Sunteți pe pagina 1din 16

Romnia Sectorul de Sntate Studiu de politic sectorial

ECSHD

Romnia - Program de dezvoltare uman Not

SECTORUL DE SANATATE1 Rezumat: Indicatorii de sntate n Romnia au nregistrat o mbuntire constant n ultimul deceniu. Este important, ns ca acest proces s continue, iar pentru aceasta factorii de elaborare a politicii n domeniul sntii vor trebui s realizeze patru obiective fundamentale: (i) asigurarea unui acces sporit; (ii) reducerea poverii cheltuielilor de sntate pentru populaie; (iii) orientarea cheltuielilor ndeosebi asupra msurilor preventive i asistenei primare i (iv) mbuntirea performanei spitalelor i a calitii serviciilor de asisten medical. In prezent cheltuielile pentru sntate sunt cu precdere orientate spre asistena pe baza spitalizrii, care este costisitoare. Corectarea acestui dezechilibru este un pas deosebit de important pe care Romnia l poate face pentru atingerea acestor obiective n vederea mbuntirii indicatorilor de sntate i a creterii beneficiilor de pe urma investiiilor publice n domeniul sntii. Nota de fa dezvolt constatrile i concluziile celor mai recente lucrri n domeniul sntii ale Bncii Mondial,e utilizate n cadrul programului Bncii de sprijinire a sectorului de sntate din Romnia n urmtorii trei ani. I. Indicatorii de sntate n Romnia i comparaii internaionale 1. Dup o nrutire a indicatorilor de sntate la jumtatea anilor nouzeci, acetia s-au mbuntit; dar Romnia continu s se situeze n urma rilor din regiune. Unii indicatori de sntate ca, de exemplu sperana de via la brbai i ratele standardizate ale mortalitii (SDR), s-au deteriorat la jumtatea anilor nouzeci, n timp ce alii au continuat s se amelioreze. Mortalitatea matern i cea infantil sunt acum la cel mai sczut nivel din 1970. Rata mortalitii infantile se situeaz sub media rilor cu niveluri de venit asemntoare, n timp ce mortalitatea matern este cu puin peste medie.2 Aceste rate sunt, ns, mai ridicate dect ale oricrei alte ri din Uniunea European, i dect ale altor candidate la aderare.

Aceast Not a fost elaborat de Dan Sava i Rekha Menon cu ajutorul datelor i informaiilor furnizate de Daniel Dulitzky, Richard Florescu i Truman Packard. Comparaia internaional se face prin realizarea unei regresii lineare prin metoda celor mai mici ptrate a indicatorului respectiv (de ex. rata mortalitii infantile) pe baza logaritmului valorii PIB-ului pe locuitor, la paritatea puterii de cumprare. Starea de sntate n rile aflate la mare distan de linia regresiei poate fi comparativ mai bun sau mai proast, n funcie de care indicatorul de sntate la care ne referim. De exemplu, atunci cnd el se refer la mortalitatea infantil, rile care se gsesc sub linie nregistreaz rezultate mai bune dect ne-am putea atepta prin prisma nivelului venitului pe locuitor al acestora. Eantionul utilizat n regresiile din capitolul de fa cuprinde toate rile din regiunea Europa i Asia Central pentru care exist date n baza de date OMS pentru Europa. Regresiile sunt ponderate cu populaia. Pag. 2 din 16
2

Tabelul 1. Unii indicatori de sntate, 1989-2004


Indicatori 1970 1980 1990 1995 2000 2004

Sperana de via la natere pentru femei Sperana de via la natere pentru brbai SDR cardiopatii ischemice 064 la 100.000 brbai SDR toate cauzele i vrstele Rata mortalitii infantile (la 1.000 nateri vii) Mortalitate matern (la 100.000 nateri vii)
Sursa: WHO HFADB i statistica MSP.

70 66 26 1.236 49 116

72 67 42 1.284 29 132

73 67 55 1.169 27 83

74 66 72 1.224 21 48

75 68 63 1.098 19 33

76 68 62 (2003) 1.076 17 24

2. Exist, ns, mari diferene regionale ale indicatorilor de sntate, pe care mediile pe ar le mascheaz. Rata mortalitii infantile la nivel de jude variaz ntre 9 (Bucureti) i 25 (Ialomia) decese / 1.000 nscui vii. Faptul se datoreaz n parte diferenelor socioeconomice regionale, dar reflect i mari diferene n repartiia resurselor publice pentru sntate. 3.
Figura1. Mortalitatea infantil i PIB pe locuitor n Europa i Asia Central Figura 2 Mortalitate matern i PIB pe locuitor, Europa i Asia Central

Sursa: Banca Mondial pe baza datelor WHO HFADB.

Sursa: Banca Mondial pe baza datelor WHO HFADB.

4. Persist, apoi, bolile transmisibile, iar incidena bolilor netransmisibile se menine ridicat. Aa, de exemplu, dac apariia de noi cazuri de TBC a sczut constant, de la 26566 n 2002 la 22860 n 20053, numrul lor se situeaz n continuare la cel mai ridicat nivel din Europa. Romnia nregistreaz i cel mai mare numr de cazuri de alte
3

Centrul de Calcul i Statistic Sanitar. Pag. 3 din 16

boli infecioase, precum sifilisul, hepatita viral, rubeola i oreionul (vezi Figura 3 i 4), n bun parte ca urmare a unui nivel sczut de educaie i a standardului de via. Pentru rezolvarea acestor probleme este nevoie de o abordare mai cuprinztoare care s includ o evaluare a metodelor de prevenire i vaccinare i a rezultatelor acestora, msuri de sntate public i educative, precum i metode de tratament mai bune.

