Termorregulacin

fiebre.

La especie humana , como especie mamfera, tiene la capacidad de mantener estable la temperatura corporal, incluso en rangos bastante amplios de temperatura ambiental. Esto se conoce como termorregulacin y es caracterstico de los organismos homeotermos. El logro de esta habilidad fue un gran progreso evolutivo ya que tener una temperatura estable permiti a los individuos con esta capacidad mantener actividad metablica ptima independiente de la temperatura externa. Esto que dicho as parece trivial fue de la mayor importancia y explica el xito alcanzado por los mamferos ante los cambios ambientales que hicieron desaparecer a los grandes reptiles prehistricos, los que como los reptiles modernos dependan de una temperatura externa elevada para activar su metabolismo. En trminos muy simplificados esta capacidad est dada por un control fisiolgico muy certero del equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. Esto lo revisaremos previamente a enfrentar el tema de la fiebre.

Fisiologa

El cuerpo humano sano mantiene una temperatura interna estable. Es necesario eso s tener presente que no existe una temperatura normal nica, siendo ms correcto considerar un rango normal que vara entre 36 a 37,5 C como se aprecia en estudios de individuos sanos. Existe tambin una variacin diaria de ms o menos 0,5 C entre las temperaturas de la maana y la tarde, siendo esta ltima ms alta. Esta capacidad de mantener la temperatura estable depende del equilibrio entre los factores de produccin y de prdida de calor. Se define como fiebre el aumento de la temperatura y aceptando las variabilidades individuales e incluso dependientes de la edad, la definicin ms aceptada es considerar febril al nio con temperatura rectal sobre 38 C.

Produccin

de

calor

La generacin de calor es una consecuencia de la actividad metablica del cuerpo. Podemos dividir estos mecanismos en : 1) Metabolismo basal de todas las clulas del cuerpo. 2) Metabolismo extra provocado por la actividad muscular, sea voluntaria con movimientos activos o involuntaria como el escalofro. 3) Aumento metablico celular provocado por la hormona tiroidea en las clulas. 4) Aumento metablico debido al efecto de epinefrina, norepinefrina y estimulacin simptica de las clulas. 5) Aumento metablico debido al aumento de temperatura celular per se.

La mayor parte del calor corporal se produce en los rganos internos, especialmente en hgado, cerebro, corazn y msculos. La actividad muscular tiene la capacidad de variar de acuerdo a los requerimientos y as permite una mejor regulacin del equilibrio trmico.

Prdida

de

calor

El calor del cuerpo se transmite a la piel donde es eliminado en el ambiente. De este modo la prdida de calor va a depender de dos factores : 1) Velocidad de intercambio desde el centro del cuerpo a la piel 2) Velocidad de intercambio desde la piel al medio ambiente. Con respecto al primer punto, la piel, el tejido celular subcutneo y sobre todo la grasa subcutnea, son el sistema aislante del organismo. Esta capacidad es altamente eficiente en mantener la temperatura interna normal incluso cuando la piel registra una temperatura al nivel ambiental, habitualmente ms bajo. Junto a esta accin aislante permanente existe la capacidad de regular el intercambio de calor con el ambiente a travs de los vasos sanguneos cutneos. Dependiendo de la temperatura ambiente existir ninguna o mxima vasodilatacin lo que aumentar hasta 8 veces el intercambio de calor, convirtiendo a la piel en un verdadero radiador trmico.

Fsica bsica del intercambio de calor o por que las corrientes de aire no le gustan a las Abuelitas.
Los procesos por los cuales un cuerpo intercambia calor con el medio ambiente han sido desde hace mucho objeto de inters de los fsicos. De ese modo se describieron los mecanismos de Radiacin, Conduccin, Conveccin y Evaporacin. Radiacin es responsable de la prdida de alrededor de 60 % del total si el cuerpo est desnudo. Por ejemplo un nio al nacer. Esto se basa en ondas infra rojas que son emitidas por cualquier cuerpo que no est a temperatura de 0 absoluto. El cuerpo emite estas ondas en todas direcciones y a su vez recibe ondas de las paredes u otros objetos cercanos. El resultado habitual es prdida de calor ya que el cuerpo est a mayor temperatura que los objetos circundantes. Conduccin representa el intercambio de calor por contacto directo entre el cuerpo y superficies adyacentes, por ejemplo una silla o cama. Esto es una parte mnima del intercambio de calor, habitualmente 3 % del total. Sin embargo en la situacin de la persona desnuda de igual modo se produce intercambio de calor con la capa de aire que rodea el cuerpo. De ese modo se establecer un paso de calor - o vibracin molecular - desde la piel a la capa de aire en contacto con ella. Al calentarse esta capa crear un nuevo equilibrio

