Sunteți pe pagina 1din 9

DUREREA

Durerea reprezint o experien senzorial i emoional neplcut asociat unor leziuni tisulare actuale sau poteniale. Ea este cel mai obinuit (frecvent) simptom ce determin pacientul s se adreseze medicului, fiind universal perceput ca un semnal al bolii.

Indiferent de localizare, la orice durere se descriu urmtoarele caractere: calitatea durerii (junghi, apsare, arsur); localizare; iradiere; intensitate severitate; durat; debut; factori provocatori, de accentuare sau de ameliorare; fenomene asociate. Durerea toracic Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate apare i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Junghiul toracic Apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu lovitura de pumnal, exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac.

Pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr. Dispare n 2-3 zile. Tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brusc. Se nsoete de spute hemoptoice, febr. Pneumotorax spontan- apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat. Pleureziile serofibrinoase- are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial. Dispare cnd apare lichidul pleural: pleurezia interlobar durerea este n earf pe traiectul scizural; pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie cutanat; pleureziile mediastinale durere retrosternal; supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie; sindrom Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului. Durerea traheobronic are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute. Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic Apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare. Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local. Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele. Poate fi nsoit de febr. Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). Durere de tip nervos radicular apare n afeciuni ale colonaei vertebrale ce determin compresiuni le rdcinilor nervoase la nivel vertebral. Durerea pornete de la nivelul coloanei i iradiz simetric, n centur, fiind amplificat de micri. Mialgia durere surd muscular. Durerea osoas Sindromul Tietze inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i IV la extremitatea sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare. Durerea diafragmatic apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice i determin o durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului, i o durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.

Durerea abdominal Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi, maionez n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut; lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de reducere a durerii sau dispariie durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante; din colica biliar, la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar ; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute - intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii. Modul n care durerea este perceput de bolnav: senzaia de greutate reprezint senzaia de plenitudine gastric, de evacuare incomplet a stomacului; senzaia de arsur este vie, cu caracter paroxistic, nsoit de pirozis, salivaie abundent, fiind datorat cel mai frecvent creterii tensiunii intragastrice, spasmului piloric, hipersecreiei acide; crampa abdominal asemntoare crampei musculare, adesea intermitent cu variaii ondulatorii ale intensitii; colica abdominal este proprie organelor cavitare, fr sediu fix, cu caracter de torsiune, constricie, spasm; durerea acut comparat cu o lovitur de cuit, sever, cu debut brusc, durat scurt, fiind iniial localizat cu un punct de intensitate maxim, fiind urmat de difuziunea senzaiei dureroase. Topografia abdominal In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul.

Corelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni: hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai hipogastru: ileon, vezic urinar, uter (F), prostat (B) fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng (F), cordon spermatic stng(B) Cauze ale durerii: durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, hepatite acute, diverticuloz; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt; durere n zona hipocondrului stng: - cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; - cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal stng; durere n zona epigastric i mezogastric: - gastrite acute i cronice; - ulcer gastric; - pancreatit acut i cronic; - tromboz mezenteric; - anevrism aortic; - apendicit acut la debut; durere n zona fosei iliace drepte: - cauze abdominale: apendicit, ileit regional, perforaie de cec; - alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt; durere n zona fosei iliace stngi: - cauze abdominale: hernie strangulat, ileit regional, colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; - alte cauze: anexit stng, salpingit stng, ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral stng. Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective. punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, situat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifoombilicale, sensibil n afeciunile stomacului;

punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept; punctul duodenal situat pe linia paramedian dreapt, sub punctul colecisitc, aproximativ la intersecia marginii dreptului abdominal cu orizontala care trece prin ombilic, fiind dureros n ulcerul duodenal; punctul piloric, situat deasupra i medial de punctul duodenal i etse dureros n ulcerul piloric, hipertrofia de pilor la copil, neoplasmul de pilor; punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; punctul Moriss, localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezult un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros n caz de afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian); punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului; Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal. Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut. Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare. Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie. Semiologia durerii abdominale acute Debut brusc, ajunge rapid la paroxism. Cauze: - perforarea unui organ abdominal - debutul pancreatitei acute - ruptura unui abces visceral - strangularea unui organ abdominal - infarct mesenteric. Caracterele durerii: durere lancinant + hiperestezie abdominal + contractur (UG/UD perforat) durere intens n fosa iliac dreapt/epigastru (apendicit acut) fond dureros continuu, cu paroxisme (colic biliar, renal) perioade de linite alternnd cu dureri colicative, cu intensitate crescnd (ocluzie) durere pulsatil (anevrism de aort abdominal perforat). Iradierea durerii abdominale: spate, umr drept (colic biliar, colecistit acut) hipocondru i lomba stnga (pancreatita acut) coloana dorsal (T6-T10), umr drept (UD perforat)

