Es muy importantepara dilucidar que la presin final del ventrculo derecho diastlica (RVEDP) es tan importante como PtmRA, porque tantodeterminar precarga del VD. Por otro lado, un aumento de RVEDP, como en el taponamiento pericrdico, puede indicar unareduccin en el cumplimiento de RV en lugar de un aumento de la precarga. Teniendo en cuenta que, en condiciones normalesRVEDP est cerca de 0 cm de H20, su aumento puede ser utilizado para estimar la presin pericrdica. En el escenario clnico,RVEDP se puede obtener durante la insercin del catter en la arteria pulmonar (CAP). Finalmente, PtmRA nos dauna evaluacin ms precisa de la presin de llenado del ventrculo derecho, y como tal determina el gasto cardaco enambos ventrculos.

La regurgitacin tricuspdea inducida por la PEEP Los pacientes con SDRA tienen un aumento significativo en la presin pulmonar y la resistencia vascular, independiente del volumen pulmonar y la hipoxemia correction. Estos efectos se acentan con el uso de PEEP y puede incluso modificar la geometra del VD, lo que afecta la funcin de la vlvula tricspide. La prevalencia de la insuficiencia tricuspdea en sujetos normales puede alcanzar hastaa 69%, y despus de la colocacin de PAC,que podra aumentar. Utilizando ecocardiografa Doppler, Artucio estudiado siete SDRA pacientes, cinco de ellos tena unavlvula tricspide competente, y dos presentaron una insuficiencia tricspide leve. Despus de aplicar 17 cm H2O de PEEP, observ regurgitacin tricuspdea en cuatro de los cinco sujetos inicialmente sin regurgitacin, y unincremento de leve a moderada en los otros dos. Esto tiene implicaciones en la monitorizacin hemodinmica, ya que elflujo retrgrado hacia la vena cava inferior y las venas hepticas al azar pueden afectar el gasto cardaco Discusin Durante la inspiracin, mientras que los pulmones se expanden con la pared torcica y el diafragma desciende, la fosa cardacopermanece restringido en el mediastino, lo que permite el aumento de la presin pleural yuxtacardiac. Este ltimo setransmite al pericardio reducir el cumplimiento de las dos cmaras ventriculares, especialmente el RV. Losefectos de compresin suelen ser mnimos, sin embargo, cuando Vt alta y PEEP se utilizan, el retorno venoso y la derecha. y precarga del VI puede ser profundamente afectada Como ya hemos mencionado, los efectos de PEEP puede ser alguna manera compensado por mecanismos diferentes, pero el cclicocomportamiento de Vt , que re reduce el retorno venoso durante la inspiracin, no es fcilmente com nsated.Con el fin de asegurarque la RV es capaz de manejar estos cambios cclicos, se recomienda que la presin venosa central (PVC) semantuvo durante 10 mm Hg. Como CVP tambin depende del cumplimiento venosa, este nivel de presin no aseguraRV relleno adecuada en todos los pacientes. La ausencia de colapso de la vena cava superior durante la inspiracin,evaluada con ecocardiografa transesofgica, nos puede ayudar a verificar que el Vt

aplicada no est afectando elllenado del ventrculo derecho durante la ventilacin con presin positiva. Existe una asociacin temporal y casi constante entre el bien y LV de eyeccin, porque el lapso entrela variacin en el flujo sanguneo de la arteria pulmonar y su consecuencia sobre el flujo venoso pulmonar, es constante. Por lo tanto, la reduccin de llenado del ventrculo derecho durante la inspiracin causar una cada en la arterial sistmicapresin durante la espiracin.Debe ser recuerda que el retorno venoso sistmico es proporcional a la media sistmica-presin auricular derechagradiente, e inversamente proporcional a la resistencia de flujo venoso. Durante la respiracin espontnea o con positivoventilacin por presin, el gradiente anteriormente mencionado se mantiene debido a la bajada del diafragma que comprimeel contenido abdominal, aumentando la presin en la cavidad abdominal y sus vasos. Adems, este descensocomprime presinusoid capilares y aumenta la resistencia vascular intraheptica, lo que dificulta el flujo de sangre a partir de la circulacin portal a la vena cava inferior c ava.Este mecanismo es el responsable de PEEP inducida RV precargareduccin y es particularmente importante enpacientes con hipovolemia.En resumen, MV debe estar enfocada a mantener el intercambio gaseoso adecuado y el suministro de oxgeno, evitando pulmn daos causados por PTP transgresin. Por otra parte, debemos tener en cuenta que MV tiene que lidiar con otrodesafo: minimizar alveolar colapso.Aplicacin de PEEP puede restaurar FRC, pero debemos ser conscientes de que suventaja mecnica sobre el colapso alveolar tambin puede conducir a la sobredistensin alveolar si el volumen corriente no sevalora al mismo tiempo. No debemos olvidar que Vt alta daa el tejido pulmonar, reduce el retorno venoso en un cclico As,redistribuye el flujo sanguneo pulmonar potencialmente creciente shunt intrapulmonar (V La/ QC ), Y transitoriamente eleva la poscarga del ventrculo derecho. Sin embargo, no todos los pacientes con lesin pulmonar aguda parecen beneficiarse de la altaPEEP y bajo investigacin Vt actual est dirigida a identificar este tipo de pacientes y la respuesta est probablemente relacionado con la determinacin en cada paciente de la posibilidad de contratacin.

APNDICEE 1.fectos de la PEEP en ventrculo derecho Venosa reduccin retorno: a) Expansin del volumen pulmonar b) Presin intratorcica auricular, pericrdico y derecha increase2. Llenado del ventrculo derecho reduccina) Presin transmural auricular derecho disminuir3. Poscarga ventricular derecha aumentara) Aumento de la resistencia vascular pulmonarb) Los capilares alveolares de compresin4. Ventricular derecha reduccin de la produccin Efectos de la PEEP sobre el retorno venoso pulmonar 1.

Venoso pulmonar disminucin regreso (dependiendo de la RV)a) Precarga del ventrculo derecho descensob) Aumento de la poscarga del ventrculo derecho (PVR)2. Retorno venoso pulmonar aumentara) Expansin del volumen pulmonarb) Alveolar vasos disminucin capacitancia (SDRA, la prevalencia de West zona 3) 95 Efectos de la PEEP en ventrculo izquierdo 1. Ventricular izquierda reduccin de la precargaa) Salida del ventrculo derecho reduccinb) Ventricular izquierdo de fin de distole reduccin de volumenInterdependencia ventricularAumento de la presin pericrdica2. Postcarga del ventrculo izquierdo reduccinc) Ventricular izquierda reduccin de la presin transmural Errores de medicin arterial pulmonar presin de oclusin 1. PAOP sobreestimacina) Presin alveolar incrementob) Aumento de la presin intratorcicac) Extratorcica "cero" presin2. Incorrecto posicionamiento PAC a) Sugerencia del PAC sobre aurcula izquierda (West zonas 1 y 2)3. Optimizacin de PAOP medicina) Medicin en el vencimientob)

Medicin sin PEEPc) La resta de la mitad del valor de PEEP PAOP