Sunteți pe pagina 1din 12

Nastasiu Horia An III Kineto IFR, grupa 306 B RECUPERAREA KINETOTERAPEUTICA IN ASTMUL BRONSIC

Definitie Astmul bronsic este o boala pulmonara cronica caracterizata prin obstructia variabila si reversibila a cailor respiratorii, inflamatia cailor respiratorii si hiperreactivitatea bronsica. Astmul bronsic se manifesta prin crize de dispnee, acestea survenind uneori fara o regula clara (de obicei in timpul noptii). In unele cazuri crizele survin in legatura cu o serie de factori nespecifici: umezeala, ceata, praf, emotii si efort fizic. La alti subiecti crizele survin in aceleasi conditii: in sezonul polenului, in aceeasi incapere si in contact cu animalele. Elementul central in fiziopatologia astmului il constituie inflamatia cronica a cailor aeriene. Din punct de vedere clinic astmul este o boala manifestata prin episoade de dispnee, wheezing si tuse, mai frecvent nocturna, intre care pacientul poate fi asimptomatic. Episoadele simptomatice se datoreaza obstructiei difuze a cailor aeriene, ca reactie la diversi stimuli, obstructie care poate ceda spontan sau sub tratament. Dispneea este specifica pentru diagnosticul de astm, ea are o frecventa rara, iar respiratia este prelungita, de exemplu in criza de astm bronsic este caracterizata respiratia suieratoare. Tusea este uscata sau umeda cu o sputa mucoasa lipicioasa si aspect perlat (sputa devine mucopurulenta in prezenta unei infectii). Munca de recuperare a asmaticului incepe prin evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declansa, intretine sau influenta in mod negativ boala si anume: factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata, virozele, alimentatia si modul de viata. Alimentatia trebuie sa fie bogata in vitamine, fara condimente si conservanti (alcoolul trebuie exclus in totalitate). Etiopatogenie Se cunosc foarte multi factori care declanseaza criza de astm bronsic (stimuli), factori alergici(exoalergie si endoalergie), factori infectiosi, expuneri la poluanti atmosferici dupa un exercitiu intens, dupa tuse sau ras, dupa stresuri emotionale, oboseala, o anumita predispozitie ereditara etc. Pentru a se explica modalitatea de produdcere a fenomenului astmatic au fost elaborate doua teorii: teoria imunoalergica potrivit careia in astmul bronsic, dupa patrunderea alergenului are loc o reactie intre acesta si anticorpi fixate in tesuturi=reangine= sau anticorp cutanat sensibilizat al carui substrat este imunoglobulina E(IgE) elaborate de bronhii, amigdale, mucoasa nazala, si determina o eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influenta factorului de activare plachetor, unele prostaglandine si acetilcolina. Aceste substante produc bronhoconstrictie si secretie de mucus. Componenta imunoalergica a astmului bronsic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio alergo-sorbent-test).