5. Indicatorii nesatisfctori ai strii de sntate relev o lips de accent pe msurile preventive. Progresele nregistrate n prevenirea i controlul bolilor cardiovasculare au fost reduse. Romnia nregistreaz cea mai ridicat rat a mortalitii la cancerul cervical din Europa, n parte i datorit diagnosticrii trzii a bolii i necunoaterii factorilor de risc i simptomelor.4 In plus, rata ridicat att a mortalitii infantile ct i a mortalitii materne n regiune se datoreaz unei combinaii de factori socioeconomici i calitii sczute a serviciilor de asisten medical primar, obstetric i pentru nou-nscui.

Figura 3: Incidena sifilisului n unele ri europene


New cases of syphilis in selected European countries in 2004
71.31 80

70

cases / 100000 inhabitants

60 48.89 6.73 31.73 2.90 2.99 3.78

50

40

30

20

2.43

2.46

2.11

1.06

1.71

0.22

0.80

2.16

FYR Macedonia 0.10

Moldova

Slovakia

Slovenia

Belgium

Iceland

Sursa: Centrul de Calcul i Statistic Sanitar

Romnia, Studiu privind sntatea reproducerii 2004. Pag. 4 din 16

United Kingdom

Croatia

Malta

Sweden

Albania

Spain

Luxembourg

Czech Republic

Denmark

Romania

Ukraine

2.64

10

Figura 4: Incidena hepatitei virale n unele ri europene


New cases of viral hepatitis in selected European countries in 2003
69.37 43.53 45.52 59.84 37.33 28.93 18.58 17.92 30.84 14.92 9.41 13.83 8.76 7.57 5.33 6.80 4.10 6.63 8.71 3.11 2.54 0.75 1.16 Slovakia Bosnia-Hercegovina Slovenia Iceland Austria Croatia Malta Finland Poland Spain 2.49 Sweden 3.76 Bulgaria Switzerland Romania FYR Macedonia Luxembourg Portugal Ukraine 80

Cases / 100000 inhabitants

70 60 50 40 30 20 10 0

Sursa: Centrul de Calcul i Statistic Sanitar

II. Cheltuielile pentru sntate n Romnia i indicatorii comparativi internaionali privind cheltuielile 6. Cheltuielile publice pentru sntate au crescut n ritm susinut. Cheltuielile publice pentru sntate au fluctuat ntre 3,4% i 4 % din PIB. Suma alocat sntii n bugetul pe 2006 s-a situat n jurul a 4.139 milioane dolari SUA (3.241 milioane dolari SUA pentru Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) i 898 milioane dolari SUA pentru Ministerul Sntii Publice) ceea ce reprezint aproximativ 3,3% din PIB. Este de ateptat o cretere a cheltuielilor publice, sau mcar meninerea lor la nivelul actual, dat fiind recenta hotrre de a aloca sectorului o parte a venitului din accizele la alcool i tutun, care au fost majorate n 2006. Indicatorii internaionali arat c n Romnia, cheltuielile publice pentru sntate, ca procent din PIB, sunt asemntoare celor din alte ri cu acelai nivel de dezvoltare.

Pag. 5 din 16

United Kingdom

Denmark

Germany

Belarus

Hungary

Czech Republic

Netherlands

Norway

15.24

Figura 5. Cheltuielile publice pentru sntate ca procent din PIB, n unele ri, 2002
Germ any Ic eland N orway Sweden F ranc e D enm ark Switzerland

P ublic S pending (%of G D P )

Malta C zec h R epublic Slov enia C roat ia H ungary Slov akia Belarus R epublic of Moldov a Lithuania Poland Turkey R om ania Bulgaria Est onia R us s ian F ederation U kraine Lat v ia Turkm enistan Albania Kazak hst an Arm enia Tajikistan Georgia Azerbaijan It aly

N et herlands Spain Aus tria Greec e

Lux em bourg

4 0 2

U zbekis tan Ky rgy zst an

9 Ln GDP Per Capita

10

11

Sursa: Estimrile Bncii Mondiale pe baza WHO HFADB.

Fondul Naional Unic al asigurrilor sociale de sntate este n prezent finanat din contribuiile angajailor (6,5% din venitul acestora) i angajatorilor (6% din fondul de salarii). Veniturile fiscale generale precum i cele din taxa pe viciu sunt i ele o surs important a bugetului sntii. Dat fiind tendina de cretere a cheltuielilor publice (o dat cu accesul tot mai multor persoane la sistem i creterea preurilor), va trebui s se acorde o atenie deosebit oricrei hotrri de reducere a contribuiei fie a cetenilor, fie a firmelor, fr o compensare corespunztoare din alte surse de finanare. Cu o populaie care mbtrnete, ar fi rezonabil ca cheltuielile pentru sntate pe locuitor s fie meninute la nivelurile actuale i chiar s fie avut n vedere o mrire a acestora, dat fiind posibilitatea creterii cererii de servicii de sntate. III. Principalele provocri n sectorul de sntate 7. Romnia trebuie s mreasc eficiena cheltuielilor sale pentru serviciile de asisten medical i cea mai important problem n acest sens n sectorul de sntate o constituie predilecia ctre sectorul spitalicesc. Aproximativ 53% din bugetul pentru sntate al Casei Naionale de Asigurri de Sntate se cheltuiete pentru ngrijirile acordate prin spitalizare, fa de 40%, ct reprezint media n OCED. Poziia net n favoarea asistenei spitaliceti este reflectat i de numrul internrilor, care este mult mai mare dect al celor din grupul rilor care au aderat la UE nainte de mai 2004, al celor care au aderat dup aceast dat i chiar mai mare dect n Bulgaria i Croaia. Mai mult dect att, aceast predilecie pare s persiste, ntruct rata internrilor n Romnia a crescut constant n perioada 1995 - 2005. 8. O important surs de ineficien o constituie numrul excesiv de cazuri spitalizate care ar trebui tratate n ambulator. Aceasta tinde s mreasc costul

