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Infecciones urinarias
sesiones clnicas
Infecciones urinarias
Gloria Rabanaque Malln Jess Mara Redondo Snchez
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Solicitada la acreditacin por el Sistema de Acreditacin en Atencin Primaria (SaAP) y la comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud
sesiones clnicas
Infecciones urinarias
Autores:
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Gloria Rabanaque Malln Mdico de Familia. Centro de Salud de Segorbe. Departamento 4. Comunidad Valenciana. Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SVMFIC
Jess Mara Redondo Snchez Mdico de Familia. Centro de Salud Ramn y Cajal. Alcorcn. rea 8. Madrid. Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas de la SoMaMFYC Coordinador del programa Sesiones Clnicas en APS: Albert Casasa Plana. Mdico de Familia. EAP Sardenya. Barcelona
2007, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria Portaferrissa 8, pral. 08002, Barcelona www.semfyc.es Coordinacin y direccin editorial: Carrer del Pi, 11, 2 planta, of. 14 08002 Barcelona ediciones@semfyc.es Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright. Depsito legal: ISBN: 978-84-96761-18-6
ndice
Presentacin de la sesin Caso clnico 1. Cistitis aguda no complicada Caso clnico 2. ITU recurrente en la mujer Caso clnico 3. ITU y bacteriuria asintomtica en embarazo Caso clnico 4. Bacteriuria asintomtica Caso clnico 5. Pielonefritis aguda Caso clnico 6. Paciente con sonda urinaria Caso clnico 7. ITU en un lesionado medular con vejiga neurgena Caso clnico 8. Cistopata incrustante Caso clnico 9. ITU en el varn. Prostatitis aguda Puntos clave Bibliografa Evaluacin de la sesin sobre Infecciones urinarias
5 9 14 18 22 24 26 29 30 31 34 35 36
Presentacin de la sesin
Introduccin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen la segunda patologa infecciosa, despus de las respiratorias, ms frecuentemente atendida en la consulta de Atencin Primaria. Tanto la prevalencia como su tratamiento varan con la edad y el gnero, si afectan a vas altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios nicos o recurrentes. Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. Aunque la mayora de ITU cursan de forma leve, existe cierta complejidad para su correcto tratamiento. Varios estudios muestran un tratamiento inadecuado que ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clnica, ms complicaciones y mayor coste.
Objetivos docentes
4 Mejorar el conocimiento y el tratamiento de las ITU de vas altas y bajas en distintas situaciones:
- ITU en mujeres: cistitis aguda no complicada, infecciones recurrentes, ITU en embarazadas. - Bacteriuria asintomtica. - Pielonefritis aguda. - ITU en pacientes sondados, ITU en pacientes con lesin medular. - ITU en hombres: prostatitis agudas y crnicas, diferencias entre ITU en hombres y mujeres, ITU tras reseccin transuretral (RTU).
4 Aprendizaje del uso racional de los antibiticos. Actualizacin sobre resistencias bacterianas. 4 Uso racional de exploraciones complementarias. Conocer los criterios de derivacin.
Tras la puesta en comn a partir de las exposiciones de los distintos portavoces de grupo, el ponente har una recapitulacin de las aportaciones (verbalmente o bien repasando las anotaciones del rotafolio si prefiere ir apuntando las conclusiones de cada grupo all), incidiendo en los puntos clave, las coincidencias y las diferencias, lanzando preguntas sobre cuestiones que ofrezcan dudas o sobre las que se observen errores frecuentes de praxis. Finalmente, ofrecer la resolucin de casos con la correspondiente explicacin terica de la presentacin en power point. El profesor intervendr para dinamizar y apoyar el trabajo de los subgrupos, facilitando la discusin y puesta en comn, as como moderando las intervenciones, fomentando la participacin y la reflexin de todos.
Cronograma
El desarrollo de cada sesin vara en funcin de los conocimientos y del nivel de participacin de los discentes. Resulta ms didctico que la informacin proceda de las aportaciones del grupo, pero as llevar ms tiempo. La sesin est preparada para una duracin de 2-3 horas. Si hay mucha discusin en los grupos, podra alargarse a 3 horas, contando con el tiempo de evaluacin final, segn el inters y los conocimientos previos de los asistentes. El ponente debe cronometrar los tiempos de trabajo en subgrupo, de exposicin, debate y explicacin del ponente intentando ajustarse a los minutos que se indican por caso. En el esquema de sesin en 2 horas, la distribucin sera la siguiente: 4 En la primera hora pueden hacerse los casos 1, 2, 3, 4 y 5, y se discutir la base terica de todos ellos:
- Presentacin y justificacin de la sesin. Explicacin del mtodo de trabajo. 7 minutos. - Casos 1 y 2: cada uno, 7 minutos de discusin y puesta en comn, y 7 minutos de exposicin terica. - Casos 3, 4 y 5: cada uno, 5 minutos de discusin y puesta en comn, y 5 minutos de exposicin terica.
4 En la segunda hora, los casos restantes. Se dejarn 30 minutos al final para resolver dudas, resumir los puntos clave de ambas sesiones y para la evaluacin final.
- Casos 6 y 7: 5 minutos de discusin y puesta en comn; 5 minutos de exposicin terica para cada caso. - Casos 8 y 9: 5 minutos de discusin y puesta en comn; 5 minutos de exposicin terica para cada caso.
Podran discutirse en conjunto, en grupo, los casos 6, 7, 8 y 9, aunque se recomienda que la exposicin terica se haga por separado. Exposicin final del ponente de puntos clave. Resolucin de dudas: 15 minutos. Evaluacin final: 15 minutos. El ponente plantear, si la sesin se hace en 2 das, si los puntos clave y las preguntas de evaluacin de los primeros casos se hacen al final del primer da tras la exposicin terica referida a ellos.
Caso clnico 1
Cmo completar la anamnesis para hacer el diagnstico diferencial ante una mujer joven con disuria? Procede alguna exploracin fsica?
4 Preguntar por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en hipogastrio, fiebre y hematuria. Si tiene relaciones sexuales y refiere prurito genital o leucorrea. 4 Hay que realizar una palpacin abdominal y una percusin renal con el puo. 4 Cules son los posibles diagnsticos diferenciales?