Teoria blocadei beta-adrenergice pleaca de la faptul ca in mod normal tonusul fiziologic al musculaturiii bronsice este mentinut de echilibru simpatico si parasimpatic prin mediatorii chimici respective(catecolaminele, substante beta-adrenergice). Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei partiale potrivit careia datorita unor factori ereditari, infectiosi, fizici, chimici si de alta natura se produce in astmul bronsic un deficit de denilcidaza, care atrage o eliberare crescuta de histamine si alti mediatori, bronhoconstrictie si accesul de astm bronsic. Intrucat nici una din aceste teorii nu explica in intregime variatele aspecte din astm, trebuiesc retinute amandoua, deoarece contin elemente care se interfereaza. Tinand seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronsic a fost impartit in: astm bronsic extrinsec (alergic); astm bronsic intrinsec (nealergic si infectios). Fiziopatologie Perturbarile functiei pulmonare la bolnavii cu astm bronsic sunt consecinta ingustarii cailor aeriene si ca atare, se inscriu in tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentand ca particularitate variabilitatea externa a parametrilor functionali, expresie a hipersensibilitatii bronsice. Ca urmare a acestor particularitati, tabloul functional pulmonar al astmaticului difera de cel intalnit in alte boli cu tulburari obstructive ( BPOC) astfel: obstructia la fluxul de aer nu este continua, ci intermitenta, perioade in care functia respiratorie pulmonara este complet normala; durata este foarte variabila , atat a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar ani- cat si a celor obstructive-de la cateva minute la mai multe luni; intensitatea sindromului obstructiva variaza la acelasi bolnav, de la tipul obstructiei directe, cu semne clinice putin marcate sau nule, pana la tabloul destul de grav, atat functional cat si clinic, al insuficientei pulmonare acute prin axifie, datorita ocluziei cu dopuri de mucus a cailor aeriene intalnite in starea de rau astmic; sediul obstructiei (centrala sau periferica) variaza nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelasi astmatic, de la un episod la altul; mecanismul de producere a obstructiei nu este intotdeauna acelasi (spasmul muschiului neted, secretii mucoase acumulate in lumen) si poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar si la acelasi subiect de la un subiect la altul; hipersensibilitatea bronsicafactorul patogenic al acestei multiple variabilitati - nu se produce intotdeauna la acelasi bolnav, obstructia poate fi uneori provocata de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf. La astmatici ingustarea cailor aeriene se realizeaza rapid, daca se administreaza pe cale inhalatorie alergene (provocare specifica) ori agenti farmacologici, precum histamina sau acetilcolina (provocare nespecifica) si cedeaza tot atat de rapid la inhalarea ulterioara de agenti bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste raspunsuri rapide indica drept cauza a ingustarii si dilatarii cailor aeriene, contractia si respectiv relaxarea muschiului neted bronsic. Dar, dupa cum am aratat nu numai muschiul bronsic raspunde exagerat la agenti stimulativi, ci si alte structuri ale peretelui bronsic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale submucoasei. Simptomatologie Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt: dispneea, durerea toracica, tusea, expectoratia, hemoptizia, sughitul si tulburarea vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira. Se defineste ca perceperea constienta a unei dificultati sau a unei jene in respiratie si este descrisa de bolnavi ca respiratie grea, sete de aer, lipsa de aer, naduf. Dupa circumstantele de aparitie se deosebesc : dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax); dispneea de efort (insuficienta cardiaca); dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada); dispneea paroxistica intalnita in astmul bronsic. Dupa ritmul respirator se deosebesc : bradipneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronsic); polipneea sau tahipneea(dispnee cu cresterea miscarilor respiratorii depasind 40/minut). Dupa tipul respiratiei care este tulburat se deosebesc: dispneea expiratorie (astm bronsic, emfizeme pulmonare); dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp strain in laringe); dispneea mixta, in care dificultatea intereseaza atat inspiratia, cat si expiratia. In anumite stari patologice pot apare tulburari ale ritmului respirator, intalnind in acest sens mai multe ritmuri de respiratie: Respiratie de tip Cheyne-Stokes- este o respiratie periodica caracterizata prin alternanta de polipnee si apnee (de durata variabila 10-20-60 sec.). In perioada de hiperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar in apnee este somnolent, indiferent, uneori cu abolirea reflexelor tendinoase, iar cand apnea este prelungita pot aparea convulsii. Respiratiile cresc progresiv in amplitudine si frecventa, ating un apogeu, apoi descresc pana cand inceteaza. Se intalnesc in afectiuni severe ca : insuficienta ventriculara stanga, in hemoragii si tumori cerebrale, in uremia sau la pacientii carora li s-au administrat opiacee,etc. Respiratia tip Kussmaul este o respiratie in patru timpi: inspiratie-pauzarespiratie-pauza. (Este o succesiune de inspiruri si expiruri foarte adanci de durata si amplitudine egale, separate prin pauze scurte). Miscarile respiratorii sunt profunde si zgomotoase. Se intalneste in acidoze metabolice (respiratie acidotica) din coma diabetica si unele come uremice. Respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin cicluri de respiratie intrerupte de perioade de apnee de 5-20 sec. Este o respiratie agonica. Este cea mai grava, se intalneste in cazuri de tumori cerebrale, meningite si in stari agonice. Junghiul toracic este o durere vie, localizata, acuta si superficiala, exagerata de tuse si respiratie profunda. Se intalneste in pleurite, pleurezii, congestii pulmonare. Hemoptizia eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poate denumirea de epistaxis, cand provine de la nivelul gingiilor - gingivoragie, de la nivelul stomacului hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu exceptia epistaxisului, cand sangele se elimina de obicei pe nas, in celelalte cazuri sangele se elimina tot pe gura.