Pag. 6 din 16

asistenei medicale i cheltuielile pentru sntate. Figura 7 arat c n Romnia numrul interveniilor chirurgicale asupra persoanelor spitalizate se ridic la peste 16.000 la 100.000 locuitori anual, fiind cel mai mare din regiunea ECA, de aproape trei ori mai mare dect media UE i printre cele mai ridicate din ntreaga Europ.5
Fig. 7. Intervenii chirurgicale asupra persoanelor spitalizate pe an, la 100.000 locuitori, 2002
EU memb ers since May 2 0 0 4 EU memb ers b efo re May 2 0 0 4 Uzb ekistan Ukraine Turkey Tajikistan Swed en Russian Fed eratio n Ro mania Po rtug al No rway Lithuania Latvia Kyrg yzstan Germany Geo rg ia Finland Esto nia Denmark Azerb aijan Austria Armenia

0
Sursa: WHO HFADB.

2000

4000

6000

8000

10000 12000 14000 16000 18000

9. Rapoartele din 2004 arat c 6 din cele mai frecvente 20 grupe comune de diagnostic (DRG)6, care reprezint aprox. 10% din cazurile de internare pentru tratament, pot fi tratate la niveluri inferioare de asisten medical. Este de ateptat ca proiectata construire a 8 uniti regionale pentru asigurarea de servicii specializate costisitoare la nivel regional s mreasc presiunea asupra cheltuielilor pentru sntate. Aceasta, mpreun cu construirea a 20 noi spitale judeene, va mri ceea ce constituie deja o capacitate spitaliceasc mare. Aceasta este parte a politicii curente de a concentra ntr-o singur unitate spitaliceasc serviciile de urgen din toate specialitile din motive de cretere a eficienei i mbuntpire a accesului. Impactul financiar al acestei schimbri poate fi diminuat considernd aceste noi investiii ca fiind o nlocuire a vechilor uniti spitaliceti care vor fi nchise. 10. Restructurarea din trecutul apropiat a agravat discrepana n favoarea asistenei medicale spitaliceti. In 2002, Romnia a introdus plata per caz. Pn atunci, spitalele primiser un buget pe baze istorice, iar apoi fuseser pltite pe baza numrului de zile de spitalizare. Numrul de paturi era prea mare, iar reglementrile legau numrul

5 6

Baza de date Sntate pentru toi

Acestea sunt probleme medicale ale spatelui, hipertensiune, boli ale ficatului cu excepia tumorilor, ciroz, hepatit alcoolic fr complicaii i afeciuni conexe, chemoterapie fr leucemie acut ca diagnostic secundar, esofagit, gastroenterit i alte afeciuni digestive la persoane >17 ani, fr complicaii i boli conexe, i tulburri menstruale i ale aparatului genital la femei. Pag. 7 din 16

de doctori i asistente de numrul de paturi. Reducerile de personal al spitalelor din ultimii ani au vizat cu precdere personalul auxiliar i ne-medical. Aceasta a dus la creterea cheltuielilor spitalelor, ntruct salariile, conform reglementrilor din Romnia, reprezint cheltuieli fixe. Presiunea constant pentru angajarea de noi doctori i asistente, n special n spitalele universitare, determin o cretere i mai mare a cheltuielilor. 11. Dac durata medie de spitalizare a sczut semnificativ n decursul timpului i rata de ocupare a paturilor este relativ ridicat comparativ cu alte ri din Europa Rsritean, ceea ce face ca sistemul spitalelor din Romnia s par eficient, faptul reflect n realitate metoda curent de a crete ratele de utilizare printr-o cretere a internrilor depind cu mult efectul scurtrii duratei de spitalizare. De exemplu, n ultimii 3 ani, n timp ce numrul total de paturi a rmas neschimbat, numrul de paturi de chirurgie a crescut mpreun cu rata de ocupare. Conform Centrului de Calcul i Statistic Sanitar, n 2005, media pe plan naional de utilizare a paturilor chirurgicale a fost de 289,5 zile, ceea ce reprezint o rat de ocupare de 79%. Este clar c, din cauza numrului excesiv de paturi i a sistemului actual de plat, pentru a putea face fa cheltuielilor fixe, spitalele fac internri cu mult uurin. Figura 6: Numrul de internri n spitalele din Romnia
Number of admissions in Romanian hospitals (millions)
7