Hay que realizar un diagnstico diferencial entre cistitis, uretritis y vaginitis (tabla 1). Tambin es preciso descartar pielonefritis subclnica y litiasis vesical. Tabla 1: Diagnstico diferencial de la disuria
Clnica
Cistitis
Clnica
Inicio agudo Sntomas intensos Sntomas con la miccin Leucorrea Disuria externa Dispareunia Sntomas continuos Sntomas suaves Inicio solapado Flujo vaginal o sangrado por cervicitis concomitante Antecedentes sexuales
Grmenes
E.Coli. S.saprophyticus Otros Candida Trichomonas
Piuria
S
Hematuria
40%
Urocultivo
102-105 ufc/ml
Vaginitis
Poco frecuente
Poco frecuente
<102 ufc/ml
Uretritis
Poco frecuente
<102 ufc/ml
De: Cano Romera A, Lpez Plana A, Rodrguez Ferr A. Infecciones urinarias (on line) 2006 (citado 25 mayo 2006); [27 pantallas]. Disponible en: http://www.Cap.semfyc.com
En la mayora de ITU no complicada en mujeres sexualmente activas, no est indicado realizar sistemticamente un cultivo de orina ni ecografa, urografa o radiografa simple de abdomen. Las tiras reactivas de leucocitoesterasas constituyen un mtodo rpido para la deteccin de bacteriuria o piuria. La presencia de leucocituria tiene una sensibilidad entre el 68 y el 98%, y una especificidad entre el 92 y el 100%. La presencia de nitritos, una sensibilidad del 35 al 85%, una especificidad entre el 92 y el 100% y un valor predictivo positivo (VPP) entre el 90 y el 100%. Si ambas son positivas, la sensibilidad aumenta al 90% y la especificidad al 98%, con un grado de evidencia B.
Qu puede ocurrir ante una disuria con tira de leucocitoesterasa con leucocitos y nitritos negativos?
Existe un 25% de casos que pueden tener ITU pese a que concurra ausencia de nitritos y leucocitos en la tira de leucocitoesterasa, y en un 50% de los pacientes en los que exista leucocituria sin nitritos (Deville WL, et al., 2004). Pueden existir falsos negativos para nitritos por carencia de nitratos en la dieta, por toma de diurticos, o porque el microorganismo no produzca nitritos (S. saprophyticus, Enterococcus spp, Pseudomonas spp).
4 Cul es el diagnstico ms probable?
Cistitis aguda no complicada. El diagnstico de cistitis se hace correctamente con la anamnesis y la exploracin fsica en un 80% de los casos, siendo la actitud ms coste-eficiente (grado de evidencia C).
4 Cul es la etiologa ms probable?
Ante una cistitis, es importante determinar la causa ms probable, as como la tasa de resistencias bacterianas porque la mayora de ITU adquiridas en la comunidad se tratan empricamente.
Ms del 95% de las ITU son monobacterianas y Escherichia coli es el agente causal ms frecuente (80-90%) (tabla 2). Las ITU polimicrobianas se observan en el 16 al 25% de las ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibiticos.
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El porcentaje de uropatgenos aislados en urocultivos, segn un estudio multicntrico nacional (Andreu A, et al., 2005) fue el siguiente: E. coli (73%), Proteus (7,3%), Klebsiella (6,6%) y Enterococcus (4,8%) (sonda, ancianos, tratamiento antibitico). Adems: Streptococcus agalactiae (embarazo), y en menor porcentaje, bacterias ureolticas (cistitis incrustante), virus (sndrome de la inmunodeficiencia adquirida [SIDA]), Candida (sonda, diabetes, trasplantes). Antes de hacer recomendaciones de tratamiento emprico, conviene conocer el mapa de resistencias bacterianas de cada zona de salud de forma peridica, puesto que se considera inadecuado utilizar antibiticos con resistencias superiores al 20% e incluso en algunas publicaciones se aconsejan los de menos del 10%.
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Est indicado pautar tratamiento emprico (figura 1). No es adecuado utilizar antibiticos con resistencias superiores al 20%. Debido a la variabilidad de resistencias bacterianas entre pases, las recomendaciones de tratamiento emprico de guas y estudios anglosajones no son extrapolables a Espaa, aunque tengan un grado de evidencia A, como por ejemplo el trimetoprim-sulfametoxazol durante 3 das, entre otros. Figura 1: Tratamiento de la disuria en la mujer
disuria polaquiuria
positivo
negativo
urocultivo
no
urocultivo
episodio resuelto
positivo
urocultivo
negativo
riesgo uretritis
no riesgo uretritis
descartar tuberculosis
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En casos similares a ste, son de eleccin las pautas cortas ya que consiguen el mismo porcentaje de curaciones que la pauta tradicional de 7-10 das sin aumentar significativamente las recurrencias, mejoran el cumplimiento y disminuyen los efectos adversos. En Espaa seran de eleccin nitrofurantona, fosfomicina, amoxicilina-cido clavulnico y cefuroxima-axetilo. Se recomienda:
4 Monodosis: fosfomicina trometamol 3 g. 4 Pautas de 3-5 das con betalactmicos: amoxicilina/cido clavulnico 500/125 mg/8 h o cefuroxima axetilo 250 mg/12 h. Con 5 das se consigue una mayor erradicacin bacteriolgica en clulas uroepiteliales, aunque con un aumento de la incidencia de efectos adversos como candidiasis vaginal (Katchman EA, et al., 2005). 4 Pautas de 3 das con quinolonas: norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h o ciprofloxacino 250 mg/12 h (Katchman EA, et al., 2005). 4 Pautas de 7 das en mujeres ancianas, gestantes, diabticas, inmunodeprimidas, con antecedentes de ITU en la infancia, portadoras de diafragma vaginal , con cualquiera de los antibiticos citados. Adems se pueden usar nitrofurantoina 50-100 mg/6h y fosfomicina clcica 500-1000 mg/8h.