disminuyendo las prdidas ya que las temperaturas se igualarn. Sin embargo si existe viento, las temidas corrientes de aire, aumenta considerablemente las prdidas al cambiar constantemente la capa de aire en contacto con el cuerpo constituyendo la prdida por conveccin. Conveccin entonces representa la prdida de calor del cuerpo a la capa de aire prxima por conduccin y enseguida alejado por el movimiento de conveccin del aire. Esto representa un 15 % de las prdidas en un estado de aire quieto. Esta situacin aumenta varias veces al estar el cuerpo sumergido en agua dada la mayor capacidad de conducir el calor de ella. Evaporacin, por ltimo, es la prdida de calor producida por el agua al evaporarse. Existe una prdida insensible de agua a travs de la piel y respiracin que no podemos controlar y que puede representar en un adulto 500 ml de agua al da. Si el cuerpo est a mayor temperatura que el ambiente tender a perder temperatura y disponemos de mecanismos eficientes para disminuir esa prdida o aumentar la produccin de calor manteniendo as la temperatura corporal constante. Sin embargo en la situacin inversa, cuerpo ms fro que el ambiente, el nico mecanismo que nos permite eliminar calor es la transpiracin.

Centro

nervioso

de

la

termorregulacin

A nivel del hipotlamo, una regin del cerebro, se ha identificado un centro nervioso que funciona como termostato regulando la produccin o prdida de calor de acuerdo a la temperatura de esa zona. Si esas neuronas detectan aumento de temperatura harn que el cuerpo transpire y se produzca una gran dilatacin de los vasos sanguneos cutneos. De igual modo otras clulas nerviosas de esos centros se activarn en respuesta al enfriamiento y ayudadas por receptores perifricos, incrementarn la produccin de calor. En resumen si el cuerpo se calienta en exceso los mecanismos de control sern tres : 1.- Vasodilatacin. Todos los vasos de la piel se dilatan y de esa forma aumenta la prdida de calor hasta 8 veces. La piel se apreciar roja y caliente. 2.- Transpiracin. Las glndulas sudorparas estarn estimuladas y pueden llegar a eliminar entre 1 a 3 litros de sudor por hora en un adulto y aumentar hasta 10 veces la prdida basal de calor. 3.- Disminucin de la produccin de calor a travs de inhibicin del escalofro y factores metablicos hormonales. Y ante el enfriamiento los mecanismos sern exactamente opuestos : 1.Vasoconstriccin cutnea. 2.- Pilo ereccin. este mecanismo ha perdido eficiencia en la especie humana por desaparicin del pelo corporal. En otras especies permite aumentar la capa

de aire aislante alrededor del cuerpo. 3.- Aumento de la produccin de calor. En forma consciente se estimularan los movimientos musculares y de forma involuntaria aparecer el escalofro. As mismo se estimularn factores hormonales de aumento de la produccin de calor, principalmente sistema simptico y hormonas tiroidea.

Fiebre
Fiebre significa un aumento de la temperatura corporal sobre el rango normal. Puede deberse a un problema cerebral con repercusin en el centro termo regulador hipotlamico o, lo ms frecuente, la presencia de sustancias qumicas que afectan dicho centro en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios.

Cambio

del

punto

de

equilibrio

trmico

Muchas sustancias como protenas, fragmentos de ellas o fracciones de virus o microbios pueden hacer que el nivel de regulacin de temperatura corporal del hipotlamo aumente. Estas sustancias se denominan Pirgenos, y por ser externas al organismo exgenos, y son ellas las que provocan fiebre durante las enfermedades infecciosas. Estas mismas sustancias o productos de la inflamacin de tejidos son procesadas por las clulas defensivas tales como neutrfilos, macrfagos y linfocitos para producir un mediador, un pirgeno esta vez endgeno, que tambin provocar o acentuar el alza de temperatura. La respuesta del organismo ser siempre igual.