5.83 5.46 5.41 5.30 5.34

4.66
4

4.86

5.02 4.72 4.58 4.65

0 Y1995 Y1996 Y1997 Y1998 Y1999 Y2000 Y2001 Y2002 Y2003 Y2004 Y2005

Sursa: Centrul de Calcul i Statistic Sanitar

12. Prin aplicarea sistemului DRG, spitalele utilizeaz diverse mecanisme precum creterea numrului de internri, pentru a-i mri veniturile i a-i putea acoperi costurile fixe. Intruct mecanismele de control al internrilor nu sunt folosite, aceasta se face cu precdere prin internarea pacienilor care ar putea fi tratai n ambulatoriu; aceti pacieni necesita cheltuieli mici, dar reprezint o bun surs de venit, ajutnd spitalele s supravieuiasc, ns ele conduc la o ineficien general a sistemului. Spitalele i mresc veniturile i prin serviciile de asisten medical n ambulator, spitalizare de zi (n special avorturi la cerere), spitalizare de o zi, etc. Astfel de servicii pot fi furnizate n ambulator cu cheltuieli reduse. Introducerea sistemului DRG australian care presupune o codificare cu precizie mai mare a activitii spitalului (mai multe DRGuri i codificarea separat a unor proceduri) mpreun cu eliminarea ajustrii cu bugetul

Pag. 8 din 16

istoric n calcularea plilor pentru spital sunt pai importani ctre rezolvarea problemei, dar msuri directe cum ar fi aplicarea de criterii de internare ar trebui luate n considerare. 13. Cheltuielile spitalelor depesc, de regul, veniturile curente ale acestora, fapt care conduce la lipsuri inutile i asisten medical de slab calitate. Spitalele ajung frecvent n situaia de a nu mai avea consumabile precum fee, dezinfectante sau chiar medicamente, cerndu-li-se pacienilor s i aduc ei nii articolele de care au nevoie. Faptul se datoreaz neconcordanei cronice dintre cheltuieli i venituri ale spitalului. Pentru a supravieui, spitalele trebuie s-i mbunteasc activitatea i performana, i s-i mreasc eficiena. Fapt care s-ar putea realiza prin reducerea cheltuielilor i nchiderea unor secii, prin mbuntirea metodelor de achiziie i prin aplicarea unor sisteme de cheltuieli mai raionale. 14. Este nevoie de mecanisme de asigurare a calitii n sistemul de sntate din Romnia. Procedurile de autorizare sunt complicate, iar respectarea normelor i condiiilor minime nu este pus n aplicare. Unele spitale funcioneaz fr autorizaie sanitar. Asistena medical spitaliceasc nu se bazeaz pe ghiduri sau protocoale, iar furnizarea serviciilor i rezultatele obinute nu sunt evaluate i monitorizate corespunztor. Activitatea nu este sistematic supus auditului clinic i evalurii de ctre colegi. Infeciile nozocomiale par s fie o probleme ce revine periodic. Cu toate c exist o legislaie destul de complex referitoare la aceast prblem se pare c este nc nevoie de eforturi pentru a o implementa. Este o practic obinuit prescrierea de antibiotice pentru orice operaie chirurgical, chiar i pentru operaii aseptice, precum cura herniei inghinale, din motive de profilaxie. Dar atunci cnd profilaxia se face pe baza prescrierilor individuale i nu pe baza unui protocol comun n ntregul spital exist un risc ridicat ca anumite sue de germeni s devin rezistente la antibiotice. Infecii nozocomiale au izbucnit mai ales n seciile de obstetric i ginecologie, avnd consecine grave n special asupra nou-nscuilor. Aceast problem ar trebui abordat ntr-o manier mai cuprinztoare. O alt metod de mbuntire a calitii, acreditarea spitalelor nu este pus n practic n ciuda prevederilor din legea privind reforma sntii. 15. Efectul negativ asupra strii de sntate al actualei discrepane n favoarea serviciilor spitaliceti este accentuat de lipsa asistenei preventive, primare i ambulatorii. Romnia cheltuiete doar 15% pentru serviciile de asisten n ambulatoriu, fa de 35% ct reprezint media n rile OCED. Cheltuielile asigurrilor publice de sntate pentru serviciile medicale n ambulatoriu reprezint aproximativ 11% din bugetul pentru servicii, n timp ce proporia serviciilor de asisten primar n bugetul alocat serviciilor asigurrilor de sntate de ctre CNAS a sczut constant de la 9% n 1999, la 4,9% n 2006. In pofida accentului pus n politica mai multor guverne pe prioritatea i mbuntirea serviciilor primare de sntate, acesta a rmas pn nu demult un exerciiu de retoric. Recenta majorare a plilor reprezint un pas bun n direcia recunoaterii importanei acestui segment al serviciilor de sntate, dar mai sunt nc muli alii de fcut, n special pentru creterea accesului la serviciile de sntate al locuitorilor din zonele izolate i n care aceste servicii sunt insuficiente. Acestea sunt zonele cu o rat mai ridicat a mortalitii, ca urmare a lipsei furnizorilor de servicii de sntate care s asigure diagnosticarea bolilor, i recomandarea i efectuarea tratamentelor. n plus, n aceste zone nu exist nici servicii farmaceutice.
Pag. 9 din 16

Figura 8: Cheltuieli pentru serviciile primare de sntate, ca procent din totalul cheltuielilor pentru serviciile de sntate al Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate, 1999 2006
Percentage of primary care expenditures out of total service expenditures of National Health Insurance Fund
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1999