La cefixima tiene pocas resistencias, pero al ser una cefalosporina de tercera generacin y amplio espectro, los criterios de uso racional de antibiticos aconsejan ser ms restrictivos en su empleo. Utilizar algoritmos de manejo de las ITU puede racionalizar el uso de antibiticos (Loeb M, et al., 2005). En ancianos institucionalizados con ITU se objetiv una reduccin del 31% de su prescripcin, y que un 35% son tratados innecesariamente.
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Caso clnico 2
Mujer de 53 aos que consulta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical desde hace un da. Conoce los sntomas porque desde que tiene la menopausia, hace 3 aos, le sucede con frecuencia. Este ao es la sexta o la sptima vez que le ocurre. No tiene otros problemas de salud ni alergia a medicamentos. 4Cul sera el diagnstico? Es una ITU recurrente.
Del 20 al 40% de las mujeres que presentan un primer episodio de ITU tendrn recurrencias. La mayora en los 3-6 meses siguientes, con mayor probabilidad si la primera ITU fue producida por E. coli.
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Cul es la diferencia entre una recada y una reinfeccin? Por qu tiene importancia diferenciarlo?
Conviene diferenciarlas porque requieren tratamientos distintos. La reinfeccin se produce por un germen de cepa distinta a la que ocasion el primer episodio infeccioso, tras 15 das de terminar el tratamiento antibitico o varios meses despus. La recada est causada por el mismo microorganismo en las 2 semanas siguientes. Supone el 5-10% de las recurrencias. Puede reflejar un fracaso del tratamiento (incumplimiento teraputico, infeccin renal, litiasis, alteraciones del tracto urinario) y requerir derivacin para estudio.
Cules son los criterios de derivacin?
No es preciso derivar ni estudiar todas las ITU recurrentes. No es coste-efectivo realizar sistemticamente un estudio urolgico ante recurrencias. nicamente se derivar ante: Recidivas, puesto que aunque son menos frecuentes, indican con mayor probabilidad la presencia de complicaciones o alteraciones estructurales. Sospecha de anomalas. Aislamiento de Proteus en cultivo de orina. Hematuria persistente. Ante dos recurrencias de pielonefritis. Un estudio sobre la evolucin natural de la ITU no complicada en mujeres (Ferry SA, et al., 2004) aport datos de tasas de curacin espontnea clnica y bacteriolgica en el 37% de las pacientes despus de 7 semanas.
ITU sintomticas
100 ufc/ml En un urocultivo
Bacteriurias asintomticas
Ms de 100.000 ufc/ml En dos urocultivos consecutivos con un intervalo de al menos 24 h (B-II) Ms de 100.000 ufc/ml En un urocultivo (B-III) Ms de 100.000 ufc/ml En un urocultivo (A-II)
La piuria acompaada de bacteriuria no modifica la pauta que debe seguirse (A-II). Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA).
Niveles de evidencia y grado de recomendacin: A-II (la evidencia cientfica proviene al menos de un estudio prospectivo comparativo sin aleatorizacin bien diseado); B-II (la evidencia cientfica proviene de al menos un estudio casi experimental bien diseado); B-III (la evidencia cientfica proviene de estudios observacionales bien diseados). Todos tienen un grado de recomendacin B.
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cultivo de orina
reinfeccin
recada
no
tratamiento 14 das
estudio urolgico
no
cultivo de orina
negativo
no ms intervenciones
2 itu/ao
no
no
profilaxis poscoital
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La profilaxis antibitica debe mantenerse al menos durante 6 meses. Si se administra durante 6-12 meses, reduce las cistitis recurrentes durante el tiempo que se realiza (Albert X, et al., 2004).
Hasta un 60% de las ITU volvern a recurrir a los 3-4 meses de abandonar la profilaxis; en estos casos, se puede prolongar hasta 2 aos.
Otras recomendaciones
4 Estrgenos tpicos. 4 Zumo de arndanos. 4 Cambio de mtodo anticonceptivo si uso de diafragma. 4 Medidas higinicas (tambin en pareja sexual). 4 No retener orina ni deseo miccional. 4 Instrucciones orales/escritas sobre normas de recogida de orina. 4 No se ha demostrado que beber ms agua durante la ITU, el estreimiento o los tampones influyan.
Se podra dar alguna recomendacin farmacolgica ms que pudiera mejorar las recurrencias?
4 Los estrgenos tpicos han demostrado disminuir las recurrencias. Se emplea 0,5 mg en crema u vulos a dosis nica nocturna durante 2 semanas, seguido de tres aplicaciones por semana durante 8 meses. 4 Aunque es controvertido, diversos estudios demuestran la eficacia en la prevencin de recurrencias con la ingesta de zumo de arndanos recientemente comercializado, aunque no se ha establecido la pauta de tratamiento (Di Martino P, et al., 2006).
Inmunizacin con FimH (fimbria de E. coli), que redujo en un 99% la colonizacin de la vejiga. El extracto de E. coli OM-89/D redujo la incidencia de ITU recurrente un 34% en los 12 meses siguientes. No est comercializado (Bauer HW, et al., 2005).
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Caso clnico 3
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Es igual una bacteriuria asintomtica que una ITU en una mujer embarazada?
Esta circunstancia tiene la misma consideracin y el mismo tratamiento que la ITU sintomtica. Hay que pedir un cultivo de orina pretratamiento, comenzar el tratamiento emprico y revisarlo cuando se disponga del antibiograma. Solicitar cultivo de orina postratamiento.
Qu importancia tiene la BA en el embarazo?
La BA en el embarazo tiene una prevalencia del 2-11%. Es ms frecuente en multparas, de nivel socioeconmico bajo, con presencia de ITU previa y diabetes. Un 20-40% de las BA no tratadas derivarn en pielonefritis. La correcta erradicacin evita el 80% de las pielonefritis. El 20-30% de las BA bien tratadas recurren a los 15 das. Existe controversia sobre la asociacin de BA y mortalidad perinatal, prematuridad o bajo peso.
Cmo y cundo detectarla?