1.- Aumento del punto de control trmico. Al tener un nivel de temperatura deseado corporal mayor el cuerpo deber aumentar su produccin de calor. Por esto en las primeras etapas de la fiebre se ver que hay escalofros, piel de gallina y vasoconstriccin cutnea- por ejemplo manos fras. De igual modo existe la sensacin de fro y el deseo de abrigarse. 2.- Punto de equilibrio. Al cabo de algunos minutos u horas al alcanzar el cuerpo la temperatura programada ya no existe sensacin de fro o calor y en tanto el termostato no se modifique ser ese el nuevo punto de equilibrio. Conviene mencionar que en la mayora de las enfermedades infecciosas infantiles de predominio viral la temperatura estar bajo 41 a 42 C, lo que es seguro para el organismo. 3.- Baja del nivel de regulacin trmica. Al superar la enfermedad o utilizar medicamentos que eviten la accin de los pirgenos ( anti trmicos ) el hipotlamo volver a su nivel normal de control de temperatura. Como es

lgico para conseguir el nuevo nivel de temperatura el cuerpo perder calor y aparecer transpiracin y vasodilatacin.

Recomendaciones

ante

un

nio

con

fiebre

Nunca debe olvidarse que la fiebre no es una enfermedad por s misma. Ella es slo un signo fisiolgico y siempre se deber enfrentar con la idea de aclarar su origen y actuar entonces sobre la causa. Tal vez el aspecto fundamental a considerar ante el nio con fiebre es aclarar si ella traduce que estamos ante un proceso benigno o por el contrario se trata de un signo ms de una enfermedad agresiva con posibilidad de complicaciones y en la cual debemos actuar con rapidez y eficiencia en controlar su causa. Afortunadamente la primera situacin es la que predomina y la mayora de las veces se trata de un cuadro viral que habitualmente es auto limitado y en el que precisamente la fiebre al activar las defensas ayuda a su mejora. En otros casos, afortunadamente ms raros, la fiebre puede estar reflejando un proceso ms serio. Estas pueden ser infecciones bacterianas con evolucin ms agresiva o no, dependiendo del tipo de agente, su localizacin y las defensas del paciente. Una forma de discriminar entre estas dos posibilidades est en considerar diversos aspectos del cuadro. Fundamental es la edad del nio. En general todo nio menor de 3 meses con fiebre debe considerarse en una situacin de cuidado y debe ser examinado por su mdico. Tambin es importante apreciar la repercusin de la fiebre en el estado general del nio. Si es un nio de buen aspecto e interesado en el medio, incluso juguetn, es probable que el cuadro sea benigno y se puedan emplear medidas de sostn, como veremos ms adelante, y observar por algunas horas la evolucin. Evidentemente esto tambin va a depender de la experiencia de los padres, especialmente la madre, e incluso las facilidades de acceso mdico. En otro caso el nio se podra apreciar demasiado decado, de aspecto grave o que a la fiebre se agregan otros signos como quejido, dificultad respiratoria, desinters en el medio o cambios de color de piel. Indudablemente esta situacin exige una consulta urgente ya que podra traducir una infeccin severa en evolucin. Tiene importancia adems los antecedentes del nio. Ha sido sano hasta ahora o por el contrario padece algn problema ? La respuesta a esta pregunta puede definir la necesidad de apurar exmenes o esperar un poco ms. Sin embargo esta discriminacin puede ser muy difcil y en caso de duda hace perentoria la consulta mdica e incluso el empleo de mtodos de laboratorio buscando el origen de la fiebre para tomar una conducta apropiada.

2.-

Medidas

generales

ante

un

nio

febril.

Mantener al nio cmodo y en un ambiente que evite mayor aumento de temperatura. Ofrecer lquidos y alimentos agradables para l. No abrigar en exceso. Si el nio est incmodo o la temperatura sube de 41 puede ser conveniente utilizar medidas para bajar la temperatura. De acuerdo con el mdico se puede utilizar medicamentos que disminuyan el nivel de control hipotlamico ( anti trmicos ). Los ms utilizados son Paracetamol , Ibuprofeno y/o Diclofenaco. El empleo de medidas fsicas en forma exclusiva no se recomienda ya que si el punto trmico de control est elevado al intentar bajar la temperatura con paos fros, por ejemplo, el cuerpo seguir aumentando o intentando aumentar la temperatura y aparecern escalofros o sensacin de mayor disconfort en el nio. Si se pueden emplear en forma juiciosa luego de administrar anti trmicos.

2.