Exista unele confuzii intre hemoptizie si hematemeza. Cea din urma are unele caractere particulare: apare in timpul unui efort de varsatura, sangele este in general mai abundant, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sange si uneori cu alimente, incepe si se termina de obicei brusc; in orele urmatoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi, melena (scaun negru, moale, lucios). Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatia de caldura retrosternala, gust usor metallic, sarat, jena respirator insotita de stare de teama, gadilatura laringiana care precede imediat tusea. Eliminarea sangelui este brusca. Bolnavul prezinta o criza de tuse in cursul careia elimina sange curat, rosu- viu, aerat, spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau zile, cand apar in sputa si cheaguri de sange care sunt negricioase. De obicei dupa cateva ore bolnavul nu mai prezinta decat spute hemoptoice care persista doua trei zile. Sughitul este o contractie a diafragmului provocata de iritatia nervului frenic. Se intalneste in tumori cerebrale si meningite, dar si in unele pleurezii si tumori pulmonare. Expectoratia: reprezinta actul de eliminare dupa tuse, a produselor patologice din arborele traheobronsic si parenchimul pulmonar. Produsele patologice expectorate poarta numele de SPUTA. Sputa se examineaza macroscopic, microscopic, chimic si bacteriologic. Are valoare semiologica si diagnostica foarte mare. Cantitatea variaza de la absenta in bolile pleurale la redusa in traheobronsitele acute incipiente in pneumopatiile acute , la inceputul lor in astmul bronsic pana la abundenta in bronsite cornice (forma branhoreica), in bronsiectazii, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara-ulcero cavitara etc. Macroscopic, dupa aspect si continut, se descriu patru tipuri de sputa: sputa mucoasa, seroasa, purulenta, sangvinolenta (hemoptoica sau striata cu sange). Aceste tipuri se pot combina, rezultand: sputa sero-mucoasa, sero purulenta, sero-muco-purulenta, serosangvinolenta, sero-muco-sangvinolenta etc. Culoarea sputei: in functie de elementele constitutive, poate fi: albicioasa, galbena sau galben-verzuie, rosie-aprins, ruginie sau caramizie, negricioasa etc. Toare sputele, cu exceptia celei seroase din edenul pulmonar acut (care este transsudat prin proces mecanic de staza) sunt un exudat, adica rezultatul unui proces inflamator. Microscopic, in functie de boala sputa contine mucus, celule epiteliale, leucocite, fibrina, hematii, fibre elastice, cristale diferite si germeni patogeni aerobi si/sau anaerobi. Tusea este unul din cele mai frecvente si importante simptome cardiorespiratorii, ce reprezinta o expiratie exploziva (dupa un inspir profound) prin care se produce curatirea arborelui traheobronsic de secretii si corpuri straine. Este un act reflex destinat, pe de o parte sa impiedice patrunderea corpilor straini in caile aeriene, iar pe de alta parte sa provoace expulzarea mucozitatilor si secretiilor acumulate in branhii. Tusea este un act de aparare a organismului si poate fi fiziologica si patologica. Tusea fiziologica este un act util care favorizeaza eliminarea corpilor straini, a mucozitatilor, secretiilor accumulate in bronhii. Tusea patologica poate fi un act util cand favorizeaza expulzia secretiilor patologice (mucopurulente, purulente, etc.) din caile aeriene dar si un act daunator , mai ales la cardiaci daca este permanenta sau nocturna si obositoarre. Aceasta trebuie combatuta.