regiunea sacrat (dureri de la rect, uter) dureri iradiate spre organele genitale externe (colica renal). Factori care influeneaz durerea: efortul modificarea poziiei corpului (iritaia peritoneal) orto- i clinostatismul trepidaii (diverticuloze colice, litiaz). Simptome i semne associate: vrsturi, tranzit ncetinit (ocluzia intestinal) febra (peritonit, infecii biliare) scaune sangvinolente (tromboza mezenteric, pancreatita hemoragic) facies palid+ tegumente transpirate + anxietate + abdomen imobil (peritonita acut) creterea rapid a volumului abdominal + abdomen asimetric + oprirea tranzitului +durere (volvulus intestinal) dispariia matitii hepatice + durere abdominal (perforarea unui organ cavitar). Durerea abdominal cronic Dureri difuze Dureri localizate Principalele tipuri de durere 1. odinofagia dificultate la deglutiie nsoit de spasm esofagian, localizat la baza gtului, retrosternal, epigastric superior; tipuri de disfagie asociata (incomplet, complet, paradoxal) topografie (nalt, mijlocie de parcurs, joas) 2. pirozisul durere cu caracter de arsur n regiunea epigastric superioar i retrosternal 3. durerea ulceroas durere cu caracter de cramp, distensie, torsiune, apsare (hipertonia musculaturii gastrice i spasm piloric) sau cu caracter de arsur, cu grea (gastrite antropilorice i bulbite asociate ulcerului) intensitatea durerii - depinde de sediul leziunii, dimensiuni, penetraia n peretele digestiv, reacia inflamatorie periulceroas, interesarea peritoneului sediul durerii - epigastric - hipocondrul drept - vertebrele T6-T10 - retrosternal - hipocondrul stng - paraombilical iradiere - subcostal i paravertebral stng (UG) - n hipocondrul drept (UD) - precordial (ulcerul micii curburi, din treimea superioar) ritmicitatea mica ritmicitate (variaia cu orarul meselor); pierderea ritmicitii, cu durere continu = complicaie (penetraie n organele invecinate) periodicitatea marea periodicitate (legata de anotimp) factori de calmare a durerii simptome de insoire a durerii: - greaa, vrsturi - modificarea apetitului - pierdere ponderal

- constipaie - pirozis, eructaii complicaii: - hemoragie digestiv - stenoz piloric/mediogastric - perforaia - penetraia n organe nvecinate; 4. colica biliar debut: n prima jumtate a nopii circumstane de apariie: prnzuri copioase, alcool, efort, stres psihic caracter: permanent, cu paroxisme (apsare, strivire, sfiere) sediu i iradiere: hipocondrul drept la baza hemitoracelui drept, interscapulovertebral drept, umr drept tablou clinic: - respiraie superficial - anxietate - flexie anterioar a trunchiului - grea, vrsturi - meteorism - febr, frisoane - manevra Murphy+ semne i simptome de nsoire: - subicter scleral - urini hipercrome - tulburri de ritm - crize anginoase cauze: litiaza vezicular/coledocian, diskinezie biliovezicular, colecistita acut; 5. durerea pancreatic caracter: continu, violent, senzaie de torsiune, arsur, compresiune sediu i iradiere: epigastric/paraombilical iradiere n bar(tipic), n semicentur la baza hemitoracelui stang sau iradiere atipic fenomene de nsoire: vrsturi incoercibile (alimentare bilioaseporaceeza de cafea); hTA, dispnee, tahicardie (D.D cu IMA!) 6. dureri colicative din suferine intestinale (colici intestinale) caracter: crampe periombilicale, la intervale scurte, calmate de apsare, cldur fenomene de nsoire: grea, vrsturi, emisie de gaze, fecale lichide/semisolide cauze: toxiinfecii alimentare, ocluzia intestinal, enterocolopatia cr.nespecific 7. colica apendicular caracter: durere brusc instalat n fosa iliac dreapt, iradiat epigastric fenomene de nsoire: hiperestezie cutanat, contractur muscular reflex, grea, vrsturi, febr 8. colica salpingoovarian sediu i iradiere: fosa iliac iradiere n reg. crural cauze: salpingit, salpingoovarit, sarcin tubar rupt 9. durerea peritoneal (acut/cronic) Durerea peritoneal acut etiologie: - perforarea unui organ cu coninut septic - propagarea de la un organ infectat - infecia primar a peritoneului - peritonite primitive, peritonite chimice caracter: durere vie, lancinanta