FIEBRE,

HIPERPIREXIA

HIPERTERMIA

La fiebre y la hipertermia son fisiopatolgicamente dos procesos distintos. En la fiebre y en la hiperpirexia (trmino ste que suele reservarse para fiebres muy elevadas, superiores a 41,1 C) el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalmico est elevado, conservndose los mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la produccin de calor excede a la prdida de ste, estando el punto de ajuste hipotalmico en niveles normotrmicos Los cuatro sndromes hipertrmicos mayores son el golpe de calor, la hipertermia maligna por anestsicos, el sndrome neurolptico maligno y la hipertermia inducida por drogas. El reconocimiento precoz de estos sndromes es de capital importancia puesto que un retraso diagnstico implica un notable incremento de la mortalidad. La historia clnica juega habitualmente un papel importante, pero adems existen algunos aspectos que pueden alertar al clnico. De forma caracterstica la hipertermia no responde a los antipirticos (frmacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalmico de la temperatura), mientras que hay cierta disminucin de la temperatura corporal en los pacientes febriles luego de dosis adecuadas. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoracin en un paciente con temperatura elevada y la ausencia de variacin circadiana de la temperatura.

La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio fsico intenso debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas, cocana, fenciclidina o derivados del cido lisrgico (LSD). Los inhibidores de la monoaminoxidasa pueden producir hipertermia, especialmente cuando se asocian a meperidina, dextrometorfano o antidepresivos tricclicos . En menor medida que los cuatro sndromes hipertrmicos mayores, el hipertiroidismo, los agentes farmacolgicos que bloquean la sudoracin o la vasodilatacin como los frmacos anticolinrgicos, incluso el abrigo excesivo de los nios o ancianos, tambin pueden elevar la temperatura central en presencia de un punto de equilibrio hipotalmico normal, por lo que seran formas menores de hipertermia Consideracin aparte merece la fiebre hipotalmica o central. La mayora de los pacientes con dao hipotalmico tienen hipotermia o no responden adecuadamente a cambios trmicos ambientales leves; pero es posible que en algunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalmico est elevado debido a traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfermedades degenerativas o encefalitis. La fiebre hipotalmica se caracteriza por la ausencia de variacin circadiana, anhidrosis (que puede ser unilateral), resistencia a los antipirticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminucin del nivel de consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche fiebre hipotalmica, el diagnstico depender de demostrar otras funciones hipotalmicas anormales, como la presencia de diabetes insipida

3. ETIOLOGA. MODELOS DE RESPUESTA FEBRIL

Aunque la etiologa infecciosa es la causa ms comn de la fiebre, conviene recordar numerosas entidades que pueden manifestarse inicialmente en forma de fiebre: neoplasias slidas y hematolgicas, enfermedades del colgeno y autoinmunes, enfermedades granulomatosas, endocrinopatas, gota, porfirias, fiebre mediterrnea familiar, infartos y hematomas, pancreatitis, fiebre facticia y fiebre por frmacos (antihistamnicos, atropina, barbitricos, isoniacida, penicilina, fenitona, procainamida, quinidina, alopurinol, salicilatos y sulfamidas) Por otro lado, la fiebre puede estar ausente o atenuada en personas con infecciones amenazantes para la vida. Esto puede ocurrir en las situaciones siguientes: sepsis graves, recin nacidos gravemente enfermos o pacientes ancianos, uremia, uso de corticoides u otras formas de inmunosupresin, y uso continuado de antipirticos El tipo de curva febril (intermitente, continua, remitente o recurrente) no es patognomnico de ninguna etiologa de la fiebre . Tampoco el grado de fiebre se correlaciona con la etiologa ni con la severidad de la enfermedad. As, en un estudio que analiz las causas de hiperpirexia, se

observ que las infecciones fueron responsables del 39% de los casos (bacteriemias por gram positivos, legionelosis, pielonefritis, meningitis bacteriana, encefalitis vrica, fiebre tifoidea y paludismo); el fallo de la termorregulacin del 18% (golpe de calor, hipertermia por anestsicos, sndrome neurolptico maligno); ambos simultneamente del 32%; y otras etiologas del 11% (hemorragia cerebral, pancreatitis hemorrgica)