En las embarazadas, se recomienda el cribado con anlisis de orina en el primer trimestre, segn la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO, 2005). Las tiras de leucocitoesterasa son de poca utilidad para el diagnstico de ITU en el embarazo por la posibilidad de falsos negativos, puesto que pueden cursar sin leucocituria. Para confirmar el diagnstico deben existir ms de 100.000 ufc en el cultivo de orina. En caso de que la cifra sea inferior, conviene repetirlo. El 95% de las BA son monomicrobianas, aislndose con mayor frecuencia E. coli, Klebsiella y Proteus. Conviene descartar la presencia de S.s agalactiae. El sndrome miccional con urocultivo negativo y leucocituria sugiere sndrome uretral y obliga a descartar la infeccin por Chlamydia.
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Estara indicado el tratamiento profilctico en ITU recurrente durante el embarazo? Qu haramos si ITU recurrente?
4 Tratar cada episodio aislado. 4 Realizar un cultivo de orina pretratamiento y postratamiento. - Si es negativo: control mensual hasta el parto. - Si persiste bacteriuria (20-30%): tratar 14 das. - Si persiste bacteriuria: profilaxis antibitica hasta el parto con monodosis nocturna: cefuroxima, cefalexina, nitrofurantona (salvo el ltimo mes). 4 Intraparto: profilaxis si ITU por Streptococcus agalactiae. 4 Tras el parto, realizar un cultivo de orina. 4 A los 3-6 meses del parto, derivacin para estudio urolgico.
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+
recidiva tratamiento 14-21 das
reinfeccin
profilaxis poscoital
En un 20-30% de las pacientes persistir la bacteriuria, que hay que tratar durante 14 das segn el antibiograma para evitar el riesgo de infeccin renal. Un 50% de las ITU recurrentes no lograrn mantener la orina estril. En estos casos, est indicada la profilaxis antibitica en dosis nica nocturna hasta el parto, con dosis bajas de uno de estos antibiticos: nitrofurantona (excepto en el ltimo mes), cefuroxima o cefalexina hasta el parto. Si el causante de las ITU recurrentes es Streptococcus Agalactiae, debe realizarse tambin profilaxis antibitica intraparto para evitar enfermedad neonatal. A los 3-6 meses del parto hay que derivar a la paciente para un estudio urolgico y practicar un cultivo de orina, ecografa, radiografa simple de abdomen.
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Caso clnico 4
Bacteriuria asintomtica
Mujer de 67 aos. En un control analtico de rutina por su hipertensin arterial (HTA) se detecta la presencia de leucocitos (30-50 l/campo) y bacteriuria en el anlisis de orina, siendo el resto normal. Al preguntarle sobre posibles sntomas niega presentar molestias urinarias, dolor lumbar o abdominal, ni fiebre. Hace unos 6 aos tuvo una infeccin de orina que mejor con tratamiento antibitico.
En qu situacin se encuentra?
ITU sintomticas
100 ufc/ml En un urocultivo
Bacteriurias asintomticas
Ms de 100.000 ufc/ml En dos urocultivos consecutivos con un intervalo de al menos 24 h (B-II) Ms de 100.000 ufc/ml En un urocultivo (B-III) Ms de 100.000 ufc/ml En un urocultivo (A-II)
La piuria acompaada de bacteriuria no modifica la pauta que debe seguirse (A-II). Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA). Niveles de evidencia y grado de recomendacin: A-II (la evidencia cientfica proviene al menos de un estudio prospectivo comparativo sin aleatorizacin bien diseado); B-II (la evidencia cientfica proviene de al menos un estudio casi experimental bien diseado); B-III (la evidencia cientfica proviene de estudios observacionales bien diseados). Todos tienen un grado de recomendacin B.
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Es preciso el tratamiento? Hay que repetir el anlisis de orina o solicitar un cultivo de orina?
La bacteriuria asintomtica en mujeres no embarazadas en general no requiere tratamiento. Tampoco sera necesario repetir el anlisis para confirmar el diagnstico ya que, sea cual sea el resultado, no se pautar tratamiento.
Si la bacteriuria aparece con mucha frecuencia, debe tratarse aunque no haya sntomas? Segn la situacin. En algn grupo de pacientes como los ancianos institucionalizados, mujeres mayores, personas con lesin medular o en pacientes sondados, la bacteriuria puede ser muy frecuente, no siendo una indicacin de tratamiento salvo que haya sntomas u otras circunstancias asociadas que indiquen el tratamiento (tabla 4). La bacteriuria asintomtica en un paciente sondado no debe tratarse. Tampoco se aconseja actualmente el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en mujeres diabticas.
Niveles de evidencia y grado de recomendacin: A-I (la evidencia cientfica proviene de metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados, grado de recomendacin A); A-II (la evidencia cientfica proviene al menos de un estudio prospectivo comparativo sin aleatorizacin bien diseado, grado de recomendacin B); B-I (la evidencia cientfica proviene al menos de un ensayo clnico aleatorizado, grado de recomendacin A); C-III (la evidencia cientfica proviene de estudios observacionales bien diseados, grado de recomendacin B).
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Caso clnico 5
Pielonefritis aguda
Mujer de 36 aos que consulta por fiebre y malestar general. Al preguntarle, refiere molestias en la regin lumbar, dolor abdominal, nuseas sin vmitos ni diarrea y leve molestia al orinar. No presenta otra focalidad. No tiene antecedentes de clicos nefrticos ni ITU de repeticin. No est embarazada. Cul es la primera impresin clnica? Cmo apoyara el diagnstico clnico?
La presencia de sntomas urinarios (disuria, tenesmo, etc.) asociados a dolor lumbar y fiebre debe hacer pensar en la posibilidad de una pielonefritis aguda, que puede darse con muy leves sntomas urinarios por lo que su ausencia no descartara el diagnstico.
Apoyan el diagnstico de sospecha: comprobar la fiebre, una percusin renal con el puo positiva en la exploracin y una tira de leucocitoesterasa con resultado positivo.
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Varn
Va parenteral, los 2-3 primeros das: -Cefonicid 1 g/24 h (A) -Gentamicina 80 mg/8 h o 240 mg/24 h Completar tratamiento de 14 dias, va oral1: -Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8 h (A) -Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h -Cefixima 400 mg/24 h -Ofloxacino 400 mg/12 h -Ciprofloxacino 500 mg/12 h (A)
: Es preciso ser cautos al recetar quinolonas y cotrimoxazol de forma emprica, dado el alto ndice de resistencias bacterianas. El tratamiento se modificar con el resultado del antibiograma si existiesen resistencias. (A): Grado de recomendacin.