tablou clinic: - facies i atitudine caracteristice - hiperestezie cutanat - aprare/contractur muscular - manevra Bloomberg - exacerbare la tuse, strnut, inspir profund fenomene de nsoire: sughi, vrsturi, meteorism, transpiraii profuze, dispnee, cianoza extremitilor, puls filiform Durerea peritoneal cronic caracter: intensitate redus, caracter de arsur cauze: periviscerit (dup intervenii chirurgicale) 10. durerea din ocluzia intestinal caracter: intens, progresiv, caracter periodic sediu i iradiere: sediul obstruciei difuzeaz n tot abdomenul fenomene de nsoire: meteorism, suprimarea tranzitului, vrsturi caracteristice 11. durerea din afeciunile vaselor mezenterice (origine vascular) procese acute: - durere brutal, foarte intens, paraombilical - vrsturi, melen, semne de iritaie peritoneal - DD: pancreatita acut procese cronice: - intensitate mai mic, debut la efort, dup mese - caracter de cramp, iradiere dorsal - constipaie cronic, ponderal, melen/hemoragii oculte cauze: tromboembolii ale v. mezenterice, stenoze ale art. mezenterice 12. colica saturnin caracter: dureri intense periombilicale, semne clinice ca n ocluzie + contractur abdominal difuz, TA crescut semne de intoxicaie cu Pb: plumbemie (>30mg), plumburie (>100mg), granulaii toxice n eritrocite 13. tenesmele rectale senzaie de tensiune i constricie n regiunea anal, cu necesitatea imperioas de defecaie, fr realizarea acesteia/eliminare de mucus cauze: rectita, rectosigmoidita, fisuri anale, boli prostatice i de uretr posterioar 14. rectalgia (proctalgia) caracter: accese de arsura, n afara defecaiei, iradiat n coccis,fese, rdcina coapsei cauze: neoplasm rectal, tromboflebita hemoroidal, fisura anal 15. durerea abdominal prin suferine extradigestive - pneumonii de lob inferior - IMA - Zona zoster (la debut) - patologie vertebrala. Angina pectoral tip de durere cardiac de cauz ischemic. localizare retrosternal/ precordial, pe o zon ntins, pe care bolnavul o arat cu toat palma; bolnavul o descrie variat ca pe o ghear, arsur sau apsare aprut retrosternal profund sau, mai rar, ca o simpl neptur condiii de apariie n timpul/dup efort fizic, stres, emoii, condiii meteo, consecutiv unor dureri de alt localizare, postprandial. Un sindrom clinic caracterizat prin durere retrosternal i/sau precordial, cu iradiere n umrul i/sau pe faa cubital a minii stngi, avnd o durat de 1-2-15 minute, ce apare brusc la efort, emoii, mese copioase i dispare la fel de brusc la repaus i coronarodilatatoare.

Durerea din infarctul miocardic un tip de durere ischemic asemntoare cu cea din angor, dar: nu este condiionat de efort putnd aprea i n repaus dureaz mai mult de 15 minute (ore-zile) este mai intens, necesitnd uneori morfin pentru a o calma cedeaz lent i nu este influenat de medicaia coronarodilatatoare cel mai frecvent este localizat retrosternal, mai rar atipic (epigastru) cu iradiere cel mai frecvent n umr i braul stng, i, mai rar, spre abdomen nspimnt bolnavul, imobilizndu-l sau agitndu-l se nsoete de reacii vegetative vrsturi, sughi, meteorism, trnaspiraii abundente.