9.10

8.81 7.30 6.60 5.15 5.08 5.02 4.86

percentage

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Sursa: Pagina de internet a CNAS

16. Este de ateptat ca structura pe vrste a medicilor de familie i mobilitatea crescnd a forei de munc (odat cu integrarea n UE) s supun sistemul de sntate la presiuni considerabile. Un recent studiu USAID7 arat c majoritatea doctorilor de familie au vrsta cuprins ntre 45 i 55 ani, urmnd a se pensiona n 10-15 ani, i c puini sunt doctorii tineri care practic medicina de familie. Dac aceast tendin va continua, numrul medicilor, al medicilor de familie n special, va scdea dramatic, conducnd la o scdere a accesului i cretere a cheltuielilor de funcionare ale sistemului. Aceast situaie ar putea fi rezolvat prin stimulente, ca de exemplu salarii mai mari i diverse avantaje, prin care tinerii absolveni s fie ncurajai s practice medicina de familie sau s se stabileasc n localiti rurale. Evident, actualul indicator comparabil este venitul unui doctor de familie din Europa Occidental. Creterea recent a numrului de rezideni pentru specialitatea medicin de familie este un mod de aborda problema dar este nevoie i de o punere de acord a politicilor de a face mai atractive aceste zone fr servicii medicale i crearea unui pachet de beneficii motivant. 17. Prin aderarea la UE, pieele vest-europene care ofer salarii mai mari au devenit foarte atractive pentru doctorii i asistentele medicale din Romnia. Dei fenomenul este global i greu de abordat, este de ateptat ca el s afecteze considerabil sistemul de sntate romnesc n anii care vin. De aceea este nevoie de o strategie de resurse umane specific noii poziii a Romniei ca membr a Uniunii Europene.

Summary Report of Financing and Training Needs of Small Scale Health Service Providers and Distributors in Romania (Raport succinct privind necesarul de finanare i instruire a micilor furnizori i distribuitori de servicii de sntate din Romnia) Draft Report, Banking on Health Project, June 2007.

Pag. 10 din 16

2006

18. Nivelul ridicat al cheltuielilor cu medicamentele duce la creterea cheltuielilor generale. Medicamentele i consumabilele pentru asistena medical ambulatorie reprezint circa 23% din cheltuielile de asisten medical ambulatorie i 9% din cheltuielile spitalelor, din bugetul de asigurri de sntate. Drept urmare, 32% din bugetul asigurrilor de sntate sunt cheltuieli pentru medicamente i consumabile, acesta fiind al doilea articol de cheltuieli ca mrime, dup serviciile de asisten prin spitalizare. Cheltuielile CNAS cu medicamentele din sistemul asistenei medicale ambulatorii, programele naionale i procentul din cheltuielile serviciilor de asisten prin spitalizare au crescut constant de-a lungul anilor. Modul de stabilire a preului medicamentelor s-ar putea mbunti ca i controlul volumului medicamentelor rambursate. Aceasta ar fi posibil prin reanalizarea listei medicamentelor rambursate de CNAS pe baza eficacitii dovedite a acestora; reformularea metodelor de co-plat pentru medicamentele pe baz de reet; i introducerea unor msuri de monitorizare i control a modului de prescriere a reetelor. Creterea concurenei pe piaa medicamentelor ar putea i ea contribui att la reducerea preului medicamentelor, ct i la creterea eficienei i eficacitii. Figura 9: Structura cheltuielilor CNAS pe categorii de servicii
Percent of total service expenditure of National Health Insurance Fund for various types of services

9% 23%

PRIMARY CARE SPECIALIZED AMBULATORY CARE AMBULATORY LABS & IMAGING DENTAL CARE

1% 3% 1% 0% 5% 52% 1% 3% 2%

HOSPITAL CARE DRUGS & MATERIALS IN HOSPITALS INCL. SOME NAT. PROGRAMS DRUGS IN AMBULATORY MEDICAL DEVICES IN AMBULATORY PRE-HOSPITAL EMERGENCY AND AMBULANCES REHABILITATION HOME CARE

Sursa: Pagina de internet CNAS

19. Excluderea constituie i ea o problem, avnd n vedere accesul nc dificil la serviciile de sntate al populaiei din zonele rurale. Un numr considerabil de persoane, n special din mediul rural, pare s nu beneficieze de sistemul de sntate. Faptul s-ar putea datora mai multor factori ca, de exemplu: neplata contribuiei la sistemul de asigurri; lipsa serviciilor de sntate n zona de reedin; sau, n cazul n care aceste servicii exist, numrul limitat de uniti sau ore de funcionare. Transportul pn la cea mai apropiat unitate medical deschis este de obicei dificil, mpiedicnd accesul. Farmaciile sunt rare n mediul rural.