Din punct de vedere semiologic, distingem mai multe feluri de tuse: uscata, umeda insotita de expectoratie; chintoasa in tusea convulsiva (tusea magareasca), tusea surda (stinsa) in laringita; crup difteric la bolnavii stabili; tuse afona in neoplasm laringian, tuse latratoare in tumori mediastinale, tuse bitonala, ragusita, in paralizia coardei vocale stangi, tusea cavernoasa, in cavernele pulmonare etc. Tulburarile vocii (disfonia) apar sub urmatoarele forme: voce ragusita, stinsa in laringita acuta sau cronica, voce nazonala in astuparea foselor nazale, voce bitonala in leziunile nervului recurent stang. Tabloul clinic Caracteristic pentru astmul bronsic este accesul de dispnee bradipneica cu caracter paroxistic. Criza se instaleaza in cateva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabila si fenomenul wheezing (respiratie suieratoare). Accesele de astm bronsic se produc cel mai frecvent noaptea, cand se instaleaza vagotonia (stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar si dupa expunerile la un alergen specific, dupa infectii ale cailor respiratorii superioare, stres psihoemotional, etc. Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul fortandu-se sa expulzeze aerul, are o sete de aer chinuitoare, este nelinistit, alearga la fereastra, o deschide, sau se tintuieste la pat in pozitie ortopneica. Periodicitatea simptomelor este imprevizibila, poate interveni la intervale de saptamani, luni sau saptamanal. Criza astmatica variaza ca durata (minute, ore) si severitate (tuse, dispnee cu wheezing), cedeaza spontan sau prin medicatie bronhodilatatoare. Intre aceste accese pacientul se simte bine, lucreaza. In timpul crizei toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie-exagerarea sonoritatii, sunt prezente raluri bronsice in special sibilante. Uneori, pacientii cu astm se plang de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minima, sau de dispnee expiratorie insotitat de wheezing, numai dupa efort. Sfarsitul crizei este anuntat de tuse si eliminarea unei cantitati mici de sputa vascoasa, urmata de oboseala si somn. Unii bolnavi au aura astmatica , adica isi simt criza , aceasta fiind precedata de o stare prodromala caracterizata prin stranuturi, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee etc. Forme clinice Se deosebesc mai multe forme de astm bronsic si anume : Astmul cu accese intermitente forma tipica de astm ( astmul franc), intalnita in special la copii, adolescenti sau adulti tineri ). Este predominanta componenta alergica (alergii medicamentoase, alimentare, etc.). Astmul cronic - intalnit mai frecvent la persoane avand varsta de 40-50 ani sau la varstnici. Bolnavii se plang de dipnee de efort si uneori de repaus, tuse neproductiva sau cu sputa mucoasa sau mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stari de rau astmatic, repetate , adesea astmatice. Starea de rau astmatic (Status asthmaticus) sau astmul acut sever - este un tip special de astm bronsic. Starea de rau astmatic este definita de : - criza de astm foarte severa care dureaza peste 24 ore, care nu este influentata de administrarea de bronhodilatatoare si care se insolteste uneori de tulburari cardiocirculatorii, neurologice si gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante (dupa un debut

progresiv) sau mult mai prelungit decat de obicei, care nu cedeaza sau se calmeaza greu dupa medicatia activa. Exista si alte tipuri speciale, ca de exemplu astmul indus de aspirina, aspergiloza (fungi) bronhopulmonara alergica. Starea de rau astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat si este precedat de zile si de saptamani de agravare a simptomelor in care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurta durata, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronsice. Factori declansatori sunt deseori infectii bronsice, mai rar accidente in cursul tratamentelor prin desensibilizare, dupa suprimarea brusca a corticoterapiei, dupa administrarea de sedative centrali, din cause neuropsihice, dar in cele mai numeroase cazuri factorul declansator este necunoscut. Tabloul clinic este dominat de suieraturi (wheezing) bronsice , dispnee continua ce se exacerbeaza la cel mai mic efort(bolnavii nu-si pot termina fraza ), dilatarea toracelui care apare fixat in pozitie respiratorie maxima, tahipneea, incapacitatea de a tusi si expectora completeaza tabloul clinic respirator. In tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial il ocupa semnele neuropsihice, instalarea starii de rau astmatic este anuntata de tulburari de comportament si de starea generala precum: astenie, anxietate, insomnie, pentru ca in faza avansata sa apara perioada de omnubilare si in final coma. Diagnosticul pozitiv Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii : antecedente alergice personale sau familiale; debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 30 de ani; dispnee paroxistica expiratorie si frecvent nocturna ; reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor; tulburari de absortie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in special scaderea VEMS-ului). Trebuie tinut seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare. Diagnosticul diferentiat Trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga), dispnee faringiana (tiraj), bronsita astmatiforma, dispnee nevrotica. In practica medicala este foarte importanta deosebirea dintre astmul bronsic in criza si astmul cardiac ca expresie a insuficientei ventriculare stangi, ale caror caracteristice le reda in mod sintetic : CRIZA DE ASTM BRONSIC ASTMUL CARDIAC -apare la orice varsta(dar mai ales la copii, -apare mai ales dupa 50 de ani tineri, adulti) -dispnee expiratorie suieratoare cu -dispnee cu tahipnee