4. MANEJO DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS

En primer lugar, hablaremos del enfoque del paciente con fiebre que acude a un Servicio de Urgencias, y nos ocuparemos del manejo de aquellos pacientes con fiebre de la comunidad sin inmunodepresin previa, que son los que mayoritariamente consultan en este rea. En otros captulos de este libro se estudian la sepsis y el shock sptico, las infecciones fulminantes adquiridas en la comunidad y las infecciones en el paciente inmunodeprimido. 4.1. APROXIMACIN INICIAL 4.1.1. Pacientes con signos de alarma Ante un paciente con fiebre, el primer objetivo, al igual que ante todo paciente que acude al rea de Urgencias, es detectar aquellos signos de alarma que indiquen un peligro inmediato para la vida del paciente. As, se buscarn signos de inestabilidad hemodinmica y mala perfusin perifrica que hagan sospechar la presencia de shock sptico, signos de CID (petequias), signos menngeos, signos de abdomen agudo, signos de insuficiencia respiratoria, o la presencia de hiperpirexia (temperatura mayor de 41,1 C). Todos estos pacientes requieren ingreso rpido en una Unidad de Observacin para su estabilizacin e iniciar las maniobras diagnsticas y teraputicas oportunas. 4.1.2. Pacientes sin signos de alarma En el paciente sin signos de alarma se proceder, tras la historia clnica y la exploracin, a identificar aquellos signos de focalidad que orienten a la localizacin de la causa del proceso febril, y que determinarn los exmenes complementarios a realizar para confirmar la localizacin sospechada e iniciar el tratamiento ms adecuado. En la anamnesis se preguntar por el tiempo de evolucin de la fiebre, su intensidad y su ritmo; la presencia de sntomas acompaantes (mialgias, artralgias, cefalea, escalofros, exantemas); tratamientos realizados y respuesta a los mismos; enfermedades previas; consumo de alimentos no higienizados; contacto con animales; picaduras de insectos; consumo de drogas o frmacos; hospitalizacin reciente; hbitos sexuales; viajes recientes; enfermedades febriles en su entorno familiar; e interrogatorio completo de sntomas por aparatos. En la exploracin, debe valorarse de forma fundamental el estado general recogiendo las constantes, y despus, proceder a una exploracin general sistemtica y especialmente dirigida al

lugar definido por posibles sntomas localizadores. Se atender al estado de piel y mucosas buscando exantemas (precisar tipo y distribucin), estigmas de endocarditis (ndulos de Osler, petequias, hemorragias ungueales o conjuntivales), lesiones por picaduras de garrapatas, trayectos de linfangitis, flebitis, celulitis, lceras de decbito; examen de boca y faringe; examen de senos paranasales; adenopatas (tamao, nmero y distribucin), exploracin de tiroides y signos menngeos; auscultacin cardiaca y respiratoria; abdomen (masas, puntos dolorosos, organomegalias y ascitis); puopercusin renal y de columna vertebral; exploracin articular y neurolgica someras; y finalmente, valorar la realizacin de un examen del fondo de ojo, otoscopia, exploracin rectal y genital El manejo de los pacientes que tras anamnesis cuidadosa y exploracin completa no muestran datos de focalidad, lo realizaremos en funcin del tiempo de evolucin del proceso febril, la tolerancia de la fiebre y la presencia o ausencia de enfermedades previas, como veremos a continuacin. 4.1.2.1. Fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de corta duracin, en pacientes previamente sanos, y bien tolerada Es posible que tras una anamnesis y exploracin exhaustivas no se determine el posible origen del proceso febril en pacientes con fiebre de corta duracin (lmite arbitrario de 7 das). La mayora de estos cuadros, sobre todo los que ocurren en pacientes jvenes, sin patologa crnica y sin antecedentes de nosocomialidad o de inmunodeficiencias, van a tener un curso autolimitado (generalmente menor de 1 semana), presumindose un origen vrico. El paciente ser remitido a su mdico de cabecera indicndole que anote la temperatura (maana, tarde y cuando note fiebre) e indicndole que acuda de nuevo a Urgencias en caso de empeoramiento del estado general o prolongacin de la fiebre mayor de una semana. No se realizarn, por lo tanto, estudios complementarios en estos pacientes jvenes sin enfermedades crnicas y sin nosocomialidad ni inmunodepresin que presentan fiebre de corta duracin sin datos clnicos localizadores. 4.1.2.2. Fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de corta duracin en pacientes previamente enfermos o mal tolerada En aquellos pacientes donde es ms probable la presencia de enfermedad bacteriana (ancianos, pacientes con sonda urinaria o dispositivos protsicos, nosocomialidad, inmunosupresin, enfermedades crnicas debilitantes, mala tolerancia del proceso febril), se pondrn en marcha los estudios complementarios para intentar localizar e intentar determinar la gravedad del proceso causal de la fiebre Para ello se reevaluar al paciente tras administrar antipirticos y tras la realizacin de los siguientes exmenes complementarios: hemograma con recuento diferencial y plaquetas, bioqumica (glucosa, urea, iones, creatinina), radiografa de trax, elemental y sedimento de orina. En funcin de la patologa previa del paciente puede ser requerido adems la determinacin de gases arteriales o venosos o electrocardiograma