Pag. 11 din 16

20. Dei accesul a fost ntructva mbuntit n ultimul timp, n special la serviciile de sntate a reproducerii, continu s existe importante zone cu probleme. Datele anchetelor sociale arat c nu toat populaia a beneficiat n egal msur de pe urma creterii accesului. Doar 54% din femeile din ultima treime din punct de vedere socioeconomic au fost asistate de un medic la natere, fa de peste 90% din femeile din treimea de la vrf. Accesul la serviciile de sntate difer i n funcie de apartenen etnic. De exemplu, doar 47% din femeile de etnie rom i 50% din brbaii romi declar c au o asigurare de sntate, fa de 84% i, respectiv, 80% din totalul populaiei. Cum spitalele absorb un volum disproporionat de resurse publice i sunt concentrate n principalele orae, diferena sub aspect geografic a cheltuielilor mrete i mai mult inegalitatea regional n alocarea resurselor. Numrul de paturi pe jude variaz, de la 300 la 100.000 locuitori n Ialomia, la 1.110 n Bucureti i 1.020 n Cluj. Aceast diferen apare evident prin contrastul ntre indicatorii de sntate acetia fiind defavorabili grupurilor vulnerabile. Gospodriile din zonele rurale i cele srace sunt i cele mai puin probabil s apeleze la serviciile de sntate n caz de boal, iar sumele rambursate de asigurrile de sntate se ndreapt ntr-o msur disproporionat de mare ctre populaia nstrit care are un mai bun acces la tehnica modern n ngrijirile de care beneficiaz. 21. Proporia persoanelor care achit direct, din propriul buzunar, serviciile de sntate este n cretere, iar aceste cheltuieli au crescut i ele, mrind vulnerabilitatea financiar a populaiei i conducnd la srcie. Unul din obiectivele asigurrilor naionale de sntate este ca populaia s nu fie obligat la plata unor sume mari n cazul n care are nevoie de asisten medical. Fr o asigurare de sntate, o problem de sntate poate fi o uria povar n cazul n care ngrijirile sunt costisitoare. Dac suportarea unei pri din cheltuieli este o form rezonabil de limitare a utilizrii excesive de servicii de sntate, plile directe cu valori mari pot determina pierderi extreme. In cazul gospodriilor care au avut cel puin un membru spitalizat pentru tratament, 31% din aceste persoane au trebuit s plteasc din buzunar mai bine de 30% din disponibilul lor bnesc. Unele segmente de populaie sunt expuse la mari ocuri negative legate de consum datorit sumelor mari pe care trebuie s le plteasc pentru servicii de sntate scumpe oficiale i neoficiale pe care sistemul de asigurri de sntate era conceput n principiu s le acopere. Plile directe pentru serviciile de sntate, n special pentru tratamentul spitalicesc, a dus chiar la srcirea unor persoane. Umrul total al populaiei srace din Romnia n 2004 a crescut cu 2% datorit plilor directe, n timp ce numrul persoanelor aflate n srcie extrem a crescut cu 8%. 22. Pentru abordarea aceste probleme (i a altora), Romnia a adoptat reforme importante precum introducerea asigurrilor universale obligatorii de sntate i separarea finanrii de furnizarea serviciilor prin crearea Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS) o instituie care achiziioneaz serviciile de sntate de la furnizori prin unitile sale judeene de asigurri de sntate. De asemenea, Guvernul a adoptat un mare pachet legislativ prin care se urmrete n primul rnd o mai bun responsabilizare i conducere a sectorului spitalelor. Cu toate acestea, mai sunt nc multe de fcut n aceast privin. 23. Principala provocare o constituie acum punerea n aplicare a acestor iniiative ntr-un mod coordonat i coerent i n special asigurarea c programul de
Pag. 12 din 16

reform este ferm ancorat n procesul bugetar. Aceasta are dou aspecte. Un prim aspect este asigurarea c resursele bugetare prevzute n acest sector pe termen mediu sunt pe msura sarcinilor. Un al doilea este elaborarea de planuri de cheltuieli specifice corespunztoare liniei generale a agendei de reform. Un factor cheie al succesului acestei activiti este o bun strategie de comunicare astfel nct toi actorii principali ai sistemului s poat nelege i participa la acest efort comun. IV. Concluzii i recomandri de politic pentru sectorul de sntate 24. Dei indicatorii de sntate din Romnia s-au mbuntit n ultimii zece ani, mai rmn nc serioase provocri, iar pentru realizarea de progrese n continuare, guvernul va trebui s ntreprind noi aciuni. Creterea accesului la serviciile de sntate ale populaiei din zonele izolate i cu acoperire insuficient prin educarea publicului, facilitarea transportului i ncurajarea furnizorilor de servicii de sntate s deschid activiti n zonele cu o slab acoperire, reducerea poverii pe care o reprezint cheltuielile de sntate pltite direct - att cele oficiale, ct i cele neoficiale - i punerea accentului pe serviciile preventive i de asisten primar se numr printre prioritile ce trebuie avute n vedere. Guvernul a i nceput s-i concentreze atenia pe aceste prioriti, dar trebuie s-i adapteze mai bine msurile pentru a ajunge la acele grupuri de populaie pentru care indicatorii nc nu au nregistrat o mbuntire. 25. Romnia va trebui s-i modifice structura cheltuielilor pentru sntate, mrind proporia cheltuielilor de asisten primar i ambulatorie. Strategia de raionalizare a spitalelor constituie o excelent foaie de parcurs pentru reducerea numrului de paturi pentru afeciuni acute, trecerea la servicii mai puin costisitoare de spitalizare de zi sau n ambulator, i crearea de noi modele de asisten medical, n special de asisten socio-medical i pentru btrni, precum i pentru populaia din zonele izolate i cele rurale. Schimbarea de accent de la serviciile pe baz de spitalizare la cele n ambulator va rezolva n parte problema lipsei de acces al anumitor grupuri vulnerabile de populaie, n special n zonele rurale srace, prin nlocuirea spitalelor mari cu modele alternative de asisten medical cu precdere ambulatorie. Cele cteva msuri avute n vedere cum ar fi pli separate pentru ngrijiri de zi i includerea de noi servicii n pachetul furnizat n medicina primar trebuie s fie urmate de strategii mai cuprinztoare care s mbine contuinuitatea ngrijirilor cu beneficiile mbuntirii eficieniei n segmentul ambulator. 26. Este probabil ca prin aplicarea unei strategii de raionalizare a spitalelor s se obin economii nete, dar numai dup o perioad de tranziie de cheltuieli suplimentare. S-ar putea argumenta o realizare treptat a investiiilor pentru restructurarea spitalelor, numai dup nchiderea unor uniti cu paturi i realizarea de economii. Dar experiena rilor care i-au restructurat sectorul spitalelor precum Canada i Estonia sugereaz c ar fi de preferat o abordare simultan. Economiile respective ar putea fi, la rndul lor, utilizate pentru trecerea resurselor la serviciile de asisten primar i renovarea serviciilor de sntate ambulatorii n paralel cu restructurarea spitalelor. Pentru a face fa costurilor de tranziie ale raionalizrii spitalelor i aderrii la UE, este mai realist s se anticipeze o cretere treptat a cheltuielilor de sntate la circa 4,5% din PIB pn n 2010 finanat parial din taxele prevzute prin Legea privind reforma n domeniul sntii. O extindere n continuare a
Pag. 13 din 16