bradipnee -accese frecvente in trecut -antecedente alergice

-rare -antecedente cardiovasculare(HTA)sau renale, cardiopatie ischemica, valvulopatii -anxietate -teama de moarte iminenta -examen pulmonar: raluri sibilante si -raluri umede ce urca de la baza spre varf ronflante, expiratie prelungita, Wheezing, hipersensibilitate pulmonara -examen cardiac clinic normal -semne de leziune cardiovasculara (valvulopatii, HTA) Aceasta diferenta trebuie stabilita deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgenta este diferit: in criza de astm bronsic, simpaticomimeticele (adrenalina si derivatii sai) au efect foarte bun, pe cand in astmul cardiac ( de exemplu prin HTA) au efect foarte rau. Morfina are efect salutar in astmul cardiac, dar este foarte daunatoare in astmul bronsic. Diagnosticul unei alergii Anamneza este fundamentul diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra caracterului tulburarilor, daca sunt sezoniere (febra de fan), daca apare acasa (praf de camera), in legatura cu substantele sau animalele (pisici, caini) cu care vine in contact. Indexul leucopenic consta in numarul leucocitelor inaintea integrarii alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemancate) si apoi de mai multe ori in ora care urmeaza; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare. Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile in decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice. Sunt mai putin utile in alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula urticariana) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie urticariana). Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat. Munca de recuperare a asmaticului incepe prin evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declansa, intretine sau influenta in mod negativ boala si anume: factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata, virozele, alimentatia si modul de viata. Alimentatia trebuie sa fie bogata in vitamine, fara condimente si conservanti (alcoolul trebuie exclus in totalitate). regimul de viata trebuie sa fie ordonat si echilibrat , cu evitarea starilor de oboseala si a schimbarilor bruste de temperatura, precum si asigurarea aerului curat, atat in locuinta cat si la locul de munca; in programele de tratament ce implica gimnastica medicala se vor folosi posturarile de drenaj si tusea dirijata, pentru eliminarea secretiilor si dezobstructie; o importanta majora pentru astmatici este relaxarea organismului, metoda prin care se reduce starea emotional ce contribuie la diminuarea sau chiar la anularea bronhospasmului, dispneei si tusei; durata unei sedinte de gimnastica variaza in functie de posibilitiatile pacientului de la 5 10 minute si de la 20 30 minute, important este ca exercitiile sa se repete de cateva ori pe zi , in incaperi bine aierisite sau in spatii libere si nepoluate;

bolnavul trebuie sa execute corect exercitiile , sa constientizeze fiecare faza a miscarii si mai ales sa stie sa dirijeze aerul (inspirul se va realiza pe nas, iar expirul se va efectua pe gura, lent si continuu); exercitiile de respiratie se executa lent , cu pauze intre o respiratie si cealalta si cu mici pauze (apnee) intre respiratie si expiratie , in scopul de a ajunge la o frecventa respiratorie normala , obtinand astfel si ameliorarea ventilatiei pulmonare (timpul de expirare a aerului trebuie sa fie de doua ori mai mare decat timpul de inspirare);