Tras esta evaluacin, requerirn ingreso en un rea de Observacin para vigilancia de constantes, reevaluaciones posteriores, y toma de nuevas decisiones diagnsticas y teraputicas, aquellos pacientes que permanecen sin diagnstico en los que persiste mala tolerancia pese a antipirticos, los pacientes con patologa crnica descompensada por el proceso febril, y los pacientes con frmula sptica en el hemograma (leucopenia o leucocitosis severa con desviacin a la izquierda y degranulacin o vacuolizacin txica de neutrfilos). Se tomarn muestras de hemocultivos (al menos 2 muestras de puntos diferentes con media hora de intervalo), un urocultivo, y cultivo de todos aquellos lquidos, secreciones o lesiones cutneas que parezcan relevantes desde el punto de vista clnico. Adems de en el sndrome menngeo, la puncin lumbar est indicada cuando tras descartar focalidad pulmonar, abdominal, urolgica, o cutaneomucosa, persiste el cuadro febril (sobre todo si existe sndrome confusional o convulsiones sin focalidad neurolgica). El resto de pacientes sin diagnstico que no requieran observacin sern remitidos para su seguimiento, en funcin de su patologa previa, a su mdico de cabecera o a Consultas Externas, indicndoles que acudan de nuevo a Urgencias en caso de empeoramiento del estado general o prolongacin de la fiebre mayor de una semana. 4.1.2.3. Fiebre sin signos de alarma, sin focalidad, de duracin intermedia Cronolgicamente existe un grupo de sndromes febriles, situados entre la fiebre de corta duracin y la fiebre de origen desconocido (FOD) que no se acompaan de focalidad, con una duracin entre 1 y 4 semanas, y que tras una evaluacin clnica y complementaria elemental permanecen sin orientacin diagnstica. A este grupo le llamaremos sndrome febril de duracin intermedia. Es una entidad ms frecuente que la FOD. Su etiologa, la rentabilidad de las pruebas diagnsticas y la eficacia del tratamiento emprico va a estar condicionada en gran medida por el rea geogrfica1. En un estudio realizado en la provincia de Sevilla sobre las etiologas de los sndromes febriles de duracin intermedia que acuden a Urgencias 23, se analizaron pacientes que acudieron para estudio por fiebre mayor de 38 C de ms de una semana y menos de 4 semanas sin diagnstico ni focalidad de rgano tras historia, exploracin clnica y complementaria con hemograma, elemental de orina y radiografa de trax, exceptuando la nosocomialidad y las inmunodeficiencias salvo la infeccin por el VIH, y se les realiz seguimiento clnico hasta su diagnstico o curacin. Se incluyeron 602 pacientes con edad media de 33 aos. El 77% de las etiologas correspondi a infecciones, el 1.6% a vasculitis, el 0.2% a neoplasias y el 18% fueron autolimitadas sin ningn diagnstico (95 casos). Las causas infecciosas ms frecuentes fueron, por este orden: fiebre Q, brucelosis, tifus murino y fiebre botonosa, fiebre tifoidea y leptospirosis. En 39 casos el sndrome febril fue debido a una infeccin localizada, siendo las ms frecuentes las infecciones del tracto urinario, seguidas de abscesos hepticos, sinusitis y endocarditis En vista de estos resultados se puede proponer una conducta de diagnstico etiolgico para los pacientes que acuden a Urgencias afectos de sndrome febril de duracin intermedia y sin antecedentes de nosocomialidad o de inmunodeficiencias1. Obviamente, en caso de mala tolerancia de la fiebre o presencia de enfermedades previas se actuar como en el apartado 4.1.2.2. En el resto de pacientes a la historia, exploracin y pruebas complementarias reseadas