taxelor sau accizelor pentru produsele considerate nesntoase ar putea include zahrul rafinat i sarea. 27. In scopul creterii eficienei cheltuielilor de sntate curente i a realizrii chiar a unor economii, actuala structur a spitalelor va trebui simplificat. MSP a redus n dou rnduri numrul paturilor de spital; nti a eliminat 20.000 paturi care nu mai erau folosite, iar apoi a redus nc 9000 paturi prin aplicarea unor norme mai stricte. Dar numrul de paturi poate fi redus n continuare. Necesarul de paturi pentru o anumit populaie poate fi controlat prin reducerea ratelor de internare, reducerea duratei medii de spitalizare, sau creterea ratelor de ocupare i bineneles prin eliminarea paturilor neocupate (redundante) prin decizie administrativ. Romnia are una dintre cele mai ridicate rate de internare din lume, i ar putea mbunti i durata medie de spitalizare i ratele de ocupare (Figura 10)8. Autoritile din Letonia au stabilit c s-ar putea reduce numrul total de paturi pentru afeciuni acute de la 21.594 la 11.606. Unele paturi ar urma s fie eliminate, altele trecute la unitile socio-medicale i pentru cazuri cronice, i la cminele de btrni. Totodat, unele uniti ar urma s fie renovate i altele noi, cu caracter diferit, construite. Costul renovrii a fost estimat la 34,3 milioane dolari SUA, iar cel al construirii de noi uniti la 250,6 milioane dolari SUA. Extrapolnd aceste sume la cazul Romniei, costul total al restructurrii spitalelor s-ar ridica la 2,1 miliarde dolari SUA. Suma nu este mic, avnd n vedere c ntregul buget anual de sntate public este de circa 4,1 miliarde dolari SUA. In ceea ce privete economiile, o estimare general sugereaz c prin trecerea a 15.000 paturi la unitile socio-medicale i pentru afeciuni cronice s-ar putea realiza economii anuale de aproximativ 47,8 milioane dolari SUA, iar prin nchiderea unor uniti cu un numr total de 60.000 paturi ar duce la economii anuale de ordinul a 480 milioane dolari SUA.9 O alt posibilitate este crearea unor holdinguri spitaliceti care s i restructureze pe plan intern numrul de paturi n funcie de nevoile locale. 28. Actualele proiecii din Cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu - MTEF - pentru cheltuielile publice n sectorul de sntate trebuie s fie actualizate pentru a include creterea veniturilor acestui sector i impactul reformelor asupra bugetului. MTEF proiecteaz o reducere a cheltuielilor pentru sntate, de la 3,3% din PIB n 2006, la 2,5% din PIB n 2009 n principal datorit creterii PIB-ului. In plus, aceste proiecii nu par s in seama de veniturile generate de taxa pe viciu din care o parte urmeaz s fie cheltuit de Ministerul Sntii pentru construirea de noi spitale i preluarea unor programe naionale prin crearea Ageniei de Naionale de Programe n Sntate n
Un studiu pilot pentru pregtirea aplicrii DRG ntreprins n 24 spitale n 2002 a stabilit c 57% din paturi nu erau necesare pe baza comparaiei cu un eantion de spitale din SUA. Strategia de raionalizare a spitalelor elaborat n 2003 a recomandat reducerea numrului de paturi pentru afeciuni acute de la 160.294 (n 2001) la 96.805, i transferarea altor 14.908 pentru afeciuni ne-acute. Ray Blight: Hospital Rationalization Strategy, 2003. Acest calcul se bazeaz pe urmtoarele ipoteze: (i) nu intervine nici o schimbare n structura utilizrii, ci doar n numrul paturilor; (ii) cheltuielile anuale pentru un pat sunt egale cu cheltuielile spitalului mprite la numrul total de paturi existente n 2004, adic aproximativ 8.016 dolari SUA pe an pentru un pat; (iii) cheltuielile unitilor care acord ngrijiri pe termen lung pentru un pat sunt cu 60% mai mici dect pentru spitalele care au paturi pentru afeciuni acute; (iv) 14.908 paturi sunt trecute la unitile socio-medicale i cele care dau ngrijiri pe termen lung; i (v) numrul paturilor pentru cazuri acute se reduce de la 160.294 la 96.805. Pag. 14 din 16
9 8