En una mujer joven no embarazada y sin factores de riesgo, la pielonefritis aguda puede tratarse en Atencin Primaria sin necesidad de derivacin para tratamiento ni para exploraciones complementarias.
4 Se derivarn para tratamiento hospitalario los casos con riesgo de complicaciones (tabla 6).
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- Pacientes inmunodeprimidos
- Pacientes con alteraciones estructurales de la va urinaria - Presencia de mal estado general o intolerancia oral - Mala evolucin tras 72 horas de tratamiento - Pielonefritis en varn?
Hay controversia en el tratamiento de la pielonefritis en el varn. Para algunos autores, est siempre indicado el ingreso hospitalario. No obstante, en ausencia de factores que puedan complicar el proceso (diabetes mellitus, sonda, litiasis, trasplante renal, tumores, etc.) se puede tratar en Atencin Primaria.
Caso clnico 6
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4 En la mayor parte de los pacientes que llevan ms de 1 mes sondados hay bacteriuria (polimicrobiana y multirresistente). 4 Slo se trataran si son sintomticos, 7 das, en domicilio. Ingreso si sepsis.
Generalmente no es necesario pautar tratamiento profilctico, ni antes ni despus de los cambios de sonda. nicamente est indicado en: Pacientes neutropnicos e inmunodeprimidos. Pacientes con factores de riesgo de endocarditis bacteriana. Uropata obstructiva.
En estos casos, unos das antes del recambio de sonda programado se solicita un cultivo de orina, de forma que unas horas antes de la manipulacin pueda administrarse el antibitico adecuado segn el microorganismo aislado. Si no fuese posible realizar el cultivo antes del cambio de sonda, se puede administrar una dosis nica de fosfomicina trometamol 3 g por va oral o aminoglucsido por va i.m.
Los cultivos peridicos no son necesarios si el paciente est asintomtico, no se le va a realizar ninguna intervencin urolgica y no tiene ningn factor de riesgo para tratar.
La mayor parte de los pacientes que llevan ms de 1 mes sondados tienen bacteriuria. Con frecuencia la infeccin es polimicrobiana y multirresistente (E. coli, Pseudomonas, Enterococci sp, E. faecalis) a veces con la presencia de C. albicans.
La etiopatogenia de estas infecciones multirresistentes es la acumulacin de un conglomerado de grmenes, sustancias del husped y secreciones bacterianas que se adhieren a las paredes de la sonda, formando una pelcula (biofilm) difcil de eliminar que producir bacteriurias asintomticas que no es preciso tratar. Si ocasiona ITU sintomtica, hay que solicitar un cultivo de orina.
La bacteriuria asintomtica en un paciente sondado no debe tratarse. Cuando el episodio es sintomtico, con fiebre, dolor abdominal o sntomas urinarios (tenesmo, dolor), se recoge un cultivo de orina, se cambia la sonda y se pauta tratamiento antibitico de forma emprica durante 7 das, rectificando el tratamiento si al disponer del antibiograma persisten los sntomas o el antibitico
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utilizado no es el adecuado debido a la presencia de resistencias. Si hay signos de sepsis de probable origen urinario, debe derivarse al hospital.
Si en el urocultivo se detectan Candidas, el recambio de la sonda es eficaz slo en la mitad de los casos. Se puede utilizar fluconazol en dosis de 200 mg/da durante 7- 14 das.
- Las sondas hidroflicas son seguras y se asocian significativamente con menor incidencia de ITU. Las sondas con - No se ha demostrado que la instilacin de antibiticos en las bolsas de recogida de orina o la utilizacin de lubricantes y cremas disminuyan la presencia de bacteriuria
ITU: infeccin del tracto urinario.
mezcla de plata se pueden utilizar en pacientes con alto riesgo de complicaciones asociadas a bacteriuria
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Caso clnico 7
En caso de vejiga neurgena, en la que suele haber residuo miccional, es frecuente que la orina casi nunca est estril. Slo se aconseja tratar cuando haya ITU sintomtica. En pacientes con sondaje intermitente el tratamiento con antibiticos puede disminuir la bacteriuria en la fase aguda de la enfermedad, pero no se recomienda la profilaxis antibitica de forma regular. Slo se han observado beneficios clnicamente significativos en los pacientes con ITU recurrente.
Recomendara a los cuidadores alguna medida no farmacolgica para facilitar el vaciado vesical y la eliminacin de residuo miccional?
Se puede indicar que le hagan dos veces al da la maniobra de Crede (estando tumbado, golpear con el canto de la mano a nivel hipogstrico varias veces, y finalizar masajeando con el puo cerrado de forma que se favorezca el vaciado vesical).
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Caso clnico 8
Cistopata incrustante
Hombre de 62 aos al que se diagnostic un carcinoma vesical. Se ha practicado recientemente reseccin transuretral (RTU). No tiene otros antecedentes de inters ni alergias conocidas. Consulta por polaquiuria, disuria, dolor miccional y tenesmo intensos. Ha observado en la orina una mucosidad blanquecina y un olor especial fuerte. Buen estado general, temperatura 36,8 C, presin arterial (PA) 130/75 mmHg, percusin con el puo y exploracin abdominal normales.
Ante un paciente con sndrome miccional tras RTU o exploracin endourolgica sin profilaxis antibitica, Cul sera la actitud diagnstica?
Solicitar sedimento y cultivo de orina pretratamiento. Comenzar el tratamiento emprico hasta tener los resultados. En el sedimento se observa un pH de 7,4. En el cultivo se asla Proteus mirabilis. Se podra solicitar una radiografa simple de abdomen para descartar la existencia de clculos vesicales. Con estos datos y la clnica de sndrome miccional agudo post-RTU, el diagnstico es cistopata incrustante.
Se produce una ITU por bacterias ureolticas (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, algunas Pseudomonas, Staphylococcus, Corynebacterium). Suele ser polimicrobiana. Concurre una alcalinizacin urinaria con un pH superior a 7, sobre un epitelio vesical alterado producindose precipitacin de sales calcreas sobre las lesiones vesicales.