Obiectivele urmarite de gimnastica respiratorie sunt: 1. Corectarea conditiilor de munca, a deprinderilor, a tuturor influentelor care reprezinta cauze determinate sau agravante pentru evolutia bolii respiratorii. 2. Tonificarea musculaturii respiratorii in mod special a diafragmei. 3. Diminuarea frecventei respiratorii, concomitent cu cresterea amplitudinii respiratiei. 4. Cresterea sau scaderea ritmului respirator. 5. Marirea sau micsorarea pauzelor dintre inspir si expir . 6. Cresterea amplitudininlor miscarilor respiratorii. 7. Cresterea capacitatilor de efort si ameliorarea sindromului obstructive (readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv si ergoterapeutic ). Efectuam drenajul postural al pacientului in special seara inainte de culcare va usura somnul si odihna pacientului. Acesta va fi pozitiona in decubit dorsal / decubit ventral cu capul mai coborat decat picioarele si efectuam percutie cu palmele facute caus in zona segmentului pulmonar cu probleme. Percutia se executa timp de mai multe minute pana cand pacientul simte nevoia sa tuseasca . Procedura nu trebuie sa fie dureroasa si pacientul poate purta tricou sau imbracaminte usoara nu trebuie neaparat dezbracat . In conjuctie cu percutia se utilizeaza si vibratia ce se aplica doar pe faza de expir pentru a deplasa secretiile catre caile aeriene mai mari . Se aplica prin plasarea ambelor maini pe piele de-a lungul peretelui toracic. Presiunea e aplicata in acelasi sens cu miscarile toracelui. Se poate termina cu o scuturare (o vibratie mai riguroasa) in care degetele mari sunt stranse impreuna, palmele deschise cu degetele rasfirate pe toracele pacientului. Se va practica dimineata si seara pentru a usura respiratia pe timpul zilei si a elimina secretiile din timpul noptii, iar seara pentru a usura respiratia pe timpul noptii. Drenajul trebuie efectuat inaintea exercitiilor . Mijloace, metode si exercitii de gimnastica respiratorie folosite : Din pozitia decubit dorsal cu mainile pe abdomen si coatele pe saltea se vor executa : 1. expiratie impusa, urmata de inspiratie cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului) pe masura ce aerul patrunde, expiratia prin pronuntarea literei S si coborarea abdomenului (de 8 10 ori). Amandoua mainile pe abdomen, cu coatele pe saltea se va executa ; (fig. 1)

fig1 2. respiratia se va executa la nivelul toracelui, in momentul in care se executa expiratia mainile se apropie usor in momentul inspiratiei se vor departa ( de 8 10 ori ) ; (fig.2)

fig2 3. subiectul in pozitia sezand cu trunchiul aplecat spre spate si spre stanga (pentru segmentul opical drept sau stang) ; (fig.3)

fig3 4. subiectul este in decubit lateral stang, cu trunchiul in rotatie anterioara de 45 inainte , sprijinit pe o perna pentru lobul superior dr.) si in decubit lateral drept (pentru lobul superior stang ) ; (fig.4)

fig4 5. subiectul in decubit dorsal, cu genunchii usor flectati , pentru segmentele anterioare , lobii superiori stang si drept; (fig. 5)

Fig. 5 6. subiectul in decubit ventral, pentru segmentele superioare, lobii inferiori; (fig. 6 )

Fig 6 7. din decubit dorsal, cu mainile la nivelul claviculei, executa inspir si expir, ridicand usor cutia toracica, astfel incat sternul sa ajunga sub barbie (in expiratie toracele revine la pozitia normala); 8. din decubit dorsal , cu genunchii indoiti se executa : (fig. 7) o ducerea bratului stang spre soldul drept , concomitent cu ridicarea capului si a umerilor expiratie ; o ducerea bratului stang oblic sus , cu rasucirea capului spre stanga inspiratie ( dupa cateva repetari , la fel cu bratul drept ) .

fig7 9. ducerea ambilor genunchi la piept , cu ajutorul bratelor expiratie , revenire inspir ; 10. din pozitia pe genunchi cu sprijin pe brate : (fig.8a) o expiratie activa , tragand abdomenul in sus; (fig.8b) o inspiratie concomitent cu coborarea abdomenului si ridicarea toracelui si a capului ( de 10 ori ); (fig. 8c) 11. pe genunchi , pe calcaie sezand : o ducerea bratelor in sus inspiratie o aplecarea trunchiului inainte, cu ducerea bratelor inapoi sus cu expiratie ( de 10 ori)