subordinea Ministerului Sntii Publice. Pentru 2006, veniturile provenite din taxa pe viciu sunt estimate la 925 milioane RON (330 milioane dolari SUA) i reprezint aproximativ 58% din suma alocat n prezent bugetului sntii. n bugetul estimat pentru 2007 se aloc circa 3.400 milioane RON sau 1,24 miliarde dolari SUA, din care 1.900 milioane RON provenii din veniturile generale, iar restul din veniturile din taxa pe viciu. Ca urmare a proiectatei creteri a PIB, este de ateptat ca cheltuielile pentru sntate pe locuitor s se menin la acelai nivel sau s creasc uor. Mai mult dect att, experiena majoritii rilor din UE i OCED sugereaz c procentul din PIB cheltuit pentru sntate tinde mai curnd s creasc, dect s scad, o dat cu creterea PIB-ului. Ipoteza creterii PIB-ului luat n calcul n MTEF va aduce Romnia, la sfritul perioadei MTEF, la un nivel comparabil cu actualul PIB pe locuitor al rilor cu venit ridicat din rndul celor intrate n UE n 2004 cum ar fi Slovenia- sau al rilor membre UE cu venit mic, precum Grecia sau Portugalia. rile cu un astfel de nivel al PIB pe locuitor cheltuiesc cel puin 5% din PIB pentru sntate. Strategia Guvernului de a crete cheltuielile cu sntatea la 5% din PIB i chiar mai mult pn n 2008 necesit o estimare prudent a veniturilor bugetului n special prin contribuiile la sistemul asigurrilor de sntate i a taxei pe viciu. Figura 10: Durata medie de spitalizare, toate spitalele, unele ri

19 17 15 13 11 9 7 5 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003

Romania Bulgaria Croatia EU members before M ay 2004 EU members since M ay 2004

Sursa: WHO HFADB.

29.

innd seama de aceste aspecte, Banca face urmtoarele recomandri: Eliminarea rolului precumpnitor al serviciilor furnizate n regim de internare. Aceasta va necesita reducerea n continuare a numrului de paturi de spital, nchiderea unor spitale i o mai mare specializare a serviciilor asigurate de spitalele rmase, precum i extinderea n continuare a mecanismelor de furnizare a serviciilor n afara spitalelor, conform Strategiei de raionalizare a spitalelor. Reorganizarea serviciilor spitaliceti n servicii pentru afeciuni cronice i acute, pentru ngrijirea btrnilor i de asisten social, din care doar primele s fie tratate n spitale, i reducerea numrului de paturi prin aplicarea unor criterii mai stricte pentru paturile din spitalele pentru afeciuni acute.

Pag. 15 din 16

Extinderea serviciilor la nivelul comunitilor i a serviciilor medicale n zonele rurale i localitile mici a cror populaie nu este acoperit corespunztor. Imbuntirea practicilor actuale din spitale prin noi modaliti de prestare a serviciilor cum ar fi chirurgia de zi i o mbuntire a capacitii diagnostice i terapeutice; acestea vor conduce la economii suplimentare pe termen lung, ntruct reprezint alternative mai ieftine ale acelorai servicii furnizate n spitale. Creterea eficienei spitalelor printr-un mai bun management al pacienilor prin stabilirea de criterii de internare, introducera traseelor clinice, elementelor de gestiune a asistenei medicale i a listelor de medicamente. Creterea calitii asistenei medicale acordate n spitale prin luarea de msuri specifice pentru reducerea infeciilor nozocomiale i msuri generale cum ar fi auditul clinic i evaluarea de ctre colegi. Acreditarea spitalelor ar trebui avut n vedere ca un mijloc de mbuntire a calitii asistenei medicale. mbuntirea sistemelor de plat. Aceasta va duce la extinderea aplicrii sistemelor DRG, perfecionarea metodologiei de control mpotriva fraudelor din sistem i crearea unor noi modaliti de plat care s sprijine modelele / furnizorii pentru a oferi servicii n afara spitalelor. Perfecionarea mecanismelor economice pe piaa medicamentelor i aplicarea mecanismelor pentru controlul utilizrii medicamentelor n spitale. Elaborarea unei strategii de comunicare care s asigure acceptarea i susinerea de ctre public i profesioniti a obiectivelor reformei. Calcularea costului fiscal al reformelor propuse. Bugetul i cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu trebuie s reflecte n mod adecvat costurile de tranziie ale raionalizrii spitalelor, o modalitate practic pentru deschiderea oricror noi spitale regionale sau locale, i tranziia la un nivel al cheltuielilor pentru sntate mai aproape de cel al rilor recent intrate n UE i care s corespund mai bine cu creterea PIB-ului pe locuitor al Romniei. Este necesar evaluarea integral a impactului financiar al noului pachet de legi ale sntii.

Pag. 16 din 16