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Ocasiona una clnica miccional irritativa muy acusada, aprecindose orina turbia con mucosidad abundante y fuerte olor a amonaco, as como expulsin de concreciones blanquecinas caractersticas. Puede aparecer espontneamente o tras exploraciones/tratamiento endourolgico en los casos en que la profilaxis antimicrobiana no se ha realizado o ha sido ineficaz.
Cmo tratar?
La ITU se tratar segn el antibiograma, comenzando empricamente con amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8 h. Se puede administrar cido acetohidroxmico, que requiere visado de inspeccin con el fin de impedir la accin ureoltica de las bacterias. Tambin est indicado acidificar la orina con vitamina C.
Caso clnico 9
Cmo se confirmara?
La primera impresin diagnstica ante un cuadro de fiebre alta, dolor perineal y disuria, con o sin retencin urinaria, es de prostatitis aguda. La ausencia de dolor lumbar y de inflamacin testicular y la percusin lumbar no dolorosa descartaran otros procesos febriles, como pielonefritis u orquiepididimitis aguda. La cistitis y la uretritis se descartan, en principio, por el cuadro de fiebre y afectacin general.
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Hay que valorar la necesidad de realizar un tacto rectal si hay dudas diagnsticas. Ante la sospecha de prostatitis aguda, el tacto rectal debe ser muy cuidadoso, dado el riesgo de bacteriemia. En caso de realizarlo, ser doloroso, con prstata blanda y caliente. El masaje prosttico est contraindicado. Con una tira de orina, se comprobar la existencia de nitritos, hematuria, leucocitos, pero siempre debe solicitarse tambin un cultivo de orina que confirme el diagnstico. Al realizar el tacto rectal, puede fluir espontneamente secrecin uretral (en ese caso puede analizarse). En los anlisis habra leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva (PCR) y antgeno prosttico especfico (PSA) que se normalizan al resolverse el cuadro agudo. Qu conducta se debe seguir?
4 Tratamiento inicial en AP si: - Joven, sin riesgo, buen estado general, tolera la va oral y se compromete a realizar el tratamiento y seguimiento de forma adecuada. 4 Tratamiento antibitico emprico, con cultivo de orina previo. 4 Va parenteral 2-3 das. Control a las 48 horas. 4 14-30 das de antibiticos por va oral. - Quinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclinas (si antibiograma). 4 Cultivo de orina posterior. 4 Exploraciones complementarias (ecografa o radiografa de abdomen).
Si el diagnstico est claro, se pueden tratar en Atencin Primaria los pacientes jvenes sin antecedentes de riesgo que presenten buen estado general, toleren la va oral y se comprometan a cumplir el tratamiento y seguirlo de forma adecuada. En caso contrario o si hay dudas sobre el tratamiento que seguir, debe derivarse al paciente al hospital.
La prostatitis aguda es un cuadro infeccioso grave que exige tratamiento inmediato y seguimiento riguroso. Se precisan medidas generales con reposo e hidratacin, antipirticos, analgsicos y laxantes si fuesen necesarios. Tras recoger el cultivo de orina, se iniciar un tratamiento antibitico emprico recomendndose al inicio la va parenteral. En caso de retencin urinaria, se pondr una sonda uretral. El primer control evolutivo se realiza a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, antes si hay empeoramiento clnico:
k Si hay respuesta, se pasar a va oral (pautas similares a las indicadas
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al hospital. Debe descartarse un absceso prosttico (con ecografa transrectal) o una infeccin mictica. de tratamiento:
k Al disponer del resultado del urocultivo con antibiograma, se revisar la pauta k En caso de buena respuesta clnica y si el antibitico es el adecuado, se man-
tendr ste durante al menos 14 das (algunos autores aconsejan prolongarlo a 4 semanas). biograma. En la eleccin del tratamiento antibitico se tendrn en cuenta las caractersticas de la inflamacin prosttica (los antibiticos que mejor difunden en sta son las quinolonas y el trimetoprim-sulfametoxazol) (A), tambin las tetraciclinas, pero no deben utilizarse de forma emprica hasta comprobar el resultado del antibiograma por la posibilidad de altas resistencias.
Se aconseja realizar un cultivo de orina de control al cabo de 1 mes y valorar la pertinencia de derivacin, estudio urolgico, o ambos. Cundo hay que pensar en la posibilidad de una prostatitis crnica?
4 Se puede sospechar una prostatitis crnica ante un varn de mediana edad con infecciones urinarias de repeticin (posibilidad de prostatitis bacteriana crnica) o si presenta dolor plvico crnico y molestias genitourinarias recurrentes de tipo obstructivo o irritativo (posibilidad de prostatitis crnica no bacteriana). Las ms frecuentes son estas ltimas, muy difciles de diferenciar de los sntomas producidos por la hiperplasia benigna de prstata, dada la similitud clnica y la larga duracin de los sntomas (al menos 3 meses). 4 El diagnstico definitivo lo realizar generalmente el urlogo. 4 La prostatitis crnica puede actuar como reservorio de grmenes y ser causa de infecciones urinarias de repeticin en el varn. Cuando se sospecha esta situacin, el tratamiento antibitico debe prolongarse durante 6-12 semanas. La respuesta antibitica a las prostatitis crnicas no bacterianas es escasa o nula.
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4 Cultivo de orina: siempre debe realizarse antes y despus de comenzar el tratamiento emprico ante la sospecha de cualquier ITU en el hombre. En ste, los recuentos bajos, inferiores a 105 ufc/ml, son vlidos para el diagnstico. 4 Antibiticos: es mejor elegir los que difunden adecuadamente al lquido prosttico: trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina, minociclina, fluoroquinolonas, fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona. No se deben emplear de forma emprica aquellos con alto porcentaje de resistencias (tetraciclinas y, segn zonas, quinolonas y trimetoprim-sulfametoxazol). 4 Duracin del tratamiento: debe ser siempre largo. De 7 a 10 das en cistitis aguda no complicada, 14 das en pielonefritis agudas y en ITU recurrentes, de 14 a 28 das en prostatitis agudas y de 1,5 a 3 meses en ITU recurrentes asociadas a prostatitis crnicas bacterianas. Debe iniciarse de forma emprica y modificarse segn los resultados del antibiograma. 4 Exploraciones complementarias: las ITU en el hombre precisan ampliar el estudio, salvo episodios nicos o muy aislados de cistitis aguda no complicada sin factores de riesgo asociado.