Fig. 8 12. din pozitia sezand pe scaun executa : o aplecarea trunchiului inainte , cu bratele incrucisate pe abdomen expiratie o ridicarea trunchiului , cu ducerea bratelor lateral inspiratie 13. cu mainile sprijinite pe genunchi expiratie si ducerea bratului stang oblic sus inspiratie ; 14. cu mainile sprijinte pe genunchi expiratie , cu aplecarea trunchiului inainte : o ridicarea trunchiului inspiratie o expiratie sacadata , se elimina aerul in 3 4 reprize , in ritm rapid . Exercitii libere de respiratie insotite de miscari pasive Miscarea pasiva este secundara miscarii de respiratie avand ca scop amplificarea expiratiei. Miscarile de respiratie pot fi efectuate cu : toracele , trunchiul , membrele superioare si inferioare , astfel : - pentru torace : din culcat inapoi , cu capul usor ridicat sau din sezand rezemat , foloseste ridicarea toracelui cu mainile pe axile pentru inspir coborarea toracelui cu presiuni la baza acestuia pentru expir ; - pentru trunchi : flexarea trunchiului folosim pe momentul expir extensia trunchiului folosim pe momentul inspir rasucirea pasiva stanga/dreapta pe momentul inspir revenire in pozitia initiala pe momentul expir indoirea laterala a trunchiului pe momentul inspir revenire in pozitia initiala pe momentul expir - pentru membrele superioare : ducerea membrelor superioare prin inainte sus , pasiv inspir revenire in pozitia initiala expir rotatie externa a mebmrelor superioare oblic jos inspir revenire expir - pentru membrele inferioare : indoirea pasiva a membrelor inferioare se efectueaza inspir intinderea pasiva a membrelor inferioare se efectueaza expir departarea abd. inspir apropierea add. expir

Exercitii libere de respiratie cu miscari active : Miscarile active insotesc, amplifica, faciliteaza miscarile libere de respiratie, ele sunt efectuate la nivelul: cap, trunchi, membre inferioare si a membrelor superioare. Unele miscari amplifica faza inspirului altele expirul. - pentru cap si gat extensia capului si gatului faciliteaza inspirul flexia capului si gatului faciliteaza expirul rasucirea capului si gatului faciliteaza inspirul revenirea expirul pentru trunchi flexia faciliteaza expirul ; revenirea inspirul rasucirea stg/dr inspir , de partea opusa rasucirii revenire expir indoirea laterala stanga/dreapta inspir de partea hemitoracelui opus indoirii revenire expir - pentru membrele inferioare indoirea membrelor inferioare inspir intinderea membrelor inferioare expir abductia inspir adductia expir - pentru membrele superioare ducerile si fixarile membrelor superioare la ceafa , pe umeri , pe sold faciliteaza inspirul revenirile expirul se pot creea exercitii complexe pentru facilitarea inspiratiei/expiratiei . Concluzii si observatii : Bolnavii cu afectiuni respiratorii a astmului bronsic si BPOC trebuie sa evite eforturile sustinute ce solicita un consum mare de oxigen. Eforturile de durata se vor putea realiza numai daca bolnavul poate sa-si coordoneze foarte bine respiratia cu miscarile ce trebuie sa le execute si la intervale de timp sa faca pauze, pentru restabilirea ritmului respirator. Bibliografie: 1. Cristea, Elena, Terapia prin miscare la varsta a 3-a, ED. Medicala, 1990; 2. Stroescu, Ion si colab., Recuperarea functionala in practica kinetoterapeutica, Ed. Medicala, 1994; 3. National Asthma Education Program Expert Panel. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute. National Institute of Health Publication No. 91-3042A, 1991; 4. Bernstein, I.L., Chan-Yeung, M., Malo, J-L, Bernstein, D.I. Definition and Classification of Asthma. In: Asthma in the Workplace. New York: Marcel Dekker Inc., 1993:1-4.