en el apartado 4.1.2.2 se aadir la realizacin de Rosa de Bengala si existe un contexto epidemiolgico adecuado para brucelosis y la realizacin de hemocultivos y urocultivos. Idealmente el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en Consultas Externas dedicadas a las Enfermedades Infecciosas, donde se completara el estudio de los pacientes. Una cuestin no resuelta definitivamente es si se debe realizar tratamiento emprico del sndrome febril no focalizado de aparicin en la comunidad y con duracin superior a 7 das, en pacientes sin inmunodeficiencias, tras iniciar el estudio etiolgico. Ello sera lgico en caso de que pudiramos elegir un antimicrobiano que fuese efectivo para una proporcin razonable de pacientes, en funcin de las etiologas ms frecuentes en el rea geogrfica concreta y que fuese de fcil administracin y bien tolerado. En las zonas con elevada frecuencia de rickettsiosis y brucelosis, la prescripcin de doxiciclina oral en adultos (100 mg cada 12 horas) es una alternativa posible, cuya finalidad sera acortar el periodo febril en los caso de dichas etiologas, con la programacin teraputica definitiva en Consultas Externas segn la evolucin y diagnstico definitivo1. 4.1.2.4. Fiebre de origen desconocido Petersdorf y Beeson propusieron en 1961 unos criterios para definir la FOD como aquella situacin febril con temperatura superior a 38,3 C, medida en varias ocasiones, durante un periodo mayor de tres semanas y que persista sin diagnosticar despus de una semana de estudio en rgimen de hospitalizacin. Estos criterios permanecieron sin modificar durante decenios, con la excepcin de que la investigacin de la causa de la fiebre no tendra que ser necesariamente intrahospitalaria26. Posteriormente, el aumento de pacientes crnicos con inmunodeficiencias, la introduccin de tecnologas diagnsticas ms eficaces y el uso frecuente de tcnicas invasivas para el diagnstico o tratamiento, llevaron a Durack y Street a proponer una nueva clasificacin de la FOD en cuatro grupos: FOD clsica, FOD nosocomial, FOD en neutropnicos y FOD en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. La FOD clsica se definira como aquella con temperatura superior a 38,3 C, en varias ocasiones, de duracin igual o superior a tres semanas y sin diagnstico despus de tres das de estudio hospitalario o tres visitas en rgimen ambulatorio27 Por lo tanto ante un paciente que acuda a Urgencias refiriendo fiebre superior a tres semanas y en el que no se encuentra focalidad tras la evaluacin recogida en el apartado 4.1.2.2, se proceder normalmente a su ingreso, salvo que presente buen estado general y que exista la posibilidad de ser visto con relativa rapidez en Consultas Externas, en cuyo caso se realizar la misma actitud diagnstica y teraputica en Urgencias que en el sndrome febril de duracin intermedia. 4.2. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Existe una tendencia general entre los mdicos y el personal de enfermera a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre. Sin embargo, no se ha demostrado que la fiebre en s misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 C o coexistan determinadas circunstancias clnicas que posteriormente mencionaremos 5. Las

temperaturas en el adulto entre los lmites de 39-40 C no parecen causar ningn dao cerebral, y s en cambio, la fiebre puede ofrecer beneficio al paciente porque en algunas condiciones experimentales los mecanismos de defensa del husped estn aumentados por una temperatura elevada. As, por ejemplo, la resolucin de la meningitis neumoccica experimental aumenta con la fiebre. Por lo tanto, aunque se puede conseguir un alivio de los sntomas, el precio podra ser la interferencia con la respuesta inmunolgica del paciente2, 5, 28. Por ltimo, la supresin artificial de la fiebre puede crear una falsa sensacin de mejora y despistar al clnico. A pesar de los efectos beneficiosos de la fiebre, existen, no obstante, situaciones en las que la disminucin de la temperatura corporal puede tener una importancia vital 2, 5, 6: 1. Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia. 2. Pacientes con enfermedad cardiopulmonar: por cada aumento de 1C sobre 37C hay un aumento de un 13% en el consumo de oxgeno. La fiebre, por lo tanto, incrementa la demanda de oxgeno, y puede agravar una insuficiencia cardiaca o pulmonar preexistente. 3. Pacientes con encefalopata, especialmente los ancianos: las temperaturas elevadas pueden inducir cambios mentales en los pacientes con enfermedades cerebrales. 4. Los nios menores de 3-4 aos con convulsiones febriles y no febriles previas deben ser tratados agresivamente para reducir la fiebre. 5. Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado hipercatablico con hiperventilacin, sudoracin y prdida de lquidos exacerba la malnutricin o la deshidratacin. 6. Embarazadas con riesgo de aborto. 7. Puede ser necesario administrar antipirticos para valorar correctamente un posible meningismo. 8. Pacientes con gran malestar durante la fiebre: una vez establecido claramente el diagnstico puede ser razonable suprimir la fiebre para hacer que el paciente est ms confortable. Podemos intentar disminuir la temperatura corporal con el empleo de frmacos antipirticos o mediante medios fsicos29. Junto a ellos, durante el proceso febril, se llevarn a cabo las siguientes medidas para mejorar la tolerancia del paciente a la fiebre: mantener en ambiente fresco, con escasa cantidad de ropa e intentar conseguir una hidratacin y nutricin adecuadas6. Los antipirticos, como la aspirina (dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/da) o el paracetamol (dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/da), se utilizan con frecuencia para disminuir la temperatura y aliviar otras manifestaciones de los procesos febriles. Debe administrarse paracetamol en vez de aspirina en pacientes alrgicos a la misma, pacientes anticoagulados o con anomalas plaquetarias, con antecedentes de ulcus, o en nios con sospecha de enfermedad vrica (la aspirina aumenta en ellos el riesgo de sndrome de Reye) 5, 6, 29. El