Puntos clave
4 El diagnstico de cistitis en mujeres se establece en la mayora de casos correctamente con la anamnesis y la clnica. 4 Slo est indicado realizar un cultivo de orina en embarazadas, hombres, ITU recurrentes, pacientes sondados e ITU complicadas. 4 La etiologa ms probable es E. coli. 4 Se desaconseja utilizar de forma emprica antibiticos con resistencias superiores al 20%. En Espaa, fosfomicina, nitrofurantona, cefuroxima axetilo y amoxicilina-cido clavulnico tienen menores tasas de resistencias.
4 En una mujer con cistitis aguda no complicada, la eleccin es una pauta antibitica corta en monodosis, de 3 o 5 das. En hombres, de 7 a 10 das. En mujeres con ITU recurrentes, de 7 das, e incluso 14 das. 4 En caso de ITU recurrente (> 3/ao) est indicada la profilaxis antibitica en dosis nica nocturna durante 2-6 meses hasta 2 aos y en dosis nica poscoital si tuviera relacin con el coito. 4 En la mujer embarazada, se recomienda el cribado de ITU en el primer trimestre con cultivo de orina, tratar las infecciones sintomticas y las bacteriurias asintomticas del mismo modo y realizar profilaxis antibitica hasta el parto en caso de recurrencias.
4 En la pielonefritis aguda no complicada, se iniciar el tratamiento antibitico durante 14 das con control a las 48 h. Si no hay mejora, se derivar al paciente al hospital. 4 La ITU en hombres se considera casi siempre complicada, requiere estudio urolgico, excepto en un primer episodio o casos aislados.
4 Hay que descartar prostatitis crnica bacteriana ante cuadros de infeccin urinaria recurrente y prostatitis crnica bacteriana ante cuadros de meses de evolucin con sntomas obstructivos o irritativos similares a los del adenoma de prstata.
4 La asepsia al colocar la sonda es la medida ms eficaz para evitar la infeccin urinaria. An as, es habitual la bacteriuria, que no debe tratarse si el paciente est asintomtico y no tiene factores de riesgo asociados. 4 Slo se trata la bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas, antes y despus de ciruga urolgica o prosttica o ante manipulacin urolgica mayor.
4 En lesionados medulares con vejiga neurgena, es frecuente el residuo miccional, la presencia de bacteriuria y orina contaminada. Slo hay que tratarla cuando d sntomas. No est indicada la profilaxis antibitica de forma regular. 4 Ante un sndrome miccional agudo tras RTU o exploracin endourolgica sin profilaxis, hay que considerar el diagnstico de presuncin de cistopata incrustante.
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Bibliografa
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Direcciones de Internet
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a) No me ofrece dudas de que es una cistitis y le pedira un cultivo de orina. b) Dirigira la anamnesis para establecer el diagnstico diferencial con vaginitis, uretritis y cistitis. c) Le hara una exploracin fsica y una tira de leucocitoesterasa. d) b y c son correctas.
a) E. coli es el agente etiopatognico en el 45% de los casos de infecciones de orina y tiene una sensibilidad a quinolonas del 93%. b) Las infecciones polimicrobianas se observan en el 16-25% de las ITU complicadas. c) Las resistencias bacterianas a antibiticos varan a lo largo del tiempo, segn zonas o comunidades, el gnero y la edad. d) En Espaa nitrofurantona, fosfomicina, amoxicilina-cido clavulnico y cefuroxima axetilo presentan menor porcentaje de resistencias bacterianas a E. coli.
3. Cul sera la actitud teraputica ms correcta ante un caso de cistitis aguda no complicada en una mujer?
a) Est indicado pautar tratamiento emprico. b) Es de eleccin administrar monodosis con 3 g de fosfomicina trometamol o pautas cortas de 3-5 das con beta-lactmicos. c) En ancianas, gestantes, diabticas, inmunodeprimidas, antecedentes de infeccin del trato urinario (ITU) en la infancia, y en portadoras de diafragma vaginal est indicada una pauta de 7 das. d) Todas son correctas.
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a) Un 20-40% de las mujeres que tienen un primer episodio de ITU por E. coli tendrn recurrencias. b) Ante un cultivo de orina de una mujer asintomtica en que hay un recuento de 100.000 ufc/ml de E. coli en una muestra, puede diagnosticarse ITU. c) Hay que pedir un cultivo de orina antes y 7 das despus de finalizar el tratamiento. d) Conviene diferenciar reinfeccin de recada, puesto que sta puede ser la causa de un fracaso teraputico, infeccin renal o alteraciones del tracto urinario y requiere un tratamiento distinto.
5. A la hora de considerar los factores favorecedores de ITU, seale cul de stos no ha demostrado que favorezca las recurrencias de ITU en la mujer:
a) b) c) d) Alteracin de la flora vaginal. Prolapso uterovaginal. Presencia de fenotipo no secretor. Estreimiento.
a) Pautara tratamiento emprico durante 7 das y solicitara un cultivo de orina postratamiento. b) Solicitara un cultivo de orina, comenzara el tratamiento emprico durante 14 das, y pedira un cultivo de orina a los 7 das de finalizarlo. c) Aconsejara que bebiera mucha agua. d) Tratara cada uno de los episodios de ITU recurrente durante 10 das y dara recomendaciones no farmacolgicas sobre prevencin.
a) Si tiene relacin con el coito, se aconseja miccin poscoital y toma de dosis nica poscoital de uno de los antibiticos indicados para el tratamiento de las ITU. b) Si no tiene relacin con el coito, se puede dar profilaxis con los antibiticos indicados para el tratamiento de las ITU de menor espectro, en dosis bajas, pauta nica, nocturna, diaria o en das alternos, durante 6 meses prorrogables hasta 2 aos. c) Todas las ITU recurrentes hay que derivarlas para hacer un estudio antes del tratamiento preventivo. d) La utilizacin de estrgenos tpicos puede ser eficaz en la prevencin de recurrencias.
a) La bacteriuria asintomtica y las infecciones urinarias sintomticas se tratan igual, por lo que hay que hacer cribado de ITU en el primer trimestre de embarazo. b) Es conveniente pedir un cultivo de orina pretratamiento y postratamiento, siendo importante descartar la presencia de Streptococcus agalactaie. c) Las tiras de leucocitoesterasa no son tiles para orientar el diagnstico, puesto que hay falsos negativos al poder cursar sin leucocituria. d) Todas son correctas.