paracetamol hay que emplearlo con cautela en los pacientes con insuficiencia heptica 30. Hay que tener en cuenta que si se toman antipirticos nicamente en los picos febriles, su uso puede causar cadas bruscas de la temperatura, sudoracin intensa y desagradable, una disminucin alarmante de la tensin arterial, y el retorno subsiguiente de la fiebre acompaado por un escalofro. Estos efectos se pueden mitigar administrando lquidos de forma abundante y prescribiendo los antipirticos de forma regular y frecuente, a intervalos de 3-4 horas, y con retirada gradual al cabo de tres das 5. Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno (200 mg cada 6 horas), la indometacina (50 mg cada 6-8 horas) o el naproxeno (250 mg cada 12 horas), tambin poseen potentes efectos antipirticos y son especialmente tiles para controlar cuadros febriles crnicos como los que se presentan a veces en pacientes con neoplasias 29. El metamizol se usa cuando se busca una respuesta rpida por va parenteral. Hay que tener en cuenta que su administracin rpida por va iv, en especial en pacientes con hipovolemia, puede producir hipotensin severa. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiolgico en 15-30 minutos 6. Aunque los corticoides son antipirticos eficaces, se deben utilizar con precaucin debido a la tendencia que presentan a desencadenar disminuciones sbitas en la temperatura acompaadas de hipotensin. La capacidad de enmascarar otras manifestaciones de infeccin e inflamacin, as como sus posibles efectos secundarios, constituyen una contraindicacin relativa para su uso 29 . Las molestias de los escalofros se pueden aliviar abrigando al paciente si son muy molestos. El tratamiento con clorpromacina (10-25 mg por va parenteral) rara vez est indicado. Este procedimiento interrumpe la tiritona y los escalofros, aunque no modifica la intensidad de la fiebre. Al utilizar esta posibilidad hay que vigilar la posible aparicin de hipotensin brusca 29. Los medios fsicos de enfriamiento se emplean cuando se desea una bajada urgente de la temperatura o cuando fracasan los antipirticos. En la fiebre, el uso aislado de medidas fsicas de enfriamiento, no asociadas a frmacos antipirticos que bajen el termostato hipotalmico, puede ser contraproducente al inducir vasoconstriccin cutnea que impida la disipacin del calor corporal 4. Las mantas de enfriamiento ajustadas para producir temperaturas hipotrmicas constituyen una forma muy eficaz para producir el enfriamiento externo del paciente si se dispone de ellas. Se deben retirar cuando la temperatura llegue a 37,7-38,3 C, para evitar vasoconstriccin, y deben asociarse al empleo de un frmaco antipirtico con el fin de mitigar las oscilaciones amplias de la temperatura 5, 29. Puede ser til aplicar una esponja empapada con suero salino o agua por todo el cuerpo o bien aplicar compresas fras en la piel y en la frente. El alcohol no ofrece ninguna ventaja, y el lquido preferible es el agua ya que es el que tiene el mayor calor de vaporizacin. El agua templada

puede ser mejor que la fra al disminuir la tendencia a la vasoconstriccin perifrica 5. El enfriamiento externo se debe combinar con el masaje de la piel con el objeto de facilitar la vasodilatacin superficial. Ello es de gran importancia en aquellas situaciones en las que la elevacin de la temperatura interna se combina con vasoconstriccin cutnea, como ocurre en el golpe de calor y en la hipertermia maligna 29. La inmersin inmediata en una baera con agua helada o la aplicacin de bolsas de hielo pueden salvar la vida del paciente con hiperpirexia extrema o hipertermia si la temperatura corporal excede de los 42,2C. En el resto de pacientes se deben considerar medidas de ltimo recurso. Cuando la temperatura se reduzca a 39,5 C, se podr pasar a medidas ms moderadas 5, 29. El dantroleno sdico se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestsicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los sntomas o se alcance una dosis mxima de 10 mg/kg), y se emplea tambin en el sndrome neurolptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/da por va oral, fraccionada en tres dosis). El dantroleno no ha demostrado su utilidad en el golpe de calo