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a) Durante 7 das segn el resultado del antibiograma, comenzando con tratamiento emprico con uno de los siguientes antibiticos: amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 h, cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, cefalexina 250 mg/6 h, nitrofurantona 50-100 mg/6 h, fosfomicina clcica 500-1.000 mg/8 h, trimetoprim-sulfametoxazol 320-1.600 mg/12 h. b) Fosfomicina trometamol 3 g en monodosis puede ser una alternativa, pero en el 15-20% de ocasiones no consigue erradicar el germen. c) Fosfomicina trometamol 3 g/ 24 h en dos dosis. d) a y b son correctas.
10. Qu hara en caso de que la infeccin de orina en esta embarazada recurriera? Seale la respuesta incorrecta:
a) Tratar los episodios aislados durante 14 das, hacer un cultivo de orina a los 7 das de finalizar el tratamiento y repetir uno mensual hasta el parto. b) En el 50% de los casos persistir bacteriuria, por lo que est indicada la profilaxis con dosis bajas de antibiticos en pauta diaria nica nocturna hasta el parto. c) Una buena opcin de profilaxis antibitica es utilizar hasta el parto nitrofurantona o trimetoprim-sulfametoxazol por tener un menor espectro y menos efectos adversos. d) Ante la sospecha de pielonefritis hay que derivar a la paciente al hospital.
a) b) c) d)
11. Cul es la conducta adecuada ante una bacteriuria asintomtica en una mujer no embarazada?
No pedir un cultivo de orina ni pautar tratamiento antibitico, salvo criterios de riesgo. Pautar tratamiento antibitico emprico 3 das sin pedir un cultivo de orina. Pedir un cultivo de orina y pautar tratamiento antibitico emprico 7 das. No tratar y pedir un cultivo de orina para comprobar si existe o no infeccin urinaria.
12. En los siguientes pacientes puede ser muy frecuente la presencia de bacteriuria asintomtica. En cul de ellos es necesario tratarla siempre que aparezca?
a) b) c) d) Paciente con sondaje urinario de larga evolucin. Mujer diabtica. Anciano institucionalizado. En ninguno de ellos.
a) b) c) d)
13. Cul de las siguientes pautas es adecuada para el tratamiento ambulatorio de una pielonefritis aguda no complicada en una mujer joven?
Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8 h/5 das. Norfloxacino 400 mg/12 h/7 das. Ciprofloxacino 500 mg/12 h/14 das. Trimetoprin-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h/1 mes.
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14. Ante un cuadro con sospecha de pielonefritis aguda, cundo se puede tratar en Atencin Primaria sin derivacin para ingreso y/o pruebas complementarias?
a) b) c) d) Mujer anciana diabtica. Varn con antecedentes de clicos nefrticos. Mujer no embarazada con mal estado general e intolerancia a la va oral. Ninguno de los anteriores.
15. En los pacientes sondados, para intentar evitar las infecciones de orina se recomiendan todas las siguientes medidas, salvo una, cul?
a) b) c) d) Realizar un sondaje asptico y utilizar sistemas cerrados. Instilar antibiticos en las bolsas de recogida de orina. Elegir una sonda adecuada (material, dimetro, longitud). Retirar la sonda tan pronto como sea posible.
16. En cul de las situaciones siguientes es necesario tratar la infeccin de orina en un paciente sondado?
a) b) c) d) Si hay fiebre o estado sptico y sospecha de que sea de origen urinario. Si hay dolor abdominal o sntomas urinarios (tenesmo, dolor). a y b. Siempre que haya bacteriuria, aunque sea asintomtica.
a) No est indicada profilaxis antibitica de forma regular, pero es de utilidad aconsejar realizar maniobras manuales que favorezcan el vaciado vesical y la eliminacin de residuo miccional. b) Se observan beneficios clnicamente significativos al tratar a pacientes con ITU recurrente. c) Hay que hacer cultivos de orina mensuales y administrar tratamiento siempre que se asle algn germen, independientemente de la clnica. d) Slo se aconseja tratar cuando haya ITU sintomtica.
18. Qu hay que tener en consideracin para el tratamiento de una ITU en un paciente despus de una reseccin transuretral (RTU) por carcinoma vesical? Seale la respuesta falsa:
a) Ante un paciente tras RTU y exploracin endourolgica sin profilaxis antibitica, hay que pensar en cistopata incrustante. b) El agente causal suele ser E. coli, que al actuar sobre el epitelio vesical alterado acidifica la orina y condiciona la aparicin de concreciones blanquecinas. c) Hay que solicitar sedimento y cultivo de orina para descartar la presencia de bacterias ureolticas y un pH superior a 7 que ocasionan precipitacin de sales calcreas sobre lesiones vesicales. d) Hasta tener el resultado del antibiograma se tratar con amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8 h y acidificando la orina con vitamina C.
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19. Qu respuesta es la cierta en cuanto a las diferencias entre las infecciones urinarias entre hombres y mujeres?
a) b) c) d)
Las cistitis agudas son ms frecuentes en varones que en mujeres. Las infecciones recurrentes en varones pueden tener relacin con prostatitis crnicas. Las pielonefritis agudas en mujeres se tratan durante 14 das y en varones durante 30 das. Las cistitis agudas se tratan durante 3-5 das en varones y 7 das en mujeres.
a) Son procesos graves que deben tratarse precozmente, por va parenteral los primeros das, completndose el tratamiento por va oral hasta 14-30 das. b) Originan fiebre alta, malestar general y dolor perineal espontneo y a la miccin. c) Pueden producir retencin urinaria. d) Todas las anteriores son ciertas.
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